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Rev. Chilena Dermatol. 2014; 30 (2) 134 : 134 - 136 Ariel Hasson N 1 , Sandra Kam C 1 . 1 Médico dermatólogo. Servicio de Dermatología, Pontificia Universidad Católica de Chile. EDITORIAL CIENTÍFICO Hiperhidrosis focal primaria: una patología que debemos conocer y tratar. La hiperhidrosis (HH) corresponde a la sudoración excesiva, en mayor cantidad de lo esperado de acuerdo a las necesidades termorregulatorias y condiciones ambientales 1 . Según su extensión la HH puede ser generalizada o focal, siendo ésta última la forma de presentación más habitual. La HH afecta al 1% - 3% de la población, siendo más frecuente entre personas de 25 a 64 años, sin observarse diferencias por sexo 2-4 . Los lugares más afectados son las axilas (73%), las manos (45,9%), los pies (41,1%), el cuero cabelludo (22,8%) y la ingle (9,3%) 5 , presentando habitualmente un compromiso simétrico y bilateral. Si bien por si sola la HH no representa una condición que amenace la vida, si se ha descrito un mayor riesgo de infecciones cutáneas 6 e impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes afectados 7 . En la HH focal primaria la etiología es desconocida, aunque en la mayoría de los casos ocurre de manera espontánea, durante el estrés emocional 8 . Se ha planteado que existe una disfunción de la regulación de las glándulas ecrinas por parte del sistema nervioso simpático, debido a una alteración hipotalámica 9 , describiéndose del mismo modo alteraciones cardiovasculares autonómicas en pacientes con hiperhidrosis primaria 10 . Otra teoría postula un aumento de los niveles plasmáticos de óxido nítrico en estos pacientes, el que actuaría como neurotransmisor o vasodilatador a nivel de glándulas sudoríparas ecrinas 11 . Finalmente, se piensa que el estrés oxidativo podría jugar un rol en la patogenia de esta entidad 12 . La HH focal secundaria por su parte es el resultado de defectos neuronales periféricos, tales como neuropatías y síndromes de dolor regional complejo 13 ; o centrales, secundario a infartos cerebrales y lesiones medulares 14 . Otras formas de HH focal secundaria corresponden al síndrome de Arlequín y al síndrome de Frey 13 que pueden originarse por tumores localizados en la región cráneo-facial o como complicaciones post-quirúrgicas. En la HH generalizada en tanto se osberva compromiso de todo el cuerpo y en la mayoría de los casos es secundario a patologías orgánicas, incluyéndose en el diagnóstico diferencial causas infecciosas agudas (virales o bacterianas), crónicas (tuberculosis, malaria, brucelosis, etc.), drogas (alcohol, cocaína, heroína), medicamentos (ciprofloxacino, aciclovir, esomeprazol, sertralina y otros antidepresivos), patologías endocrinas (diabetes, hipertiroidismo, síndrome carcinoide, hiperpituitarismo, feocromocitoma y acromegalia), trastornos neurológicos (accidente cerebrovascular, lesiones de médula espinal, enfermedad de Parkinson), neoplasias (linfoma y otros trastornos mieloproliferativos), insuficiencia cardíaca congestiva y obesidad 13, 14 . El diagnóstico de la HH focal primaria es clínico, basándose en los criterios diagnósticos descritos por Hornberger et al. 15 , mientras que el test de Minor no es necesario para el diagnóstico, sino más bien un test clínico útil para demarcar las zonas de sudoración excesiva. Desde el punto de vista terapéutico se consideran tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos, ambos destinados a inhibir la secreción y excreción de sudor por parte de las glándulas sudoríparas ecrinas inervadas por fibras colinérgicas a través del sistema simpático 13 . Los tratamientos no quirúrgicos incluyen terapias tópicas y sistémicas, siendo el tratamiento tópico más utilizado el cloruro de aluminio, el cual ha demostrado su eficacia en HH axilar y palmoplantar, lo que sumado a sus escasos efectos adversos (irritación local) y bajo costo lo convierten en el tratamiento de primera línea en casi todas las localizaciones de HH focal leve. Se cree que el cloruro de aluminio actúa físicamente, obstruyendo el orificio de la glándula sudorípara 16 formando los iones de aluminio un precipitado que ocluye el lúmen mediante un tapón de precipitado aluminio- proteoglicano. Conjuntamente se ha demostrado que el aluminio tendría propiedades anticolinérgicas, afectando la terminal presináptica, modulando la bomba Na+/K+ ATPasa, necesaria para la recaptura de la acetilcolina desde la hendidura sináptica 16 y bloqueando la bomba Na+/K+ ATPasa en el ducto de la glándula ecrina, impidiendo de esta forma la reabsorción de sodio del sudor isotónico producido, paso necesario para fluidificar y secretar el sudor. También se ha utilizado glicopirrolato 2%, un anticolinérgico que posee poca evidencia favorable, limitada a ensayos clínicos controlados con placebo, que han demostrado resultados satisfactorios en HH facial y axilar mediante la puntuación
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Rev. Chilena Dermatol. 2014; 30 (2)134 : 134 - 136
ariel Hasson N1, Sandra Kam C1.1 Médico dermatólogo. Servicio de Dermatología, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Editorial CiENtÍFiCo
Hiperhidrosis focal primaria: una patología que debemos conocer y tratar.
La hiperhidrosis (HH) corresponde a la sudoración excesiva, en mayor cantidad de lo esperado de acuerdo a las necesidades termorregulatorias y condiciones ambientales1. Según su extensión la HH puede ser generalizada o focal, siendo ésta última la forma de presentación más habitual. La HH afecta al 1% - 3% de la población, siendo más frecuente entre personas de 25 a 64 años, sin observarse diferencias por sexo2-4. Los lugares más afectados son las axilas (73%), las manos (45,9%), los pies (41,1%), el cuero cabelludo (22,8%) y la ingle (9,3%)5, presentando habitualmente un compromiso simétrico y bilateral.
Si bien por si sola la HH no representa una condición que amenace la vida, si se ha descrito un mayor riesgo de infecciones cutáneas6 e impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes afectados7.
En la HH focal primaria la etiología es desconocida, aunque en la mayoría de los casos ocurre de manera espontánea, durante el estrés emocional8. Se ha planteado que existe una disfunción de la regulación de las glándulas ecrinas por parte del sistema nervioso simpático, debido a una alteración hipotalámica9, describiéndose del mismo modo alteraciones cardiovasculares autonómicas en pacientes con hiperhidrosis primaria10. Otra teoría postula un aumento de los niveles plasmáticos de óxido nítrico en estos pacientes, el que actuaría como neurotransmisor o vasodilatador a nivel de glándulas sudoríparas ecrinas11. Finalmente, se piensa que el estrés oxidativo podría jugar un rol en la patogenia de esta entidad12.
La HH focal secundaria por su parte es el resultado de defectos neuronales periféricos, tales como neuropatías y síndromes de dolor regional complejo13; o centrales, secundario a infartos cerebrales y lesiones medulares14. Otras formas de HH focal secundaria corresponden al síndrome de Arlequín y al síndrome de Frey13 que pueden originarse por tumores localizados en la región cráneo-facial o como complicaciones post-quirúrgicas.
En la HH generalizada en tanto se osberva compromiso de todo el cuerpo y en la mayoría de los casos es secundario a patologías orgánicas, incluyéndose en el diagnóstico diferencial causas infecciosas agudas (virales o bacterianas),
crónicas (tuberculosis, malaria, brucelosis, etc.), drogas (alcohol, cocaína, heroína), medicamentos (ciprofloxacino, aciclovir, esomeprazol, sertralina y otros antidepresivos), patologías endocrinas (diabetes, hipertiroidismo, síndrome carcinoide, hiperpituitarismo, feocromocitoma y acromegalia), trastornos neurológicos (accidente cerebrovascular, lesiones de médula espinal, enfermedad de Parkinson), neoplasias (linfoma y otros trastornos mieloproliferativos), insuficiencia cardíaca congestiva y obesidad13, 14.
El diagnóstico de la HH focal primaria es clínico, basándose en los criterios diagnósticos descritos por Hornberger et al.15, mientras que el test de Minor no es necesario para el diagnóstico, sino más bien un test clínico útil para demarcar las zonas de sudoración excesiva.
Desde el punto de vista terapéutico se consideran tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos, ambos destinados a inhibir la secreción y excreción de sudor por parte de las glándulas sudoríparas ecrinas inervadas por fibras colinérgicas a través del sistema simpático13.
Los tratamientos no quirúrgicos incluyen terapias tópicas y sistémicas, siendo el tratamiento tópico más utilizado el cloruro de aluminio, el cual ha demostrado su eficacia en HH axilar y palmoplantar, lo que sumado a sus escasos efectos adversos (irritación local) y bajo costo lo convierten en el tratamiento de primera línea en casi todas las localizaciones de HH focal leve. Se cree que el cloruro de aluminio actúa físicamente, obstruyendo el orificio de la glándula sudorípara16 formando los iones de aluminio un precipitado que ocluye el lúmen mediante un tapón de precipitado aluminio-proteoglicano. Conjuntamente se ha demostrado que el aluminio tendría propiedades anticolinérgicas, afectando la terminal presináptica, modulando la bomba Na+/K+ ATPasa, necesaria para la recaptura de la acetilcolina desde la hendidura sináptica16 y bloqueando la bomba Na+/K+ ATPasa en el ducto de la glándula ecrina, impidiendo de esta forma la reabsorción de sodio del sudor isotónico producido, paso necesario para fluidificar y secretar el sudor. También se ha utilizado glicopirrolato 2%, un anticolinérgico que posee poca evidencia favorable, limitada a ensayos clínicos controlados con placebo, que han demostrado resultados satisfactorios en HH facial y axilar mediante la puntuación
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Hiperhidrosis focal primaria: una patología que debemos conocer y tratar.
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DLQI17, 18 describiéndose dentro de sus reacciones adversas xerostomía, midriasis y otros efectos relacionados con su absorción sistémica18, 19.
Otra alternativa tópica considera el uso de toxina botulínica, la que actúa impidiendo la liberación de acetilcolina desde terminales simpáticas, y por lo tanto, bloqueando la estimulación de secreción de las glándulas sudoríparas ecrinas. Su uso está aprobado desde el 2004 para el tratamiento de HH axilar existiendo varios estudios randomizados controlados que demuestran la efectividad de esta terapia en zona axilar20, con disminución significativa en la producción de sudor21 y mejoría de la calidad de vida22. Se observa un efecto a los 2-4 días y dura entre 4-12 meses. También existe evidencia para su uso en HH palmar (respuesta más variable que en axila y menor duración del efecto)1, 20, HH plantar20 y craneofacial23, 24 resultando ser por tanto un tratamiento seguro y efectivo, siendo su principal inconveniente el elevado costo. Los efectos adversos descritos incluyen dolor en el sitio de inyección (especialmente en la zona palmo-plantar), disminución de fuerzas de la pinza pulgar-índice, cefalea, mialgias, prurito, HH compensatoria facial 1, 20 y síndrome similar al botulismo. Un estudio reciente demuestra un aumento de la duración del efecto de la toxina botulínica A para la HH palmar y axilar primaria con la repetición de inyecciones sin que esto conlleve un aumento de los efectos adversos a largo plazo25.
La iontoforesis en tanto es un proceso en el que un campo eléctrico acciona el flujo de iones en un medio, siendo su modo de acción en HH poco clara, sin embargo, muchas guías recomiendan su uso26,27.
El uso de termólisis por microondas requiere de estudios adicionales que permitan definir la eficacia y perfil de seguridad a largo plazo en el tratamiento de la HH28.Por último una nueva herramienta terapéutica se encuentra en evaluación, utilizándose en 20 pacientes eosina gel y 5 ALA como fotosensibilizante y Terapia Fotodinámica (TFD) con buenos resultados terapéuticos29.
Los tratamientos sistémicos por su parte, consideran el uso de anticolinérgicos sistémicos, como clonidina, glicopirrolato, oxibutinina, ansiolíticos y antidepresivos, que inhiben competitivamente a la acetilcolina en los receptores muscarínicos. Los principales efectos adversos incluyen xerostomía (el más común), visión borrosa, cefalea y retención urinaria30, 31.
El tratamiento quirúrgico comprende cirugía local, que consiste en la extirpación local de glándulas sudoríparas axilares con distintas técnicas32-34 y la simpatectomía transtorácica, procedimiento más común para la HH de extremidades superiores, pudiendo presentar como efecto adverso HH compensatoria35-37.
En resumen, la elección de la terapia a utilizar estará determinada por la región afectada, severidad, perfil de efectos adversos/complicaciones y costos3. De esta forma, en HH axilar, la primera línea de tratamiento es cloruro de aluminio hexahidrato en concentración entre 15% y 20%, en etanol, gel de ácido salicílico o espuma termofóbica. Como segunda línea se recomienda el uso de inyecciones de toxina botulínica, con 50 U de Botox® en cada axila. De no lograrse euhidrosis, se puede recurrir en tercera instancia a anticolinérgicos sistémicos. En casos referactarios al tratamiento médico se puede indicar cirugía local y como última alternativa terapéutica la simpatectomía20.
En la HH palmar, el cloruro de aluminio es también el tratamiento de elección. El segundo escalón terapéutico es la iontoforesis, ya sea con agua potable o en seco, asociada a anticolinérgicos o toxina botulínica. El tratamiento de tercera línea es la aplicación de toxina botulínica en dosis de 100 a 150 U de Botox® por palma. Luego está la alternativa del uso de anticolinérgicos sistémicos. Finalmente y en casos refractarios al tratamiento médico se puede plantear la simpatectomía.
En la HH plantar no se ha probado la efectividad de cloruro de aluminio hexahidrato en espuma termofóbica ni de la iontoforesis en seco o asociada a toxina botulínica (100 a 200 U de Botox® por planta) y no está recomendada la simpatectomía20.
En HH cráneo facial la primera opción es el uso cloruro de aluminio hexahidrato 15%-20% (hasta 35%) en etanol o glicopirrolato tópico. Las siguientes alternativas en orden secuencial son agentes sistémicos orales (glicopirrolato o clonidina), toxina botulínica y simpatectomía20. En otrosalgoritmos se propone el uso de agentes sistémicos en primera instancia1, 38.
Finalmente, cabe señalar, que la hiperhidrosis es una patología frecuente que afecta la calidad de vida del paciente, fácil de diagnosticar y que debe ser tratada por el dermatólogo ya que es controlable y potencialmente mejorable.
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Ariel Hasson N y col.
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