February 2018 1

Educación, Salud & Servicios Sociales

Resumen

Comisión Asesora para un Puerto Rico Resiliente

Febrero 2018

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Contents

1 Introducción ______________________________________________________________ 3

2 Descripción general de problemas en educación ___________________________________ 4

3 Descripción general de problemas de salud _______________________________________ 4

a. Desafíos esturcturales ___________________________________________________________ 5

b. Acceso y calidad del cuidado a la salud ____________________________________________ 5

4 Desarrollo de políticas públicas existentes y el contexto normativo _____________________ 6

5 Impactos de los huracanes en el contexto de la política de salud _______________________ 7

6 Resiliencia para la salud pública – características sociales y ambientales de la salud _______ 8

7 Áreas de oportunidad para la resiliencia ________________________________________ 10

a. Políticas públicas de recuperación Federal/Estatal relevantes _________________________ 10

b. Plan de Uso de Terrenos – Forjando resiliencia desde los usos del terreno _______________ 11

8 Conclusión _______________________________________________________________ 13

Referencias _________________________________________________________________ 16

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1 Introducción El artículo se enfoca en estrategias para mejorar el sistema de educación, salud y servicios sociales de Puerto Rico bajo el tema de la recuperación y reconstrucción de forma resiliente. El huracán María causó una crisis inmediata de salud debido a inundaciones y los vientos amenazantes, dañando a las instalaciones, los edificios e infraestructuras. Los servicios esenciales fueron interrumpidos, incluyendo servicios de electricidad, agua, y sistemas sanitarios. La contaminación de las fuentes de agua y comida exacerbó riesgos adicionales y urgentes para la salud pública. Antes de los azotes de los huracanes Irma y Maria, el sistema de asistencia médica ya estaba bajo estrés debido a las políticas de financiación federal, la inestabilidad económica, el índice de la pobreza, envejecimiento de la populación, y la alta probabilidad de ocurrencia de enfermedades crónicas (e.g., diabetes, problemas del corazón, y alta presión). El sistema educativo también se ha enfrentado a problemas relacionados con la disminución del presupuesto y de matrícula previo a los huracanes, que han sido exacerbadas por el daño físico y directo a las escuelas y la emigración acelerada de los estudiantes.

La recuperación de desastres provee una oportunidad de fortalecer la resiliencia de estos servicios para equilibrar la reconstrucción y mejorar los sistemas de atención médica, así como de salud pública y ambiental a condiciones mejores que como se encontraban antes de un huracán. Esto incluye la integración de estrategias para reducir la vulnerabilidad de los servicios de salud pública mediante procesos de planificación y el desarrollo comunitario para reducir los factores de enfermedades crónicas, mejorar la igualdad de acceso y aprovechamiento de servicios, y lograr la recuperación y reconstrucción de forma resiliente y sostenible. Los programas de recuperación para la reducción de vulnerabilidad y riesgo que integren los temas de salud pública, educación, y servicios sociales pueden resultar en un beneficio más duradero para individuos y comunidades enteras, más allá de trabajar cada tema o servicio de forma aislada. Sin embargo, la inestabilidad económica de Puerto Rico, impulsado en gran parte por las políticas federales de asistencia médica y de servicios sociales, debe abordarse como un requisito previo de cualquier plan de recuperación a largo plazo.

Principales Shocks y Estresores en Puerto Rico

• Infraestructura en obsolescencia • Inundaciones costeras y mareales • Reducción en población / fuga de

capital humano • Aumento en población adulta

mayor • Brotes de enfermedades • Terremotos • Eventos extremos del tiempo • Fallas de infraestructura critica • Inundaciones pluviales y fluviales

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2 Descripción general de problemas en educación Las escuelas son importantes para la recuperación de desastres y la contribución a la seguridad de la comunidad, la resiliencia y la cohesión social. Además de su función principal en la educación, las escuelas también sirven como centros de la comunidad donde se proporcionan las comidas y los servicios sociales. Los sistemas educativos contribuyen a un ambiente que apoya el desarrollo de los niños, y proporciona un entorno seguro para los estudiantes, mientras sus padres están en el trabajo. Escuelas de Puerto Rico estaban experimentando una crisis fiscal, incluso antes del huracán María, debido a la deuda de pensiones y la obligación de la Commonwealth. La matriculación de estudiantes había ido disminuyendo debido a la emigración continua de los residentes, que se ha acelerado desde el huracán - aproximadamente 22.350 estudiantes han dejado desde el paso del huracán, según el Departamento de Educación de Puerto Rico de (NPR.org, 2018). Los cierres de escuelas aumentan la disrupción y el desplazamiento que ya atraviesan muchos residentes.

3 Descripción general de problemas de salud Enfermedades Crónicas. Puerto Rico sufre de una alta tasa de enfermedades crónicas. La incidencia de la diabetes, la enfermedad cardíaca, la frecuencia del diagnóstico de VIH, y la mortalidad infantil son todos más altos que en los 50 estados de EEUU y DC (The Henry J. Kaiser Family Foundation (KFF), 2017). El asma es también frecuente, y las tasas de obesidad en adultos puertorriqueños son similares a los más alta de los 50 estados de EEUU. Principales causas de muerte, como el cáncer, enfermedades del corazón, diabetes, enfermedad de Alzheimer y las enfermedades cerebrovasculares, reflejan el envejecimiento de la población de Puerto Rico (Urban Institute, 2017). La investigación muestra que la incidencia y la gravedad de muchas de estas enfermedades crónicas pueden ser reducidos a través de cambios en el entorno construido y elecciones de estilo de vida (American Planning Association, EIP-38, 2016).

Vectores y enfermedades transmitidas por el agua. El clima tropical de Puerto Rico lo hace vulnerable a las enfermedades transmitidas por vectores. Hay un número creciente de transmisiones de virus Zika, lo que llevó al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos para declarar el brote Zika en Puerto Rico para ser una emergencia de salud pública en agosto de 2016. El virus plantea un desafío de salud pública y financiero. De acuerdo con el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC), se estima que la cantidad en dólares de cuidar a un solo niño con defectos de nacimiento está en los millones (KFF, 2016). Además, el dengue es endémico, y la enfermedad del virus Chikungunya se transmite localmente dentro de Puerto Rico (CDC, 2015 y 2017). Condiciones Post-huracanes del calor, el agua estancada, y el agua contaminada son condiciones ideales para los mosquitos y otros insectos para reproducirse y propagarse tales enfermedades (CDC, 2017). A raíz de los huracanes, también hay un mayor riesgo de leptospirosis, hepatitis A,

Seguridad, resiliencia y cohesión social desde la educación

• Seguridad: Garantizando la protección y el bienestar de los aprendices, el personal de la escuela y las facilidades.

• Resiliencia: La habilidad de los sistemas de educación y de los aprendices para soportar, adaptar y recuperarse de shocks y estreses de forma que promueva la seguridad y cohesión social.

• Cohesión Social: Promover una sensación de pertenencia y aceptación por otros, y un deseo de contribuir al bienestar común.

Fuente: UNESCO, 2015

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la fiebre tifoidea y otras enfermedades gastrointestinales. La reducción del acceso a potable o aguas de baño, alimentos seguros, y la vivienda puede aumentar la prevalencia de este tipo de enfermedades (CDC, 2017).

a. Desafíos estructurales El shock provocado por el huracán María propicia estresores adicionales en el sistema de servicios sociales que enfrentan desafíos por estreses estructurales derivados de la inestabilidad económica, incluyendo la disminución de la infraestructura, los cambios demográficos y un alto índice de pobreza (Urban Institute, 2017 y KFF, 2017). La isla tiene una tasa de pobreza tres veces mayor a la de los 50 estados, y una tasa de desempleo más de doble alta (46% de la población está por debajo del 100% del nivel federal de pobreza, comparado con el 15% de la población de los 50 estados). Casi la mitad de los puertorriqueños están cubiertos por Medicaid, en parte debido a los altos índices de pobreza (KFF, 2016).

La recesión económica de Puerto Rico comenzó en 2006. Entre 2006 y 2014, la población del país había disminuido en un 10%, principalmente debido al mayor proceso de emigración de puertorriqueños moviéndose hacia los Estados Unidos ocurrido desde la década de 1950. Los jóvenes han representado una parte desproporcionada de los que han emigrado, los cual ha reducido en un 25% en el número de personas entre las edades de 0-14 y en un15% en los de 15-44 años en Puerto Rico. El número de adultos mayores de la isla también ha aumentado un 22% desde 2006. El envejecimiento de la población pone más tensión en el sistema de salud, al requerir mayor atención médica. Además, la emigración incluye un número sustancial de los médicos que se han relocalizado a los Estados Unidos continentales (KFF, 2016).

b. Acceso y calidad del cuidado a la salud La salud y el bienestar de la comunidad se basa en la existencia de un sistema integrado de instalaciones y servicios para prevenir, controlar y tratar problemas de salud recurrentes, así como las situaciones de respuesta a emergencias (Arup & Rockefeller Foundation, 2015). En Puerto Rico, los servicios de salud se proporcionan en gran medida a través de compañías de seguros de salud, que operan como organizaciones de atención administrativa (MCO), producto de la privatización del sistema de salud pública. Puerto Rico históricamente contaba con un fuerte sistema público de salud regionalizado, enfatizando la prevención y el saneamiento (Urban Institute, 2017). Los centros de salud comunitarios juegan un papel importante en el sistema de salud de Puerto Rico; en 2016, veinte centros de salud que operan en 86 sitios (en su mayoría áreas rurales) proporcionaron atención primaria de salud integral a más de 352,000 niños y adultos – más de 1 de cada 10 residentes. (RCHN Comunidad Fundación para la Salud, 2017). Sin embargo, 72 de los 78 municipios de Puerto Rico han sido considerados áreas carentes de servicios médicos por la Health Resources and Services Administration (HRSA) (Urban Institute, 2017).

Antes del huracán, los pacientes tenían dificultades accediendo a servicios de médicos especialistas, experimentaban largos tiempos de espera, y tenían dificultades pagando por los medicamentos recetados. Investigaciones realizadas por el Urban Institute han encontrado evidencia de un acceso limitado a: los servicios prenatales, cuidado infantil primaria, especialistas, y el cuidado dental (Urban Institute, 2017). En cuanto a las tasas de vacunación, Puerto Rico se encontró que tenía tasas de vacunación bajas para el VPH, gripe, neumonía, comparado con los Estados Unidos. Luego de los embates de los huracanes, la prestación de servicios se hizo aún más difícil; pacientes con enfermedad renal se encuentran extraordinariamente en riesgo por las carencias de energía y agua en los centros de diálisis. La falta de energía causó el cierre de muchos centros de diálisis en todo

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Puerto Rico. Los pacientes también carecían de combustible en sus vehículos para conducir a los centros que permanecían abiertos (Sullivan, 2017).

Las organizaciones comunitarias han proporcionado durante mucho tiempo los servicios esenciales a las poblaciones más vulnerables de la isla, de acuerdo con un estudio publicado en diciembre de 2016 por la “Red de Fundaciones de Puerto Rico” y “Movimiento de Una Sola Voz (MUSV) (Fundamentos de Puerto Rico de red: PRFN). Los datos del estudio muestran como a medida que ocurre una disminución de los servicios gubernamentales, más puertorriqueños están buscando los servicios de las organizaciones de la comunidad. El estudio examinó el impacto a unas 4,500 instituciones sin fines de lucro que ofrecen servicios, incluidos los relacionados con los servicios sociales, educación, salud y desarrollo comunitario y económico. Estas organizaciones incluyen a: SER de Puerto Rico, Boys and Girls Club de Puerto Rico, Sor Isolina Ferré Centros, PECES, Taller Salud, Nuestra Escuela y muchos otros (Red de Fundaciones de Puerto Rico, 2016). Después de huracán, las organizaciones no-gubernamentales también han trabajado para abordar algunas de las deficiencias en los servicios de salud. Por ejemplo, las parteras voluntarias en Mujeres Ayudando Madres, o Centro MAM, han estado ayudando con partos en el hogar, la prevención Zika, y cuidado de la salud prenatal y posparto (Liautaud, Giraldo y Paoli, 2017).

4 Desarrollo de políticas públicas existentes y el contexto normativo Dada la alta tasa de pobreza y el envejecimiento de la población, los servicios de Medicare y Medicaid desempeñan un papel sumamente importante en el sistema de salud de Puerto Rico:

• 49% de la población tiene cobertura de Medicaid / CHIP, comparado con el 20% de la población en los 50 estados y DC. (KFF), 2017); Medicare Advantage (MA) sirve 570,000 personas mayores de relaciones públicas y las personas con discapacidad. Esta es la mayor tasa de inscripción en los EEUU.; y

• La industria del seguro de salud del sector privado es pequeño (1/3 de los puertorriqueños) (Urban Institute, 2017).

La financiación federal del sistema de salud ha sido un problema importante que afecta tanto en la prestación de servicios y como a la estabilidad económica de Puerto Rico. Para los estados, el gobierno federal paga una cuota

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fija de costes en función de la renta per cápita relativa del Estado, mientras que Puerto Rico recibe un límite de financiación anual fijo. La Ley de Asistencia Asequible proporcionó una subvención federal suplementario de una sola vez. Esto coloca una enorme presión fiscal sobre la ciudadanía. Además, el gobernador de Puerto Rico, Ricardo Rosselló ha abogado por la inclusión de la Isla en el programa del Seguro de Salud Infantil (CHIP) (Ruiz Kuilan, 2017).

El Departamento de Salud de Puerto Rico (Departamento de Salud o DS) es el principal responsable de la gestión de todos los programas y servicios de salud pública, incluyendo la gestión de los centros de diagnóstico y de tratamiento municipales de la Commonwealth y los hospitales públicos. Los servicios se organizan en regiones geográficas. DS proporciona alertas de salud e información, y materiales educativos (Departamento de Salud, 2017).

“Mi Salud” es el equivalente Medicaid de Puerto Rico, implementado en 2010. También se utiliza para asegurar todos los empleados públicos. Debido a la insuficiencia de fondos, los costos se han manejado mediante la implementación de la atención médica administrada, restricciones para la elegibilidad, falta de inversión en tecnología sobre la información de salud, y la exclusión de algunos beneficios. El Plan Fiscal del Gobierno de Puerto Rico ha identificado medidas adicionales (detección de fraudes, límites de gasto por paciente, y deducibles más alto para los beneficios no esenciales) para lograr ahorros en asistencia de salud (Pietri, 2017). Todos los beneficiarios de Mi Salud están inscritos en un programa de atención médica administrada. Uno de los tres objetivos de la Estrategia de Calidad 2013-16 de Mi Salud es mejorar el acceso a los servicios primarios y preventivos (Urban Institute, 2017).

Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) es la organización responsable de supervisar todos los servicios de Medicaid. ASES contrata a las MCO de Medicaid para proporcionar servicios. A través de un acuerdo de cooperación con DS, ASES mantiene la responsabilidad de administrar el seguro de salud pública ofrecido a través de Mi Salud por el Programa de Seguro de Salud Infantil (CHIP) y Medicare Platino. La cobertura para la población médico indigente es financiada por Puerto Rico solamente (Urban Institute, 2017).

Centro para el Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) es un componente operativo del Departamento Federal de Salud y Servicios Humanos, y se centra en la seguridad sanitaria y control de las enfermedades con el fin de mejorar la salud de las personas en los Estados Unidos y sus territorios. El CDC proporciona información sobre la salud y riesgos de salud en los viajes, implementa programas de becas, y participa en proyectos tales como la obtención y distribución de kits para la prevención de Zika (CDC, 2016).

5 Impactos de los huracanes en el contexto de la política de salud Los huracanes Irma y María afectaron significativamente la infraestructura de transporte, la comunicación y la infraestructura eléctrica en toda la isla, que a su vez ha exacerbado las condiciones de salud ya impugnados. El daño a las escuelas ha contribuido a un estrés adicional e inestabilidad para los estudiantes y sus familias. Los principales problemas de salud pública incluyen (KFF, Michaud and Kates, 2017):

• Mortalidad. La cifra oficial de muertos en Puerto Rico desde el huracán María es ampliamente entendido ser subestimada. Las autoridades han indicado que hubo 472 muertes adicionales en septiembre 2017 en

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comparación a septiembre de 2016, aunque la causa de muchas de estas muertes en exceso o su vínculo potencial con el huracán no ha sido certificado.

• Alimentos agua y saneamiento. Muchos residentes de la isla han tenido dificultades acceder comestibles y alimentos frescos. La falta de acceso a los resultados de una alimentación adecuada en la desnutrición, que puede causar y agravar otros problemas de salud. Justo después de la tormenta, el acceso al agua era mínima, con el tratamiento de agua y estaciones de bombeo noqueado por la tormenta.

• Infraestructura de atención de la salud. Los hospitales, centros de salud comunitarios, y otra infraestructura de salud sufrieron grandes daños de la tormenta, y la mayoría de los hospitales se quedaron sin electricidad y con un acceso limitado a los generadores con combustible. Casi todos los 47 centros de diálisis de la isla perdieron electricidad después del huracán. El acceso a tratamientos especializados y a medicamentos para todo tipo de enfermedades fue más difícil.

• Salud mental. Los medios de comunicación y las declaraciones de los funcionarios de salud pública indican que muchos puertorriqueños, entre ellos jóvenes estudiantes, están luchando con problemas de salud mental después del huracán.

• Educación. El huracán daño a las escuelas y suministros, interrumpió la instrucción, y contribuyó a la emigración continuada de los estudiantes y sus familias.

6 Resiliencia para la salud pública – características sociales y ambientales de la salud Estudios demuestran que el mejoramiento de las condiciones de salud general de la población requiere atención más amplia a los factores sociales, económicos y ambientales que influyen en la salud. La oferta real de los servicios de salud ha demostrado ser un elemento esencial, pero “relativamente débil” en cuanto a los servicios que recibe la población actualmente (KFF, Heiman y Artiga , 2015). El diseño de la comunidad ha sido un factor clave en la reducción de enfermedades crónicas a largo plazo, y aborda las cuestiones de equidad relacionadas con el acceso y la justicia ambiental. Estos factores incluyen:

● Infraestructura básica para proporcionar electricidad, agua potable, tratamiento de aguas residuales, y calles seguras para todos los modos de transporte son esenciales para la salud pública;

● El aire limpio, agua, vivienda, alimentación; ● Los establecimientos de salud, escuelas, estaciones de bomberos y policía, transporte público y otras

instalaciones; ● Provisión de parques, patios y espacios públicos; ● La facilidad de acceso a los puestos de trabajo, educación, alimentos saludables, y los bienes y servicios; ● Protección de los espacios abiertos y los recursos naturales que apoyan la calidad de vida, el medio

ambiente y la economía; ● La alta calidad de diseño urbano; y

• vecindades seguras y limpias que estén en buen estado y libre de plaga, el crimen, el ruido excesivo y la contaminación del medio ambiente (Asociación Americana de Planificación, EIP-38, 2016)

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Fuentes: Kaiser Family Foundation, Heiman and Artiga, 2015

Muchos de estos factores serán también discutidos en otros grupos de trabajo, resaltando la importancia de las interconexiones entre los servicios de salud y los demás sectores, infraestructuras y servicios.

Los enfoques utilizados para afrontar los determinantes sociales de la salud incluyen el uso de la tecnología, la recopilación de datos y la cartografía de la política pública y toma de decisiones basadas en evidencia. También hay una creciente atención a los enfoques de “Salud en todas las políticas públicas”, los cuales se centran en la colaboración intersectorial considerando los impactos sobre la salud y la equidad en todas las tomas de decisiones de política pública. Algunos ejemplos de estrategias que abordan los temas de salud, servicios sociales y educación integral incluyen:

● Conexión de las personas a servicios sociales y médicos de atención primaria; ● Proporcionar comidas sanas y programas extracurriculares para los estudiantes; ● La formación y educación para futuros padres; ● Educación en la salud para la nutrición, prevención de enfermedades y la autogestión de la enfermedad; ● Mejorar el acceso a alimentos saludables y asequibles; ● Planificación comunitaria y planificación urbana para una vida activa (parques y lugares seguros para

caminar y bicicleta), el acceso a bienes, servicios y a vivienda; y un medio ambiente limpio y saludable; ● Aprovechar las relaciones y redes sociales para fortalecer el capital social existente y la cohesión de la

comunidad

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● Fomentar la colaboración a largo plazo entre las organizaciones de base comunitaria y de salud, educación, servicios sociales, seguridad pública, y profesionales de la planificación urbana (Asociación Americana de Planificación, EIP-38, 2016, y KFF, 2015)

7 Áreas de oportunidad para la resiliencia

a. Políticas públicas de recuperación Federal/Estatal relevantes Un Puerto Rico resiliente necesita de ecosistemas funcionales para el desarrollo de la actividad económica y social, donde las comunidades sean custodios junto a las entidades gubernamentales, tengan un rol importante en el proceso de toma de decisiones y puedan beneficiarse de los bienes y servicios que se derivan de esta.

La Agencia Federal de manejo de emergencias (FEMA) fue establecida en 1979 para coordinar la política de desastre federal, incluyendo la preparación, mitigación, respuesta y recuperación. En 2011, FEMA lanzó el marco nacional de recuperación de desastres (NDRF). El NDRF es un marco rector que permite la recuperación efectiva de apoyo a zonas afectadas por el desastre y permite a los gestores de recuperación de desastres funcionan de manera unificada y de colaboración (véase próximo organigrama, izquierda).

Su enfoque es cómo restaurar mejor, rehabilitar y revitalizar la salud, el tejido social, económico, natural y ambiental de la comunidad. Dentro de la NDRF, se proporciona un marco que en caso de producirse un desastre catastrófico que impacte a múltiples sectores (véase próximo organigrama, derecha). La oficina de campo conjunta

Los esfuerzos de creación de comunidades saludables luego del paso del huracán Ike en Galveston, Texas

En septiembre de 2008, el huracán Ike causó inundaciones severas en la isla de Galveston, Texas, destruyendo o dañando alrededor del 70% de los edificios en la ciudad. Sus 50.000 habitantes, los cuales incluían un gran número de residentes de bajos ingresos, enfrentaron mucha incertidumbre al ver cómo el devastador huracán puso en peligro la salud, la seguridad y la infraestructura de comunicación de la ciudad. Como resultado, con la inversión de dinero que llegó a Galveston durante los esfuerzos de recuperación, la ciudad se estableció como objetivo utilizar los fondos de recuperación para una comunidad saludable.

El Medical Center to Eliminate Health Disparities (CEHD) de la Universidad de Texas recibió dos subvenciones para financiar la investigación en la formulación de políticas públicas post-desastres, enfocadas en a los determinantes sociales de la salud. Estos determinantes sociales de la salud incluyen el análisis de cómo los factores tales como el género, los ingresos, la discriminación en el empleo, el entorno físico, y redes de apoyo social influyen e inciden sobre el estado de salud de una persona. El objetivo del proyecto era construir un estado de situación sobre los problemas locales de salud de Galveston, crear proyectos de educación y participación comunitaria que aumentan la conciencia de la comunidad sobre los determinantes sociales de la salud, y colaborar con los planificadores en miras a incorporar las políticas de salud en todos los aspectos de la planificación proceso. CEHD utilizaron sistemas de información geográficos para analizar 125 indicadores relacionados con la salud del Índice de Comunidades Sustentables (SCI) con el fin de reunir evidencias de zonas que carecen de la cohesión social, transporte confiable, acceso a una alimentación sana y una vivienda segura. Los resultados resaltaron los numerosos problemas de salud relacionados con las áreas específicas que el SCI identificó, los cuales fueron utilizados por el CEHD posteriormente para abogar por políticas de salud específicas para el área a través de los esfuerzos de recuperación. Fuente: Institute of Medicine, 2015

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(JFO) tiene un grupo unificado de funcionarios estatales y federales al igual que coordinadores de recuperación, para ofrecer funciones de recuperación de las (RSFs)

Los sistemas resilientes tienden a demostrar siete cualidades principales: la reflexividad, el ingenio, la robustez, la redundancia, la flexibilidad, la inclusión y la integración (Arup & Fundación Rockefeller, 2015). Como tal, la resiliencia en la educación, la salud y el sector de servicios sociales requiere enfocarse en una isla o comunidad de manera integral, la comprensión de las complejidades que conforman los sistemas de educación y servicios de salud y las interdependencias y riesgos que pueden enfrentar a un shock agudo y estrés crónico.

El aumento de la resiliente en la educación y los sistemas de salud requiere una comprensión de los determinantes ambientales y sociales de la salud. Una comunidad sana ha sido definida como una que es “... segura, económicamente segura y ecológicamente racional” con los residentes que tienen “igualdad de acceso a las oportunidades de alta calidad de educación y empleo, opciones de transporte y vivienda, servicios de prevención y cuidado de la salud y la alimentación sana y oportunidades de actividad física” (Instituto de Medicina, 2015). Un sistema de salud resiliente debe ofrecer instalaciones y servicios integrados que incluye: monitoreo y mitigación de riesgos para la salud pública, incluido el acceso a la atención médica de calidad y la atención médica de emergencia adecuada y servicios de respuesta (Arup & Rockefeller Foundation, 2015). Los estudios de caso en Galveston en Texas, Nueva Orleans y Nueva York proporcionan ejemplos de ciudades que han adoptado enfoques integrales para fortalecer la capacidad de recuperación de la salud pública como parte de sus esfuerzos de recuperación de desastres (ver cuadros de texto).

b. Plan de Uso de Terrenos – Forjando resiliencia desde los usos del terreno Los esfuerzos de planificación del uso de terrenos incluyen la identificación de lugares suficientes y adecuados para la vivienda, los servicios públicos, comerciales, empleo y recreación y usos de espacios abiertos naturales, en coordinación con los sistemas de movilidad y la infraestructura urbana necesaria. Las mejores prácticas de

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planificación del uso del suelo también incluyen la identificación de áreas que son más vulnerables a los peligros, así como tomar medidas para minimizar la exposición a dichos peligros. (Arup & Rockefeller Foundation, 2015).

El plan de Uso de la Terrenos de Puerto Rico, aprobado por la Junta de Planificación en el 2015, provee una guía integral para la fortalecer la resiliencia, mediante la promoción del desarrollo económico, el desarrollo de comunidades habitables, y la promoción de la sustentabilidad. El plan presenta un enfoque alternativo a un modelo que propicia la rápida expansión urbana, que se ha traducido en una pérdida de tierras agrícolas y de espacio abierto, la dependencia de automóviles, y los impactos de las cuencas hidrográficas. (Martinuzzi et al., 2007).

Fuente: Puerto Rico Junta de Planificación, 2015

El Plan de Uso de Terrenos de Puerto Rico:

• promueve un uso óptimo de la tierra, mediante la identificación de tierras urbanas, rurales, agrícolas y la conservación;

• apoya el desarrollo compacto de usos mixtos en áreas urbanas y urbanizables; propiciando un diseño de comunidad de alta calidad y un sistema de transporte multimodal;

• considera el envejecimiento de la población; • es una guía para hacer decisiones que mejoran el desarrollo económico y social; • integra la visión del uso del suelo con el cambio climático, y el desarrollo social y económico, y los marcos

jurídicos vigentes; • protege los recursos de agua y promueve ecosistemas resilientes; • propicia el desarrollo justo y sustentable, e

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• integra la participación ciudadana como un elemento esencial de la planificación.

El plan identifica tierra que está vacante y adecuado para el desarrollo, así como prioriza la conservación de al menos 600.000 cuerdas de terreno con valor agrícola. Este enfoque integral de la planificación del uso de la tierra puede ayudar a mejorar la economía, la salud pública, la calidad del medio ambiente y la seguridad alimentaria, entre otros beneficios. La Junta de Planificación está trabajando con los municipios para alinearse con los planes locales, y elaborar nuevos planes de ordenación municipal donde no existan todavía (Junta de Planificación, 2017). La aplicación del Plan de Uso de Terrenos tiene el potencial para apoyar directamente a la salud pública y el bienestar ya que:

• aborda algunas de las causas fundamentales de las enfermedades crónicas relacionadas con los niveles de actividad física y el acceso a alimentos saludables;

• provee a las comunidades con acceso fácil a los parques, espacios abiertos, escuelas y otras instalaciones y servicios públicos;

• resalta el nuevo desarrollo equitativo y diseño de la comunidad de alta calidad; • propicia el acceso a servicios de atención de salud a través de la identificación de lugares para instalaciones

e integrar el uso del suelo y la planificación de la movilidad; • evita o minimizar el desarrollo / reconstrucción en las zonas más vulnerables a los peligros; y la • instiga a la aplicación de los códigos y normas de seguridad, de aprovechamiento de los recursos de forma

eficiente y la construcción del hogar y de edificios de forma resiliente.

8 Conclusión La reconstrucción de Puerto Rico provee la oportunidad de fomentar un ambiente más resiliente, saludable y sostenible para el país. Algunos temas transversales que se deben abordar para propiciar la recuperación y reconstrucción de los educación, salud y servicios sociales de forma resiliente incluyen:

La equidad y el apoderamiento. Puerto Rico necesita una atención más equitativa comparada con los 50 estados en términos de apoyo financiero para el cuidado de la salud y los servicios sociales, y el diseño de programas que abordan cuestiones de prolongada inestabilidad económica. Además, se requiere mayor financiación para la construcción y la reparación de hospitales, centros de salud comunitarios, para la infraestructura de tecnología de la salud, escuelas y la infraestructura básica. Por ejemplo, la remodelación de escuelas para que sean más resilientes a los desastres es una manera rentable para velar por la seguridad de los estudiantes, el personal y las inversiones en educación.

Gestión de riesgo. Las altas tasas de enfermedades crónicas pueden ser abordadas a través del diseño de la comunidad, así como la provisión integrada de servicios de salud, educación y servicios sociales que puedan tener en cuenta las necesidades de todas las personas y reconocen los fuertes determinantes sociales y ambientales de la salud en Puerto Rico. El Plan de Uso de Terrenos de Puerto Rico se puede utilizar para ayudar a guiar procesos de remodelación integrada, conservación y actividades de desarrollo económico. La resiliencia de la infraestructura del sistema de salud y educación, así como la infraestructura urbana básica, se puede mejorar mediante la aplicación de estándares de construcción adecuadas para sus ubicaciones, sitios y tipos de edificaciones. La colección de datos y el análisis de los problemas estructurales deben informar las decisiones de política pública y de priorización en la

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toma de decisiones. Las acciones deben ser monitoreadas y evaluadas luego de implementadas para medir su efectividad y eficacia.

Liderazgo. El diseño e implementación de estrategias de reconstrucción requieren la colaboración entre expertos de múltiples disciplinas y líderes de la comunidad, así como una comprensión de las condiciones y necesidades basadas en el lugar. Las propuestas deben ser basadas en las fortalezas de las instituciones e iniciativas locales, como las redes existentes de escuelas de comunidad y de centros de salud comunitarios.

El Huracán Katrina y Nueva Orleans

Uno de los desastres naturales más catastróficos en la historia de los Estados Unidos fue el huracán Katrina en 2005, que devastó la costa del Golfo de México y causó más de $100 mil millones en daños a lo largo de Louisiana, Alabama, Mississippi, y especialmente en la Ciudad de Nueva Orleans. La ciudad se encontraba particularmente en riesgo ya que el agua rodeaba la ciudad, con casi la mitad de su territorio bajo del nivel del mar, y donde muchos de sus residentes más pobres vivían en esas áreas de baja elevación. El huracán Katrina afectó un área de 90.000 millas cuadradas, mató a casi 2.000 personas, y agravó las condiciones de pobreza en parte de las zonas más vulnerables de EEUU (personal History.com, 2009).

En las secuelas del huracán Katrina, Nueva Orleans aún sigue recuperándose, especialmente en cuanto a los servicios sociales y de salud. Desde 1990, la Fundación United Health ha clasificado Louisiana en la posición 49 de 50 en los lugares de EEUU para recibir servicios de salud en general. Como respuesta, los planes de recuperación del huracán de Nueva Orleans prestaron un énfasis especial a la transformación de la salud de la comunidad mediante asociaciones y la integración del bienestar humano en todos los aspectos de planificación comunitaria. Un ejemplo exitoso de un proyecto de los planes de recuperación fue las alianzas multisectoriales entre el Departamento de Salud de Nueva Orleans, empresas, escuelas y organizaciones sin fines de lucro para reinvertir en el sistema local de salud y dar prioridad a la prevención por sobre la atención clínica mediante la implementación de nuevos modelos educativos de salud. Además, las alianzas generaron la creación de clínicas ambulantes de salud, nuevos centros comunitarios de salud y la creación de un nuevo centro médico de New Orleans (Institute of Medicine, 2015).

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Resiliencia de los servicios de salud después del huracán Sandy

En 2012, el huracán Sandy devastó toda la costa Atlántica de Nueva York, provocando severas inundaciones daños extensos a la infraestructura, la pérdida de vidas humanas y el deterioro de servicios de atención de salud. El huracán reveló las vulnerabilidades de Nueva York asociadas a una infraestructura inadecuada para resistir las mareas y marejadas ciclónicas, la falta de viviendas asequibles para los ciudadanos desplazados, y las ineficiencias en los sistemas de transporte y de energía del Estado.

Como parte de sus esfuerzos de recuperación, los gobiernos y socios de planificación sobre resiliencia colaboraron en la preparación de una serie de planes estratégicos. En general, los esfuerzos de recuperación tras el huracán Sandy se abordaron el tema de salud mediante una perspectiva holística que integraba: la provisión de servicios de salud y sociales, la creación de instalaciones sostenibles y resilientes, consideraciones de salud ambiental, la integración de los sistemas de salud del comportamiento, y la perspectiva de comunidades inclusivas. Algunos de los proyectos resultantes incluyeron una evaluación de riesgos del impacto del cambio climático en la salud, dedicando más de $100 millones para la construcción de barreras para el control de inundaciones para los hospitales en zonas inundables, iniciativas para expandir el uso de registros electrónicos de salud en la atención primaria y centros de salud mental, y proporcionando programas de subsidios para hogares de ancianos para implementar medidas de mitigación. Además, la ciudad de Nueva York ha construido una serie de proyectos creativos de protección del litoral que sirven como parques comunitarios, proveyendo beneficios adicionales para la salud.

Los planes de recuperación y esfuerzos que inmediatamente siguieron el huracán Sandy también condujeron a la preparación del plan One New York: The Plan for a Strong and Just City, el cual forma parte de las 100 estrategias de ciudades resilientes, con el fin de proporcionar metas de resiliencia a largo plazo. Este esfuerzo incluye iniciativas para reducir la pobreza, reducir la mortalidad prematura, crear espacios comunales dedicados a promover la salud de las mujeres, promover el acceso a la leche materna para los recién nacidos, establecer centros de salud integrados para combinar la provisión de servicios de salud mental y de salud clínica con servicios sociales, construir un sistema de alimentación resiliente, y estimular a las personas de todas edades a ser físicamente activas. En general, el marco de recuperación después del huracán Sandy consideró un enfoque holístico de la salud en corto y largo plazo (100 Resilient Cities, 2015).

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