Efectividad de las intervenciones - CONICYT · Enfermera. Subdirección Gestión del Cuidado...
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603 ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Rev Med Chile 2018; 146: 603-617 Efectividad de las intervenciones educativas con enfoque multifactorial y seguimiento vía telefónica sobre la rehospitalización en pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y meta-análisis MARÍA ELENA FLORES L. 1,a , EDITH ELINA RIVAS R. 2,b,d , MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ E. 3,c Rate of readmissions of patients with heart failure: effects of multifactorial educational interventions We performed a systematic review of the literature to analyze the effect on readmission rates of multifactorial educational interventions at the moment of discharge from the hospital and telephone follow up for patients with heart failure. The quality of reports was analyzed using the CONSORT verification list and the GRADE guide. Using Rev Manager 5.3, the relative risk heterogeneity (RR) of readmission was assessed using I 2 and Q statistics, and those considered as homogeneous were combined into a single RR as the confidence interval. We included four reports in the review and three were meta-analyzed. The RR for readmission was 1.01 (95% confidence interval (CI): 0.73-1.40; p = 0.96) with educational interventions and telephone follow-up among patients who visited an emergency room (ER). When studies that included readmission (without ER visit) were combined, the RR was 0.83 (95% CI:0.58-1.17). When studies with visits to ER and readmissions were combined, the RR was 0.91 (95% CI:0.73- 1.14). We conclude that educational interventions did not have a significant effect on the rate of readmissions of patients with heart failure. (Rev Med Chile 2018; 146: 603-617) Key words: Health Education; Heart Failure; Patients; Patient Readmission. 1 Magíster en Enfermería con mención en Gestión del Cuidado. Enfermera. Subdirección Gestión del Cuidado Hospital Puerto Montt. Puerto Montt, Chile. 2 Universidad de la Frontera. Temuco, Chile. 3 Programa Doctorado Ciencias de la Salud (UCAM, España). Universidad Santo Tomás. Talca, Chile. a Magíster en Enfermería con mención en Gestión del Cuidado. Becaria Conicyt. b Enfermera. c Nutricionista. d PhD. Publicación derivada de Tesis de Magister en Enfermería mención Gestión del Cuidado Universidad de la Frontera, Chile. No existe conflicto de interés por parte de los autores, incluidos los intereses políticos y/o financieros asociado con patentes o propiedad, el suministro de los proveedores de materiales y/o suministros y equipos utilizados en el estudio. Recibido el 17 de octubre de 2017, aceptado el 18 de abril de 2018. Correspondencia a: María Elena Flores Lüttecke Subdirección Gestión del Cuidado Hospital Puerto Montt. [email protected] L a insuficiencia cardíaca (IC), representa un problema de salud pública y una epidemia emergente dentro de las enfermedades cardiovasculares, por su prevalencia y costos de tratamiento, constituyendo un verdadero reto a la investigación cardiovascular 1,2 . En el mundo, más de 26 millones de personas presentan esta patología. Solo en Estados Unidos, la IC tiene una prevalencia actual de más de 5,7 millones, con una incidencia de 670.000 personas al año 2 . La prevalencia aumenta en forma progresiva con la edad, correspondiendo a 3% de la población adulta de los países desarrollados, hasta llegar a 10% en personas mayores de 65 años, razón por la cual es la principal causa de hospitalización, con predominio del sexo masculino y con alta comor- bilidad 2-5 . La duración promedio de la estancia hospitalaria oscila entre 4 a 20 días y la mortalidad intrahospitalaria es de 4% a 30% 5 . En Chile, la hospitalización promedio fue de 10 ± 9 días y la mortalidad intrahospitalaria fue de 5,6% 6,7 . A pesar de que el manejo de la IC ha evolucio-
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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Rev Med Chile 2018; 146: 603-617
Efectividad de las intervenciones educativas con enfoque multifactorial
y seguimiento vía telefónica sobre la rehospitalización en pacientes
con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y meta-análisis
María ElEna FlorEs l.1,a, Edith Elina rivas r.2,b,d, MiguEl ÁngEl lópEz E.3,c
Rate of readmissions of patients with heart failure: effects of multifactorial educational
interventions
We performed a systematic review of the literature to analyze the effect on readmission rates of multifactorial educational interventions at the moment of discharge from the hospital and telephone follow up for patients with heart failure. The quality of reports was analyzed using the CONSORT verification list and the GRADE guide. Using Rev Manager 5.3, the relative risk heterogeneity (RR) of readmission was assessed using I2 and Q statistics, and those considered as homogeneous were combined into a single RR as the confidence interval. We included four reports in the review and three were meta-analyzed. The RR for readmission was 1.01 (95% confidence interval (CI): 0.73-1.40; p = 0.96) with educational interventions and telephone follow-up among patients who visited an emergency room (ER). When studies that included readmission (without ER visit) were combined, the RR was 0.83 (95% CI:0.58-1.17). When studies with visits to ER and readmissions were combined, the RR was 0.91 (95% CI:0.73-1.14). We conclude that educational interventions did not have a significant effect on the rate of readmissions of patients with heart failure.
(Rev Med Chile 2018; 146: 603-617) Key words: Health Education; Heart Failure; Patients; Patient Readmission.
1Magíster en Enfermería con mención en Gestión del Cuidado. Enfermera. Subdirección Gestión del Cuidado Hospital Puerto Montt. Puerto Montt, Chile.2Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.3Programa Doctorado Ciencias de la Salud (UCAM, España). Universidad Santo Tomás. Talca, Chile.aMagíster en Enfermería con mención en Gestión del Cuidado. Becaria Conicyt.bEnfermera.cNutricionista. dPhD.
Publicación derivada de Tesis de Magister en Enfermería mención Gestión del Cuidado Universidad de la Frontera, Chile.
No existe conflicto de interés por parte de los autores, incluidos los intereses políticos y/o financieros asociado con patentes o propiedad, el suministro de los proveedores de materiales y/o suministros y equipos utilizados en el estudio.
Recibido el 17 de octubre de 2017, aceptado el 18 de abril de 2018.
Correspondencia a: María Elena Flores LütteckeSubdirección Gestión del CuidadoHospital Puerto [email protected]
La insuficiencia cardíaca (IC), representa un problema de salud pública y una epidemia emergente dentro de las enfermedades cardiovasculares, por su prevalencia y costos de tratamiento, constituyendo un verdadero reto a la investigación cardiovascular1,2. En el mundo, más de 26 millones de personas presentan esta patología. Solo en Estados Unidos, la IC tiene una prevalencia actual de más de 5,7 millones, con una incidencia de 670.000 personas al año2. La prevalencia aumenta en forma progresiva con
la edad, correspondiendo a 3% de la población adulta de los países desarrollados, hasta llegar a 10% en personas mayores de 65 años, razón por la cual es la principal causa de hospitalización, con predominio del sexo masculino y con alta comor-bilidad2-5. La duración promedio de la estancia hospitalaria oscila entre 4 a 20 días y la mortalidad intrahospitalaria es de 4% a 30%5. En Chile, la hospitalización promedio fue de 10 ± 9 días y la mortalidad intrahospitalaria fue de 5,6%6,7.
A pesar de que el manejo de la IC ha evolucio-
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nado en las últimas décadas, a través de mejoras en el tratamiento médico y farmacológico, cada día los pacientes se enfrentan a la gestión de un complejo y progresivo problema médico8.
Orientado a mejorar el pronóstico, se han desarrollado variadas estrategias educativas para el paciente9,10, existiendo distintos modelos de intervenciones educativas, en todos, la participa-ción del profesional enfermero/a es un elemento clave en el manejo de los programas de IC, al ser el principal proveedor de educación11,12.
Uno de los momentos más vulnerables para los pacientes con IC es el alta hospitalaria, debido a que es un proceso complejo y multidisciplinario en el cual existen grandes posibilidades de des-compensación y reingresos13,14.
Según Navarrete15, una de las principales herramientas en el manejo del paciente con IC es el seguimiento telefónico estructurado al alta hospitalaria, pues sustituye el contacto tradicional, promoviendo la continuidad de los cuidados.
Material y Método
El diseño fue revisión sistemática con me-ta-análisis, en pacientes dados de alta de un cen-tro hospitalario con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca.
Criterios de inclusiónEnsayos clínicos, estudios prospectivos con
intervención los primeros 30 días (mínimo perío-do de tiempo) después del alta, que tenían como intervención: educación acerca de la patología, tratamiento farmacológico, manejo de nutrición o peso, más seguimiento por vía telefónica por al menos 30 días.
Participantes incluidos: mayores de 18 años, con diagnóstico de IC, en seguimiento ambula-torio y con tratamiento farmacológico. Fueron excluidos: participantes con deterioro cognitivo grave documentado en historia clínica, pacientes que no aceptasen el grupo asignado y aquellos con IC sometidos a cirugía de revascularización el mes anterior a la hospitalización.
El resultado medido fue la rehospitalización por IC.
Se utilizaron las bases de datos electrónicas: Pubmed, Scopus, EMBASE, ScienceDirect, CIN-HAL, ISI Web of Science, Google Scholar y Clinical
Trials. Se utilizaron descriptores controlados ex-traídos del Medical Subjects Headings (MeSH) y palabras no controladas extraídas de las palabras claves de los artículos seleccionados. La combina-ción de las palabras claves fue: ((((((Chronic heart failure[MeSH] OR Congestive heart failure[MeSH Terms] OR Myocardial Failure[MeSH Terms] OR Heart Failure[MeSH Terms]) AND ((((((((Edu-cation of patients[MeSH Terms]) OR Educational nursing researchs[MeSH Terms]) OR Health education[MeSH Terms]) OR Telephone inter-view[MeSH Terms]) OR Structured telephone support) OR Follow up studies[MeSH Terms])))) AND ((Patient readmission[MeSH Terms]) OR Hospital readmission[MeSH Terms])) AND Clinical Trial[ptyp] AND adult[MeSH])) AND Clinical Trial[ptyp] AND adult[MeSH]).
Dos revisores independientes identificaron en el título y resumen los artículos con informa-ción del tema tratado y de acuerdo a los criterios de elegibilidad, clasificando los artículos como “incluido”, “excluido” y “dudoso”. Los dudosos fueron leídos en su metodología para reclasifi-carlos como incluidos o excluidos. Los incluidos fueron revisados a texto completo para analizar a fondo su pertinencia con el tema que se está estudiando. Los revisores evaluaron en forma independiente, la calidad de cada artículo selec-cionado con la ayuda de la lista de comprobación CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials; en español: Normas consolidadas para la publicación de ensayos clínicos)16, y aplicaron a cada estudio, un listado de estímulos que permitió evaluar el potencial riesgo de sesgo de cada uno de los estudios incluidos, según lo señalado por la Colaboración Cochrane.
En aquellos estudios donde existieron discre-pancias en la valoración de la calidad metodoló-gica, los evaluadores consensuaron un grado de acuerdo, en aquellos donde no hubo acuerdo, un tercer evaluador actúo como árbitro.
Todos los estudios que se incluyeron fueron evaluados según el nivel de evidencia que aporta-ron, de acuerdo a la propuesta del grupo GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Develo-pment and Evaluation), que evalúa la calidad para cada uno de los desenlaces considerados como claves en una misma pregunta de interés17.
Los resultados primarios se combinaron en una media ponderada del riesgo relativo, con 95% de confianza. Se utilizó el método de efectos
Educación y rehospitalización en insuficiencia cardiaca - M. E. Flores et al
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aleatorios de Mantel-Haenszel18 para datos con heterogeneidad estadística, previa comprobación con prueba Q de DerSimonian y Laird, más el estadístico de Higgins I2. Los resultados se entre-garon en un Diagrama de Bosque o Forest plot17.
Resultados
La búsqueda consideró 452 artículos no du-plicados extraídos de ocho bases de datos, de los cuales, 413 fueron excluidos, debido a que no cumplían con los criterios de inclusión, 42 fue-ron dudosos, por lo tanto, se evaluaron a texto completo para su elegibilidad, quedando dispo-nibles 4 estudios para la fase cualitativa y 3 para la cuantitativa.
La Figura 1 muestra el proceso de selección de los artículos incluidos en esta RS.
Los 4 estudios seleccionados son ensayos clíni-cos, con un grupo control y uno de intervención. Un artículo20 no menciona la forma de aleatori-zación; sin embargo, se aceptó incluirlo en la RS por presentar características de edad, escolaridad, índice de masa corporal, ocupación, fracción de eyección, clase funcional, etiología y presiones arterial sistólica y diastólica similares en los dos grupos de comparación al inicio del estudio.
Todos los artículos evaluaron a pacientes con diagnóstico de IC y un artículo21 evalúa también a pacientes con Síndromes Coronarios Agudos. El promedio de edad de los pacientes de los 4 artí-culos es de 60 años, siendo reclutados de Estados Unidos (2 artículos), Barcelona (1 artículo) y Brasil (1 artículo). El total de pacientes ingresados a los cuatro estudios fue de 1.670. Las pérdidas de seguimiento en los dos grupos de comparación fueron: abandono del tratamiento y por voluntad durante el seguimiento, problemas logísticos con la comunicación telefónica o fallecimiento. Las características básicas de los estudios incluidos se muestran en la Tabla 1.
El estudio de Domingues et al20 comparó a dos grupos de intervención entre pacientes hos-pitalizados debido a IC descompensada: el grupo control (GC) recibió intervención educativa de enfermería durante la hospitalización y el grupo intervención (GI) recibió intervención educativa hospitalaria seguida de monitoreo por teléfono post alta hospitalaria durante tres meses.
En el período de tres meses de intervención y
seguimiento, la rehospitalización por IC o muerte en GI fue de 23% y 22% en el GC, con RR = 1,03 (IC 95%: 0,52-2,07), con p = 0,99. En cuanto a reingresos o muerte por IC u otra patología car-diovascular, en el GI fue de 33% y 35% en el GC, con RR = 0,96 (IC 95%: 0,57-1,61).
En el estudio de Falces et al22, se evaluó la efi-cacia de una intervención multifactorial en el alta hospitalaria de pacientes de edad avanzada con IC para mejorar el cumplimiento del tratamiento, disminuir reingresos y días de hospitalización, además de valorar su impacto sobre la calidad de vida en 103 pacientes.
A los 6 meses en el grupo de intervención, reingresaron 22,6 % versus 42,0%; (p = 0,03), con menor número de reingresos por paciente (0,3 frente a 0,8; p = 0,02) y menos días de hos-pitalización (2,6 frente a 5,9; p = 0,01). A los 12 meses se mantuvo la tendencia favorable al grupo de intervención, pero sin significación estadística. La curva de supervivencia para la probabilidad de no reingresar en los 12 meses mostró el beneficio de la intervención (p = 0,02), con una razón de riesgo HR = 0,50 (IC 95%: 0,28-0,92).
De Walt et al23, compara la eficacia de una sesión frente a un programa de educación mul-tisesión en la incidencia de todas las causas de hospitalización y muerte, en 605 pacientes con diagnóstico de IC y con seguimiento a 1 año. Se utilizó la razón de tasas de incidencia, (IRR). A diferencia del RR, IRR corresponde al cociente entre las tasas de densidad de incidencia entre el grupo expuesto y no expuesto a la intervención. Ahora, por tasa de densidad de incidencia se conoce como el número de casos nuevos / suma-torio de los períodos individuales de riesgo de los susceptibles. Este estimador de riesgo se utiliza cuando el tiempo de seguimiento no es el mismo para todos los pacientes, como lo es reportado en este artículo. Bajo la premisa anterior, la incidencia de todas las causas de hospitalización y muerte no difirió entre los grupos de intervención, con una razón de tasas de incidencia IRR = 1,01 (CI 95%: 0,83; 1,22). Dado que IRR y RR son medidas estadísticas diferentes, este estudio se excluye del MA. No se encontraron datos para deducir RR en los pacientes estudiados.
El estudio de Bell et al21 busco determinar el efecto de una intervención de salud entregada por un farmacéutico a pacientes hospitalizados con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo (SCA)
Educación y rehospitalización en insuficiencia cardiaca - M. E. Flores et al
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Figura 1. Diagrama de flujo de los estudios evaluados.
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Educación y rehospitalización en insuficiencia cardiaca - M. E. Flores et al
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-
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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
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Rev Med Chile 2018; 146: 603-617
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ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
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y/o IC. Participaron 851 pacientes. El tiempo transcurrido hasta el primer evento de atención de la salud no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes de intervención y de atención habitual, HR ajustada = 1,04 (IC 95%: 0,78-1,39). La HR ajustada para el reingreso hos-pitalario no planificado fue de 0,94 (IC del 95%: 0,63-1,28) y la HR ajustada para las visitas a la sala de emergencia fue de 1,03 (IC 95%: 0,76-1,39).
En relación al riesgo de sesgo alto (color rojo), bajo (color verde) y no claro (color amarillo) la figura 2 ilustra la calificación individual de los cuatro ensayos clínicos una vez evaluado cuali-tativamente el contenido de sus metodologías y resultados. Se observa que en el estudio de Domin-gues et al20 se presentó un alto nivel de sesgo de selección, puesto que no se utilizó algún método de ocultamiento de la secuencia de asignación. En este mismo estudio no queda claro el método de asignación aleatoria, ni cegamiento de partici-pantes y resultados.
El estudio de Falces et al22, detectó un alto riesgo de sesgo de desgaste, dado que hubo falle-cimientos en ambos grupos de experimentación muy diferentes que hacen desequilibrar la muestra.
Además, no queda claro si se minimizó el sesgo de detección, dado que no presenta una metodo-logía que deduzca que haya habido una medición enmascarada de resultados.
Para realizar el meta-análisis, se utilizó el sof-tware estadístico Review Manager 5.3. Se combi-naron resultados de artículos que hayan evaluado el mismo evento con intervenciones educacionales y seguimiento telefónico con un mínimo de 30 días hasta 6 meses (Figura 2). La medida de precisión para ponderar cada RR es el inverso de la varian-za. Se encontraron dos resultados que se podían combinar. En relación a la visita a una unidad de Urgencias, hubo dos estudios y al combinarlos se encontró que no hubo un efecto estadísticamente significativo de las intervenciones educativas y seguimiento telefónico sobre la disminución del reingreso por Urgencias (RR = 1,01; IC 95%: 0,73-1,40; p = 0,96).
Al combinar sólo estudios cuyos datos in-cluían rehospitalizaciones (sin visita a Urgencia), se encontró que la intervención educativa con seguimiento telefónico no presentó una dismi-nución del reingreso hospitalario (RR = 0,83; IC 95%: 0,58-1,17).
Figura 2. Meta-análisis de los reingresos hospitalarios luego de una intervención educacional y seguimiento telefónico (se-guimiento entre 30 días y 6 meses).
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Figura 3. Funnel plot de sesgo de publicación de los estudios incluidos en el metaanálisis.
Luego, al combinar estudios que incluían vi-sita a Urgencias y rehospitalización, la aplicación de educación al alta y seguimiento telefónico no disminuye la incidencia de ambos resultados (RR = 0,91; IC 95%: 0,73-1,14).
En el potencial sesgo de publicación (Figura 3), se observa que la parcela inferior del embudo imaginario que se proyecta desde arriba a la base no hay estudios, por lo que es probable un sesgo de este tipo. Sin embargo, los pocos estudios me-ta-analizados no hacen recomendable su uso, no obstante, presenta una tendencia.
Discusión
Con la evidencia recogida de los estudios primarios, para medir los resultados: a) reingre-sos hospitalarios; b) sólo visitas a unidades de Urgencias y c) artículos combinados, visitas a unidades de Urgencia y Reingresos hospitalarios; se reportó que las intervenciones (estudios que además incluyeron seguimiento por teléfono 30
días y 12 meses) no presentaron un efecto esta-dísticamente significativo sobre los tres tipos de resultados indicados.
A pesar de que existe evidencia creciente que la educación del paciente con IC disminuye la morbilidad y la mortalidad, reduce las tasas de reingreso hospitalario y mejora la calidad de vida24, esta situación no se reflejó en este estudio, debido a factores que se analizan a continuación. El primero plantea que las intervenciones edu-cativas en los artículos consisten en transmisión de contenidos en base a la teoría del aprendizaje conductista o “tradicional”, centrando su interés en el cambio de conducta de los pacientes, pero no en sus expectativas ni en su protagonismo efectivo, cuya participación está condicionada a las características propias del programa. Otro factor es el promedio de edad (60 años), etapa con co-nocimientos, creencias y costumbres fuertemente arraigadas; por lo tanto, para producir un efecto benéfico con la educación, es necesario que ésta sea significativa y motivadora25-28. El tercer factor es el tiempo de seguimiento telefónico, (casi un tercio
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de los reingresos ocurren dentro de una semana de alta), la capacidad de acceder a ellos en los pri-meros siete días es primordial para el éxito de la intervención, con tiempo suficiente (por llamada y estudio), para esperar mejores resultados29. Las dificultades están bien documentadas, muchos pacientes tienen poca conciencia de su enferme-dad y escasa motivación, sin embargo, parece ser que una atención personalizada del profesional de salud y seguimientos constantes con el fin de recordar la importancia de las actividades que rea-liza cada paciente, constituyen un factor de éxito30.
Una RS y MA de Inglis et al32 que incluía 41 estudios en pacientes con IC, demostró que el soporte telefónico estructurado redujo la morta-lidad por todas las causas y las hospitalizaciones relacionadas con la IC.
El ECA más grande en Estados Unidos con 174.120 participantes con diversas condiciones crónicas, con seguimiento telefónico durante un año, utilizó elementos de toma de decisiones compartidas, información del paciente, autoges-tión y habilidades de comunicación, evidenciando reducción en las tasas de hospitalización, pro-cedimientos quirúrgicos y costos de la atención médica33.
Las llamadas aspiraron resolver interrogantes de los pacientes, brindar ánimo y reconocer con-ductas34 el profesional debe fortalecer sus habili-dades de comunicación, protocolizar los cuidados y adaptarlos a las necesidades de cada paciente35.
Obstaculizan el autocuidado el promedio de edad de los pacientes con IC, comorbilidades, baja alfabetización en salud y deterioro cognitivo, aislamiento social o depresión, limitaciones fun-cionales, visuales, auditivas o de movilidad, baja motivación y baja autoestima22,36,37.
Según una RS de estrategias de autocuidado en pacientes con IC12 es importante la comprensión de las recomendaciones, reconocer el aprendizaje a partir de la experiencia y adoptar un enfoque individualizado para desarrollar habilidades38.
Las intervenciones educativas y seguimiento telefónico en esta investigación no refieren la participación de pacientes en la planificación edu-cativa y cumplen un prototipo estándar, incluido el material educativo.
Limitaciones: Se encontró una cantidad li-mitada de artículos del tema para metaanalizar. A su vez, crea una oportunidad de fomentar la investigación en este tema.
Conclusión
La gestión de la IC rara vez se optimiza du-rante la hospitalización, debiendo ajustar los medicamentos y observando signos y síntomas de descompensación posterior al alta, siendo funda-mental una transición adecuada entre el hospital y el hogar, para mantener la continuidad de la atención del paciente.
Este estudio demuestra que las intervenciones educativas más el seguimiento telefónico en pa-cientes con IC, no son efectivas en disminuir las rehospitalizaciones y/o las consultas a Urgencia por IC, sin embargo, estos resultados se podrían explicar en parte, debido a la heterogeneidad de las intervenciones educativas y a los pocos estudios existentes.
Es necesario seguir investigando acerca de cuales pueden ser las características óptimas para un programa exitoso de manejo de la IC.
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