Enfermedad Inflamatoria Crónica Intestinal

María García López Residente M F y C 3/ 04 / 06

2

Introducción Epidemiología Clínica Diagnóstico Tratamiento

( médico, nutricional y quirúrgico )

3

El término EICI incluye una amplia gama trastornos inflamatorios del intestino que pueden ser de:

* Etiología conocida; infecciosa, química ( AINEs, penicilinas), física…

* Etiología desconocida; que incluye una serie de entidades cuyos

principales representantes son la CU y la EC.

Se habla de colitis indeterminada cuando es imposible diferenciar ambas entidades ( 10%)

Posibles etiologías

Respuesta frente a una infección , Ag o toxina no identificados

Defecto en la función de la barrera mucosa o defectuosa regulación del sist inmune

4

CU; inflamación crónica y difusa de la mucosa del colon que afecta en un 95% al recto y se extiende en sentido proximal y continuo.

EC; inflamación crónica y recidivante del intestino que puede afectar a cualquier tramo del tracto digestivo desde la boca hasta el ano, de forma segmentaria , discontinua y de carácter transmural.

(60-65%)

(95%)

5

La tasa de incidencia en zonas de alta prevalencia es de 1,7-3,5/100 hab La incidencia es mayor en áreas urbanas y en población de raza blanca,

especialmente de ascendencia judía. Ambos sexos se afectan por igual, aunque a veces hay un cierto predominio

masculino. Existe familiaridad en un 10-35% de los casos.

CU EC

Incidencia en España 8/100.000 hab 5.5/100.000 hab

Edad de incidencia 15-30 años y 50-70 años

Proporción hombre:mujer 1:1 1:1 – 1,8:1

Tabaquismo puede prevenir puede exacerbar, brotes

6

No existe ningún patrón patognomónico en la EICI, se sospechará ante una valoración conjunta tanto de los síntomas y signos CLÍNICOS, el estudio ENDOSCÓPICO e HISTOLÓGICO.

CLÍNICA; Es fundamental una buena anamnesis , ya que muchas de las EC son etiquetadas durante años de un colon irritable. Lo más importante es valorar la familiaridad u organicidad del proceso.

Ante la presencia de una diarrea es importante valorar y preguntar: * Antecedentes epidemiológicos, infecciones, cirugía, fármacos, hábito intestinal * Tiempo de evolución (Aguda o crónica) * Episodios anteriores y frecuencia de los mismos * Nocturnidad ( sugiere organicidad ) * Nº y consistencia de las deposiciones * Presencia de productos patológicos ( sangre, moco, pus) * Volumen; escasa consistencia = colon, contundente = intestino delgado y colon proximal

7

* Dolor abdominal: Frecuente en la EICI, suele ser topográfico EC ; .Ileal ( 30-60%) -- dolor en FID pudiendo percibirse a la exploración la existencia de defensa abdominal que puede simular una apendicitis aguda . Estenosis – dolor cólico de carácter suboclusivo . Gástrico-duodenal -- difícil de diferenciar de la úlcera péptica. CU; dolor cólico asociado frecuentemente a la necesidad imperiosa de evacuar, localizado en hipogastrio y/o abdominal difuso con distensión.

• Valorar si hay fiebre; que puede venir justificada en el contexto de la EICI por: 1) Expansión del propio proceso inflamatorio

2) Como consecuencia de una complicación ( absceso, perforación o sobreinfección bacteriana).

8

*Pérdida de peso; más frecuente en la EC que en la CU. Aparece como consecuencia de la disminución de la ingesta, una malabsorción

y una importante actividad metabólica por la actividad inflamatoria.

• Valorar si el paciente presenta abscesos perianales o

fístulas externas o internas.

A veces estos signos clínicos pueden preceder a la aparición de los síntomas digestivos.

9

MANIFESTACIONES EXTRADIGESTIVAS:

En ocasiones preceden a los síntomas intestinales. Se estima que sobre un 25-30% de los pacientes con EICI presentaran alguna manifestación extra-digestiva a lo largo de su evolución.

10

Articulares; La artralgia y en menor grado la artritis son las manifestaciones extra-digestivas más frecuentes.

La artritis tiende a ser mono o pauciarticular afectando a rodillas y tobillos de forma moderada, asimétrica y migratoria.

La artritis puede afectar a las sacroilíacas y la columna sobre todo a varones HLA B-27 con afectación cólica.

Mucocutáneas; El eritema nodoso es la manifestación cutánea más frecuente. Otras; pioderma gangrenoso y estomatitis aftosa.

OOculares;culares; Las más habituales son la conjuntivitis, epiescleritis y uveítis anterior ( por ello vigilancia oftalmológica periódica ).

Hepatobiliares; Esteatosis, hepatitis crónica, pericolangitis, colangitis esclerosante.

Urinarias; Litiasis, fístulas enterovesicales, ureterohidronefrosis y amiloidosis renal.

Manifestaciones extradigestivas.

EN

PG

11

Ante la sospecha de una EICI debe procederse a la evaluación de una serie de pruebas complementarias además de tener en cuenta la clínica.

1) Pruebas que permiten un diagnóstico diferencial de la enfermedad como son; coprocultivos, determinación de parásitos y determinación de la toxina C. Difficile ( colitis pseudomembranosa)

2) Pruebas que permiten determinar la gravedad y actividad inflamatoria de la enfermedad como;

- VSG y PCR: reactantes de fase aguda que se correlacionan con la actividad inflamatoria de la enfermedad y la gravedad clínica.

12

-

- Hemograma: Existe anemia ferropénica en el 50% de los pacientes. En ocasiones la anemia es normocítica con ferritina sérica normal o elevada. La anemia macrocítica puede desarrollarse por malabsoción de Vit B12 o Ac. Fólico

Es frecuente la leucocitosis con neutrofilia y linfopenia.

- La hipoalbuminemia es un marcador de gravedad del cuadro.

- Pérdidas proteicas intestinales y malnutrición que son importantes para valorar la actividad clínica de la enfermedad.

13

En la CU la colonoscopia sigue siendo la prueba de elección.Permite evaluar: * Patrón clínico --- proctitis ulcerosa proctosigmoiditis colitis ulcerosa izqda colitis externa pancolitis o colitis total *Es importante como prueba diagnóstica y de seguimiento largo plazo ( 8-10 años ) para descartar Ca de Colon. * Importante la toma de biopsias.

14

Las endoscopias en la EC permiten tanto la exploración del colon como del tracto digestivo superior y del íleon terminallo que junto con el tránsito intestinal ( Rx baritada) nos delimita la extensión de la enfermedad. Ileítis ( 10-30%) Ileocolitis ( 60-65%) Colitis ( 20-35%) Yeyunoileítis difusa Afectación gastrointestinal (0.5-15%) Perianal.Es importante la toma de biopsias para estudio AP y microbiológico.

15

16

Valoración de la actividad inflamatoria.

L a valoración de la actividad inflamatoria puede realizarse mediante:

- Clínica; nº deposiciones, peso, dolor abdominal, masa abdominal…

- P. laboratorio;en caso de infección- Endoscopia; carece de utilidad en

la EC, pero si es útil en determinados brotes de CU.

- Eco, TAC y RMN; permite valorar la existencia de masas, abscesos, enf perianal, características de la pared intestinal.( menos frec)

17

20%

18

C.U La Eco y el TAC carecen de

valor en la CU al no existir complicaciones sépticas intra-abdominales.

La gammagrafía con leucocitos marcados permite estimar de manera no invasiva la extensión de la actividad inflamatoria de la enfermedad.

E.C El tránsito intestinal se practica

de forma obligada en el estudio inicial de todo paciente con sospecha de EC.

Los hallazgos tempranos comprenden úlceras aftosas y engrosamiento de los pliegues.

Imágenes más tardías es la de empedrado y fístulas.

En el 80% de los pacientes se detecta afectación del intestino delgado.

19

TAC; es útil para identificar complicaciones piógenas de la EC, como abscesos intra-abdominales o extra-genitales.

RMN; permite la visualización de fístulas perianales complejas con mayor definición que el TAC. No obstante la ecografía endoanal sigue siendo el método de elección para evaluar enf perianal.

Gammagrafía con leucocitos marcados; es la prueba de elección para determinar la extensión y gravedad de la enfermedad. Debe hacerse rutinariamente si existe disponibilidad en el medio.

20

21

Tratamiento médico Aminosalicilatos;

La sulfasalazina es un compuesto de ácido

5-aminosalicílico y sulfapiridina. El efecto terapéutico depende del primero y la sulfapiridina es la responsable de la mayor parte de los efectos secundarios. Es eficaz en el ataque leve-moderado de CU y en la EC con afectación cólica. A dosis bajas disminuye la frecuencia de recaídas en la CU, mostrando poca influencia en la evolución de la EC.

Tienen numerosos efectos secundarios: cefalea, náuseas, hemólisis, anemia aplásica, rectorragia, toxicidad hepática, etc. Deben administrarse suplementos de ác. Fólico para prevenir la anemia megaloblástica.

Puden utilizarse en forma de supositorios o enema en caso de proctitis o afectación de colon izdo.

22

Tratamiento médico.

Corticoides;Muy eficaces para obtener la remisión

en las formas moderadas y severas. Se utilizan la prednisona y la metilprednisolona oral o i.v máximo 60 mg/día durante 4 semanas con retirada posterior a razón de 5mg semanales.

Producen numerosos efectos secundarios: cushing, hipertricosis, HTA, osteoporosis, cataratas, etc.

La budesonida es un glucocorticoide tópico de síntesis reciente que se caracteriza por su elevada potencia antiinflamatoria y escasa biodisponibilidad sistémica.

Antibióticos;La antibioterapia parenteral de

amplio espectro está indicada en caso de colitis severa, megacolon tóxico y complicaciones intestinales de la EC, como los abscesos.

El metronidazol es útil en el tratamiento de la enfermedad perianal y en los brotes leves/moderados de colitis e ileocolitis de la EC.

Los efectos secundarios más frecuentes son: naúseas, anorexia, lengua vellosa y neuropatía periférica.

23

Inmunosupresores;Los antimetabolitos azatioprina y 6-mercaptopurina son eficaces para tratar las

situaciones de corticodependencia y corticorresistencia y mantener la remisión tanto en la CU como en la EC. También se emplean para tratar fístulas entéricas y perianales de la EC. El inicio del efecto terapéutico es lento.

El tratamiento puede mantenerse durante años.

Los efectos secundarios más frecuentes son la fiebre, hepatitis, pancreatitis y depresión medular. Deben realizarse controles de hemograma, transaminasas y amilasa al principio del tto y controles cada 3 meses a partir de los 3 m.

La ciclosporina es un inmunosupresor útil y rápido en la CU grave y refractaria al tto con esteroides. Sus efectos secundarios más frecuentes nefrotoxicidad, HTA, hipertricosis, hiperplasia gingival y temblores.

El tacrolimus es similar pero con mayor biodisponibilidad oral.

24

INDICACIONES DE CIRUGÍA

Infliximab; Es un Ac monoclonal antifactor de necrosis tumoral alfa.Útil en el tto de la EC fistulosa y la EC refractaria. También es útil en la CU refractaria severa a dosis única.

Tratamiento del Cáncer

Fracaso del tratamiento médico

25

Tratamiento quirúrgico y nutricional

• Tratamiento quirúrgico; la cirugía de la CU ( colectomía total con descenso ileoanal ) es curativa. La cirugía de la EC es paliativa con alta tasa de recurrencia posterior.

. Tratamiento nutricional; la nutrición parenteral y la enteral con dieta elemental o polimérica son útiles en los casos de EC con estenosis, fístulas o malnutrición.

La nutrición parenteral tiene utilidad como tratamiento de apoyo pre y postquirúrgico en la CU.

La nutrición enteral carece de utilidad como tto primario en la CU.

26

27

28

TratamientoTratamiento

Tratamiento de los brotes

29

**

30

EII L. Abreu y C. Chantar JR Prous Editores. http: //www.ua-cc.org/tratamiento1.jsp Protocolos diagnóticos y terapúticos de la EEI E. Medina

Benítez, G. Prieto Bozano, M.F Rodriguez Reynoso y L. Suárez Cortina.

Conducta de actuación en la EICI. Manual Práctico 3ª Ed. Manual 12 De Octubre. Guias Médicas. Fisterra

31

FINGRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN