Educador Terapeutico Diabetes

Consejo General de EnfermeraESCUELA INTERNACIONAL DE CIENCIAS DE LA SALUD

Educador teraputico en diabetes

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Educador teraputico en diabetes

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fernandogomaraTexto escrito a mquinaDireccin Editorial:Gonzlez Jurado, Mximo Coordinacin:Fernndez Fernndez, Pilar Autora:Lpez Palacios, Sonia

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fernandogomaraTexto escrito a mquinaReservados todos los derechos. No se permite reproducir, almacenar en sistemas de recuperacin de la informacin ni transmitir parte o la totalidad de esta publicacin, cualquiera que sea el medio empleado, sin el permiso previo de los titulares de los derechos de la propiedad intelectual.

MDULO I: ASPECTOS FSICOS, PSQUICOS Y SOCIALES DEL PACIENTECON DIABETES MELLITUS

1. INTRODUCCIN 5

2. LA DIABETES Y SUS TIPOS 72.1. Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1) 92.2. Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2) 102.3. Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes 10

3. EPIDEMIOLOGA Y REPERCUSIONES SANITARIAS, SOCIALES Y ECONMICAS DE LA DIABETES MELLITUS 15

3.1. Coste de la Diabetes 16

4. DIAGNSTICO 194.1. Mtodos diagnsticos 21

5. TRATAMIENTO DE LA DIABETES 235.1. Tratamiento diettico 245.2. Dieta equilibrada 265.3. Principales nutrientes en la dieta 285.4. Planificacin de dietas en personas con diabetes 41

6. TRATAMIENTO FARMACOLGICO 456.1. Frmacos orales y anlogos del pptido similar al glucagn tipo 1 (GLP-1) 466.2. Insulinas tradicionales y anlogos 516.3. Educacin teraputica a pacientes que inician tratamiento con insulina 56

7. EJERCICIO FSICO 577.1. Beneficios de la actividad fsica y del ejercicio 597.2. Aspectos a valorar antes de recomendar el ejercicio 59

8. AUTOCONTROL 61

9. PREVENCIN DE COMPLICACIONES AGUDAS EN LA DIABETES 659.1. Hipoglucemia 659.2. Cetoacidosis 689.3. Coma Hiperosmolar 69

10. PREVENCIN DE COMPLICACIONES CRNICAS 7110.1. Complicaciones macrovasculares 7110.2. Complicaciones microvasculares 72


11. ASPECTOS PSICOLGICOS DE LA PERSONA CON DIABETES: BIENESTAR Y CALIDAD DE VIDA 79

11.1. Factores psicolgicos que influyen en la diabetes 8111.2. Momento del diagnstico de diabetes y sentimientos 8211.3. Reacciones emocionales ms comunes despus del diagnstico 82

12. ANEXOS 85ANEXO 1: Clculo de las necesidades calricas ANEXO 2: Tabla de equivalencias de hidratos de carbono, protenas y grasasANEXO 3: Tabla de raciones de hidratos de carbonoANEXO 4: Mens para diabticos. Dieta 1500 Kcal y dieta de 1800 KcalANEXO 5. Ejemplo de dieta por intercambiosANEXO 6. Niveles de evidencia y grados de recomendacin

13. BIBLIOGRAFA 111

MDULO II: EDUCACIN TERAPUTICA EN DIABETES

1. QU ES LA EDUCACIN TERAPUTICA. 1151.1. Introduccin. 1151.2. Objetivos de la educacin teraputica en diabetes. 1161.3. Eficacia de la intervencin educativa en la prevencin de complicaciones derivadas de un inadecuado autocontrol. 116

2. EL PROFESIONAL DE ENFERMERA COMO EDUCADOR. 111

3. ESTRATEGIAS DE EDUCACIN TERAPUTICA. 1313.1. El programa bsico. 1323.2. Educacin diabetolgica avanzada. 1343.3. La dieta en la diabetes. 136

3.3.1. Fases del programa bsico de aprendizaje diettico. 1383.4. Tratamiento farmacolgico. 1453.5. Autoanlisis y automonitorizacin de la glucemia. Utilizacin de medidores. 1473.6. Ejercicio fsico. 1513.7. Manejo de hipoglucemias 1603.8. Precauciones para los das de enfermedad 1613.9. Escuelas de pacientes 163

4. BIBLIOGRAFA 167

5. ANEXOS 169

MDULO III: HABILIDADES Y ESTRATEGIAS DE COMUNICACIN

1. COMPONENTES DE LA COMUNICACIN 189

2. COMUNICACIN VERBAL 199

3. COMUNICACIN NO VERBAL 2033.1. La proxmica 2053.2. Los gestos 2053.3. El paralenguaje 2063.4. Otros aspectos 208

4. ESTILOS DE COMUNICACIN 2094.1. Pasivo o inhibido 2114.2. Agresivo 2144.3. Asertivo 218

5. ESTRATEGIAS PARA LA COMUNICACIN EN SALUD 2215.1. Escucha activa 2215.2. Arsertividad 2235.3. Empata 2235.4. Cordialidad 2235.5. Otros aspectos que mejoran la comunicacin 224

6. ESTRATEGIAS PARA FACILITAR LA COMPRENSIN Y RECORDAR LOS MENSAJES DE SALUD 227

6.1. Resumir 2286.2. Hacer pregunatas 2296.3. Ser positivo y reforzante 2296.4. Enviar mensajes yo 2306.5. Acuerdo parcial y disco rayado 230

7. ESTRATEGIAS PARA ABORDAR UNA ADECUADA ENTREVISTA CON EL PACIENTE

Y/O FAMILIAR 233

7.1. La entrevista motivacional 234

8. BIBLIOGRAFA 241

EDUCADOR TERAPUTICO EN DIABETES 1

MDULO I: ASPECTOS FSICOS, PSQUICOS Y SOCIALES DEL PACIENTECON DIABETES MELLITUS

1. INTRODUCCINLa mayor esperanza de vida en los pasesdesarrollados y el progresivo envejeci-miento de la poblacin es un hecho in-cuestionable. Un fenmeno relativamentenuevo con una consecuencia principal: elmarcado incremento de las enfermedadescrnicas. Estamos ante la nueva pandemiadel siglo XXI.

Segn la Organizacin Mundial de la Salud(OMS), las dolencias prolongadas en eltiempo, y que no tienen cura, son y sernla gran carga de los sistemas sanitarios(ricos y pobres). En este sentido, los espe-cialistas de la medicina y los propios enfer-mos se encuentran ante el reto deadaptarse a una realidad cambiante a laque no pueden dar la espalda. Cada ao,35 millones de fallecimientos en el mundo

derivan de estas patologas; una cifra querepresenta el 60% de las muertes portodas las causas.

Los problemas cardiovasculares, la dia-betes, los trastornos respiratorios (como laenfermedad pulmonar obstructiva crnicao el asma) y el cncer son las cuatro pa-tologas crnicas fundamentales. Un cuar-teto que puede mitigarse actuando sobrefactores de riesgo como el tabaquismo,el abuso del alcohol, el sedentarismo oel sobrepeso y/o obesidad. Pero no sonlos nicos cuadros clnicos que se han lo-grado estabilizar, sin llegar a atajarlos.

La diabetes mellitus, objetivo de estecurso, es una enfermedad crnica de ele-vada prevalencia. Se estima que en Es-paa existen entre 800.000 y 1.000.000

1Introduccin

de diabticos. La esperanza de vida deldiabtico se ve disminuida y dado que el50 % del total de diabticos existentesestn sin diagnosticar y por lo tanto sintratar, las complicaciones son frecuentes ygraves, dando lugar a un gran nmero deingresos hospitalarios. La diabetes es unaenfermedad con un gran coste familiar(medicacin, autocontroles, etc.), sanitario(complicaciones vasculares, nefropatas,ingresos hospitalarios, etc.) y social (pr-dida de horas de trabajo, jubilaciones an-ticipadas, etc.). Adems constituye unfactor de riesgo con respecto a otras en-fermedades vasculares, nefropatas, neu-ropatas, etc.

La diabetes mellitus es una enfermedadproducida por una alteracin del me-tabolismo, caracterizada por un au-mento de la cantidad de glucosa en lasangre y por la aparicin de complica-ciones microvasculares que incremen-tan sustancialmente los daos en otrosrganos (riones, ojos, corazn, nerviosperifricos), la mortalidad asociada conla enfermedad y reduce la calidad devida de las personas.

La diabetes afecta a entre el 5 y el 10% dela poblacin general, esta variacin de-pende de los estudios consultados. Debetenerse en cuenta que se estima que porcada paciente diabtico conocido existeotro no diagnosticado. Su frecuencia au-menta significativamente con la edad ytambin con el exceso de peso y la vidasedentaria, por estos motivos se espera unimportante aumento del nmero de dia-bticos en los prximos decenios.

Forma parte de las patologas crnicas encuyo control y tratamiento es fundamen-

tal el autocuidado y la participacin activade la persona diabtica.

La diabetes est asociada a la prevalenciade factores de riesgo sobre los que hayque actuar, promoviendo estilos y hbitosde vida saludables y fomentando la activi-dad fsica y la dieta equilibrada. De estaforma se evitan complicaciones agudas ycrnicas que pueden tener un impacto el-evado en la calidad y esperanza de vida delas personas que la padecen y en los servi -cios sanitarios.

La atencin eficiente de los pacientes dia-bticos implica un trabajo coordinado ymultidisciplinar con la participacin de laatencin primaria y especializada.

El objetivo de este curso ser la educacinteraputica en la DM2 por ser la ms fre-cuente dentro del medio en el que nosmovemos.

EDUCADOR TERAPUTICO EN DIABETES6

2. LA DIABETES Y SUS TIPOS

La OMS en 1999 define el trmino diabe-tes mellitus (DM) como las alteracionesmetablicas de mltiples etiologas carac-terizadas por hiperglucemia crnica y tras-tornos en el metabolismo de los hidratosde carbono, las grasas y las protenas, re-sultado de defectos en la secrecin de in-sulina, en la accin de la misma o enambas.

La DM se clasifica en:

Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1). Afectams frecuentemente a poblacin joven yse caracteriza por una produccin insufi-ciente de insulina que requiere de ad-ministracin diaria de esta hormona.

Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2). Se car-acteriza por produccin insuficiente y/ouso metablico ineficiente de la insulinaproducida en el pncreas. Es el tipo msfrecuente, alcanzando el 90 % de la en-fermedad diagnosticada. Este tipo de DMser la que trataremos en este mdulofundamentalmente.

Diabetes gestacional (DG). Definidacomo la hiperglucemia con inicio o re-conocimiento inicial durante el em-barazo con independencia de queprecise o no tratamiento con insulina ode que regrese despus del parto.

Otros tipos de diabetes. (ver cuadro 1).

2La diabetes y sus tipos


CUADRO 1: OTROS TIPOS DE DIABETES

Fuente: Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud. Actualizacin. SANIDAD 2012. MINISTERIO DE SANIDAD,SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD. NIPO: 680-12-047-5

La DM puede presentarse con sntomascaractersticos, como sed, poliuria, visinborrosa y prdida de peso. Frecuente-mente, los sntomas no son graves o no seaprecian. Por ello, la hiperglucemia puedeprovocar cambios funcionales y patolgi-cos durante largo tiempo antes del diag-nstico.

Las complicaciones crnicas de la DM in-cluyen el progresivo desarrollo de retino-pata, con potencial ceguera; nefropataque puede llevar al fallo renal; neuropataperifrica con riesgo de lceras plantares,amputacin o pie de Charcot; determina-das infecciones; alteraciones odontolgi-cas, neuropata autonmica; yenfermedades cardiovasculares, como car-diopata isqumica, accidentes cerebro-vasculares o arteriopata perifrica.

2.1. Diabetes Mellitus Tipo 1(DM1)

La DM1 corresponde a la entidad anterior-mente denominada diabetes mellitus in-

sulinodependiente o juvenil, en la que ladestruccin de las clulas del pncreasconduce a una deficiencia absoluta de in-sulina. En la clasificacin actual, la DM1 sesubdivide en dos subtipos:

DM1 A o autoinmune: enfermedad au-toinmune en la que existe una destruc-cin selectiva de las clulas delpncreas mediada por linfocitos T activa-dos en sujetos con haplotipos HLA depredisposicin. Despus de un perodopreclnico de duracin variable, duranteel cual el paciente permanece asintom-tico, cuando la masa de clulas produc-toras de insulina llega a un valor crtico elpaciente presenta la sintomatologa cl-sica: poliuria, polidipsia, polifagia, pr-dida de peso y una progresiva cetosisque puede acabar en cetoacidosis, si nose instaura tratamiento con insulina ex-gena.

DM1 B o idiomtica: como contraposi-cin a la DM1 A, la DM1 B engloba aaquellos pacientes con mismas o igualescaractersticas, en los que no se encuen-tran datos de autoinmunidad ni haploti-


TABLA 1. ENFERMEDADES AUTOINMUNES ASOCIADAS A DM1

Fuente: Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud. Actualizacin. SANIDAD 2012. MINISTERIO DE SANIDAD,SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD. NIPO: 680-12-047-5

pos HLA de predisposicin. Como enti-dad de reciente descripcin se conocepoco de su etiologa, evolucin y prons-tico.

2.2. Diabetes Mellitus Tipo 2(DM2)

La mayora de los diabticos tipo 2 tienesobrepeso u obesidad, lo que contribuyea presentar un aumento en la resistencia ala insulina. Es un tipo de diabetes que pre-senta grados variables de dficit insulnicoy resistencia perifrica a la accin de la in-sulina. En DM2, con frecuencia se pro-ducen elevados niveles de insulinemiainicial compensatoria, provocando a lalarga una secrecin insulnica insuficientepara compensar la resistencia a insulina.La cetoacidosis es infrecuente.

2.3. Factores de riesgo para el de-sarrollo de diabetes

La revisin de mltiples estudios realiza-dos, los cuales se incluyen en la Gua dePrctica Clnica sobre Diabetes tipo 2, de-muestra la relacin entre la DM2 y los sigu-ientes factores de riesgo.

1. Edad y sexo

La prevalencia dela diabetes au-menta con laedad. Es inferior al10% en personasmenores de 60aos y entre el

10%-20% entre los 60-79 aos de edad.

Existe una mayor prevalencia en varonesentre 30 y 69 aos y en las mujeres may-ores de 70 aos.

2. Etnia

El estudio NursesHealth Study con-cluye, tras 20 aosde seguimiento,que el riesgo dedesarrollar dia-betes era menoren caucsicos queen el resto de et-nias estudiadas (raza negra, asiticos e his-panos).

3. Susceptibilidad gentica

La mayora del riesgo gentico para el de-sarrollo de la DM2 se basa en una com-pleja interaccin entre diversos factorespolignicos y ambientales.

4. Diabetes gestacional

El riesgo de desar-rollar DM2 esmayor en mujerescon antecedentesde diabetes gesta-cional.

5. Bajo peso alnacer

No est clara la relacin entre el bajo pesoal nacer y la incidencia de DM2.

6. Lactancia materna

Una revisin sistemtica concluye que po-


dra existir unaasociacin entre lalactancia maternay la disminucinde la incidencia deDM2, no obstante,el resultado puedeestar sobreesti-mado al no estar ajustado por los factoresde confusin en todos los estudios.

7. Obesidad

Un estudio de cohorte realizado en mu-jeres con un seguimiento medio de 16aos concluy que el factor de riesgo msimportante para la DM2 era el IMC ele-vado. En el caso de los hombres se realizun estudio de cohorte y, tras unseguimiento de cinco aos, se concluyque los hombres con un IMC >35 tenanun RR (riesgo relativo) 42,1 (IC 95%: 22-80,6) comparado con tener un IMC 0,95) aument el riesgo de dia-betes en una cohorte de varones. En otroestudio de cohorte realizado en poblacingeneral alemana, el mayor riesgo de DM2fue en hombres con un alto IMC combi-nado con un alto ndice cintura-cadera.

8. Dieta y alcohol

Tipo de dieta. Elpatrn dietticoinfluye en el riesgode presentar DM2.

De un estudio decohorte de 20aos de duracin,se concluye queuna dieta sana alta en fibra y grasa poliin-

saturada y baja en cidos grasos trans yazcares tiene mayor impacto en el riesgode diabetes en algunas etnias (raza negra,asiticos e hispanos) que en la raza blanca.

En otro estudio realizado en 42.000 profe-sionales sanitarios varones, una dieta conun alto consumo de carne roja, carneprocesada, productos lcteos grasos, dul-ces y postres se asoci con un incrementodel riesgo de diabetes independiente-mente del IMC, la actividad fsica, la edado la historia familiar. El riesgo era mayor siadems los pacientes eran obesos (IMC>30 kg/m2). Por otro lado, los varones querealizaban una dieta con alto consumo devegetales, fruta, pescado y aves tenan unareduccin del riesgo que rozaba la signifi-cacin estadstica. Estos resultados sonsimilares en las mujeres.

Productos lcteos. El consumo de pro-ductos lcteos bajos en grasa est asoci-ado con un menorriesgo de DM2 (in-d e p e n d i e n t e -mente del IMC) enhombres y en mu-jeres.

Frutos secos.Segn un estudiode cohorte con mujeres (Nurses HealthStudy), el incremento del consumo denueces est inversamente asociado con elriesgo de padecer DM2 (consumo 5unidades por semana vs. no consumo).

Caf. El consumo a largo plazo de cafpuede asociarse con un descenso en elriesgo de DM2. Parece que el riesgo de di-


abetes era menor en las personas con altoconsumo de caf (segn se indica en eldocumento del Ministerio de Sanidad,pgina 42. Gua de Prctica Clnica sobreDiabetes tipo 2).

Un estudio prospectivo con mujeres deentre 26 y 46 aos de edad encontr queel riesgo de diabetes era menor para losmayores consumos de caf.

T verde. En un estudio con japonesesentre 40 y 65 aos, el consumo habitual det verde (seis o ms tazas diarias) se asocia un menor riesgo de desarrollar diabetesa los cinco aos de seguimiento.

Estos datos no prueban una relacincausa-efecto, con lo cual es difcil re-comendar un incremento del consumo decaf o t verde como estrategia preven-tiva.

Bebidas azucaradas. En un estudio decohorte de mujeres adultas tras unseguimiento de ocho aos, se concluyeque un consumo de una o ms bebidasazucaradas por da (colas, bebidas carbon-atadas azucaradas y ponche de fruta) seasocia con un mayor riesgo de sobrepesoy de DM2.

Alcohol. Un meta anlisis y una revisinsistemtica concluyeron que el consumomoderado de alcohol (5-30 g de alcoholpor da) reduce elriesgo de DM2; laspersonas que con-sumen aproxi-madamente deuna a tres bebidasal da tienen un33%-56% de re-

duccin del riesgo de diabetes. No sepueden sacar conclusiones entre el con-sumo elevado de alcohol (>30 g de alco-hol por da) y riesgo de DM2.

9. Actividad fsica

La actividad fsica moderada (intensidad5,5 MET, Metabolic Equivalent T, y de du-racin mayor a 40 minutos/semana) re-duce la incidencia de nuevos casos deDM2.

10. Tabaco

Un estudio de cohorte evalu la aso-ciacin entre el tabaco y el riesgo de DM 2. Tras un seguimiento de 21 aos con-cluy que fumar menos de 20 cigarrillospor da incrementa un 30% el riesgo depresentar DM2 y fumar ms de 20 cigarril-los diarios lo incrementa un 65%.

11. Sndrome del ovario poliqustico

En un estudio transversal realizado enItalia en pacientes con sndrome del ovario poliqustico, la prevalencia de DM2e intolerancia a hidratos de carbono fuemayor que la correspondiente a lapoblacin general de la misma edad.

12. Insuficiencia cardiaca

La asociacin entre la insuficiencia car-diaca y el aumento del riesgo de DM2 hasido estudiada en 2.616 pacientes no dia-bticos con enfermedad coronaria (infartode miocardio y angina estable).

El subgrupo con una insuficiencia cardiacaavanzada (clase III de la NYHA) tena unmayor riesgo de desarrollar diabetes, perono as la clase II de la NYHA. El estudio no


estaba diseado inicialmente para esteobjetivo y tampoco se recoga la actividadfsica de los pacientes.

13. Frmacos

Antipsicticos atpicos

Algunos estu-dios sugierenque los pa-cientes con es-q u i z o f r e n i apresentan unaprevalencia deDM superior a lade la poblacingeneral, pero no se conoce bien la causa.

Una revisin de 17 estudios sugiere queel tratamiento con olanzapina y clozap-ina se asocia con un mayor riesgo de de-sarrollar DM2, en comparacin conaquellos pacientes que no estn tratadoso reciben tratamientos con neurolpti-cos clsicos. Tambin concluyen que seprecisan ms estudios comparativosentre los diferentes neurolpticos.

Diurticos y betabloqueantes

La Gua de Prctica Clnica de HTA delNational Institute for Clinical Excellence(NICE) sugiere un mayor riesgo de desar-rollar diabetes cuando se utiliza unacombinacin de betabloqueantes y di-urticos tiazdicos.

Los ARA-II y los IECA eran los anti-hipertensivos menos asociados con la di-abetes, seguidos de los antagonistas delcalcio y placebo, los betabloqueantes y

los diurticos.

Otros frmacos

Otros frmacos implicados en el desar-rollo de diabetes son: glucocorticoides,anticonceptivos orales, tacrolimus, ci-closporina, cido nicotnico, antirretrovi-rales, inhibidores de la proteasa,hormonas agonistas de la go-nadotropina, clonidina y pentamidina.


3. EPIDEMIOLOGA Y REPERCU-SIONES SANITARIAS, SOCIALES YECONMICAS DE LA DIABETESMELLITUS

La diabetes mellitus afecta a ms de 366millones de personas en el mundo, es laprimera causa de ceguera, tratamientosustitutivo renal (dilisis/trasplante) y am-putacin no traumtica en los pases occi-dentales; y se asocia a las enfermedadescardiovasculares como primera causa demuerte.

A nivel mundial, en 2011, los costes sani-tarios debidos a la DM se calcularon en465 billones de dlares (11% del gastosanitario).

La prevalencia mundial estimada por la In-ternational Diabetes Federation (IDF) esdel 8,3 %. Los datos del estudio [email protected] Espaa la sitan casi en el 14%. La DM2representa el 90% de los casos. Pero elmayor problema lo constituye el ritmo decrecimiento. Las previsiones para las prx-imas dcadas debido al incrementomundial de la obesidad, y la vida seden-taria calculan proporciones pandmicasde DM2. Para el 2030 se prev que uno decada 10 adultos tendr diabetes. La dia-betes mal controlada acelera las complica-ciones y la mortalidad prematura, eltratamiento precoz y multifactorial retrasala aparicin de complicaciones y mejora lacalidad y esperanza de vida.

3Epidemiologa y repercusiones

sanitarias, sociales y econmicas de ladiabetes mellitus

Los Estados deben abordar intervencionesconjuntas y multidisciplinares dirigidas ala mejor planificacin y tratamiento, conespecial atencin a la prevencin.

A nivel mundial la DM2 suma entre el 85% y 95 % de los casos de diabetes en pa-ses industrializados. La DM1 slo repre-senta una pequea parte de la carga totalde enfermedad, aunque parece obser-varse un crecimiento en la incidencia. Secalcula que en torno a 78.000 nios y niasmenores de 15 aos desarrollan la enfer-medad cada ao en todo el mundo.

La situacin epidemiolgica de la dia-betes mellitus tipo 2 en Espaa ha sidorevisada recientemente (2012) en el docu-mento Estrategia en diabetes del SistemaNacional de Salud, del Ministerio de Sani-dad y Consumo. En este documento se es-tima que la DM2 est en torno al 6,5% enla poblacin entre 30 y 65 aos, si bienpuede variar entre el 6% y el 12% en fun-cin de los distintos estudios, poblacionesy mtodos utilizados para el diagnstico.

El aumento de la prevalencia se puedeatribuir a varias causas; por un lado, a la

modificacin del criterio diagnstico deDM (disminucin de 140 mg/dl a 126mg/dl) y, por otro, al progresivo envejeci-miento de la poblacin y a los cambios enlos estilos de vida, caracterizados pormenor actividad fsica y hbitos dietticosque favorecen patologas como la obesi-dad.

Los datos de los diferentes estudios deprevalencia en Espaa sugieren que la uti-lizacin de criterios diagnsticos basadosen glucemia basal (ADA, 1997) en lugar delTest de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG)(OMS, 1999) infravaloran la prevalencia dediabetes. Se estima que la prevalencia dediabetes no conocida es similar a la cono-cida (6%-10%).

La tasa de mortalidad de la DM2 oscilaentre 12,75 y 30,37 muertes por cien milhabitantes, segn las distintas Comunida-des Autnomas. El 75% de los pacientescon diabetes mueren por enfermedad car-diovascular, principalmente por enferme-dad coronaria.

3.1. Coste de la diabetes

El impacto sanitario de esta enfermedadpuede expresarse en trminos de la cargaeconmica que soportan las personas condiabetes y sus familias, de la prdida deproductividad y crecimiento econmicocomo consecuencia de los das labora-bles perdidos, la restriccin de la activi-dad, discapacidad y mortalidadconsecuencia de la enfermedad y del valormonetario asociado con la discapacidad ymortalidad consecuencia directa de la dia-betes o de sus complicaciones.


Como se ha comentado en el punto ante-rior, a nivel mundial, se calcula que los gas-tos sanitarios en DM representaron el 11% del total de gasto sanitario en 2011, quesignifica una estimacin de gasto mediopor persona de 1274 USD (Dlares norte-americanos) aunque con gran disparidadentre pases y regiones.

En la Regin Europea, el impacto econ-mico de la diabetes es tambin muy im-portante. En la UE el coste medio porpaciente a causa de DM2 se estim entorno a los 2.834 /ao de los que las hos-pitalizaciones supon dran la mitad deltotal, con una media de ingreso de 23 dasal ao. En pases de la UE se estim que entorno al 10 % del gasto en salud se destina prevenir y tratar la diabetes en 2010. Loscostes parecen distribuirse de modo dis-tinto segn se trate de DM1 o DM2. LaDM1, varios aos tras su inicio, consumerecursos principalmente en el mbito ex-trahospitalario, frmacos y autoanlisis.

Es importante considerar las complicacio-nes de la enfermedad y en tre ellas las en-fermedades cardiovasculares por ser lacomplicacin con una mayor proporcinde cos tes directos y ms de la mitad de loscostes relacionados con la mortalidadcomo consecuencia de sta. Est docu-mentado el aumento en ms del 50 % delcoste anual asociado a DM2 cuando em-piezan a aparecer com plicaciones cardio-vasculares y en un 360 % cuando apareceun episodio cardiovascular.

El gasto directo del paciente diabticoprcticamente duplica el gasto del pa-ciente no diabtico.

En Espaa aunquese han realizadonumerosos estu-dios sobre el costede la DM existeuna enorme varia-bilidad en los re-sultados, en losobjetivos y en la metodologa que no per-mite extrapolar y concluir al respecto. Secalcula que se producen alrededor de285.000 ingresos/ao de pacientes conDM, lo que supone un coste de 932,99 mi-llones de euros.

El coste directo medio estimado en el es-tudio CODE-2 fue, para las personas conDM2 vistas en AP, de 1.305/paciente/ao.De ste, un 42 % corresponda a gastos defarmacia, 32 % a costes de hospitalizaciny 26 % a gastos de atencin ambulatoria.Segn un estudio realizado en 2002, entreun 6,3 % y 7,4 % del gasto sanitario ennuestro pas puede ser atribuible a estaenfermedad.

En relacin al gasto en medicamentospara la diabetes, en Espaa, al traducir elconsumo en importe, se ha pasado de casi220 millones de euros en el ao 2000 ams de 574 millones en 2008 y se ha incre-mentado espectacularmente el coste tra-tamiento da.


4. DIAGNSTICO

Es importante sealar que los actualesumbrales diagnsticos para definir diabe-tes estn basados especialmente en el au-mento de riesgo de padecercomplicaciones microvasculares (funda-mentalmente retinopata). Los umbralesde glucemia para definir un aumento en lamortalidad y enfermedades cardiovascu-lares no estn claros. Tampoco existen su-ficientes datos para definir los niveles deglucemia normales.

Se utilizan como criterios diagnsticos deDM los siguientes criterios: (Fisterra, 2011).

Glucemia al azar 200 mgr/dl en presen-cia de sntomas de diabetes (poliuria, po-

lidipsia o prdida de peso inexplicada).

Glucemia en ayunas (al menos durante 8horas) 126 mgr/dl.

Glucemia 200 mgr/dla las 2 horas trasla sobrecarga oral con 75 grs. de glucosa(SOG).

Hemoglobina glucosilada (HbA1c)6,5%.

En las tres ltimas opciones es necesarioconfirmar el diagnstico con una nuevadeterminacin de glucemia en ayunas, so-brecarga oral de glucosa o hemoglobinaglucosilada. Para realizar la confirmacines preferible repetir el mismo test que seutiliz en la primera ocasin. La glucemiase determinar en plasma venoso por m-

4Diagnstico

todos enzimticos y la HbA1c siguiendoun mtodo trazable al de la InternationalFederation of Clinical Chemistry. Es impor-tante tener en cuenta que no se podr uti-lizar la HbA1c como test diagnstico enpacientes con anemia o hemoglobinopa-ta. Ver cuadro 2.

Cuando los niveles de glucemia de un pa-ciente se encuentran elevados pero no al-canzan las cifras diagnsticas de diabetes,se clasifica como:

Glucemia basal alterada (GBA): Pacientecon niveles de glucemia en ayunas entre100-125 mg/dl, segn la Asociacin Ame-ricana de diabetes (ADA), y entre 110-125mg/dl para la Organizacin Mundial de laSalud (OMS).

Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientescon niveles a las 2 horas de la SOG entre140-199 mg/dl, segn la ADA.

La ADA en 2011 define que las personascon riesgo elevado de desarrollar diabetesson los pacientes con HbA1c entre 5,7-6,4%.

En los tres casos es preciso confirmar eldiagnstico realizando una segunda de-terminacin. La GBA, la ITG y la HbA1centre 5,7-6,4 confieren un riesgo elevadode desarrollar diabetes tipo 2, y tambinposeen un riesgo cardiovascular aumen-tado.

Se ha demostrado que modificaciones enel estilo de vida (dieta, ejercicio y control


CUADRO 2. ALGORITMO DE DIAGNSTICO

Fuente: Gua de Prctica Clnica FISTERRA http://www.fisterra.com/guias-clinicas/diabetes-mellitus-tipo-2/

del peso) reducen este riesgo y tambin laproporcin de pacientes que evolucionana diabetes. Estos beneficios tambin sehan demostrado con el uso de frmacostales como metformina, acarbosa y orlis-tat, aunque en menor medida que con loscambios en el estilo de vida.

4.1. Mtodos diagnsticos

Glucemia basal en plasma venoso (GBP)

Es el mtodo recomendado para el diag-nstico de diabetes y la realizacin de es-tudios poblacionales. Es un test preciso, debajo coste, reproducible y de fcil aplica-cin. La medicin de glucosa en plasma esaproximadamente un 11% mayor que laglucosa medida en sangre total en situa-cin de ayuno o basal. En los estados nobasales (posprandiales), ambas determi-naciones son prcticamente iguales.

Test de toleranciaoral a la glucosa(TTOG)

Consiste en la de-terminacin de laglucemia enplasma venoso alas dos horas deuna ingesta de 75g de glucosa en los adultos. Aunque es unmtodo vlido para el diagnstico de dia-betes, las recomendaciones sobre su usodifieren.

La ADA no la recomienda en la prctica ha-bitual, a diferencia de la OMS, que pro-

pone su empleo en el diagnstico de dia-betes asintomtica. La prueba es poco re-producible (por la dificultad delcumplimiento en la preparacin), ms cos-tosa e incmoda.

No obstante, se deben tener en cuenta lassiguientes consideraciones que la puedenhacer vlida en algunas situaciones:

Con la GBP nicamente, no se diagnos-tica al 30% de la poblacin diabtica (dia-betes desconocida). Esta cifra es superiorsi se trata de poblacin anciana y mayoran si es del sexo femenino.

El diagnstico mediante la glucemia a lasdos horas de TTOG se relaciona conmayor morbimortalidad cardiovascular ycomplicaciones microvasculares de dia-betes que la GBP.

El estadio de intolerancia a la glucosa(TAG) solamente puede ser diagnosti-cado por glucemia a las dos horas deTTOG.

Por tanto, se recomienda utilizar la pruebade TTOG en los siguientes casos:

Cuando exista fuerte sospecha de diabe-tes (complicaciones microvasculares, sn-tomas, resultados contradictorios odudosos, etc.) y existan glucemias basa-les normales.

En pacientes con glucemias basales alte-radas (GBA) (110-125 mg/dl) repetidas,para comprobar el diagnstico de diabe-tes, o con TAG, sobre todo en poblacinmayor y del sexo femenino.


Hemoglobina glicosilada (HbA1c)

Refleja la media de las determinaciones deglucemia en los ltimos dos-tres meses enuna sola medicin y puede realizarse encualquier momento del da, sin prepara-cin previa ni ayuno. Es la prueba reco-mendada para el control de la diabetes.

Se ha planteado que la HbA1c podra sertil para diagnosticar una diabetes en lospacientes con glucemia basal alterada(110-125 mg/dl), ya que si existiera un re-sultado positivo en presencia de una es-pecificidad elevada, o negativo con unasensibilidad elevada, podra evitar la reali-zacin de la curva.

De esta forma se podran individualizarmejor las intervenciones en este grupo depacientes.


5. TRATAMIENTO DE LA DIABETES

La DM2 es una enfermedad caracterizadapor una hiperglucemia crnica secundariaa un doble mecanismo patognico: resis-tencia a la accin de la insulina asociada aun fallo progresivo en la secrecin pancre-tica de insulina.

La resistencia insulnica suele mantenersea lo largo de la evolucin de la enferme-dad, pero puede mejorar con modificacio-nes en el estilo de vida (terapia nutricionaly ejercicio), con la consecucin de unas ca-ractersticas antropomtricas ms favora-bles, y con algunos frmacos. El falloprogresivo de la secrecin de insulina pan-cretica aconseja adoptar una actitud pre-coz y activa, con un incremento progresivo

de la dosis y el nmero de frmacos paramantener los objetivos de control.

Algunas sociedades cientficas han elabo-rado consensos con recomendacionessobre objetivos de control, escalona-miento de los distintos frmacos y adap-tacin de ambos a las caractersticas delpaciente.

El abordaje del paciente diabtico debeser multifactorial, contemplando, ademsdel control glucmico, el control de otrosfactores de riesgo cardiovascular.

5Tratamiento de la diabetes

5.1. Tratamiento diettico

La dieta es el pilar bsico del trata-miento de la DM2. Sin embargo, la evi-dencia sobre el tipo de dieta (calorastotales, composicin por principios inme-diatos, mens, raciones, intercambio, etc.)y la forma de conseguir la adhesin porparte del paciente a la misma continasiendo un rea que requiere evidencias s-lidas para poder realizar recomendacionesfirmes.

Los objetivos del tratamiento dietticoen la diabetes incluyen el logro de un pesoadecuado, con el mantenimiento de los ni-veles de glucosa lo ms prximos al rangode normalidad, y la mejora del perfil lip-dico y de la presin arterial; todo ello te-niendo en cuenta las preferenciaspersonales y culturales de los pacientes.

Puesto que el 80% de los diabticos tipo 2tienen sobrepeso u obesidad, se debeconsiderar en primer lugar si el pacienteprecisa una dieta hipocalrica.

Las recomendaciones generales acerca dela proporcin de principios inmediatos enla dieta, tanto para pacientes con sobre-peso como con normopeso, no son dife-rentes de las de la poblacin general. Lospaneles de recomendacin de las diferen-tes guas mantienen, para las personasdiabticas, la proporcin de 50%-60% deaporte de las necesidades energticas enforma de hidratos de carbono, un 15% enforma de protenas y menos del 30% enforma de grasas.

El clculo inicial de las necesidades ca-lricas se realiza teniendo en cuenta lascaloras basales (10 kcal/0,45 kg de peso

corporal deseable) y el nmero de calorassegn la actividad fsica desarrollada.

Consultar Anexo 1: Clculo de las nece-sidades calricas.

Las dietas que se emplean como parte deltratamiento de la diabetes mellitus sebasan en el control de la ingesta de calo-ras, protenas, grasas y sobre todo hidra-tos de carbono. Entre las consideracionesadicionales se incluyen la regularidad enel horario de las comidas, la distribucinuniforme de kilocaloras e hidratos de car-bono entre las comidas y el control de laingesta de kilocaloras, grasa saturada ycolesterol.

Las recomendaciones dietticas especfi-cas y la importancia de las consideracionesadicionales varan segn el tipo de diabe-tes mellitus y el programa de tratamientomdico integral.

Los objetivos de la dieta en las personasdiabticas son los siguientes:

Proporcionar una ingesta adecuada conun nivel calrico dirigido a lograr y/omantener un peso deseable.

Prevenir la hiperglucemia y la hipogluce-mia.

Controlar los niveles de lpidos, tensinarterial y otros factores de riesgo vascu-lar.

Prevenir y tratar la aparicin de compli-caciones agudas y crnicas.

Intentar mejorar los hbitos alimentariosde los pacientes diabticos.

Los consejos comunes a todas las dietas


que debe seguir un paciente con diabetesmellitus son los siguientes:

Para reducir la grasa en la dieta, la lechepuede ser desnatada. Es un alimento b-sico del que, si es posible, no se deberaprescindir nunca. Se recomienda mediolitro diario en un adulto sano. Se puedensustituir 100 cc de leche desnatada(medio vaso) por un yogur desnatado,pero no por quesos curados, que sonmuy ricos en grasas saturadas.

El pan ms recomendado es el integral,porque su contenido en fibra producemenor elevacin de glucemia que el panblanco.

La fruta puede ser de cualquier tipo, qui-zs con la excepcin del consumo fre-cuente o excesivo de pltanos y uvas.Procurar tomarlas frescas y crudas, no encompota o preparadas. Se recomiendatomar al da dos o tres piezas.

Es aconsejable que la carne sea de pollo(sin piel), pavo, conejo o ternera, siempremuy limpia. Slo se tomarn carnes rojasunas cuatro veces al mes (vaca, buey,toro, carne de caza).

El pescado puede ser blanco o azul. Pro-curar siempre tomar ms pescado que

carne, y al menos dos o tres veces por se-mana tomar pescado azul.

Se recomienda no tomar ms de 4 hue-vos a la semana.

Las verduras deben tomarse dos vecesal da, las ms recomendadas son las quese consumen frescas (en ensalada, pica-dillo, gazpacho).

El aceite ms aconsejable es el de olivavirgen extra. No se debe utilizar man-teca ni mantequilla en sustitucin delaceite, porque producen las mismas ca-loras y llevan grasas saturadas, que sonms perjudiciales para la salud.

Para endulzar no utilizar azcar. Usaredulcorantes artificiales, que no llevancaloras.

Leer detenidamente el etiquetado detodos los productos alimentarios que seconsuman. Sustancias como el sodio, ladextrosa, la sacarosa, la fructosa o el sor-bitol se encuentran en muchos alimen-tos.

Controlar el sorbitol y la fructosa.

La bebida ideal a lo largo del da y en lascomidas debe ser el agua. Tambin sepuede tomar de forma libre el t y otrasinfusiones.

En funcin del contenido del principio in-mediato predominante en la composi-cin de los alimentos (hidrato decarbono, protenas, grasas), podr inter-cambiarlos consultando las tablas de in-tercambios o equivalencias. Anexo 2:Tabla de equivalentes.


5.2. Dieta equilibrada

Una dieta equilibrada es aquella que per-mite el mantenimiento o mejora del pesocorporal (IMC = 20-25) contribuyendo alequilibrio entre la ingesta calrica y elgasto energtico.

Adems, el perfil calrico o contribucinenergtica de cada uno de los macronu-trientes (hidratos de carbono, protenas y

lpidos) y alcohol (si se consume) a la in-gesta energtica total debe encontrarseen unos lmites ptimos, de forma que serecomienda que:

Las protenas aporten entre un 10 y un15% de las caloras totales.

Los lpidos o grasas, menos del 30-35%.

Los hidratos de carbono, al menos el 50-60% restante.


Fuente: Pirmide de la Alimentacin Saludable (SENC, 2004)

EXPLICACIN DE LA PIRMIDE DE LOS ALIMENTOS

Si existe consumo de alcohol, su aportecalrico no debe superar el 10% de lascaloras totales.

Adems la dieta tiene que ser variada yesta debe incluir alimentos de todos losgrupos, sin excluir ni abusar de ningunoen concreto, ya que ningn alimento pors solo puede considerarse beneficioso operjudicial para la salud.

Las raciones recomendadas diarias sepueden resumir de la siguiente manera:

4-8 raciones (vasos) o ms de agua oequivalentes de lquidos, el equivalentea 1,5 litros al da.

4-6 raciones o ms del grupo de cerealesy derivados (pan, cereales, arroz, pasta,etc.) y patatas.

2 raciones o ms del grupo de verduras yhortalizas, una de ellas en crudo.

3 raciones o ms del grupo de frutas.

2-4 raciones del grupo de lcteos: leche,yogur, queso, etc.

3-6 raciones de aceite de oliva.

2 raciones del grupo de alimentos protei-cos: carnes magras, pescado, legumbres,huevos y/o frutos secos, que a lo largo dela semana debern haberse ingerido enlas siguientes cantidades:

- 3-4 raciones/semana de pescadosy mariscos.

- 3-4 raciones/semana de carnesmagras.

- 3-4 raciones/semana de huevos.

- 2-4 raciones/semana de legum-bres.

- 3-7 raciones/semana de frutossecos.

Anexo 3: Tabla de raciones de Hidratos deCarbono.

Se recomienda un consumo de forma oca-sional de los siguientes alimentos:

Grasas (margarina, mantequilla).

Carnes grasas, embutidos.

Bebidas refrescantes, helados.

Puede existir, adems, un consumo op-cional y muy moderado en adultos devino o cerveza.

ALGUNOS EJEMPLOS DE RACIONES DEALIMENTOS SON: (Gua de OrientacinNutricional para Profesionales de Aten-cin Primaria)

Grupo de los cereales, derivados y pa-tatas

2 rebanadas de pan.

1 plato normal de macarrones.

1 plato normal de arroz.


1 patata grande o 2 pequeas.

3-4 cucharadas soperas de cereales dedesayuno.

Grupo de las frutas

1 manzana mediana.

1 naranja mediana.

1 pera mediana.

1 rodaja de sanda.

1 pltano.

1 taza de fresas o de cerezas.

1 vaso de zumo.

Grupo de las verduras y hortalizas

1 plato de ensalada variada.

1 plato de verdura cocida.

1 tomate grande.

2 zanahorias.

Grupo de los lcteos

1 vaso o taza de leche.

1 yogur.

2 lonchas de queso.

Grupo de los aceites

1 cucharada sopera de aceite de oliva.

Grupo de carne, pescados, huevos, le-gumbres y frutos secos

2 rodajas o 1 filete de pescado.

1 filete pequeo de carne.

1 huevo.

1 filete o 1 cuarto de pollo.

1 plato de garbanzos o de lentejas.

1 puado de avellanas, almendras, ect.

5.3. Principales nutrientes en ladieta

Cualquier alimento, incluidos los ms sim-ples que podamos imaginar est consti-tuido por una enorme cantidad desustancias que al ser ingerido, sern vehi-culadas a nuestro organismo. La variedady cantidad de sustancias qumicas distin-tas es prcticamente infinita, pero obvia-mente, tratamos de agruparlas en los tiposque son ms habituales y tienen mayor in-ters para nuestra nutricin.

Se puede hablar de dos grupos de nu-trientes principales en los alimentos:

Los principios inmediatos.

Los componentes minoritarios.

PRINCIPIOS INMEDIATOS

En nutricin se denomina principios inme-diatos a los grupos de sustancias qumi-cas que componen mayoritariamente


los organismos vivos y por supuesto losalimentos, que proporcionan un aporteenergtico variable, pero importante ycuya presencia es necesaria en los organis-mos para un correcto funcionamiento, pu-diendo presentar de forma simultnea a lameramente energtica, una funcin pls-tica.

Los principios inmediatos en nutricin sedividen en hidratos de carbono, lpidosy protenas. Sus caractersticas bioqumi-cas y sus funciones metablicas son muydistintas y a continuacin se describen.

Existe una sustancia energtica que enocasiones puede aportar una cantidadconsiderable de la energa de la dieta, aun-que no lo podemos clasificar como nu-triente en s, es el alcohol, ya que aunqueal metabolizarlo podemos utilizar su ener-ga, el organismo lo trata como un txicoque trata de eliminar transformar lo antesposible.

Hidratos de carbono

Los hidratos de carbono, carbohidratos,glcidos o azcares tienen como funcinprimordial, al igual que las grasas, aportarenerga, aunque con un rendimiento 2,5veces menor que el de stas.

1 g de HC equivale a 4 kcal

Adems de supapel energtico,los hidratos de car-bono son funda-mentales en elmetabolismo delos centros nervio-sos: la glucosa pro-porciona casi todala energa que uti-liza el cerebro dia-riamente.

Tambin confieren sabor y textura a los ali-mentos y de esta manera contribuyen alplacer de comer.

Se recomienda que la mayora de los hi-dratos de carbono consumidos seancomplejos (almidones), de los que sonricos alimentos como cereales, pan o pa-tatas.

Lpidos o grasas. cidos grasos

Se recomiendaque el aporte cal-rico de la ingestatotal de grasa nosupere el 30-35%de la energa totalconsumida, y queel de cidos grasossaturados (AGS),poliinsaturados (AGP) y monoinsaturados(AGM) sea

Los AGP (cidos grasos poliinsaturados)(de alimentos de origen vegetal y de pes-cado azul, principalmente) y los AGM (ci-dos grasos monoinsaturados) (oleico delaceite de oliva) tienen un efecto benefi-cioso, reduciendo los niveles de colesterol-LDL y aumentando los de colesterol-HDL.

El colesterol de la dieta no parece teneruna influencia importante elevando los ni-veles de colesterol en sangre.

Protenas

Todos los tejidos vivos contienen prote-nas. Se distinguen qumicamente de los l-pidos y de los hidratos de carbono porcontener nitrgeno.

Las protenas son el constituyente prin-cipal de las clulas y son necesarias parael crecimiento, la reparacin y la reno-vacin de los tejidos corporales, lo cualdetermina su continua necesidad.

1 g de protenas equivale a 4 kcal

Tambin proporcionan energa (4kcal/gramo) pero, por razones fisiolgicasy econmicas, es poco recomendable uti-lizarlas para este fin. Sin embargo, si en ladieta no hay suficiente cantidad de grasaso hidratos de carbono, la protena s seusar con fines energticos. Esto es lo queocurre en el ayuno.

De los 20 aminocidos que se combinanpara formar las protenas, algunos puedenser sintetizados por el organismo, por loque se denominan no esenciales (alanina,arginina, cido asprtico, asparragina, cis-tena, cido glutmico, glutamina, glicina,prolina, serina y tirosina).

Hay otros, los denominados aminocidosesenciales o indispensables que, sin em-bargo, no pueden ser sintetizados por elhombre y tienen que ser aportados por ladieta, condicionando su esencialidad.Estos son: histidina, isoleucina, leucina,lisina, metionina, fenilalanina, treo-nina, triptfano y valina. La argininapuede ser esencial para los nios muy pe-queos ya que sus requerimientos sonmayores que su capacidad para sintetizareste aminocido.

Si la protena ingerida contiene todos losaminocidos esenciales en las proporcio-nes necesarias para el hombre, se dice quees de alto valor biolgico completamenteutilizable. Por el contrario, si slo tiene pe-queas cantidades de uno de ellos (el de-nominado aminocido limitante), laprotena ser de menor calidad.

En general, las protenas de los alimen-tos de origen animal tienen mayor valorbiolgico que las de procedencia vegetalporque su composicin en aminocidos esms parecida a las protenas corporales.

Las protenas de los huevos y de la lechehumana tienen un valor biolgico entre0,9 y 1, es decir, una eficacia del 90-100%,por lo que se usan como protenas de re-ferencia.

El valor biolgico de la protena de carnes


y pescados es de 0,75 y 0,8 y el de la pro-tena del trigo es de 0,5.

COMPONENTES MINORITARIOS

Minerales

Se han descrito 20 minerales esencialespara el hombre. Segn las cantidades enque sean necesarios y se encuentren enlos tejidos corporales, se distinguen dosgrupos:

Macrominerales: calcio, fsforo, magne-sio, sodio, potasio, cloro y azufre.

Microminerales o elementos traza quese encuentran en muy pequeas canti-dades: hierro, cinc, yodo, selenio, flor,manganeso, cromo, cobre y molibdeno.

Los minerales no son destruidos o altera-dos por el calor, el oxgeno o los cidos,nicamente pueden perderse por lixivia-cin (en el agua de lavado y coccin de losalimentos, cuando sta no se consume).

Por ello, a diferencia de otros nutrientescomo las vitaminas, no requieren un cui-dado especial cuando los alimentos quelos contienen se someten a procesos culi-narios.

Caractersticas de algunos minerales:

Calcio

Es el mineral ms abundante en el orga-nismo, formando parte de huesos y dien-tes principalmente, que contienen el99,9% de todo el calcio del cuerpo.

En los huesostiene dos funcio-nes: forma partede su estructura yes una reserva decalcio para mante-ner una adecuadaconcentracin ensangre.

Todos solemosasociar el calcio aalimentos como la leche y sus derivados.El queso es la mejor fuente.

Algunos pescados como las sardinas, bo-querones y, en general, los pescados pe-queos que tomamos con espina, sontambin una magnfica fuente de este mi-neral.

Los alimentos de origen vegetal son tam-bin una fuente de calcio: vegetales delgnero Brassica (coles de Bruselas, repollo,etc.), nos aportan calcio que es muy bienabsorbido y, por tanto, podemos utilizarfcilmente. No es ste el caso de otros ve-getales como las espinacas que, a pesar decontener calcio, no lo vamos a poder asi-milar.

La eficacia para la absorcin del calcio quetomamos en nuestra dieta disminuye amedida que la ingesta aumenta.

El exceso de calcio durante un tiempo pro-longado puede producir estreimiento yaumentar el riesgo de formacin de clcu-los y alteraciones renales.

Adems, puede interferir en la absorcinde otros minerales como hierro y cinc.


Fsforo

Es el segundo mi-neral ms abun-dante en elorganismo. Apro-ximadamente un85% se encuentracombinado con elcalcio en huesos ydientes, intervi-niendo, por tanto,en su adecuadamineralizacin.

Se encuentra ampliamente distribuido enlos alimentos, especialmente en los queson fuente de protenas de origen ani-mal (carnes, pescados, huevos, lcteos), enlegumbres y frutos secos.

Su deficiencia diettica prcticamente esdesconocida. Adems, se aaden fosfatosa muchos alimentos procesados.

Magnesio

Aproximadamente la mitad de todo elmagnesio que hay en el cuerpo se en-cuentra en el hueso, como reservorio yparticipando tambin en su adecuada mi-neralizacin. El resto se encuentra en ms-culos y en tejidos blandos, donde actacomo cofactor de cientos de enzimas in-tracelulares.

Participa, junto con el calcio, en la contrac-cin muscular y en la coagulacin de lasangre (el calcio promueve estos procesosy el magnesio los inhibe).

El magnesio est ampliamente distribuido

en los alimentos, especialmente en los deorigen vegetal como: leguminosas, frutossecos, patatas y otras verduras y hortalizas.

Se encuentra tambin en algunos molus-cos y crustceos.

El consumo de aguas duras con un altocontenido en magnesio puede contribuirtambin a su ingesta.

Hierro

La mayor parte del hierro del organismose encuentra formando parte de dos pro-tenas: la hemoglobina o pigmento rojo dela sangre y la mioglobina o protena de lasclulas musculares; en ambas, el hierroayuda a transportar el oxgeno necesa-rio para el metabolismo celular.

En los alimentos, el hierro se encuentra endos formas:

Hierro hemo: Est presente en los ali-mentos de origen animal y se absorbemucho mejor que el de origen vegetal.Tienen cantidades apreciables de hierrohemo: la sangre, vsceras (hgado, rin,corazn, etc.), carnes rojas, aves y pesca-dos.

Hierro no hemo: Aparece en los alimen-tos de origen vegetal, principalmente enleguminosas, frutos secos y algunas ver-duras. El hierro vegetal se absorbe enmuy pequeas cantidades.

Como media, un 10% del hierro que dia-riamente ingiere una persona es hierrohemo, del que se absorbe ms de un 20%.Por ello, se recomienda que, al menos, un


25% del hierro sea hemo.

La vitamina C favorece la absorcin delhierro no hemo de los alimentos de origenvegetal.

Yodo

La mayor parte delyodo se encuentraen la glndula ti-roidea, siendo unc o n s t i t u y e n t eesencial de lashormonas sinteti-zadas en la misma,encargadas de re-gular la temperatura corporal, la tasa me-tablica, la reproduccin, el crecimiento,la produccin de clulas rojas o la funcinmuscular y nerviosa.

Su deficiencia, todava frecuente en algu-nos grupos de poblacin, determina la hi-pertrofia de la glndula tiroides conocidacon el nombre de bocio.

El riesgo de deficiencia en yodo es relati-vamente frecuente tambin durante elembarazo, con consecuencias negativaspara el desarrollo fetal.

Las fuentes dietticas ms importantesson los pescados y mariscos. El contenidoen otros alimentos es muy variable, y de-pende de la concentracin de este ele-mento en el suelo y en las dietas de losanimales de procedencia.

Cinc

El cinc es un mine-ral extraordinaria-mente verstil queforma parte dems de 100 enzi-mas relacionadascon el crecimiento,la actividad de lavitamina A o la sn-tesis de enzimas pancreticos. Virtual-mente, todas las clulas contienen cinc.

Es fundamental para el sistema inmune,as como para el crecimiento y desarro-llo. Es esencial tambin para mantener elsentido del gusto y, por tanto, el apetito(de importancia crtica en las personas deedad), para facilitar la cicatrizacin de lasheridas y para el normal desarrollo delfeto, entre otras importantes funciones.

Se encuentra presente en gran nmero dealimentos, fundamentalmente asociadocon protenas, siendo las carnes rojas, lospescados, la leche y las leguminosas bue-nas fuentes de este elemento.

Las ostras son especialmente ricas en cinc.

Un exceso de fibra y los fitatos de los cere-ales pueden limitar su absorcin.

Selenio

Es uno de los an-tioxidantes delorganismo.

Algunos estudiossugieren que su


deficiencia puede aumentar el riesgo depadecer enfermedad coronaria y algunostipos de cncer.

Se encuentra en cereales y en alimentosricos en protenas, como carnes y pesca-dos.

Sodio

La sal ha sido elconservante tradi-cional y, para lamayor parte de lagente, es unagente palatableque mejora elsabor y la acepta-cin de los ali-mentos.

El sodio se encuentra en algunos alimen-tos de forma natural -en cantidades relati-vamente bajas- o aadido en forma de sala modo de conservante o tambin paramejorar su sabor.

Algunos ejemplos de alimentos especial-mente ricos en sodio (sal) son: aceitunas,bacon, panceta, jamn serrano, lomo em-buchado, pescados salados o ahumados,precocinados, aperitivos salados (patatasfritas, cortezas, frutos secos, etc.)

El sodio procedente de la sal que se aadea los alimentos en el momento de cocinar-los, o de la que se aade directamente enla mesa, constituye aproximadamente un25% del total ingerido.

La dieta, generalmente, aporta ms sal dela que el cuerpo necesita.

Potasio

Juega un impor-tante papel en elmantenimientodel balance hi-droelectroltico yde la integridadcelular (en latransmisin ner-viosa y en la con-traccin celular).

Las dietas con bajo contenido en potasiopueden favorecer la hipertensin arterial.

Las principales fuentes de potasio son: fru-tas, verduras y hortalizas frescas (principal-mente patatas y pltanos), frutos secos,leguminosas, cacao y chocolate, y leche.

VITAMINAS

Las vitaminas generalmente se clasificanen dos grupos: liposolubles (vitaminas A,D, E y K), e hidrosolubles (vitamina C, y lasdel grupo B, incluyendo a la B1, B2, B3, B6,cido pantotnico, biotina, cido flico, yvitamina B12).

En trminos generales, las hidrosolublesvan a tener la capacidad de actuar comocoenzimas, es decir, son reguladores me-tablicos, mientras que las liposolublesfuncionan ms como parte integral de lasmembranas celulares, con un funciona-miento que se asemeja al de las hormo-nas.

El carcter hidrosoluble va a suponer queasociemos este tipo de vitaminas a ali-mentos con un alto contenido en agua,


mientras que las liposolubles las vamos aasociar a alimentos generalmente grasos(tabla 2). Adems, este diferente compor-tamiento tambin conlleva que los proce-sos de digestin, absorcin y metabolismosean distintos: en el caso de las liposolu-bles, va a ser ms complejo el proceso,pues van a requerir de los mismos factoresy etapas que la grasa dietaria.

Tambin, de manera global, podemos ha-blar de diferencias en el almacenamientocorporal y su excrecin: las liposolublesvan a tener una tendencia al almacena-miento ms prolongado, mientras que lashidrosolubles las vamos a excretar rpida-mente, lo que supone que la ingestin deestas ltimas debe hacerse de manera msregular que en el caso de las liposolubles,y as poder evitar problemas potencialesde deficiencias. Enlazando con lo anterior,el mayor tiempo de almacenamiento sepuede manifestar en la posibilidad de quelos problemas de toxicidad sean mayoresen las liposolubles, en comparacin conlas hidrosolubles, las cuales se excretan r-pidamente.

Vitamina A, retinol, carotenos (provita-mina A)

Vitamina liposoluble, esencial para la vi-sin, para un adecuado crecimiento y fun-cionamiento del sistema inmunitario ypara mantener la piel y las mucosas sanas,pues participa en la sntesis proteica y enla diferenciacin celular.

Previene la ceguera nocturna y su falta enla dieta provoca una enfermedad denomi-nada xeroftalmia, principal causa de ce-guera en los nios y todava frecuente enmuchas partes del mundo, en la que losojos desarrollan lceras y la crnea sevuelve opaca, produciendo ceguera. Sufalta tambin disminuye la resistencia a lasinfecciones y produce alteraciones diges-tivas, nerviosas, musculares y en la piel.

En los alimentos se presenta en dos for-mas:

Como retinol (vitamina A ya preformada)en alimentos de origen animal (hgado,leche entera y mantequilla, principal-mente).

Como carotenos, que pueden ser con-vertidos en retinol en el organismo. Los


Fuente: Gua de Orientacin Nutricional para Profesionales de Atencin Primaria

TABLA 2. CLASIFICACIN DE LAS VITAMINAS Y SUS FUENTES

carotenos se encuentran en los vegeta-les, especialmente en las verduras y hor-talizas (zanahorias, grelos, espinacas,tomates, etc.) y en algunas frutas.

Por ello, la actividad vitamnica A se ex-presa en forma de equivalentes de retinol(ER) (se mide en microgramos) incluyendoel retinol y la contribucin de los carote-nos.

Los carotenos son pigmentos de colorrojo, amarillo, naranja, etc. de los que sehan aislado varios cientos en los alimentosde origen vegetal (ms de 500). Sin em-bargo, slo unos pocos pueden conver-tirse en retinol o vitamina A. De todosellos, el ms activo es el beta-caroteno.Otros carotenoides provitamnicos A sonalfa-caroteno, gammacaroteno y beta-criptoxantina.

Los carotenos, adems de su papel comoprovitamina A, tambin actan como po-tenciales antioxidantes y anticancergenosen el organismo, jugando un importantepapel preventivo en algunas enfermeda-des degenerativas.

El retinol, como vitamina liposoluble, con-sumido en grandes cantidades (ms de 10veces las ingestas recomendadas) puederesultar txico. Los carotenos son menostxicos, pues el organismo no conviertetodo en retinol.

Vitamina D

La vitamina D (colecalciferol (D3), ergocal-ciferol (D2)) tiene un papel destacado enla mineralizacin de los huesos.

Se obtiene de ladieta (pescadosgrasos, yema delhuevo, hgado,lcteos, mante-quilla) y tambinde la sntesis cut-nea mediada porla radiacin ultra-violeta del sol, a partir de un precursorque se encuentra en la piel: el 7-dehidro-colesterol (sintetizado en el hgado a partirde colesterol).

Existen numerosos factores que condicio-nan la adecuada sntesis cutnea, por loque el aporte diettico de la vitamina esnecesario para muchas personas:

Personas mayores que tienen menores ni-veles cutneos del precursor, menor expo-sicin al sol y cuando se exponen lo hacencon el cuerpo cubierto.

Personas que viven en pases poco solea-dos a los que no llega suficiente radiacinultravioleta, especialmente en invierno.

Personas con alto grado de melanizacin.

Personas que permanecen mucho tiempoen interiores o personas inmovilizadas.

Su deficiencia, por una ingesta deficitariao por una inadecuada exposicin al sol, dalugar a raquitismo en los nios y a osteo-malacia en los adultos. En las personas deedad avanzada, su carencia puede contri-buir a la aparicin de osteoporosis.


Vitamina E

La vitamina E (tocoferoles) es un potenteantioxidante que protege a los lpidos yotros componentes de las clulas del daooxidativo. Es especialmente til evitandola oxidacin de los cidos grasos poliinsa-turados (AGP); por ello, se recomienda queexista una adecuada relacin entre la in-gesta de esta vitamina y la de AGP. Vita-mina E (mg) / AGP (g) = 0,4 - 0,6.

Los alimentos con mayor cantidad de AGPsuelen tener tambin un alto contenidode esta vitamina. Por ejemplo, el aceite degirasol, uno de los alimentos ms ricos enAGP, tiene tambin el mayor contenido envitamina E de entre los alimentos que ha-bitualmente consumimos. Esta vitaminase encuentra tambin en otros aceites ve-getales, en frutos secos y huevos.

Puede destruirse fcilmente por accin delcalor y del oxgeno del aire.

La vitamina E acta conjunta y sinrgica-mente con el selenio, otro antioxidante delorganismo.

Vitamina K

La vitamina K (filo-quinona (K1), me-naquinona (K2)) esnecesaria para lasntesis de los nu-merosos e impor-tantes factores decoagulacin de lasangre, por lo quesu falta puede prolongar peligrosamenteel tiempo de hemorragia.

Tambin participa en la sntesis de prote-nas seas especficas y en el metabolismode ciertas protenas fijadoras de calcio, co-laborando de esta manera en el adecuadodesarrollo del hueso.

Puede ser sintetizada por las bacterias dela flora intestinal y aproximadamente lamitad de los requerimientos pueden ob-tenerse de esta manera.

La destruccin de la flora bacteriana trasel consumo prolongado de antibiticospuede comprometer la sntesis de esta vi-tamina. Otro grupo de riesgo por falta delaporte endgeno son los recin nacidos,que nacen con un aparato digestivo est-ril.

En los alimentos, la mayor cantidad se en-cuentra en las verduras, especialmente enlas de hoja verde, y en las leguminosas.

Vitamina B1 o Tiamina

Forma parte del coenzima que intervieneen el metabolismo energtico (en la libe-racin de la energa) de los hidratos decarbono. Por ello, la ingesta recomendadade tiamina se estima en funcin de la in-gesta energtica.

La deficiencia de tiamina es muy poco fre-cuente en los llamados pases desarrolla-dos.

Se encuentra ampliamente repartida,siendo las fuentes ms importantes: h-gado, carne de cerdo, cereales (especial-mente los enriquecidos, pues los cerealesrefinados tienen, sin embargo, muy pe-queas cantidades), huevos, legumino-


sas, frutas y verduras.

Es una vitamina que puede destruirse f-cilmente por el calor.

Vitamina B2 o Riboflavina

La riboflavina tambin est implicada enla liberacin de energa de hidratos decarbono, grasas y protenas. Por ello, susnecesidades dependen tambin del con-tenido calrico de la dieta. Otras funcionesestn relacionadas con el mantenimientode una adecuada salud ocular y de la piel.

Su deficiencia (arriboflavinosis), enferme-dad muy rara que se manifiesta por unaserie de sntomas cutneomucosos (lce-ras en las comisuras de los labios), nervio-sos y oculares (fotofobia). Puedenproducirse desnutriciones subclnicas omarginales (sin manifestaciones clnicas)en alcohlicos crnicos, en las personasmayores con una alimentacin inade-cuada o en los vegetarianos estrictos.

Se encuentra principalmente en lcteos(antiguamente se llamaba lactoflavina),hgado, carnes, huevos y frutos secos. Sila dieta incluye habitualmente lcteos,stos son la principal fuente de riboflavina.

Es una vitamina muy sensible a la radia-cin ultravioleta y la irradiacin. Sin em-bargo, es estable al calor, por lo que no sedestruye durante el cocinado.

Vitamina B3, Niacina o Vitamina PP

El nombre de niacina incluye dos formasqumicas: cido nicotnico y nicotinamida.

Las dos coenzimas en los que participa laniacina son fundamentales en el metabo-lismo energtico, especialmente en el dela glucosa, la grasa y el alcohol. Por estemotivo, las ingestas recomendadas se es-timan en funcin de la energa.

Otras funciones estn relacionadas con elsistema nervioso, el aparato digestivo y lapiel.

La pelagra, nombre que recibe la deficien-cia de esta vitamina, produce sntomascomo diarrea, dermatitis, demencia ypuede llegar a producir la muerte. Puedeaparecer en grupos de poblacin quebasan su dieta casi exclusivamente en elmaz, sin consumir otras fuentes de prote-na. Aunque el maz contiene cido nicot-nico, ste se encuentra ligado a hidratosde carbono complejos, y a pequeos pp-tidos que impiden su absorcin y portanto su utilizacin. Sin embargo, cuandoel maz se prepara en condiciones alcali-nas, como las que se dan en la preparacinde las tortillas mejicanas (dejndolas todala noche en agua de cal), el cido nicot-nico se libera y puede absorberse.

Esta vitamina puede obtenerse directa-mente de la dieta (carnes, pescados, pa-tatas, pan, cereales, frutos secos) otambin a partir del triptfano, amino-cido presente principalmente en leche yhuevos (para obtener 1 mg de niacina serequieren tericamente 60 mg de tript-fano). Por ello, el contenido en niacina delos alimentos se expresa como equivalen-tes de niacina con la siguiente equivalen-cia: 1 mg de equivalentes de niacina = 1mg de niacina o 60 mg de triptfano


Es mucho menos sensible a la accin delcalor que otras vitaminas hidrosolubles.Sin embargo, como las dems, pasa alagua de coccin y se pierde si sta no seconsume.

Vitamina B5 o cido Pantotnico

Interviene en nu-merosas etapasde la sntesis delpidos, neuro-t r a n s m i s o r e s ,hormonas este-roideas y hemo-globina. Participatambin en elmetabolismo energtico.

La vitamina, que se destruye fcilmentecon el calor durante el cocinado, se en-cuentra en hgado, riones, carnes,pescados, leguminosas (judas, lente-jas,), huevos, lcteos, cereales inte-grales, verduras y frutas.

Vitamina B6 o Piridoxina

Tambin denomi-nada piridoxal opiridoxamina.

La vitamina B6 in-terviene en el me-tabolismo de lasprotenas y de loscidos grasos, enla formacin de hemoglobina, de ci-dos nucleicos (ADN o ARN) y de la leci-tina. Otras funciones la relacionan con la

funcin cognitiva, la funcin inmune y laactividad de las hormonas esteroideas.

Su dficit conduce a irritabilidad, debili-dad, insomnio y a alteraciones de la fun-cin inmune, entre otras. El alcohol,consumido de forma crnica, puede con-tribuir a la destruccin y a la prdida deesta vitamina.

Est ampliamente distribuida en carnes,pescados, huevos y cereales, perocuando estos alimentos se cocinan puedeperderse parte de la vitamina.

Vitamina B8 o Biotina

Interviene en el metabolismo de hidra-tos de carbono, cidos grasos y algunosaminocidos.

La deficiencia es muy rara en el hombre.

Se encuentra en hgado, riones, hue-vos, lcteos, carnes, pescados, cerealesintegrales, leguminosas, verduras y fru-tas. La biotina tambin es sintetizada porlas bacterias del tracto gastrointestinal,aunque realmente no se sabe qu canti-dad de la sintetizada se absorbe.

Es termoestable pero sensible a las radia-ciones ultravioletas.

cido flico o Vitamina B9

El cido flico (folatos o folacina) tiene di-versas funciones, pero es especialmenteimportante en la formacin de las clulassanguneas y del ADN en las clulas enfase de divisin rpida, por lo que sus ne-


cesidades se incre-mentan durantelas primeras sema-nas de la gesta-cin. Niveles bajosde esta vitaminapueden causaranemia megalo-blstica y defectosdel tubo neural en el feto (malformacionescongnitas que afectan a la formacin delsistema nervioso central).

Actualmente, su deficiencia tambin seconsidera un factor de riesgo indepen-diente en la enfermedad cardiovascular, aldeterminar, junto con deficiencias en lasvitaminas B6 y B12, aumentos en la con-centracin del aminocido homocistena,factor independiente y emergente deriesgo vascular.

Otras funciones recientes la relacionancon el mantenimiento de la funcin cog-nitiva y la prevencin del cncer colorrec-tal.

El cido flico se encuentra en las verdu-ras de hoja verde (espinacas, acelgas),hgado, leguminosas y semillas. Hay quetener en cuenta que se destruye fcil-mente por el calor y el oxgeno.

Vitamina B12 o Cianocobalamina

Es necesaria, junto con el cido flico, paralas clulas en fase de divisin activacomo las hematopoyticas de la mdulasea.

Su deficiencia da lugar a una forma carac-terstica de anemia, la anemia perniciosa,

y a la degeneracin de las neuronas.

Se encuentra exclusivamente en los ali-mentos de origen animal (hgado, car-nes, pescados, huevos y leche), por lo quepuede existir riesgo a largo plazo de defi-ciencia en los vegetarianos estrictos.

Como consecuencia del alto consumo dealimentos de origen animal en los pasesoccidentales, la ingesta de vitamina B12 esalta, superando ampliamente la ingestarecomendada.

Vitamina C o cido Ascrbico

Es necesaria parala sntesis de co-lgeno, para la co-r r e c t acicatrizacin, elnormal funciona-miento de lasglndulas adre-nales y para facili-tar la absorcin del hierro de losalimentos de origen vegetal.

Su carencia, actualmente rara, produce es-corbuto.

Por sus propiedades antioxidantes, juegaun importante papel en la prevencin decataratas, algunos tipos de cncer y otrasenfermedades degenerativas.

Se encuentra en frutas y hortalizas, es-pecialmente en ctricos, fresas, tomates,pimientos y patatas.

Es extraordinariamente termosensible ylbil a la accin del oxgeno y a las radia-


ciones ultravioletas, por lo que las prdi-das durante los procesos culinarios sonimportantes. Es la ms lbil de todas las vi-taminas hidrosolubles.

En pases en los que el consumo de verdu-ras y frutas es relativamente alto, como enEspaa, la ingesta de vitamina C es real-mente satisfactoria con la particularidad,adems, de que la mayor parte de lamisma es aportada por alimentos que seconsumen frescos y/o crudos (frutas y en-saladas) y, por tanto, sin prdidas adicio-nales de la vitamina.

5.4. Planificacin de dietas en per-sonas con diabetes

Existen varios sistemas tiles en la planifi-cacin de dietas (basadas en mens, direc-trices, recuentos de hidratos de carbono,intercambio), sin que se haya comparadosu eficacia.

Las caractersticas de los pacientes y suspreferencias, junto con la experiencia y co-nocimientos de los profesionales y la dis-ponibilidad de medios, determinarn elmodelo de dieta ms conveniente paracada paciente.

Mtodo basado en mens. (Anexo 4)

Es la base de todos los mtodos y demues-tra cmo pueden disearse comidas quese adapten a las preferencias y estilo devida del paciente, manteniendo unos pa-rmetros nutricionales adecuados.

Los mens pueden ser especficos u ofre-cer varias alternativas.

Mtodo basado en directrices

Se basa en directrices simplificadas quepermitan reconocer los alimentos repre-sentativos de cada uno de los principiosinmediatos.

Se aportan unas normas generales con re-duccin del aporte global de hidratos decarbono. Se puede facilitar una pequealista de intercambio de alimentos simplifi-cada y abreviada.

Mtodo semforo


Mtodo del plato

Mtodo de recuento de hidratos de car-bono

La modificacin cualitativa y cuantitativade los hidratos de carbono puede mejorarel control glucmico. Por ello, el recuentode los hidratos de carbono se considerabsico en los aspectos educativos relacio-nados con la dieta para tener un alto ren-dimiento en trminos de controlmetablico. Una racin equivale a 10 g dehidratos de carbono.

El recuento de carbohidratos puede ayu-dar a la persona diabtica a:

Controlar su glucosa en la sangre.

Ser flexible en su seleccin de alimen-tos.

Comer ms alimentos que le gusten.

Tener mayor libertad para elegir sushoras de comida.

Para contar los carbohidratos es necesarioque el diabtico conozca qu alimentoscontienen carbohidratos y para ello es im-portante buscar el contenido de carbohi-dratos de los alimentos, calcular cuntoscarbohidratos necesita cada da y distri-buir cada racin de carbohidratos entrecomidas y meriendas.

Los alimentos que contienen carbohidra-tos son:

Pan, cereal, galletas, arroz y pasta.

Patatas, maz, guisantes, habichuelas.

Habichuelas verdes, brcoli, lechuga.

Frutas y jugos de frutas.

Leche y yogurt (el queso duro tiene muypocos carbohidratos).

Alimentos con azcar - caramelos, sodasregulares, jalea.

Dulces - bizcochos, galletitas, pasteles,helados. Por lo general, los dulces tienenmuchos carbohidratos, caloras y grasas.

Los nicos grupos de alimentos que nocontienen carbohidratos son:

Carnes y sustitutos de carnes, como loshuevos y el queso.

Grasas y aceites.

El sistema de intercambio (Anexo 5)

Este sistema se basa en la diferenciacinde tres grupos de alimentos principales: elgrupo de los hidratos de carbono, el grupo


de las protenas y el grupo de las grasas.Se aportan tablas de alimentos en las quese recoge la proporcin por 100 g de losdiferentes principios activos. Las listas deintercambio se utilizan para lograr unaporte uniforme de nutrientes y ofrecervariedad al planificar las comidas.


6. TRATAMIENTO FARMACOL-GICO

Con el fin de valorar la adherencia al trata-miento farmacolgico, es necesario cono-cer las caractersticas de los antidiabticosorales y sus indicaciones.

La REDGEDAPS (Red de grupos de estu-dios de la diabetes en Atencin Primariade la Salud) propone para el tratamientode la diabetes tipo 2 el algoritmo que apa-rece en la siguiente figura.

6Tratamiento farmacolgico

Es importante tener en cuenta que la pr-dida de peso y el ejercicio permiten alcan-zar reducciones del 0,7% en la HbA1c, porlo que en ocasiones se podran alcanzarobjetivos de control slo con estas medi-das.

6.1. Frmacos orales y anlogosdel pptido similar al glucagntipo 1 (GLP-1)

Es importante tener en cuenta antes deiniciar un tratamiento los siguientes as-pectos:

Las evidencias en morbimortalidad.

Su eficacia a corto y largo plazo para con-trolar la glucemia.

Sus efectos secundarios.

Contraindicaciones.

La facilidad de uso.

El coste.

La eficacia para reducir la glucemia de losdistintos frmacos orales es similar, por loque no debera ser un factor determinantea la hora de elegir el tratamiento.


FUENTE: GRUPO REDGEDAPS 2009.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DM2

Metformina

Es el frmaco de primera eleccin parael tratamiento de la diabetes tipo 2 tantoen monoterapia como en combinacincon otros frmacos orales o con insulina.

Acta disminuyendo la produccin hep-tica de glucosa y, en menor medida, au-mentando la captacin perifrica de lamisma.

No produce hipoglucemia ni aumento depeso.

Contraindicaciones: alcoholismo, insufi-ciencia renal grave (filtrado glomerular< 30 ml/min), insuficiencia heptica, in-suficiencia cardiaca grave (grado III-IV deNYHA), insuficiencia respiratoria, emba-razo y lactancia.

Se suele iniciar el tratamiento con mediocomprimido (500 mg), aumentando cadados semanas la dosis. La dosis mximaeficaz es de 1.000 mg/12 h.

Efectos secundarios: fundamentalmentemolestias gastrointestinales: diarrea, nau-seas

Sulfonilureas (gliclazida, glimepirida,glipizida, glibenclamida, gliquidona yglipentida)

Actan principalmente estimulando lasecrecin de insulina por las clulas betapancreticas.

Su efecto secundario ms importante esla hipoglucemia.

Se utilizan en la clnica desde la dcada

de 1950; no son inferiores a frmacosms modernos en cuanto a control glu-cmico; han demostrado su eficacia enensayos clnicos de larga duracin y sucoste es inferior al resto de antidiabticosorales, por lo que pueden considerarseuna alternativa razonable a metformina.

Contraindicaciones: alergia a sulfamidas,diabetes tipo 1 o secundaria a enferme-dad pancretica, embarazo y lactancia,insuficiencia heptica grave e insuficien-cia renal (si es leve-moderada puedenutilizarse glimepirida, gliclazida y gliqui-dona).

Prescripcin: se inicia el tratamiento condosis bajas por la maana y se aumentanla dosis cada una o dos semanas. Sedeben tomar 30 minutos antes de las co-midas (no es necesario con glimepirida nigliclazida). Importante insistir en no omi-tir ninguna comida y no tomar alcohol.

La glimepirida y gliclazida se utilizan pre-feriblemente en ancianos y en caso de in-suficiencia renal leve-moderada (filtradoglomerular > 30 ml/min) por el menorriesgo de hipoglucemias graves. Ambaspermiten una sola toma diaria.

Secretagogos de accin rpida o glini-das (repaglinida y nateglinida)

Su mecanismo de accin similar a las sul-fonilureas. Su accin es ms rpida ycorta (4-6 horas).

La repaglinida est autorizada en mono-terapia y en combinacin con metfor-mina. Nateglinida slo est autorizada encombinacin con metformina.


Pueden ser tiles para controlar la hiper-glucemia postprandial, en pacientes conhorarios irregulares de comidas, alrgicosa sulfamidas o con insuficiencia renal.

Contraindicaciones: diabetes tipo 1 o se-cundaria a enfermedad pancretica, in-suficiencia heptica grave, embarazo ylactancia.

La repaglinida (comprimidos de 0,5, 1, 2mg) no debe utilizarse junto con gemfi-brozilo. Se debe tomar de 1-15 minutosantes de cada comida principal. Si se su-prime una de las ingestas no convienetomar el frmaco. Se inicia el tratamientocon 0,5 mg y aumentar la dosis progresi-vamente segn respuesta, hasta un m-ximo de 4 mg por toma.

La nateglinida (comprimidos de 60, 120y 180 mg se inicia con 120 mg por toma,pudindose aumentar a 180 mg en casode respuesta insuficiente.

Efectos secundarios: hipoglucemia.

Glitazonas (rosiglitazona y pioglita-zona)

Actan a travs de la activacin del re-ceptor nuclear PPAR (receptor gammaactivado por el proliferador de peroxiso-mas), reduciendo con ello la resistencia ala insulina, fundamentalmente en los te-jidos perifricos. Tambin inhiben la glu-coneognesis heptica.

No producen hipoglucemias.

Su principal indicacin es el tratamientocombinado con metformina y/o sulfoni-

lureas. Tambin pueden utilizarse en mo-noterapia en pacientes con intoleranciao contraindicacin a la metformina y enel caso de pioglitazona asociada a insu-lina.

Contraindicaciones: diabetes tipo 1, em-barazo y lactancia, insuficiencia cardiacao historia de insuficiencia cardiaca y he-patopata. La rosiglitazona no se reco-mienda en pacientes con cardiopataisqumica o arteriopata perifrica.

Se inicia la prescripcin con 4 mg de ro-siglitazona (1 comprimido) o 30 mg depioglitazona (1 comprimido) en la co-mida e incrementar la dosis hasta 8 y 45mg, respectivamente, si la respuesta esinsuficiente. Actualmente se dispone deasociaciones a dosis fija que permitensimplificar la toma y mejorar el cumpli-miento: pioglitazona y metformina ; rosi-glitazona y metformina; rosiglitazona yglimepirida.

Efectos secundarios: retencin de lqui-dos.

Inhibidores -glucosidasas (acarbosa ymiglitol)

Inhiben de forma reversible las -gluco-sidasas intestinales, retardando la absor-cin de los hidratos de carbono.

Reducen especialmente las glucemiaspostprandiales. No producen hipogluce-mias ni aumento de peso.

Son una alternativa cuando existe intole-rancia o contraindicacin al resto de an-tidiabticos orales.


Contraindicaciones: insuficiencia renalmoderada (miglitol) o grave (acarbosa ymiglitol). Enfermedades intestinales infla-matorias crnicas y diverticulosis. Cirrosisheptica. Embarazo y lactancia.

La prescripcin de dosis inicial es de 50mg/da, que se aumentarn semanal-mente para minimizar los efectos secun-darios. La dosis efectiva es de 300mg/da, repartida en las tres comidasprincipales. Administrar al inicio de la co-mida y sin masticar. Ambas se presentanen comprimidos de 50 y 100 mg.

Frmacos reguladores de las incretinas

Las incretinas son pptidos endgenossecretados en el intestino delgado en res-puesta a la ingesta de alimentos. Los msimportantes son el glucagon-like-pep-tide-1 (GLP-1) y el glucosa dependent in-hibitory peptide (GIP).

Estimulan la secrecin de insulina e inhi-ben la del glucagn de manera glucosa-dependiente. Adems, enlentecen elvaciamiento gstrico produciendo sensa-cin de saciedad. Tienen una vida mediamuy corta, siendo inactivados en minu-tos por la enzima dipeptidil peptidasa 4 .

Actualmente se dispone de dos gruposde frmacos: los anlogos GLP-1 o incre-tinmimticos y los inhibidores de la DPP-4.

En la diabetes tipo 2 existe una prdidaimportante del efecto incretina, por loque tanto los anlogos de GLP-1 comolos inhibidores de la DPP-4, al actuarsobre esa diana teraputica, constituyen

una nueva opcin en el tratamiento de ladiabetes.

Inhibidores de la DPP-4 (sitagliptina,vildagliptina y saxagliptina)

Grupo de frmacos que mediante un blo-queo temporal de la enzima DPP-4 retra-san la degradacin de las incretinasprolongando su accin.

No producen hipoglucemias ni aumentode peso.

Se utilizan en combinacin con metfor-mina, sulfonilureas o glitazonas.

Contraindicaciones: embarazo y lactan-cia, diabetes tipo 1, insuficiencia renalmoderada-grave. La vildagliptina nodebe utilizarse en pacientes con insufi-ciencia heptica.

La dosis de sitagliptina es de 100 mg/daingerida, con o sin alimento. La dosis re-comendada de vildagliptina es de 50 mgdos veces al da, con o sin alimento.

Anlogos GLP-1 (exenatida y liraglu-tida)

Los anlogos del GLP-1 reproducen lasacciones de esta hormona, al tener unaafinidad comparable por el receptor deGLP-1 y ser resistentes a la degradacinde la enzima DPP-4. Ambos polipptidosdeben administrarse por va subcutnea,pues son degradados por el jugo gs-trico.

Disminuyen la HbA1c alrededor del 1%,


siendo algo ms potente liraglutida.

No producen hipoglucemia y aportanuna reduccin significativa de peso.

Contraindicaciones: diabetes tipo 1, em-barazo y lactancia, enfermedad gastroin-testinal grave e insuficiencia renal grave(filtrado glomerular < 30 ml/min). Lira-


Fuente: Gua de bolsillo GEDAPS en Diabetes. Ttulo original: Gua de bolsillo REDGEDAPS en DIABETES. 2010, REDGE-DAPS ISBN: 978-84-96989-40-5

RESUMEN CARACTERSTICAS FRMACOS ORALES

glutida tambin en insuficiencia renalmoderada (filtrado glomerular < 60ml/min).

La exenatida se administra dentro de unperiodo de 60 minutos antes del des-ayuno y antes de la cena. La dosis inicialrecomendadas de 5 g dos veces al dadurante al menos un mes para mejorar latolerabilidad e ir aumentando hasta 10g dos veces al da. Liraglutida se admi-nistra una vez al da, independiente-mente de las comidas y preferentementea la misma hora cada da. La dosis iniciales de 0,6 mg/da, debindose incremen-tar a 1,2 mg o a 1,8 mg en funcin de larespuesta clnica.

Tratamiento combinado

Dos frmacos: si no se consigue el obje-tivo de HbA1c se asocia a metformina unsegundo frmaco.

La asociacin de frmacos consiguemayor disminucin de la HbA1c que lamonoterapia y con menor dosis de cadafrmaco, reduciendo as los efectos se-cundarios.

La mejor asociacin es aquella cuyos fr-macos tengan diferentes mecanismos deaccin y acten sinrgicamente. Aunquela combinacin de primera eleccin paramuchas guas sigue siendo la asociacinde metformina y sulfonilurea,

Tres frmacos: como alternativa a la insu-linizacin. Conviene utilizar un frmacode dosis nica y combinaciones fijas parafacilitar la cumplimentacin.

Actuacin de los profesionales de en-fermera:

En la consulta de enfermera es impor-tante supervisar peridicamente, ademsde la dieta, el ejercicio fsico y los estilos devida, la medicacin que toma el paciente,para valorar el cumplimiento de la misma.En situaciones de difi cultad de cumpli-miento (pacientes polimedicados o muymayores) puede ser til el cambio demedi camentos monocomponentes porcombinaciones a dosis fijas de metforminacon IDPP4 o pioglitazona.

Se debe advertir ante qu situaciones esimportante incrementar la frecuencia deautoanlisis para detectar posibles des-compensaciones: hiper/hipoglucemias.

Preparar al paciente para el paso al trata-miento con antidiabticos no insulnicosinyectables o insulina como alternativaposible en el plan teraputico, es funda-mental para la aceptacin en el mo-mento de instaurar dicho tratamiento.

Explicar en qu situaciones es necesarioadelantar la cita con enfermera o con elmdico.

6.2. Insulinas tradicionales y an-logos

El porcentaje de pacientes que desde el iniciovan a precisar insulina se cifra en el 5-10%. Lapresencia de un criterio mayor y/o dos o mscriterios menores (cuadro) indica la necesi-dad de recurrir a la insulina como terapia ini-cial para lograr el control glucmico.

La aplicacin precoz de insulina consi-


guiendo un control glucmico estrictomejora la sensibilidad a la insulina y la se-crecin pancretica, permitiendo en algu-nos casos reducir la dosis necesaria oincluso replantear un tratamiento conADO (antidiabticos orales).

Criterios insulinizacin

Condiciones previas a la insulinizacin:antes de instaurar el tratamiento con insu-lina el paciente y su cuidador deben saber:

Realizar autocontroles de glucemia.

Conocer la dieta por raciones.

La tcnica de manejo de la insulina.

Reconocer y tratar una hipoglucemia.

Tipos de insulina

Cuando administramos insulina tratamosde sustituir y simular la secrecin fisiol-gica que consta de dos fases: la secrecinbasal y la secrecin postprandial.

Disponemos de tres tipos de insulinas:

Intermedias y prolongadas (anlogos ba-sales), que se utilizan para el control de laglucemia basal y aportan una insuline-mia basal fisiolgica que el paciente haperdido.

Rpidas (prandiales), que se utilizan parael control de las glucemias postprandiales.

Mezclas precargadas, tambin llamadasbifsicas, de insulina rpida e interme-dia que puedan facilitar un menor n-mero de administraciones.

En la DM2 la tendencia a la cetoacidosis esescasa, por lo que la insulinizacin puede es-perar a que el paciente haya recibido la edu-cacin teraputica respecto a la tcnica deinyeccin, el autoanlisis y la hipoglucemia.

Tenemos que tener en cuenta el perfil deaccin de las insulinas:

Inicio de accin: nos determinar cundoponer la insulina en relacin con la co-mida o el momento del da.

Pico de accin: corresponde con el mo-mento en que alcanza el mximo efecto, queser el de mayor riesgo de hipoglucemia.


CRITERIOS MAYORES (uno) CRITERIOS MENORES (2 como mnimo)Cetonurias intensas Clnica de DM de corta evolucin

(< 3-4 semanas)Prdida de peso intensaDiabetes tipo 1 en un familiar de primer grado

Embarazo Existencia de otra enfermedadendocrina autoinmunePoliuria nocturna intensaEdad < 40 aos

Duracin de la accin: determina el mo-mento en que finaliza la accin de la insu-lina.

La insulina se presenta en forma de viales,cartuchos para pluma de inyeccin y jerin-

gas precargadas, todos con una concen-tracin de 100 UI/ml.

En el cuadro siguiente se presentan lostipos de insulina, el nombre comercial, lapresentacin y el perfil de accin:


Fuente: Gua de bolsillo REDGEDAPS en Diabetes. Egualmas, 2010.

Cmo se insuliniza a un paciente?(GUIA FISTERRA)

Una dosis de insulina:

Esta pauta se utilizar en pacientes condiabetes tipo 2 que ya no se controlan conantidiabticos orales (ADOs). Se aade alos ADOs una dosis de insulina intermedia(antes de acostarse) o una insulina prolon-gada (a cualquier hora). La dosis inicialser de 10 unidades internacionales (UI) otambin 0,2 UI/Kg/ da.

Se debe subir progresivamente la dosis deinsulina hasta conseguir un buen control.El parmetro que va a dirigir el proceso esla glucemia capilar en ayunas que

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