Edición 2006

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Ciencias Básicasen Cirugía

Edición 2006Lima - Perú

SOCIEDAD DECIRUJANOSGENERALESDEL PERÚ

Administrador

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Ciencias Básicas en Cirugía22222

EDICIÓN 1

2006 - PERÚ

Ciencias Básicas en CirugíaEs una publicación editada por:Medical Times S.A.C.Calle Mendoza Nro. 155, Dpto. 203,Urb. Higuereta, SurcoTelf.: 273-7302Correo electrónico: [email protected]

Bajo autorización de:Sociedad de Cirujanos Generales del PerúLarrabure y Unanue 299 Of. 401, Jesús MaríaTelefono: 424-2620Correo electrónico: [email protected]

Se imprimió en el mes de junio 2006Impreso en

Tiraje 1,000 ejemplaresPrimera Edición: 2006

Ciencias Básicasen Cirugía

Ciencias Básicas en Cirugía es una publicación de Medical Times S.A.C., con la autorización de la SociedadPeruana de Cirujanos Generales del Perú.Se prohíbe la trascripción, reproducción o transmisión total o parcial de esta obra por ningúnmétodo electrónico, mecánico o de fotocopiado, sin permiso previo y por escrito de Medical TimesS.A.C.La información contenida en los artículos que confirman la presente publicación, ha sido proporcionada porlos Doctores que se mencionan en la página 6 de esta publicación, la misma que ha sido elaborada, revisaday aprobada por cada uno de ellos y se publica bajo su responsabilidad. El editor reúne, clasifica y distribuyeesta información.

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PáginaFisiología de la Hemostasia 11Fisiología de la Cicatrización 17Factores que afectan la Cicatrización 22Bases de la Terapia Transfusional 26Fisiopatología del Dolor 32Farmacoterapia razonada del dolor: Opioides 39Terapia razonada del dolor: Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) 49Manejo del Dolor Oncológico 56Soporte Nutricional y Metabólico en el SIRS 62Alteraciones Metabólicas en Cáncer Digestivo 67Trastornos Metabólicos en Pancreatitis Aguda Grave 71Mediadores de la Sepsis 74Fisiopatología de la Hipertensión Intrabdominal ySíndrome Compartamental 81Cambios Fisiológicos del Trauma 86Fisiopatología de la Sepsis 92Anatomía y Fisiología de la Unión Gastroesofágica. 99Cambios Fisiopatológicos en la Cirugía Antirreflujo 105Fisiopatología de la Cirugía Gástrica 113Fisiopatología de la Cirugía Bariátrica 119Etiopatogenia de la Litiasis Biliar 133Fisiología del Peritoneo 137Cambios producidos por el Pneumoperitoneo 143Cáncer y Cirugía Laparoscópica 147Antibióticos en Cirugía 151

Contenido

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Prólogo

El nacimiento de un nuevo libro es siempre motivo de satisfacción para los autoresy de esperanza de renovación de conocimientos para los lectores, especialmente cuandoéste revisa temas de mucho valor como el que nos presenta la Sociedad de CirujanosGenerales del Perú bajo la acertada edición de los Doctores Iván Vojvodic y EduardoHuamán sobre “Ciencias Básicas en Cirugía”

El cirujano ha debido actualizarse a lo largo de los siglos desde un inicioexclusivamente técnico hasta lo que es en la actualidad un médico integral, conconocimiento de la clínica quirúrgica y la técnica operatoria. La investigación esotro campo donde el cirujano participa propiciando tratamientos en base a lafisiología y la fisiopatología, debiendo adecuarse a los cambios que la tecnología ofrece sin perder su arte y ciencia.

Los tópicos tratados son sumamente interesantes y fueron presentados en Febrerodel 2004 en el Congreso de la Sociedad por 24 Profesores, 20 nacionales y 4 extranjerosde Argentina, Colombia y Chile despertando en el lector, curiosidad científica sobretemas de la práctica diaria de los cirujanos. El conocer la fisiología de situacionesquirúrgicas como la cicatrización de heridas y la hemostasia o la farmocologíadel dolor así como la fisiopatología de la sepsis, nutrición o del cáncer y el deotros tantos temas tratados, servirá para que las nuevas generaciones de cirujanosamplíen su conocimiento y puedan mejorar la calidad del tratamiento en bien desus pacientes.

Felicito a la Sociedad de Cirujanos Generales del Perú por la iniciativa y enparticular a los Editores por poner en blanco y negro, lamentablemente pocofrecuente en nuestro medio, los temas del Congreso de la Sociedad para contribuira la formación continua de los cirujanos del Perú.

Dr. Eduardo Barboza, FACSMiembro Titular SCG

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PREFACIO

En Febrero de 2,005, La Sociedad de Cirujanos Generales del Perú, realizó el IXCongreso Internacional de Cirugía General, el mismo que constituyó un esfuerzo demovilización, organización y capacitación muy importante de los cirujanos de nuestropaís. Como parte de las múltiples variadas actividades del Congreso, los participantesconcurrieron al Curso de “Ciencias Básicas para el Cirujano General”, el mismoque concitó la expectativa general de los asistentes en tanto que vieron reflejadasen los temas presentados un abordaje sistemático y científico de aquellos tópicosque constituyen una necesidad cotidiana de preocupación teórica y práctica de laactividad del cirujano.

Por ello constituye para nuestra institución un orgullo presentar este libro en tantoestamos seguros, por su peculiar origen, que será de suma utilidad para lacomunidad científica médica, resaltando que el material de este curso sirvió comobase para plasmar esta experiencia de difusión en el presente texto.

La Cirugía General, como toda especialidad médica, es arte y ciencia. Servicio socialhumanista y estética de la destreza. El cirujano es un profesional que requiereostentar cualidades especiales tales como la inteligencia, disciplina, creatividad,juicio y pensamiento crítico; pero además es imprescindible que posea un adecuadoconocimiento en anatomía, patología, farmacología y fisiología; a la par de contarcon una destreza manual que alcanzará su máxima expresión con la práctica. Perotambién el cirujano, en su más íntima convicción, debe reconocerse siempre comoun apasionado enamorado de la vida y un encarnizado protagonista de la luchacontra el dolor.

Consideramos que en la formación del cirujano se deben reunir habilidades técnicasy conocimientos de las ciencias básicas y de la fisiopatología de los órganos quecentran su actividad profesional, así como integrarse a esta formación una dimensiónhumanista y cultural que le otorgue una visión global del mundo y de su época.

El cirujano en primer lugar, debe ser cirujano, y en segundo lugar, internista,fisiólogo o patólogo. En la sala de operaciones es él quien debe, al encontrarsesolo, resolver cualquier problema anatómico o técnico que encuentre, basado en el


conocimiento y actitud quirúrgica, las cuales por sí solas le facilitarán llegar a unasolución. Pero a su vez el cirujano debe ser una persona arraigada en el mundo, enla vida, no perder la dimensión moral de enjuiciamiento de su trabajo, no incurriren la desesperanza de la pérdida de los principios, tener la convicción y el corajepara sobrellevar las dificultades que implican permanecer fieles a los valoreshumanistas y solidarios que están a la base de la profesión médica.

El conocimiento de las ciencias básicas sirve como sustento para la clínica quirúrgica,sin este conocimiento seriamos simplemente artesanos, de ahí la importancia deeste texto: “Ciencias Básicas en Cirugía” donde el cirujano podrá actualizar enforma rápida y sencilla los avances que se han registrado en los diferentes tópicos,y que por una u otra razón no se han podido revisar o actualizar. He aquí el granvalor de esta obra que por su presentación y contenido actualizado sirve para logrararticular nuestros conocimientos y destrezas para la formación del cirujano. He ahítambién el sentido de integración científica y de modernización que el texto representaen la medida en que toda la comunidad de cirujanos del país, superando, aunquefuere incipientemente el centralismo en el acceso a los conocimientos teóricos, puedaacceder a través de este texto a la definición de cuestiones de consenso científicocomunes. Es por ello que la utilidad de este texto es evidente, su proyección e impacto,su difusión e incluso los avances que provengan de su lectura, crítica y confrontaciónserán evidentemente sus mejores frutos.

La Sociedad de Cirujanos Generales del Perú se muestra complacida por el hechode que el gran esfuerzo de convocatoria que significó reunir a los cirujanos, lagran mayoría jóvenes, para realizar este curso, se refleje ahora en un objetivo aúnmayor, el de llevar todos estos conocimientos al presente texto, cuyo contenidoayudará a una mejor comprensión y entendimiento de temas que son del diarioquehacer del cirujano: la cicatrización, la hemostasia, las infecciones y losantibióticos, así como el trauma, la sepsis, la nutrición, el cáncer y la cirugíalaparoscópica, entre otros.

A nombre de la Sociedad de Cirujanos General del Perú quiero también en estePrólogo expresar nuestro reconocimiento al Dr. Iván Vojvodic, editor de esta obray a todo el equipo de jóvenes y entusiastas cirujanos que han intervenido en elesfuerzo que ha llevado a la culminación de este exitoso proyecto. Como instituciónlíder de la Cirugía General en el país, nos sentimos satisfechos y orgullosos de queeste libro se haga realidad porque sabemos que marcará el camino para que en elfuturo nuestra entidad continúe impulsando la realización de estas obras porqueestamos convencidos de su utilidad principalmente para las nuevas generacionesde cirujanos peruanos.

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Participantes

ARAGÓN GRANEROS, Gianni. Médicoasistente del Hospital Jorge Voto BernalesESSALUD, Profesor de la Universidad NacionalMayor de San Marcos en el Postgrado de CirugíaGeneral y en el Diplomado de Auditoría Médica.

CASTAÑEDA CASTAÑEDA, Benjamín.Médico cirujano, Doctor en Medicina. ProfesorPrincipal de Farmacología de la FMH de la USMP.Director del Instituto de Investigación de la FMH,USMP.

GUEVARA MANTILLA, Jaime Miguel.Médico Asistente de la Unidad del Tratamientodel Dolor y Cuidados Paliativos del HospitalCentral de la Policía del Perú. Tutor de Residentes.

GUTIÉRREZ CCENCHO, Constantino.Profesor de la Universidad Federico Villarreal.Cirujano del Hospital Hipólito Unanue.

HERNÁNDEZ POBLETE, Glenn. Médicoanestesiólogo e intensivista, profesor adjunto dela Universidad de Chile

HERRERA MATTA Juan Jaime. FACS.Cirujano Asistente del Hospital Nacional de la PNP.Docente Contratado USMP

HERRERA MEDRANO Luis Ricardo.Cirujano General Hospital Arzobispo Loayza.

GUANGIOLI MARCELO, Jorge Laureano.Cirujano Especialista. Clínica Pasteur de Neuquen.Argentina

NIETO, Julio Alberto. Cirujano General, expresidente Sociedad Colombiana de Cirugía.Director Clínica Nueva Bogotá DC.

Editor: Iván Vojvodic HernándezDoctor en Medicina, Profesor Principalde la Universidad de San Martin dePorres. Cirujano Asistente del HospitalEdgardo Rebagliati Martins - EsSALUD.

Editor: Eduardo Huamán EgoavilMaestro en Farmacología, Profesor dela Universidad Peruana CayetanoHeredia. Cirujano Asistente del HospitalJorge Voto Bernales - EsSALUD.

ORTEGA CHECA, David. FACS. Profesor dela Universidad de San Martin de Porres. CirujanoAsistente del Hospital Edgardo Rebagliati MartinsEsSalud.

PALACIOS BRAN, Nestor E. MédicoAsistente de la Unidad de Soporte NutricionalArtificial del Hospital Nacional Edgardo RebagliatiMartins. Profesor de Pre- y Post grado de laFacultad de Medicina de la Universidad SanMartin de Porres.

POGGI MACHUCA, Luis. Doctor enMedicina. Profesor de la Universidad NacionalMayor de San Marcos. Cirujano de la ClínicaAngloamericana.

PORTANOVA RAMÍREZ, Michel. CirujanoAsistente del Servicio de Cirugía 3B y de la Unidadde Terapia Nutricional Artificial del HospitalEdgardo Rebagliati. Instructor de la FederaciónLatinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral.

RAMÍREZ RODRÍGUEZ, Edwin. CirujanoAsistente del Hospital Dos de Mayo.

RÁZURI BALAREZO, Antero. CirujanoAsistente del Hospital de Emergencias Grau –Essalud.

SUÁREZ LAZO, Mario. Maestro en GestiónHospitalaria, Profesor de la Universidad FedericoVillarreal. Médico Intensivista del Hospital HipólitoUnanue

VALDIVIA, Carlos. Cirujano Asistente delHospital Nacional Daniel A. Carrión, Clínica SanPablo, Clínica San Gabriel. Profesor InvitadoUniversidad Nacional Mayor de San Marcos


VELÁSQUEZ HAWKINS, Carlos M. CirujanoGeneral y Laparoscopista de la Clinica San Gabriel- Complejo Hospitalario San Pablo, ProfesorContratado Universidad San Martin de Porres.

WONG CHU, Carlos Alberto. FACS. MédicoAsistente de la Unidad de Cuidados IntensivosQuirúrgica del Centro Médico Naval. ProfesorInvitado de la Escuela de Segunda Especializaciónde la Facultad de Medicina de San Fernando -UNMSM.

YUSHIMITO RUBIÑOS, Luis. MédicoCirujano, Maestro en Educación, ProfesorUniversitario.

ZEGARRA, Sergio. Cirujano asistente delServicio de Cirugía del Hospital II EsSalud Cañete.Profesor de la Universidad de San Martín dePorres.

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FISIOLOGIA DE LA HEMOSTASIA

I .I .I .I .I . HEMOSTHEMOSTHEMOSTHEMOSTHEMOSTASIA (NAASIA (NAASIA (NAASIA (NAASIA (NATURTURTURTURTURAL OAL OAL OAL OAL OESPONTESPONTESPONTESPONTESPONTANEA)ANEA)ANEA)ANEA)ANEA)

Es un conjunto de complejos procesosbiológicos precisamente integrados, queprevienen o culminan la pérdida sanguínea(hemorragia) del espacio intravascularlesionado, provee de una red de fibrina parala reparación tisular y finalmente remuevela fibrina cuando no es necesaria(fibrinolisis)(1).

Las células endoteliales funcionalmenteevitan la coagulación, previniendo laagregación plaquetaria. Las plaquetasproveen un medio en que la trombina esinactivada por la antitrombina III y liberantrombomodulina que regula el proceso de lacoagulación.(2)

Sólo en condiciones en que se lesionael endotelio vascular se inicia el procesode la hemostasia a través de laactivación plaquetaria.

Los procesos que participan en formaindependiente e interrelacionados soncuatro : vasoconstricción y formacióndel trombo plaquetario (hemostasiaprimaria), formación de fibrina(hemostasia secundaria) y fibrinolisis.

I I .I I .I I .I I .I I . VVVVVASOCONSTRICCIÓN (FASOCONSTRICCIÓN (FASOCONSTRICCIÓN (FASOCONSTRICCIÓN (FASOCONSTRICCIÓN (FASEASEASEASEASEVVVVVASCULAR)ASCULAR)ASCULAR)ASCULAR)ASCULAR)

Producida la lesión vascular, se iniciarápidamente (en décimas de segundo) unarespuesta vasoconstrictora (contracción de

DDDDDRRRRR. R. R. R. R. RÁZURIÁZURIÁZURIÁZURIÁZURI B B B B BALAREZOALAREZOALAREZOALAREZOALAREZO, A, A, A, A, ANTERONTERONTERONTERONTERO

músculo liso), que ocurre incluso a nivelde los esfínteres precapilares.

Esto es debido a:

1. En parte a reflejos nerviosos locales(axónicos) y espinales;

2. Así como a sustancias vasoactivas:

a) Tromboxano A2 (TXA 2), que derivadel ácido araquidónico de la membranaplaquetaria, y de la serotonina; ambos sonpotentes vasoconstrictores que sonliberados durante la agregaciónplaquetaria.

b) Bradiquinina y fibrinopéptidos losque están asociados a la cascada de lacoagulación son también vasoconstrictores.

Esta respuesta vasoconstrictora cumpledos finalidades, por una parte disminuyela pérdida de sangre y por otra inicia la faseplaquetaria.(3)

Figura 1


II I .I I I .I I I .I I I .I I I . FORMACION DEL TROMBOFORMACION DEL TROMBOFORMACION DEL TROMBOFORMACION DEL TROMBOFORMACION DEL TROMBOPLAPLAPLAPLAPLAQUETQUETQUETQUETQUETARIO (FARIO (FARIO (FARIO (FARIO (FASEASEASEASEASEPLAPLAPLAPLAPLAQUETQUETQUETQUETQUETARIA)ARIA)ARIA)ARIA)ARIA), (F, (F, (F, (F, (Figurigurigurigurigura 2 y 3)a 2 y 3)a 2 y 3)a 2 y 3)a 2 y 3)

Características de las plaquetas:

Son los elementos formes más pequeñosde la sangre

Forma discoide y sin núcleo

150,000- 400,000 por mm3

Se encuentran acumuladas en el bazo y enel pulmón

1. las plaquetas se adhieren a las fibrillas decolágeno del subendotelio vascularmediante receptores de membrana: Gp Ia yGp IIa (en endotelio) y GpIb/IX (en lamembrana plaquetaria)

2. Esto se realiza a través de la participaciónde al menos dos cofactores:

a) el factor de von Willebrand (sintetizadopor las células endoteliales de la paredvascular) y,

b) la fibroconectina (sintetizado por elsubendotelio vascular).

Son producidas por la a fragmentación delcitoplasma de los megacariocitos de la médulaósea y destruidas en el sistemareticuloendotelial (hígado y bazo).

Tienen una vida media de 7 a 10 días.(4)

Las plaquetas normalmente no se adhierena las paredes vasculares. Son inhibidas poróxido nítrico y prostaciclina, ambossecretados por el endotelio.

Producida la lesión de la íntima, ocurre laadhesión plaquetaria (monocapa)

3. Esta unión es dependiente de laactivación plaquetaria y está mediada porla presencia de Ca2+.(5)

Posteriormente ocurre la agregación, en laque las plaquetas cambian de forma, emitenprotrusiones (seudópodos) y se unan entresí, formando un parche plaquetario.

La administración de heparina no interfierecon esta reacción y explicaría por que lahemostasia puede ocurrir en el pacienteheparinizado.

Figura 2

1313131313Fisiología de la Hemostasia

La agregación reversible puede anularsesustituyendo el Calcio mediante la adiciónde sustancias descalcificantes como el citratoy el oxalato como ocurre en elpolitransfundido.(6)

Luego de la agregación reversible, tienelugar la agregación irreversible y lametamorfosis viscosa, proceso durante elcual las plaquetas agregadas pierden susgránulos (secreción) que contienensustancias que regulan la agregación yactivación de factores de la coagulación(ADP, Ca2+, serotonina, factor decrecimiento obtenido de plaquetas, factor4 plaquetario); y se transforman en una masaviscosa sin contornos individuales, por lisisde sus membranas. El parche constituido,obtura la solución de continuidad.(5)

Las plaquetas poseen una funciónprotectora del endotelio, por medio de laincorporación del citoplasma a las célulasendoteliales; en los estados trombopénicosse suelen presentar lesiones endoteliales.También juegan un rol en la fibrinolisis,liberando un inhibidor del activador delplasminógeno.(5)

IVIVIVIVIV. CO. CO. CO. CO. COAAAAAGULACIÓN (FGULACIÓN (FGULACIÓN (FGULACIÓN (FGULACIÓN (Figurigurigurigurigura 4)a 4)a 4)a 4)a 4)

La coagulación consiste de una serie dereacciones que finalizan con la formaciónde trombina, enzima proteolítica con la

secuencial. Se distinguen dos vías: la víaextrínseca e intrínseca, que confluyen enuna vía común. (7)

LA VÍA EXTRÍNSECA es iniciada porlipoproteínas tisulares. El factor tisular(tromboplastina) forma un complejo con elfactor VII y el Ca2+, convirtiendo al factorVII en una proteasa activa (VIIa) que actúasobre el factor X activándolo (Xa). El factortisular contribuye a los estadosprocoagulantes asociados con inflamacióno infección.

capacidad de transformarfibrinógeno en fibrina con lo quese puede estabilizar el tapónplaquetario.

La coagulación sanguínea requierenque las reacciones sean localizadas,amplificadas, reguladas, autolimita-das y transitorias en el tiempo.(7)

Clásicamente este conjunto dereacciones y activaciones defactores se ha interpretado comouna “cascada” en la que existiríauna forma “inactiva” oprocoagulante; y una forma

“activa”. La forma activa de un factoractivaría al siguiente de una forma

Figura 3

Figura 4


LA VÍA INTRÍNSECA es iniciada por laexposición de factores de coagulación de lasangre al colágeno endotelial en el sitio dedaño vascular. El factor XII es activado (XIIa)en el endotelio con ayuda de prekalikreinay cinógeno de alto peso molecular; el XIIaactiva el factor XI y la prekalikreina paraformar factor XI activado (XIa) y kalikreina.En la presencia de Calcio, XIa, se activa elfactor IX (IXa). Esta a su vez se une a factorVIII, que puede ser activado a una formamás potente por trombina, y en la presenciade Ca2+ y el fosfolípido plaquetario factor 3,activa el factor X (Xa).(1)

Las dos vías convergen en LA VÍA COMÚNcon la activación del factor X (Xa), que a suvez convierte protrombina (factor II) entrombina. Trombina activa el factorestabilizante de fibrina (factor XIII) ysecciona los fibrinopéptidos A y B delfibrinógeno (factor I) para formar fibrina; unmonómero que unido a XIIIa, formapolímeros de fibrina en él coágulodefinitivo.(8)

Todos los factores, excepto factor tisular,factor VIII y Ca2+ son sintetizados en elhígado. Razones suficientes para tenertrastornos de la hemostasia en el paciente

con hepatopatias severas.

Los factores: II (protrombina), VII, IX, yX son dependientes de Vitamina K,requieren de una adecuada ingesta de ella.Su carencia, por trastorno de suproducción por la flora intestinal, lamalabsorción de grasas limita laproducción y su carencia o la presenciade un inhibidor competitivo comoWarfarina, causa la producción deprotrombina anormal.

La regulación de la coagulación sanguínease ejerce en cada nivel de la activación, yasea por inhibición enzimática o pormodulación de la actividad de los cofactores.

Una variedad de eventos limita elcrecimiento del coágulo:

1. dilución de factores de coagulaciónactivos por el flujo sanguíneo;

2. remoción selectiva de factores activadospor el sistema retículo endotelial (hígado,bazo y pulmón);

3. inhibidores de proteasas activasplasmáticas:

a) Proteína C, proteína S, antitrombina III,cofactor II de la heparina, inhibidor

Figura 5

1515151515Fisiología de la Hemostasia

fisiológico de la vía del factor tisular(IVFT), la proteína Z, el inhibidorfibrinolítico dependiente de la trombina(TAFI) y las anexinas;

b) La trombomodulina, que se encuentraen la pared del endotelio y se une a latrombina para disminuir su capacidad deformar fibrina.

c) La heparina, favorece la activación deantitrombina en varios cientos de veces,inhibiendo los factores de la coagulaciónactivados. (9)

Actualmente se considera que ambas víasno son independientes en absoluto, ya quela vía extrínseca activa también al FactorIX. (6)

VVVVV..... FIBRINOLISIS (FFIBRINOLISIS (FFIBRINOLISIS (FFIBRINOLISIS (FFIBRINOLISIS (Figurigurigurigurigura 6)a 6)a 6)a 6)a 6)

Los coágulos sanguíneos son parchestemporales, que deben ser eliminadoscuando la reparación tisular ocurre.

Es el proceso natural dirigido a mantener lapatencia de los vasos sanguíneos por lisisde los depósitos de fibrina.

La fibrinolisis, es iniciada al mismotiempo que los mecanismos decoagulación bajo la influencia de cinasascirculantes, activadores tisulares, ykalikreina presente en muchos órganos.

La fibrinolisis es dependiente de la enzimaplasmina, que deriva de la pro-enzimainactiva plasmática plasminógeno.

La activación del plasminógeno ocurre porparte de la vía extrínseca (factor tisular), lavía intrínseca (factor XII activo); así comode otros activadores: urokinasa,estreptokinasa, activador tisular delplasminógeno (tPA).

El plasminógeno es absorbido por losdepósitos de fibrina.

La enzima plasmina, lisa fibrina y actúasobre otras proteínas coagulantes(Fibrinógeno, factor V y VIII). Los pequeñosfragmentos polipéptido de fibrina que sonproducidos, interfieren con la agregaciónplaquetaria normal; los fragmentosmayores, son incorporados en el coágulocomo monómeros normales de fibrina yresultan en un coágulo inestable.(10)

VI.VI.VI.VI.VI. HEMOSTHEMOSTHEMOSTHEMOSTHEMOSTASIA QUIRURGICAASIA QUIRURGICAASIA QUIRURGICAASIA QUIRURGICAASIA QUIRURGICA

Agrupa todos los procedimientos técnicosy agentes que el cirujano emplea para elcontrol local del sangrado que se produceal incidir o cortar un vaso.

En toda intervención quirúrgica paradominar la hemorragia son precisas las dosformas de hemostasia, ya que mientras lastécnicas de la hemostasia quirúrgica cierranlos vasos macroscópicos; la hemostasianatural o espontánea detiene, de modopreferente, la hemorragia que se produceen la extensa microcirculación lesionada.

A. PROCEDIMIENTOS MECANICOS:

· Detienen o reducen el sangrado,favoreciendo el control definitivo: Pinzashemostáticas; control proximal digital ymaniobra de Pringle; ligaduras y suturasFigura 6


manuales; clips y suturas mecánicas(manualo mecánicas); presión sobre áreas desangrado con gasas (taponamientos),pantalones neumáticos y férulas inflablespara transporte o uso de cera para hueso.

B. AGENTES TERMICOS:

· Electrocoagulación (monopolar o bipolar),bomba de gas argón, láser, cirugíacriogénica.

C. AGENTES HEMOSTATICOS LOCALES:

· Utilizados para el control intraoperatoriode punciones de agujas, líneas de sutura oen áreas de extensa disección tisular; tienenpropiedades procoagulantes, que proveenuna matriz para la formación del trombo:esponjas de gelatina (Gelfoam), celulosaoxidada (Surgicel), esponjas y aerosoles decolágeno (Helistat, Avitene, Hemotene),goma de fibrina, trombina tópica,crioprecipitado tópico (1,6).

Si la hemostasia espontánea no funcionanormalmente; a pesar del uso adecuado dela hemostasia quirúrgica, ocurreinevitablemente, en menor o mayor grado,la hemorragia intraoperatoria (9).

Referencias BibliográficasReferencias BibliográficasReferencias BibliográficasReferencias BibliográficasReferencias Bibliográficas1. Schwartz, SI: Hemostasis, surgical bleeding, and

transfusion, in Schwartz, SI (ed): Principles ofSurgery, McGraw-Hill, 1998.

2. Shami PJ and Rodgers GM: Endothelium: Angiogenesisand the Regulation of Hemostasis in Greer JP, FoersterJ, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B(ed): Wintrobe’s Clinical Hematology, LippincottWilliams & Wilkins, 2004.

3. Hajjar KA, Esmon NL, Marcus AJ and Muller WA:Vascular function in hemostasis in Beutler E,Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, and SeligsohnU (ed):Williams Hematology , McGraw-Hill, 2001

4. Kaushansky K and Roth GJ: Megakaryocytes andPlatelets in Greer JP, Foerster J, Lukens JN,Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B (ed):Wintrobe’s Clinical Hematology, LippincottWilliams & Wilkins, 2004.

5. David C. Calverley and Lori J. Maness Plateletfunction in hemostasis and thrombosis in Greer JP,Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F,Glader B (ed): Wintrobe’s Clinical Hematology,Lippincott Williams & Wilkins, 2004.

6. Wizorek JJ, Rubin BG, and Blinder MA:Hemostasis and Transfusion Therapy, in DohertyGM, Lowney JK, Mason JE, Reznik SI, SmithMA (eds): The Washington Manual of Surgery,Lippincott Williams & Wilkins, 2002.

7. Quintana-Gonzáles: Nuevos conceptos en lafisiología de la coagulación. Gac Méd Méx. 2002,138 (suplemento1):47-51.

8. Giangrande PLF and Littlewood TJ:Haematological problems, in Morris PJ and WoodWC (eds): Oxford Textbook of Surgery, OxfordUniversity Press, 2000.

9. Wakefield TW: Hemostasis, in Greenfield LJ:Surgery (ed): Scientific Principles and Practice,Lippincott Williams & Wilkins, 2001.

10. Brummel-Ziedins K, Orfeo T, Swords Jenny N,Stephen J. Everse SJ, and Mann KG: Bloodcoagulation and fibrinolysis in Greer JP, FoersterJ, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, GladerB (ed): Wintrobe’s Clinical Hematology, LippincottWilliams & Wilkins, 2004.

PPPPProcesos involucrrocesos involucrrocesos involucrrocesos involucrrocesos involucrados en la hemostados en la hemostados en la hemostados en la hemostados en la hemostasia (1)asia (1)asia (1)asia (1)asia (1)

Cuadro 1

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FISIOLOGIA DE LA CICATRIZACION

DDDDDRRRRR. A. A. A. A. ARAGÓNRAGÓNRAGÓNRAGÓNRAGÓN G G G G GRANEROSRANEROSRANEROSRANEROSRANEROS, G, G, G, G, GIANNIIANNIIANNIIANNIIANNI

I .I .I .I .I . DEFINICIONDEFINICIONDEFINICIONDEFINICIONDEFINICION

La cicatrización es un proceso complejo pormedio del cual se logra la regeneración deuna disrupción en la anatomía normal deun tejido, causada por una injuria, ya seaintencional o accidental.

La lesión activa la secuencia de lareparación. Clásicamente ha sido divididaen varias fases con el objeto de entenderlamejor, sin embargo, todos son mecanismosinteractivos que ocurren desde el momentode la lesión hasta la regeneración completa.

Estas fases son: la inflamatoria, laproliferativa y la de remodelación

I I .I I .I I .I I .I I . FFFFFASE INFLAMAASE INFLAMAASE INFLAMAASE INFLAMAASE INFLAMATORIATORIATORIATORIATORIA

La inflamación es la respuesta inicial delcuerpo a una lesión. y tiene una duraciónque puede ir hasta los primeros 4-5 días, enuna herida simple.

Sin embargo, es importante tener en cuentaque en heridas en las que el cierre no esprimario, o en las que hay un estimulo queinduce lesión constante y prolongada, estafase puede tener una duración bastantemayor.

Esta fase de la cicatrización se inicia con laacción de las plaquetas al adherirse yagregárselas plaquetas y la posteriorliberación de un cierto numero desustancias químicas (mediadores). Estádemás remarcar del papel trascendental quetienen las plaquetas en el primer paso de la

cicatrización. Pacientes con plaquetopeniao disfunción de ellas no realizan estafunción a cabalidad.

La primera respuesta a la lesión tiene comofunción principal mantener la hemostasiaen el sitio de la herida. Dos mecanismosaparecen con este propósito: unavasoconstricción refleja importante y laformación del coágulo.

1. La vasoconstricción es mediada porcatecolaminas, tromboxanos y prostaglan-dina F2 alfa. La lesión de los vasos localesexpone el colágeno subendotelial a lasplaquetas. Esto va a activar la vía intrínsecade la coagulación y así inducir la formacióndel coágulo

2. Dicho coágulo no sólo sirve comocontrolador de la hemostasis, sino quetambién cumple un papel importante comomatriz de regeneración en el sitio de la lesióny como reservorio de importantes sustanciasreguladoras de la cicatrización.

Después de que se detiene el sangrado, seproduce la vasodilatación en la herida y suentorno, incrementando el flujo sanguíneopara abastecer de neutrófilos, monocitos ylinfocitos al sitio de la herida.

Dicho flujo está mediado por factores decrecimiento provenientes de la degranulaciónplaquetaria (Factor de crecimiento derivadode plaquetas FCDP, factor de crecimientotransformador beta FCT-B), factoresquimiotácticos derivados del complementoy de la cascada de coagulación, péptidosderivados de proteínas bacterianas y de laproteólisis de la fibrina, entre otras proteínas


importante de esta fase. Estánpresentes en grandes cantidades,con un pico máximo 24 a 48 Hrdespués de la lesión, ydesaparecen al cuarto o quintodía posterior a la lesión si no hayfactores externos que afectendicho proceso.Los macrófagostienen como funciones:

1. La fagocitosis de cualquiersustancia, bacteria o tejidoresidual;

2. la excreción de una serie de citoquinas yfactores de crecimiento que aumentenostensiblemente el estímulo ya iniciado porla degranulación plaquetaria y de losneutrófilos, y que se traduce en la síntesis dela matriz (tejido de granulación) y en laangiogénesis, mediante la quimiotaxis,proliferación y activación de los fibroblastosy las células endoteliales, respectivamente;y, por último,

3. la síntesis de óxido nitroso, sustancia quecumple una función importante comoantimicrobiano.

C. Los linfocitos son atraídos y activadospor los macrófagos en el sitio de la herida.La activación de dichas células se traduceen la liberación de citoquinas comointerleuquinas (IL) e interferones (IFN), quea su vez actúan de vuelta sobre losmacrófagos induciendo la liberación de IL-1 y factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa). Aparecen en pequeñas cantidades yparecen ser más importantes en la

estructurales.

A. Los neutrófilos son la línea celularpredominante en las primeras 24-48 horas ysu función principal es la de realizar unalimpieza de la herida, removiendo el coágulo,las bacterias y el tejido lesionado.

· Su presencia en el sitio de la lesión esfacilitada por selectinas, proteínas de lascélulas endoteliales, que ayudan a losneutrófilos a adherirse al endotelio y porintegrinas, proteínas de membrana de losneutrófilos, que permiten la unión de estascélulas a la matriz extracelular.

· La quimiotaxis de las diferentes líneascelulares está regulada por la expresión dediferentes receptores de membrana de lascélulas, que hace que éstas sean atraídas ono al sitio de la lesión en cierto momento.

B. Los monocitos que son atraídos al sitiode la lesión evolucionan a su forma demacrófagos, siendo ésta la línea celular más

Cuadro 1

Cuadro 2

1919191919Fisiología de la Cicatrización

aminoácidos, los otros dos aminoácidoscorresponden a Hidroxiprolina eHidroxilisina; para la síntesis de estos dosaminoácidos se requiere de su hidroxilacióncon una enzima que actúa con cofactorescomo son el hierro, el alfa-cetoglucarato yel ácido ascórbico (vitamina C).

Es por eso que deficiencias de vitamina Cllevan a la formación de colágeno sinhidroxilar, el cual no es secretado por losfibroblastos, lo que se traduce enpermanencia del colágeno viejo y la ausenciade su renovación.

Esta formación de colágeno se inicia en elsegundo día posterior a la lesión, alcanza supico máximo de producción entre el día cincoy siete, de manera que a los 21 días (tressemanas) se alcanza la máxima masa decolágeno en la herida y la produccióndesaparece hacia el día 60.

Con el fin de que no haya un exceso decolágeno debe haber un proceso regulador,que en este caso es la colagenolisis, cuyoequilibrio con la producción de dichaproteína genera un momento vulnerable enla cantidad de colágeno hacia el día 7,facilitando la posibilidad de dehiscencia.

Al tiempo que se induce la proliferación defibroblastos y su producción de colágeno,se lleva a cabo la angiogénesis, mediadapor células endoteliales y que acompañaeste proceso de granulación. El factor decrecimiento de fibroblastos 1,2 y 4 (FCF 1,2y 4), el factor de crecimiento del endoteliovascular (FCEV) y principalmente el factorde crecimiento transformador beta (FCT-beta) son las principales citoquinasresponsables de llevar a cabo la formaciónde nuevos vasos sanguíneos.

2. La epitelización:

Se inicia desde el primer día de la lesión, yes otro de los tres procesos que ocurren enesta fase.

Siempre se ha pensado que este procesoesta mediado por los queratinocitos, que

inflamación crónica.

Mientras más contaminada esté la herida,cuando se utilice material en sutura queperpetúe la inflamación, más días durará estafase y por consiguiente la cicatrización seretardará.

I I I.I I I.I I I.I I I.I I I. FFFFFASE PROLIFERASE PROLIFERASE PROLIFERASE PROLIFERASE PROLIFERAAAAATIVTIVTIVTIVTIVAAAAA:::::

Esta fase comienza en las 24 horasposteriores a la lesión, y dura aproximada-mente tres semanas. Se imbrica con la faseinflamatoria.

Se forma inicialmente una matriz provisionalde fibrina y fibronectina derivada del suero,como parte de la forma inicial del coágulo.Se caracteriza por tres procesos diferentes,estrechamente relacionados entre si: lagranulación, la epitelización y la contracción.

1. La granulación:

Se produce principalmente por la apariciónde vasos sanguíneos (angiogénesis) quees estimulado por los mediadores prove-nientes del macrófago y por la acción delos fibroblastos en el sitio de la lesión, losque son atraídos a la zona también por laacción de los mediadores secretados porlos macrófagos.

La acción moduladora que ejercen losmacrófagos sobre los fibroblastos dependeprincipalmente de citoquinas como el FCDP,factor de crecimiento derivado de macrófa-gos (FCDM) y el factor de crecimientoepidermoide (FCE) entre otros, y su accióninicial es la de “atraer” los fibroblastos a laherida, estimular su proliferación e inducir suproducción de colágeno; formando la matrizpermanente que consta de colágeno yproteoglicanos (sustancias de crecimiento).

El tejido de granulación corresponde alcolágeno que llena el espacio de la lesión ya los nuevos capilares que se producen.

El colágeno, es la proteína estructuralpredominante en el cuerpo humano, secaracteriza por tener una Glicina cada tres


se encuentran en la membrana basal. Sinembargo, parece que los que se encuentranen niveles más superficiales también tienenque ver con este proceso.

La función de dichas células es la deregenerar una barrera contra la infección yla pérdida hidroelectrolítica.

El factor de crecimiento epidermoide (FCE),los factores de crecimiento transformadoresalfa y beta 1 (FCT-alfa y FCT-beta1) inducentanto la proliferación de los queratinocitoscomo su migración a través de los bordesno epitelizados de la herida.

Dichas citoquinas son producidasprincipalmente por plaquetas, macrófagos,y por los mismos queratinocitos.

Asimismo, la humedad en la herida es otrofactor que estimula de manera importantela epitelialización, mientras que las heridassecas epitelizan con mayor dificultad, locual es uno de los fundamentos para lautilización de apósitos adecuados.

Las bacterias, el exudado y el tejidonecrótico demoran la epitelización.

Para la migración de los queratinocitos através de la herida debe existir la presenciade plasmina, que degrada la fibrina que seencuentra en el espacio de la heridapermitiendo la migración de losqueratinocitos a través de esta. La plasminase deriva del plasminógeno, que seencuentra dentro del coágulo de fibrina yque es activado por unas proteínasactivadoras del plasminógeno, producidaspor los queratinocitos.

En una herida profunda la dermis estadestruida o removida. La epitelizaciónocurre desde los bordes de la herida a unpromedio de 1 a 2 mm/día, dependiendo dela vascularidad y del tejido de granulación.

En una herida superficial la dermis no estacomprometida. La epitelización es elresultado de la migración de célulasepiteliales de los restos dermales. Esteproceso dura aproximadamente de 7 a 10

días.

3. La contracción:

Es el otro proceso que se lleva a cabo enesta fase. Esta mediado por la diferenciaciónde los fibroblastos a miofibroblastosdespués de la primera semana mediado porel FCT-beta 1.

Estos miofibroblastos tienen una capacidadcontráctil importante que hace que los bordesde la herida se aproximen más rápidamente,encogiendo sus bordes gracias a las fuerzascentrípetas que ejercen dichas células.

La repercusión clínica de esta contracciónse traduce en que heridas inicialmente conbordes evertidos, quedan con los bordesplanos después de dicha contracción,mientras que heridas inicialmente planas ocon bordes invertidos quedan con unainversión significativa de sus bordes y unpeor resultado estético y funcional.

La apariencia de la herida después de estafase es mucho menos inflamatoria y con unafuerza tensil que alcanza el 30 % de ladefinitiva.

IVIVIVIVIV..... FFFFFASE DE REMODELACIONASE DE REMODELACIONASE DE REMODELACIONASE DE REMODELACIONASE DE REMODELACION

Esta última fase de la cicatrización tiene unaduración aproximada de tres semanas a dosaños.

Se caracteriza por el depósito de colágenoen la herida.

Tiene una importante repercusión clínica,pues de la calidad, cantidad y buenaorganización del colágeno va a depender lafuerza tensil final de la herida.Comoresultado del aumento en cantidad decolágeno surgen problemas clínicos comolas cicatrices hipertróficas y lo queloides.

En la fase inicial de la cicatrización lasproteínas estructurales que predominanson la fibrina y la fibronectina. Estas sonreemplazadas por proteoglicanos yglicosaminoglicanos que van a ser elsoporte de la cicatriz final, la cual tiene como

2121212121Fisiología de la Cicatrización

proteína estructural fundamental, elcolágeno.

El colágeno inicial de la cicatriz es de tipoIII, el cual no da fuerza tensil apropiada a lacicatriz. Este es reemplazado por colágenotipo I, que es el predominante en la piel sana.Para este fin, no sólo se ha aumentado lamasa total de fibroblastos productores decolágeno, sino que estos han idoadquiriendo la capacidad de producirmucho más colágeno.

Una de las diferencias principales de lacicatriz con respecto a la piel sana es la

organización del colágeno. En la piel queno ha sido traumatizada, el colágeno estáarreglado en forma de malla con fuertesuniones intermoleculares, expresando asíuna fuerza tensil importante. En la piellesionada, el colágeno inicial esta arregladoen finos filamentos paralelos a la piel quedespués se van engrosando y alineando alo largo de los puntos de tensión de laherida, lo que la hace adquirir su fuerza tensildefinitiva que va a corresponder al 80% dela piel sana. La apariencia de la cicatriz alfinal de esta fase va a ser una cicatriz plana,no eritematosa y muy resistente.

Referencias BibliográficasReferencias BibliográficasReferencias BibliográficasReferencias BibliográficasReferencias Bibliográficas

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CARCARCARCARCARACTERÍSTICAS DE LAS TRES FACTERÍSTICAS DE LAS TRES FACTERÍSTICAS DE LAS TRES FACTERÍSTICAS DE LAS TRES FACTERÍSTICAS DE LAS TRES FASES DE LA CICAASES DE LA CICAASES DE LA CICAASES DE LA CICAASES DE LA CICATRIZACIONTRIZACIONTRIZACIONTRIZACIONTRIZACION

Cuadro 3


FACTORES QUE AFECTAN LACICATRIZACIÓN

proceso que retarda la cicatrización. Lafalta de continuidad de las superficies dela herida por presencia de tejido necrótico,hematomas, seromas o tejido isquémicoresulta también en una alteración de esteproceso fisiológico.

I I .I I .I I .I I .I I . FFFFFACTORES MODIFICABLESACTORES MODIFICABLESACTORES MODIFICABLESACTORES MODIFICABLESACTORES MODIFICABLES

Son factores sistémicos, locales o deintervención terapéutica que pueden sermanipulados por el cirujano. Algunospueden ser rápidamente modificados yotros son sólo susceptibles de serlo.

A) MALNUTRICIÓN:

Las pérdidas de peso recientes del mayoresdel 15% acompañadas de depleciónproteica alteran la cicatrización, así lospacientes hipoalbuminémicos tienen riesgode dehiscencia de heridas. La deficienciade proteínas y aminoácidos alteran no sólola fase inflamatoria por deficiente inmunidadcelular y humoral sino también la faseproliferativa al no haber una adecuadasíntesis de colágeno y formación de nuevoscapilares.

La Vitamina C (ácido ascórbico) esfundamental para la producción dehidroxiprolina a partir de la prolina para lasíntesis del procolágeno, así como paramantener la actividad inmunológica deneutrófilos y macrófagos y la producciónde inmunoglobulinas. Deberá proveerse unsuplemento por lo menos los primeros tresdías con cantidades superiores a losrequerimientos fisiológicos normales.

DDDDDRRRRR. H. H. H. H. HERRERAERRERAERRERAERRERAERRERA M M M M MATTAATTAATTAATTAATTA, J, J, J, J, JUANUANUANUANUAN J J J J JAIMEAIMEAIMEAIMEAIME

I .I .I .I .I . GENERGENERGENERGENERGENERALIDALIDALIDALIDALIDADES:ADES:ADES:ADES:ADES:

Es esencial para el cirujano conocerprofundamente la fisiología de lacicatrización y su intervención terapéuticadependerá de su conocimiento de losfactores que afecten la cicatrización y comoel pueda manipularlos. Como se ha visto lacicatrización es un complejo sistema en elque interactúan múltiples sistemas delorganismo así como de las condicioneslocales de la herida y los procesos que sobreella realice el cirujano.

De esta manera la cicatrización reflejará elestado de salud del paciente así como lasbuenas condiciones que ofrezca el médicoal paciente y su herida.

Presentamos a continuación múltiplesfactores que afectan la cicatrizaciónagrupados en 2 categorías, modificables yno modificables, con el fin de estableceruna utilidad clínica.

A pesar de la diversidad de factoresexistentes ellos coinciden en afectar algunode los procesos fundamentales para unacicatrización exitosa.

Es indispensable un adecuado aporte deoxígeno a los tejidos en reparación paramantener el metabolismo aerobio que seráel único que garantice la continuidad delproceso.

Será también indispensable un adecuadoaporte de nutrientes así como un normalfuncionamiento del sistema inmunológicolocal. La presencia de infección es otro

2323232323Factores que afectan la Cicatrización

La Vitamina A (ácido retinoico) participa enla epitelización de heridas y revierteparcialmente la alteración de cicatrizaciónproducida en pacientes bajo tratamientocrónico con corticoides. Igualmente caensus niveles séricos por lo que es necesarioproveer un suplemento.

Las Vitaminas B1 (tiamina), B2 (riboflavina)y B6 (piridoxina) también se asocian adeficiente cicatrización y sus niveles séricossufren también rápidas caídas por lo quedeben ser repuestas.

La deficiencia de zinc altera la proliferacióncelular y la epitelización así como con lapersistencia de úlceras crónicas.

Los requerimientos calóricos estánaumentados en pacientes con grandesquemaduras pero este no es el caso enheridas pequeñas. Por otro lado estácomprobado que el aporte de nutrientesmejora la cicatrización sólo en pacientesque presentan déficit.

B) ANEMIA, HIPOXIA Y APORTE LOCALDE O2:

Todos los procesos de cicatrizacióndependen de un adecuado aporte deoxígeno y su demanda está incrementadaen casos de infección. Si se mantiene unpO2 normal o alto se garantiza la normaldifusión de oxígeno a los tejidos enreparación.

Así será necesario establecer una vía aéreaadecuada, aportar oxígeno, asegurar laventilación, normalizar la volemia, si esnecesario reponer glóbulos rojos, manteneral paciente normotérmico y aliviar el dolorpara prevenir la vasoconstricción mediadapor catecolaminas.

C) HEMATOMA, TEJIDO NECRÓTICO YCUERPO EXTRAÑO:

Su presencia prolonga la fase inflamatoria,produce pérdida de continuidad de lassuperficies en cicatrización y crean unambiente ideal para la colonizaciónbacteriana. Deben evitarse mediante una

adecuada hemostasia, debridación ydrenaje si es requerido.

D) CONTAMINACIÓN E INFECCIÓN:

La contaminación causa infección si haymás de 100.000 colonias por gramo de tejidoy ésta, a su vez, retarda la cicatrización.

Esto dependerá del tipo de herida, lapresencia de contaminación, tiempo deevolución, patología concomitante delpaciente y también del uso de antibióticosprofilácticos, adecuada preparación ytratamiento quirúrgico de la herida,adecuada vascularización y aporte deoxígeno al tejido, racional uso de suturas.

Estas últimas son directamentemanipulables por el cirujano durante el actoquirúrgico.

E) SEPSIS, ICTERICIA Y UREMIAAGUDA:

Estos factores aumentan la colagenolisisdisminuyendo la fuerza tensil de los tejidosen reparación. También disminuye elcrecimiento de fibroblastos en los casos deuremia y en sepsis aumenta el riesgo deinfección de la herida. Sin embargo estosfactores no son corregibles rápidamente.

F) DROGAS:

El uso crónico de fármacos comocorticoides, quimioterápicos yanticoagulantes favorecerá la presencia deinfecciones, hematomas o retardo decicatrización.

Tampoco es factible una intervencióninmediata pero si pueden manipularse paraque no afecten tan notoriamente lacicatrización.

G) TIPO DE CIERRE, MATERIAL YTÉCNICA DE SUTURA:

El cierre por primera intención en el cual seafrontan los bordes de la herida es el quemejor se acopla al proceso de cicatrización,resultando ser el más rápido, fisiológico yestético, es por lo tanto el ideal.


Mientras que las suturas proveen adecuadafuerza tensil al tejido en cicatrizacióntambién son una fuente potencial decomplicaciones.

A notar la marcada respuesta inflamatoriagenerada por algunas suturas absorbibles,como el catgut que puede llevar a defectospor exceso de cicatrización. Otracaracterística importante es el comprobadoincremento de la tasa de infecciones consuturas polifilamentosas.

Por otro lado suturas a tensión, excesivaso isquemisantes disminuirán el aporte deoxígeno a los bordes en cicatrización.

Así el adecuado juicio del cirujano paradeterminar el tipo de cierre, el material desutura y la técnica influirá sobre la evoluciónde la herida pero sólo en la medida que losprimeros factores modificables presentadoshayan sido satisfechos.

H) BISTURÍ, ELECTROCAUTERIO YLÁSER:

Las diferencias en cicatrización observadasal comparar prospectivamente estosmétodos son mínimas y así resultan ser másimportantes los primeros factoresmencionados.

Sin embargo, por su extenso uso, esimportante anotar que el electrocauterioque lesiona el mayor número de células ycapilares es el que más podría alterar lacicatrización. Esto debe llevar al cirujano ausarlo sin excesos y tener en cuenta quepuede ser un factor deletéreo adicional enpacientes de alto riego.

I) APÓSITOS:

Su función es básicamente mantener laoclusión y la humedad en particular en lasheridas que cierran por segunda intención.

J) IODÓFOROS:

La iodopovidona utilizada aconcentraciones comerciales (7.5 – 10%)disminuye el flujo capilar y aumenta eltiempo de epiltelización.

Existe también la posibilidad de toxicidadsistémica si se mantiene continuamentesobre la herida. Se ha comprobado que aldiluir el producto 10 veces se mantiene laacción bactericida y no afecta ya el procesode cicatrización.

III.III.III.III.III. FFFFFACTORES NOACTORES NOACTORES NOACTORES NOACTORES NO MODIFICABLESMODIFICABLESMODIFICABLESMODIFICABLESMODIFICABLES

Estas condiciones no pueden manipularsey su efecto deletéreo se mantendrá.

Entre ellos se incluyen la edad, el tipo ygrado de trauma, transfusiones, enferme-dad vascular periférica, alcoholismo,radiación, tiempo de evolución, DiabetesMellitus, obesidad, región del cuerpo etc.

En situaciones electivas pueden corregirsealgunos de estos factores y así disminuirlos riesgos.

IVIVIVIVIV..... INTERVENCIÓN FUTURAINTERVENCIÓN FUTURAINTERVENCIÓN FUTURAINTERVENCIÓN FUTURAINTERVENCIÓN FUTURA

Los procesos de cicatrización son unafuente continua de investigación y ensayosclínicos por diversas especialidadesquirúrgicas. Los principales focos deatención en este campo son los cultivos dequeratinocitos, la exitosa utilización clínicade diversos Factores como el deCrecimiento de Queratinocitos, Factor deCrecimiento Endotelial Vascular,Fibronectina, Factor de CrecimientoDerivado de Plaquetas, Factor deCrecimiento Transformador beta, Factor deCrecimiento de Fibroblastos y otros.

También se vienen ensayando fármacos yproductos naturales que incrementan lapresencia de estos factores en la herida.

El uso de oxígeno hiperbárico, apósitos conpresión negativa, estimulación eléctrica hanbrindado resultados clínicos favorables enel proceso de cicatrización.

Finalmente en el campo de la genética, eneste caso el estudio de los mecanismos de

2525252525Factores que afectan la Cicatrización

cicatrización sin fibrosis que se producenen el feto, traerán nuevas intervencionesque beneficiarán a los pacientes en unfuturo cercano.

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BASES DE LA TERAPIATRANSFUSIONAL

estimula la producción de la megacariocitostem cell (también del precursor degranulocito – monocito), y

b) trombopoyetina, que asiste a lamaduración del estadio final delmegacariocito.

B) FISOLOGIA CELULAR

1) GLÓBULOS ROJOS

Median en el ciclo respiratoriodistribuyendo O2 y removiendo el CO2 delos tejidos, tienen un tiempo de vida mediade 120 días y aproximadamente el 1% serenueva diariamente.

La formación de eritrocitos requiere dehierro (Fe ++) para la hemoglobina y devitamina B12 y Ácido Fólico para la síntesisnormal del ADN en los elementoseritropoyéticos de rápida división.

Para que la hemoglobina funcioneadecuadamente, los G. R. deben tener lasmejores condiciones intracelulares, untransporte de membrana que comprenda unbalance osmótico e iónico adecuado y laproducción de energía necesaria para elmovimiento de una molécula tan grandecomo la hemoglobina. El balance osmóticoe iónico se consigue mediante la bomba deNa+ y K+ en contra de la concentración degradientes. El ATP empleado en esteproceso proviene de la glicólisis anaeróbicade glucosa a lactato, el cual no utiliza el O2transportado.

2) GRANULOCITOS Y MONOCITOS

Los granulocitos toman parte en reacciones

DDDDDRRRRR. W. W. W. W. WONGONGONGONGONG C C C C CHUHUHUHUHU, C, C, C, C, CARLOSARLOSARLOSARLOSARLOS

I .I .I .I .I . GENERGENERGENERGENERGENERALIDALIDALIDALIDALIDADESADESADESADESADES

A) HEMATOPOYESIS

Todas las células sanguíneas provienen delas células multipotenciales denominadas“stem cell”, las cuales a nivel primitivo sedividen en dos grandes linajes: linfocitos ycélulas hamatopoyéticas.

Las células stem cell a su vez dan origen acuatro series de líneas celulares:

a) Células rojas

b) Megacariocitos

c) Granulocitos – Monocitos

d) Eosinófilos – Basófilos

La transferencia de estas células primitivas(stem cell) es el objetivo deseado en eltrasplante de médula ósea.

La producción de células rojas está bajo laacción de la hormona Eritropoyetina (Epo)que es producida en el riñón, en repuesta ala disminución de aporte de O2 a niveltisular; estimula la división a todos losniveles de los precursores eritroides.

El Factor Estimulante de ColoniasGranulocito – Monocito (GM – CSF) actúa anivel de los granulocitos. GM – CSF y otrosfactores muy relacionados, son producidospor varios tipos de células involucradas enlas respuesta inflamatoria: macrófagos,células T y células endoteliales.

La producción de megacariocitoscompromete dos factores:

a) interleukina 3 de la células T, el cual

2727272727Bases de la Terapia Transfusional

inflamatorias agudas a bacterias y otrosantígenos extraños.

En el amplio sentido los granulocitosincluyen: neutrófilos, basófilos yeosinófilos, los cuales toman parte en lasreacciones alérgicas.

a) Los neutrófilos:

Son la primera línea de defensa fagocitariaen contra de bacterias piogénicas.

Una vez en liberados en sangre desde lamédula ósea, circulan brevemente (7 a 10horas de vida media) antes de alojarse enlos tejidos por otras pocas horas más.

Un pool de reserva se encuentra en lamédula ósea y casi la mitad de losneutrófilos están marginados; de tal razónque existe normalmente un gran reservoriode respuesta leucocitaria rápida cuando senecesite.

La función exitosa de la función fagocitariade los neutrófilos requiere los siguientespasos: quemotaxis, opsonizaciòn yfagocitosis.

Quemotaxis: que es la migración enrespuesta al complemento activado okinina, o citokina de otras células blancas

Reconocimiento de la superficie del receptormediante la Opsonización: cubrir alpatógeno blanco con inmunoglobulinas,complemento o fibronectina

Fagocitosis: muerte del patógeno medianteel contenido de gránulos citoplasmáticos.

La muerte de las bacterias se desarrolla enlos gránulos mediante la generaciónhidroxilo y radicales de O2 provenientes delsuperóxido (O2-), ambos con poderdestructivo, y mediante enzimasdegradantes como la mieloperoxidasa,lisosima y elastasa.

b) Basófilos y Eosinófilos

Son derivados de un precursor común,pero interactúan en ciertas funciones decada uno.

Los basófilos se unen a la IgE y liberanhistamina y otros mediadores de reaccionesalérgicas.

Los eosinófilos liberan histaminasa,prostaglandinas y otros metabolitos queamortiguan las reacciones alérgicas.

Los esosinófilos también participan en larespuesta antiparasitaria.

c) Monocitos

Los monocitos también realizan fagocitosisy destrucción de microbios mediantemecanismos similares a los granulocitos.

Después de su corto paso por sangre, seconvierten en macrófagos (histiocitos),células inflamatorias crónicas que residenen los tejidos por varias semanas. Ellosforman granulomas como en: TBC, sífilis,listeriosis y algunas parasitosis.

Asimismo dan una asistencia clave en larespuesta inmune celular y humoral. Losmonocitos presentan antígenos foráneos alas células T y, mediante varias citokinas,son estimulados por las células T paraacudir a las respuestas de tipo inmune.

Los macrófagos producen interleukina 1que participa como mediador en la fiebre,reacciones en fase aguda y activación delinfocitos B y T.

3) PLAQUETAS

Son pequeños fragmentos anucleares demegacariocitos de la médula ósea quecirculan en sangre. La producción medulardiaria es de unas 40,000 plaquetas por uL.

Un tercio de las plaquetas periféricas seencuentra en el bazo y se liberan medianteacción de la epinefrina durante la faseaguda de la reacción.

Las plaquetas tienen un rol dual y complejoen la hemostasia. Cubren las lesiones queocasionan pérdida sanguínea y sirven deplataforma para la activación del factor decoagulación.

Poseen una maquinaria interna que se


activa automáticamente cuando elendotelio plaquetario se lesiona.

Las plaquetas tienen a nivel de su superficiediferentes receptores que se anclan con losfactores de coagulación.

La formación del tapón plaquetariocomprende la adherencia de la plaqueta a lazona de lesión, liberación de los agonistasplaquetarios de sus propios gránulos yagregación de plaquetas entre sí. Elcolágeno del sub endotelio o la trombinapuede iniciar este proceso de coagulación.

Las plaquetas se adhieren al colágeno del subendotelio mediante el Factor von Willebrandcomo un puente entre el vaso sanguíneo y elcomplejo formado por la proteína de superficieplaquetaria (glicoproteina Ib) y el Factor vonWillebrand. Las plaquetas entonces sonsusceptibles de activación mediante variosagonistas, principalmente el colágeno,trombina, epinefrina, adenosindifosfato(ADP) y ácido araquidónico. Esta activaciónhace que se incremente el Ca ++ intracelular,se inicia la acción contráctil y la plaquetaadquiere una forma de pseudópodo pegajosoy la liberación de los gránulos plaquetariosque contienen otros activadores. Una de lasmayores vías de activación, donde el ácidoaraquidónico es convertido en tromboxanoA2, es bloqueado por el ácido acetil salicílico.

Los gránulos de las plaquetas contienenactivadores como el ADP y numerososfactores relacionados a la coagulación comoel Factor von Wiellebrand, fibrinógeno y elfactor V.

Cuando los gránulos son liberados, sucontenido ocasiona que exista una fuerteactividad de activación y agregación.

Esta activación también produce cambiosen la superficie (membrana) de las plaquetasque favorecen la unión con los factores decoagulación. De esta forma, el fibrinógenose adhiere al complejo proteico de lamembrana, glicoproteina IIb/IIIa y losfactores V y X acuden juntos a la superficieplaquetaria para catalizar la formación de

trombina.

Otra de las funciones mayores de lasplaquetas es la de ser una plataforma deactivación para los factores de coagulación,completa la formación de del complejofibrina plaquetas ayudando a atrapar a lasotras plaquetas en la malla de fibrina.

II. TERAPIA TRANSFUSIONALII. TERAPIA TRANSFUSIONALII. TERAPIA TRANSFUSIONALII. TERAPIA TRANSFUSIONALII. TERAPIA TRANSFUSIONAL

A) GLÓBULOS ROJOS Y SANGRETOTAL

Una unidad de Sangre Total comprende 460ml de sangre tomada de un donante en 60ml de una solución preservante yanticoagulante.

Esta unidad es centrifugada y del sedimentose obtienen los glóbulos rojos y delsobrenadante obtener plaquetas, plasmafresco congelado o crioprecipitado.

Una unidad de sangre total o glóbulos rojosaumenta la Hb en 1 gm. y el Hto. en 3%.

La necesidad de transfundir GRE duranteel perioperatorio, deberá ser evaluada encada caso (paciente) de acuerdo a sutolerancia a la anemia.

Con niveles de Hb menores a 7 gm/dL, eldébito cardiaco se incrementa y la mayoríade pacientes anémicos requieren de unatransfusión.

Con niveles de Hb de o por sobre 10 gm/dL, es muy raro que se pueda necesitar unatransfusión; no obstante no hay evidenciasque a niveles de Hb por debajo de 10 gm/dL sea una regla universal de transfusión.

Esta decisión, la de transfundir GRE conniveles de Hb entre 7 y 10 gm/dL, debe teneren consideración la rapidez con que seproduce la pérdida, casos de anemia crónica,reserva cardio pulmonar alterada oenfermedades circulatorias cerebrales operiféricas.

Valores de Hb en el rango de 7 a 10 gm/dLno alteran el proceso de cicatrización o


promueven infecciones y en definitiva haypoca información clínica que respalde laimpresión de una pronta recuperación posttransfusión.

B) PLAQUETAS

Las plaquetas generalmente se administranen unidades de 50 mL de concentrado deplaquetas, obtenidas de donantes desangre total, de un donante se obtiene unaunidad de plaquetas.

El tiempo de vida media en almacén de lasplaquetas es de 3 a 5 días, dependiendo dela calidad del material (bolsas).

Estas unidades se almacenan entre 20° y24° C, debido a que las plaquetasrefrigeradas tienen pobre viabilidad. Lasplaquetas son generalmente seleccionadaspara ser ABO y Rh compatibles para seradministradas.

Mediante otros métodos, la Aféresis(separadora celular sanguínea) se puedenobtener entre 7 a 10 unidades de plaquetasde un sólo donante.

La dosis estándar de plaquetas es de unaunidad por cada 10 Kg de peso, para poderincrementar el conteo del paciente en unas50,000 plaquetas/uL.

El seguimiento debe hacerse a la hora y alas 24 horas para verificar el efecto de latransfusión.

La reducción del recuento plaquetario a las24 horas de transfusión se ve en casos deesplenomegalia, fiebre, sepsis, sangradosevero y CID.

La reducción de plaquetas a la hora detransfusión se debe a la formación deanticuerpos HLA.

La transfusión de plaquetas está indicadoen:

a) Pacientes con valores de plaquetas entre10,000 a 20,000/uL se deben transfundir porel riesgo a sangrado espontáneo ysignificativo.

b) Pacientes con plaquetas entre 80,000 y100,000/uL generalmente no ocasionansangrado y no se requiere transfusión amenos que las plaquetas tengan algunadisfunción causada por: uremia, drogas(aspirina, antiinflamatorios no esteroideos,penicilina, carbenicilina), enfermedadesmieloproliferativas, o problemas congénitos(Enfermedad de von Willebrand).

c) A niveles de 20,000 a 80,000 plaquetas/uL, la necesidad de transfusión depende de lapresencia de sangrado, del procedimiento aseguir o de otra lesión o enfermedad en unárea sensible.

C) PLASMA FRESCO CONGELADO

El Plasma Fresco Congelado (PFC) seprepara mediante la centrifugación de loselementos celulares de una donación desangre total y se congela el plasma dentrode las 6 horas de la recolección parapreservar totalmente los Factores V y VIIIque son muy lábiles.

Cada unidad de PFC contiene 225 mLpreservados a –18° C hasta por un año. Elplasma debe ser ABO idéntico o compatiblecon el del receptor.

El PFC provee factores de coagulación enpacientes que presentan deficienciasdocumentadas. En aquellos casos de undéficit moderado, el objetivo es incrementarlos factores de coagulación a niveles a 25%de lo normal. Para el caso de un paciente querequiere 40mL/PFC/Kg, esto también esposible conseguirlo transfundiendo 15mL/PFC/Kg, o de 4 a 5 unidades en el adultopromedio.

PFC está indicado cuando:

a) se requiere hemostasia en un pacientecon déficit de múltiples factores porenfermedad hepática.

b) en los casos de CID, aunque la indicaciónadecuada sería la de crioprecipitado porcontener un concentrado de Factor VIII yfibrinógeno.


c) En los casos de pacientes que recibenCoumadin y se requiere revertir el efectorápidamente, no hay tiempo de esperar laacción de la vitamina K (6 a 12 hrs.), el PFCes la indicación para corregir la dilución delos factores de coagulación, pero solamentecuando existe una coagulopatía demostrada.

D) CRIOPRECIPITADO

El Crioprecipitado, es un preparadoindividual de 15 mL cada uno. Generalmentees obtenido como las plaquetas, antes desu administración.

Para obtenerlos, el PFC es llevado entre 1°a 6° C, donde el Factor VIII, el fibrinógenoy otras proteínas insolubles al frío seprecipitan. Se retira el plasma y elprecipitado es congelado rápidamente. Lavida media de este precipitado es de 1 año,desde el momento de su obtención. Lacompatibilidad ABO - Rh, también es tenidaen cuenta para la administración.

Una unidad de crioprecipitado contiene 80a 120 UI (unidades internacionales) deFactor VIII, 150 mg. de fibrinógeno, Factorde von Willebrand enriquecido, Factor XIIy fibronectina.

La principal indicación para su uso es en laEnfermedad de von Willebrand, casosseveros de CID con consumo de Factor VIIIy fibrinógeno.

E) CONCENTRADO DEGRANULOCITOS

El procedimiento de obtención deleucocitos se realiza mediante leucoféresisy dura 3 horas aproximadamente.

Para incrementar la producción degranulocitos, a los donantes se lesadministra corticoides (horas antes) paraincrementar su producción. Durante esteprocedimiento se obtiene 1010granulocitos. El concentrado degranulocitos puede contener plaquetas, ydebe ser compatible ABO -, Rh -, y concrossmatch compatible, pues también

contiene eritrocitos.

Está indicado en pacientes con neutropeniademostrada (< 500 granulocitos/uL),infecciones documentadas y falta derespuesta a terapia antibiótica apropiada.

F) FACTORES VIII Y IX

Los concentrados de Factores VIII y IX seemplean en aquellos pacientes condeficiencias congénitas de los mismos.Pacientes con Hemofilia A (déficit de FactorVIII) o Hemofilia B (déficit de Factor IX) sontratados en cuadros de sangrado activo o seles administra profilácticamente antes deprocedimientos invasivos.

III. TRASTORNOS DEIII. TRASTORNOS DEIII. TRASTORNOS DEIII. TRASTORNOS DEIII. TRASTORNOS DECOAGULACIÓN ADQUIRIDOSCOAGULACIÓN ADQUIRIDOSCOAGULACIÓN ADQUIRIDOSCOAGULACIÓN ADQUIRIDOSCOAGULACIÓN ADQUIRIDOS

A) DEFICIENCIA DE VITAMINA K

La vitamina K es un cofactor en la síntesisde los factores II, VII, IX y X; asimismo laproteína C y S. La mayor parte de la vitaminaK es producida por la flora microbianaintestinal y se absorbe como grasa a niveldel íleon. El déficit de vitamina K debesospecharse ante la presencia de unTiempo de Protrombina (TP) prolongado.

La ictericia obstructiva, la insuficienciahepática, el uso de antibióticos que suprimela flora bacteriana intestinal, ayunoprolongado o desnutrición, síndrome deintestino corto y otras causas de malaabsorción son condicionantes del déficit devitamina K.

El tratamiento del déficit de vitamina Kincluye lo siguiente:

a) Corregir el factor condicionante, de serposible.

b) Administrar vitamina K 10 mg. IM / EVpor 3 días como máximo, si el TP no secorrige hay que buscar otra causa diferenteal déficit de vitamina K.

c) En caso de cirugía de emergencia de debeadministrar PFC, monitorear la corrección


del TP y de ser necesario continuar laadministración de PFC cuando seanecesario.

B) ENFERMEDAD HEPÁTICA

El hígado juega un rol importante en elmantenimiento de la hemostasis. Si elhígado no funciona adecuadamente, haydisminución en la síntesis de protrombina,fibrinógeno y otros factores decoagulación.

La enfermedad hepática puede reducir laabsorción de vitamina K, la cual másadelante complicará la disminución desíntesis antes mencionada. En el hígadotambién se depuran los factores decoagulación activados, de no realizarse esteproceso se puede presentar una fibrinolisisy CID descontrolado.

En pacientes cirróticos con esplenomegalia,las plaquetas sufren un secuestro,disminuyendo el número circulante yalterando su función por la falla hepática yel alcohol.

Finalmente, el hígado también produceanticoagulantes endógenos (plasminógeno,antitrombina III y proteína C), por tal razónla insuficiencia hepática puede darnostrastornos en la hemostasia y dehipercoagulabilidad.

C) UREMIA

Los pacientes generalmente tienenplaquetas y niveles de factores decoagulación normales. El defecto de fondoestá en la adhesión y agregación deplaquetas; las plaquetas trasfundidasrápidamente se convierten endisfuncionales. Es importante considerar laposibilidad de que exista heparina residualde la diálisis.

Se recomienda solicitar TP, TPT, TS yrecuento de plaquetas en el pre operatorio.Asimismo la diálisis antes de la cirugía tieneun efecto favorable sobre la disfunciónplaquetaria.

ReferenciasReferenciasReferenciasReferenciasReferencias BibliográficasBibliográficasBibliográficasBibliográficasBibliográficas1. Simmons and Steed, Basic Science Review for

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FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

DDDDDRRRRR. Y. Y. Y. Y. YUSHIMITOUSHIMITOUSHIMITOUSHIMITOUSHIMITO R R R R RUBIÑOSUBIÑOSUBIÑOSUBIÑOSUBIÑOS, L, L, L, L, LUISUISUISUISUIS

I .I .I .I .I . DEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓN

La International Association for the Studyof Pain (IASP) define el dolor como: “Unaexperiencia sensorial y emocionaldesagradable asociada con una lesióntisular real o potencial, o que se describecomo ocasionada por dicha lesión”.

Esta definición supuso un cambio respectoa las anteriores, al introducir dos nuevosconceptos: el dolor no es una experienciapuramente nociceptiva, sino que estáintegrada por componentes emocionales ysubjetivos; en segundo lugar puedeproducirse sin causa somática que lajustifique.

I I .I I .I I .I I .I I . DOLOR AGUDO Y DOLORDOLOR AGUDO Y DOLORDOLOR AGUDO Y DOLORDOLOR AGUDO Y DOLORDOLOR AGUDO Y DOLORCRONICOCRONICOCRONICOCRONICOCRONICO

La diferenciación entre dolor agudo y crónicose realiza más que en función del factortiempo, en base a los distintos mecanismosfisiopatológicos que los originan.

El Dolor Agudo es la consecuenciainmediata de la activación del sistemanociceptivo, generalmente por un dañotisular somático o visceral, desapareciendohabitualmente con la lesión que lo originó.

El Dolor Crónico es aquel que persiste enausencia de la lesión periférica inicial.

I I I.I I I.I I I.I I I.I I I. DOLOR NOCICEPTIVO Y DOLORDOLOR NOCICEPTIVO Y DOLORDOLOR NOCICEPTIVO Y DOLORDOLOR NOCICEPTIVO Y DOLORDOLOR NOCICEPTIVO Y DOLORNEUROPNEUROPNEUROPNEUROPNEUROPAAAAATICOTICOTICOTICOTICO

El Dolor Nociceptivo, también llamado dolor

normal, aparece en todos los individuos yse produce por un daño somático o visceral.

El Dolor Somático afecta a piel, músculo,ligamentos, articulaciones o huesos. Secaracteriza por ser un dolor bien localizadoy circunscrito a la zona dañada. No suele iracompañado de reacciones vegetativas.

El Dolor Visceral afecta a órganos internos;aunque no todas las vísceras son sensiblesal dolor. Se caracteriza por ser un dolor mallocalizado que se extiende más allá del órganolesionado. Con frecuencia se localiza en unasuperficie del organismo distante de lavíscera que lo origina (ej: dolor en laextremidad superior izquierda en la anginade pecho), es lo que se denomina dolorreferido. Suele acompañarse de reaccionesvegetativas (náuseas, vómitos, diaforesis…).

El Dolor Neuropático, llamado anormal opatológico, aparece en una minoría deindividuos y es el resultado de una lesión oenfermedad del Sistema Nervioso Periféricoo Central. El sistema nociceptivo secomporta de forma anormal, existiendo unafalta total de relación causal entre lesióntisular y dolor. Una de sus característicasmás típicas, patognomónica, es la apariciónde alodinia: aparición de dolor frente aestímulos que habitualmente no sondolorosos (ej: el roce de las sabanasproduce dolor sobre una zona con neuralgiapost-herpética).

IVIVIVIVIV..... NOCICEPTORESNOCICEPTORESNOCICEPTORESNOCICEPTORESNOCICEPTORESLa mayor parte de los órganos y sistemasdel cuerpo están inervados por un grupoespecial de receptores sensoriales a los quese conoce como nociceptores (abreviación

3333333333Fisiopatología del Dolor

del término nocirreceptor). La característicaesencial de un nociceptor es su capacidadpara diferenciar entre estímulos inocuos yestímulos nocivos. Esto es debido al hechode que los nociceptores son capaces decodificar la intensidad de un estímulodentro del rango de intensidades nocivas,mientras que no responden o respondenirregularmente a estímulos de intensidadbaja, si bien, el valor absoluto de lasintensidades nocivas no es constante entretodos los tejidos, dependiendo de lascaracterísticas de los nociceptores delórgano inervado.

Debido a su capacidad de responder aestímulos dolorosos, los nociceptores hansido llamados también “receptores deldolor”, lo cual no es muy correcto ya queno todas las sensaciones dolorosas sondebidas a la activación de este grupo dereceptores, ni toda estimulación de losnociceptores conlleva siempre laproducción de una sensación dolorosa, porestos motivos es más correcto utilizar eltérmino “nociceptores”.

TIPOS DE NOCICEPTORESTIPOS DE NOCICEPTORESTIPOS DE NOCICEPTORESTIPOS DE NOCICEPTORESTIPOS DE NOCICEPTORES1) NOCICEPTORES CUTANEOS

Existen dos tipos fundamentales denociceptores cutáneos en función de lavelocidad de conducción de sus fibrasaferentes:

a) Nociceptores A- δ :

Son las terminaciones sensoriales de fibrasmielínicas de pequeño diámetro, convelocidades de conducción entre 5 y 30metros/seg., responden casi exclusivamentea estímulos nocivos de tipo mecánico. Selocalizan en las capas superficiales de ladermis, con ramificaciones que se extiendenhasta la epidermis. Responden a estímulosmecánicos con umbrales mucho más altosque los de los mecanorreceptores de bajoumbral, cuya activación está relacionada conel sentido del tacto. Los nociceptores A-dðresponden especialmente bien a pinchazos

y pellizcos aplicados a la piel, o apenetraciones de objetos punzantes.

b) Nociceptores C:

Son las terminaciones nerviosas de fibrasaferentes amielínicas con velocidades deconducción inferiores a 1,5 metros/seg. Sonsimples terminaciones libres en la piel yresponden a estímulos nocivos mecánicos,térmicos o químicos. También se activan porsustancias liberadas por el daño tisular,como: bradicinina, histamina, acetilcolina eiones de potasio. Por su capacidad derespuesta a una gran variedad de estímulosnocivos, se les ha denominado“nociceptores polimodales”.

2) NOCICEPTORES MUSCULARES YARTICULARES

a) A nivel muscular los nociceptores sonterminaciones de fibras A-δ (llamadas fibrasdel grupo III en nervios musculares) y defibras C (llamadas fibras del grupo IV ennervios musculares). Las fibras del grupoIII responden a iones potasio, bradicinina,serotonina y a contracciones sostenidas delmúsculo. Las fibras del grupo IV respondena estímulos como presión, calor e isquemiamuscular.

b) Las articulaciones están inervadas pornociceptores que responden a movimientosarticulares nocivos y son las terminacionesde fibras aferentes amielínicas. Se estimulanen presencia de factores liberados por eldaño tisular y pueden ser sensibilizados poruna inflamación local de la articulación.

3) NOCICEPTORES VISCERALES

a) Son los nociceptores menos conocidos,por la dificultad en su estudio. Se hadocumentado su existencia en el corazón,pulmones, tracto respiratorio, testículos,sistema biliar, uréter y útero. Otras vísceras,especialmente las del tracto gastrointestinalestán inervadas por receptores sensorialesno específicos.

b) Los nociceptores viscerales respondena estímulos capaces de causar dolor


visceral, pero solamente a intensidades deestimulación por encima del rango nocivo,mientras que los receptores sensoriales noespecíficos responden tanto a estímulosnocivos como a intensidades de estímuloinocuas.

c) La mayor parte de los nociceptoresviscerales son terminaciones libres de fibrasaferentes amielínicas, y se piensa queparticipan en las sensaciones generadas porla isquemia cardiaca, irritación del árboltraqueobronquial, congestión y embolismopulmonar, lesiones testiculares, cólico renaly biliares y en el dolor del parto.

VVVVV. VÍAS CENTR. VÍAS CENTR. VÍAS CENTR. VÍAS CENTR. VÍAS CENTRALES DEL DOLALES DEL DOLALES DEL DOLALES DEL DOLALES DEL DOLOROROROROR

A) AFERENCIAS NOCICEPTIVAS AL SNC(neurona de primer orden)

Las fibras aferentes primarias que inervanlos nociceptores periféricos tienen suscuerpos celulares en los ganglios raquídeos,alcanzando sus ramas centrípetas la médulaespinal a través de las raíces dorsales yterminando en la sustancia gris del astaposterior. Por tanto la primera neurona delas vías del dolor, tiene su extremo distal enla periferia, el cuerpo en el ganglio raquídeoy el extremo proximal en el asta posterior dela médula espinal.

Con técnicas de marcaje intracelular se hanpodido identificar las terminacionesproximales de las fibras sensorialesaferentes, obteniendo los patronesanatómicos de distribución en astaposterior de la médula, observándose queesta distribución depende en gran medidade las propiedades funcionales de losreceptores sensoriales a los que inervan.

La localización anatómica en la médulaespinal de los distintos tipos de neuronasy de las terminaciones de las fibrasaferentes se suele hacer con referencia alesquema laminar de Rexed, por el cual lasustancia gris está dividida en diez láminaso capas de las cuales las seis primeras

(láminas I a VI) corresponden al astaposterior.

Las fibras aferentes mielínicas de gruesocalibre (Að) conectadas conmecanorreceptores cutáneos de bajo umbralterminan en las láminas III, IV, V y en laporción dorsal de la lámina VI. Las fibras Adðterminan fundamentalmente en las láminas Iy V, mientras que las fibras de tipo C terminancasi exclusivamente en la lámina II, aunqueunas pocas poseen terminaciones en la zonaventral de la lámina I y en la zona dorsal de lalámina III. Las fibras de los nociceptoresmusculares y articulares terminan en lasláminas I, V y VI, mientras que las fibras delos nociceptores viscerales lo hacen lasláminas I, V y X. Por tanto, la lámina II(sustancia gelatinosa de Rolando) recibeúnicamente terminaciones de nociceptorescutáneos con fibras amielínicas.

B) NEURONAS NOCICEPTIVAS DE LAMEDULA ESPINAL (neurona de segundoorden)

La mayor parte de las neuronas nociceptivasde la médula espinal se encuentran situadasen la zona de terminación de las fibrasaferentes conectadas con nociceptores:láminas I, II, IV, VI y especialmente en lalámina V. Tradicionalmente se hanconsiderado dos grupos de neuronasnociceptivas teniendo en cuenta lascaracterísticas de sus aferencias cutáneas:

De clase II: neuronas activadas por fibrasaferentes de bajo umbral así como poraferencias nociceptivas; por este motivotambién se les denomina multirreceptoraso de amplio rango dinámico.

De clase III: neuronas activadasexclusivamente por aferencias nociceptivas;también denominadas nocirreceptoras.

Las neuronas activadas exclusivamente porreceptores sensoriales de bajo umbral sedenominan mecanorreceptoras o de clase I.

C) VÍAS ASCENDENTES (neurona desegundo orden)


Una gran proporción de las neuronasnociceptivas medulares envían sus axones acentros supraespinales, bulbares y talámicos.

La mayor parte de la información nociceptivase transmite por vías cruzadas ascendentes,tradicionalmente se consideran los fascículosespino-talámico, espino-reticular y espino-mesencefálico; aunque la mayor parte de víasespinales ascendentes contienen axones deneuronas nociceptivas.

D) MECANISMOS TALAMO-CORTICALES (neurona de tercer orden)

Aunque tradicionalmente se habíaconsiderado que la integración final de loscomponentes discriminativos, sensoriales yafectivos del dolor se hacía a nivel subcortical,sobre todo en el tálamo y núcleosdiencefálicos subtalámicos, se ha podidodemostrar que también existen centroscorticales que participan en esta integraciónfinal, llegando la información modulada desdeel tálamo hasta el cortex cerebral a través delas neuronas de tercer orden.

La sensación de dolor comprende doscomponentes distintos: el discriminativo-sensorial y el componente afectivo. Loselementos discriminativo sensoriales estánmediados principalmente por el complejoventro-basal del tálamo y por la cortezasomatosensorial, estas áreas poseenneuronas nociceptivas con característicassimilares a las de la médula espinal, conpropiedades que permiten clasificarlas dentrode las clases II y III (multirreceptoras ynocirreceptoras). El componente afectivo delas sensaciones dolorosas está mediado pornúcleos talámicos mediales y por zonas de lacorteza que incluyen las regiones prefrontalesy especialmente la corteza supraorbital.

VI.VI.VI.VI.VI. MODULACIÓN ENDÓGENA DELMODULACIÓN ENDÓGENA DELMODULACIÓN ENDÓGENA DELMODULACIÓN ENDÓGENA DELMODULACIÓN ENDÓGENA DELDOLORDOLORDOLORDOLORDOLOR

Durante su transmisión el impulso dolorosopuede ser modulado por numerososmecanismos, ya sea a nivel periférico, medularo cerebral.

VII.VII.VII.VII.VII.NEUROTRANSMISORES YNEUROTRANSMISORES YNEUROTRANSMISORES YNEUROTRANSMISORES YNEUROTRANSMISORES YSISTEMASSISTEMASSISTEMASSISTEMASSISTEMASNEUROMODULADORESNEUROMODULADORESNEUROMODULADORESNEUROMODULADORESNEUROMODULADORES

Existe un gran número de mediadoresquímicos y sustancias transmisorasimplicados en el dolor, tanto a nivelperiférico (en el lugar de la lesión) como enel sistema nervioso central (SNC).

La sensación final del dolor dependerá portanto de la interacción entre estostransmisores. La clave para entender estasinteracciones es el conocimiento de losreceptores para estas sustanciastransmisoras, ya que la activación de losreceptores es necesaria para la acción delos transmisores y mediadores químicos.

Algunos receptores son excitatorios y otrosinhibitorios, unos producen grandescambios en la actividad neural mientras queotros producen cambios leves o moderados.

Como consecuencia de la existencia de dostipos principales de receptores, la liberaciónde transmisores y la estimulación dereceptores excitatorios produce unaactivación neuronal, aumentando laliberación de transmisor o aumentando laexcitabilidad neuronal.

Por el contrario, la estimulación dereceptores inhibitorios disminuye laactividad neuronal, reduciendo la liberaciónde transmisor y haciendo las neuronasmenos excitables.

Los receptores excitatorios son claves enla generación de dolor y en su transmisión,mientras que la analgesia puede serproducida tanto por activación de sistemasinhibitorios como por el bloqueo de lossistemas excitatorios.

Actualmente la transmisión del dolor ya nose contempla como un simple proceso detransmisión nerviosa, sino como elresultado de un balance entre numerosossistemas de transmisores, tanto excitatorioscomo inhibitorios, tanto a nivel periféricocomo central, convergiendo especialmente


en la médula espinal. Una consecuencia deeste complejo proceso es la distintarespuesta que muestra cada individuofrente a un mismo estímulo nociceptivo.

Entre la activación de la membrana celularde la fibra sensorial y la integración cerebralde la información dolorosa, existe unprocesamiento en el que participannumerosos mediadores químicos yprocesos fisiológicos, que a continuaciónse exponen.

VIII.VIII.VIII.VIII.VIII. TRANSMISIÓN YTRANSMISIÓN YTRANSMISIÓN YTRANSMISIÓN YTRANSMISIÓN YMODULACIÓN DE LAMODULACIÓN DE LAMODULACIÓN DE LAMODULACIÓN DE LAMODULACIÓN DE LAINFORMACIÓN NOCICEPTIVINFORMACIÓN NOCICEPTIVINFORMACIÓN NOCICEPTIVINFORMACIÓN NOCICEPTIVINFORMACIÓN NOCICEPTIVA ENA ENA ENA ENA ENEL SNCEL SNCEL SNCEL SNCEL SNC

La información nociceptiva que llega a lamédula espinal sufre un primerprocesamiento por sistemas de controlsegmentarios (circuitos intrínsecamenteespinales) y descendentes (encefálico-espinales). A este nivel pueden producirserespuestas reflejas a estímulos nocivos sinintervención previa de la conciencia. Unavez procesada a nivel espinal la informaciónnocigénica accede a centros superiores,donde pone en marcha respuestasvegetativas, motoras y emocionales, y sehace consciente, en este camino estainformación sufre modulaciones endiferentes “estaciones de relevo” que secorresponden con diversas áreas del SNC.Esta neuromodulación se lleva a cabo através de la integración de los distintossistemas neuroquímicos.

A continuación se describen los sistemasneuroquímicos implicados en la transmisióny modulación de la información nociceptivaen el contexto de las diversas áreas del SNC.

A) Asta dorsal de la médula espinal

1) Las respuestas de las neuronas del astadorsal (ya sean específicamente nociceptivaso de amplio rango dinámico) no solodependen de la naturaleza de la informaciónnociceptiva aferente sino, además, de la

interacción de sistemas neuronalesintrínsecos, descendentes o periféricos, queactúan facilitando o inhibiendo latransmisión del impulso aferente.

2) Facilitación de las respuestas deneuronas espinales a estímulos de altoumbral

a) La estimulación repetida de fibras C, node las A-ð , conduce a un aumento en eltamaño de los campos receptivos y unaumento en la respuesta de las neuronasnociceptivas espinales, este fenómeno sele ha denominado “wind-up” y estámediado por la liberación de glutamato ySP por aferencias primarias tipo C, y es enparte debido a la activación de receptoresNMDA y NK1. Cuando se activan estosreceptores se produce un aumento en laentrada de Ca++, lo cual entre otros efectosaumenta la síntesis de prostaglandinas yde segundos mensajeros como oxidonítrico, protein kinasa C (PKC) y alfa calcio-calmodulina kinasa II (αCaMKII). Estassustancias juegan un papel importante enel mantenimiento de las situaciones dehiperalgesia y alodinia asociadas a lesióntisular o nerviosa.

3) Supresión de las respuestas de lasneuronas espinales a estímulos de altoumbral

a) Diversos sistemas neuroquímicos(opioides, adrenérgicos, dopaminérgicos,serotoninérgicos, adenosina, gabérgicos,colinérgicos, glutamatérgicos, neurotensi-nérgicos, neuropéptido Y) están implicadosen la reducción de la excitación espinalevocada por la estimulación de aferentesprimarios de alto umbral.

b) La supresión de la actividad espinalgenerada por estímulos nociceptivos puededeberse a una acción pre o postsináptica.Parte de los receptores espinales para estossistemas (como receptores opioides μ y κ yadrenérgicos α2) tienen una localizaciónpresináptica (sobre las propias terminacio-nes aferentes primarias) y su activación


conduce a la reducción en la liberación depéptidos. Además, casi todos losneurotransmisores citados inducen efectospostsinápticos (sobre neuronas deproyección espino-encefálicas o sobrecircuitos intrínsecos a la médula espinal).Esta inhibición postsináptica se ha descritotras activación de receptores opioides μ , κy ð, GABAB, adenosina o serotoninérgicos.

c) Dado que, salvo la naloxona y layohimbina (antagonistas de receptoresopioides y α 2) que muestran efectosmodestos, la mayoría de los antagonistaspara receptores de sistemas neuroquímicosespinales no modifican la respuestanociceptiva aguda en animales normales,se estima que estos sistemas pueden sermás importantes en la regulación de lasrespuestas espinales frente a impulsosaferentes continuados.

4) Procesamiento de estímulos de bajoumbral

El bloqueo de receptores GABA yglicinérgicos a nivel espinal transforma unestímulo de bajo umbral (que normalmenteno induce dolor) en otro nocígeno. Parece,por tanto, probable que el hecho de queestos estímulos sean normalmente inocuosdepende de la existencia de una activacióntónica de interneuronas glicinérgicas y/ogabérgicas en las astas dorsales. Así laalteración de la función inhibidora de estoscircuitos puede jugar un papel preponde-rante en la aparición de alodinia o hiperes-tesia tras lesiones de nervios periféricos.

B) Transmisión nociceptiva espino-encefálica

La señal nociceptiva aferente, una vezprocesada a nivel espinal, viaja hacia elencéfalo a través de los diferentes tractosespino-encefálicos. Las neuronas espinalesque se proyectan hacia los centrosencefálicos contienen como neurotrans-misores fundamentalmente péptidos (SP,somatostatina, péptido intestinal vasoactivo)y aminoácidos excitadores (glutamato).

C) Modulación supraespinal

1) Son diversos los sistemas endógenosque desde centros supraespinales modulanla información aferente. Desde un punto devista anatómico las estructuras mejorestudiadas son la sustancia grisperiacueductal (SGPA), el bulbo rostralventromedial (BRVM), el tegmento pontinodorsolateral y las láminas superficiales delasta dorsal. Las sustancias implicadas enesta regulación supraespinal son lassiguientes:

2) Péptidos opioides

La SGPA contiene receptores opioides,sobre todo mð, y además contiene las tresfamilias de péptidos opioides (encefalinas,dinorfinas y beta-endorfinas); por estemotivo la estimulación eléctrica o lainyección de opioides en la SGPA produceuna intensa analgesia. También el BRVMes muy sensible a la inyección de opioides,conteniendo encefalina muchas de susneuronas.

3) Serotonina

La vía serotoninérgica descendente másimportante en relación al control de lanocicepción, nace en el BRVM y termina enlas láminas I, II, V, VI y VII del asta dorsal.Aunque en general las influenciasserotoninérgicas son inhibidoras,dependiendo del tipo de estímulo nociceptivoy del área considerada, pueden observarserespuestas excitadoras.

4) NoradrenalinaLos cuerpos celulares de las neuronasnoradrenérgicas se encuentran en losnúcleos pontobulbares, locus coeruleus ynucleo subcoeruleus y terminan en lasláminas I, II, IV, VI y X. Sus acciones a nivelespinal son mediadas preferentemente porreceptores α2, mientras que a nivelsupraespinal lo son por α 1 y α 2.5) Acido γ aminobutírico (GABA)

Este neurotransmisor tiene una accióninhibidora mediada por una hiperpolarización


de membrana al activar receptorespostsinápticos GABAA y GABAB, y aldisminuir la liberación de neurotransmisoresal activar receptores presinápticos GABAB,jugando un papel crucial en la prevenciónde la actividad excitadora del glutamato.

6) La hipótesis actual más plausible sobre lamodulación supraespinal de la informaciónnociceptiva, es que esta se produzca a nivelde cualquiera de las estaciones espinales osupraespinales de relevo de la misma (pormedio de inhibiciones pre o postsinápticas).El sistema de control descendente másestudiado es el que pone en conexión laSGPA y la formación reticular mesencefálicacon el BRVM y el tegmento pontinodorsolateral y, a estos últimos con láminasespinales que contienen neuronas deproyección espino-encefálica.

7) La activación de la SGPA por aminoácidosexcitatorios, péptidos opioides u otrospéptidos induce la activación de un flujoinhibidor descendente bulboespinal. Losmediadores inmediatos de este controldescendente son fundamentalmente laserotonina y noradrenalina liberadas por lasterminaciones espinales.

8) Por último hay que señalar que existenmétodos que inducen analgesia (ciertasformas de acupuntura, maniobras decontrairritación, hipnosis, analgesia porplacebo, etc) que probablemente tienen pocarelación con los sistemas moduladoresmencionados. Además, la intervención deestructuras superiores implicadas enprocesos cognitivos, discriminativos yafectivos y de memoria pone en marcha todauna serie de procesos neuroquímicos, casi

totalmente desconocidos, que afectan deforma sustancial la percepción del dolor y larespuesta al mismo. Por tanto, un mejorconocimiento en el futuro de estos sistemasendógenos de modulación del dolorcontribuirá a aumentar la efectividad de lostratamientos para controlar el dolor.

IX.IX.IX.IX.IX. BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA1) Core Curriculum for Professional Education in Pain.

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3939393939

FARMACOTERAPIA RAZONADA DELDOLOR: OPIOIDES

DDDDDRRRRR. C. C. C. C. CASTAÑEDAASTAÑEDAASTAÑEDAASTAÑEDAASTAÑEDA C C C C CASTAÑEDAASTAÑEDAASTAÑEDAASTAÑEDAASTAÑEDA, B, B, B, B, BENJAMÍNENJAMÍNENJAMÍNENJAMÍNENJAMÍN

indica la fisiopatología en el casoespecífico de nuestro paciente; conicida lacausa, debemos eliminarla recurriendo atodas las medidas terapéuticas de las quedispone-mos, incluyendo los fármacos.

B) Usar los fármacos adecuados según eltipo de dolor, la severidad del mismo y elconocimiento farmacocinética delanalgésico

C) Incluir medidas coadyuvantes noinvasivas, como: calor, hielo, inmovilizacio-nes articulares, etc., buscando aumentarapropiadamente el alivio del dolor

D) Establecer y seguir un plan que prevengael desarrollo de un estado crónico de dolor.

I. INTRODUCCIÓNI. INTRODUCCIÓNI. INTRODUCCIÓNI. INTRODUCCIÓNI. INTRODUCCIÓN

Son objetivos del tratamiento razonado deldolor:

1) Obtener analgesia. Ojetivo fundamentalpara el paciente, y todos los esfuerzosdeben orientarse a obtener de unaadecuada analgesia y asi disminuir elsufrimiento de nuestros pacientes.

2) Minimizar efectos colaterales. Unaadecuada administración de analgésicos,con conocimiento de la farmacocinética,dosis y vías adecuadas de administración,conocimiento del riesgo del uso de cadauno de los grupos farmacológicos en elmanejo del dolor, nos permitirá reducir, almínimo, el riesgo del uso del fármaco. Esimposible eliminarlo, pues no existe fármacocompletamente inócuo.

3) Mejorar la calidad de vida. La supresióndel dolor, conservando las funciones de laconciencia, permitirá una mayorcolaboración del paciente, realizar algunasde sus actividades, y una mejor y prontarecuperación, en caso de pacientesoperados.

II. PRINCIPIOS DEL TRII. PRINCIPIOS DEL TRII. PRINCIPIOS DEL TRII. PRINCIPIOS DEL TRII. PRINCIPIOS DEL TRAAAAATTTTTAMIENTOAMIENTOAMIENTOAMIENTOAMIENTODEL DOLOR AGUDO:DEL DOLOR AGUDO:DEL DOLOR AGUDO:DEL DOLOR AGUDO:DEL DOLOR AGUDO:

El uso racional de analgésicos, se basa enlos siguientes principios:

A) Diagnosticar y tratar la causafundamental.- Conocer la causa del dolor nos


III. EL USO RIII. EL USO RIII. EL USO RIII. EL USO RIII. EL USO RACIONAL DEACIONAL DEACIONAL DEACIONAL DEACIONAL DEANALGÉSICOS, REQUIERE DE:ANALGÉSICOS, REQUIERE DE:ANALGÉSICOS, REQUIERE DE:ANALGÉSICOS, REQUIERE DE:ANALGÉSICOS, REQUIERE DE:

A) Conocimiento de las acciones agudas ycrónicas y los mecanismos de los efectosanalgésicos de las drogas

B) Conocimiento de las relaciones entreacciones analgésicas y efectos colateralespotencialmente severos, de los fármacos

C) Conocimiento de la farmacocinética y losefectos farmacológicos en el contexto de lavariabilidad individual y la patología

IVIVIVIVIV. DEFINICIÓN DE ANALGESICOS. DEFINICIÓN DE ANALGESICOS. DEFINICIÓN DE ANALGESICOS. DEFINICIÓN DE ANALGESICOS. DEFINICIÓN DE ANALGESICOS

Fármacos que actuando a nivel de losnociceptores (receptores de dolor) o de loslugares de modulación, son capaces deimpedir la producción del dolor,disminuyéndolo o desapareciéndolo.Recordemos que el dolor es la causa másfrecuente del sufrimiento humano y la razónprincipal por la que muchos pacientes,aceptan la intervención quirúrgica.

VVVVV. CLASIFICACIÓN DE L. CLASIFICACIÓN DE L. CLASIFICACIÓN DE L. CLASIFICACIÓN DE L. CLASIFICACIÓN DE LOSOSOSOSOSANALGÉSICOSANALGÉSICOSANALGÉSICOSANALGÉSICOSANALGÉSICOS

El mejor conocimiento de los receptores,los mediadores, los mecanismos deproducción del dolor y lugar de acción delos analgésicos, así como la importancia delos opiodes en el manejo del dolor, hapermitido presentar una nuevaclasificación, más coherente y convincente,que es la siguiente:

1) Opioides

2) No opioides

a) AINEs (Antiinflamatorios no esteroideos)

b) Coadyuvantes o coanalgésicos

c) Fisiopatogénicos (Antiespasmódicos)

d) Genoterapia (en desarrollo)

OPIOIDESOPIOIDESOPIOIDESOPIOIDESOPIOIDES

I. GENERALIDADESI. GENERALIDADESI. GENERALIDADESI. GENERALIDADESI. GENERALIDADES

Los opioides constituyen los analgésicosmás potentes, de los que dispone el médicopara el manejo del dolor; comprende tantoa los alcaloides obtenidos del opio(opiáceos), como aquelos fármacos que noteniendo su origen en el opio, actúan sobrelos mismos receptores que aquellos ycontrolan el dolor.

II. RECEPTORES OPIOIDESII. RECEPTORES OPIOIDESII. RECEPTORES OPIOIDESII. RECEPTORES OPIOIDESII. RECEPTORES OPIOIDES

A) Los receptores opiodes, pertenecen a lagran familia de receptores ligados a proteínaG. Los receptores opiodes clásicos son:Mu (μ ), Kappa (κ ) y Delta (δ ), con susdiferentes subtipos.

1) La mayoría de los opioides utilizados enla clínica, interactúan con los receptores μμμμμ ,por los que la morfina posee una granafinidad; igual que las β -endorfinas, enmenor grado las encefalinas y lasendorfinas. Los receptores μ estánlocalizados en las estructuras nerviosasrelacionadas con el dolor, como: sustanciagris periacueductal, núcleo del trigémino,núcleos cuneiforme y gracil, tálamo óptico,núcleo del haz solitario, núcleo ambiguo,núcleo para braquial, área postrema delbulbo raquídeo, terminaciones nerviosassensitivas, membrana pre y post sinápticamedular. La β -funaltrexamina bloquea enforma irreversible a los receptores mu, entanto que la naltrexona lo hacepreferentemente a los receptores μ 1.

2) Los receptores K, están localizados en:regiones hipotalámicas, espinal,supraespinal y tubo digestivo. Su ligandoendógeno es la Dinorfina-A.

3) Los receptores D, tienen como ligandosendógenos a las encefalinas, y estánlocalizados a nivel espinal, supraespinal yconducto deferente del ratón. Los

4141414141Farmacoterapia Razonada del Dolor: Opioides

receptores Sigma son responsables de ladisforia, las alucinaciones, taquipnea,taquicardia y efectos vasomotores, efectosno revertidos por la naloxona.

4) En los últimos años han sidoidentificados otros receptores para losopioides, siendo los más importantes losreceptores Orfanina (ORL), llamado,también, receptor huérfano.

B) Los receptores opiodes son polipéptidosque comparten, en común, por lo menos el65 % de aminoácidos, poseen sietedominios y están ubicados en lasmembranas.

III. CLASIFICACIÓN:III. CLASIFICACIÓN:III. CLASIFICACIÓN:III. CLASIFICACIÓN:III. CLASIFICACIÓN:

1) Antagonistas plenos de receptores μ :

(i) Morfina, codeina, hidromorfina,oxicodona, oximorfina, heroina,hidrocodona, dihidrocodeina, levorfenol,fentanil, sufentanil, meperidina, metadona,propoxifeno.

2) Agonistas parciales de receptores μ :

(i) Buprenorfina, derivados del morfinano,tramadol

3) Agonistas - Antagonistas mixtos:

(i) Semisintéticos: Nalbufina

(ii) Sintéticos: Butorfanol, pentazocina

4) Antagonistas puros:

(i) Naloxona, naltrexona

5) Opiodes endógenos:

(i) Betaendorfinas (proopiomelanocortina)

(ii) Encefalinas (proencefalinas)

(iii) Dinorfinas (prodinorfinas)

(iv) Orfanina (nociceptina) (pro-nociceptina)

(v) Endomorfina I (pro endomorfina I)

(vi) Endomorfina II (pro endomorfina II)

IVIVIVIVIV. F. F. F. F. FARMACOCINÉTICAARMACOCINÉTICAARMACOCINÉTICAARMACOCINÉTICAARMACOCINÉTICA

Luego de la administración de un opioide,éste tiene que acceder al receptor, con el queinteractúa, para producir su acción y efectosfarmacológicos; la facilidad y rapidez con quelo haga, dependerá de una serie de factorescomo: vía de administración y de la difusióna través de las membranas biológicas, que, asu vez, dependerá de: la liposolubilidad,pKa, grado de ionización, ligazón proteica,volumen de distribución y eliminación(clearance).

La potencia analgésica, guarda relación conla liposolubilidad, la fracción no ionizadadel fármaco y libre en plasma. Los fármacoslipofílicos, acceden con mayor facilidad alreceptor.

Cuando administramos un analgésico opioidepor una vía cuya ruta de absorción siga elsistema porta y tenga que atravesar el hígado,para alcanzar la circulación sistémica,deberemos considerar el metabolismo deprimer paso hepático del fármaco; toda vezque fármacos como la morfina, que tienen unalto metabolismo de primer paso hepático,poseen una baja biodisponibilidad plasmática,requiriendo, por ende, una mayor dosis alutilizar dicha vía.

VVVVV. EFECTOS SOBRE EL SISTEMA. EFECTOS SOBRE EL SISTEMA. EFECTOS SOBRE EL SISTEMA. EFECTOS SOBRE EL SISTEMA. EFECTOS SOBRE EL SISTEMANERVIOSO.NERVIOSO.NERVIOSO.NERVIOSO.NERVIOSO.

Nos referiremos a la morfina por ser la másrepresentativa de los opioides. Presentaefectos muy variados sobre el SNC, deprimey estimula simultáneamente diferentesestructuras del SNC. En algunas especiespredomina el efecto depresor y en otras elestimulante (gato, caballo)

El efecto terapéutico más importante, de losopioides, es, sin duda, el analgésico y estádeterminado por la interacción con losdiferentes tipos de receptores, principalmentecon los μ .


El efecto de los opioides sobre el SNCdepende del receptor que es estimulado óinhibido. De la siguiente manera:

1) La activación de receptores μ , determina:analgesia supraespinal (u1), analgesiaespinal (u2), sedación (u1), miosis (u1),aumento de prolactina (1), disminución deliberación de ACh (u1), , aumento delhambre, aumento de la liberación dehormona antidiurética, disminución dehormona liberadora de gonadotropinas,disminución de hormona liberadora decorticotrofina, disminución de liberación dedopamina (u2), depresión respiratoria (u2),estreñimiento (u2), aumento de la hormonadel recimiento (u2), náuseas, vómitos.

2) La activación de receptores kappa,produce: analgesia espinal (k1), analgesiasupraespinal (k3), aumento de la hormonaantidiurética (k1), miosis (k2), depresiónrespiratoria débil (k2), disforia (k2),estreñimiento (k3), efectospsicotomiméticos (k3), aumento del hambre(k3), disminución de la liberación de lahormona antidiurética (k3).

3) La activación de receptores deltaproduce: analgesia espina (d1), analgesiasupraespinal (d1, d2), aumento del hambrey disminución de liberación de dopamina..

A) Efectos Analgésico.

Constituye el principal efecto de los opioides,deprimen la sensibilidad dolorosa en formaselectiva, sin afectar los otros tipos desensibilidad. Se acepta que los agonistasplenos de receptores mð, no tienen techo,es decir que a mayor dosis mayor efectoanalgésico, en forma indefinida.

En la práctica clínica, todos los fármacostienen un límite, en el caso de los opioides,no puede incrementarse, indefinidamente, ladosis, por la presentación de efectossecundarios graves. A diferencia de losagonistas mð plenos, los agonistasantagonistas, parecen tener un límite o

”efecto techo”

Los opioides han sido agrupados enpotentes y débiles.

a) Los opioides débiles están indicados encasos de dolor leve a moderado, solos oasociados con analgésicos no opioides, entanto que los potentes, están indicados encasos de dolor severo y muy severo.

b) La potencia relativa de los opioides seestablece comparándolos con la morfina,cuyo patrón de comparación equivale a 10mg. Las tablas obtenidas de esta manerason útiles en el caso de rotación de opioideso cambio de vía de administración.

Depresión de la respiración.

Todos los agonistas μ , puros, deprimen larespiración en forma dosis-dependiente,disminuyen la sensibilidad del centrorespiratorio al CO2, siendo éste el efectoindeseable de mayor riesgo.

A dosis equianalgésicas, los agonistas mðson capaces de producir el mismo grado dedepresión respiratoria; hay una marcadadisminución de la frecuencia respiratoria,


compensada, en parte, por una mayoramplitud de las respiraciones que seevidencia con aumento del volumencorriente (tidal) que, sin embargo, nocompensa la marcada bradipnea, por lo quese incrementa la pCO2.

Los opioides son capaces de alterar el ritmorespiratorio, con períodos de apnea yespiración prolongada. En los casos deintoxicación por opioides puede observarsela respiración de Cheyne-Stokes; el sueño ylos fármacos neurodepresores, puedenpotenciar el efecto de los opioides sobre larespiración.

La depresión máxima se presenta 10 minutosdespués de la administración IV de morfina ó30-90 minutos después de la administraciónIM ó SC. Se necesita la administración dedosis excesivas o frecuentes para que sepresente depresión respiratoria en lospacientes; las personas de edad avanzada,los niños y las que presentan patologíabroncopulmonar son más proclives apresentar depresión respiratoria.

El dolor es un potente estimulante del centrorespiratorio y contrarresta la depresiónproducida por los opioides, lo que explica labaja incidencia de depresión respiratoria enpacientes que sufren de dolor; el dolor es elantagonista más potente de los opioides. Ladepresión respiratoria producida poropioides es neutralizada por la naloxona,antagonista mð1, de gran utilidad en eltratamiento de la intoxicación por opioides.

Sedación.

Puede producir sedación leve o severa,dependiendo de la dosis, mareos, confusióny pérdida de la conciencia, los primeros díasde tratamiento.

Puede variar de un opioide a otro, inclusoen dosis equianalgésicas. En casos desedación persistente y mareos, esrecomendable reducir la dosis o administrarpsicoestimulantes tipo dextroanfetamina ometilfenidato, siempre que no existancontraindicaciones para ello (antecedentes

de abuso a drogas, paranoia, arritmiascardíacas).

Euforia.

Es otro de los efectos colaterales frecuentes;algunos pacientes pueden presentar disforia,del mismo modo que las personas sanas queconsumen morfina; este efecto es másfrecuente conopioides de acción mixta y estárelacionado con la activación de receptorsigma.

Efecto antitusivo.

La morfina y los opioides relacionados,deprimen el reflejo de la tos. El potencialantitusivo de los opioides varía de unfármaco a otro y no guarda relación con elefecto analgésico o depresor de larespiración; existen opiodes antitusivoseficaces que no deprimen la respiración.

A) Acción emética.

Todos los agonista mu de utilidad clínica,ocasionan náuseas o vómitos; son efectosadversos desagradables debidos a laestimulación de la zona emético disparadoradel bulbo (Borison y Wang); estos efectosson mayores en pacientes en movimiento,frecuentemente se reducen o desaparecencon el resposo; se cree que interviene uncomponente vestibular, toda vez que losopioides incrementan la sensibilidadvestibular. Se cree, tambien, que intervieneun factor periférico constituido por retardodel vaciamiento gástrico con sensación dellenura y embotamiento, por lo quefármacos como la metoclopramida puedeconstituir una terapia inicial razonable.

B) Miosis.

La morfina y la mayoría de opioides agonistamu y kappa producen disminución deldiámetro pupilar, debido a la estimulación delnúcleo de Ediger Wesphal a nivel subcortical.En casos de intoxicación por opioides sueleser marcada la miosis, con pupilaspuntiformes; sin embargo, en casos graves yfinales, puede presentarse midriasis,secundaria a la hipoxia. Las dosis terapéuticas


de morfina incrmentan el poder deacomodación y disminuyen la presiónintraocular.

II. OTROS EFECTOSII. OTROS EFECTOSII. OTROS EFECTOSII. OTROS EFECTOSII. OTROS EFECTOS

Aparato cardiovascular.

1) Dosis terapéuticas de opioides no tienenefectos importantes sobre el aparatocardiovascular; sin embargo debido a suacción vagotónica pueden producir ligerabradicardia.

2) En pacientes con arteriopatía coronaria, sinproblemas médicos agudos, la administraciónIV de 10 mg de morfina produce disminución:del consumo de O2, de la presión terminal delventrículo izquierdo y del gasto cardíaco. Anivel vascular producen: vasodilataciónperiférica, disminución de la resistenciavascular periférica e inhibición de los reflejosbarorreceptores, por lo que pueden ocasionarhipotensión ortostática.

3) El incremento del CO2, consecuencia dela depresión respiratoria, puede producirvasodilatación cerebral y aumento de lapresión itracraneana.

4) La morfina y algunos otros opioides (notodos), producen liberación de histamina,podría jugar un papel importante en laproducción de hipotensión arterial; sinembargo, la naloxona contrarresta mejor,este efecto, que los antihistamínicos.

Aparato digestivo.

Los múltiples efectos de los opioides sobreel aparato digestivo, son debidos a laactivación de receptores mu y delta,espinales, supraespinales y periféricos(plexo mientérico), están dados por:

1) Acción emética, acción espasmogénica,reducción de la secreción de HCl debido alincremento de somatostatina pancreática einhibición de la liberación de ACh;

2) Aumento del tono antro-píloro-duodenoy disminución de la motilidad gástrica,responsables del retardo del vaciamiento

gástrico.

3) Disminución de la secreción intestinal,aumento de contracciones segmentarias delintestino, aumento del tono muscular y dela amplitud de las contracciones nopropulsivas, disminución de la secreciónbasal de los entericitos e inhibición de laacción estimulante de la ACh, la PGE2 y elVIP, todo lo cual trae como consecuenciauna mayor absorción de líquidos ydesecación del bolo intestinal;

4) además, los opioides, producen aumentodel tono y disminución de los movimientosperistálticos del intestino grueso, aumentodel tono del esfínter anal y disminución delreflejo de la defecación, siendo laconsecuencia un estreñimiento pertinaz.

5) A nivel del arbol biliar, disminuyen lasecreción de bilis, aumentan el tono delesfínter de Oddi y elevan las amilasasséricas.

Aparato génitourinario.

En dosis terapéuticas, los opioides, soncapaces de incrementar el tono y la amplitudde las contracciones del uréter; inhiben elreflejo de la micción, aumentan el tono delesfínter externo y producen retenciónurinaria, sobre todo en varones de edadavanzada; este efecto es debido a laactivación de receptores mu y delta espinalesy supraespinales; muy rápidamente sepresenta el fenómeno de tolerancia a esteefecto. Igualmente, los opioides, son capacesde disminuir las contracciones uterinas yprolongar el trabajo del parto, atraviesan labarrera placentaria y producen depresiónrespiratoria del feto.

Sistema inmunitario.

Los opioides reducen la capacidadfagocitaria de los macrófagos y reducen laproducción de interferón, lo que constituyeuna clara señal de que los opioidesintervienen en la regulación de la capacidadinmune. Es conocido el hecho de que lamorfina inhibe la formación de rosetas de


linfocitos humanos. En animales, lamorfina, produce supresión de la actividadcitotóxica de los linfocitos destructoresnaturales. En contraste, la b-endorfina,incrementa la actividad citotóxica demonolitos y aumenta el reclutamiento decélulas precursoras en la población decélulas destructoras.

Prurito.

Se observa con mayor frecuencia despuésde la administración espinal de los opioidesy se presenta, de preferencia, en la cara, cuelloy dorso. Se postula como mecanismos:supresión de las vías inhibitorias, facilitaciónde las vías excitatorias y antagonismo de laglicina.

Mioclonías.

Particularmente si son administrados endosis altas. Es más frecuente con meperidina,probablemente por la acumulación de sumetabolito (normeperidina). El mecanismo deproducción no es muy claro y lasbenzodiacepinas y los barbitúricos puedenser útiles en su tratamiento

II. EFECTOS ADVERSOSII. EFECTOS ADVERSOSII. EFECTOS ADVERSOSII. EFECTOS ADVERSOSII. EFECTOS ADVERSOS

Estudios clínicos, en grandes grupospoblacionales, han mostrado que a dosisequianalgésicas, todos los opioides,producen el mismo grado y la mismaincidencia de efectos adversos, con pocasexcepciones; sin embargo no es posibledeterminar qué pacientes presentarán taleso cuales efectos adversos y con quéfármacos; en consecuencia, todos lospacientes deben ser monitorizados paradetectar, precozmente, los efectos adversosy hacer la rotación de opioides o tomar lasmedidas más adecuadas.

Dentro de la amplia gama de los efectosadversos, tenemos: depresión respiratoria,náuseas, vómitos, mareos, sedación,embotamiento de la conciencia, disforia,prurito, estreñimiento, retención urinaria,aumento de la presión de vías biliares,

hipotensión arterial, mioclonías, delirio,tolerancia, dependencia física, adicción.

El riesgo de efectos adversos se incrementaen niños, en personas de la tercera edad, endisminución de la función hepática o renal,patología broncopulmonar o en administra-ción simultánea con fármacos neurode-presores. Se ha descrito casos de muerte poradministración de morfina, a dosis terapéu-ticas, a pacientes con cor pulmonale crónico.Debe evitarse los opioides enpacientesasmáticos, ya que deprimen el reflejo de la tosy la respiración, incrementan la viscosidad delas secreciones y algunos liberan histaminaque pueden incrementar la broncocons-tricción.

III. TOLERANCIA Y DEPENDENCIAIII. TOLERANCIA Y DEPENDENCIAIII. TOLERANCIA Y DEPENDENCIAIII. TOLERANCIA Y DEPENDENCIAIII. TOLERANCIA Y DEPENDENCIAFÍSICAFÍSICAFÍSICAFÍSICAFÍSICA

Constituyen una característica propia de losopioides cuando son administrados en formarepetida; son características fisiológicas quese observan en todos los pacientes y,presumiblemente, se debe a cambios a nivelde receptores y no indican riesgo de abuso.

Con el uso continuado del opioide decreceel efecto analgésico. La tolerancia no esigual para todos los opioides, ni siquierapara todos los efectos de un mismo opioide;esto permite la rotación de opioides en elmanejo del dolor.

La tolerancia a un opioide se extiende a otros,aunque en forma incompleta, constituyendola tolerancia cruzada. En estudiosexperimentales se ha demostrado laimportancia de otros receptores en eldesarrollo de tolerancia a opioides; así, elbloqueo del receptor NMDA y la inhibiciónde la Óxido nitrico sintetasa, disminuyen eldesarrollo de tolerancia.

Igualemte, existe el fenómeno de internaciónde receptores después que éstos han sidoactivados por el opioide (agonista), pero estefenómeno no es igual para todos losopioides. Mientras más rápido se produzca


la internación del receptor, menorposibilidad de tolerancia, de dependenciafísica y adicción. La adicción no es unfenómeno serio en pacientes quepresentan dolor.

IVIVIVIVIV. VÍAS DE ADMINISTR. VÍAS DE ADMINISTR. VÍAS DE ADMINISTR. VÍAS DE ADMINISTR. VÍAS DE ADMINISTRACIÓNACIÓNACIÓNACIÓNACIÓN

Los opioides pueden ser administrados portodas las vías existentes: oral, rectal, sublingual,subcutánea, intramuscular, intravenosa,peridural, intrarraquídea, transdérmica, porcatéteres, con bombas de infusión, etc. La víaoral es la de elección para la administraciónprolongada de opioides.

VVVVV. A. A. A. A. AGENTES ESPECÍFICOSGENTES ESPECÍFICOSGENTES ESPECÍFICOSGENTES ESPECÍFICOSGENTES ESPECÍFICOS

Morfina.

Es el patrón de comparación de todos losopioides, es relativamente hidrofílica;

Posee un período de latencia prolongado,atraviesa la BHE con dificultad; tiene buenaabsorción administrada por vía oral, pero subiodisponibilidad plasmática es baja debidoal alto metabolismo de primer paso hepático.

Se metaboliza por glucoronoconjugación en elhígado, dando origen a dos metabolitos: 3-morfina glucoronido, que antagoniza losefectos analgésicos de la morfina a nivel dereceptores mu supraespinales y 6-morfinaglucoronido de eliminación renal y con efectoanalgésico.

Se puede administrar por vía oral (liberaciónrápida y retardada), rectal, IM, SC, IV, porcatéter, etc.

Hidromorfona.

Es un potente agonista opioide, con perfilfarmacológico parecido al de la morfina;menor incidencia de efectos secundarios; 7-8 veces más potente que la morfina y carecede metabolitos activos.

A) Levorfanol.

Mayor duración de efecto que la morfina,menor incidencia de efectos secundarios;

experiencias favorables en el manejo deldolor crónico por cáncer.

Disponible para administración oral yparenteral

B) Metadona.

Amplia experiencia clínica en el manejo deldolor crónico, mayor duración de efecto quela morfina y ligeramente más potente; vidamedia prolongada (22 hs, en administracióncontinuada).

Ligero efecto antagonista de receptoresNMDA y menor potencial de abuso que lamorfina; útil en el tratamiento de la adiccióna morfina; buena absorción y buenabiodisponibilidad plasmática después de laadministración oral. Administración oral yparenteral

Meperidina.

Potente agonista de receptores mu, menorduración de efecto analgésico que la morfinay mayor acción estimulante del SNC.

El 90 % se metaboliza a normeperidina, unmetabolito que mantiene el 50 % de laactividad analgésica de la meperidina,duración de efecto 5 veces mayor y dosveces más estimulante del SNC.

Dosis repetidas puede llevar a laacumulación, sobre todo en casos defunción renal disminuida. Las convulsionesproducidas por normeperidina noresponden a la naloxona, lo que indica queno interviene el receptor mu en su génesis.

La administración de meperidina junto conIMAO puede ocasionar un síndrome inusualcaracterizado por: rigidez muscular,hipertermia y convulsiones, cuyo mecanismose desconoce; Asimismo, la meperidinaposee un efecto inotropo negativo a nivelcardíaco, aún a dosis bajas (2-2,5 mg/kg depeso); posee menor acción espasmogénicaen la musculatura lisa, en relación a otrosagonistas mu. Su principal indicación es elmanejo del dolor agudo.

Codeína.


Administrada por vía oral, presenta altabiodisponibilidad plasmática y bajaincidencia de dependencia física enpacientes en tratamiento prolongado; bajopotencial de abuso.

Pertenece al grupo de opioides débiles, conbaja afinidad por receptores opioides; no seobtiene mayor efecto con dosis superiores a60 mg. Es excelente antitusígeno, el 10 % setransforma, en el organismo, en morfina,responsable del efecto analgésico.

Oxicodona. Utilizada en el manejo del dolormoderado a severo; administrada por víaoral posee una biodisponibilidad plasmáticacodeinasuperior al 50 %. Mayor potencialde abuso que la Codeína. Disponible enpresentación de acción rápida y retardad(vía oral) y en preparación transdérmica.

Fentanilo.Potente congénere de lameperidina, muy liposoluble; 75 a 125 vecesmás potente que la morfina, como analgésico,corto período de latencia (30 s), efecto decorta duración; poca actividad hipnótica;escasos efectos secundarios cardiovascu-lares y no posee metabolitos activos, por loque podría considerarse como el opioide deelección en pacientes con insuficiencia renal.Ampliamente utilizado por las vías IV,epidural, subaracnoidea y transdérmica.

Propoxifeno. Opìoide débil, de menorcapacidad analgésica que la Codeína; bajopotencial de abuso y se le utiliza encombinaciones de preparados analgésicos.

Tramadol. Opioide sintético, agonista parcialde receptores mu, estimulante de la liberaciónde serotonina y bloqueador de la recaptaciónde NE y 5-HT. Estudios experimentalesdemuestran que no deprime la respiración.Bajo potencial de abuso. Indicado en eltratamiento del dolor moderado a severo; noes rara la presentación de náuseas y mareos.

Nalbufina. Agonista kappa y antagonista mu.La analgesia que produce es semejante a laMorfina (latencia, intensidad y duración).Puede producir disforia y reaccionespsicotomiméticas con dosis superiores a 70

mg. La administración simultánea de unagonista-antagonista con un agonista mu,puede desencadenar el síndrome deabstinencia.

Pentazocina. Es un agonista kappa y sigma;es frecuente la sedación y la diaforesis. Sehan descrito alucinaciones y efectospsicotomiméticos; el efecto techo para laanalgesia y la depresión respiratoria se alcanzacon 60 mg.

Butorfanol. Posee baja afinidad por losreceptores mu, moderada afinidad porreceptores kappa y mínima por receptoressigma. Disponible para administracióntransnasal.

Naloxona. Acción corta y bajabiodisponibilidad plasmática, administradapor vía oral (3 %). Puede producir estimulacióncardiovascular por activación del sistemasimpático, presentandose: hipertensión,taquicardia, edema pulmonar y arritmiascardíacas. Náuseas y vómitos puedenacompañar a la reversión de la analgesia.

Naltrexona. Se diferencia de la Naloxona,que puede ser administrada por vía oral yposee un período de acción prolongado,hasta 24 horas; está indicada en tratamientode adicción a opioides

Nalmefene. Antagonista opioide de acciónprolongada, de reciente introducción; unasola dosis puede actuar por 8 horas.

VI. RECOMENDACIONES DE LAVI. RECOMENDACIONES DE LAVI. RECOMENDACIONES DE LAVI. RECOMENDACIONES DE LAVI. RECOMENDACIONES DE LAOMS SOBRE EL USO DEOMS SOBRE EL USO DEOMS SOBRE EL USO DEOMS SOBRE EL USO DEOMS SOBRE EL USO DEOPIOIDESOPIOIDESOPIOIDESOPIOIDESOPIOIDES

A) Usarlos en los pasos II y III de la escaleraanalgésica

B) En dolor contínuo, administrar en formahoraria

C) Esquema de administración basado enel conocimiento de la farmacocinética y laduración del efecto

D) Disponer de opioides de acción corta


para las dosis de rescate

E) Seguimiento estrecho al paciente entratamiento

F) En casos de tolerancia o presentaciónde efectos indeseable intolerables, rotar losopioides

G) Hacer tratamiento preventivo delestreñimiento

H) En tratamientos crónicos, preferir la víaoral

I) Recordar que existen múltiples vías deadministración de opioides

VII. ESQUEMAS DEVII. ESQUEMAS DEVII. ESQUEMAS DEVII. ESQUEMAS DEVII. ESQUEMAS DEADMINISTRACIÓN DE OPIOIDESADMINISTRACIÓN DE OPIOIDESADMINISTRACIÓN DE OPIOIDESADMINISTRACIÓN DE OPIOIDESADMINISTRACIÓN DE OPIOIDESY PERSPECTIVY PERSPECTIVY PERSPECTIVY PERSPECTIVY PERSPECTIVASASASASAS

A) Las dosis deben ser individualizadaspara cada paciente

B) En Dolor contínuo, la administracióndebe ser horaria y vigilancia permanente

C) Considerar las dosis de rescate; cuandoestas son de 2-4, incrementar la dosis demantenimiento (opioide de liberaciónretardada)

D) Reajustar la dosis durante el tratamiento

E) Los agonistas Delta y Kappa, poseen unpotencial de abuso limitado

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASREFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASREFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASREFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASREFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1.- Ashburn Michael A; Rice Linda J. The management

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4949494949

TERAPIA RAZONADA DEL DOLOR:ANTIINFLAMATORIOS NO

ESTEROIDEOS (AINEs)

Son los fármacos de mayor consumo a nivelmundial. En los Estados Unidos, el 1,2 % dela población ingiere diariamente estosagentes terapéuticos y su uso se incrementacon la edad. Son utilizados para combatir lacausa más frecuente del sufrimientohumano: el dolor. En los últimos años se hanincrementado significativamente, indicativode que, aún, no encontramos el analgésicoideal.

II. CLASIFICACIÓN DE LOS AINEsII. CLASIFICACIÓN DE LOS AINEsII. CLASIFICACIÓN DE LOS AINEsII. CLASIFICACIÓN DE LOS AINEsII. CLASIFICACIÓN DE LOS AINEs

DDDDDRRRRR. C. C. C. C. CASTAÑEDAASTAÑEDAASTAÑEDAASTAÑEDAASTAÑEDA C C C C CASTAÑEDAASTAÑEDAASTAÑEDAASTAÑEDAASTAÑEDA, B, B, B, B, BENJAMINENJAMINENJAMINENJAMINENJAMIN

I. GENERI. GENERI. GENERI. GENERI. GENERALIDALIDALIDALIDALIDADESADESADESADESADES

Los antiinflamatorios no esteroideos(AINEs), constituyen un gran número defármacos, con diferentes característicasquímicas, pero que comparten algunascaracterísticas farmacológicas comunes; enefecto, son considerados comoanalgésicos, antiinflamatorios, antipiréticosy, algunos, antiagregantes plaquetarios.


A) CLASIFICACIÓN SEGÚNACTIVIDAD SOBRE CICLOXIGENASAS

1) INHIBIDORES COX NOESPECÍFICOS

Naproxeno, Ibuprofeno, Indometacina

2) INHIBIDORES COX-1ESPECÍFICOS

Aspirina, Proxicam

3) INHIBIDORES COX-2PREFERENCIALES

Meloxicam, Nimesulida, Nabumetona,Etodolaco

4) INHIBIDORES COX-2 ESPECÍFICOS

Celecoxib, Rofecoxib, Valdecoxib, Parecoxib-Na, Etoricoxib

B) CLASIFICACIÓN SEGÚN TIEMPO DEVIDA MEDIA

1) MENOS DE 6 HORAS

Diclofenaco, Indometacina, Ketorolaco,Acetaminofén

Salicilatos, Fenamatos, Ibuprofeno,Ketoprofeno

2) DE 6 A 12 HORAS

Celecoxib, Salicilatos, Etodolaco

3) MÁS DE 12 HORAS

Sulindaco, Piroxicam, Naproxeno,Nabumetona

Rofecoxib, Oxaprozina, Meloxicam,Valdecoxib,

Parecoxib Sódico, Etoricoxib

III. FIII. FIII. FIII. FIII. FARMACOCINÉTICAARMACOCINÉTICAARMACOCINÉTICAARMACOCINÉTICAARMACOCINÉTICA

La farmacocinética de los antiinflamatoriosno esteroideos (AINEs) es muy semejanteen todos ellos.

Se caracterizan por ser de excelenteabsorción en el tracto gastrointestinal, porligarse en alto porcentaje a las proteinasplasmáticas, en razón de su gran afinidadpor ellas, y de interactuar con otrosfármacos que también se ligan a lasproteínas, a los que generalmente losdesplaza, incrementando su fracción libre,y por ende sus efectos.

Salicilatos: En razón de su naturaleza ácida,la absorción se inicia en el estómago y secompleta en el duodeno y el yeyuno; llegana la circulación sistémica via el sistema portay se ligan a las albúminas en un porcentajeigual o mayor al 50%. Particularmente laAspirina (Ac. Acetil Salicílico) posee dospropiedades acetiladoras mayores, puesproduce la acetilación reversible de las

5151515151Terapia Razonada del Dolor: Antiinflamatorios No Esteroideos: AINES

albúminas, a través de la lisina, y laacetilación irreversible de la Cicloxigenasaplaquetaria; se distribuyen en todo elorganismo por difusión pasiva,dependiendo del pH del medio.- En dosisbajas tienen una vida media de 3-4 horas,en tanto que a dosis altas su vida mediaoscila entre 9-16 horas, debido a que sueliminación sigue una cinética de primerorden a dosis bajas y cinética de orden ceroen dosis altas. Por el riñón se elimina comoácido salilúrico y salicilfenil-glucoronido,en el 80% y un ppequeño porcentaje comoácido gentísico y salicílico libre.

IVIVIVIVIV. F. F. F. F. FARMACODINAMIAARMACODINAMIAARMACODINAMIAARMACODINAMIAARMACODINAMIA

Los AINEs presentan cuatro accionesfarmacológicas de las que derivan susprincipales indicaciones terapéuticas, ellasson:

1) Acción antiinflamatoria,

2) analgésica,

3) antipirética y

4) antiagregante plaquetaria.

Además en dosis altas, algunos poseenacciones uricosúricas y que puedenpresentarse algunos efectos sobre elsistema nervioso central, tal es el caso delos salicilatos que son capaces de producirhiperventilación e incluso depresión, en losniños, y otros como la Indometacina y laSalicilamida, son capaces de producirdepresión del SNC.

Los Salicilatos son capaces de produciralgunos efectos endocrino-metabólicos talescomo desacoplamiento de la fosforilaciónoxidativa de la glucosa, razón por la cual soncapaces de ocasionar fiebre, principalmenteen los niños; además elevan la glicemia,incrementan la esteroidogénesis suprarrenaly disminuyen el recambio de la tiroxina.

VVVVV. MECANISMO DE ACCION. MECANISMO DE ACCION. MECANISMO DE ACCION. MECANISMO DE ACCION. MECANISMO DE ACCION

El efecto antiinflamatorio de los AINEs ha sidoatribuido a la capacidad, de estos fármacos,para inhibir a la Cicloxigenasa, enzima quecataliza la síntesis de prostaglandina,prostaciclina y tromboxanos, a partir delAcido Araquidónico.

Si bien éste es uno de los mecanismosimportantes para la producción de losefectos terapéuticos y muchas de lasmanifestaciones adversas, no es el único,pues se han observado fármacos que tienenla misma capacidad inhibitoria de la Cox. ydiferente potencia antiinflamatoria.

Entre otros de los posibles mecanismosinvolucrados en los efectos de los AINEsestán la inhibición de la Oxido nítricosintetasa, cuya consecuencia es ladisminución de la síntesis de Oxido Nítrico;inhibición de la migración leucocitaria y laactivación de neutrófilos, disminución de laproducción de leucotrienos e inhibición dela fosfodiesterasa, con la consecuentedisminución del c-AMP.

Desde los estudios de J. R. Vane se demostróque los fármacos que inhibían laCicloxigenasa (COX), por ende la formaciónde prostaglandinas, se comportaban comoanalgésicos, antiinflamatorios y antitérmicos.Recientemente se ha demostrado laexistencia de hasta tres tipos de COX, dosde ellas ampliamente estudiadas (COX-1 yCOX-2) y la COX-3 que parece tener un rolfisiológico en el SNC.

La COX-1 se encuentra en el estómago,intestino, riñón y plaquetas y determina laproducción de prostanoides que sonindispensables para mantener lahomeostasis vascular, renal, plaquetaria y elcontrol de la secreción ácida del estómago.

En determinadas circunstancias la COX-1actúa, en diferentes tejidos, como enzimadoméstica para mantener la homeostasistisular y celular. Genera prostaglandinascitoprotectoras de la mucosa gástrica y PGI2indispensable para impedir la adhesividad


del endotelio vascular.

Típicamente la COX-1 se expresa comoconstitutiva, auque recientemente se hanreportado ejemplos de inducción.

La COX-2 se expresa en forma transitoria ycasi exclusivamente en células inflamatoriasestimuladas (macrófagos, fibroblastos,sinoviocitos), promoviendo la formaciónrápida y a gran escala de mediadores de lainflamación y el dolor, a excepción del SNCdonde constituye la forma principal y esinducida por estímulos sinápticos (actividadNMDA y daño neuronal), sugiriendo teneralgún papel en la neuroplasticidad; pareceser tambien que está involucrada en losprocesos de integración de las aferenciasviscerales y sensoriales especiales y en laelaboración de respuestas autonómicas,endócrinas y comportamentales.

Mediadores y Moduladores de la COX.

Citocinas

Las citocinas son mediadoras y moduladorasde la inflamación y, como tal, candidatas parala regulación endógena de la COX-2, enzimaaltamente inducible por lipopolisacáridos,citocinas (IL-1,4 y 6), por hormonas, porfactores de crecimiento y oncogenes.

La IL-1 induce la expresión de COX-2 enmonocitos humanos, células endoteliales ymesangiales, por factor de necrosis tumoralalfa (TNFa), por factor de crecimiento defibroblastos (en astrocitos), por factor decrecimiento derivado de las plaquetas(PDGF), por el factor de crecimiento epitelial(FCE) y la endotelina-1.

Cualquiera de estos factores, individual ocolectivamente, pueden ser responsablesde la elevación temprana de PGs. En la fasede inflamación crónica disminuye lainducción de citocinas que inducen COX-2, pero se incrementa el factor estimulantede crecimiento ß (TGFß), citocina conocidacomo posible mediadora endógena de lainducción de COX-2 en fase crónica. Losglucocorticoides y la IL-10 deprimen la

COX-2.

Oxido Nítrico (ON)

El ON se sintetiza a partir de l-arginina,por acción de la óxido nítrico sintetasa ypuede estimular o inhibir la actividad COX-2

Hemoxigenasa (HO)

La inducción de esta enzima o el aumentode su actividad produce un gran efectoantiinflamatorio en la reacción de Arthus,asociado con los polimorfonucleares (PMNs)pero no a los macrófagos, marcadorescelulares clásicos de la inflamación crónica.La supresión de la actividad de HO aumentala respuesta inflamatoria. El aumento de laactividad HO parece relacionarse con ladisminución de la apoptosis.

VI. AINEs CLASICOSVI. AINEs CLASICOSVI. AINEs CLASICOSVI. AINEs CLASICOSVI. AINEs CLASICOS

Diclofenaco y Naproxeno, son inhibidoresequipotentes de COX-1 y COX-2Indometacina y Piroxicam inhibieronsustancialmente a COX-1 y su CI-50 varióentre 30 y 60

VII. AINEs RECIENTESVII. AINEs RECIENTESVII. AINEs RECIENTESVII. AINEs RECIENTESVII. AINEs RECIENTES

A) Flosulide, Nimesulide tienen unasignificativa selectividad sobre COX-2(inhiben COX-1 a dosis 100 a 1000 vecesmayores)

B) Meloxicam, es 3- 10 veces más activosobre COX-2 que COX-1

C) Celecoxib, Rofecoxib, 1000 veces másactivos sobre COX2 que COX1.

Correlacionando estos hallazgos con losestudios de farmacovigilancia sobretoxicidad se observa que los fármacos queinhiben en forma similar COX-1 y COX-2(diclofenaco y naproxeno) tienen menorriesgo de producir gastrolesividad, encontraste con aquellos que tiene una mayor


actividad sobre COX-1 que sobre COX-2(indometacina, piroxicam).

En conclusión podemos manifestar que laidentificación de inhibidores selectivos deCOX-1 y COX-2 podrá significar avances enla terapia de la inflamación, pero deberemosser cautos en nuestro optimismo sobre losbeneficios de una inhibición selectiva delaCOX-2 puesto que:

1) La COX-2 se expresa en el cerebro y comotal los fármacos inhibidores selectivos deesta enzima pueden producir efectos sobreel comportamiento y el humor.

2) Aún existen puntos oscuros en relación ala COX-2 que sugieren la posibilidad de quelos AINEs puedan ejercer efectos norelacionados con la inhibición de esta enzima.

3) Existen evidencias de la existencia de unaCOX-3 relacionada con la actividadfarmacológica de algunos analgésicos noopioides como el acetaminofeno.

VIII. INDICACIONES TERAPÉUTICASVIII. INDICACIONES TERAPÉUTICASVIII. INDICACIONES TERAPÉUTICASVIII. INDICACIONES TERAPÉUTICASVIII. INDICACIONES TERAPÉUTICAS

A) En relación a las accionesantiinflamatoria, analgésica y antipirética, losantiinflamatorios no esteroideos, estánindicados en el tratamiento de una variadapatología, que incluye: fiebre reumática,artritis reumatoidea, osteoartritis, bursitisaguda, tendinitis aguda, lumbalgias crónicas,entre otras.

B) Por su acción antiplaquetaria estánindicados en trombosis coronarias,accidentes cerebrovasculares y en generalen todos los casos en que se requieredisminuir la coagulación sanguinea.

IX. EFECTOS COLAIX. EFECTOS COLAIX. EFECTOS COLAIX. EFECTOS COLAIX. EFECTOS COLATERTERTERTERTERALESALESALESALESALESCOMUNESCOMUNESCOMUNESCOMUNESCOMUNES

A) Definitivamente los efectos secundariosmás frecuentes se presentan en el tractogastrointestinal y están dados por:dispepsia, ardor epigástrico, náuseas,

vómitos, flatulencia, dolor abdominal,úlcera péptica, hemorragia digestiva(algunas veces masiva).

Considerando las manifestaciones graves,éstas se presentan entre el 5 al 10 %; sitomamos en cuenta la totalidad demanifestaciones, incluyendo las más leves,la incidencia puede elevarse hasta el 60 %.

Las lesiones de la mucosa gástrica han sidoatribuidas a la inhibición de la COX-1 y a ladisminución de la síntesis de Oxido Nítricoya que los AINEs inhiben tanto a la COX -1 como a la COX-2, asumiéndose que laCOX-1 interviene en la síntesis de la PGE-2,la que cumple un rol fisiológico en lamucosa gástrica, disminuyendo lasecreción de HCl y manteniendo unaactividad citoprotectora.

Con el objeto de disminuir los efectossecundarios, de los AINEs, sobre la mucosagástrica, se están buscando fármacoscapaces de inhibir, en forma específica, laC0X-2 o que sean capaces de liberar OxidoNítrico.

B) Por otro lado al inhibir la síntesis de PGE-2, a nivel renal, que cumple un rol fisiológicoen la autorregulación del flujo sanguíneorenal, en la modulación de la liberación derenina y en la regulación del Na y el agua,son capaces de ocasionar hipertensiónarterial, azoemia con oliguria, insuficienciarenal aguda, hiponatremia, hiperpotasemia,edema, necrosis papilar, nefritis intersticialy sindrome nefrótico.

C) Hipersensibilidad. Los AINEs soncapaces de exacerbar los cuadros clínicosconsiderados como manifestacionesalérgicas, tales como: rinusinusitis, poliposisnasal, asma bronquial, etc.; en pacientesasmáticos asintomáticos pueden desencade-narse crisis de asma, en razón de que albloquearse la COX existe una mayor cantidadde substrato para la Lipoxigenasa, con elconsecuente incremento de leucotrienos,entre los que se cuenta la sustancia dereacción lenta de la anafilaxis (SRLA),


potente broncoconstrictor.

D) Otros. Otros efectos secundarios delos AINEs están dados por cefaleas,somnolencia, mareos, depresión, fatiga,prolongación del tiempo de protrombina ysangría, diátesis hemorrágicas, aumento detransaminasas, hepatitis, alteración de lafunción hepática (puede ser fatal), visiónborrosa, etc.

X. INTERX. INTERX. INTERX. INTERX. INTERACCIONES FACCIONES FACCIONES FACCIONES FACCIONES FARMACOLÓGICASARMACOLÓGICASARMACOLÓGICASARMACOLÓGICASARMACOLÓGICAS

Los antiinflamatorios no esteroideos soncapaces de interactuar con un gran númerode fármacos, fundamentalmente conaquellos que se ligan en un alto porcentaje alas proteínas plasmáticas, tales como: otrosinhibidores de la prostaglandina sintetasa,anticoagulantes orales, hipoglicemientesorales, metotrexate, propamida, fenitoina,probenecid; disminuyen el efectoantihipertensivo de diuréticos, b-bloqueadores, prazosin, captopril; potencianel efecto de anticoagulantes orales y laheparina.

XI. FXI. FXI. FXI. FXI. FACTORES DE RIESGO PACTORES DE RIESGO PACTORES DE RIESGO PACTORES DE RIESGO PACTORES DE RIESGO PARARARARARA ELA ELA ELA ELA ELUSO DE AINEsUSO DE AINEsUSO DE AINEsUSO DE AINEsUSO DE AINEs

Existen múltiples factores de riesgo paraantiinflamatorios no esteroideos, talescomo:

A) Edad: Mayor riesgo en pacientes de latercera edad. (viejos)

B) Historia de úlcera péptica o enfermedadgastrointestinal

C) Enfermedad cardiovascular

D) Historia de dispepsia relacionada conAINEs

E) Uso frecuente de bloqueadores H-2 oantiácidos, por dispepepsias

F) Marcadas molestias relacionadas conartritis

G) Uso frecuente de corticoides o dosis

altas de AINEs

H) Terapia prolongada con AINEs;consumo de tabaco

I) Uso de anticoagulantes; alcoholismo; H.pylori

XII. PREVENCIÓN DEXII. PREVENCIÓN DEXII. PREVENCIÓN DEXII. PREVENCIÓN DEXII. PREVENCIÓN DECOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESCOMPLICACIONESGASTROINTESTINALES PORGASTROINTESTINALES PORGASTROINTESTINALES PORGASTROINTESTINALES PORGASTROINTESTINALES PORAINEsAINEsAINEsAINEsAINEs

A) Uso de analgésicos alternativos, en loposible

B) Usar dosis terapéuticas mínimas deAINEs

C) Identificar los factores de riesgo

D) En pacientes de riesgo, indicar:

E) Gastroprotección (misoprostol,inhibidores de la bomba de protones)

F) Uso de AINEs COX-2 selectivos

XIII. PREVENCIÓN DEXIII. PREVENCIÓN DEXIII. PREVENCIÓN DEXIII. PREVENCIÓN DEXIII. PREVENCIÓN DECOMPLICACIONES RENALESCOMPLICACIONES RENALESCOMPLICACIONES RENALESCOMPLICACIONES RENALESCOMPLICACIONES RENALESPOR AINEsPOR AINEsPOR AINEsPOR AINEsPOR AINEs

A) Uso de analgésicos alternativos, noASA acetilada

B) Usar dosis terapéuticas mínimas

C) Determinar creatinina basal

D) Identificar factores de riesgo renal

E) En pacientes de riesgo: Control frecuentede PA,

F) electrolitos, creatinina y volumen urinario

G) En pacientes de bajo riesgo o sin riesgo:controlperíodico de creatinina (anual)

XIVXIVXIVXIVXIV. PREVENCIÓN DE. PREVENCIÓN DE. PREVENCIÓN DE. PREVENCIÓN DE. PREVENCIÓN DECOMPLICACIONES ENCOMPLICACIONES ENCOMPLICACIONES ENCOMPLICACIONES ENCOMPLICACIONES ENPPPPPACIENTES EN TRACIENTES EN TRACIENTES EN TRACIENTES EN TRACIENTES EN TRAAAAATTTTTAMIENTOAMIENTOAMIENTOAMIENTOAMIENTOCON AINEs COCON AINEs COCON AINEs COCON AINEs COCON AINEs COX- 2X- 2X- 2X- 2X- 2SELECTIVOSSELECTIVOSSELECTIVOSSELECTIVOSSELECTIVOS

En pacientes con riesgo de enfermedad


vascular tromboembólica es recomendableasociar dosis bajas de Aspirina u otroantiagregante plaquetario

XVXVXVXVXV. CONTR. CONTR. CONTR. CONTR. CONTRAINDICACIONES.AINDICACIONES.AINDICACIONES.AINDICACIONES.AINDICACIONES.

Los antiinflamatorios no esteroideos estáncontraindicados durante el embarazo,particularmente en el último trimestre; enlos casos de hipersensibilidad al fármaco,en discrasias sanguíneas, hipertensiónarterial, insuficiencia cardíaca , enenfermedades renales y las hepáticas.

XVI. ADXVI. ADXVI. ADXVI. ADXVI. ADYUVYUVYUVYUVYUVANTES O CADANTES O CADANTES O CADANTES O CADANTES O CADYUVYUVYUVYUVYUVANTESANTESANTESANTESANTES

Son fármacos cuyas principalesindicaciones son otras patologías; peroque, en determinadas circunstancias, sonútiles en el manejo del dolor. Podemosapreciar los diferentes gruposfarmacológicos, cuyos integrantes puedenser de gran ayuda en el manejo del dolor,especialmente el neuropático.o algunoscasos especiales de dolor

XVII. COXVII. COXVII. COXVII. COXVII. COADADADADADYUVYUVYUVYUVYUVANTESANTESANTESANTESANTES

• Antidepresivos

• Anticonvulsivantes

• Anestésicos locales orales

• Neurolépticos, Corticoides

• Simpaticolíticos, Agentes tópicos

• Misceláneos (para el dolor neuropático)

• Drogas para el dolor óseo

• Drogas para dolor visceral

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MANEJO DEL DOLOR ONCOLÓGICO

conducta que conllevan al desarrollo delllamado Error Cognitivo expresado ensituaciones como el catastrofismo, lageneralización, la personalización y laabstracción selectiva-sensitiva.

Cada una de estas dimensiones tiene unasemiología, una signología, una clínica, undiagnóstico, un tratamiento y unaevolución natural que es necesario teneren cuenta para establecer con el pacienteun adecuado acercamiento a su problemadoloroso y darle un tratamiento efectivo quepueda controlar su dolor (2).

III. El dolIII. El dolIII. El dolIII. El dolIII. El dolor en el por en el por en el por en el por en el paciente conaciente conaciente conaciente conaciente concáncer.cáncer.cáncer.cáncer.cáncer.

Cuando en el año 1965, Cecily Saundersfunda el St. Christopher’s Hospice, se dainicio formalmente al Movimiento Hospicecuyo fundamento es el Cuidado Paliativodestinado a brindar atención especial alpaciente con enfermedad terminal. Lasmetas del Cuidado Paliativo son:

1) Aliviar el dolor y demás síntomas.

2) Mejorar el bienestar emocional, mental yespiritual.

3) Dar apoyo a los miembros de la familiadurante la enfermedad y después de lamuerte del paciente Terminal.

Como podemos ver, el control del doloren el paciente con cáncer, constituye unode los objetivos primordiales del CuidadoPaliativo en el intento de proporcionar alpaciente terminal un estado de confort junto

DDDDDRRRRR. G. G. G. G. GUEVARAUEVARAUEVARAUEVARAUEVARA M M M M MANTILLAANTILLAANTILLAANTILLAANTILLA, J, J, J, J, JAIMEAIMEAIMEAIMEAIME M M M M MIGUELIGUELIGUELIGUELIGUEL

I. IntroducciónI. IntroducciónI. IntroducciónI. IntroducciónI. Introducción

La Asociación Internacional para el Estudiodel Dolor (IASP por sus siglas en Inglés) hadefinido el dolor como “una experienciasensorial y emocional desagradable,asociada con una lesión real o potencial delos tejidos, o descrita en términos de dichalesión” (IASP. Subcommittee on Taxonomy.1979)(1). Partiendo de éste concepto diremosque el dolor es una experiencia personal,nadie más que el doliente tiene un cabalconcepto sobre su dolor. El médico sólopuede percibir la Conducta Dolorosa, esdecir, las manifestaciones conductuales quedependen de múltiples factores como la edad,el sexo, la raza, el grado de instrucción, lacultura, la experiencia previa, etc.

II. La mulII. La mulII. La mulII. La mulII. La multidimensionalidad deltidimensionalidad deltidimensionalidad deltidimensionalidad deltidimensionalidad deldolor.dolor.dolor.dolor.dolor.

El dolor, visto de ésta manera, posee otrasdimensiones que van más allá del simpleconcepto sensorial. Actualmente el dolornecesita ser visto desde un punto de vistamultidimensional. La multidimensionalidaddel dolor permite tener una idea más integralsobre el paciente y su dolor. La primeradimensión es la Sensorio-discriminativa yestá referida al componente sensorial puroy anatómico. La segunda dimensión es laAfectiva-motivacional y está referida a lasemociones como la ansiedad, la depresión,la angustia, el sufrimiento, la ira, la rabia, elrencor, la cólera, el miedo, etc. Y la terceradimensión es la Cognitivo-conductual yestá referida a los pensamientos y la

5757575757Manejo del Dolor Oncológico

al tratamiento de los otros síntomas queaparecen en el transcurso de la enfermedadoncológica (3,4)

Aproximadamente un 85 – 90% de lospacientes con dolor oncológico pueden ser

clínica del dolor oncológico muchas vecesconstituye una verdadera emergenciamédica y es motivo de mayoressufrimientos tanto para el paciente comopara sus familiares.

3) La tercera forma de presentación deldolor oncológico es el llamado DolorIncidental caracterizado por su relación conlos movimientos y cambios de posición,un ejemplo típico es aquel dolor que seproduce al mover a un paciente conmetástasis óseas o fracturas patológicas.Se presenta a pesar de que el paciente estécon una terapia analgésica adecuada. Esun dolor de tipo nociceptivo, es decir, quepara controlarlo deberíamos manteneranestesiado al paciente lo cual no esrecomendable usar ésta forma detratamiento. Es el dolor más difícil demanejar, puede ser aliviado por losopioides y evitado con la inmovilidad.

Desde el punto de vista fisiopatológico, eldolor oncológico puede ser:

1) Dolor Somático. Se produce poractivación de nociceptores y porconsiguiente es la presentación másfrecuente en los pacientes con cáncer. Esbien localizado, constante y de tipopunzante u opresivo. Como ejemplostenemos la metástasis ósea, el dolormuscular y el dolor postoperatorio.

2) Dolor Visceral. Producido por activaciónde nociceptores viscerales, por lo cual semanifiesta generalmente como un dolorreferido. Es mal localizado, constante ysordo. Como ejemplos tenemos a lostumores hepáticos, el carcinomapancreático y el adenocarcinoma de colon.

3) Dolor Neuropático. Se produce porlesión nerviosa central o periférica queimplica una alteración de la funciónnerviosa. Puede ser secundario ainfiltración tumoral, cirugía, quimio-terapia o radioterapia. Es severo, urente yparoxístico. Como ejemplo tenemos laplexopatía braquial o lumbo-sacra, la

tratados con medidas al alcance decualquier centro hospitalario y adoptandoel uso de la Escalera Analgésica propuestapor la Organización Mundial de la Salud, lacual deberá ser adaptada a la realidad decada país. La escalera recomienda el uso degrupos farmacológicos y no señalamedicamentos específicos. Así por ejemplorecomienda analgésicos no opioides engeneral y no un medicamento en particular.

El primer paso del tratamiento del doloroncológico es la evaluación clínica, en esesentido el dolor puede adoptar tres tiposde presentaciones clínicas.

1) La primera y la más común es el llamadoDolor Constante, que es aquel dolor queacompaña al paciente en forma permanentey puede ser de intensidad variable deacuerdo al avance de la enfermedad (leve,moderado, intenso o muy intenso). Es eldolor-objetivo del tratamiento y respondea la terapia multimodal.

2) La segunda presentación es la CrisisDolorosa que habitualmente se presenta enel transcurso del dolor constante está o noen tratamiento. Este tipo de presentación


compresión medular y el dolor post-toracotomía.

4) Dolor Simpático. Puede asociarse acualquiera de las tres presentacionesanteriores. Es severo, constante yquemante. Se acompaña de disestesias,alodinea, hiperpatía y cambios vasomotoresy tróficos.

El dolor por cáncer a menudo esexperimentado como la combinación devarios tipos diferentes de dolor, siendo losmás frecuentes la asociación de los tipossomático y neuropático. Durante el cursode la enfermedad oncológica el dolor vacambiando producto de la progresióntumoral o por regresión post-tratamiento (5,6,7).

II. Manejo fII. Manejo fII. Manejo fII. Manejo fII. Manejo farmacológico delarmacológico delarmacológico delarmacológico delarmacológico deldolor oncológico.dolor oncológico.dolor oncológico.dolor oncológico.dolor oncológico.

Después de la evaluación del paciente y laidentificación de la presentación clínica,el tipo y la intensidad del dolor, se dainicio al tratamiento farmacológicoteniendo como pauta la EscaleraAnalgésica propuesta por la OMS (8,9).

Los principios básicos para la utilizaciónde analgésicos en el dolor oncológicosiguen siendo invariables desde la primeraformulación hecha por la OMS en 1986 y

son los siguientes:

1- Utilizar los analgésicos de formairregular y no “a demanda”.

2- Utilizar las dosis correctas,individualizándolas para cada paciente.

3- Deben ser prescritos a intervalos fijos deacuerdo con la duración de la acción.

4- La vía oral se considera de elección. Lasvías parenterales no representan ningunaventaja y se reserva para los pacientes queno puedan usar ésta vía o en los que no seaposible controlar el dolor en forma eficazpor vía oral.

5- Sigue siendo válida la escalera analgésicapropuesta por la OMS, en la que intervienencuatro grupos de medicamentos:analgésicos no opioides, opioides menores,opioides mayores y adyuvantes.

6- Lo que determina el paso de un escalón aotro es la ineficacia del escalón anterior paracontrolar el dolor cuando se han alcanzadolas dosis máximas.

7- La pauta posológica depende de lafarmacocinética y la farmacodinamia delmedicamento elegido.

8- La utilización simultánea de 2medicamentos del mismo escalón no reportaningún beneficio y por lo tanto se debeevitar, con las siguientes excepciones:

a. La Codeína administrada como rescateen tratamientos con Dihidrocodeína deacción sostenida.

b. La Morfina de liberación inmediata comorescate en tratamientos con parches deFentanilo transdérmico

c. Tampoco se recomienda la combinaciónde fármacos del 2º y 3º escalón.

d. En el 2º y 3º escalón, ocupados por losopioides débiles y los opioides potentes,se recomienda añadir los analgésicos del 1ºescalón (no opioides), ya que actúan pormecanismos distintos.

9- En todos los pacientes, además de la


pauta fija, se deben prescribir dosis derescate, teniendo en cuenta que:

a. Cuando sea posible, se utilizará elmismo medicamento en una presentaciónde liberación rápida.

b. La dosis de rescate debe estimarse entreun 10 – 15% de la dosis diaria pautada ypuede repetirse cada hora.

c. La utilización de un número elevado dedosis de rescate en 24 horas (más de 3)indica la necesidad de reevaluar la dosispautada.

d. En pacientes con dolor incidental (comoel relacionado con la movilización), la dosisde rescate se administra previamente y sedebe educar al paciente y a su entorno paraque eviten las maniobras o circunstanciasque provoquen dolor siempre que seaposible.

10- Siempre que sea posible se evitará lapolifarmacia, ya que la incidencia de efectossecundarios aumenta exponencialmente alaumentar el número de medicamentos. Portanto es importante retirar temporal o

definitivamente los fármacos noesenciales.

11- Al iniciar un tratamiento, se empiezacon el escalón 1 ó 2 para dolores leves amoderados y con el escalón 3 para doloresseveros.

12- Para iniciar un tratamiento o para titularla dosis se preferirá el uso de formas opresentaciones de liberación rápida. Unavez establecida la dosis, se puedeadministrar la misma dosis en 24 horas enformas de liberación sostenida. Enpacientes con dolor severo, mal controladocon técnicas habituales, puede titularserápidamente la dosis con bombas PCA(analgesia controlada por el paciente) deadministración subcutánea o endovenosa.

13- Aunque la vía de elección para eltratamiento del dolor crónico por cánceres la vía oral, la utilización de víasalternativas se hace necesaria cuando:

a. No es posible utilizar la vía oral(pacientes con náuseas y vómitospersistentes, disfagia severa, coma, etc.).

b. Se consigue un mal control por vía oral(demasiados comprimidos por toma, duración de acción muy corta, etc.).

Analgésicos del primer escalón.Analgésicos del primer escalón.Analgésicos del primer escalón.Analgésicos del primer escalón.Analgésicos del primer escalón.Algunos autores indican como dosis máxima diaria para el Ac. Acetil salicílico y el

Paracetamol 6000 mg.


Analgésicos del segundo escalón.Analgésicos del segundo escalón.Analgésicos del segundo escalón.Analgésicos del segundo escalón.Analgésicos del segundo escalón.El Tramadol en gotas contiene 200 mg de Sacarosa por cada 100 mg del medicamento.

Cada 20 gotas equivale a 100 mg de Tramadol.

Analgésicos del tercerAnalgésicos del tercerAnalgésicos del tercerAnalgésicos del tercerAnalgésicos del tercerescalón.escalón.escalón.escalón.escalón.

III. Fármacos AdIII. Fármacos AdIII. Fármacos AdIII. Fármacos AdIII. Fármacos Adyuvyuvyuvyuvyuvantes.antes.antes.antes.antes.

Los fármacos adyuvantes resultan valiososen el manejo del dolor, para mejorar laeficacia analgésica, tratar los síntomasconcurrentes y proveer analgesiaindependiente para tipos específicos dedolor.

PPPPPrinciprinciprinciprinciprincipales Analgésicos Adales Analgésicos Adales Analgésicos Adales Analgésicos Adales Analgésicos Adyuvyuvyuvyuvyuvantes.antes.antes.antes.antes.

manejo del dolor.

IVIVIVIVIV. Esc. Esc. Esc. Esc. Escaleraleraleraleralera Analgésica Analgésica Analgésica Analgésica Analgésicaaaaamodificada.modificada.modificada.modificada.modificada.

La escalera analgésica original hacereferencia exclusiva a los fármacos, sinembargo es muy importante otros aspectosal margen de los farmacológicos en elcontrol del dolor.

Los analgésicos adyuvantes han sidoextensamente estudiados y revisados encasos no oncológicos y generalmente seles reconoce como una intervenciónimportante en la provisión de un adecuado

El Dr. Gómez Sancho y otros autores en1995 propusieron añadir una barandillapara que, de una forma gráfica se viera laimportancia de factores como: (10).


1) Atención a la familia.

2) Soporte emocional.

3) Comunicación.

Finalmente, en los últimos años algunospacientes no responden a las medidasrecomendadas líneas arriba. Para ellos seha propuesto la formación de un cuartoescalón donde se encuentran losprocedimientos especializados e invasivoscomo la administración de opioidesintratecales, las bombas de implantación,los procedimientos neurolíticos, losprocedimientos quirúrgicos, etc.

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SOPORTE NUTRICIONAL YMETABÓLICO EN EL SIRS.

efectuar una adecuada reanimación mediantereposición de fluidos, uso de drogasvasoactivas, oxigenación, etc. El apoyonutricional en esta etapa es innecesario ydeletéreo.

I I .I I .I I .I I .I I . ESTIMACIÓN DEESTIMACIÓN DEESTIMACIÓN DEESTIMACIÓN DEESTIMACIÓN DEREQUERIMIENTOSREQUERIMIENTOSREQUERIMIENTOSREQUERIMIENTOSREQUERIMIENTOSENERGÉTICOS Y DEL GRADO DEENERGÉTICOS Y DEL GRADO DEENERGÉTICOS Y DEL GRADO DEENERGÉTICOS Y DEL GRADO DEENERGÉTICOS Y DEL GRADO DEHIPERCAHIPERCAHIPERCAHIPERCAHIPERCATTTTTABOLISMO.ABOLISMO.ABOLISMO.ABOLISMO.ABOLISMO.

La estimación del gasto energético enpacientes críticos mediante la ecuación deHarris-Benedict corregida, llevó durantemuchos años a un aporte calórico en excesode las necesidades, lo que determinó laaparición de una serie de efectos indeseables;aumento de la producción de CO2 y ventilaciónminuto, excesiva formación de grasa y sudepósito a nivel de hígado, aumento delconsumo de O2, estimulación del sistemaneuroendocrino y de la respuesta inflamatoria,retención de agua, etc. (Tabla 2)

Cuando no es posible medir el gasto

DDDDDRRRRR. H. H. H. H. HERNÁNDEZERNÁNDEZERNÁNDEZERNÁNDEZERNÁNDEZ P P P P POBLETEOBLETEOBLETEOBLETEOBLETE, G, G, G, G, GLENNLENNLENNLENNLENN


En los pacientes con respuesta al trauma ocon síndrome de respuesta inflamatoriasistémica, que incluye la sepsis, trauma, elgran quemado o la pancreatitis, se presentanalteraciones metabólicas.

El aporte nutricional del pacienteestará en relación a la demanda,y ésta, en función del estado delpaciente, vale decir en razón a:

1) el estado nutricional previo,

2) el nivel de estrés metabólico,

3) la presencia o no decomplicaciones y

4) de falla orgánica múltiple.

En los pacientes críticos existeun hipercatabolismo. El aportede calorías y proteínas no logra frenar ladestrucción proteica pero sí permiteincrementar la síntesis de proteínasesenciales para la defensa y reparación detejidos injuriados, tanto a nivel de órganoscomo de sistemas.

Este constituye el motivo fundamental porel cual una asistencia nutricional adecuada,permite disminuir la morbimortalidad yacortar la recuperación en los pacientescríticamente enfermos. (Tabla 1)

Durante la fase Ebb del estrés metabólicopostraumático, donde existe una disminucióntanto del consumo de O2 como del gastoenergético, la terapia deberá estar orientadahacia la restauración del transporte yconsumo de O2; para lo cual es necesario

6363636363Soporte Nutricional y Metabólico en el Sirs

energético real mediante calorimetríaindirecta, se puede efectuar una aproximacióndel aporte calórico: 20-30 Cal/Kg/día enpacientes con injuria y/o sepsis severa oFOM, 30- 35 Cal/Kg/día en pacientes coninjuria moderada o con pocas alteracionesmetabólicas y 40 Cal/Kg/día si la injuria esleve y el paciente precisa de repleciónnutricional.

Al momento de comenzar la nutrición, sedebe aportar un tercio de las caloríasestimadas y de acuerdo a la tolerancia seva incrementando progresivamente elaporte calórico hasta completar losrequerimientos energéticos en 48-72 horas.

La medición del nitrógeno ureico urinario(NUU) es de gran utilidad para estimar el gradode hipercatabolismo. La medición del balancenitrogenado (BN) es una buena aproximaciónpara evaluar el apoyo nutricional de lospacientes críticos. El cálculo de BN se realizaa través de la siguiente fórmula:

BN = Nitrógeno aportado - (Nitrógenourinario total (NUT) excretado en 24 horas +pérdidas extrarrenales de nitrógeno), todoexpresado en gramos.

Para convertir g de proteínas en g denitrógeno, se dividen los g de proteínas por6,25. Para efectos prácticos se puede estimarel NUT como el NUU + 2. El nitrógenoextrarrenal es variable pero podría situarseen alrededor de 2 a 3 g/día. Cuando existe

falla renal, se debe sumar al NUT,la aparición de urea .

III. NUTRIENTESIII. NUTRIENTESIII. NUTRIENTESIII. NUTRIENTESIII. NUTRIENTES

A) Carbohidratos.

La glucosa es el sustratopreferencial de varios tejidos vitalescomo cerebro, sistema inmune ytambién de los tejidos injuriados.

La producción basal de glucosaendógena es de aproximadamente250 g/día en voluntarios sanos.

La infusión de glucosa en dosisque no excedan estos niveles producirá unareducción de la producción endógena deglucosa y un ahorro significativo denitrógeno. Sin embargo, la infusión deglucosa a una tasa entre 4-8 mg/Kg/min apacientes sépticos, produce sólo discretoscambios en el porcentaje de glucosaoxidada, en la capacidad de frenar laneoglucogénesis y en la capacidad deahorrar proteínas.

Además la infusión de grandes cantidadesde glucosa lleva el cociente respiratorio avalores superiores a 1, indicando que el aporteextra de glucosa no está siendo oxidado, sinoconvirtiéndose en grasa.

Por las razones anteriores, la recomendaciónde glucosa en pacientes estresados no debesobrepasar los 4-5 mg/Kg/min y este aportedebe constituir aproximadamente el 50% delas calorías totales aportadas y el 60% de lascalorías no proteicas. Cada g de glucosadihidra aporta 3,4 Cal/g.

B) Lípidos.

Los lípidos además de constituir una fuenteenergética, aportan ácidos grasos esenciales,forman parte de las membranas celulares,tiene un papel en la regulación inmune,participan como transportadores devitaminas liposolubles y son precursores delos eicosanoides (prostaglandinas yleucotrienos).


Dado que el paciente está capacitado paraoxidar las grasas exógenas, su administraciónconstituye un buen aporte nutricional. Bajocondiciones de estrés moderado, la glucosay las grasas tinene efectos comparables sobreel BN.

Los triglicéridos de cadena larga (TCL) (16-20átomos de carbono) previo a su beta-oxidación en la mitocondria, precisan lacarnitina para ingresar al interior de lamitocondria. Por el contrario, los triglicéridosde cadena mediana (TCM) (6-12 átomos decarbono) son rápidamente hidrolizados yoxidados a ácidos grasos y cetonas, los cualespueden ser fácilmente utilizados. Los TCMcasi no se almacenan y para su metabolizaciónno requieren de carnitina. Además nopromueven la síntesis de prostaglandinas. Lospacientes desnutridos tienen dificultades parametabolizar los TCL, ya que se encuentrandepletados de carnitina.

Menos del 10% de los TCL se oxidainmediatamente, mientras el resto se almacenacomo grasas neutras. Autopsias practicadasa pacientes a los cuales se les ha administradoTCL, muestran depósito de grasa en riñones,hígado y corazón. Los TCL además puedensaturar el sistema retículo endotelial, deprimirel sistema inmune e interferir con la funciónde los polimorfonucleares, asociándose deesta forma a un mayor número de infecciones.También pueden promover la síntesis deprostaglandinas e inducir hipoxemia. Laadministración de lípidos intravenosos apacientes con distrés respiratorio agudo,puede aumentar el shunt intrapulmonar, lo queestá influenciado por la velocidad de infusión.Esto se debería a una disminución de lavasoconstricción hipóxica mediada porprostaglandinas.

Cuando se asocia TCM con TCL se obtieneuna mejor utilización de los mismos, ya quese aprovechan las ventajas de los TCM yse previene el déficit de ácidos grasosesenciales (ácido linoleico) que sólo estánpresentes en los TCL.

Las emulsiones lipídicas actuales son ricasen ácidos grasos omega 6 (75% de ácidolinoleico), lo que puede llevar ainmunosupresión y a la producción decitoquinas por parte de los macrófagos. Laadición de ácidos grasos omega 3 podríamejorar la respuesta inmune y disminuir laproducción de factores proinflamatorios.

Para planificar una nutrición adecuada, elaporte de lípidos debe representar el 25 a 30%de las calorías totales y el 30 a 40% de lascalorías no proteicas; de todos modos la dosistotal no debe ser superior a 1,5 g/Kg/día.Cuando los lípidos son administrados con elpropósito de prevenir el déficit de ácidosgrasos esenciales, debería al menos aportarseun 3% de las calorías totales en forma degrasas. Los lípidos se infunden en solucionesal 10 o 20%, y debido a su baja osmolaridadpueden ser administrados a través de una venaperiférica. Cada g de lípidos aporta 9 Cal.

C) Proteínas.

Como ya ha sido señalado, el paciente encondición crítica, debido a su elevadohipercatabolismo, tiene un alto requerimientode proteínas. La mayoría de los pacientes sincompromiso de la función hepática y renal,requiere de 1.5 a 2 g/Kg/día, lo que representaun 15 a 17% de las calorías totales. Paraobtener una buena utilización de las proteínases necesario además, mantener una adecuadarelación entre los g de nitrógeno y calorías noproteicas aportadas. El paciente severamenteestresado requiere de una relación de 1:80 a1:100, y cuando el SIRS va declinando, estarelación puede incrementarse progresiva-mente.

Modificando el contenido de losaminoácidos convencionales sería posibleobtener algunos beneficios adicionales enlos pacientes sometidos a estrés metabólico.El uso de soluciones ricas en aminoácidosramificados (AAR) (45% contra 22% de lassoluciones estándar) permitiría una mejorretención nitrogenada, una mayor síntesisproteica y una menor producción de urea

6565656565Soporte Nutricional y Metabólico en el Sirs

que con los convencionales. Todo esto esmuy controversial y no ha sido refrendadocon evidencias categóricas a nivel deinvestigación clínica.

Arginina, un metabolito intermediario de laurea, tendría un potencial efectoinmunomodulador en el trauma y la sepsis.

Glutamina no es considerado un aminoácidoesencial, sin embargo, en el pacienteestresado se comporta como tal, ya que enesta situación se encuentra aumentada suoxidación, al igual que su utilización porcélulas intestinales y del sistema inmune, yademás existe una disminución de suconcentración tanto en el plasma como en elmúsculo. La glutamina actúa como precursorde la síntesis proteica e inhibe la degradaciónde proteínas, sirve como transportador denitrógeno entre diferentes tejidos, yconstituye un importante sustrato metabólicopara el enterocito y células del sistemainmune. En situaciones de hipermetabolismoe hipercatabolismo existe una disminuciónde la glutamina. Se ha demostrado además,que existe una correlación directa entre elcontenido de glutamina muscular y la tasade síntesis proteica a ese nivel. Laadministración exógena de glutamina sóloha demostrado tener un efecto anabólicocuando se administra a animales concatabolismo severo y a dosis elevadas.

Los resultados clínicos con dietasinmunomoduladoras con distintos aportesde ácidos grasos omega 3, RNA, arginina oglutamina, al igual que los resultados delaporte parenteral de dipéptido de glutamina,son controversiales hasta el momento.

IVIVIVIVIV. T. T. T. T. Tipos de asistencia nutricionalipos de asistencia nutricionalipos de asistencia nutricionalipos de asistencia nutricionalipos de asistencia nutricional

La nutrición enteral (NE) ofrece variasventajas sobre la nutrición parenteral (NP):es más fisiológica, previene la atrofia de lamucosa entérica y ayuda a preservar laintegridad de la barrera intestinal.Las fórmulas enterales son más completas y

mejor balanceadas, aunque muchas vecesinsuficientes en proteínas, por lo que enalgunos casos se enriquecen con módulosproteicos. Los nutrientes administrados poreste vía parecen ser mejor utilizados quecuando se aportan por vía iv. La NE ademáses mucho más barata, de más facil manejo yse asocia a un menor número decomplicaciones que la NP. Por esta razón, laNE debe preferirse a la NP, salvo que existancircunstancias que la contraindiquen.

Dentro de las contraindicaciones paraefectuar NE deben señalarse: vómitosintratables, obstrucción intestinal,hemorragia digestiva activa, diarrea severae inestabilidad hemodinámica severa. Seconsideran contraindicaciones relativas: íleo,fístulas intestinales y pancreatitis aguda; enestos casos se debe instalar una NP, hastaque la causa que produjo la contraindicaciónhaya sido superada.

En pacientes comprometidos de concienciase debe preferir una sonda colocada enposición pospilórica. Sin embargo, enpacientes de UTI en ventilación mecánicapuede darse con gran seguridad nutriciónintragástrica en la inmensa mayoría de lospacientes y reservar la colocaciónpospilórica, para aquellos en que a priori seconsidera una NE de larga duración (mayora 10 días).Existen evidencias de que la NE iniciadaprecozmente después del shock, previenelas alteraciones de permeabilidad de lamucosa y potencial traslocación bacterianao absorción de mediadores desde el lumenintestinal a la circulación, es decir, preservala barrera intestinal. La consideraciónimportante de recordar es que el shock debeestar superado completamente. Iniciar NE enpacientes con hipoperfusión residual podríaser muy deletéreo.Para iniciar la NE se debe tener un método oalgoritmo de trabajo en que comenzando conla concentración óptima de papilla enteral(habituamente 1 Cal/ml), se avancerápidamente hasta lograr en 48 horas, alcanzar


el soporte completo o la velocidad deinfusión máxima (habitualmente 80 ml/hora).Gracias a las modernas bombas de infusión,esto se puede hacer en forma rápida y segura.Se debe medir residuo gástricoperiódicamente y suspender o enlentecer laprogresión de la papilla frente a residuosrepetidos sobre 200 ml, vómitos o diarreaprofusa.En el caso de la NP, esta requiere lainstalación de un catéter venoso central yutiliza como nutrientes glucosa, lípidos yaminoácidos, vitaminas y oligoelementos,los que se deben aportar de acuerdo aconsideraciones previas, teniendo encuenta los requerimientos y cuidando deguardar una buena relación entre ambos.Para evitar una manipulación todos loselementos deben de la NP pueden seralmacenados en una sola bolsa, previo a suadministración.La NP se asocia a más complicaciones que laNE, destacando las metabólicas y de catéter.El control de la NP requiere la monitorizacióndiaria rigurosa de ingresos y egresoshídricos, de electrólitos, nitrógeno ureico,glicemia por lo menos hasta alcanzar laestabilidad metabólica.

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6767676767

ALTERACIONES METABOLICAS ENCANCER DIGESTIVO

DDDDDRRRRR. P. P. P. P. PALACIOSALACIOSALACIOSALACIOSALACIOS B B B B BRANRANRANRANRAN, N, N, N, N, NÉSTORÉSTORÉSTORÉSTORÉSTOR E E E E EDUARDODUARDODUARDODUARDODUARDO

huésped, la producción de citocinas(interleucinas o caquexina/factor denecrosis tumoral).

Las citocinas son segregadas por las célulasinmunes para eliminar el tumor. Según elmodelo, los tumores de crecimiento rápido(característico de los estudios en animales yestados avanzados de cáncer en humanos)no son eliminados por esta defensainmunológica, pero las citocinas se producenen concentraciones suficientes para ejercerlos efectos secundarios que ocasionananorexia y alteraciones generalizadas en elmetabolismo de carbohidratos, proteínas ygrasas. Este metabolismo alterado conducea una movilización excesiva de proteínas ylípidos desde los tejidos periféricos, la cual,con el tiempo, compromete la masa celularorgánica.

Más del 50 % de los pacientes con cáncerestán realmente malnutridos antes de recibiralgún tipo de tratamiento médico oquirúrgico.

El cáncer por si mismo produce un estadohipermetabolico que puede llevar al terriblecuadro de Caquexia. La Caquexia por cánceres un síndrome multifactorial caracterizadopor anorexia, pérdida espontánea e ilimitadadel apetito, compromiso de diferentestejidos corporales, atrofia de la musculaturaesquelética, disfunción inmunológica yvariedad de alteraciones metabólicas.

Los pacientes oncológicos desnutridosresponden pobremente a intervencionesterapéuticas como: Quimioterapia,radiotera-pia, cirugía. Con un aumento de

I. INTRODUCCIONI. INTRODUCCIONI. INTRODUCCIONI. INTRODUCCIONI. INTRODUCCION

La relación entre cáncer, ingesta dietaria yestado nutricional es Compleja. No obstanteresulta claro que las secuelas de la depleciónnutricional en el paciente con cáncer songraves. La deprivacion proteicocalóricoasociada con la caquexia por cáncer conducea la pérdida de peso obvia y compromete loscompartimentos de proteína visceral, ysomática, vitales para la función enzimáticaestructural inmune y mecánica.

La relación entre cáncer y desnutrición seencuentra bien establecida. Desde 1932,Warren estimo que la desnutrición eraresponsable de más de la quinta parte de lasmuertes por cáncer. La frecuencia de ladesnutrición es difícil de explicar solamentepor la disminución de la ingesta. Ladesnutrición clínica se desarrolla confrecuencia a una velocidad desproporcionadacon la disminución con la ingesta dealimentos.

Un grupo de síntomas observados confrecuencia en los pacientes con cáncer seha denominado caquexia por cáncer. Estossíntomas incluyen: anorexia, debilidad,pérdida de masa muscular y disfunciónorgánica. Ningún factor por separadopuede explicar este estado caquéctico. Másbien, es probable que la combinación delos síntomas cause las modificacionesfisiológicas secuenciales y a vecessimultáneas, producidas por el cáncer.

Kern y sus colegas propusieron que lostumores ocasionan como respuesta del


la morbimortalidad comparada con lospacientes bien nutridos. En la etiología dela Caquexia por Cáncer se puedendeterminar dos causas generales:

1) Un aporte de nutrientes subóptimo ymala absorción de los mismos.

2) Alteraciones metabólicas del huésped.

II. FII. FII. FII. FII. FACTORES CONTRIBUYENTES AACTORES CONTRIBUYENTES AACTORES CONTRIBUYENTES AACTORES CONTRIBUYENTES AACTORES CONTRIBUYENTES ADISMINUIR EL APORTE DEDISMINUIR EL APORTE DEDISMINUIR EL APORTE DEDISMINUIR EL APORTE DEDISMINUIR EL APORTE DENUTRIENTESNUTRIENTESNUTRIENTESNUTRIENTESNUTRIENTES

A) Disminución del aporte oral:AnorexiaNauseas, vómitosAlteraciones gustativas

B) Efectos locales del tumor:Odinofagia, disfagiaObstrucción intestinal digestivaSaciedad precoz

C) Mala absorciónFactores Psicosociales:Depresión, ansiedadAversión a la comida

D) Efectos del tratamiento por cáncerCirugía

Alteraciones masticación y salivaciónSíndrome post gastrectomíaInsuficiencia pancreáticaEstrechez de anastomosis

QuimioterapiaNauseas, vómitosAlteraciones del gustoDiarrea

RadioterapiaOdinofagia, disfagiaXerostomia, mucositisEstenosis, fístulas

E) Los agentes exactos que producen acciónsobre el sistema nervioso central causandoanorexia, no han sido definidos claramente.Los estudios han implicado a las citokinasproducidas por el huésped y el tumor, porejemplo: Interleukina I, Factor de necrosistumoral TNF y Interleukina 6.

III. ALIII. ALIII. ALIII. ALIII. ALTERTERTERTERTERACIONES METACIONES METACIONES METACIONES METACIONES METABOLICASABOLICASABOLICASABOLICASABOLICAS

Las alteraciones metabólicas encontradas enpacientes con caquexia por cáncer sondiferentes de aquellas observadas enpacientes en inanición sin estrés. Una tasametabólica en reposo elevada con frecuenciaproduce aumento de las demandasenergéticas en los pacientes con cáncer.

A) EN EL METABOLISMO DE LOSCARBOHIDRATOS

La intolerancia a la glucosa y la Resistenciaperiférica a la insulina son frecuentes enlos pacientes con cáncer y principalmenteen los que presentan estadios avanzados.La resistencia a la insulina esta biendocumentada en pacientes con cáncer.

En conclusión, la resistencia a la insulina noesta inducida por la malnutrición. Lapresencia del tumor parece ser el principalfactor que induce a la resistencia, otrosfactores incluyen las reacciones inflamato-rias. Si la resistencia a la insulina es unmecanismo de defensa del huésped paraevitar seguir nutriendo al tumor o es unimpedimento biológico del tumor parar sacarmás nutrientes; son temas que aún no estántotalmente dilucidados.

El incremento de la producción de glucosaa partir de la gluconeogenesis hepáticaocurre en pacientes con cáncer. El consumode glucosa se incrementa a medida queaumenta el tamaño del tumor. Sheen y Wolfeobservo la correlación entre el incrementodel tamaño del tumor y la producción deglucosa, observaron asimismo, ladisminución de los niveles de glucosadespués de resecciones curativas del tumor.

6969696969Alteraciones Metabólicas en Cáncer Digestivo

El alto grado de producción de glucosapuede ser causado por incremento del ciclode Corí. En este ciclo la glucosa se convierteen lactato por las células tumorales y elhígado se encarga de convertir este lactatoa glucosa por gluconeogenesis... Estaconversión de Lactato a glucosa produceuna pérdida de ATP, siendo un procesobioquímica que desperdicia energía ycontribuye al deterioro y desgaste de lostejidos y la pérdida de peso que se ve enlos pacientes con cáncer.

B) EN EL METABOLISMO DE LASGRASAS

Las anormalidades en el metabolismo delas grasas contribuyen a la pérdida de lamasa grasa del compartimiento corporal.

La disminución del compartimiento graso enpacientes neoplásicos que pierden peso seha relacionado con un incremento elporcentaje de la lipólisis con un aumentosérico de los ácidos grasos libres y de glicerol.

La hiperlipidemia disminuye la actividad dela lipoproteína lipasa, actividad moduladapor la citokina: TNF.

C) EN EL METABOLISMO DE LASPROTEINAS

Otra observación común en pacientes malnutridos con cáncer es el incremento en elrecambio proteico corporal y la subsiguientepérdida de nitrógeno corporal que segúnreportes ocurre entre el 50 70 % de pacientescon cáncer.

Los pacientes con cáncer tienenincapacidad para conservar lasproteínas, lo que les lleva a unconstante catabolismo muscular conla consiguiente depleción de masamuscular. Este metabolismoinapropiado de las proteínas proveede un sustrato para la gluconeo-génesis, el cual no puede sersuprimido totalmente aún con lainfusión de glucosa. Los estudios handemostrado que la nutrición parenteral

no suprime el hipercatabolismo proteico.

La pérdida de nitrógeno persiste a pesar deque haya ganancia de compartimiento grasoy ganancia de peso.

Los pacientes desnutridos con cáncer sonincapaces de conservar energía. Lasadaptaciones aberrantes a la pérdida depeso, además del gran consumo de energíay los ineficientes cambios metabólicos;hacen que revertir el estado de malnutriciónsea extremadamente difícil, a pesar deproveer un soporte nutricional.

Los cambios en la síntesis de proteínas puedencontribuir en gran parte al aumento en el gastoenergético y de la tasa metabólica observadaen la mayoría de pacientes oncológicos.

En las biopsias de los pacientes con cáncerse observó un aumento en la actividadenzimática implicada en la degradación de laproteína muscular junto con una disminuciónen la actividad de muchas enzimas queintervienen en la síntesis proteica muscular.

IVIVIVIVIV. SOPORTE NUTRICIONAL.. SOPORTE NUTRICIONAL.. SOPORTE NUTRICIONAL.. SOPORTE NUTRICIONAL.. SOPORTE NUTRICIONAL.

El estado nutricional de los pacientes concáncer esta claramente afectado por lasintervenciones medicas realizadas en eltratamiento. La terapia nutricionaldesempeña un papel importante en el éxitoglobal de cualquier intervención médica ytiene implicancias específicas en lostratamientos contra el cáncer.


El fin del soporte nutricional en pacientescon cáncer es prevenir o revertir la caquexiapor cáncer. La terapia nutricional puede serusada como una terapia adyuvante durantela terapia anticancer o durante el tiemponecesario para mantener un adecuadoaporte. Este soporte nutricional puede seradministrado como: nutrición oral, nutriciónenteral o nutrición parenteral.

Los principales objetivos del manejonutricional en el paciente con cáncer sonmejorar la ingesta nutricional, prevenir ominimizar los disbalances y las deficienciasnutricionales, prevenir la pérdida de peso,mantener depósitos adecuados de proteína ynormalizar la masa celular corporal. Eltratamiento efectivo de la caquexia por cáncercomprende superar la anorexia suministrandocantidades apropiadas de nutrientes (ya seapor vía oral, enteral o parenteral) y corrigiendolos desordenes metabólicos los cualesimpiden la utilización efectiva de los nutrientes.

La evidencia sugiere que la repleción nutricional(alimentación parenteral y enteral) puedereducir las complicaciones postoperatorias ylas tasas de mortalidad después de la cirugíaen pacientes severamente desnutridos. Paraalgunos, la terapia nutricional intensiva puedepromover aumento del peso y balancenitrogenado positivo, aumentar la tolerancia altratamiento contra el cáncer y mejorar larespuesta inmune.

Los beneficios de la terapia nutricional parael paciente en tratamiento contra en cáncerdeben superar las inquietudes referentes asus efectos sobre el crecimiento tumoral. Noexiste evidencia conclusiva que la terapianutricional en humanos alimente preferente-mente el tumor.

Siempre que sea posible, la alimentación oraldebe ser la primera elección para el cuidadonutricional.

VVVVV. CONCLUSIONES. CONCLUSIONES. CONCLUSIONES. CONCLUSIONES. CONCLUSIONES

1) La malnutrición es un problema común enpacientes con cáncer que trae efectosadversos en la calidad de vida y sobrevida.2) Esto es resultado de un proceso multifac-torial que compromete interacciones entre elhuésped y el tumor.3) Muchas de esas alteraciones metabólicasson perdedoras y consumidoras de energía,que realmente deprivan al paciente de energía.4) El tratamiento ideal para los pacientesdesnutridos con cáncer es proveer de unsoporte nutricional que revierta o disminuyael estado de caquexia.5) La nutrición oral debe ser usada siempreque sea posible. Dietas por vía oralespecíficas son usadas para patologíasindicadas.6) La nutrición enteral y parenteral sonmétodos seguros y efectivos para aportarnutrientes a pacientes con cáncer que sonincapaces de ingesta adecuada por vía oral.7) El uso indiscriminado de soporte nutricionalespecializado no está indicado en pacientescon cáncer bien nutrido o medianamentedesnutrido que van ya sea a cirugía,quimioterapia o radioterapia.

Referencias BibliográficasReferencias BibliográficasReferencias BibliográficasReferencias BibliográficasReferencias Bibliográficas1. Cohen Jason, Lefor Alan: Nutritional Support and

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7171717171

TRASTORNOS METABOLICOS ENPANCREATITIS AGUDA GRAVE

DDDDDRRRRR. . . . . PPPPPORTANOVAORTANOVAORTANOVAORTANOVAORTANOVA R R R R RAMÍREZAMÍREZAMÍREZAMÍREZAMÍREZ, M, M, M, M, MICHELICHELICHELICHELICHEL

plaquetas, óxido nítrico, radicales libres,prostaglandina E2, leucotrienes, tromboxanos,etc, que condicionan el denominado Síndromede Respuesta Inflamatoria Sistémico,asociado a disfunción orgánica y muerte.(4)Todo esto lleva al paciente a una rápidadesnutrición más aún si consideramos queparte del manejo de la pancreatitis grave impli-ca la restricción de la alimentación por víaoral y que dentro de su evolución eventual-mente se asocia a ileo ó hemorragia digestivalo que limita más aún la posibilidad de que elpaciente se alimente normalmente, de allí quela intervención nutricional artificial es funda-mental a fin de poder impactar favorablementeen la evolución clínica del paciente.

II. ALII. ALII. ALII. ALII. ALTERTERTERTERTERACIÓN EN ELACIÓN EN ELACIÓN EN ELACIÓN EN ELACIÓN EN ELMETMETMETMETMETABOLISMOABOLISMOABOLISMOABOLISMOABOLISMO

A) De las proteínas

Como mecanismo de adaptación en la


La pancreatitis aguda es una enfermedadpotencialmente seria, la mayoría de casoscorresponden a una presentación leve que seautolimita en unos días con un manejoconservador, mientras que el cuadro grave seacompaña de disfunción de órganos,complicaciones locales como necrosis,absceso, y se asocia a una alta mortalidad (1).Desde el punto de vista metabólico el pacientecon pancreatitis aguda se comporta como elpaciente con sepsis a gram negativos y secaracteriza por lo tanto por presentar cambioshiperdinámicos, hipermetabolismo ehipercatabolismo(2)(3)a) Los cambios hiperdinámicos incluyen:aumento del débito cardiaco, disminución dela resistencia periférica y aumento del consumode oxígeno.b) El hipermetabolismo se asocia a un aumentodel consumo energético en reposo.c) El hipercatabolismo se expresa entérminos de aumento de la degradaciónproteica, disminución de síntesis,aumento de la producción de urea ybalance nitrogenado negativo.Todos estos cambios se producen nosólo porque se liberan las denominadashormonas de stress ó contrareguladorascomo las catecolaminas y glucocor-ticoides, sino que además las manifesta-ciones sistémicas se deben a la liberaciónde una serie de mediadores de respuestainflamatoria como interleukinas, factor denecrosis tumoral, factor activador de Figura 1. Proteolisis Muscular y

Nucleoneogénesis Hepática en el estrés


pancreatitis aguda grave se degrada laproteína somática, es decir hay gran consumode la masa muscular que lleva al paciente agrandes pérdidas de nitrógeno con balancenitrogenado negativo(4)(5).Este sin embargo es un mecanismo deadaptación al stress, ya que al degradarse lamasa muscular se libera alanina necesariapara la formación de glucosa en el hígado yque va a suplir el requerimiento energéticodel paciente (hay pues aumento de lagluconeogenesis), pero al degradarse elmúsculo también se libera glutamina que esfundamental para mantener la indemnidadde la barrera intestinal y evitar el famosofenómeno de traslocación bacterianaasociado a la disfunción orgánica múltiple.La glutamina también mantiene unaadecuada función renal y es combustible porexcelencia de macrófagos e histiocitos.Es importante señalar también que laadministración exógena de glucosa noconsigue bloquear totalmente la degradaciónproteica y por lo tanto la gluconeogenesis.Por todo lo mencionado uno de los objetivosde la terapia nutricional es pues disminuir almáximo el estado catabólico que implica granpérdida proteica, desnutrición aguda y unpobre pronóstico(6).B) De los carbohidratosLos carbohidratos constituyen la principalfuente de energía y en la pancreatitis aguda elorganismo obtiene glucosa a través delconsumo de la masa muscular como ya hemosseñalado (aumento de la gluconeogénesis).Característicamente el paciente es tendientea la hiperglicemia e intolerancia a laglucosa(7) debido a que:a) Existe una elevación de la producción deglucosa endógena.b) La administración de glucosa exógenano bloquea adecuadamente la síntesis deglucosa endógena.c) Existe alteración en la liberación deinsulina por disfunción de las células betadebido a la injuria pancreática.d) Existe resistencia periférica a la insulina.

Esto es importante de tener en cuenta porejemplo al momento de iniciar nutriciónparenteral ya que la glucosa debeadministrarse en forma cautelosa,monitoreando muy de cerca la glicemia,siendo una buena medida el iniciar la infusióna una dosis de 2.5 - 3.0 mg/Kg/min para iraumentándola de acuerdo a la tolerancia delpaciente. También debemos considerar quepor existir resistencia periférica a la insulinamuchas veces la administración exógena dela misma no garantiza llevar la glicemia aniveles normales y por el contrario enpacientes con hiperglicemia refractaria sedebe disminuir el aporte de carbohidratospara poder controlarla.C) De los lípidosSe ha reportado disminución delaclaramiento de lípidos (5)(7). Además lacarnitina, necesaria para la oxidación de losácidos grasos de cadena larga estádisminuida en el estado crítico por lo quesería conveniente la utilización deemulsiones de lípidos que contengan unamezcla de triglicéridos de cadena larga ytriglicéridos de cadena media ya que éstosúltimos no necesitan de carnitina para suoxidación y así ser utilizados como fuenteenergética.Por otro lado es reconocido que algunoscuadros de trastornos en el metabolismo delos lípidos se asocian a pancreatitis agudadebido a hipertrigliceridemia (8), sin embargola administración endovenosa de lípidos noestimula de manera importante la secreciónexocrina del páncreas y se considera segurasu administración si los niveles séricos detriglicéridos no exceden los 400 mg/dl.(9)D) De los micronutrientesUna de las alteraciones importantes es lahipocalcemia que ocurre hasta en el 60% depacientes, sobretodo en los primeros días ysu origen es multifactorial incluyendo elproceso de saponificación, el aumento deliberación de calcitonina y disminución de laparatohormona(10).Se debe tener en cuenta que lahipomagnesemia suele agravarla. Es importante

7373737373Trastornos Metabólicos en Pancreatitis Aguda Grave

dentro del manejo nutricional del pacientecon pancreatitis aguda grave.Además resultados a nivel de meta-analisisdemuestran que en relación a nutriciónparenteral, la nutrición enteral se asocia amenos complicaciones sépticas, menornecesidad de intervenciones quirúrgicas,menos estancia hospitalaria e igualmortalidad.Finalmente es importante considerar elconcepto de terapia nutricional precoz ya quesi esta se difiere por ejemplo más de 72h existeun impacto tremendamente significativo enla morbimortalidad.

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tener en cuenta la incompatibilidad calcio-fosfato ya que cuando el paciente requierecantidades importantes de calcio muchas vecesno es recomendable administrarlo en la bolsade nutrición parenteral sino por otra vía.También se ha observado disminución de zinc,tiamina y ácido fólico(11)(12).

III. TERAPIA NUTRICIONALIII. TERAPIA NUTRICIONALIII. TERAPIA NUTRICIONALIII. TERAPIA NUTRICIONALIII. TERAPIA NUTRICIONAL

Clásicamente la nutrición parenteral ha sidoconsiderada el tratamiento estándar ya quela administración de los nutrientes por estavía mantiene el páncreas “en reposo”(6).Sin embargo la nutrición enteral temprana estáactualmente considerada como partefundamental en el tratamiento de todo pacientecrítico ya que además de disminuir elcatabolismo y la pérdida de masa muscular,constituye un importante modulador de larespuesta inflamatoria sistémica que lleva a lasepsis, disfunción orgánica y muerte (13).Si tenemos en cuenta que la administraciónde proteínas en forma de péptidos a nivelyeyunal desde hace mucho tiempo hademostrado ser perfectamente tolerada, sinaumentar la secreción exocrina del páncreasni agravar el cuadro clínico del paciente conpancreatitis y de la misma manera laadministración de lípidos a nivel yeyunal tieneuna mínima estimulación de la secreciónexocrina del páncreas(6), no cabe duda que lanutrición enteral a nivel yeyunal debe siempreser considerada como la primera elección

Figura 2. Sonda Nasoyeyunal para NutriciónEnteral


MEDIADORES DE LA SEPSIS

DDDDDRRRRR. S. S. S. S. SUÁREZUÁREZUÁREZUÁREZUÁREZ L L L L LAZOAZOAZOAZOAZO, M, M, M, M, MARIOARIOARIOARIOARIO


Es importante acabar desterrando ideaspasadas que concebían la presencia de losmicroorganismos en la sangre como laprincipal causante de la morbimortalidad enla sepsis.

Hoy día se sabe que la infección por símisma no es la causa de las repercusionessistémicas, sino que es la propia respuestadel organismo a la infección la que originala mayoría de los problemas del paciente.

Desde un punto de vista fisiopatológico esla presencia de elementos moleculares designos contrarios: citoquinas proinflamatoriasy antiinflamatorias.

1) Son citoquinas proinflamatorias:

a) Factor de necrosis tumoral [TNF],Inteleucina-1 [IL-1], Interleucina-6 [IL-6]), lascuales son liberadas a la circulación sanguíneay causan la activación de varias células, comoneutrófilos, monocitos, macrófagos,plaquetas y células endoteliales.

b) Así mismo, son también responsablesde la activación de las cascadas proteicasplasmáticas: coagulación, fibrinolisis,complemento y calicreína-quinina; demediadores lipídicos: eicosanoides(metabolitos del ácido araquidónico) yFactor activador de plaquetas (PAF); y porfin, de radicales de oxígeno y óxido nítrico.

2) Son citoquinas antiinflamatorias(Interleucina-10 [IL-10]), antagonistas decitoquinas (antagonista del receptor de laIL-1 [IL-1Ra] y receptores solubles del TNF[sTNF-R])

La respuesta Proinflamatoria intensacontribuye al inicio y al mantenimiento dela sepsis, pero también se produce unarespuesta compensatoria antiinflamatoriaque pretende restaurar la homeostasis:

Cuando se produce una excesiva cantidadde mediadores proinflamatorios que opacanla respuesta antiinflamatoria el resultadosería una progresiva respuesta inflamatoriasistémica con fracaso multiorgánico.

Figura 1. Acciones de la IL-6 y del TNF

7575757575Mediadores de la Sepsis

Por el contrario, una respuestaantiinflamatoria excesiva causaríainmunosupresión, que también seríaconsiderada causa de fallo Multiorgánico.

Estudiaremos a continuación, y de formadetallada, los diferentes mediadores,

exógenos y endógenos, implicados en losmecanismos fisiopatogénicos de la sepsisy el shock séptico.

II. MEDIADORES EXÓGENOSII. MEDIADORES EXÓGENOSII. MEDIADORES EXÓGENOSII. MEDIADORES EXÓGENOSII. MEDIADORES EXÓGENOS

A) Endotoxina:

la endotoxina o lipopolisacárido (LPS) es uncomponente estructural de la membranaexterna de las bacterias gramnegativas y esel factor microbiano, entre los que activan larespuesta inflamatoria, mejor caracterizadoy estudiado, considerándosele el mediadorexógeno más importante del shock séptico.

Estructuralmente está formada por dosdominios químicamente diferentes, unohidrofílico (antígeno 0 y núcleo central) y otrohidrofóbico (lípido A). Este último, de

composición semejante en todas lasenterobacterias, es el principal responsablede la toxicidad del LPS (25).

Cuando la endotoxina es inyectada enanimales de experimentación, provoca unestado muy parecido al del shock séptico,

con Hipotensión y disfunción orgánica.

Este trastorno en la homeostasishemodinámica está relacionado, en granparte, con la liberación masiva de una ampliavariedad de mediadores endógenos merceda la capacidad que tiene el LPS para unirsey activar diferentes tipos celulares(macrófagos, células endoteliales yplaquetas) y sistemas enzimáticos del medioextracelular (sistema del complemento,cascada de la coagulación y el sistemakalicreína-cinina) (26).

Más detalladamente, el LPS se puede unir avarias moléculas de superficie de célulasde mamíferos pero la única proteína de uniónque le permite efectuar una señal funcionalpatológica en las células es CD14 que seexpresa en monocitos, macrófagos,granulocitos y con menor intensidad en

Figura 2. Consecuencia de la RespuestaProinflamatoria Vs. Antiinflamatoria


linfocitos B (27).

En el plasma, el LPS puede unirse aproteínas como la proteína enlazante de LPS(LBP), formando un complejo que favorecey aumenta la sensibilidad del receptor CD14al LPS (28). El resultado de la interacciónLPS-receptor CD14 potencia la fosforilacióny activación de quinasas intracelulares, enconcreto, proteín tirosina quinasas (PTK)y MAP quinasa, del inglés, MytogenActivated Protein quinasa. Las quinasasactivadas modulan la expresión genética dela célula incrementando, en este caso, losniveles de ARN mensajero que codificanproteínas tales como las citoquinas,receptores de citoquinas, moléculas deadhesión, proteínas de fase aguda, factortisular o la enzima sintasa NO (Óxido Nítrico)inducible (29,30). Es decir, como resultadofinal se obtiene la liberación de mediadoresque activan, intensifican y perpetúan larespuesta inflamatoria que de esta forma,puede volverse incontrolada.

Además de activar a monocitos,granulocitos y linfocitos B, LPS tambiénestimula células CD14 negativas, como sonlas células endoteliales y los fibroblastos.Este efecto parece ser mediado por CD14soluble que es liberado por los monolitosen dos formas: alfa y beta. Estas dos formassolubles de receptor permiten una funciónactivadora a distancia.

B) Exotoxinas:

Los microorganismos habitualmenteimplicados en la secreción de exotoxinascon capacidad de provocar síndromes de

hipotensión y de shock son elStaphyilococcus aureus (síndrome delshock tóxico provocado por la exotoxinaTSST-1) y el Streptococcus pyogenes(exotoxina A).

Las exotoxinas de ambos pertenecen algrupo de los superantígenos, dotados deuna gran capacidad de estimulación delsistema inmunitario induciendo unaimportante proliferación no específica delinfocitos T y producción de citoquinas .

C) Peptidoglicanos:

Son compuestos elementales de la paredcelular de todas las bacterias.

La infusión de peptidoglicanos en animalesde experimentación induce fiebre y cambioshemodinámicos comparables a losinducidos por la endotoxina, aunque demenor intensidad.

III. MEDIADORES ENDÓGENOSIII. MEDIADORES ENDÓGENOSIII. MEDIADORES ENDÓGENOSIII. MEDIADORES ENDÓGENOSIII. MEDIADORES ENDÓGENOS

A) Sistema del complemento:

La activación del sistema del complementoen el shock séptico puede ser producida porLPS, por lesión directa extensa de los tejidosblandos, o por interac-ción con el sistema decoagulación (conversión de C1 a C1 activadopor el factor Hageman activado) o con lossistemas fibrinolíticos (conver-sión de C1 aC1 activado por plasmina) (Fig. 1).

La activación del complemento esimportante, porque aumenta lapermeabilidad del endotelio y produce ladegranulación de los mastocitos conliberación de sustancias vasodilatadores(acciones mediadas por las anafilotoxinasC3a y C5a).

Así mismo C5a es un potentequimioatrayente estimulando la migración,adherencia y agregación de las célulaspolimorfonucleares con lo que potencia alos neutrófilos en su lesión oxidativa yproteolítica del endotelio.


B) Sistema de la coagulación:

La sepsis se acompaña frecuentemente decoagulación intravascular diseminada (CID)(26). La consecuencia de este acontecimientofisiopatológico sin freno puede ser fatal porel acúmulo de microtrombos en lamicrocirculación de cualquier órgano, queimpiden la normal circulación de la sangre y elnormal intercambio de oxígeno y nutrientes.

En su patogenia concurren :

a) un aumento de la activación de lacoagulación,

b) una depresión de los mecanismosinhibidores de la coagulación, y

c) una inhibición del sistema fibrinolítico.

La cascada de la coagulación se activa, bienpor la vía extrínseca, por medio del factortisular producido por fagotitos mononuclea-res y las células endoteliales, o bien por lavía intrínseca, al activar el LPS directamenteal factor Hageman.

Las alteraciones de la función de losmecanismos inhibidores de la coagulaciónse atribuyen a la disminución de antitrombinaIII (AT-III) y a la inhibición del sistemaproteína Cproteína S.

AT-III es rápidamente consumido por laprogresiva formación de trombina. Laproteína C se activa mediante la formaciónde un complejo con trombina,trombomodulina, una proteína endotelial,y proteína S.

En la sepsis, el TNF inhibe la síntesis detrombomodulina endotelial, por lo quedisminuye la actividad antitrombogénica dela proteína C (34).

La inhibición del sistema fibrinolítico se debeal incremento en la concentración plasmáticadel inhibidor del plasminógeno activado tipoI (PAI-1), acontecimiento observado a la horade la administración de LPS.

En la sepsis se produce un estado de máximasensibilización de las plaquetas, responsablede que éstas expresen en su superficie

moléculas de adhesión, que desempeñanuna función fundamental en la agregaciónde las plaquetas entre sí y en su adhesión alendotelio vascular y a los neutrófilos.

Estos conglomerados son retenidos en lamicrocirculación y agravan la perfusión delos órganos. Esta sensibilidad plaquetariaviene mediada por sustancias inflamatoriasde fase aguda, como fibrinógeno, derivadosde proteína C reactiva, complemento e IL-6.En la agregación plaquetaria al endoteliotambién participa activamente el endoteliomediante la expresión de endotelina-1 (ET-1)(36).

ET-1 induce la liberación de factor VonWillebrand por las células endoteliales quecontribuye a la adherencia de la plaqueta alendotelio. Además ET-1 estimula la actividadfosfolipasa y la liberación de TromboxanoA2, conocido factor por favorecer lavasoconstricción y la agregaciónplaquetaria.

Asimismo en la sepsis se produce el factoractivador plaquetario (PAF), fosfolípidoproducido por numerosas células comomacrófagos, neutrófilos, plaquetas y célulasendoteliales en respuesta a diferentesestímulos tanto inmunológicos como noinmunológicos. Entre sus efectos se citanla inducción de agregación plaquetaria ytrombosis intravascular.

C) Sistema Kalicreína–cinina:

La activación del sistema de contacto de lacoagulación (vía intrínseca de lacoagulación, mediada por el LPS al activaral factor XII de Hageman) generabradicinina a partir de cininógeno.

La bradicinina es un potente hipotensor,acción mediada por el óxido nítrico y laprostaciclina liberados por el endoteliovascular, inducido por la bradicinina.

D) Metabolitos del ácido araquidónico:

El LPS estimula la capacidad de losmacrófagos para producir metabolitos delácido araquidónico, genéricamente denomi-


nados eicosanoides, bien por la vía de laciclooxigenasa sintetizándose las diferentesprostaglandinas (PG) y tromboxanos (TX),bien por la vía de la lipooxigenasaproduciéndose los leucotrienos (LT).

Este efecto podría estar mediado por laactivación directa de la fosfolipasa demembrana por parte del TNF-alfa.

Como mecanismo de retroalimentación, estoseicosanoides han demostrado in vitro sucapacidad de modular la producción decitoquinas, así como alguno de los efectosde dichas sustancias sobre las células diana.

Los principales eicosanoides hoy díaimplicados en la mediación de los efectos dela endotoxina son el Tromboxano A2 (TXA2),la prostaciclina (PGI2), la prostaglandina E2(PGE2) y el leucotrieno B4 (LTB4).

E) Citoquinas:

Cuando se descubrió en 1985 que unacitoquina, TNF-alfa, producía los mismosíntomas que la endotoxemia, esto es, fiebre,hipotensión arterial, acidosis metabólica,hipertrigliceridemia y taquicardia lainvestigación se polarizó hacia el estudio delas citoquinas como mediadores centrales enlas consecuencias deletéreas de la infección(38,39).

Según mencionamos anteriormente, en lainfección incontrolada que ocasiona unasepsis existe una liberación simultánea decitoquinas de signos contrapuestos:proinflamatorias y antiinflamatorias. Es,precisamente, la falta de equilibrio en lasecreción de las mismas el detonante, si no sedetiene a tiempo, que conduce a los dosgrandes trastornos hemodinámicas precur-sores del fallo irreversible en cadena de todoslos órganos de la economía: el fallo cardíacocomo bomba y la alteración de lamicrocirculación.

Las citoquinas proinflamatorias TNF-alfa e IL-1 son los principales mediadores endógenosde la sepsis.

a) Ambas citoquinas tienen diferente

estructura y receptores aunque susactividades biológicas se superponen y sonsinérgicas.

b) El TNF-alfa es secretado mayoritaria-mentepor los macrófagos estimulados por laendotoxina, si bien también puede sersintetizado por otras células como mono-citos, mastocitos, células Kupffer, astro-citos,estimulados, no sólo por la endotoxina sinotambién por exotoxinas, virus, antígenos dehongos y parásitos, fracción C5a delcomplemento y complejos antígenoanticuerpo.

c) Existen dos formas de IL-1: alfa y beta, quese unen a los mismos receptores y tienenidénticos efectos biológicos.

- La forma alfa rara vez se encuentra en loslíquidos corporales en forma soluble, alcontrario que la forma beta.

- En la sepsis la forma beta alcanza elevadasconcentraciones plasmáticas, aunque por loregular son inferiores a las que alcanza el factorTNF-alfa.

d) Una propiedad fundamental de estascitoquinas proinflamatorias es inducir en lascélulas que activan la expresión de unavariedad de genes que implican a lamicrocirculación y al ambiente tisular máspróximo. Es decir, “genes inflamatorios”, cuyaactivación traduce la síntesis de otrosmiembros de la familia de las citoquinas y lasíntesis de enzimas encargadas, a su vez, dela regulación de mediadores inflamato-rios depequeño peso molecular. Tales mediadoresson las prostaglandinas, los leucotrienos y elóxido nítrico.

e) En este sentido, la IL-1 y el TNF-alfa sonpotentes inductores de la expresión genéticaque codifica la síntesis de fosfolipasa A2 tipo2 y la ciclooxigenasa-2, enzimas, ambas,determinantes en la síntesis deprostaglandinas y leucotrienos (37).

f) Ensayos clínicos con humanos en los quese administró dosis reducidas de IL-1 y TNF-alfa advirtieron que éstos experimentaban


fiebre, dolores de cabeza y artromialgias,síntomas que se desvanecían con laadministración de un antiinflamatorio inhibidorde la ciclooxigenasa (42). Adicionalmente, laIL-1 y el TNFalfa son potentes inductores dela expresión genética que codifica la síntesisde sintasa NO inducible, con elcorrespondiente aumento en la producciónendotelial de NO, máximo responsable de lahipotensión vascular que acontece en lasepsis (43-45).La IL-6, también citoquina proinflamatoria,aumenta en el plasma de los pacientes consepsis y sus concentraciones más elevadasse encuentran en los casos de shock séptico.Curiosamente, sí existe una correlación entrela severidad del cuadro clínico de la sepsis yel nivel de esta citoquina en la sangre; dato,que no se aprecia al considerar los niveles deTNF-alfa e IL-1. Resulta contradictorio el papelde esta citoquina, cuyos niveles en plasmason proporcionales a la severidad del cuadroclínico, pero cuyas funciones biológicas noparecen dotarla de un papel primordial en laactivación de la respuesta inflamatoria. Así,se observa “in vitro” que lejos de potenciarlasíntesis de PGD, la frena mediante la supresiónde la expresión genética celular de laciclooxigenasa (47-49).En conclusión, a pesar del aparente efectobeneficioso de la IL-6 frenando la síntesis demediadores intermedios de la inflamación,¿cómo es posible que sea la citoquina cuyosniveles sanguíneos elevados se relacionande una forma más directa con la gravedad delcuadro?. Sin duda, nos encontramos ante undilema pendiente de solución. El aumento dela producción y liberación de las citoquinasproinflamatorias se acompaña de la elevaciónplasmática de las concentra-ciones decitoquinas antiinflamatorias y de antagonistasde las citoquinas(50). Dentro de las citoquinasantiinflamatorias cabe destacar a la IL-4, la IL-10, la IL-13 o el Factor transformador decrecimiento beta (TGF-beta). Todas ellassuprimen la expresión genética de lascitoquinas inflamatorias, IL-1 y TNF-alfa.Junto a éstas existe además en la sepsis unaexpresión aumentada de antagonistas de las

citoquinas. Entre ellos es obligado citar a losantagonistas del TNF-alfa llamadosreceptores solubles de TNF (sTNF-I y sTNF-II)(51) y a un antagonista natural de IL-1, quees el antagonista de su receptor, el IL-1ra(52,53).Los primeros, son fragmentos de dosreceptores de TNF de membrana que seliberan en la circulación y al unirse a TNFalfainhiben sus actividades biológicas. Elsegundo, es un miembro de la familia IL-1 quese libera en la circulación sanguínea e impideque IL-1 se una a sus receptores.Desgraciadamente, estos efectos aparente-mente apaciguadores atribuidos a losantagonistas de las citoquinas, demostradosampliamente “in vitro”, no se han sucedidode éxitos terapéuticos cuando han sidotestados en diferentes estudios randomizadosdobles ciego (2,4,54,55). Un argumentofrecuentemente barajado para tales resultadoses la falta de precocidad en la aplicación delas terapias que son ensayadas (21). Enefecto, desafortunadamente los signosclínicos habitualmente reveladores de unasepsis son secundarios a la propia respuestaproductora de citoquinas del huésped; enconsecuencia, reducir su síntesis una vez hanhecho acto de presencia resulta inútil, porcuanto en este momento, las citoquinas yahan “explotado” el complejo sistemainflamatorio del organismo.F) Radicales libres, radicales tóxicos deoxígeno:En el shock establecido la infusión de líquidosen altos volúmenes logra, en ocasiones,remontar una precarga adecuada y con ellouna perfusión de tejidos que hasta el momentose encontraban en situación isquémica.Este fenómeno de isquemia-reperfusión activaen el seno de las células endoteliales ciertossistemas enzimáticos de oxidación ajenos a lasmitocondrias, por ejemplo el de laxantinaoxidasa, con la consiguiente conversiónde oxígeno molecular a radicales tóxicos deoxígeno, en particular, el anión superóxido y elradical hidroxilo.Tales agentes oxidantes inducen lesión tisular


directa (destrucción de enzimas, lesión deADN, degradación del colágeno, depolimeri-zación y peroxidación de lípidos).La producción de radicales libres puedetambién ser importante en otras estirpescelulares como los neutrófilos, los monocitosy los macrófagos.Adicionalmente, la revascularización del tejidoisquémico es responsable de una interacciónleucocito-endotelial que conlleva, ulterior-mente, una migración transendotelial delleucocito y con ello, la liberación de sus factoreslesivos para los tejidos circundantes.Esta interacción leucocito-endotelial esinicialmente laxa, adhesión por rodadura,debida a la interacción entre selectinas delendotelio y del leucocito.Seguidamente, la fijación se convierte enadhesión fuerte cuando los neutrófilosexpresan en su superficie unas moléculasllamadas integrinas (CD11 y CD18) que se unena inmunoglobulinas endoteliales (ICAM-1 eICAM-2).En la expresión de las citadas moléculas deadhesión por parte de las células endotelialesy los neutrófilos intervienen activamente el LPS,el TNF y la IL-1Por último, en esta interacción leucocito-endotelio también participa la endotelina-1 (ET-1), aunque como vimos anteriormente, su papelera más significado en la inducción de losmicrotrombos circulatorios por favorecer laagregación entre las plaquetas y el endotelio.G) Óxido Nítrico (NO):La síntesis del NO por la célula endotelial,catalizada por la familia de las NO sintetasas apartir del aminoácido L-arginina, esresponsable del tono vasodilatador, esencialpara la regulación de la tensión arterial y unasíntesis excesiva puede ser responsable de lahipotensión refractaria del shock séptico.El LPS, y las citoquinas proinflamatoriasestimulan la liberación masiva endotelial de estasustancia por inducir la expresión de unaisoforma, diferente de la habitual, de la enzimasintetasa de NO.

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8181818181

FISIOPATOLOGIA DE LAHIPERTENSIÓN INTRABDOMINAL Y

SINDROME COMPARTAMENTAL

tejidos) y Gasto urinario (GU) menor de0.5 ml/Kg/hr

B)Definición de HipertensiónIntrabdominal

Aumento de la presión en la cavidadabdominal con valores por encima de 15 o20 mmHg. Medida mediante balónintravesical.

III. ETIOLOGÍAIII. ETIOLOGÍAIII. ETIOLOGÍAIII. ETIOLOGÍAIII. ETIOLOGÍA

Hay múltiples causas de esta patología,médicas y quirúrgicas.

1) Aumento de líquidos: Sangre, exhudados,trasudados, edema.

2) Distensión de Organos: Ileo,visceromegalia, edema instestinal.

3) Lesiones o cuerpos que ocupan espacio:Hematomas, masas, packing.

4) Pérdida de la Elasticidad del Continente:Fajas, cierre inadecuado de la pared.

5) Pneumoperitoneo: Quirúrgico,terapéutico o de diagnóstico.

IVIVIVIVIV. FISIOP. FISIOP. FISIOP. FISIOP. FISIOPAAAAATOLTOLTOLTOLTOLOGÍAOGÍAOGÍAOGÍAOGÍACARDIOCARDIOCARDIOCARDIOCARDIOVVVVVASCULARASCULARASCULARASCULARASCULAR

La PIA está directamente relacionada conla reducción del gasto cardiáco.

El incremento de la PIA inicialmente lleva aun desplazamiento cefálico del diafragmalo cual a su vez contribuye a un aumentode presión intratorácica.

DDDDDRRRRR. H. H. H. H. HERRERAERRERAERRERAERRERAERRERA M M M M MEDRANOEDRANOEDRANOEDRANOEDRANO, R, R, R, R, RICARDOICARDOICARDOICARDOICARDO

I. HISTORIAI. HISTORIAI. HISTORIAI. HISTORIAI. HISTORIA

1863 Marey describe el impacto de lapresión intrabdominal incrementada sobrela respiración.

1911 Emerson, realiza estudios en animalesy demuestra que mueren por ColapsoCardiovascular

1931 Overholt uso un transductorintrabdominal para medir la presiónintrabdominal (PIA) y determina que esliegeramente negtiva, aunque ya en 1875Odebrecht mide la presion intravesical y lacorrelaciona con la presion intrabdominal.

1970 Empizan los primeros estudios delSíndrome Compartimental Abdominal(SCA) luego de la aparición de lalaparoscopia.

1980 Se postula la decompresión quirurgicadel abdomen como tratamiento del SCA

1984 Kron, publica la primera serie de estospacientes. Este mide la PIV y acuña eltermino de SCA

II. DEFINICIONESII. DEFINICIONESII. DEFINICIONESII. DEFINICIONESII. DEFINICIONES

A) Definición de Sindrome CompartamentalAbdominal

1) PIA>25 mmHg asociado a compromisorespiratorio significativo, disfunción renal,inestabilidad hemodinámica que necesitaapoyo inotrópico y abdomen tenso ó rígido.

2) PIA>20mmHg + PIP>40 m H2O + DO2menor de 600ml/min/m2 (Entrega de O2 a


Esta presión incrementada produce ciertogrado de Compresión de Venas (Porta,VCI) y Corazón disminuyendo a s u vez elretorno venoso por estas estructuras,debido al gradiente entre las presiones dellas cavidades abdominal y torácica la mayorresistencia al flujo venoso se observa anivel del hiato diafragamático.

El incremento de la PIA producefinalmente una Disminución del volumensistólico final y una Disminución delvolumen de eyección lo cual tiene comofactores principales: Incremento de Postcarga por la presión transmitida delabdomen y la disminución del retornovenoso con incremento de la presión deesta en forma paradójica

Clínicamente se evidencia que inicialmentese presenta un incremento FC y GC el cuales transitorio y luego: Se inicia la caída delGC dependiendo de la Reserva CV y estadopremorbido del paciente que puede llevar

rápidamente al shock de tipohipovolémico al paciente.

El incremento de la RVS (ResistenciaVascular periférica ó Postarga) tiene comocausas la Presión ejercida sobre aortaabdominal y la compresion sobrevasculatura abdominal, estas a su vezdebidas a una presion intrabdominalincrementada y a una vasoconstricciónarteriolar ante la hipovolemia. En formaadicional se observa que la PIA favoreceel incremento del edema periférico y unestasis que predispone a trombosis

venosa.

Es conocido que la hipovolemia agrava loscambios y que a su vez en forma paradójicase observa que hay un incremento de laspresiones de llenado cardíaco: PCP y PVC apesar de la hipovolemia (reducción delretorno venoso) que pudiera existir,básicamente por transmisión de la presiónintratorácica.

VVVVV. FISIOP. FISIOP. FISIOP. FISIOP. FISIOPAAAAATOLTOLTOLTOLTOLOGÍA RESPIROGÍA RESPIROGÍA RESPIROGÍA RESPIROGÍA RESPIRAAAAATORIATORIATORIATORIATORIA

Con la Presión intrabdominal incrementadase observan los siguientes cambios:1) Desplazamiento de diafragma hacia arriba(clínicamente evidente en una Radiografíade Tórax) lo cual produce compresión delos pulmones, y lleva a una disfunción dela mecánica pulmonar, es decir que paramantener el VC (volumen respiratoriocorriente) es necesaria una elevación de la

PI (Presión inspiratoria) y Presióninspiratoria pico; requiriendo un mayoresfuerzo respiratorio.2) Asimismo es evidente una reducciónen complacencia pulmonar (pulmónrígido) y así una disminución de la CRF(capacidad residual funcional); lo cualconduce a un incremento del espaciomuerto pulmonar.3) La compresión Parenquimal lleva aAlteraciones en relación V/Q (ventilación/perfusión), lo cual se traduce en

8383838383Fisiopatología de la Hipertensión Intrabdominal y Síndrome Compartamental

hipoxemia, hipercápnea o retención de CO2y acidosis. Esta compresión también setraduce en atelectasias, y aumento del shuntarteriovenoso pulmonar y disminución deltransporte de O2.

Clásicamente se observa en forma clínica enlos pacientes: HIPOXEMIA E HIPER-CAPNIA llevando a una Hipoxia tisulargeneral y a un aumento de la deuda de O2.La descompresión lleva a reversión de estasalteraciones.

VI. FISIOPVI. FISIOPVI. FISIOPVI. FISIOPVI. FISIOPAAAAATOLTOLTOLTOLTOLOGÍA RENALOGÍA RENALOGÍA RENALOGÍA RENALOGÍA RENAL

La elevación de la PIA esta asociada conreducción del flujo plasmático renal y la tasade filtración glomerular, produciendo oliguriacon PIA de 15 a 20 mmHg y anuria con masde 30 mmHg. El mecanismo de compromisode la función renal es multifactorial.

Causas Prerenales y renales1) Reducción del GC con caída de perfusiónrenal.2) Vasoconstricción de Art. Renal antehipovolemia y GC bajo.3) Compresión de venas renales y arteriolas.4) Compresión de aorta y arterias renales.5) Aumento de la presión en corteza renal.,incremento de la resistencia vascular renalde un 500% a 20 mmHg a 1500% a 40%.6) Elevación en secreción de ADH, reninay aldosterona que elevan a su vez laresistencia vascular renal y sistémica.

7) Hay una disminución en flujo s. renal yen tasa de filtración glomerular, GU, yfunciones tubulares específicas.REVERSIBLE.

VII. FISIOPVII. FISIOPVII. FISIOPVII. FISIOPVII. FISIOPAAAAATOLTOLTOLTOLTOLOGÍAOGÍAOGÍAOGÍAOGÍAGASTROINTESTINALGASTROINTESTINALGASTROINTESTINALGASTROINTESTINALGASTROINTESTINAL

A) Sobre el Flujo sanguíneo visceral

1) Reducción del flujo arterial del estómago,intestino delgado, bazo y páncreas(Territorio Mesentérico) con disminucionesdel 30 % a 20 mmHg al 70% a 40 mmHg.Incluso a 10 mmHg de PIA ya se demuestranalteraciones en la perfusión.

2) Disminución de flujo arterial, portal ymicrovascular del hígado con presiones de10-20 mm Hg. (Pueden estar normales GC yTA.)

3) El flujo sanguíneo disminuye en todos losórganos intrabdominales y retroperitonealescon la excepción del flujo adrenal con PIA>20.

4) La HIA produce hipertension venosa yedema intestinal: malperfusión, isquemia,disminución del pH mucoso y acidosismetabólica sistémica

B) Sobre los Linfáticos Abdominales

Flujo en conducto torácico disminuye conel aumento de la presión abdominal.

C) Sobre la Pared Abdominal

1) El flujo sanguíneo por vasos epigástricoscae en 58% a una PIA de 10 mmHg y a 20%


a 40 mmHg.

2) Estas anormalidades en la perfusión vana la par con los incrementos de la PIA ylas alteraciones de la perfusión visceral.

3) Estas alteraciones tienen su traducciónclínica en alteraciones de la cicatrización delas heridas, dehiscencia de esta e infección.

VIII. FISIOPVIII. FISIOPVIII. FISIOPVIII. FISIOPVIII. FISIOPAAAAATOLTOLTOLTOLTOLOGÍAOGÍAOGÍAOGÍAOGÍANEUROLÓGICANEUROLÓGICANEUROLÓGICANEUROLÓGICANEUROLÓGICA

A) En el Sistema Nervioso Central hay unincremento de la presión intracraneana(PIC).

B) Aumenta la presión intravascular cerebral

C) Disminución de la presión de perfusióncerebral lo que produce isquemia.

IX. MONITOREOIX. MONITOREOIX. MONITOREOIX. MONITOREOIX. MONITOREO

A) Métodos Directos1) Catéter intraabdominal a manómetro otransductor de presión.2) Insuflador electrónico de laparoscopia.B) Métodos Indirectos1) Presión Directa de la V.Cava Inf.2) P. Intra Gástrica (tomada con SNG).3) P. Intra Vesical (instilando SS en la vejiga,midiendo presión con sonda vesical).

X. SECUENCIA FISIOPX. SECUENCIA FISIOPX. SECUENCIA FISIOPX. SECUENCIA FISIOPX. SECUENCIA FISIOPAAAAATOLTOLTOLTOLTOLOGICAOGICAOGICAOGICAOGICA

• 10 mm Hg: Reducción flujo arterialhepático, GC y TA normal.• 15 mm Hg: Cambios cardiovasculares.• 20 mm Hg: Oliguria y disminución del flujoportal.• 25 mm Hg: Gran dificultad para ventilar.• 40 mm Hg: Anuria.

XI. ESCALA DE BURCHXI. ESCALA DE BURCHXI. ESCALA DE BURCHXI. ESCALA DE BURCHXI. ESCALA DE BURCH

Es la PIA medida en forma transvesical.

• Grado I: 10 - 15 mm Hg: SCA leve.• Grado II: 16 - 25 mm Hg: SCA moderado.• Grado III: 26 - 35 mm Hg: SCA severo• Grado IV: > 35 mm Hg: SCA muy severo.

XII. HIA Y SÍNDROMEXII. HIA Y SÍNDROMEXII. HIA Y SÍNDROMEXII. HIA Y SÍNDROMEXII. HIA Y SÍNDROMECOMPCOMPCOMPCOMPCOMPARTARTARTARTARTAMENTAMENTAMENTAMENTAMENTALALALALAL

HIA y SCA no son sinónimos, peroprobablemente reflejan fases diferentes delmismo proceso patológico. HIA es unamanifestación temprana, o precursora delos SCA, pero el grado de HIA que define laPIA crítica no está claro

XIII. SIGNOS DEL SCAXIII. SIGNOS DEL SCAXIII. SIGNOS DEL SCAXIII. SIGNOS DEL SCAXIII. SIGNOS DEL SCA

A) Distension abdominal y aumento de laPIAB) Oliguria refractaria que va a IRAC) Disminución del PIP y de la CompleancePulmonarD) Hipercápnea e hipoxemia refractariasE) Disminución del GC y de la RVSF) Acidosis metabólica refractariaG) Disminución del Flujo esplàcnico

XIVXIVXIVXIVXIV. CONCLUSIONES. CONCLUSIONES. CONCLUSIONES. CONCLUSIONES. CONCLUSIONES

A) El SCA es una entidad bien definida conmortalidad del 100 % si no se trata.B) El SCA se presenta cuando la HIA essintomáticaC) Es el resultado final de una serie de cambiosprogresivos, incontrolados de la PIA,secundario a diversas patologías y que acabaeventualmente en un SDMOD) La descompresión produce dramáticamejoría.E) Hay que tener conciencia clínica de suexistencia.Referencias BibliográficasReferencias BibliográficasReferencias BibliográficasReferencias BibliográficasReferencias Bibliográficas1. Benham J, Coetlee CJ, Papaglonopoulos C. Abdominal

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CAMBIOS FISIOLOGICOS DELTRAUMA

DDDDDRRRRR. Z. Z. Z. Z. ZEGARRAEGARRAEGARRAEGARRAEGARRA C C C C CAVANIAVANIAVANIAVANIAVANI, S, S, S, S, SERGIOERGIOERGIOERGIOERGIO

2) Una vez que la reanimación es completay se ha reestablecido la perfusión, comienzala fase de flujo. Moore dividió la fase deflujo en estadios catabólicos y anabólicos(3).

(a) Estado catabólico

Esta se caracteriza por una respuesta deestrés hiperdinámico, retención de líquidoy edema, catabolismo e hipermetabolismo.Este estadio catabólico puede persistirdurante días a semanas, según la severidadde las lesiones.

(b) Estado Anabólico

Una vez superados los déficit de volumen,cerradas las heridas y controlada lainfección, comienza el estadío anabólico.Este se caracteriza por normalización dela hemodinámia, diuresis, reacumulaciónde proteínas, reacumulación de la grasacorporal y reestablecimiento de lasfunciones orgánicas. Por lo general elestadío anabólico es más prolongado que

I) INTRODUCCIONI) INTRODUCCIONI) INTRODUCCIONI) INTRODUCCIONI) INTRODUCCION

El propósito de este capitulo esanalizar los cambios fisiológicosque se producen en el organismodespués del trauma. Estasconsideraciones son importantespues el estado crítico que puedeseguir al trauma sólo puede sercomprendido en mejor forma sise conocen los fenómenosfisiológicos habituales quesiguen a los traumatismosaccidentales (1).

Estos fenómenos son en esenciamecanismos de “adaptación al estrésagudo” que también se observa en lospacientes sometidos a cirugía mayor, quees una forma “controlada” de trauma.

Además, es más evidente que el estadocrítico que sigue a un traumatismo esconsecuencia de la exageración y eldesequilibrio de las compensacionesfisiológicas normales.

II) RESPUESTII) RESPUESTII) RESPUESTII) RESPUESTII) RESPUESTA META META META META METABOLICA ALABOLICA ALABOLICA ALABOLICA ALABOLICA ALTRAUMATRAUMATRAUMATRAUMATRAUMA

Cuthberson definió dos fases de larespuesta metabólica al traumatismo, unafase de reflujo (fase “ebb”) y una fase deflujo (fase “flow”) (2).

1) La fase de reflujo corresponde a lasprimeras post lesión y se caracteriza porhipovolemia, bajo flujo sanguíneo yreacciones fisiológicas compensadorasiniciales al traumatismo y el shock.

Figura 1

8787878787Cambios Fisiológicos del Trauma

el catabólico y puede persistir durantesemanas.

Las primeras respuestas al estrés se iniciancon la percepción del traumatismo, quepuede ser conciente o inconciente(anestesia, alcohol, drogas, dormir). Laexperiencia de la lesión y el dolor, o inclusola anticipación de una situación peligrosa,desencadena respuestas protectoras y derecuperación, tanto psicológicas comofisiológicas.

Las respuestas consisten en conductasprotectoras como inmovilización,retraimiento y antagonismo. Además, sedesencadena una cascada fisiológica queconsiste en respuestas neurológicas,hormonales, cardiovasculares,inmunológicas y metabólicas al traumatismo(4) (5).

La reacción inflamatoria local al trauma semanifiesta por calor, vasodilatación, edemadebido a permeabilidad capilaranormalmente aumentada y migración conpresencia de leucocitos y macrófagosactivados. El cuadro se debe a la acciónautocrina y paracrina de mediadoreshumorales, los cuales se conocengenéricamente como citocinas.

Los mecanismos que inician, regulan ysostienen la respuesta al trauma no han sido

plenamente identificados, por ello, ha sidocostumbre considerar la reacciónneuroendocrina a una lesión comorespuesta a la lesión en sí, pero hoy se sabeque la respuesta hormonal resultante sederiva de un conjunto de reflejosfisiológicos que dependen decaracterísticas específicas del estímulolesivo, cada una de las cuales puedeconsiderarse como un agente quedesencadena el reflejo.

En los receptores los estímulos se traducenen un grupo definido de señales aferentesque se transmiten al SNC por vías nerviosasespecíficas. En el SNC, dichos impulsos seintegran con otros en el Hipotálamo y segenera un grupo definido de impulsoseferentes; a su vez, éstos estimulan oinhiben la liberación de innumerables

efectores neuroendocrinos,que producen cambiosfisiológicos orientados acorregir las alteraciones de lahomeostasis. Diversos factorescomo enfermedadescoexistentes, calidad y volumende los líquidos repuestos,medicamentos que se usensimultáneamente, consumo deetanol u otra droga de las quese abuse y la edad del individuo,pueden modular la respuesta aestos estímulos (6).

III. EFECTOSIII. EFECTOSIII. EFECTOSIII. EFECTOSIII. EFECTOSNEUROENDOCRINOS ENNEUROENDOCRINOS ENNEUROENDOCRINOS ENNEUROENDOCRINOS ENNEUROENDOCRINOS ENTRTRTRTRTRAAAAAUMAUMAUMAUMAUMA

Los fenómenos que ocurren después de lalesión suelen ser respuestas graduadas;

1) esto es, entre más intenso sea el daño,más intensa será la respuesta.

2) Las reacciones por lo regular seintensifican hasta alcanzar un nivel máximo;

3) la gravedad del daño por arriba de estenivel simplemente ocasiona una respuesta

Figura 2


máxima (7).

Los factores principales que desencadenanlas respuestas neuroendocrinas a las lesionesson hipovolemia y dolor, sin embargo existenmúltiples estímulos que puedendesencadenar dichas respuestas. Entre losestímulos primarios de los reflejosneuroendocrinos se incluyen:

1. Cambios del volumen circulante eficaz

2. Estimulación de los quimiorreceptores

3. Dolor y emociones

4. Alteraciones en los sustratos sanguíneos

5. Cambios en la temperatura corporal (6)

Con uno u otro factor, el comienzoinmediato de la liberación de hormonasdepende de un reflejo activado por nerviosaferentes.

1) Aunque la intensificación refleja de laactividad simpática ocurre sólo en el bulboraquídeo o la médula espinal, requierecoordinación hipotalámica semejante a laobservada en el control de la liberación delas hormonas de la adenohipófisis.

2) Las vías comunes por las que llegan losestímulos sensitivos al SNC permiten queen éste se integren los impulsos aferentesy haya modulación de los impulsoseferentes del propio SNC.

Dicha respuesta depende en gran medidade la intensidad y duración del estímulo,presencia de estímulos simultáneos yseriados cualitativamente iguales odistintos; estado del receptor en el momentode la estimulación y hora del día en quesurge el estímulo (6).

- Además de la intensidad y duración, larapidez con que ocurre un estímulo es unparámetro importante en la modulación delas señales eferentes que desencadena.

- Por ejemplo, la respuestaneuroendocrina de un traumatizado conrotura de bazo que pierda 30% de lavolemia en una hora puede ser muydiferente de la observada en un individuo

con fracturas múltiples de huesos largosque pierda igual porcentaje en 24 horas (6).

Los estímulos que acompañan a lesiones,sepsis y ayuno pocas veces son discretos.Cuando se presenta una lesión, es probableque el sujeto perciba de manera simultáneamúltiples estímulos. La respuestaneuroendocrina al daño es la suma de todoslos estímulos que percibe y “procesa” lapersona, y con frecuencia es diferente a laque aparece con un estímulo aislado (6).

Además de la concurrencia de estímulosmúltiples, no es raro que éstos se sucedan enforma seriada. Quienes sufren de accidentesde transito primero suelen sentir dolor porfractura de costillas, después tienenhipovolemia por rotura del bazo y luegohipoxia por neumotórax a tensión. Losmecanismos de retroalimentación endocrinaclásicos no ocurren y la respuesta no cambiao es mayor que la inicial (potenciación). Larespuesta neuroendocrina a traumatismos,choque y sepsis puede modificar la reaccióna una operación ulterior y la respuesta a unasegunda lesión, como la intervenciónquirúrgica postraumática, puede ser muydistinta de la que se observaría con unaoperación sin traumatismo precedentes (6).

IV )IV )IV )IV )IV ) FFFFFACTORES QUE MODIFICAN LAACTORES QUE MODIFICAN LAACTORES QUE MODIFICAN LAACTORES QUE MODIFICAN LAACTORES QUE MODIFICAN LARESPUESTRESPUESTRESPUESTRESPUESTRESPUESTA AL TRA AL TRA AL TRA AL TRA AL TRAAAAAUMAUMAUMAUMAUMA.....

La respuesta a los estímulos después de lalesión se modifica por diversos factorespreexistentes en el paciente, como:

1) Consumo de etanol y otras drogas

2) Uso de medicamentos

3) Interrupción de farmacoterapia previa

4) Enfermedad persistente

5) Edad (6)

B) Aunque la importancia de laintoxicación etílica en la respuesta globala la lesión no se ha estudiado a fondo, sesabe que el etanol altera los procesos


metabólicos y endocrinos. Por ejemplo,limita la gluconeogénesis del hígado aldisminuir la concentración de NAD+ endicha víscera. Además, el etanol puedealterar la respuesta neuroendocrina, comolo indican los aumentos de catecolaminascentrales y en orina, el recambio de dichassustancias en la médula suprarrenal y lasconcentraciones plasmáticas de cortisol yACTH.

De manera semejante, narcóticos como laheroína y otros estupefacientes originanalteraciones metabólicas y endocrinasprofundas, además de que pueden modificarla respuesta a la lesión por sus propiedadesanestésicas. La abstinencia de tales agentesdespués de una lesión puede tenerconsecuencias metabólicas y endocrinasnotables que prolongan o alteran larespuesta al traumatismo

Son tres las ramas principales del asaeferente de la respuesta neuroendocrinarefleja a las lesiones: el SNA, el sistemahormonal y la hística local.

Las primeras dos se inician en el cerebro(específicamente en las regionesautónomas del tallo encefálico) y el ejehipotalamo-hipofisiario, respectivamente.

La respuesta del tejido lesionado abarcainnumerables péptidos pequeños (factorestisulares, monocinas y autocoides), cuyaliberación median la respuestainflamatoria local en el áreadañada o el tejido lesionado.

La respuesta endocrina se puededividir en hormonas cuyasecreción depende del todo deleje hipotalamo-hipofisiario(cortisol, tiroxina, GH y ADH) yhormonas cuya secrecióncontrola el SNA (insulina,glucagon y catecolaminas) (6).

VVVVV. SECUENCIA DE LA. SECUENCIA DE LA. SECUENCIA DE LA. SECUENCIA DE LA. SECUENCIA DE LARESPUESTRESPUESTRESPUESTRESPUESTRESPUESTAAAAA

NEUROENDOCRINA ENNEUROENDOCRINA ENNEUROENDOCRINA ENNEUROENDOCRINA ENNEUROENDOCRINA ENTRTRTRTRTRAAAAAUMAUMAUMAUMAUMA.....

A) Retención de agua corporal por acciónde la hormona antidiurética (ADH) sobrelos túbulos distal y colector del riñón la cuales liberada en forma inmediata por el lóbuloposterior de la pituitaria en respuesta adisminución del volumen circulatorio(hipovo-lemia) y a otros estímulosfisiológicos relacionados como el estímulodoloroso.

B) Retención renal de sodio por acciónde la aldosterona es relativamente inferiora la del agua y como consecuencia sepresenta una situación paradójica en la cualhay exceso de sodio corporal total conhiponatremia en el suero. La hiponatremiaes relativa y sólo representa una mayorretención de agua que de sodio con diluciónsérica del sodio. La hipoosmolaridad delplasma, asociada con oliguria y orinahiperosmolar, caracterizan la fase deantidiuresis e hiperaldosteronismotransitorios que se observa después deltrauma o de una operación mayor.

C) Pérdida de potasio intracelular, el cualal ingresar al espacio extracelular para sereliminado por el riñón, puede causarelevaciones pasajeras de su nivel plasmático,en ocasiones con peligrosa repercusión

Figura 3


sobre la función cardiaca. El egreso delpotasio intracelular es compensado por uningreso de sodio y de iones hidrógeno alinterior de la célula, en tal forma que por cada3 K+ que salen de la célula, ingresan 2 Na+ y1 H+ para restablecer el equilibrio iónico. Ladepleción del potasio intracelular resulta,por consiguiente, en disminución del pHintracelular con alcalosis extracelular, y laalcalosis metabólica a su turno produceexcreción aumentada de potasio en la orina,en intercambio por sodio, lo cual empeorala alcalosis.

D) Pérdida de nitrógeno conbalance corporal negativo por lisisde proteína celular, lo cual resultaen marcado balance negativo denitrógeno.

E) Reabsorción renal debicarbonato, aumentada por elaldosteronismo postraumático queinduce la reducción del volumencirculatorio. Esto resulta en aciduriaparadójica, o sea en la excreción deiones H+ por el riñón, lo cualproduce orina ácida, aún enpresencia de la alcalosis metabólicapor retención del bicarbonato.

VI. METVI. METVI. METVI. METVI. METABOLISMO EN EL TRABOLISMO EN EL TRABOLISMO EN EL TRABOLISMO EN EL TRABOLISMO EN EL TRAAAAAUMAUMAUMAUMAUMA

El hombre normal satisface susnecesidades nutricionales a partir de trestipos de alimentos principales: loscarbohidratos, las grasas y lasproteínas, con los carbohidratoscomo fuente calórica exógenaprincipal.

En el trauma se produce uncambio fundamental: de una dietaexógena mixta, el organismo pasaa utilizar primordial mente laoxigenación endógena de grasa yde proteína como fuentesprimarias de energía.

La alteración en el metabolismo

está caracterizada y es modulada pordiversos fenómenos:

1) Glicogenolisis a partir del glucógenoalmacenado en el hígado, que alcanzaapenas a 70-90 gramos, los cuales seagotan en 12 a 14 horas. Con el resto delcarbohidrato almacenado se llega a unos170 gramos en total, lo cual significa unaporte calórico que no cubre más de 24horas, puesto que el gasto metabólico enreposo para un hombre de 70 kg es de unas1400 kcalorías.

2) La mayor fuente de glucosa en el traumay en la sepsis es la gluconeogénesis apartir de aminoácidos provenientes deproteolisis de la musculatura esquelética,como forma antieconómica de provisióncalórica, por cuanto la pérdida de masacelular muscular con disminución de la

Figura 4

Figura 5


fuerza respiratoria es un precio demasiadoelevado a pagar por las pocas calorías quegeneran los aminoácidos de la proteolisis.

3) Se calcula que por cada gramo denitrógeno excretado en la orina sólo seganan 20 kcalorías, y mucho se pierde: 30 gde músculo y 6,25 g de proteína muscular.Cada kilogramo de tejido muscular que sufrelisis produce alrededor de 270 g de proteínaque corresponden a 43 g de nitrógeno yque proveen unas 1.000 kcalorías.

4) Hidrólisis de los triglicéridos de lagrasa corporal para formar ácidos grasosy glicerol, hasta llegar a los 300 a 500 gdiarios, que proveen unas 2.700 a 4.500kcalorías diarias

Durante la recuperación exitosa se puedenrevertir todas las alteraciones fisiológicas,sin embargo, luego del trauma severo larespuesta al estrés puede exigir un soporteintervencionista que sólo se lograría con elconocimiento de la respuesta fisiológicaal trauma.

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FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS

DDDDDRRRRR. . . . . HHHHHUAMÁNUAMÁNUAMÁNUAMÁNUAMÁN E E E E EGOAVILGOAVILGOAVILGOAVILGOAVIL, E, E, E, E, EDUARDODUARDODUARDODUARDODUARDO

II) PII) PII) PII) PII) PAAAAATOGENESIS MOLECULARTOGENESIS MOLECULARTOGENESIS MOLECULARTOGENESIS MOLECULARTOGENESIS MOLECULAR

La sepsis produce en el organismo una seriede cambios moleculares, generados pormicroorganismos como bacterias u hongos.En seguida trataremos de dar una visióngeneral de la patogénesis molecular denuestro organismo frente a la infección.

A) Elementos que intervienen el procesoséptico:

1) Pared Bacteriana, Exotoxinas yEndotoxinas (LPS)(Gráfico 1).

(a) Las bacterias y los hongos producenuna respuesta distinta de nuestroorganismo por su distinta estructuramolecular.

(b) Las bacterias Gram negativas quefrecuentemente producen sepsis como lasEnterobacterias: Echerichia coli, Klebsiellay otras como la Pseudomona aeruginosaoriginan una respuesta mediada por loslipopolisacáridos (LPS) que son parte de laestructura de su pared, que ademásinteractúa con la proteína CD14 de lamembrana plasmática de nuestras células.Interviene en este caso el TLR4 que es untipo de proteína transmembrana responsablede activar a la IL-1.

(c) Las bacterias Gram positivas queprovocan sepsis como los Sthaphylococcuso los Streptococcus tienen dos mecanismosde activación de la respuesta:

(i) Por la producción de exotoxinas queactúan como superantígenos; es decir, lasmoléculas que se unen al Complejo Mayorde Histocompatibilidad tipo II (HLA II),

I) INTRODUCCIONI) INTRODUCCIONI) INTRODUCCIONI) INTRODUCCIONI) INTRODUCCION

Las definiciones de los estados sépticosno han tenido mayor modificación en losúltimos años. Sin embargo las nuevasintervenciones terapéuticas en sepsis hanhecho que se revisen los mecanismos derespuesta del organismo a la infección.

La sepsis según la American College ofChest Physicians y la Society of CriticalCare Medicine desde 1992 se define a partirdel Síndrome Respuesta InflamatoriaSistémica (SIRS) como el SIRS coninfección comprobada.

El año 2001 en un nuevo Consenso en losque además participaron la EuropeanSociety of Intensive Care Medicine, laAmerican Thoracic Society y la SurgicalInfection Society definieron infección comoun proceso patológico ocasionado por lainvasión de microorganismos patógenos (oparcialmente patógenos), de un tejido,fluído o cavidad normalmente estéril. Asílos criterios diagnósticos de Sepsis ahorason más amplios.

La sepsis en cirugía representa uno de losgrandes problemas por la gravedad cuandose presenta y lo limitado del arsenalterapéutico médico que cotidianamentemaneja el cirujano. El conocimiento de lafisiopatología de la sepsis y sus alternativasterapéuticas por el cirujano ayudarán a teneruna mejor conducta frente a este graveproblema.

9393939393Fisiopatología de la Sepsis

provocando una masiva liberación decitocinas inflamatorias que sonresponsables del síndrome del shocktóxico; y

(ii) Por la estimulación de la respuestainmune mediada por el TLR2, receptorestimulado por los componentes de la paredcelular como peptidoglicanos,lipoproteínas, etc.

(d) Los hongos como la Candidarepresentan sólo el 5 % de los casos desepsis, su mecanismo de respuesta secomporta de manera semejante al de lasbacterias gram positivas.

2) Receptores Toll-Like. En el humano sehan podido identificar cerca de 10receptores Toll-like, que deben estadenominación a que inicialmente fuerondescubiertos en la Drosophila, el humanoy otros mamíferos tienen receptoressemejantes al de los insectos, por ello sellaman semejante al insecto (Toll-like). El rolde los receptores Toll-like es esencial en larespuesta frente a numerosos patógenoscomo bacterias. Existen diferentes TLRidentificados en los humanos para cadapatógeno, esto está a favor de la existenciade un sistema inmune innato.(Tabla 2).

3) Citocinas. Las citocinas son sustanciasquímicas indispensables en el procesoinflamatorio de la sepsis, a su vez puedenser divididas en 2 tipos:

(a) Pro-inflamatorias: Que inician el procesoinflamatorio de la sepsis o el SIRS,originando una serie de mecanismosmoleculares, las más representativas son elFactor de necrosis tumoral (TNF-alfa), lainterleukina 1 beta (IL-1), el primero de ellosproducido por los macrófagos. Luego seencuentra la interleukina 6 (IL-6) secretadapor monocitos, macrófagos, células T y B,ceúlulas endoteliales, etc. Y finalmente laInterleukina 8 (IL-8) cuya identificaciónsupone un riego alto de DisfunciónOrgánica Múltiple. (Tabla 3).

(b) Anti-inflamatorias: Las interleucinas 4 y

10 (IL-4, IL-10), son a las que se lesatribuye una función anti-inflamatoria,debido a que inhiben la síntesis de TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-8 y factor estimulantede la colonización, limitan la injuriaocasionada por TNF-alfa, pero su funciónen exceso lleva a estados deinmunosupresión severa y muerte porsobreinfección o superinfección (Tabla 3).

B) Patrones moleculares asociados apatógenos.

1) La fisiopatología de la sepsis implica unestímulo tóxico inicial, por ejemplo laendotoxina, que desencadena la producciónmasiva de citocinas pro-inflamatorias, TNF-alfa e IL-1, las cuales inducen a su vez laadhesión leucocito-endotelial, la activaciónde la coagulación y la generación de otrosy numerosos mediadores secundarios dela inflamación, incluyendo otras citocinas,leucotrienos, prostaglandinas y proteasas.

2) Así mismo hay que mencionar lasecreción de citocinas anti-inflamatorias IL-6 e IL-10, que pudieran modular la respuestainflamatoria, pero tambien llevar ainmunosupresión. Este resumen de lafisiopatología de la sepsis siempre respondea un patógeno, por lo tanto a distintopatógeno existirá un distinto patrónmolecular de respuesta. Así losmecanismos no necesariamente son losmismos y difieren principalmente en losmediadores de la respuesta inmune.

C) Susceptibilidad y Polimorfismogenético.

1) Varios estudios han demostrado lapresencia de polimorfismo genéticoasociado a la función de TNF-alfa e IL-1; esdecir que la respuesta pro-inflamatoria yanti-inflamatoria frente a la sepsis de unmismo patógeno es distinta en losindividuos, provocando mucha variabilidaden el progresión de la sepsis y haciendoque las intervenciones terapéuticas seanefectivas solamente analizando grandesgrupos de pacientes.


2) También debemos mencionar queexisten factores que llevan a mayorpredisposición, factores pre-mórbidoscomo la inmunosupresión.

III) MECANISMOSIII) MECANISMOSIII) MECANISMOSIII) MECANISMOSIII) MECANISMOSFISIOPFISIOPFISIOPFISIOPFISIOPAAAAATOLTOLTOLTOLTOLOGICOS.OGICOS.OGICOS.OGICOS.OGICOS.

A) Los mecanismos fisiopatológicospueden ser divididos en exógenos yendógenos.

B) Los elementos que intervienen en losprocesos exógenos ya han sido descritosy la etapa inicial va a depender de lainmunidad innata, los principales elementoscelulares son los monocitos, neutrófilos ymacrófagos; y las proteínas solubles comolas citocinas, el complemento y lasproteínas de fase aguda. En seguida y si elproceso no ha podido ser controlado se vana activar una serie de mediadoresendógenos como:

1) Sistema del complemento: La activación

se produce por lesión de tejidos blandoscon interacción del sistema de coagulacióno de los sistemas fibrinolíticos. Seproduce incremento de la permeabilidaddel endotelio y vasodilatación porliberación de sustancias al degranularse losmastocitos. El complemento C5a,estimula la migración, adherencia yagregación de PMN, generando más lesióndel endotelio.

2) Sistema de coagulación: El estado

séptico es un estado pro-coagulante, sepuede generar por:

(a) aumento de la activación de lacoagulación. Esto debido a la activacióndel Factor Hageman directamente por elLPS.

(b) depresión de los mecanismosinhibidores de la coagulación. Pordisminución de la Antitrombina III y a lainhibición del sistema Proteína C por elTNF-alfa.

Figura 1


(c) inhibición del sistema fibrinolítico. Porincremento del inhibidor del plasminógenoactivado tipo I (PAI-I) por el LPS.

Además, en la sepsis se producesensibilización de las plaquetas porsustancias inflamatorias que provocanadhesión al endotelio vascular, falla en lamicrocirculación y menor perfusión de losórganos. Otro elemento importante es elFactor Activador plaquetario (FAP) que seproduce en respuesta a numerososmecanismos inmunológicos produciendoinducción de la agregación plaquetaria ytrombosis intravascular.

3) Sistema Kalicreína-cinina. Alactivarse el sistema de coagulación seproduce bradicinina que es un potentehipotensor, cuya acción esmediada por el óxido nítrico y laprostaciclina.

4) Metabolitos del AcidoAraquidónico: El TNF-alfaactiva la fosfolipasa y esta a su vezinicia la producción deprostaglandinas, tromboxanospor la vía de la cliclooxigenasa yde leucotrienos por la vía de lalipoxigenasa. Estos productosdenominados eicosa-noides sonresponsables de una serie deefectos en la microcir-culación.

5) Citocinas: descritas

anteriormente.

6) Radicales libres, radicalestóxicos de oxígeno: En el fenómenoisquemia-reperfusión se generanradicales libres de oxígeno como elanión superóxido y el radical hidroxiloque ocasionan lesión tisular.

7) Óxido nítrico: Se produce por lacélulas endotelial a través de la óxidonítrico sintetasa, tiene la funciónvasodilatadora y es esencial en laregulación del tono vascular. El LPS ylas citocinas pro-inflamatorias estimulan

la liberación masiva del óxido nítrico yocasionan vasodilatación e hipotensiónarterial.

IV) FIV) FIV) FIV) FIV) FASES DE LA RESPUESTASES DE LA RESPUESTASES DE LA RESPUESTASES DE LA RESPUESTASES DE LA RESPUESTAAAAAINFLAMAINFLAMAINFLAMAINFLAMAINFLAMATORIA SISTEMICATORIA SISTEMICATORIA SISTEMICATORIA SISTEMICATORIA SISTEMICA

A) Reacción local.

Se presenta una respuesta pro-inflamatorialocal que tiene como objetivo limitar el daño,promover el crecimiento de tejido nuevo yeliminar el material antigénico, en este casola exotoxina bacteriana

Intervienen las interleucinas anti-inflamatorias como la IL-4, IL-10; así comoantagonistas de receptores para IL-1 y elfactor de crecimiento beta, bloqueando la

Figura 2

Figura 3


expresión de los antígenos Clase II y lasubsecuente cascada inflamatoria.

El paciente se recupera rápidamente debidoal equilibrio entre las respuestasproinflamatorias y antiinflamatorias.

B) Respuesta inflamatoria sistémicainicial

Le sigue a la reacción local, se caracterizapor el paso de mediadores inflamatorios altorrente circulatorio, activando a los PMN,atrapamiento plaquetario en lamicrocirculación y daño endotelial. Elpaciente presenta fiebre, taquicardia,vasodilatación sistémica; a su vez esta fasepuede progresar a:

(a) control del mecanismo disparadorinicial, es decir una respuestaantiinflamatoria que predomina sobre lainflamatoria, o

(b) incapacidad de controlar la lesión,llevando a inflamación peristente y éstapasa a la Fase III.

C) Respuesta inflamatoria masiva.

Se produce una amplificación nocontrolada en la liberación de mediadorescelulares y solubles de la inflamación,generalmente el disparador inicial sigueactivo.

Se produce mayor daño endotelial,obstrucción de la microcirculación porfibrina, plaquetas y PMN, con maladistribución del flujo sanguíneo y caídadel aporte de oxígeno.

El daño es mayor por acción de losradicales libres de oxígeno y proteasas delos PMN, también se presentaalteraciones de la coagulación pordisminución de los niveles deantitrombina III, que lleva amicrotrombosis vascular.

La pérdida del tono vascular e hipotensiónse produce por incremento del óxidonítrico y liberación de otros mediadores.El daño endotelial lleva a pérdida de agua

hacia el intersticio provocando mayorhipotensión y edema.

Clínicamente el paciente presenta una omás disfunciones orgánicas y de no sercontrolado el disparados el paciente lleva aDOM y muerte.

D) Inmunosupresión excesiva.

Existe la denominada “parálisis inmune”,por hiperactividad de la respuestaantiinflamatoria, lleva al enfermo a unestado de anergia y de inmunosupresiónque lo hace más susceptible a infeccioneso a progresión de las mismas.

Existe disminución de los antígenos HLADR y DQ, disminución de la síntesis decitocinas proinflamatorias y radicales libres.Niveles elevados de IL-10 y de factor decrecimiento beta que inhiben la expresiónantigénica clase II. En esta fase además seproduce:

(a) Bloqueo de la activación de macrófagospor citocinas.

(b) Disminución de la síntesis deanticuerpos por bloqueo de lacomunicación entre células T y B.

(c) Disfunción de los PMN.

Esta fase puede revertir por una “down-regulation” de IL-10, que va a llevar a salirdel estado de paralisis inume pordisminución de la función de IL-10 que esinumosupresora o revertir al administrar

Figura 4


exógenamente interferón gamma.

E) Disonancia inmunológica.

1) Esta fase se asocia a DOM, secaracteriza por repuesta pro-inflamatoriaperistente y amplificada aunada a unarespuesta anti-inflamatoria de la mismamagnitud que lleva a la parálisisinmunológica.

2) Se presenta sepsis no controlada a pesardel uso de antibióticos.

3) Esta fase no es reversible y lleva a lamuerte del paciente.

V) EQUILIBRIO Y DESEQUILIBRIOV) EQUILIBRIO Y DESEQUILIBRIOV) EQUILIBRIO Y DESEQUILIBRIOV) EQUILIBRIO Y DESEQUILIBRIOV) EQUILIBRIO Y DESEQUILIBRIOEN LA SEPSISEN LA SEPSISEN LA SEPSISEN LA SEPSISEN LA SEPSIS

A) La respuesta normal a la infección incluyeun proceso que sirve para localizar ycontener un organismo invasor, cuando estarespuesta inflamatoria a la infección vienegeneralizada y se extiende a tejidos sanosse expresa como SIRS, en esta etapa tejidoinfectado o no es dañado.

B) Esto resulta en la liberación de moléculaspro-inflamatorias y anti-inflamatorias; elpredominio de estas últimas se denominasíndrome de respuesta compensadora(CARS). Se establece un equilibrio entreSIRS y CARS. Si predomina el SIRS, lasmoléculas pro-inflamatorias llevarán a laDOM; en cambio si predomina el CARS seproducirá supresión inmune que llevará ainfección nosocomial secundaria.

C) El balance entre CARS y SIRS sedenomina síndrome de respuestaantagónica mixta (MARS).

VI) NUEVVI) NUEVVI) NUEVVI) NUEVVI) NUEVAS INTERVENCIONESAS INTERVENCIONESAS INTERVENCIONESAS INTERVENCIONESAS INTERVENCIONESTERAPEUTICAS EN SEPSISTERAPEUTICAS EN SEPSISTERAPEUTICAS EN SEPSISTERAPEUTICAS EN SEPSISTERAPEUTICAS EN SEPSIS

A) En los últimos años diferentes estudioshan demostrado intervencionesterapéuticas efectivas contra la sepsis,ahora no sólo existen mucho másantibióticos para contrarrestar la infección.

B) TRATAMIENTO DE SOPORTE

1) Fluidoterapia

(a) Esta demostrado que numerososmediadores inflamatorios ocasionanacidosis láctica, vasodilatación y reducciónde la resistencia vascular periférica, estolleva a un secuestro de fluídos delintravascular con hipotensión ehipoperfusión tisular.

(b) La resuscitación con fluídos durante lasprimeras 6 horas manteniendo una presiónvenosa central entre 8 a 12 mm Hg, unasaturación venosa de oxígeno mayor del 70% y un hematocrito > 30 %, ha reducidosignificativamente la mortalidad depacientes sépticos evaluada a los 28 días.

(c) Debido a ello la nueva tendencia defluidoterapia en sepsis es la administraciónenérgica de fluídos con medidas de controlhemodinámico (CVC) para evitar lasobrehidratación.

2) Esteroides

(a) En estados sépticos se ha demostradouna deficiencia relativa de corticoides y enalgunos casos insuficiencia corticoadrenal,alteraciones fisiopatológicas explican estasdeficiencias en el shock séptico.

(b) Actualmente la terapia inicial concorticoides previo dosaje de cortisol esestados de shock séptico prolongado hadado buenos resultados, se administranentre 200 a 300 mg/día durante 7 días; laterapia se continua o suspende con elresultado de cortisol plasmático. Una dosismayor de corticoides no ha demostradobeneficio.

3) Ventilación mecanica en sepsis.

(a) En los casos de sepsis con injuriapulmonar severa o SDRA la falla respiratoriacomplica el cuadro de origen séptico ypuede llevar a la muerte en corto tiempo,el trabajo ventilatorio y oxigenatorioclaudica en un pulmón de shock, por ellose han ideado nuevas técnicas de terapia


ventilatoria como el reclutamientoalveolar que consiste en incrementar laspresiones intraalveolares que impidan sucolapso, disminuyan el trabajo respiratorioy mejoren la difusión de gases.

(b) Otra tendencia que va ligado a esteconcepto es el empleo de PEEP en laventilación mecánica.

(c) Un concepto novedoso es la hipercapniapermisiva, limitando la corrección de lapCO2 en pacientes con sepsis y SDRA, quefacilita la corrección de disturbiosmetabólicos y ventilatorios asociados, nose debe permitir hipercapnea en pacientescon acidosis previa o hipertensiónendocraneana.

4) Control de glicemia e insulinoterapia.

(a) El incremento de la glicemia en estadossépticos u otro estado de estrés es eldenominador común, no se pretendía lograrun control estricto en espera de la correcciónde su estado mórbido séptico.

(b) Sin embargo el control de la glicemia enpacientes sépticos no diabéticos mediantela administración de insulina en escalahoraria o en infusión continua hademostrado una menor mortalidad enpacientes críticos, por ello actualmente sedebe mantener la glicemia en valoresmenores de 150 mg/dl en todo pacientecrítico

C) TRATAMIENTO ESPECIFICO

1) Proteína C activada recombinantehumana

(a) En la sepsis severa existen mecanismosfisiológicos que llevan a un estado pro-coagulante y la falta de una regulación delos sistemas de coagulación perpetúan elestado mórbido.

(b) La Proteína C activada recombinantehumana debe ser utilizada en casos desepsis con calificación APACHE II > 25,especialmente en sepsis con falla orgánicamúltiple, shock séptico, sepsis con SDRAy tiene como principal contraindicación la

presencia de sangrado en el paciente yaque su mecanismo de acción es el deinhibición del estado pro-coagulante.

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9999999999

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LAUNIÓN GASTROESOFÁGICA

DDDDDRRRRR. P. P. P. P. POGGIOGGIOGGIOGGIOGGI M M M M MACHUCAACHUCAACHUCAACHUCAACHUCA, L, L, L, L, LUISUISUISUISUIS

contraída pero en general es igual. Muchasveces en acalasias clínica ymanométricamente demostradas noencontramos hipertrofias de las capasmusculares al ser operadas, volviéndoseasintomáticas después de la cirugía.

Este engrosamiento, sólo se ve porecografía en los casos patológicos y muypoco en los esófagos normales. Tanigawaun cirujano digestivo de Osaka opinatajantemente en sus publicaciones, que noexiste el esfínter esofágico inferior.

II. FFFFFACTORES ANTIRREFLUACTORES ANTIRREFLUACTORES ANTIRREFLUACTORES ANTIRREFLUACTORES ANTIRREFLUJOJOJOJOJO

Sí creemos que existe una serie defactores que influyen en el mecanismoesófágico de transporte y en el mecanismoantirreflujo gastroesofágico. Estaríamospues, frente a un complejo mecanismo endonde se conjugan múltiples factores paraun mismo objetivo.

1. Las estructuras anatómicas queparticipan son: Esófago normal, que tenganecesariamente una porción de esófagoabdominal de 4 cm en donde se ubicaría elmecanismo esfinteriano o de compuerta.Hiato esofágico de calibre y constituciónnormal y elementos de soporte .

2. Las barreras de presión del entornoen los trayectos transmurales o tangencialesy los principios físicos del entorno, serefieren por ejemplo a como la presiónpositiva del abdomen actuaría presionandolas paredes del esófago en su porciónabdominal.

La pared del esófago y del fondo gástrico


La función del esófago no sólo se limita altransporte del bolo alimentario al estómago,también implica crear los mecanismos dedefensa del esófago frente al reflujogastroesofágico de ácido, bilis y alimentospara no ser dañado.

Spechler dice “..que no es muy fácil pensarque un conducto endeble como el esófagopueda controlar a su más cercano vecino,el estómago , que está lleno de ácido, tansólo a través de una válvula endeble.

Esta parte del tubo digestivo tiene unmecanismo complejo que lleva al controldel reflujo ácido o no ácido hacia elesófago proximal. Hace muchos añosGubarov planteó una teoría basada en laforma de la unión gastroesofágica y lainfluencia de las presiones del abdomen,tórax y la gravedad como elementosantirreflujo.

Creemos que el esfínter esofágico inferiorno existe como estructura anatómica ya queal analizar estómagos normales y disecarlas capas musculares esofágicas y gástricasencontramos que las fibras no eran demayor calibre y que las fibras muscularesde la zona donde se ubicaría el supuestoesfínter no difieren de las del estómago,salvo por la presencia de una capa de fibrasoblícuas. No se trata pues de un esfíntersemejante al píloro.

Al operar los casos de acalasia, uno puedever que la pared muscular a lo largo delesófago está engrosada y en la porción finalligeramente diferente por lo que está


forman un ángulo agudo por estar pegadasuna a la otra.

Al distenderse el fondo gástrico por gas ocontenido líquido, se incrementa la presiónintragástrica propiciando que , la pared queestá adherida al esófago empuje al esófagocolapsando su luz estableciendo unmecanismo de compuerta antirreflujo.

Este mecanismo se pone de manifiestoprincipalmente cuando el paciente está endecúbito dorsal.

Este fenómeno apoya nuestra teoría de quesi el ángulo de His que es agudo se abrepor deslizamiento de una hernia sepropiciaría reflujo.

Obviamente , si el ángulo es obtuso o estáabierto por una hernia, habrá reflujo. Sirestablecemos el ángulo agudo de la unióngastroesofágica suturando el estomago ala pared izquierda del esófago , estaremosrestableciendo el ángulo de His y por endeel mecanismo de compuerta.

Si observamos al cuerpo humano, veremossituaciónes semejantes en donde elmecanismo antirreflujo descrito se repite; porejemplo: el mecanismo antirreflujo que hayen el uréter: la porción distal del uréter entratangencial a la vejiga con una porcióntransmural. Si esta condición se pierdeaparece el reflujo vesicoureteral coninfecciones. ¿cómo lo corregimos? Pueshaciendo un reimplante del uréter para lo cualsuturamos el extremo a la vejiga y luegohacemos que la vejiga abrace al uréter enuna porción de 2 cm (concepto y técnicaidéntica al Nissen).

Hay otros lugares en donde hay porcionessubmucosa: el colédoco en la ampolla deVater, los conductos salivales, el Stenon, latrompa de Eustaquio, la válvula ileocecal.

Whitzel al diseñar su técnica utilizó estosmismos concepto para evitar el reflujogástrico por la gastrostomía con tunel . Poreso creo que Nissen creó su técnica haciendo

un Whitzel al esófago terminal y se hizouna válvula antirreflujo

3. El hiato esofágico, con calibrenormal actúa como elemento de soportey contención para evitar el deslizamientodel esófago y estómago hacia arriba. Deesta manera la calibración adecuada al hiatoes necesaria en todas las operacionesantirreflujo. Kahrilas, determinó que unhiato amplio con una hernia reduce lapresión del esfínter esofágico inferior ypropicia reflujo (Gut 1999 44:476-482).

4. La coordinación neurológica entre elSNC y el sistema simpático - parasimpáticoserá necesaria para los mecanismos ysincronización de la deglución voluntaria conel peristaltismo del cuerpo esofágico y laapertura y cierre de los esfínteres esofágicossuperior e inferior.

5. Peritaltismo esofágico

La primera porción del esófago es voluntariacon músculos estriados. Por debajo delesfínter superior la contracción se inicia conla fibra longitudinal luego la capa circular,prosperando a través de la pared esofágicahasta llegar al área llamada esfínteresofágico inferior produciéndoseinmediatamente después que pasa la ondael cierre de ambos esfínteres. Esto sería laforma en que se dá el peristaltismoesofágico. Mittal y Bhalla ( Gut 2004 53:1536-1542)

6. Mecanismos valvulares físicos sonaquellos que depende de ciertas posicionesespeciales de las estructuras que al cumplirleyes físicas de Pascal producen un efectode compuerta o válvula de contenciónantirreflujo.

7. Mecanismos valvulares muscularessimilares al píloro no existen pero si unefecto farmacológico puede actuar sobre lapared gástrica disminuyendo la luz de todoel órgano y del cardias sin llegar a ser unesfínter continente.

8. La simetría de las fibras musculares del

101101101101101Anatomía y Fisiología de la Unión Gastroesofágica

estómago al abrazar al esófago se inicianen la izquierda del esófago y terminan enel borde derecho que al contraerse peganentre sí las caras del esófago impidiendo elreflujo. Este concepto debe de repetirse enel momento de hacer la fundoplicatura deNissen para que sea semejante a lo natural(Nissen Simétrico). Por tanto hay que suturarel estómago alrededor del esófago sobre elborde derecho. Con esto logramos que tantola pared anterior como la posterior migrensimétricamente 180° cada una y que lacontracción de la fibra muscular seasimétrica. Si analizamos el Nissen originalsuturado en el borde anterior del esófago,podremos apreciar que la cara posterior delestómago migró 270° y que la cara anteriormigro sólo 90°, esto propiciará una torcióndel esófago y una disfagia por sercontracción asimétrica y menos eficiente dela pared gástrica posterior ya que se estáincumpliendo la ley física de Franklin –Starling de la contracción de la fibramuscular.

9. La calidad y volumen del reflujo tieneque ver con las molestias locales deesofagitis, pues a mayor ácido mássintomatología y más Barrett.

Si hay bilis, el reflujo producirá menossíntomas pero iguales o peores daños.

No hay que olvidar que hay quienesrelacionan los ácidos biliares al cáncer quese produciría sobre el esófago de Barrett.La bilis invalidará el resultado de la pHmetría.

Finalmente, Mittal ha lanzado la hipótesissobre la acción carcinogenética del reflujogástrico relacionandolo a su contenido deNO. Parece que la cantidad de NO que vienecon el reflujo gastroesofágico influirá en elefecto carcinogénico de reflujo.

10. La gravedad siempre es un factor queinfluye porque si el paciente está endecúbito hay mayor tendencia al reflujo ysi está de pie la gravedad actúa en contradel reflujo G-E. El hecho de echarse a dormir

después de comer, hábito inducido por lamarea alcalina, es muy perjudicial para elesófago porque propicia reflujo. No se debeadoptar la posición horizontal hasta que elestómago se haya vaciado y esto sucedeen 2 horas.

11. Los hábitos y las formas de comer ola velocidad al deglutir y el volumen de laingesta, influyen en la presentación delreflujo. En lo que a hábitos se refiere , esconocido que el café, el tabaco y el licorfavorecen el reflujo G-E. Si la persona comemuy rápido y mastica mal ingiere losalimentos con una fase oral malapropiciando una larga permanencia en elestómago y por ende reflujo. Igualmente, sise ingiere alimentos de digestión lenta o seingiere volúmenes muy grandes de comidase incrementa el riesgo de reflujo G-E. Ropaajustada. Sobrepeso y obesidad. Retencióngástrica comidas grasas, estenosis pilórica,tumor. Hiperacidez.

III. HIPÓTESIS SOBRE ELHIPÓTESIS SOBRE ELHIPÓTESIS SOBRE ELHIPÓTESIS SOBRE ELHIPÓTESIS SOBRE ELMECANISMOMECANISMOMECANISMOMECANISMOMECANISMO Y FISIOPY FISIOPY FISIOPY FISIOPY FISIOPAAAAATOLTOLTOLTOLTOLOGÍAOGÍAOGÍAOGÍAOGÍADE LA ENFERMEDAD DEDE LA ENFERMEDAD DEDE LA ENFERMEDAD DEDE LA ENFERMEDAD DEDE LA ENFERMEDAD DEREFLUJO G-EREFLUJO G-EREFLUJO G-EREFLUJO G-EREFLUJO G-E

Para que exista la continencia anti reflujoG-E se requiere la confluencia de varioselementos:

1. Una constitución anatómica correcta.(Teoría Anatómica).

2. Que los ángulos de la unión G-E esténrespetados en especial el ángulo de His yel calibre del hiato (Mecanismo Valvular porprincipios físicos).

3. Buen hábito al comer, masticando bien ylentamente;

4. Es necesario que el esófago no tenganingún trastorno motor y

5. Tenga buenas presiones y peristaltismonormal (controladas por la Manometría).

6. Es necesario que el paciente no ingieraalimentos de difícil digestión y en mucho


volumen.

7. Que no esté tomando medicamentos queretarden el vaciamiento gástrico.

8. La cantidad y calidad del reflujo tienenmucho que ver. Si el reflujo es muy ácido(evaluac pH metría) y toma medicamentosantiácidos como inhibidores de bomba,calmará la acidez. Pero no hay que olvidarsede la parte del volumen del flujo de líquidoque regurgita que puede producir bronquitisaspirativas.

9. Hay un fenómeno que se aprecia en algunospacientes, que sienten a pesar de tomarinhibidores de bomba, una acidez demadrugada, que ha sido llamada “la cascadanocturna” y se deberá tratar conbloqueadores H2 por la noche, para evitar queel paciente se despierte con acidez, dolor,ardor, y/o espasmo esofágico.

IVIVIVIVIV. EL ESFÍNTER ESOFÁGICO. EL ESFÍNTER ESOFÁGICO. EL ESFÍNTER ESOFÁGICO. EL ESFÍNTER ESOFÁGICO. EL ESFÍNTER ESOFÁGICOINFERIOR: ¿EXISTE O NOINFERIOR: ¿EXISTE O NOINFERIOR: ¿EXISTE O NOINFERIOR: ¿EXISTE O NOINFERIOR: ¿EXISTE O NOEXISTE?EXISTE?EXISTE?EXISTE?EXISTE?

Lo establecido es que existe un esfínteresofágico inferior, sin embargo nuestraopinión por todo lo arriba expuesto es queeste esfínter no existe o es virtual. Nosotrosproponemos que se trate de un complejoantirreflujo que cumple con leyes físicas yde mecánica de fluídos que perfectamenteexplican lo que alli sucede.

La teoría mecanicista preconisaría quecualquier procedimiento endoscópico

(Stretta, Endocinch, prótesis de Hidrogel,etc) que reduzca la luz del esófago por encimadel esfínter esofágico inferior, y reduzca elreflujo G-E produciría un alivio de síntomasmás de 6 meses.

Esta teoría se confirmaría con losresultados de las técnicas endoluminalesde reducción del calibre del esófago . Haytécnicas de sutura cardial (Endocinch),técnica de inyección de hidrogel porencima del esfínter esofágico inferior ytécnica de retracción muscular por laaplicación de radiofrecuencia (Stretta).Todos estos métodos son de poca duracióny se están usando en pacientes que tienencontraindi-cación de anestesia o algun otroimpedi-mento para ser operados.

VVVVV. ES EL REFLU. ES EL REFLU. ES EL REFLU. ES EL REFLU. ES EL REFLUJO G-E UNJO G-E UNJO G-E UNJO G-E UNJO G-E UNAGENTE ONCOGÉNICO? ESAGENTE ONCOGÉNICO? ESAGENTE ONCOGÉNICO? ESAGENTE ONCOGÉNICO? ESAGENTE ONCOGÉNICO? ESNECESARIO LA PRESENCIANECESARIO LA PRESENCIANECESARIO LA PRESENCIANECESARIO LA PRESENCIANECESARIO LA PRESENCIADEL EPITELIO DE BARRETT?DEL EPITELIO DE BARRETT?DEL EPITELIO DE BARRETT?DEL EPITELIO DE BARRETT?DEL EPITELIO DE BARRETT?

La relación en muchas publicaciones deSpechler (Gut 2004 53 162-163) y Lagergrenentre el adenocarcinoma de esófago y elreflujo G-E es evidente y estadísticamentedemostrada tanto en estudios de incidenciade cáncer en pacientes de reflujo como laincidencia de reflujo en aquellos pacientesque tenían cáncer y la incidencia de vinculocon reflujo sintomático era una constantecon igual incidencia tanto en pacientes conesófago de Barrett como sin él.

Por tanto podríamos decir que con esta

103103103103103Anatomía y Fisiología de la Unión Gastroesofágica

teoría la ablación endoscópica del Barretttendría relativo efecto en la profilaxis deladenocarcinoma esofágico

VI. TVI. TVI. TVI. TVI. TAREAS A CUMPLIR EN LAAREAS A CUMPLIR EN LAAREAS A CUMPLIR EN LAAREAS A CUMPLIR EN LAAREAS A CUMPLIR EN LAOPEROPEROPEROPEROPERACIÓN DE NISSEN:ACIÓN DE NISSEN:ACIÓN DE NISSEN:ACIÓN DE NISSEN:ACIÓN DE NISSEN:

Buena disección de la unión gastroesofágica,tratando de obtener por lo menos 6 a 8 cm deesófago abdominal; para esto es necesarioliberar todas sus adherencias desde elmediastino, cuidando no lesionar la pleura.

Dejar un hiato bien disecado y si es muygrande y su reparación queda a muchatensión, recomendamos el uso de refuerzosprotésicos, Biológicos o PTFE.

Liberar vasos cortos (los últimos 6), crearuna amplia ventana retroesofágica parafavorecer el pasaje de la pared posterior delestómago

Respetar los nervios vagos y hacer unabuena hemostasia

Hacer una Fundoplicatura Simétrica, paralo cual hay que suturarla al borde derechodel esófago. Recomendamos de 3 a 5puntos calibrados. Cuidar de identificar launión gastroesofágica para evitar hacer unafundoplicatura alta o baja.

Hay que calibrar el hiato a 50-60 Frdependiendo de la manometría (presionesdel cuerpo esofágico normales y detectarproblemas de peristaltismo)

Hay que calibrar la fundoplicatura almismo calibre 50-60 Fr

Hay que usar suturas no reabsorbibles y depreferencia monofilamento 2/0 tratando de noajustarlas mucho para evitar la isquemia ynecrosis del tejido suturado. De esta manerala duración de la operación se garantiza,incluso se pueden usar pledgets como topespara evitar la disrupción.

Hay que fijar la fundoplicatura a la línea desutura del hiato para evitar el deslizamientodel complejo gastroesofágico al tórax

Iniciar dieta líquida fraccionada al día

siguiente recomendando un ingesta muy muylenta. Al segundo día dieta blanda licuada(textura mayonesa) 5 tomas, se debe reiterarla lentitud al comer. Quince días después,iniciar dieta blanda con soufles, pastasaguadas, aguaditos. Prohibir comida enteray medicamentos en tabletas o cápsulas pordos meses.

A los dos meses se hace la endoscopía decontrol final de la operación con biopsias dela unión gastroesofágica. El paciente no debeingerir inhibidores de bomba ni bloqueadoresH2. Si esto es necesario, se debe revisar elcaso en búsqueda de alguna falla en elproceso.

El mecanismo de compuerta se genera alproducirse la contracción del estómago

En donde las presiones intra gástricas sedistribuyen en todo sentido, incrementando

la presión del fondo gástrico y producién-dose la compresión de las paredes esofágicasy por consiguiente se bloquea el reflujo

En caso de hernia hiatal por deslizamiento,el ángulo agudo se ha perdido y elmecanismo valvular no funciona y seproduce el reflujo gastroesofágico.

La corrección consiste en restablecer laanatomía y realizar una fundoplicaturasimétrica y calibrada con restablecimientodel ángulo de His con suturas

Este corte demostraría la diferencia entrela técnica simétrica de la asimétrica.

El flap posterior y el anterior en la


simétrica son iguales y se han desplazadola misma distancia 180° cada uno. En lafundoplicatura asimétrica del Nissenclásico el flap posterior ha migrado 270° adiferencia del flap anterior que ha migradosólo 90°.

Esta contracción no es buena por loasimétrica

La fundoplicatura debe ser simétrica y

entre fundoplicatura simétrica y laasimétrica. Es importante tener en cuentaque cuanto menos tensión tiene lafundoplicatura menor disfagia yodinofagia.

Referencias BibliográficasReferencias BibliográficasReferencias BibliográficasReferencias BibliográficasReferencias Bibliográficas1. Cicala M, Gabbrielli A, Emerenziani S, Guarino MP,

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7. Spechler SJ, Castell DO. Classification of oesophagealmotility abnormalities. Gut. 2001 Jul;49(1):145-51.

calibrada para evitar disfagias. La simetríase obtiene con la liberación de cortos y lasutura al borde derecho del esófago. Lafijación del ángulo de His es capital paraevitar el deslizamiento y reasegurar elmecanismo antirreflujo. La calibración serealiza colocando una SNG 18Fr quequeda en posición intragástrica y en el wrapse introduce un tubo de silicona o latexcalibre 34Fr totalizando 52 Fr con lo cualse logra calibrar a 52Fr

Esquemas que demuestran las diferencias

105105105105105

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS ENLA CIRUGIA ANTIRREFLUJO

por lo menos una vez por semana,probabilidad 7.5, CI 5.3-11.4. Personascon síntomas de reflujo nocturno tienenriesgo de cáncer de 11 veces o mayor quepersonas asintomáticas. El riesgo deadenocarcinoma del cardias es 2 vecesmayor en personas con reflujo patológicoque en personas normales, probabilidad 2.0,CI 1.4-2.9 (4)

Definimos como reflujo gastroesofágicopatológico a más de 50 episodios de reflujopor día a un pH menor a 4.0 más de unahora por día. La variabilidad de la ERGEes tal que no siempre la presencia del RGEimplica síntomas, el RGE no intenso puedecausar sintomatología, el reflujo patológicono siempre causa esofagitis y finalmente,puede existir esofagitis sin sintomatologíade RGE, lo cual hace un poco máscomplejo el entendimiento de esta entidad

La enfermedad por reflujogastroesofágico fisiopatológicamente estádefinida por trastornos del tubo digestivosuperior que causan reflujogastroesofágico patológico de ácido y/oalcalino y esofagitis con menor o mayorgrado de complicaciones esofágicas

En el estudio fisiopatológico separado deestos trastornos podemos dividirlos comoalteraciones:

1. DEL ESOFAGO:

a) Motilidad esofágica alterada

b) Disminución del aclaramientoesofágico

DDDDDRRRRR. V. V. V. V. VELÁSQUEZELÁSQUEZELÁSQUEZELÁSQUEZELÁSQUEZ H H H H HAWKINSAWKINSAWKINSAWKINSAWKINS, C, C, C, C, CARLOSARLOSARLOSARLOSARLOS


La enfermedad por reflujogastroesofágico (ERGE) es una entidadmultifacética con diversas modalidades depresentación que afecta al 30-40% de lapoblación en general. El síntoma clásicoy conspicuo de esta enfermedad es lapirosis o “vinagrera” que se presenta en 7-10% como episodio diario, 15-30%semanal a mensualmente y sobre el 45%de la población general en un año (1)

Cerca del 20% de esta población usaantiácidos, antagonistas H2 obloqueadores de la bomba de protones parapaliar los síntomas por lo menos 2 vecespor semana. Finalmente, más del 60% depacientes no tienen enfermedad evidentea la endoscopía (ERGE no erosiva).

Un número importante de pacientespresentan síntomas extraesofágicos comoasma, tos crónica, laringitis, estenosissubglótica, cáncer laríngeo; dolor torácicono cardiaco, erosiones dentales, sinusitis,faringitis crónica, náuseas idiopáticas yapnea del sueño. Publicaciones recientessugieren que la fibrosis pulmonar tambiénpuede ser causada por la ERGE.Sorpresivamente, muchos de estospacientes no presentan pirosis, lo que hacemás difícil el diagnóstico (2,3)

Existe una fuerte relación entre el reflujogastroesofágico (RGE) sintomático y elcáncer. El riesgo de adenocarcinomaesofágico es 8 veces más alto en personasque tienen pirosis, regurgitación o ambos


2. DEL MECANISMOESFINTERIANO:

a) Presión basal baja del esfínter esofágicoinferior (EEI)b) Relajaciones transitorias del EEIc) Presencia de hernia hiatald) Alteraciones anatómicas de la unióngastroesofágica3. DEL ESTÓMAGO:

a) Vaciamiento gástrico retardado

4. OTRAS CONSIDERACIONES

I I .I I .I I .I I .I I . ANORMALIDADES DELANORMALIDADES DELANORMALIDADES DELANORMALIDADES DELANORMALIDADES DELESOFESOFESOFESOFESOFAAAAAGOGOGOGOGO

A. MOTILIDAD ESOFÁGICA ALTERADA

Existen dos tipos de anormalidades de lamotilidad esofágica asociadas a la ERGE.

a) La primera es el porcentaje disminuido decontracciones peristálticas en respuesta aun bocado de alimento, el cual debería sermayor o igual al 80% de respuesta contráctil(5). También puede medirse como unresultado anormal si existen más del 30 al50% de contracciones no peristálticas (6)

b) La segunda anormalidad de la motilidadesofágica es el cambio en la amplitud de lacontracción, definido como anormal bajo 30mmHg con propulsión inefectiva del bolode bario (7, 8). La ocurrencia de motilidadesofágica inefectiva, definida como bajaamplitud de contracción y/o contraccionesno transmitidas, está fuertemente asociadaa la ERGE (2)

La severidad de la esofagitis determina laprogresiva pérdida de la amplitud decontracción esofágica, ondas interrumpidasy ondas simultáneas. Así, el más severo yprogresivo reflujo patológico va a predecirmayor disfunción motriz esofágica (9)

B. ACLARAMIENTO ESOFÁGICODISMINUIDO

Los mecanismos del aclaramiento esofágicoson factores determinantes del tiempo de

contacto entre el líquido refluido y lamucosa esofágica.

Este aclaramiento normalmente ocurre endos etapas:

a) los movimientos peristálticos inducidospor la presencia de ácido remueven lorefluido hacia el estómago, ysimultáneamente,

b) la saliva deglutida neutraliza el ácidoremanente el cual cubre la mucosa esofágicaaún después de que todo el volumen refluidoha sido removido (10)

El principal mecanismo de aclaramiento esla peristalsis esofágica primaria, mientrasque la peristalsis secundaria juega un papelsecundario, la que tiene un rol importantedurante el sueño y la posición supina (11).

a) En pacientes con esofagitis por reflujosevera o estenosis péptica del esófago, ladisfunción peristáltica y falla de laperistalsis primaria es común lo cual lleva aun deficiente aclaramiento esofágico.

b) La dismotilidad esofágica observada enla ERGE probablemente resulte de unafalla en la inervación colinérgicaexcitatoria parasimpática (12)

I I I .I I I .I I I .I I I .I I I . ANORMALIDADES DELANORMALIDADES DELANORMALIDADES DELANORMALIDADES DELANORMALIDADES DELMECANISMO ESFINTERIANOMECANISMO ESFINTERIANOMECANISMO ESFINTERIANOMECANISMO ESFINTERIANOMECANISMO ESFINTERIANO

La presencia del reflujo gastroesofágicopatológico puede ser debido al deficientemecanismo esfinteriano de la unióngastroesofágica. Algunos pacientes tienenun débil esfínter esofágico inferior, otrostienen un débil cierre de la cruradiafragmática y existen pacientes conambos defectos.

Sin embargo, no es infrecuente encontraren pacientes con enfermedad por reflujoleve-moderada (no erosiva) presiones delEEI y de la crura diafragmática normales omás altas (13)

A. PRESIÓN BASAL DISMINUIDA DEL

107107107107107Cambios Fisiopatológicos en la Cirugía Antirreflujo

EEI:

El mecanismo esfinteriano del esófagoinferior consta de un esfínter interno demúsculo liso caracterizado por un leveengrosamiento en la pared esofágicainferior, el EEI y de un esfínter externo demúsculo estriado, la crura diafragmática.

Ambos esfínteres deben trabajarsimultáneamente a fin de mantener elesófago inferior cerrado y alejado de laexposición al jugo gástrico.

La presión normal del EEI en reposo es de10-15 mmHg. El número de pacientes conpresión basal baja del EEI se incrementasegún la severidad de la esofagitis, del 3%en pacientes sin esofagitis a 30% enesofagitis severa (14)

La mayoría de pacientes con RGE tienepresión basal del EEI normal y pacientescon presiones entre 5-10 mmHg,consideradas bajo lo normal, son capacesde controlar el RGE (15, 16).

En conclusión, la presión basal baja del EEIes un mecanismo importante de RGE sóloen el subgrupo de pacientes con esofagitissevera

B. RELAJACIONES TRANSITORIASDEL EEI

Las relajaciones transitorias del EEI y de lacrura diafragmática no relacionadas a ladeglución son el mecanismo más común deRGE tanto en pacientes normales como enla ERGE.

En la mayoría de los pacientes con ERGEmenos severa y sin esofagitis, el RGE ocurrecasi exclusivamente durante las relajacionestransitorias (17)

La relajación transitoria es un periodo largo(10-60 segundos) de relajación simultáneadel EEI y la crura diafragmática. En estudiosexperimentales de personas sanas conpresión del EEI normal, esta fue reducida acero con atropina (18) o por estimulaciónde receptores faríngeos (19), el reflujo

ocurrió solamente durante episodios deinhibición transitoria de la cruradiafragmática. Esto indica que la ausenciade presión en el EEI en sujetos normales noinduce reflujo si la contracción de la cruradiafragmática está preservada

La relajación transitoria del EEI es unreflejo neural cuya vía eferente es el nerviovago y su neurotransmisor postganglionares el óxido nitroso (20). El mecanismo derelajación de la crura diafragmática no esconocido. La distensión gástrica y laestimulación faríngea son posiblesmecanismos que inician la relajacióntransitoria del EEI. La distensión gástrica,posición vertical, decúbito lateral derechoy la comida alta en grasas aumentan lafrecuencia de tales relajaciones (17)

Durante las relajaciones transitorias del EEIla presencia del ácido gástrico producecontracciones peristálticas secundarias queproducirán el aclaramiento esofágico delácido

C. HERNIA HIATAL

La presencia de hernia hiatal tambiénafecta la motilidad esofágica. Se hademostrado que en presencia de herniahiatal deslizada disminuye el vaciamientoesofágico y se incrementa el flujoretrógrado dentro del esófago, así comoel deterioro de la presión y relajación delEEI. Estos datos sugieren que la herniahiatal contribuye a la disfunción motoraesofágica, aunque se desconoce concerteza si la presencia de la hernia tieneuna relación causa-efecto en la ERGE (21,22).

La hernia hiatal disminuye el aclaracióndel ácido desde el esófago. Durante ladeglución el EEI se relaja inmediatamente ypermanece así por 6 a 8 segundos, tiemponecesario para que las contraccionesesofágicas pasen el bolo alimenticio haciael esófago inferior. Entonces, el esófagoinferior está desprotegido desde el tiempoque se inicia la relajación del EEI y llega la


contracción esofágica. Cuando existehernia hiatal, el ácido gástrico es atrapadoen el saco herniario y durante la relajacióndel EEI el ácido fluye hacia arriba dentrodel esófago, proceso que se repite durantela alimentación.

Por otro lado, la hernia hiatal puede causarreflujo en contracciones de la cruradiafragmática durante la respiración y otrasmaniobras (Valsalva) debido a lacompartamentalización del estómago entreel EEI y el diafragma. El ácido atrapado enla hernia puede fluir libremente a través delesfínter por débil o forzadas aperturasdebido a la presión negativa del tóraxdurante la respiración (23)

Una gran hernia hiatal causa una dilatacióndel hiato esofágico que pude impedir lanormal función de la crura diafragmática defuncionar como un esfínter externo. Se handescrito claros mecanismos de reflujo(inspiración profunda, alimentación ypresión intrabdominal aumentada) enpacientes con grandes hernias hiatales (24).Finalmente, la ausencia del mecanismo deválvula batiente y la pérdida de la porciónesofágica del esófago podrían ser factoresimportantes que contribuyan al reflujo (25)

D. ALTERACIONES ANATÓMICAS DELA UNIÓN GASTROESOFÁGICA

Aunque las alteraciones postoperatorias deldiafragma o de la membrana frenoesofágica no alteran las característicasfisiológicas de la unión gastroesofágica,pueden exponer al esófago intrabdominal ya las estructuras hiatales a una respuestamodificada cuando las condicionesintrabdominales son alteradas. A pesar deque la hernia hiatal por sí misma no producereflujo patológico, las presionesintrabdominales incrementadas como en elpaciente obeso, pueden disminuir laresistencia de la unión gastroesofágicafavoreciendo el reflujo cuando se vence labarrera del EEI

La resección de la unión gastroesofágica

invariablemente es seguida de esofagitis porreflujo, especialmente cuando la anastomosisesófago gástrica es realizada en el tórax.Igualmente cuando la gastrectomía total noes reconstruida en Y de Roux para excluir lassecreciones bilio pancreáticas, ocurre el dañode la mucosa esofágica. La miotomía esofágicapara el tratamiento de la acalasia disminuyesustancialmente el tono del EEI y estofavorece el reflujo patológico y suscomplicaciones.

En el paciente obeso, la incidencia deepisodios de reflujo es directamenterelacionada al tamaño del hiato esofágico,la herniación del estómago condebilitamiento de la capacidad de restriccióncircunferencial de la crura diafragmática enestos pacientes, posiblemente facilite elreflujo patológico (26)

IVIVIVIVIV. ANORMALID. ANORMALID. ANORMALID. ANORMALID. ANORMALIDADES GADES GADES GADES GADES GASTRICAS:ASTRICAS:ASTRICAS:ASTRICAS:ASTRICAS:

Vaciamiento gástrico retardado

Un número significativo de pacientes conreflujo gastroesofágico presentan patronesanormales de vaciamiento gástrico a losalimentos líquidos y/o sólidos. Elvaciamiento gástrico retardado facilita laERGE por distensión del estómago proximal,lo cual incrementaría la frecuencia derelajaciones transitorias del EEI. Además,la gradiente de presión hacia la unióngastroesofágica se incrementa comoconsecuencia del volumen intragástricoaumentado (27)

Sin embargo, el papel del vaciamiento gástricoretardado en la patogenia del RGE no estáclaro. Se ha descrito hasta 40% de pacientecon esta anormalidad en pacientes con ERGEo esofagitis. Es también un importante factorde fracaso en pacientes sometidos a cirugíaantirreflujo, quienes persistirán consintomatología de reflujo y molestiaspostprandiales continuas debido a la paresiagástrica (28)

La poca información actual y falta de métodos


apropiados para la evaluación de lamotilidad gástrica nos dan pocas luces sobresu potencial importancia. Sin embargo,existe un grupo de pacientes a quienes seles tendrá que realizar un procedimientosimultáneo o diferido de mejoramiento delvaciamiento gástrico.

VVVVV. . . . . OTROTROTROTROTRAS CONSIDERAS CONSIDERAS CONSIDERAS CONSIDERAS CONSIDERACIONESACIONESACIONESACIONESACIONESASOCIADAS A LA ERGEASOCIADAS A LA ERGEASOCIADAS A LA ERGEASOCIADAS A LA ERGEASOCIADAS A LA ERGE

A. TIPO DE LÍQUIDO DE RGE

El jugo gástrico inalterado causainflamación y ulceración esofágica. La bilissola no causa esofagitis, sin embargo la bilismezclada con jugo gástrico causa un dañosignificativo.

Si el ácido clorhídrico es infundido en formanatural se puede producir una esofagitiserosiva, pero se incrementa el daño en lamucosa esofágica si se añade pepsina. Elácido clorhídrico causa daños progresivossi se mezcla con bilis y sales.

Las enzimas digestivas mezcladas con elácido y sales biliares causan permeabilidaddel epitelio escamoso. La difusión de losiones de hidrógeno causa daños a nivel delas capas media y basal de la mucosa

Clínicamente, la mezcla de bilis y salesbiliares está presente en las formas másseveras de la enfermedad de reflujogastroesofágico. Los pacientes conesofagitis de reflujo y la presencia demetaplasia de Barrett presentan una granexposición al reflujo ácido y alcalino encomparación a los que presentan simpleesofagitis (29, 30)

B. RESISTENCIA DE LA MUCOSAESOFÁGICA

La renovación del epitelio después del dañopor injurias mecánicas o químicas es unimportante mecanismo de defensa de lamucosa esofágica.

La presencia de receptores del factor decrecimiento epidermal en el epitelio esofágicoy la alta concentración de este factor en la

saliva humana le confieren un rol importanteen la renovación del epitelio esofágico.

La secreción salival del factor de crecimientoepidermal es fuertemente estimulada por laperfusión ácida del esófago en controlessanos, pero está muy disminuida enpacientes con esofagitis (31)

Mientras que la cantidad de receptores delfactor de crecimiento epidermal estáincrementada en la mucosa esofágicainflamada, estos niveles estánsignificativamente más bajos en laesofagitis, sugiriendo que su producciónlocal puede estar disminuida en la esofagitispor reflujo. Esto puede ser explicado por ladepleción de los depósitos del factor en lamucosa secundario a la inflamación (32)

C. HÁBITOS SOCIALES YMEDICAMENTOS

La grasa, chocolate, menta y la cafeínareducen el tono del EEI. Las proteínastiendes a incrementar la presión basal delesfínter, mientras que el alcohol disminuyela presión de reposo así como la intensidadde las contracciones esofágicas.

El tabaco disminuye grandemente lapresión de reposo del EEI.

Consecuentemente, todos losmedicamentos que afectan la contracciónde la musculatura lisa, tal como losbloqueadores de canales de calcio,nitratos, benzodiacepinas o derivadosopiáceos afectan a la presión del esfíntery las contracciones esofágicas

D. Una hipótesis que trata de unificarcriterios incorpora la presencia de herniahiatal, disminución del la presión del EEI yrelajaciones transitorias del mecanismoesfinteriano de la unión gastroesofágicacomo los principales factores en la génesisde la ERGE.

E. El evento inicial de la enfermedad apuntaa ser las relajaciones transitorias y losepisodios de reflujo ácido. La presencia dereflujo ácido causa esofagitis, lo cual reduce


la presión del esfínter y produce trastornosde la contractilidad esofágica. La esofagitisacorta el esófago por causar contracción,inducida por el ácido, de las fibrasmusculares longitudinales (33)

F. Subsecuentemente, la fibrosisdesarrollada en el músculo liso esofágicolleva a un acortamiento permanente y a unahernia hiatal deslizada. La hernia dilata alhiato esofágico, impidiendo la función decontracción esfinteriana de la cruradiafragmática. Esto introduce mecanismosadicionales de reflujo, exacerbando laesofagitis. Hipótesis que explica muchosde los sucesos de progresión de laenfermedad, pero que aún requieren serprobados bajo estudios apropiados

VIII. VIII. VIII. VIII. VIII. CAMBIOS POST TRCAMBIOS POST TRCAMBIOS POST TRCAMBIOS POST TRCAMBIOS POST TRAAAAATTTTTAMIENTOAMIENTOAMIENTOAMIENTOAMIENTO

A. TRATAMIENTO MÉDICO

La dismotilidad esofágica está relacionada ala injuria del RGE, pero no es claro qué tipode injuria la produce, si la inflamación, fibrosiso una combinación de ambas son necesariaspara alterar la normal peristalsis. Así, eltratamiento de un proceso inflamatorioreversible podría restaurar la motilidadnormal, mientras que la fibrosis irreversiblepodría dar un trastorno permanente

Luego del tratamiento con omeprazol40mg por un mes en pacientes conesofagitis erosiva circunferencial sedemostró que no hubo cambios en elnúmero de contracciones propagadas,aunque sí hubo un ligero pero significativoincremento en la amplitud de la ondaperistáltica (34). Con dosis de 20mg deomeprazol versus placebo, se demostró enlos pacientes que sanaron reducción en elnúmero de contracciones anormales,particularmente contracciones fallidas enel esófago distal. En los pacientes que nosanaron ocurrió un deterioro de losparámetros de motilidad (35). En pacientesque usaron antagonistas H2 no sedemostraron cambios en la amplitud,

duración o velocidad de las contraccionesesofágicas (36)

B. PROCEDIMIENTOSANTIRREFLUJO

Aunque los mecanismos de acción de losprocedimientos antirreflujo no son del todoconocidos, son tres factores los primariamenteresponsables del restablecimiento del controldel reflujo gastroesofágico (37-39)

a) Reconstrucción de las relacionesgeométricas normalmente presentadas enla unión gastroesofágica, como son elángulo de His y el efecto constrictor de lacrura diafragmática

b) Restauración de la presión y el largocaracterísticos del EEI

c) Colocación de un adecuado largo del EEIdentro del ambiente de presión positiva delabdomen

En los pacientes tratados quirúrgicamentelos resultados son favorables, la mayoría deellos presentan en la manometríapostoperatoria marcado incremento en lafunción motora definido en el mayor númerode ondas peristálticas completas y mejoríaen la amplitud de las contracciones (40).

También se aprecia cambiospostoperatorios en la duración de lascontracciones, incremento en la frecuenciaperistáltica promedio de pacientes conamplitud basal baja preoperatorio, ademásde disminución en la incidencia decontracciones fallidas en el grupo defundoplicatura de Nissen (41)

Sin embargo, no todos los estudioscoinciden en sus resultados, en pacientescon altos grados de esofagitis erosiva quefueron a cirugía no se demostró mejora-miento en la función motora a pesar decuración de la esofagitis (42). Otro estudiomuestra ningún cambio en pacientes conaperistalsis preoperatoria luego de lafundoplicatura (43)

Existen algunos posibles factores quepueden explicar esto. Al parecer, el factor


más importante es el grado de injuriaesofágica preoperatoria. Los pacientes conesofagitis erosiva, esófago de Barrett omarcada dismotilidad preoperatoria sonpoco susceptibles de mejorar, importanteconsideración al plantear la efectividad de laacción terapéutica. Para evaluaradecuadamente el efecto de la cirugía sobrela motilidad, debemos estar seguros que lafundoplicatura es efectiva suprimiendo elreflujo y que los cambios inflamatoriosserán resueltos. Sin embargo, aún con laresolución de la gran enfermedad erosiva,los clínicos no pueden estar seguros de queno continúa una importante injuriamicroscópica. La falta de estudios concontroles endoscópicos o phmetríapostoperatoria, hace más difícil unaadecuada interpretación de los resultados

6. Normalmente se ha recomendado unafundoplicatura parcial de Toupet para lostranstornos de motilidad esofágicademostrada en el preoperatorio. La literaturaactual no confirma este punto de vista. Dehecho, se recomienda la fundoplicatura deNissen para un mejor control del reflujomejorando la motilidad alterada. Comparandoel puntaje de disfagia postoperatoria no hubodiferencia significativa entre los grupos demotilidad normal y anormal (definida comomenor al 50% de propagación de ondas oamplitud de onda menor a 40 mmHg), sinembargo comparando los pacientes condismotilidad severa (menos de 20 mmHg deamplitud de onda) algunos de ellospresentaron nuevos episodios de disfagiapostoperatoria (43)

7. En conclusión, la dismotilidad esofágicaocurre asociada al reflujo, aunque no esclaro si es producida por la presencia delácido, cambios inflamatorios o la fibrosisde la pared esofágica. Así mismo, es inciertosi el tratamiento del reflujo altera estasanormalidades y si lo hace, en qué grado.Se sugiere que los pacientes con trastornosde la motilidad esofágica sugestivos de unestadio final de la enfermedad por reflujodeberían recibir una fundoplicatura parcial,

aunque esto no puede ser probadoactualmente.

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113113113113113

FISIOPATOLOGIA DE LA CIRUGÍAGÁSTRICA

mediante neuronas vagales inhibitorias tipoNCNA y dopaminérgicas con transmisorescomo dopamina, encefalinas e incluso laCCK.

B) ESTOMAGO DISTAL

En el cuerpo distal hay dos actividadeselectricas:

a) La onda lenta que es la despolarizaciónparcial de la célula muscular la cual ocurre aintervalos regulares (c/ 20 seg.). Es unfenómeno puramente eléctrico y no producecontracción.

b) La onda rápida la cual se acompaña deactividad muscular (dura 2-3 seg. y seacompaña de una onda lenta). Funcionacomo marcapaso y se origina en un puntode la parte media de la curvatura mayorropagándose circunferencial y longitudinal-mente hacia el píloro. Cuando la onda lentase acompaña de onda rápida aparece unabanda de contracción circunferencial en laparte baja del cuerpo gástrico que se propagahacia el pilorp y es la denominada ondaperistaltica u onda tipo II

Por ende, su accionar esta dirigida por elmaracapaso gástrico

Las Ondas tipo II son consecuencia de lacontracción de la musculatura lisa delestomago distal que van a permitir la mezclay trituración de los componentes del bolo.

a) Esta onda llega hasta el píloro, y alencontrarlo cerrado, se hace retrogrado.Con ello se genera un “remolino” quedetermina la mezcla y trituración de losalimentos solidos.

b) La acetil colina como mediador

DDDDDRRRRR. V. V. V. V. VOJVODICOJVODICOJVODICOJVODICOJVODIC H H H H HERNÁNDEZERNÁNDEZERNÁNDEZERNÁNDEZERNÁNDEZ, I, I, I, I, IVANVANVANVANVAN

I .I .I .I .I . FISIOLOGIA DE LA MOTILIDADFISIOLOGIA DE LA MOTILIDADFISIOLOGIA DE LA MOTILIDADFISIOLOGIA DE LA MOTILIDADFISIOLOGIA DE LA MOTILIDADGÁSTRICA:GÁSTRICA:GÁSTRICA:GÁSTRICA:GÁSTRICA:

El estómago funcionalmente se divide endos zonas bien definidas: la proximal (fondoy cuerpo proximal) que actúa comoreservorio y la distal (cuerpo distal y antro)en donde se realiza la trituración y la mezclade los sólidos para convertirlos en el quimogástrico

A) ESTOMAGO PROXIMAL:

La función del estómago proximal es larelajación receptiva y la acomodación.

La relajación receptiva tiene por finalidadmantener la presión gástrica en esta regióna pesar de la llegada del bolo alimenticio.

Para ello se requiere la relajación delestómago proximal cuando ingresa elalimento al estómago con la deglución. Esteproceso esta mediado por el nervio vago.

Esto permite que al estomago recibiringentes volúmenes alimenticios.

Ocurre 2 a 3 segundos después dedeglutido el alimento

La acomodación, como consecuencia de larelajación, consiste en tolerar un volumenequivalente a 600 a 800 cc sin mayormodificación de la presión intragástrica.

Después de un tiempo variable el elmúsculo liso de la zona proximal gástricarecupera pauilatinamente su tono con lo quefavorece el pasaje de sólidos hacia elestomago distal, y del vaciamiento gástricode los liquidos.

Esta relajación está mediada pormecanismos neurales y hormonales


parasimpático y la gastrina incrementan laperistalsis. Los adrenergicos, la secretinay la vaguectomía la inhiben

C) VACIAMIENTO GÁSTRICO

1) De liquidos:

a) Depende de la presión intrgástrica queya se dijo esta determinada por los reflejosde relajación y acomodación del estomagoproximal

b) de la situación del píloro

2) de sólidos:

a) Los sólidos pasan al duodeno sólo enforma licuada, las partículas son retenidashasta tener un tamaño menor 2 mm.

b) Dependen del estomago distal: delmarcapaso y de las ondas tipo II queavanzan distalmente y aumentan deamplitud y velocidad a medida que sepropaga. La frecuencia normal es de 3-4ciclos por minuto, sin embargo un cambiode potencial más rápido aparece con laacción de neurotransmisores.

3) De solidos no digeribles:

a) Los sólidos que no se pueden reducir apartículas menores de 2 mm son eliminadosdel estómago por un mecanismoconsistente en actividad electromecánicaque tiene lugar en el periódico interprandialcomenzando en el estómago proximal yprogresando hasta el intestino.

b) Este ciclo ocurre proximadamente cadados horas se denomina “complejo motormigratorio” (CMM).

4) Las acciones neuronales y hormonalesintervienen en forma compleja y coordinadapara regular el vaciamiento gástrico. En lapráctica, el volumen, contenido en lípidos,densidad calórica de una comida son losprincipales reguladores. Las secrecionesgástricas y la salivar contribuyen al volumendel contenido gástrico. El volumen HCL esen sí importante con los otros reguladores.La postura es mejor cuando el sujeto estásentado o acostado sobre su lado derecho.

En presencia de resección gástrica o degastro-entero-anastomosis el vaciamientogástrico es mayor en la posición erecta.

5) El vaciamiento se inhibe por accion de:

a) Presencia en el duodeno de líquidoshipertónicos, polipéptidos, oligosacaridos ygrasas. Con excepcion de las grasas, estaaccion se pierde por efecto de la vaguectomíaya que este nervio ocasiona aumento del tonodel píloro.

b) Presencia de grasas insaturadas y acidosgrasos en el ileon (“freno ileal”) que estamediado por el polpeptido YY.

II. CONSECUENCIAS FISIOLOGICASII. CONSECUENCIAS FISIOLOGICASII. CONSECUENCIAS FISIOLOGICASII. CONSECUENCIAS FISIOLOGICASII. CONSECUENCIAS FISIOLOGICASDE LA RESECCION GÁSTRICA:DE LA RESECCION GÁSTRICA:DE LA RESECCION GÁSTRICA:DE LA RESECCION GÁSTRICA:DE LA RESECCION GÁSTRICA:

A) SOBRE LA UNIÓN ESOFAGOGÁSTRICA:

No hay un efecto directo sobre la UEG

Tampoco hay efecto sobre el EEI a pesarque hay una disminución de la gastrina,que se secreta en el antro gástrico.

La sintomatología de los pacientes conreflujo previo se intensifica, no por que hayauna alteración el el EEI, sino por la presenciade reflujo alcalino.

B) EN LA RESECCION SUBTOTAL CONRESITUCION BILLROTH I O II

Hay un aumento del reflujo bilio entérico.

Hay un vaciamiento de líquidos y solidosmás rápido, excepto cuando se asocia avaguectomía.

Al no existir antro el mecanismo detrituración de los alimentos este se altera.

Consecuencia de ello el pasaje al intestinoesta constituida por partículas de tamañomayor a 2 mm.

En el BI se mantiene el mecanismo hormonaldel duodeno.

C) EN LA RESECCION SUBTOTALCON RESTITUCION EN Y DE ROUX

Hay una disminución del vaciamiento gástrico.

115115115115115Fisiopatología de la Cirugía Gástrica

Existen focos ectopicos con direcciónretrogada en el asa delgada queinterrumpen el complejo migratorio motor ycon ello la peristalsis.

Esto conlleva a plenitud gástrica, dolor,nauseas y vómitos desde un 10 ma 50%.

D) DE LA VAGUECTOMIA :

1) SOBRE LA UNIÓN ESOFAGOGÁSTRICA

a) Todos los tipos de vagotomías dañan laanatomía de la UEG por la movilización dela zona que tiene que realizarse.

b) Desde el punto de vista funcional, el vagomantiene el tono del EEI pero también esla via aferente en el reflejo que mantieneel tono de éste con lo que podría pensarseen las siguientes consecuencias:

· La vagotomia puede disminuir el tonodel EEI y producir una incompetencia delEEI con el consiguiente reflujo.

· Podría dar un cuadro similar a la acalasiapor defecto en el proceso de relajación.

c) Sin embargo, ninguna de estasconsecuencias se suelen observar en lospacientes vaguectomizados, probable-mente esto ocurra así porque las fibrasvagales que ingresan a la UEG lo hacen aun nivel superior al que se realiza lavaguectomía.

2) SOBRE EL ESTOMAGO PROXIMAL

La sección del vago puede ocasionar fallaen la relajación receptiva con lo que aumentala presión intragástrica con la llegada delalimento, produciendo:

· una temprana sensación de saciedad

· rápido vaciamiento de los liquidos

· posiblemente disfagia.

La alteración de la adaptación estaríarelacionada con la diarrea postvaguectomía

3) SOBRE EL ESTOMAGO DISTAL Y ELVACIAMIENTO GASTRICO

La vaguectomía ultraselectiva (VUS) noaltera la función del estomago distal.

La vaguectomía troncular altera la funcióndel maracapaso gástrico, y por ende sobrelas ondas motoras, con lo cual se altera latrituración, la mezcla y el vaciamientogástrico

Las contracciones antrales están marcada-mente disminuidas pero no abolidas comoefecto del vagotomía troncular o selectiva

Por ende la mezcla y la trituración seránmenos efectivas con ello las partículas seránmayores de 2 mm

El píloro tiene dificultad para relajarse eimpediría el pasaje de partículas sólidas detamaño incrementado, de alli la necesidadde las operaciones de drenaje

En resumen aumentan el vaciamiento delos liquidos pero no de los sólidos.

I I I.I I I.I I I.I I I.I I I. ALALALALALTERTERTERTERTERACIONES EN LAACIONES EN LAACIONES EN LAACIONES EN LAACIONES EN LADIGESTION:DIGESTION:DIGESTION:DIGESTION:DIGESTION:

A) El patrón histológico intestinal es normaly no hay alteraciones en la absorción

B) LA MALABSORCION, fundamentalmentede grasa, se explica por alteraciones en ladigestión como consecuencia de lo que ocurreen el balance digestivo.

1) BALANCE DIGESTIVO:

a) Se refiere a la adecuada relación entre lossustratos y enzimas que permiten unacorrecta digestión y absorción de losnutrientes a lo largo del intestino delgado.

b) Está en función de la velocidad ycaracterísticas con que ingresan lossustratos al duodeno, el volumen de lassecreciones y la concentración enzimáticay el tiempo o distancia en que éstos estánen contacto.

c) Entre otros mecanismos, el freno ileal(“Brake Ileal”) mantiene el balancedigestivo. Cuando aumenta la concentra-ción de sustratos incompletamente digeri-


dos en el ileon se produce un retardo delvaciamiento gástrico y un aumento de lasecreción pancreática.

2) ALTERACIONES EN EL BALANCEDIGESTIVO:

Las partículas digestivas llegan al duodenocon mayor tamaño (falla en la trituración) ycon mayor velocidad (aumento delvaciamiento gástrico)

El volumen de la secreción pancreática debeser máximo dentro de la primera hora de lallegada de los alimentos debido a la fasecefálica de la accion vagal y al reflejo gastro-pancreático que se activa cuando llegan losalimentos al estómago y distienden elantro. Estos dos mecanismos se pierdenen los vaguectomizados y los resecados.

La llegada del bolo al duodeno perpetua lasecreción pancreática a través de lasecreción de los peptidos gastrointestinales(secretina, colecistoquinina) y tiende amantener una relación sustrato - enzimaadecuado. En los BII y las gastrectomíastotales este mecanismo se pierde.

Las enzimas se van inactivando a medidaque progresan por el intestino, siendo lalipasa la menos resistente. De alli que loslípidos son los más sensibles a todas estasalteraciones.

La interacción enzima – sustrato implica unaadecuada relación de concentración, comode relación de tamaño de partículas queprovienen del estómago y la capacidad deemulsificacion de la bilis

Los pacientes con resección gástrica ovaguectomizados no presentan aumentomáximo de la secreción pancreática en laprimera hora y los que tienen unareconstrucción que no sea BI, no tienen lasuficiente cantidad de péptidosgastrointesti-nales que perpetúen lasecreción con lo que no se mantiene unarelación de la concentración sustrato –enzima adecuada. Más aún, las partículas demayor tamaño provenientes del estómagono interactúan adecuadamente con las

enzimas. Todo ello genera trastorno en ladigestión.

Este trastorno de la digestión motiva queal ileon distal lleguen productosincompletos de la digestión. Estos, a travésdel reflejo que se conoce como “BrakeIleal” (freno ileal), inhiben el vaciamientogástrico y aumentan la secreciónpancreática. Sin embargo estosmecanismos no funcionan adecuadamenteen el paciente con gastrectomía y/ovaguectomía por los mecanismos yamencionados.

3) CONSECUENCIAS EN LOSPACIENTES QUIRURGICOS:

En general, casi toda la cirugía gástricaaumentan el vaciamiento gástrico y el tamañode las partículas con lo que se genera unainadecuada relación e interacción enzimasustrato

En el BI, BII y en la gastrectomía totaldesaparece el pico de secreción pancreática.

En la reconstrucción con Y de Roux o enomega, hay secuestro enzimático.

Se produce una inadecuada interacciónenzima sustrato con lo que se altera ladigestión.

Aumenta el número de moléculas queindican una digestión incompleta en el ileóncon tres consecuencias:

· Dificultad para la absorción de nutrientesen segmentos distales.

· Incapacidad para frenar el vaciamientogástrico.

· Inhibición del centro hipotalámico delhambre

C) BAJA DE PESO SOSTENIDO YSACIEDAD INCREMENTADA

El peso postoperatorio no llega a ser igualo mayor al preoperatorio.

117117117117117Fisiopatología de la Cirugía Gástrica

Todas las operaciones sobre el estómagoconllevan baja de peso, excepto la VUS.Factores que intervienen:a) La Malabsorción, ya estudiada,preferentemente de los alimentos grasos yla presencia de esteatorrea, desde leve asevera.b) El aumento de la saciedad que estaríacondicionada por:· Reducción del volumen gástrico· Aumento de la presion intragástrica comoconsecuencia de la alteración en la fasereceptiva gástrica. Este aumento enviainformación inhibitoria al centro delhambre.· La misma inhibición sería causada por lapresencia de productos de la digestiónincompleta en el ileón, tal como lo hacecon la disminución del vaciamientogástrico y el aumento de la secrecionpancreática.

IVIVIVIVIV..... OTROTROTROTROTRAS CONSECUENCIASAS CONSECUENCIASAS CONSECUENCIASAS CONSECUENCIASAS CONSECUENCIAS

A) ANEMIA

Puede ser macrocítica por deficienciade vitamina B12 o microcítica pordeficiencia de hierro o mixtaLa deficiencia de B12 se presentainevitablemente en los pacientes congastrectomía total después de 2 a 7 añossi no se toman las medidas adecuadas,con la presentación de la anemia

perniciosa y/o enfermedad neurológica. Enlas gastrectomias subtotales se presentasólo en el 1%.a) Está en función de la menor secreción odesaparición de la secrecion del FactorIntrínseco por parte de las células parietalesque permiten la absorción de la vitaminaB12. Se encuentra en la mucosa fúndica.b) No solamente se deja de absorber lo quese ingiere sino también se pierde lo queexiste en el organismo, puesto que lavitamina B12 tiene circulaciónenterohepática.c) La liberación o desprendimiento de laVitamina B12 de los alimentos depende delácido clorhídrico. De tal forma que lapresentación de anemia macrocítica en lasgastrectomías subtotales obedecería más almecanismo de la hipoclorhidria que aldéficit de factor intrinsecoLa deficiencia de Hierro sólo es notoria enlas gastrectomías y con mayor frecuencia en

las que han sido reonstruidas con BII ocon Y de Roux.a) El Hierro se absorbe mejor comoferroso. El férrico pasa a ferroso enmedio ácido. El hierro de la dieta estácomo férrico y el de la hemoglobinacomo el de la mioglobina como ferroso.b) La absorción del hierro de la dietacomo ferroso se realiza en el duodeno.El procedente de la hemoglobina ymioglobina requiere digestión adicionalpor parte de las enzimas pancreáticas.

· Son mecanismos complementarios de


absorción· El iónico requiere la presencia de medio ácidoy el Núcleo Hem medio alcalinoc) La disminución de la secreción ácida gástricaen todos los tipos de cirugía gástrica lleva a ungrupo de pacientes a ser portadores de unaanemia microcítica e hipocrómica pordeficiencia de hierro iónico y sin capacidad decompensación de ingesta de nucleos Hem ómioglobinad) En el BII el yeyuno aumenta su eficiencia enla absorción de hierro sin llegar a los nivelesde eficiencia del duodeno.B) ENFERMEDAD OSEAHay una pérdida mayor del contenido mineralóseo en los pacientes gastrectomizados.Los mecanismos no se conocen. En elgastrectomizado no se ha demostrado unadisminución en la absorción de Vitamina D ode Calcio. Tampoco una asociación con elestado de esteatrorra.Es un misterio la causa de la osteomalacia delgastrectomizado.

VVVVV. SINDROMES. SINDROMES. SINDROMES. SINDROMES. SINDROMESPOSTGASTRECTOMIAPOSTGASTRECTOMIAPOSTGASTRECTOMIAPOSTGASTRECTOMIAPOSTGASTRECTOMIA

A) DUMPIMG:Es el síndrome caracterizado por síntomasgastrointestinales y vasomotores que seprsentan como consecuencia de unvaciamiento gástrico rápido en lospacientes gastrectomizados. Se clasifica en temprano y tardio. El primerose presenta entre los 10 y 30 minutossiguientes a la ingesta y tiene manifestacionesdigestivas y vasomotores. El tardío se presenta

a las 2 horas y es fundamentalmente conmanifestación es vasomotoras.El vaciamiento rápido se presenta comoconsecuencia de:a) Ausencia de pílorob) Pérdida del mecanismo de acomodaciónen el estómago proximalc) Pérdida del mecanismo de control duodenopancreático que regula a través de los péptidosgastrointestinales (enterogastronas).EL DUMPING TEMPRANO:a) El ingreso al intestino delgado de un bolohipersosmolarb) Este bolo hiperosmolar “jala” agua delcompartimento vascular hasta equilibrar laosmolaridad.c) Con ello se distiende el intestino delgadoque determina aumento de las contracciones(cólico y diarrea) y disminución del volumenvascular con la presencia de todos lasmanifestaciones dependientes de lahipovolemia aguda (taquicardia, sudoraciónfria)d) Los péptidos gastrointestinales tambiénjuegan un rol. Hay un aumento delpolipéptido pancreático, del VIP(polipéptido vasoactivo), motilina y de labradiquinina y serotonina.EL DUMPING TARDIO:a) El rápido aumento del bolo digestivo en elintestino conlleva un incremento de lapresencia y de la absorción de carbohidratoscon la consiguiente hiperglicemia inmediata.b) Esto genera una mayor secreción deinsulina que lleva a una hipoglicemia.c) Esta hipoglicemia se presenta a las 2

horas y produce las manifestaciones quecaracterizan a este síndrome conmanifestaciones vasomotoras.

Referencias BibliográficasReferencias BibliográficasReferencias BibliográficasReferencias BibliográficasReferencias Bibliográficas1. Alvarez P; Gastroenterología y Hepatología: Alteraciones

del vaciamiento gástrico; Asociación Colombiana deEndoscopia Digestiva; 1996.

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4. Guyton, Arthur C, M.D.,Hall, Jhon E., Ph.D.; Tratado deFisiología Medica: Transporte y mezcla de los alimentosen el aparato digestivo; Interamericana McGraw-Hill; 1996

5. Jain, N.K., Boivin, M, et al; Gastroenterology 96: 377; 1989.

119119119119119

FISIOPATOLOGIA DE LA CIRUGÍABARIATRICA

DDDDDRRRRR. G. G. G. G. GUUUUUANGUIROLIANGUIROLIANGUIROLIANGUIROLIANGUIROLI M M M M MARCELARCELARCELARCELARCELOOOOO, J, J, J, J, JORGEORGEORGEORGEORGE

I .I .I .I .I . Historia de cirugíaHistoria de cirugíaHistoria de cirugíaHistoria de cirugíaHistoria de cirugíamalabmalabmalabmalabmalabsortivsortivsortivsortivsortivaaaaa

A) La historia de la cirugía mal absortivase remonta a más de 50 años atrás , siendoesta el primer procedimiento quirúrgicopara el tratamiento de la obesidad. (2).

B) Comienza con esporádicas tentativas acomienzos de la década del 50, basándoseen la observación clínica de pacientes alos que se resecaba gran parte delintestino,(por trastornos de origenvascular) y quedando con un “Síndrome deIntestino Corto”, estos pacientes perdíanpeso rápidamente. Fue entonces que seelaboro la teoría que una mal absorcioncontrolada quirúrgicamente, podría ser útilen pacientes obesos. (16)

C) Se postulan las condiciones ideales quedebería tener la cirugía, tales como:

1) Provocar pérdida de peso, eventualmantenimiento, con mínimos efectossecundarios a corto y largo plazo

2) pocas complicaciones y

3) sobre todo que sea reversible pararetroceder frente a iatrogénicascatastróficas.

Claro que estas condiciones aún en laactualidad tienen vigencia y se siguenintentando conseguir.2-16-26

II. BypII. BypII. BypII. BypII. Bypasasasasass yeyuno ileal (JIB)s yeyuno ileal (JIB)s yeyuno ileal (JIB)s yeyuno ileal (JIB)s yeyuno ileal (JIB)A) Fue así que comienza la era de lascirugías bariatricas y el primer modelo de

Figura 1

cirugías malabsortivas como fue el BY-PASS JEJUNO-ILEAL (JIB).17

B) El primer cirujano en realizar esteprocedimiento fue el doctor Richard Varcode la Universidad de Minessotta en 1953,lamentablemente no se publica su trabajo yse pierden los datos del paciente ,aparentemente esta cirugía consistió en unayeyuno-ileostomia termino terminal, 36 cctotal de intestino funcional con unaileocecostomia para drenaje del segmentobypaseado.

C) En 1954 Kremer, Linner y Nelsonpublican un articulo sobre aspectosnutricionales del intestino del perro y by-pass para pérdida de peso ,convirtiéndoseen el primer articulo publicado sobrecirugía bariatrica.17 De esta manerapresentan a la sociedad científica el primermodelo de by-pass realizado en animalespara ser aplicado en el hombre.


D) En el año 1956 Payne propone el by-pass yeyuno-colonico, anastomosando losprimeros 37,5 cc de yeyuno al colontransverso, y Lewis, luego lo aumenta a 75cc.16

F) Con el intento de hacer másfisiológicamente tolerable el by-pass,Payne y DeWind28, en 1969 realizaron unamodificación preservando la válvulaileocecal, llevando 35cc proximales deyeyuno y anastomosándolo termino-lateral a 10cc de ileon terminal,

G) Estos autores publican su serie sobre80 pacientes y establecieron el comienzodel Estándar de Oro para la cirugía de laobesidad, convirtiéndose en elprocedimiento más realizado en losEE.UU. durante una década con más de100.000 casos2-16. Esta no tenia tantosefectos colaterales inmediatos y sobretodo no requerían conversión inmediata.

H) Con la experiencia , se observo que elBy-pass Jejuno-Ileal (JIB) como estabaconcebido producía un reflujo dealimentos hacia ileon proximal, con laconsiguiente reganancia de peso poraumento de absorción de nutrientes en el10% de los pacientes29.

Figura 2E) En 1963 Payne y DeWind (18) ,publicanlos resultados del Primer ProgramaClínico de by-pass intestinal describiendolos primeros 11 casos con esteprocedimiento, donde se logra unadisminución de peso destacable , pero condiarreas intratables en muchos casos porpérdida masiva de sales biliares, disbalancehidroelectrolitico y falla hepática con unamuerte, esto obliga a reconvertir lospacientes con un aumento de pesoconsiguiente por lo que estosprocedimientos, a mediados del 60 seabandonan. (2-4-26- 27)

Figura 3

Figura 4I) Comienzan a aparecer una serie demodificaciones para evitar esta regananciade peso. Scott(30) anastomosaría termino-terminal yeyuno-ileon, y el resto delintestino derivado al colon transverso .

J) Salmon y Buchwald introduciríancambios en el largo del asa intestinal 16-26-

27

121121121121121Fisiopatología de la Cirugía Bariátrica

K) Otra modificación fue introducida porPalmer que convierte la anastomosis en Tde Payne en una Y para evitar el reflujo, 2-16-

27

N) Al igual que Sanderson31, quedemuestro la mejoría de los nivelestolerancia a la glucosa e hiperinsulinemiapor los efectos malabsortivos. En unanálisis critico sobre JIB con técnica dePayne y Scott por más de 10 añosZollinger29,demostró una pérdida de pesoentre el 75 y 61% respectivamente concomplicaciones mínimas como 8% decálculos renales y 1% de mortalidad, yconcluye que con un buen seguimiento laevolución de estos pacientes a largo plazoes buena.

O) Con el incremento de la experienciacomienzan a aparecer un sin numero decomplicaciones relacionadas con el JIB ysus variantes.

P) Wind y Payne32 reportan que el 48 % delos varones y el 88% de las mujeresrequirieron hospitalización para manejo decomplicaciones. La pérdida de peso a losdos años de la cirugía fue del 34 al 54 %con una mortalidad del 8% incluidas 10muertes por insuficiencia hepática4-32.

Q) El mismo Scott en 198333, relato un2,1 % de mortalidad y un 21 % decomplicaciones, con 15% de dañohepático, 12% de déficit hidroelectrolitico10% de artritis, y 14 muertes .

R) Ya en los primeros años de la décadadel 80, se hizo más obvio los resultadosde seguimiento a largo plazo, Hocking ycol19, con un seguimiento prolongado,encontraron 17 % de reganancia de peso,58 % de diarrea, 30% de disbalancehidroelectrolitico, 80% de déficit de B12,21% de nefrolitiasis y 7 de cirrosis,inclinándose en abandonar estas cirugías afavor de los by-pass gástricos propuestospor Mason.

S) Ya en 1977 Alden20 en un trabajo de 100JIB y 100 By-pass gástricos, demuestramayor índice de complicaciones en losprimeros, proponiendo inclinarse por lascirugías restrictivas.

Figura 5

Figura 6

L) Los primeros reportes de estas cirugíasdestacan la pérdida de peso, pero no secuestionaron las alteracionesmetabólicas que fueron evidente con estascirugías4.

M) Numerosos reportes en la últimosaños de la década del 70 , como fueron lostrabajos de Scott30, donde demuestro en200 cirugías una tasa de mortalidad del2.5% y a pesar de complicacionesinherentes al JIB, el 66% de los pacientessobrevivien-tes tuvieron buenosresultados, sobre todo con respecto apérdida de peso y mejora en los niveles detriglicéridos y colesterol.


T) Soporta21 requiere conversión a By-passgástrico, en 5% de los pacientes.

U) Es Griffen22, en 1983 que en su trabajo“el declinamiento y falla de JIB”,analiza críticamente la cirugía, diciendoque si bien proporciona buen descenso depeso, el numero de complicaciones queaparecen con el tiempo, sobre todo por lamortalidad que trae la insuficienciahepática, 91%, con 50% de morbilidadgeneral y 10% de mortalidad lo lleva adeclarar que el “JIB no es una cirugíaapropiada para el tratamiento de laobesidad mórbida y deberáabandonarse.

V) El daño hepático puede ser progresivo,y según Lowel34 en un trabajo publicadoen 1997 sobre 380 pacientes con JIB , conun seguimiento a largo plazo, 4 de lospacientes, requirieron transplantehepático. Concomitantemente se realizaconversión del by-pass. Con buenosresultados si se hace tempranamente, antesde que se desarrolle cirrosis.

W) Es de destacar que el JIB , a pesar detodas las complicaciones que llevabaconsigo ,tenia buenos resultados a corto ylargo plazo si se lograba que el largo delintestino fuera el correcto, perolamentable-mente el rango terapéutico eramuy estrecho entre 30-60 cc variando paracada paciente y si no se adaptaba o teniatodas las complicaciones malabsortivas ono disminuía de peso en formasatisfactoria, y es aquí donde radicaba elprincipal problema del JIB.(2-26).

X) En el trabajo de Vage, Solhaug ycol,(35) sobre el seguimiento de 36pacientes con JIB , por más de 25 añosdemostraron que al 28 % losreconvirtieron por complica-ciones comoinsuficiencia hepática, nefrolitiasis,síndrome de intestino ciego o intoleranciaa la comida. De los pacientes que quedaronvivos, no revertidos, nin-guno tuvoproblemas de enfermedad coronaria o

diabetes, pero 13 pacientes (57%),tuvieron relaparotomías, paradójica-mentea 5 de ellos para acortar el largo intestinalpor pérdida de peso inadecuado y así lograrla optima longitud funcional del intestino.Describieron que el efecto másindeseable, fue el síndrome de asa ciega,con sobrecrecimiento bacteriano, ydiarreas crónicas, el 44% del total yrequirieron tratamiento quirúrgico para suresolución. la falla hepática se vio dentrodel primer año de la cirugía y 3 pacientesse reconvirtieron por esa causa, fue comúndeficiencia de vitaminas y minerales, peroninguna como para dar síntomas dedeficiencia. Se pregunto sobre lasatisfacción del procedimiento, el 54 % delos mismos dijo estar contento con losresultados.

Y) La necesidad de reconversión del JIBfueron complicaciones tales como fallohepático , cálculos renales o regananciade peso19-20-22-26-35.

Z) La disparidad de criterios hizo que loscirujanos americanos abandonaran lacirugía malabsortiva por la restrictivagástrica con menos complicaciones .siendo esta la preferida hasta la fecha, tantoes así que el “Estándar de oro” actual es elby-pass gástrico19-20-22.

I I I. AlIII. AlIII. AlIII. AlIII. Alterterterterteraciones metaciones metaciones metaciones metaciones metabólicabólicabólicabólicabólicasasasasasdel JIBdel JIBdel JIBdel JIBdel JIB

A) Si se tiene en cuenta los cambios de laanatomía realizados en el intestino por elJIB, habría dos aspectos fundamentales, elprimero, una superficie de absorciónpequeña dada por anastomosis de 35 ccde yeyuno con 10 cc de ileon, y segundo lacontinuidad de transito del intestinobypaseado, ya sea al mismo ileon o alcolon . Aquí radicaban las alteracionesmetabólicas dadas por esta cirugía. Seanalizaran estas en ambos componentes delJIB. (16)


B) Superficie Intestinal

1) Es importante entender que la cirugíaJIB era un procedimiento malabsortiva ymaldigestiva, pues la pequeña superficiecreada disminuía la digestión y absorciónde nutrientes , así como disminuía lacantidad de comida ingerida, mediada porhormonas, pero la pérdida de peso, seestabilizaba , cuando se alcanzaba unbalance entre absorción calorica y caloríasperdidas, este era un fenómeno deadaptación intestinal , que consistía encambios anatómicos con dilatación ,prominencia de los pliegues y elongaciónde las vellosidades debido a hiperplasia decélulas de la mucosa (2-16-26)

2) La pequeña superficie de absorciónprovocaba diarreas acuosas que en unprimer momento eran de 8 a 15deposiciones diarias, que luego disminuíaa 5-8 por día, más formadas. La causa dela diarrea fue el corto intestino, irritaciónmucosa colonica por sales biliarestransformadas por las bacterias colonicasen ácidos biliares y como veremos másadelante sobrecre-cimiento bacteriano. Laintensidad de esta, daba como resultado laconsiguiente deshidratación yanormalidades electrolíti-cas severascomo hipokaliemia, hipomagne-semia yacidosis metabólica con elevado cloro ensangre (hipercloremica)22-32-33.

3) Estas alteraciones electrolíticas , fueronresponsables de muchas internacionesposteriores y reversiones parasolucionarlas19-20-32.

4) El calcio disminuía por superficiepequeña de absorción 26, un tercio de lospacientes desarrollabanhiperparatiroidismo secunda-rio conniveles de calcio normales que los llevabaa resorción de hueso y osteopo-rosis16-26.Al igual que el déficit de vitamina D porfalta de absorción al ser liposoluble , queprovocaría a los pacientes osteomala-ciasevera, aunque poco frecuente a pesar de

malabsorcion35.

5) La hipokalemia por diarreas acuosas, setrataba con kaon elixir, la hipomagnesemiase daba magnesio liquido y para lahipocalcemia, se daban grandes dosis decalcio y vitamina D, se producía ademásuna acidosis metabólica crónica comoconsecuencia de exceso de pérdida deheces alcalinas.(16).

6) Cálculos renales

a) Todos los pacientes con JIB teníancristales de oxalato en orina, los cálculosrecurrentes de oxalato de calcio afectabaen promedio al 15% de los pacientes conpotencial nefropatía intersticial poroxalatos. Siendo una de las principalescausas de reversión16-19-29-33.

b) Normalmente el oxalato de la dieta yel calcio se unen y forman oxalato decalcio no absorbible presente en materiafecal. Pero después del JIB, el calcio secombinaba con ácidos grasos formandojabones inabsorbibles, el oxalato de ladieta quedaba libre absorbiéndose pordifusión simple en colon derecho, dandopor resultado oxalemia y oxalaruria .Estosi se acompañada de diarrea ydeshidratación provocando nefrolitiasis.

c) El tratamiento consistía en disminuiroxalatos de la dieta que están presentesen chocolate ,frutillas, espinaca, nueces,te y administrar grandes cantidades decalcio para que se una al oxalato antes quellegue al colon16-26.

7) Enfermedad Hepática

a) Después del JIB el 90 % de los pacientespresentaban biopsia hepática deesteatosis, los cambios siempre fueroncentro lobulillares y difusos. Esto apareceentre los 12 y 30 meses después de lacirugía para luego disminuir lametamorfosis grasa, cuando la absorciónde proteínas mejoraba como consecuenciade adaptacion intestinal. Se manifestabacon aumentos transitorios de GOT y FAL


que mejoraban a los 24 meses16. La cirrosishepática se desarrollaba cuando había undéficit de ingreso de proteínas, mejorabacon infusión de aminoácidos en intestinobypasado16. Se prevenía con la ingesta demetionina que permitía al cuerposintetizar colina un factor lipotroficonecesario para evitar el desarrollo dehígado graso. Muchas muertes fueronreportadas por fallo hepático progresivo,antes de la cual muchos pacientes debieronser reconvertidos16-20-26-34.

b) Es importante destacar que la cirrosisprogresiva podía darse con una funciónhepática normal o imágenes normales , labiopsia percútanea se debía realizar por lomenos una vez al año16.

c) La falla hepática era la complicaciónmás seria, pues tenia una alta tasa demortalidad22, incluso los pacientes quesobrevivían a largo plazo requeriríantransplante hepático, con reconversión decirugía34.

8) Disminución densidad ósea

La desmineralización ósea se producía pordisminución de vitamina D pormalabsorción de la misma al serliposoluble y por pérdida masiva de calcioen el 9,5% de los pacientes35, provocandoosteoporo-sis y osteomalacia, pero conreposición de altas dosis de vitamina D ycalcio, disminuia la frecuencia deaparición de estas anormalidades.

9) Caries dentales

a) Riesgo de caries y pérdida de dientesse vieron después del JIB, el 50% de lospacientes tenían caries. Esto fue debido aldecrecimiento de flujo y buffer de la saliva.Una posible explicación es unainflamación de las glándulas salivares porsobrecrecimiento bacteriano en asa ciegao por deshidratación .

b) El tratamiento era con administraciónde fluor y mejorar la malnutrición o ladeshidratación.(16).

C) Intestino Bypaseado

un problema anatómico que no pudosuperar esta cirugía fue que hacer con elintestino remanente que quedaba fuera dela circulación y absorción de nutrientes.Ya sea si se lo dejaba en continuidad conel ileon o el colon, este creaba lostrastornos que requirieron muchas vecesreconversión de cirugía y muertes enalgunos otros casos, (16-26-33-34-35)

1) Artralgia Migratriz

a) Esta era afección transitoria orecurrente de dolor articular en mano,cadera, rodilla, codo o cuello que aparecíaen el 15 % de los pacientes (26-33) Estase debida a la absorción de antígenos porla mucosa intestinal atrofiada que eranproducidos por bacterias anaerobias quecrecían en el intestino bypaseado, estosantígenos formaban crióprecipitadoscomplejos que afectaban a lasarticulaciones26-33-35.

b) También aparecían lesiones cutáneas –urticaria-pústulas por depósitos de lumenen la piel de origen probablementeinmunológico26.

2) Síndrome de asa ciega

a) Esta condición es debida a reflujodentro del intestino bypaseado de liquidoque provocaba como consecuencia de laestasis una colonización bacteriana que aldesparramarse al colon producía grandilatación y diarreas acuosas .

b) La éstasis al flujo fue la causa de muchasconversiones de esta cirugía, fue la causaprincipal de la mayoría de lascomplicaciones y causa de internacionescon muertes16-20-21-29-32-34-35.

c) Se trataba con metronidazol en grandesdosis16-26.

3) Diarrea

a) El JIB producía deposiciones liquidasdentro del primer año de cirugía de 8 a 15por día, lo que ocasionaba muchas veces


una irritación anal severa por contener lamateria fecal enzimas digestivas elevadas,con el tiempo esto disminuía a 2 –5 pordía, semiblandas16-26.

b) La causa de la diarrea eran múltiples,entre ellas un corto intestino daba laesteatórrea típica de cirugíasmalabsortivas, una irritación de la mucosacolonica, por las sales biliares (donde lasbacterias la desconjugan a ácidos biliares),el sobrecrecimiento bacteriano einflamación, del asa ciega estoacompañado de una inadecuada actividadde enzimas lactasa frente a la ingesta deleche permitiendo la fermentación delactosa en colon. Las diarreas cuando eranintensas producían disbalance electrolíticoque muchas veces requería internacionesrecurrentes22-29.

c) Teniendo en cuenta la problemática dela obesidad , la elección en los años 70 derealizar un JIB, era la única opcióndisponible quirúrgicamente y a pesar de lostrastornos metabólicos que esta producíaen muchos casos hizo sobrevivir a lospacientes obesos muchos años , cosa queno hubiera pasado si no se la realizaban ysi sobrevivió a estas complicaciones , suestilo de vida es relativamente bueno,como lo confirman reportes modernos delseguimiento de estos pacientes 18. Sinembargo la evolución de la medicinadetermino que se crearan procedimientoscon menor índice de complicaciones, paraque la calidad de vida de los pacientesobesos sea de la mejor calidad posible.

IVIVIVIVIV. Modernas deriv. Modernas deriv. Modernas deriv. Modernas deriv. Modernas derivacionesacionesacionesacionesacionesintestinalesintestinalesintestinalesintestinalesintestinales

A) Dado las recurrentes complicacionesdel By pass yeyuno ileal (JIB), se abandonasu práctica siendo reemplazada por losprocedimientos restrictivos gástricos enlos primeros años de la década del 80.

Figura 7

B) Pero aún así muchos cirujanos sigueninvestigando para superar de la mejorforma posible las complicaciones de lascirugías disortivas, sobre todo la éstasisal flujo intestinal que provocabasobrecrecimiento bacteriano y evitar laabsorción de toxinas.

C) La ideas era darle flujo a este segmentointestinal; es así como Hallberg yHolmgren en 197936 proponen el by-passbilio-intestinal, el cual consistía enanastomosar el ileon a la vesícula biliarcomo principio para darle flujo a estesegmento de intestino.

D) Esta técnica no prospera, pero da pasoa los modernos procedimientos disortivos.En el año 1979 el doctor NicolaScopinaro,23 publica su experiencia de tresaños en animales con la denominadaderivación bilio-pancreática que seria lamodificación anatómica y funcional queno tenia el JIB, pues no había éstasis deflujo intestinal. En el mismo año publicasu experiencia inicial en el hombre24.Desde su aparición en 1979,sufre algunasmodificaciones siendo actualmente elprocedimiento disortivo más utilizado(13)

E) La cirugía se considera dentro de losprocedimientos mixtos con uncomponente restrictivo y un componentedisortivo, el primero de ellos es la


restricción gástrica que consiste enrealizar una gastrectomía subtotal del 75% de estomago, con cierre duodenal a 2cc del piloro, quedando una capacidadgástrica de 300 a 500 cc suficiente parauna comida mediana y es importante en laprimera etapa postoperatoria puescontribuye a la pérdida de peso evitandoingesta calorica13-14. Diferenciándose delos by-pass donde el componenterestrictivo es muy marcado con capacidadgástrica de sólo 30 cc.2-4-8.

F) La segunda parte de cirugía es lamodificación disortiva, propiamentedicha, se identifica el ileon terminal a nivelde válvula íleo-cecal, se mide haciaproximal primero 50 cc , luego 200 cc ,procediendo al corte intestinal, elsegmento distal de 250 cc de ileon es loque se lleva hacia estomago y se realizauna anastomosis termino –lateral gastro-ileal. Conformando un asa intestinaldenominada asa alimentaría, el intestinoproximal, se lleva hasta los últimos 50ccde ileon y se procede a la anastomosisyeyuno-ileal termino-lateral,conformando el asa biliopancreática,pues esta lleva la bilis y jugo pancreáticoal ileon terminal .

G) A la unión de las asas alimentaría ybilio-pancreática hasta la válvula ileo-cecalse denomina asa común o canal común,que mide 50 cc y es la base delprocedimiento de Scopinaro, donde la bilisy jugo pancreático no se unen a losalimentos en duodeno, sino que lo hacenen este canal común, con 50 cc delongitud, modificando la absorción denutrientes radicalmente.

Figura 9

Figura 8

H) Aquí no hay éstasis intestinal como enel JIB. La Ventaja de este procedimientoes que tiene una flexibilidad tal que sepueden modificar los largos de las asasalimentaría y biliar dependiendo de lascaracterísticas de cada paciente13.


I) Esta técnica se desarrolla y expande porel mundo, pero una década después de suaparición , Marceu y Biron37 modifican latécnica quirúrgica primaria. Basados en lostrabajos de DeMeester en 1987 que parasolucionar la gastritis por reflujo alcalinoy disminuir los síntomas postgastrectomia,describe el denominado Switch Duodenaldonde mantiene la bomba antro pilóricaindemne cerrando el pasaje duodenalanastomosando el yeyuno al piloro paraevitar refluyo biliar al estomago. Es asícomo Marceu y Biron, en 199038-39

adaptan y crean el Switch Duodenal oCruce duodenal. Técnicamente consiste enun componente restrictivo con unagastrectomía vertical del 75%, sobrecurvatura menor (Sleeve gástrico) ymanteniendo todo piloro y bombaantropilórica funcionante, para evitarsíndrome de dumping, que se da en lasgastrectomías. El componente disortivoes similar al de Scopinaro , dejando uncanal común más amplio de 100cc, y launión de ileon se realiza sobre piloro

J) Más adelante en 1993 Hess ycolaboradores15 lo comienzan a utilizar enpaciente obesos y estandarizan el

procedimiento definitivamente.Diferencián-dose del Scopinaro en:

1) gastrectomía vertical del 75%, en lugarde horizontal, con manteniendo de bombapilorica.

2) componente disortivo, con canal comúnde 100cc en lugar de 50cc, del Scopinaro.

K) Estas variaciones anatómicas tienenexplicación que fundamentan lasdiferencias entre los dos procedimientos,pero a los fines prácticos consideraremoslas generalidades de las cirugías disortivasen derivaciones bilio-pancreáticas (BPD).Es de destacar que en ambos se completala cirugía con una colecistectomía derutina.

VVVVV. Modific. Modific. Modific. Modific. Modificaciones anaaciones anaaciones anaaciones anaaciones anatomo-tomo-tomo-tomo-tomo-funcionales de la derivfuncionales de la derivfuncionales de la derivfuncionales de la derivfuncionales de la derivaciónaciónaciónaciónaciónbilio-pbilio-pbilio-pbilio-pbilio-pancreáticancreáticancreáticancreáticancreática.a.a.a.a.

A) La derivación bilio-pancreática (BPD)es el mejor procedimiento y más efectivométodo quirúrgico actual para eltratamiento de la obesidad mórbida12-13-14-

40.

B) El objetivo de esta cirugía es retardarla unión de los alimentos con los jugos

Figura 10


pancreático y biliar y ello derivaría enuna malabsorción esencialmente paranutrientes ricos en energía como grasasy almidones40

C) La realización de una derivaciónbiliopancreatica , tiene sus bases en losantiguos JIB como ya se menciono, es unatécnica quirúrgica reversible, sinresección intestinal, sin asa ciega, sin lasalteraciones metabólicas deletéreas queeran típicas del JIB, creando unasuperficie de absorción preferentementecorta para las grasas ,modificando ademásla respuesta hormonal intestinal y lacapacidad de absorción de energía por elintestino delgado, que interactúan de talmanera que favorece la pérdida de peso ysu manteniendo posterior13-14-41.

D) Desde el punto de vista practicodeberíamos dividir las modificacionesanatómicas que se realizan en la derivaciónbilio-pancreática en:

1) gástricas ,

2) canal bilio-pancreático ,

3) canal alimentario y

4) canal común.

Cada uno de estos componentes favorecela pérdida de peso de los pacientes,actuando en forma individual o conjunta ymuchas veces se superponen lasmodificaciones funcionales.

E) Modificaciones Gástricas:

1) estas son vital importancia es elcomponente restrictivo de las BPD, másacentuado en el Switch Duodenal, con unreservorio gástrico más pequeñoaproxima-damente 150 cc en cambio elScopinaro tiene un reservorio superior de350-500 cc.

2) La reducción gástrica también se realizacon el fin de disminuir la carga de célulasproductoras de ácido y minimizar laincidencia de ulceras de neoboca en estas

cirugías13-39.

3) La gastrectomía da una restricciónpuramente mecánica para la ingesta dealimentos, pero no tan ostensible como enlos procedimientos restrictivos puros, perosi lo suficiente como para que el pacientedisminuya la ingesta calorica habitual yresponda con una disminución de peso enla primera etapa de la cirugía42.

4) Scopinaro opina que su procedimientoes más disortivo que restrictivo13, pero enlos primeros meses de la cirugía el alimentoque pasa del estomago a través de lagastroileoanastomosis provocaría ladistensión brusca del ileon fenómeno quese conoce como “Síndrome Postcibal”,esto daría una saciedad marcada quefavorece la pérdida de peso. Incluso semanifiesta con nauseas, diarreas ovómitos13-14-40. Con el tiempo (a los 4-6meses) el paciente recupera la capacidad deingesta mayor, disminuyendo laimportancia de este síndrome, que esmecánico en parte y se considera que en elmismo puede estar involucrado laliberación de una serie de hormonasdigestivas que disminuirían la motilidadintestinal ileal, llamado “Freno Ileal”,poralgunos autores43-44.

Figura 11


F) Asa Biliopancreatica:

1) al producirse la exclusiónduodenal, la única función deesta asa es transporte de jugosdigestivos hasta la unión conel ileon en el asa común, todala superficie de la mucosaabsortiva yeyunal esbypaseada, por lo cual nointerviene en fenómenosabsortivos, hay que tener encuenta que esta produce 1,5litros de jugos que actuaran enel canal común.

2) Es de destacar que no se considera asaciega por estar en contacto directo con eltransito intestinal13. Al no existir estimuloduodenal la cantidad y calidad desecreciones es menor, como así tambiénla función de las enzimas que llegan al asacomún45-46.

G) Asa Alimentaría:

1) es la parte del intestino que se encargaríade la absorción de nutrientes esencialeselementales como aminoácidos y glucosasin necesidad de jugos digestivos y por otrolado la saliva y jugo gástrico puede digeriren parte proteínas y carbohidratos42-47.

2) La longitud de esta asa determina lapérdida de peso y la absorción deproteínas. Así Scopinaro en sus trabajosiniciales13, ya había modificado tanto ellargo del asa biliopancreatica como laalimentaría, hasta conseguir lo queconsidero largo “ideal” del asa, como asítambién, el del canal común. Comenzócon una longitud de 30 cc de asabiliopancreatica , uniéndola a 100cc deválvula ileo-cecal , pero no tuvo una buenapérdida de peso, luego fue aumentando elasa biliar, hasta llegar al modelo mitad-mitad, (figura 13), siempre con canal de100cc.

3) Los cambios observados en estosmodelos, donde la pérdida de peso se

incremento así como disminuyo laabsorción de proteínas, se debía a ladisminución de la actividad de enzimasintestinales por la progresiva reduccióndel asa alimentaría o por la disminuciónde activad de enzimas pancreáticas en elcanal común por el progresivo largo delasa biliar46. Consecuentemente laabsorción de almidones y proteínasdependía del largo del intestino desde launión gastroenterica hasta la válvulaileocecal, Scopinaro observo que aldisminuir el largo del canal común, no semodificaba la absorción de pretinas, perosi de grasas y había una pérdida de pesomayor.

Figura 13

Figura 12


4) Quedo establecido de esta manera, ellargo del asa alimentaría entre 200-300 ccdependiendo de las características indivi-duales de los pacientes, sin modificar los50cc, del canal común.

5) El asa alimentaría, establece de estamanera la mayor o menor pérdida de pesoy sobre todo los estados dehipoproteinemia tan temidos en lascirugías disortivas. Se establece una reglapara determinar el largo del asaalimentaría13.

H) Canal Común:

1) Es la porción de intestino donde seproducen la mezcla de alimentos con eljugo biliar y pancreático determinando laabsorción de los nutrientes, pero dada laextensión del mismo (50cc Scopinaro y100 cc Switch duodenal) se perderían granparte de las grasas y almidones , junto conotros micronutrientes. Es el segmento delas cirugías disortivas que rigen laintensidad de la malabsorción. 13-15-41-47-48

2) Hay que tener en cuenta que tanto el asaalimentaria como canal común seproducen fenómenos de adaptaciónintestinal, tanto anatómicos, como es elalargamiento, dilatación y aumento deválvulas conniventes e hiperplasia villosa49,así como funcionales, al disminuir eltransito intestinal , mediado porhormonas13-42-43-44.

3) El corto canal determina la esteatóreatípica de estos pacientes, y es el segmentodonde aparecen otras complicacionesnutricionales como excesiva pérdida decalcio , hierro, proteínas y vitaminasliposolubles, que serán consideras másadelante13.

4) La importancia del largo del asaalimentaría y canal común se demuestranen los trabajos realizados diferentesautores con los by-pass gástricos50-51-52-53.

5) Brolin50 realizo un trabajo en pacientessuperobesos dividiéndolos en dos grupos

uno con asa alimentaría de 150 cc y otrocon asa de 75 cc, comprobó que no habíamodificaciones de pérdida de peso a largoplazo, pero si deficiencias vitamínicas yminerales en gran parte de los pacientes .

6) Cowan en 199651, realiza la experienciatambién con dos grupos de pacientes conel objetivo de determinar cual era el mejorlargo de las asas, en un grupo se realizoby-pass clásico con asa alimentaría de90cc y biliar de 60 y otro con asa comúnde 180-240cc, no obteniendo significativadiferencia en cuanto a pérdida de pesoentre los dos grupos a los 24 meses,tampoco hallo diferencias en estadonutricional, lo que sugiere que cuando elcanal común permanece largo se producenlos fenómenos de adaptación intestinal nomejorando la pérdida de peso a largoplazo42-52.

7) Por el contrario cuando en la cirugía deby-pass clásico se aumenta el asaalimentaría en detrimento de asa común,se producen episodios severos dehipoalbuminemia, con desnutrición querequiere hospitalización y re-operaciónpara alargar el asa, como demuestra Fox53,que utiliza un canal común de 100 cc y unalimentario de 150 cc, obteniendo unapérdida de peso excelente del 83 % , perouna desnutrición del 33%.

8) Se explican estos hechos en que la pocacapacidad gástrica de los by-pass (30 cc),no permite un ingreso adecuado denutrientes, limitando la longitud del asacomún. Estas circunstancias no ocurrencon los BPD, debido a la mayor capacidadgástrica y por ende mejor ingreso y controlde nutrientes.

9) La pregunta de Cowan52 de “Cual eslargo del intestino (asa alimentaría másasa común) con la cual se produce unaadecuada nutrición pero con más pérdidade peso en el by-pass gástrico”, aún nofue resuelta por los cirujanos bariátricos,que hacen by-pass52. Este punto es de


importancia sustancial pues explicaporque los cirujanos americanos creen quelos BPD, por tener un canal común cortopredispone a mayor índice de desnutrición,algo que es infundado ,pero es supensamiento desde hace muchos años.

10) El largo del canal común en el Switchduodenal es de 100cc, esto es así pues tieneuna capacidad gástrica menor, con menosingreso calórico y la mayor superficieoptimiza la absorción proteica15-41-47-48.

11) Las cirugías de DerivaciónBiliopancreá-tica se realizan tanto por víaconvencional como laparoscópica54-55-56-57,con muy buenos resultados , siendo elSwitch duodenal más complejo desde elpunto de vista técnico, razón por lo cualno este tan difundido como la técnica deScopinaro47.

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133133133133133

ETIOPATOGENIA DE LA LITIASISBILIAR

aún del todo claro los mecanismosresponsables de que el colesterol seadestinado hacia el polo canalicular y comoesta molécula alcanza el lumen biliar. Loque sí sabemos es que la secreción biliarde colesterol requiere como fuerzaimpulsora indispensable la secreciónconcomitante de los otros dos lípidosbiliares; sales biliares y fosfolípidos. Sise bloque hipotéticamente la secreción desales biliares y/o fosfolípidos, el hígadoserá incapaz de secretar colesterol haciala bilis.(2,3,4)

III. SECRECION HEPÁTICA DEIII. SECRECION HEPÁTICA DEIII. SECRECION HEPÁTICA DEIII. SECRECION HEPÁTICA DEIII. SECRECION HEPÁTICA DESALES BILIARESSALES BILIARESSALES BILIARESSALES BILIARESSALES BILIARES

Las sales biliares son detergentes corporalesnaturales que se sintetizan exclusivamenteen el hígado a partir del colesterol medianteuna cascada enzimática dando origen a lassales biliares primarias. Justamente losacidos biliares más abundantes son: el ácidoquenodesoxicólico (45%) y el ácido cólico(31%). Por acción de las bacteriasintestinales son convertidos en acidosbiliares secundarios (litocolico ydeoxicolico respectivamente). Las salesbiliares primarias y secundarias sonreabsorbidas por el ileon y regresadas alhigado via porta(2)

En el hígado el grupo carboxilo de losacidos biliares primarios y secundarios esconjugado mediante un enlace amídico conglicina o taurina antes de que seannuevamente secretados al canalículo biliar.

DDDDDRRRRR. G. G. G. G. GUTIERREZUTIERREZUTIERREZUTIERREZUTIERREZ C C C C CCENCHOCENCHOCENCHOCENCHOCENCHO, C, C, C, C, CONSTONSTONSTONSTONSTANTINOANTINOANTINOANTINOANTINO

I .I .I .I .I . CONCEPTOS GENERCONCEPTOS GENERCONCEPTOS GENERCONCEPTOS GENERCONCEPTOS GENERALESALESALESALESALES

El Hígado es el órgano central delmetabolismo, único capaz de secretarcolesterol ya sea en forma libre o en salesbiliares. El colesterol es una moléculaesteroidal que cumple múltiples funcionesen la vida celular. Sin embargo la naturalezainsoluble en el agua y tóxica en forma librepara la vida celular, predispone aenfermedades crónicas como ateroesclerosisy colelitiasis.

I I .I I .I I .I I .I I . METMETMETMETMETABOLISMO DELABOLISMO DELABOLISMO DELABOLISMO DELABOLISMO DELCOLESTEROLCOLESTEROLCOLESTEROLCOLESTEROLCOLESTEROL

El Colesterol tomado de la dieta y del plasma(quilomicrones o LDL, HDL) puede seguirvarios caminos:

•Esterificado y almacenado en gotas degrasa

•Incorporado a VLDL y secretado al plasma(mediante la enzima colesterol acyltransferasa)

•Destinado para la síntesis de sales biliares(mediante la enzima 7 alfa hidroxilasa)

•Excretado en forma libre hacia la bilis juntoa sales biliares y fosfolípidos(1)

El colesterol hepático que será secretadohacia la bilis, debe primero ser destinadovectorialmente hacia el polo canaliculardel hepatocito; una vez alcanzado estecompartimento celular, debe salir hacia ellúmen biliar (canalículo biliar) y sermantenido en una solución estable. No está


Esta da origen a las sales biliares conjugadas(ácido glicocólico y taurocólico). Los ácidosbiliares conjugados son resecretados alcanalículo biliar llegando a la vesícula biliar,donde son almacenadas para uso futuro. Sufunción en la emulsificacion de las grasasdietarias es muy importante.

Luego de cumplir esta funcion en su mayoriason reaborbidos juntamente con la glicina yla taurina completando lo que se denominaCIRCULACION ENTEROHEPATICA.

IVIVIVIVIV..... COMPOSICIÓN DE LA BILIS YCOMPOSICIÓN DE LA BILIS YCOMPOSICIÓN DE LA BILIS YCOMPOSICIÓN DE LA BILIS YCOMPOSICIÓN DE LA BILIS YSOLUBILIZACION DELSOLUBILIZACION DELSOLUBILIZACION DELSOLUBILIZACION DELSOLUBILIZACION DELCOLESTEROL BILIARCOLESTEROL BILIARCOLESTEROL BILIARCOLESTEROL BILIARCOLESTEROL BILIAR

La bilis es un fluido complejo generado porla secreción hepática y modeficado por lavía biliar, en su tráfico hasta el intestino.Sus principales solutos son:

Sales biliares (68%)

Lecitina (22%)

Colesterol Libre (4%)

Proteínas (4.5%)

Bilirrubina (0.3%).

Dado que el colesterol es una moléculaprácticamente insoluble en agua, la presenciade las sales biliares y la lecitina en la bilis esfundamental para mantener en solución elcolesterol biliar. En condiciones fisiológicasesto se logra formando complejosmoleculares donde se asocian estos treslípidos en relaciones molares deconcentración, dándole una estabilidad a lasolución acuosa. Estos complejosmoleculares son denominados micelas mixtas(sales biliares, lecitina y colesterol) yvesículas o liposomas (lecitina y colesterol).Se cree que en el canalículo biliar el colesteroles transportado casi exclusivamente envesículas y luego a medida que la bilis seconcentra e incrementa la concentraciónrelativa de las sales biliares, predomina eltransporte en estructuras de micelas.(3)

El fluido biliar es más estable desde unpunto de vista termodinámico cuando elcolesterol presente es solubilizado enmicelas mixtas. Cuando existe un excesorelativo de colesterol en la bilis se habla deuna bilis sobresaturada (> índice colesterol/sales biliares + lecitina). En estascondiciones la bilis se vuelve inestable,siendo las micelas mixtas más ricas encolesterol y persisten en la bilis vesículas oliposomas ricos en colesterol. En estascondiciones el colesterol tiende a salir deuna fase soluble estable a una fase insolubleinestable y precipitar.(4)

VVVVV..... ENFERMEDAD LITIASICA BILIARENFERMEDAD LITIASICA BILIARENFERMEDAD LITIASICA BILIARENFERMEDAD LITIASICA BILIARENFERMEDAD LITIASICA BILIAR

Desde mediados del siglo pasado fueconsiderada como una “enfermedadprimaria vesicular”, (5) ahora procesocomplejo que involucra:

1. EL METABOLISMO LIPIDICO

2. LA SECRECION HEPÁTICA

3. LA VIA BILIAR

4. EL INTESTINO INCLUSIVE

VI. PREVVI. PREVVI. PREVVI. PREVVI. PREVALENCIA DE LA LITIASISALENCIA DE LA LITIASISALENCIA DE LA LITIASISALENCIA DE LA LITIASISALENCIA DE LA LITIASISBILIARBILIARBILIARBILIARBILIAR

La litiasis vesicular es una patologia muyfrecuente con grandes costos en lossistemas de salud. Tan sólo en USA duranteel año 2000 la litiasis vesicular tuvo costosdirectos e indirectos que sumaron seisbillones de dolares. En USA alcanza a afectara 20.5 millones de personas (14.2 millonesson mujeres). En México alcanzaprevalencias de 5.8% en hombres y 19.7 %en mujeres. Sin embargo nadie se comparacon la prevalencia de mujeres chilenas (casi50%)

VII. FVII. FVII. FVII. FVII. FACTORES DE RIESGOACTORES DE RIESGOACTORES DE RIESGOACTORES DE RIESGOACTORES DE RIESGO

Existe una nemotecnia en inglés de las cuatro

135135135135135Etiopatogenia de la Litiasis Biliar

F: Female, Forty, Fatty, Fertile lo cual serefiere a mujeres, mayores de 40 años, obesasy con muchos hijos

La dieta elevada en grasas se considera unfactor de riesgo en contraposicion a lasdietas vegetarianas que disminuyen elmismo.

La Obesidad es un factor de riesgoimportante, medida más en la obesidadcentral con un indice cintura cadera elevadomás que un IMC elevado.

La disminución de peso brusca (>10 Kg en4 meses) se asocia hasta un 44% de riesgode Litiasis Biliar.

VIII.VIII.VIII.VIII.VIII. FORMACIÓN DEL CALCULOFORMACIÓN DEL CALCULOFORMACIÓN DEL CALCULOFORMACIÓN DEL CALCULOFORMACIÓN DEL CALCULOBILIARBILIARBILIARBILIARBILIAR

Se reconoce que la formación de los cálculosde la vesícula biliar, probablemente sucesivasy sobrepuestas. Se requiere inicialmente deuna bilis sobresaturada de colesterol en formasostenida en el tiempo. Esta etapa inicialindispensable es causada porque el hígadohipersecreta colesterol y no por un defecto omenor secreción de sales biliares o lecitina.Por lo tanto, la colelitiasis de colesterol debeser entendida como un defecto hepático en elmetabolismo del colesterol.(6,) No está claroaún cual o cuales son los mecanismos quecondicionan esta situación , pero existenevidencias que sugieren que puede estardeterminada tanto por factores genéticos (unoo más genes) y por factores ambientales (ej.Dieta, balance energético). Los factores deriesgo clínicos que favorecen el desarrollo decolelitiasis antes enlistados se asocianefectivamente a estados de mayor secreciónde colesterol biliar.

Sin embargo, la presencia de una bilissobresaturada es frecuente en el ser humanoadulto, y no necesariamente lleva a laformación de cálculos. Se requiere de unasegunda fase donde el colesterol cristaliza yprecipita (denominada fase de nucleación ocristalización), formando pequeñoscristales o microcálculos visibles a

microscopía óptica.(7) Se ha propugnadoque esta fase puede ser facilitada pormayores niveles de saturación de colesterolbiliar, mayor tiempo de retención (extasía)de la bilis inestable en la vesícula (ayunoprolongado por ejemplo) y/o proteínasbiliares que pueden facilitar este procesode cristalización del colesterol biliar (ej.Mucina o mucus secretado por el epiteliobiliar=. Además, para formar cálculosvisibles macroscópicamente, estos cristalesde colesterol deben crecer y agregarse enforma progresiva (fase de crecimiento);esta tercera fase es de velocidad muyvariable y puede tomar semanas, meses ogeneralmente años.(8)

Respecto a factores de riesgo como lahipertrigliceridemia se cita un trabajorealizado en el Centro Médico UniversitarioLeiden de Holanda (10) el cual tomópacientes con hipertrigliceridemia ycontroles sanos y se les estudio la motilidadvesicular post prandial y luego de infusiónde colecistoquinina. Se creo gruposequiparables tanto en sexo edad, índice demasa corporal. Luego se analizó si estoscambios en la motilidad respondían atratamientos tradicionales para lahipertrigliceridemia como el benzofibrato yel aceite de pescado.

• Se concluyó que la hipertrigliceridemiaafectaba negativamente la motilidad


vesicular postprandial y en respuesta a laCCK, aparentemente por una resistencia dela V.B. A la acción de esta última.

• Estos cambios deletéreos en la motilidadno iban de la mano con un aumento delíndice de saturación de colesterol (ya queen ambos grupos fue similar).

• Estos cambios revirtieron con eltratamiento con benzofibrato y aceite depescado.

• Aparentemente para los autores, loscambios en la motilidad no serían porcolesterolosis, sino por alteración de losreceptores de CCK en el sarcolema de labicapa lipídica. Lo deducen porque no hayaumento del indice de saturación decolesterol en sus pacientes.

IX. MICROLITIASIS VESICULARIX. MICROLITIASIS VESICULARIX. MICROLITIASIS VESICULARIX. MICROLITIASIS VESICULARIX. MICROLITIASIS VESICULAR

Según una investigación realizada en unHospital en Torino Italia (9), se comparó lacomposición biliar en 3 grupos de pacientes:Controles sanos, Pacientes con microlitiasiso barro biliar y pacientes con cálculosvesiculares. En los tres grupos se tomaronmuestras de bilis por aspirado duodenal

• La conclusión fue que los pacientes conmicrolitiasis vesicular tenían bilissupersaturada al igual que los pacientes concolelitiasis, sin embargo esta era causadapor una deficiencia de fosfolípidos, adiferencia de los pacientes con colelitiasisque tenían mayor cantidad de colesterol en

su secreción biliar.

• Además la cantidad de ácido desoxicólico(el cual induce mayor secreción decolesterol biliar) estaba aumentada en lospacientes con colelitiasis respecto a losde microlitiasis y los controles sanos.

• Esto propone dos mecanismos distintospara estas patologías que tradicionalmenteeran consideradas estadíos de la mismaenfermedad.

X. CALCULX. CALCULX. CALCULX. CALCULX. CALCULOS PIGMENTOS PIGMENTOS PIGMENTOS PIGMENTOS PIGMENTARIOSARIOSARIOSARIOSARIOSNEGROSNEGROSNEGROSNEGROSNEGROS

Existe poco avance en el conocimiento desu formación, la cual se da casiexclusivamente en vesicula biliar y suformación es en condiciones estériles.Generalmente se asocia a la coexistencia deAnemias Hemolíticas autoinmunesusualmente en pacientes muy jóvenes quesuelen debutar con cuadros vesicularesagudos.

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9. M Fracchia; Unidad de Gastroenterologia HospUmberto I Torino Italia, publicado en Gut2001;48;702-706

10. IAJM Jonkers Céntro Médico Universitario LeidenHolanda. Publicado en Gut 2003;52;109-115

137137137137137

FISIOLOGÍA DEL PERITONEO

DDDDDRRRRR. . . . . NNNNNIETOIETOIETOIETOIETO, J, J, J, J, JULIOULIOULIOULIOULIO A A A A ALBERTOLBERTOLBERTOLBERTOLBERTO


La cavidad peritoneal es el mayor espacioextravascular del organismo; tiene unasuperficie de 1.72 m2, equivalente a lasuperficie cutánea de un adulto. Encondiciones de normalidad sólo contieneaproximadamente 50 mL de un líquidocitrino con una densidad aproximada de1.016; su contenido proteico es inferior a 3g% dentro de los que predomina laalbúmina; no contiene fibrinógeno y sucapacidad para coagular en formaespontánea es nula; su actividadantibacteriana es mínima y se encuentramediada fundamentalmente por el sistemadel complemento (3).

La concentración de sus solutos essensiblemente igual a la del plasmasanguíneo, su celularidad es baja, contienealrededor de 3.000 células por mL, el 50%representado por macrófagos, el 40% porlinfocitos, algunos eosinófilos, mastocitosy células mesoteliales (4).

II. EL PERITONEO COMO BARRERAII. EL PERITONEO COMO BARRERAII. EL PERITONEO COMO BARRERAII. EL PERITONEO COMO BARRERAII. EL PERITONEO COMO BARRERA

La serosa peritoneal se comporta como unabarrera pasiva, semipermeable al paso delagua y sustancias de bajo peso molecular;esta cualidad es lo que ha permitido elempleo de la diálisis peritoneal en casosde insuficiencia renal.

Estudios en pacientes renales hanpermitido establecer que la superficie deintercambio eficaz es de aproximadamente

1 m2. y que la eficiencia del peritoneo parael intercambio de agua y solutos puede serincrementada por agentes farmacológicosque aumenten el flujo o la permeabilidadesplácnica.

Durante el proceso de diálisis peritoneal lassoluciones hiperosmolares puedenocasionar un flujo de agua hacia la cavidadperitoneal entre 300 y 500 mL por hora (4).

El proceso de la peritonitis tiene un efectosimilar, de manera tal que el shockhipovolémico secundario a esta situaciónpuede comprometer rápidamente lahemodinamia del paciente no tratado.

Los elementos químicos como la bilis,enzimas pancreáticas y el jugo gástricopotencian esta exudación. Se haconsiderado que la pérdida de líquidosdurante una peritonitis es equivalente a laque se produce durante una quemadura del60% de la superficie cutánea (5).

III. EL MESOTELIO Y LOSIII. EL MESOTELIO Y LOSIII. EL MESOTELIO Y LOSIII. EL MESOTELIO Y LOSIII. EL MESOTELIO Y LOSLINFLINFLINFLINFLINFAAAAATICOSTICOSTICOSTICOSTICOS

Aunque toda la superficie peritonealparticipa en el intercambio de líquidos ysolutos de bajo peso molecular, laspartículas sólo pueden ser reabsorbidas através de los linfáticos diafragmáticosdebido a las características especiales delmesotelio y los linfáticos de esta zona.

En la mayor parte de la cavidad abdominal,las células mesoteliales forman un tapizaplanado y compacto, cuyos límites


intercelulares no se aprecian.

Sin embargo, en la cara inferior deldiafragma existen unos estomas linfáticosespeciales inmediatamente debajo de lamembrana mesotelial; estos estomas quefueron descritos inicialmente por VonRecklinhausen en 1963 (5), sirven para eldrenaje linfático de la cavidad peritoneal.

La relajación pasiva del diafragma durantela espiración provoca un rápido flujo dellíquido peritoneal hacia ellos, sucontracción, provoca el vaciamiento de loslinfáticos hacia los canales eferentes,situación que se ve favorecida con elaumento de la presión intratorácica durantela inspiración (6).

El flujo retrógrado se ve impedido por laexistencia en estos vasos linfáticos deválvulas unidireccionales (2, 5).

El tamaño de estos estomas es de 8 a 12micras y determina el tamaño de laspartículas que por ellos se absorben. Lasbacterias con un diámetro entre 0.5 y 2micras son rápidamente eliminadas de lacavidad abdominal.

Experimentalmente se ha demostrado queluego de la inoculación intraperitoneal debacterias, éstas son aisladas a los 6 minutosen el canal torácico, y en la sangre periféricaa los 12 minutos (5).

La salida del líquido peritoneal determina lacreación de una presión negativa relativadentro del abdomen superior lo que da lugaral flujo del líquido peritoneal en direccióncefálica. Esto fue comprobado por Autio en1964 colocando medio de contraste en laregión ileocecal durante apendicectomías ocolecistectomías programadas; observócómo el medio de contraste se localizaba en lapelvis, en las goteras parietocólicas y en losespacios subfrénicos derecho e izquierdo (7).

Si bien es cierto que en el hombre la víaexacta de drenaje de los linfáticosdiafragmáticos no se conoce con exactitud,también lo es que durante la necropsia de

pacientes fallecidos de peritonitis se hanencontrado repletos de bacterias loslinfáticos mediastinales anteriores, en tantoque el resto de la cavidad torácica seencontró completamente estéril (8). Estosestudios que determinaron la diseminacióndel material contaminado a partir de unaperforación visceral, coinciden con lalocalización de los abscesos que seencuentran en los casos de cirugía de laperitonitis (9).

IVIVIVIVIV. INTER. INTER. INTER. INTER. INTERACCIÓN DE LAACCIÓN DE LAACCIÓN DE LAACCIÓN DE LAACCIÓN DE LACONTCONTCONTCONTCONTAMINACIÓN Y ELAMINACIÓN Y ELAMINACIÓN Y ELAMINACIÓN Y ELAMINACIÓN Y ELPERITONEO PERITONEO PERITONEO PERITONEO PERITONEO

A) PAPEL DE LAS CELULASMESOTELIALES

La lesión de las células mesoteliales delperitoneo por el efecto de la infección,determina una degranulación de losmastocitos peritoneales, ocasionando laliberación de cantidades importantes dehistamina, serotonina y péptidosvasoactivos que determinan un aumentoimportante en la permeabilidad vascularesplácnica.

Esto facilita el paso a la cavidad abdominalde líquidos ricos en contenido proteico ycon una alta cantidad de fibrinógeno. De otraparte estas células mesoteliales al seragredidas liberan tromboplastina queconvierte la protrombina en trombina y estaúltima transforma el fibrinógeno en fibrinaque adhiere a las superficies adyacentes (4).

Un activador del plasminógeno que seencuentra en las células mesoteliales y queen condiciones de normalidad activa lasenzimas fibrinolíticas que impiden laformación de adherencias de fibrina,disminuye su actividad en presencia delesión peritoneal, y la peritonitis bacterianaparaliza por completo su actividad.

Al no actuar este activador delplasminógeno las adherencias de fibrinapermanecen hasta que la producción de

139139139139139Fisiología del Peritoneo

colágeno las convierte en adherenciasfibrosas (Figura 1).

B) PAPEL DE LOSGRANULOCITGOS Y MACROFAGOS

Simultáneamente con las accionesanteriores orientadas a la localización de lainfección, la lesión de las célulasmesoteliales activa el complemento,iniciando de esta manera el fenómeno de laquimiotaxis y liberación de opsoninas; estodetermina gracias al aumento de lapermeabilidad del endotelio vascular, lallegada de granulocitos y el inicio de lafagocitosis bacteriana (10).

La interacción de los fagocitos y lasdefensas del huésped actuando contra laproliferación bacteriana puede tomar tresvías:

a) Primero, el inóculo bacteriano y su ratade proliferación puede superar a las defensaslocales (abdominales) del huésped,determinando una diseminación sistémicade los microorganismos y una respuestaséptica del huésped.

b) Segundo, el número y virulencia de losgérmenes pueden ser mínimos y las defensasdel huésped pueden erradicarcompletamente del abdomen los patógenospotenciales y resolverse la peritonitis. Estopuede ocurrir en pacientes con úlcera pépticaperforada con acidez normal.

c) En tercer lugar, la alta concentración demicroorganismos puede ser localizada pero noerradicada por las defensas del huésped, estolleva a la formación de abscesos por laformación de adherencias, previamenteanalizada.

C) FRACASO DE LOS MECANISMOS

Desde el punto de vista mecánico lamovilidad diafragmática inicia a través de loslinfáticos la depuración de bacterias paraenfrentarlas a las defensas sistémicas. Si losmecanismos de defensa del peritoneo tienenéxito, se produce la muerte bacteriana y lalocalización de la infección; de lo contrario,

se establecen los fenómenos de sepsis, fallamultiorgánica y muerte del paciente.

Mientras esta cadena de hechos ocurre dentrode la cavidad peritoneal, sistémicamente y enforma simultánea entran en acción otra seriede mecanismos, encaminados también acontrolar el proceso infeccioso.

Al presentarse la contaminación peritoneal,el primer mecanismo como ya se hamencionado, que entra en función es ladepuración de bacterias a través de loslinfáticos diafragmáticos facilitando laabsorción de bacterias a partir de la cavidadabdominal, llevándolos a la circulaciónsistémica.

De otra parte, la lesión de célulasmesoteliales en respuesta a la agresióninflamatoria provoca la desgranulación delos mastocitos peritoneales, que liberansustancias vasoactivas que aumentan lapermeabilidad vascular facilitando lallegada de plasma rico en complemento yopsoninas séricas que a su vez se unen a lasbacterias, facilitando su destrucción por losfagocitos.

Los depósitos de fibrina, localizan lainfección aislando y en ocasiones sellandola perforación, retardando la absorciónbacteriana, que podría dar lugar a un shockendotóxico (21). (Figura 2).

La rápida llegada de los neutrófilos, unas 4horas aproximadamente, seguida de losmacrófagos, constituye probablemente laprincipal defensa de la cavidad abdominalfrente a la contaminación masiva (6)

Desafortunadamente toda esta serie demecanismos de defensa que pone en juego lacavidad peritoneal, además de los efectosbenéficos que tiene, también causasituaciones desfavorables en forma sistémicapara el huésped.

D) ESTABLECIMIENTO DE LARESPUESTA SISTEMICA

La depuración bacteriana a través de loslinfáticos diafragmáticos, determina bactere-


mia, la acción de la endotoxina bacteriana yla liberación de citokinas por los neutrófilosy macrófagos alteran la captación de oxígenopor la célula, alterándose el gasto cardíaco yla oxigenación.

Hay hipovolemia por pérdida de líquidos alespacio extravascular; aparece shock hipovo-lémico con alteración de la perfusión renal yde la microcirculación, así comoalteraciones metabólicas que finalmentepueden llevar a disfunción orgánica múltiple(22).

Se establecen fenómenos de sepsis sistémicacon un cuadro de respuesta inflamatoria,caracterizado por fiebre, leucocitosis,hiperme-tabolismo, hipoperfusión, hipoten-sión e hipoxia celular.

De otra parte este gran flujo de líquidos

ocasiona otra serie de problemas; la grandistancia existente dentro de la cavidadabdominal distendida por líquido, la pobresolubilidad del oxígeno en este medio y elconsumo que de él hacen las bacteriasaeróbicas, llevan a una disminución delpotencial de oxígeno, lo cual facilita laproliferación de gérmenes anaerobios (23).

Además, estas grandes cantidades delíquido exceden la capacidad de depuraciónde los linfáticos del diafragma y el altoconsumo de opsoninas que se produce enlos líquidos inflamatorios, permite que losgérmenes supervivientes y no depuradosproliferen y no sean fagocitados (5).

La formación de adherencias de fibrina quehace unos momentos nos parecía unexcelente mecanismo de defensa, también

ocluye los estomas diafragmáticos y al aislarlos gérmenes impiden la acción de losagentes antimicrobianos.Figura 1. Diagrama de los posiblesmecanismos que se supone, lleva a laformación de adherencias de fibrina para lalocalización de la infección.

Modificado de: Hau T, Payne WD, Simmons, R. L., Howard,R. J.En Simmons RL, Howard RJ. Infecciones Quirurgicas1984, 1ª Ed. Barcelona Salvat Editores S.A. 817 - 863.

Figura 2. Diagrama de la respuesta peritoneala la infección.

141141141141141Fisiología del Peritoneo

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143143143143143

CAMBIOS PRODUCIDOS POR ELPNEUMOPERITONEO

DDDDDRRRRR. R. R. R. R. RAMÍREZAMÍREZAMÍREZAMÍREZAMÍREZ R R R R RODRÍGUEZODRÍGUEZODRÍGUEZODRÍGUEZODRÍGUEZ, E, E, E, E, EDWINDWINDWINDWINDWIN


El pneumoperitoneo es usado para facilitarla realización de la laparoscopìa. Elmètodo màs comùn es mediante lainsuflaciòn de diòxido de carbono CO² (1).Las ventajas de este gas son elrelativamente bajo riesgo de embolismogaseoso venoso.

El embolismo gaseoso es unacomplicación laparoscópica que amenaza lavida, con una incidencia de 0.0016 % a0.013 %. Las burbujas de CO² se disuelvenrápidamente en el torrente sanguíneo,debido a la alta solubilidad acuosa de estegas. Así, si ocurre embolismo gaseoso, elgas rápidamente se disolverá en la sangre,incrementado el márgen de seguridad (28).Otra ventaja del CO² es no ser combustible,lo que permite el uso seguro delelectrocauterio durante el procedimiento(28).

I I .I I .I I .I I .I I . CONSECUENCIAS DELCONSECUENCIAS DELCONSECUENCIAS DELCONSECUENCIAS DELCONSECUENCIAS DELNEUMOPERITONEONEUMOPERITONEONEUMOPERITONEONEUMOPERITONEONEUMOPERITONEO

Las alteraciones estructurales y funcionalesadversas relacionadas a la laparoscopía hansido asociadas con la carga sistémica de CO²y la presión intraabdominal (PIA) que ocurredurante el pneumoperitoneo (7, 8, 9) y puedenser vistas a varios niveles que van desdecambios hemodinàmicos y ventilatorioshasta alteraciones celulares, hormonales einmunológicos (22, 23, 24). Sin embargo, notodos los efectos del capnoperitoneo han

sido explicados. Algunos mecanismos hansido clarificados, y otros son todavíacontroversiales (25)

Los cambios asociados alpneumoperitoneo dependen de:

· la presión intraabdominal,· volumen de CO² absorbido,· modo de ventilación,· agentes anestésicos y· el status del volumen intravascular (2).En relación a los cambios cardiovasculares,los estudios experimentales han demostradodepresiòn cardiopulmonar (3, 4) y reduccióndel flujo sanguìneo visceral (3, 5, 6, 7). Losefectos cardiovasculares de una cargaaumentada de dióxido de carbono sondebidos a ambos, a efectos locales directos ya efectos sobre el sistema autonómicomediados centralmente. El efecto directo delCO² y la acidosis, pueden conducir a unacontractilidad cardíaca disminuída,hipertensión pulmonar y vasodilataciónsistémica. Los efectos autonómicos mediadoscentralmente de la hipercarbia, dan lugar aestimulación simpática generalizada queresulta en taquicardia y vasoconstricción. Seha demostrado que el capnoperitoneo puedeocasionar un incremento en la presión venosacentral, presión arterial media, presión dearteria pulmonar y resistencia vascularpulmonar (28)

En lo que respecta a los órganos esplácnicoshan sido reconocidos como particularmentevulnerables a los efectos deletéreos delpneumoperitoneo, dando lugar a cambios


hemodinámicos significativos, tanto localescomo sistèmicos (1, 7, 8, 10, 11). El efectomecánico del CO² en los vasos de la paredabdominal como las arterias epigástricassuperior e inferior, la liberación de hormonasvasoactivas como vasopresina, y los efectosde la hipercapnia son responsables de lareducción significativa en la perfusión dediferentes órganos intraabdominales (27).Siguiendo a la deflación, la PIA disminuye yla perfusión esplácnica mejora. La insuflacióny deflación puede ser aceptado como unmodelo típico de isquemia-reperfusión (6).Durante este período de isquemia-reperfusión, puede ocurrir injuria oxidativaa todo nivel de los productos celulares, seanlípidos, carbohidratos o proteinas (1)

El hígado y los riñones están entre los órganosmás severamente afectados por el pneumope-ritoneo (1, 7, 10, 11, 12). El pneumoperitoneopuede deprimir la perfusión doble que tiene elhígado (11), con importantes consecuenciasclínicas e incremento de enzimas hepáticasobservado en animales (1, 12) y humanos (1,13) y por el espectro de alteracionesestructurales, incluyendo necrosis hepática,documentada en animales luego de prolon-gado pneumoperitoneo (1, 12)

Otros estudios han demostrado que lacirculación arterial en los órganos visceralespermanece inalterada, a menos que la PIA seincremente a niveles muy elevados (21),causando hipoperfusión moderada a severa.

Puede producirse una disminución en el flujosanguíneo de la mucosa intestinal a 61 % delbasal cuando la presión IA es de 20 mm Hg (5).

De hecho, en pacientes ASA I-II, los efectoshemodinámicas y circulatorios de uncapnoperitoneo de 12 a 14 mm Hg songeneralmente no relevantes clínicamente. Sinembargo, en pacientes ASA III-IV, debido alos cambios hemodinámicos, se debeconsiderar la medición invasiva de la presiónarterial y volumen circulatorio (29).

Si es factible técnicamente, la laparoscopíacon baja presión o sin gas, puede ser una

alternativa para pacientes con funcióncardíaca limitada.

El panel europeo (29) recomienda usar lapresión intraabdominal más baja que permitauna adecuada exposición del campo operato-rio, más que usar una presión rutinaria. Unapresión intraabdominal por debajo de 14 mmHg se considera segura en un pacientesaludable. Los dispositivos que levantan lapared abdominal no tienen ventajas clínicasrelevantes comparadas con un pneumoperito-neo bajo, 5-7 mm Hg (29)

Centrando la atención ahora en el flujosanguìneo portal (FSP), la instilaciòn delpneumoperitoneo causa una disminuciónsignificativa de éste, independiente del tipode gas usado. Este efecto es proporcional ala presión intraabdominal y ha sidointerpretado como una consecuencia directade la compresión mecánica del vaso (5, 14,15).

La compresión mecánica directa reduce eldiámetro de la vena porta y de acuerdo a laley de Hagen-Poiseuille, reduce el FSP. Diebelet al (5) han reportado que el FSP cae un 27 %si la PIA es de 10 mm Hg. Efectos adicionalesdebido a interacciones bioquímicas entre lainsuflación del gas (CO² o helio) y elorganismo son observadas sólo conpresiones más elevadas (> 8 – 12 mm Hg) (14,16). Otros autores han reportado unincremento en el FSP luego del mayor aportevenoso en la posición de Trendelenburg 20º(17, 18). El rol del FSP en el metabolismohepático y la respuesta inmune mediada porcélulas se conoce bien. Se ha documentadoen varios estudios, una relaciòn directa entrela circulación hemodinámica y la actividad delsistema fagocítico mononuclear (19, 20)

Sobre el Aparato respiratorio, la hipertensiónabdominal y la elevación del diafragma quese produce con el neumoperitoneo produceun aumento de la presión torácica y unadisminución del compílanse y de la capacidadfuncional residual. La fácil difusión del CO²por los tejidos y una disminución de la

145145145145145Cambios producidos por el Pneumoperitoneo

ventilación produce una hipercarbia yacidosis respiratoria. Esto motiva

Sobre el Equilibrio ácido basico:

Estudios experimentales y clínicos handocumentado algunos riesgos de alteracionesen el balance ácido-básico con la insuflacióncon CO² de la cavidad abdominal: acidosis ehipercarbia (26). El dióxido de carbonoinstilado en la cavidad abdominal,normalmente difunde a travès de la superficieperitoneal hacia la circulación venosa. Luegoque el CO² es llevado por el sistema venoso,puede ser eliminado por los pulmones oalmacenado en el organismo.

Las reserva total corporal de dióxido decarbono se acerca a los 120 litros. Mientras,que lo primero que se viene a la mente, sonla sangre y los alvéolos como depósitos, esel hueso el que sirve como el reservorioaislado más grande de dióxido de carbono.

Bajo exposición sostenida al CO², comodurante el neumoperitoneo con este gas, otroslugares de almacenamiento visceral a cortoplazo, se tornan importantes, tal como elmúsculo esquelético. Durante el neumoperito-neo, continuamente se incrementan losdepósitos corporales de dióxido de carbono(28)

Como la acidosis y la hipercarbia estánasociadas con una variedad de desórdenescardiopulmonares, limitan la seguridad deprocedimientos laparoscópicos máscomplicados o de procedimientos realizadosen pacientes con función respiratoriacomprometida (28), pues la presiónintraabdominal incrementada y la posición enTrendelemburg reducen el compliancepulmonar y conducen a una desproporciónventilación-perfusión (29).

Por lo tanto, puede ser necesaria lacompensación respiratoria intraoperatoriaguíada por el anestesiólogo (vg. incrementodel volumen minuto con hiperventilaciónagresiva), para mantener un pH seguro. Laacidosis tiene efectos sobre el miocardioproduciendose estimulacion simpatica,

depresion miocardica y arritmias y con ellola posibilidad de paro cardiaco. Serecomienda medición de gases arterialestanto en el intra, como en el postoperatoriode pacientes con enfermedadescardiopulmonares (29).

En ciertos casos, puede ser imposibleeliminar la carga aumentada de CO² y sernecesario convertir la cirugía laparoscópicaa un procedimiento abierto. Además, debidoa un depósito incrementado de dióxido decarbono en hueso, músculo y otros tejidos,la hipercarbia puede persistir luego determinada la cirugía y que se hadescontinuado la ventilación mecánica(28)

Luego de un procedimiento laparoscópicolargo, puede tomar varias horas la eliminacióndel dióxido de carbono acumulado y larestauración del equilibrio ácido-básico.Esto puede afectar la recuperaciónrespiratoria postoperatoria (28)

Sobre la Presión intracraneal (PIC): Haynumerosos estudios que confirman clínica yexperimentalmente que el aumento de la PIAconlleva a un aumento del PIC. El mecanismoque aumenta la PIC, podría obedecer a uno oa varios de los siguientes factores:

a) Disminución del retorno venoso poraumento de la presión intratoracicab) Aumento de la prersion del Liquido cefaloraquideo por aumento de la presión en lavenas lumbaresc) La hipercarbia produce vasodilatacióncerebral y con ello aumento de la PICd) La posición del paciente en TrendelemburgEste aumento produce la respuesta del“reflejo de Cushing”: aumento de la presiónarterial y bradicardia, además de la liberaciónde hormonas del stress

Las hormonas del stress que se liberan son:vasopresina, ACTH, cortisol, prolactina yhormona del crfecimiento. Parece ser que lamás significativa es la primera de lasmencionadas.

La vasopresina sería responsable, por lo


menos en parte, de las manifestacionessistemicas que ocurren en estos cuadros.

En la gran mayoria de los casos no hayrelevancia clínica por estas ocurrencias. Sinembargo, es necesario tenerlas presentescuando se realiza neumoperitoneos enpacientes con trastornos fisiologicos yaexistentes, en los traumatizados, en los quetienen compromiso hemodinamico o lesionesrenales subclinicas, hay que en ellos sipueden haber consecuencias.

RRRRReferencias eferencias eferencias eferencias eferencias BBBBBibliográficasibliográficasibliográficasibliográficasibliográficas1. Yilmaz S, Koken T et al. Can preconditioning reduce

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147147147147147

CANCER Y CIRUGIALAPAROSCOPICA

DDDDDRRRRR. V. V. V. V. VALDIVIAALDIVIAALDIVIAALDIVIAALDIVIA B B B B BÉJARÉJARÉJARÉJARÉJAR, C, C, C, C, CARLOSARLOSARLOSARLOSARLOS

I. GENERI. GENERI. GENERI. GENERI. GENERALIDALIDALIDALIDALIDADESADESADESADESADESDesde la aparición de la cirugíalaparoscópica son bien sabidos susbeneficios en el enfermo por lo que su usoha cruzado fronteras ganando adeptos. Elentusiasmo ha llevado a los cirujanos arealizar casi todas las operaciones por estavía, incluyendo también cirugíasoncológicas.

En 1993 varios reportes anecdóticosaparecieron en la literatura médica,mencionando la presencia de implantestumorales en los sitios de inserción de lostrocares, esto motivó un gran fervor dentrode la comunidad quirúrgica para determinarla real dimensión del problema.

En la actualidad, la controversia radicaespecialmente sobre la “aparente” mayorincidencia de implantes cutáneos que lainformada en cirugía convencional. Sonnumerosas las publicaciones derecurrencias incisionales ó en el sitio deinserción de los trocares. Como larecurrencia en el sitio de acceso fuedescripta luego de procedimientoslaparoscópicos de colon, páncreas, hígado,vesícula biliar, ovario, estómago, etc, se hasugerido que podría estar implicado unfactor común a todos estos procedimientos.

II. ASPECTOS DE LA CIRUGÍAII. ASPECTOS DE LA CIRUGÍAII. ASPECTOS DE LA CIRUGÍAII. ASPECTOS DE LA CIRUGÍAII. ASPECTOS DE LA CIRUGÍALAPLAPLAPLAPLAPAROSCOPICAAROSCOPICAAROSCOPICAAROSCOPICAAROSCOPICA

A) ASPECTOS POSITIVOS

1) El método laparoscópico minimiza lalesión hística ya que el tamaño usual de

las incisiones de los trocares delaparoscopia varían de 5-12 mm. Lasheridas de esta magnitud rara vez ocasionancomplicacio-nes propias. El catabolismoes menor, al igual que la pérdida de barreraa la infección. También disminuye la lesiónaponeurótica que ocasionan dehiscenciasy hernias incisionales.

2) Casi todos los cirujanos coinciden enque la laparoscopía ocasiona menor númerode adherencias intrabdominales. En elmecanismo estarían implicados menoragresión de la patología de origen; haymenor daño visceral y en la pared abdominalpor el uso de separadores, ya que lamanipulación intrabdominal de vísceras esla mínima posible; la desecación de tejidotambién es mínima y disminuye lacontaminación con cuerpos extraños.

B) ASPECTOS NEGATIVOS

1) Los movimientos manuales sondiferentes a los de la cirugía convencional;la visibilidad aumenta el detalle y semagnifica el campo, pero se pierde la terceradimensión (profundidad).

2) Existen puntos ciegos laparoscópicos,la visión de los ángulos es limitada, sepuede acumular humo por el cauterio,pueden ensuciarse o empañarse los lentes.

3) Hay pérdida de la sensibilidadimposibilitando la disección y el diagnósticomanual especialmente importante entumores intraluminales.

4) El cirujano debe aprender la cirugíalaparoscópica en forma diferente a la


convencional.

5) Además, se debe conocer en detalle elequipo especializado y aprender aidentificar y corregir sin demora problemascomunes ya que a veces son las fallas ensu función lo que ocasiona retraso ocomplicaciones si no se corrige de manerarápida y apropiada.

III. IMPLANTIII. IMPLANTIII. IMPLANTIII. IMPLANTIII. IMPLANTACION DE TUMORESACION DE TUMORESACION DE TUMORESACION DE TUMORESACION DE TUMORES

A) HIPOTESIS

Existen varias hipótesis sobre la etiologíade las siembras en la pared de los puertoslaparoscópicos, posteriores aprocedimien-tos donde existe malignidad.Entre los mecanismos que sumarían parala producción de recurrencia seencuentran: exfoliación, el trauma local,el neumoperitoneo, los mediadores de lainflamación, la diseminación hematogena yel factor personal.

B) EXFOLIACIÓN

1) La manipulación del tumor con losinstrumentos laparoscópicos o los trocaresque han estado en contacto con lamalignidad o se han impregnado conpartículas de células tumorales exfoliadasen suspensión, son factores hipotéticos enla diseminación de células neoplásicas quehan sido muy aceptados.

2) Pero la manipulación del tumor no es unprerrequisito para que se presente larecidiva. Basados en esta teoría, se hainvestigado la citología peritoneal en ratasportadoras de cáncer experimental.

3) La conclusión de este estudio fue que lacorrecta manipulación laparoscópica no esun factor que aumente la exfoliación celular.

C) TRAUMA LOCAL

1) La formación de coágulos y supermanencia en la herida quirúrgica, actúacomo medio de cultivo y barrerainmunológica que favorece el implante delas células tumorales exfoliadas.

2) También durante la cicatrización, laformación de capilares provee un medioideal para el crecimiento de estos implantes.Se sabe que el tumor se diseminapreferencialmente a tejidos recientementetraumatizados y que las células malignascrecen fácilmente en sitios de alta tasaproliferativa.

3) Mientras que el peritoneo intacto esresistente a la implantación de célulastumorales, en el sitio del puertolaparoscópico hay un trauma peritoneal enuna área con alta tasa de proliferacióncelular asociada al reparo tisular.

4) Estudios actuales demuestran laefectividad de maniobras para evitar losimplantes; una adecuada técnica quirúrgica,evitar la manipulación traumática de la lesióntumoral en el tiempo intracorpóreo, evitarla compresión al extraer el espécimen,proteger los bordes de la mini-laparotomíaal extraer la pieza, hacen que el trauma y ladiseminación de células sea mínima. Asímismo, el lavar la cavidad y las brechas delos trocares con solución fisiológica yiodopovidona disminuye el riesgo deimplantes.

D) MEDIADORES DE LAINFLAMACIÓN Y RESPUESTAINMUNITARIA

1) El estrés quirúrgico generalmenteinduce un incremento de los leucocitos,acompañado de una disminución de loslinfocitos y granulocitos en sangreperiférica.

2) Conduce, también a la producción devarias citoquinas y proteínas de la faseaguda.

a) La proteína C reactiva es una de lasproteínas de la fase aguda que puede serevaluada para el estudio de la respuestainmunológica.

b) La interleukina 6 (IL-6) es un marcadortemprano y sensitivo del daño tisular debidoa que aumenta en proporción directamente

149149149149149Cáncer y Corugía Laparoscópica

proporcional al trauma quirúrgico y a lasinjurias asociadas.

3) Es posible que pequeñas heridas, comolas realizadas en la cirugía laparoscópica,genere un ambiente diferente a las heridasde laparotomía, y la respuesta inflamatoriae inmunológica en estos dos tipos deheridas sea diferente.

E) DISEMINACIÓN HEMATÓGENA

1) La diseminación hematógena con laimplantación de émbolos tumorales en laherida quirúrgica es una hipótesis pocoaceptada, ya que este mecanismo no nosexplica la diferencia entre la cirugíaabierta y laparoscópica.

2) Murthy y col. demostraron que lainoculación intravenosa de célulastumorales raramente ocasionan implantesen las heridas quirúrgicas.

F) NEUPOPERITONEO

1) El neumoperitoneo es una de lasprincipales diferencias entre la cirugíalaparoscópica y abierta. El gas a altaspresiones y su acción mecánica sobre lapared y demás vísceras intrabdominales,puede reflejarse en trastornos metabólicose inmunológicos potencialmente deletéreos,cambios en la humedad peritoneal,estiramiento de la pared abdominal y surecubrimiento mesotelial y efectoscolaterales debidos a los cambios depresión - flujo durante la insuflación.

2) Nduka y col. sugirieron que elneumoperitoneo se comporta como unsistema cerrado donde las partículastumorales aerolizadas pueden circular yeventualmente, ser depositadas en lasuperficie peritoneal húmeda.

3) También se ha propuesto el efecto de“chimenea” donde las partículas tumoralesen turbulencia son concentradas por lasalida del CO2 a lo largo de los puertoslaparoscópicos resultando en laimplantación tumoral.

4) Algunos estudios en animales sugierenque el neumoperitoneo con CO2 puedeestimular el crecimiento tumoral, más quecon helio o aire.

5) Estudios experimentales han demostradoque la incidencia de metástasis en las heridasse disminuye eliminando el CO2 delneumoperitoneo y utilizando una técnica singas. Los resultados del uso de diferentesgases para el neumoperitoneo y elcomportamiento biológico de las célulastumorales en estudios experimentales enanimales son contradictorios, pero existeevidencia que demuestra que el CO2 puedefavorecer el crecimiento tumoral y que elhelio, como gas inerte no genera efectosmetabólicos adversos y no favorece elcrecimiento tumoral.

6) También el CO2 es irritante para elperitoneo, permitiendo la liberación demediadores inflamatorios, pudiendofavorecer la implantación en las superficieslesionadas del peritoneo.

G) FACTOR PERSONAL

1) La idea del “factor personal”, como factorde riesgo en la incidencia de las metástasiscutáneas, teniendo en cuenta que esteproblema tendría similitud con lo que ocurrecon la incidencia de recurrencias loco-regionales en el tratamiento quirúrgico delcáncer de recto, en el cual es hartamenteconocido que el factor operador tiene unasignificativa influencia, se torna pues unfactor muy importante en la recurrencia enel lugar de los trocares.

2) Así mismo, durante los primeros años de larealización de cirugías oncológicas el índicede recurrencias fue alto, pero conforme serealizó más cirugías con los respectivoscuidados, este índice se hizo comparable alde cirugía abierta.

IVIVIVIVIV. CONCLUSIONES. CONCLUSIONES. CONCLUSIONES. CONCLUSIONES. CONCLUSIONES

Hasta el presente, según las seriesanalizadas, nos indican que:


· No está demostrado que la cirugíalaparoscópica influya negativamente en elresultado oncológico de las intervenciones.

· Desde el punto de vista experimental noha podido determinarse algún efectonegativo del procedimiento.

· La adecuada selección de los pacientes yuna correcta técnica operatoria nos permiteobtener resultados similares a lostradicionales.

· Los reportes tempranos de las metástasiscutáneas parecerían estar relacionadas máscon el operador que con el procedimientolaparoscópico.

· La cirugía laparoscópica produce un menorstress operatorio al compararla con ungrupo similar de pacientes operados por víaconvencional

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151151151151151

ANTIBIÓTICOS EN CIRUGÍA

DDDDDRRRRR. O. O. O. O. ORTEGARTEGARTEGARTEGARTEGA C C C C CHECAHECAHECAHECAHECA, D, D, D, D, DAVIDAVIDAVIDAVIDAVID; D; D; D; D; DRRRRR. Y. Y. Y. Y. YUSHIMITOUSHIMITOUSHIMITOUSHIMITOUSHIMITO R R R R RUBIÑOSUBIÑOSUBIÑOSUBIÑOSUBIÑOS, L, L, L, L, LUISUISUISUISUIS

I .I .I .I .I . INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

A) La investigación médica y farmacéuticaha logrado desarrollar una gran cantidad deantimicrobianos, existen en la actualidad másde 340 fármacos de este tipo, sin embargoresaltamos que desde hace más de 20 añosno existen nuevos antibióticos por sumecanismo de acción, es decir que sólo seha logrado desarrollar nuevas generacionesde antibióticos, variando la estructuraquímica se ha conseguido mejorar elrendimiento de estos, mejorando su espectrode acción o logrando mayor especificidadsobre determinado rango bacteriano.

B) De allí que debemos tomar conciencia de laimportancia de la resistencia bacteriana comouna de las mayores amenazas para la saludpública, en 1998 la Organización Panamericanade la Salud alertó sobre este hecho, por ellodebemos conocer el uso adecuado de estasdrogas para reducir el surgimiento de laresistencia bacteriana a los antimicrobianosy sus repercusiones.

C) La mayoría de las infecciones en cirugíageneral son producidas por gérmenes gramnegativos tanto aerobios como anaerobios,sin embargo los gérmenes gram positivostambién pueden participar produciendoinfecciones graves, de ahí su importancia.

I I .I I .I I .I I .I I . MICROORGANISMOSMICROORGANISMOSMICROORGANISMOSMICROORGANISMOSMICROORGANISMOS

A) Las infecciones en cirugía general sonprincipalmente producidas por bacterias.

B) Las bacterias son organismos procariotas

unicelulares, poseen un solo cromosoma,que utiliza para su replicación y elaboraciónde sustancias propias. Los ribosomasbacterianos son estructuralmente diferentesa los ribosomas humanos.

C) La envoltura celular aísla el contenidobacteriano protegiéndolo, además cumplefunciones metabólicas pues la bacteria noposee mitocondrias.

D) La envoltura celular comprende: la capamás interna, membrana celular que es unabarrera osmótica. La capa externa: paredcelular esta compuesta principalmente depeptidoglicanos, en las bacterias Grampositivas la pared bacteriana es gruesa porsu alto contenido de peptidoglicanosmientras que en las bacterias Gram negativasla pared es más delgada pues la cantidad depeptidoglicanos es menor, esta característicadetermina la diferencia en la coloración Gram.

E) Las bacterias gram negativas tienen unamembrana celular externa, la cual estaformada por polisacáridos que constituyenlas endotoxinas.

F) Otra característica importante es lacapacidad de sobrevivir con la presenciade oxígeno, por lo que se les clasifica enaeróbicas y anaeróbicas, de acuerdo a laforma en que obtienen energía.

I I I.I I I.I I I.I I I.I I I. FFFFFARMACOLARMACOLARMACOLARMACOLARMACOLOGÍA CLÍNICAOGÍA CLÍNICAOGÍA CLÍNICAOGÍA CLÍNICAOGÍA CLÍNICA

A) Para realizar una adecuada selección enel uso de los antibióticos es necesarioconocer la farmacocinética y farmacodinamiade estas drogas.


B) La farmacocinética es lo que el “cuerpole hace al fármaco”comprende la absorción,distribución, biotransformación y excreción.Estos factores combinados con el régimende dosificación, determinan el curso en eltiempo de la concentración sérica, tisular yen los fluidos corporales.

C) La farmacodinamia se refiere al cursoen el tiempo de los niveles de antibióticopara la acción terapéutica y su mecanismode acción contra los microorganismos.

IVIVIVIVIV..... BACTERICIDAS YBACTERICIDAS YBACTERICIDAS YBACTERICIDAS YBACTERICIDAS YBACTERIOSTÁTICOSBACTERIOSTÁTICOSBACTERIOSTÁTICOSBACTERIOSTÁTICOSBACTERIOSTÁTICOS

A) Los fármacos bacteriostáticos inhibenprimariamente el crecimiento bacteriano, detal forma que la muerte bacteriana dependede los factores inmunes del huésped, porlo tanto solo se deben de usar eninfecciones leves y en pacientesinmunocompetentes. Ejemplo: eritromicina,clindamicina, tetraciclina, sulfas ycloranfenicol.

B) Los fármacos bactericidas actúandirectamente sobre los microorganismosindependiente del estadoinmune del huésped, ejemplo:aminoglucósidos, quinolonas yglicopéptidos.

VVVVV..... ASOCIACIÓN DEASOCIACIÓN DEASOCIACIÓN DEASOCIACIÓN DEASOCIACIÓN DEANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOS

A) El ideal es el uso de un únicoantimicrobiano que logre unacobertura antibacterianaadecuada. El uso de dos o másantimicrobianos debe evitarseen lo posible debido a laaparición de toxicidad,antagonismo y sensibilización.

B) Sin embargo se reconocencriterios que justifican el uso decombinación de antimicrobianos:

· Prevenir la aparición de la resistencia

bacteriana a algunos de los fármacos o aambos.

· Infecciones polimicrobianas , que nopueden ser cubiertas por un solo antibiótico

· Cuando existe sinergismo de acción entredos fármacos contra un germen especifico

· Tratamiento empírico en infeccionesgraves antes de conocer el germenetiológico

C) Hay que tener en cuenta que no se debeasociar bactericidas con bacteriostáticos(existe antagonismo), y no utilizarantibióticos con igual mecanismo de acción

VI.VI.VI.VI.VI. CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

A) La clasificación más utilizada considerael mecanismo de acción. Tabla 1

B) Otra clasificación es la llamada:“Clasificación basada en la farmacodinamia”,que divide a los antimicrobianos en tresgrupos:

1) Eficacia depende del tiempo sobre la CIM(Concentración Inhibitoria Mínima)(TIEMPO >CIM)

· La muerte bacteriana depende de la CIMy persistencia de los efectos prolongados.El objetivo en este grupo es maximizar las

153153153153153Antibióticos en Cirugía

concentraciones séricas con dosis altas

· Altas concentraciones no representanventajas

· El objetivo ideal es maximizar el tiempo dela concentración sérica por encima de laCIM.

· Pertenecen a este grupo:· P e n i c i l i n a ,cefalosporinas, carbapenens, clindamicinay macrólidos .

2) Eficacia dependiente de la ConcentraciónMáxima (Cmáx/CIM).

· Son fármacos cuya actividad depende dela concentración plasmática pico delantimicrobiano sobre la CIM (Cmáx/CIM).Como al aumentar la concentración pico,también aumenta el área bajo la curva, larelación área bajo la curva sobre la CIM(AUC/CIM) está íntimamente relacionadacon el primero

· La muerte bacteriana depende del tiempoy persistencia de los efectos prolongados.

· El objetivo es maximizar la cantidad diariatotal o el área bajo la curva de concentraciónsérica. Ejemplos: amino glucósidos yquinolonas.

3) Eficacia dependientes de la concentraciónAUC (Area bajo la curva /CIM)

· Esta relación mide la exposición total de labacteria frente a un antimicrobiano.

· Corresponde a una combinación de laconcentración pico del antimicrobiano conel tiempo de exposición a niveles sobre laCIM.

· Esta relación es dependiente de la Cmáx.del antimicrobiano y es importante enfármacos con vida media larga.

· Forman parte de este grupo la vancomicinay azitromicina

4) Esto nos lleva a resumir en dos grandesgrupos :

a. Muerte bacteriana dependiente deltiempo (T>CIM)

b. Muerte bacteriana dependiente de laconcentración (Cmax/CIM y AUC/CIM )

La importancia de esta clasificación radicaen que podemos maximizar su eficacia deacuerdo a su administración, para el grupodependiente del tiempo se recomienda unainfusión continua del medicamento, y parael grupo dependiente de la concentraciónse recomienda dosis única diaria. Ademássolo este grupo tiene la propiedad del efecto

post antibiótico.

VII.VII.VII.VII.VII. EFECTO POSTEFECTO POSTEFECTO POSTEFECTO POSTEFECTO POSTANTIBIÓTICO (EPANTIBIÓTICO (EPANTIBIÓTICO (EPANTIBIÓTICO (EPANTIBIÓTICO (EPA)A)A)A)A)

A) Consiste en el retardo de losmicroorganismos en recuperarse yreentrar en fase logarítmica decrecimiento después del uso de unantimicrobiano.B) El EPA es microorganismo y

antimicrobiano dependiente.1) Aquellos fármacos que actúan porconcentración pico tienen mayor efectopost antibiótico; por ejemplo,a) los aminoglucósidos y ciprofloxacinatienen un EPA en bacilos Gram (-) de 2 a 6horas.b) Los b-lactámicos no tienen EPA en bacilosGram (-)s y sólo de 2 horas en Gram (+).Teóricamente se podría modificar ladosificación de los antimicrobianos paraaprovechar el EPA.2) En aquellos fármacos con EPA largo sepodría aumentar el intervalo de la dosis. Para


los antimicrobianos sin EPA sería másconveniente usar infusión continua en suadministración

VIII.VIII.VIII.VIII.VIII. NORMAS GENERNORMAS GENERNORMAS GENERNORMAS GENERNORMAS GENERALES PALES PALES PALES PALES PARARARARARAAAAAANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA

A) Evitar cambiar antibióticos antes de 48horas de administrados. Pasado este tiempoconsiderar fracaso.B) Ante fuerte sospecha de Pseudomona oAcinetobacter emplear dos antibióticos condemostrado efectoC) El tratamiento durara, mínimo 7 díasD) Estafilococemia e infecciones poranaerobios obligaran a esquemasprestablecidos.

IX.IX.IX.IX.IX. FFFFFACTORES DE RIESGO PACTORES DE RIESGO PACTORES DE RIESGO PACTORES DE RIESGO PACTORES DE RIESGO PARARARARARAAAAAINFECCIONES POR GÉRMENESINFECCIONES POR GÉRMENESINFECCIONES POR GÉRMENESINFECCIONES POR GÉRMENESINFECCIONES POR GÉRMENESRESISTENTES A ANTIBIÓTICOS:RESISTENTES A ANTIBIÓTICOS:RESISTENTES A ANTIBIÓTICOS:RESISTENTES A ANTIBIÓTICOS:RESISTENTES A ANTIBIÓTICOS:

A) Estancia hospitalaria prolongadaB) Duración de la ventilación mecánica pormás de 7 díasC) Uso previo de antibióticos, especialmentede amplio espectro (cefalosporinas de tercerageneración, fluoroquinolonas, imipenem)D) Presencia de catéteres, tubos, sondas

X.X.X.X.X. PRINCIPIOS DE RESISTENCIA APRINCIPIOS DE RESISTENCIA APRINCIPIOS DE RESISTENCIA APRINCIPIOS DE RESISTENCIA APRINCIPIOS DE RESISTENCIA AANTIBIÓTICOS:ANTIBIÓTICOS:ANTIBIÓTICOS:ANTIBIÓTICOS:ANTIBIÓTICOS:

A) El tiempo y el uso de una drogaB) La resistencia es progresivaC) Organismos resistentes a una droga seharán resistentes a otros antibióticosD) Una vez aparece la resistencia estadisminuirá muy lentamenteE) El uso de antibióticos por una personaafecta a otras que estén en el servicio

XI.X I .X I .X I .X I . ESTRESTRESTRESTRESTRAAAAATEGIAS PTEGIAS PTEGIAS PTEGIAS PTEGIAS PARARARARARA PREVENIRA PREVENIRA PREVENIRA PREVENIRA PREVENIRLA RESISTENCIALA RESISTENCIALA RESISTENCIALA RESISTENCIALA RESISTENCIA

A) En relación a los antibióticos:1) Uso de guías o protocolos2) Restringir la formulación basada enconsumo y perfiles de resistencia3) Evitar uso innecesario de antibióticos:empírico, profiláctico, tratamientosprolongados4) Considerar estrategias que promuevanantibióticos heterogéneos: rotación,cambios de esquemas, ciclar.5) Emplear antibiogramas en UCI para guiarla selección del tratamiento antibiótico6) Uso de prácticas de prescripciónefectivas: selección apropiada basada enlos patógenos locales y patrones desusceptibilidadB) No relacionada a los antibióticos:1) Uso de técnicas asépticas paraprocedimientos invasivos2) Optimizar las prácticas para el control deinfecciones: lavado de manos, desinfecciónde manos basada en alcohol, vigilancia deresistencia, educación médica3) Desinfección de instrumentoscomúnmente usados: equipos de terapia,por ejemplo4) Uso de medidas de aislamiento parapacientes infectados o colonizados conbacterias resistentesC) Esquemas antibióticos en el tratamientode la peritonitis:1) Monoterapia:Cefoxitin 1-2 gr c/4-6hCefotetan 1-2 gr c/12hCeftizoxime 2 gr c/8-12hAmpicilina/sulbactam 3 gr c/6hTicarcilina/clavulanato 3.1 gr c/4-6hPiperacilina/tazobactam 4.5 gr c/8hImipenen/cilastatina 0.5 gr c/6h


2) Combinaciones:Antiaeróbico + AntianaeróbicoGentamicina (3-5 mg/kg c/24h) oAmikacina (15 mg/kg c/24h)yClindamicina (600-900 mg c/6h) óMetronidazol ( 500 mg c/6h)

XII.XII.XII.XII.XII. ANTIMICROBIANOSANTIMICROBIANOSANTIMICROBIANOSANTIMICROBIANOSANTIMICROBIANOSBETBETBETBETBETALACTÁMICOSALACTÁMICOSALACTÁMICOSALACTÁMICOSALACTÁMICOS

A) Comprende las penicilinas ycefalosporinas (TABLAS 2 y 3)B) La estructura básica de losBetalactámicos consiste en:1) un anillo de tiazolidina unido a un anillobeta lactámico, que le da el poderantimicrobiano,2) un anillo lateral R , cuyas variacionesdan origen a los distintos tipos depenicilina.C) Mecanismo de acción :1) los Betalactámicos inhiben la enzimatranspeptidasa que incorpora la D-alanil-D-alanina a la estructura del peptidogli-cano, que como hemos señalado es vital enla estructura de la pared bacteriana,resultado de esta inhibición es una pared

defectuosa susceptible a cambiososmóticos.2) La afinidad de esta transpeptidasa a laspenicilinas ha resultado en que seanllamadas proteínas fijadoras de penicilina(PBP).

3) Una vez obtenida esta pared defectuosa,la bacteria produce autolisinas que rompendicha pared resultando en muertebacteriana.

XIII.XIII.XIII.XIII.XIII. AMINOGLUCÓSIDOSAMINOGLUCÓSIDOSAMINOGLUCÓSIDOSAMINOGLUCÓSIDOSAMINOGLUCÓSIDOS

A) Son aminoazúcares con uniónglucosídica, policationes y de polaridad altaB) Bactericidas en fase pasiva y activa demultiplicaciónC) Su acción es inhibida: en estados deanaerobiosis, hiperosmolaridad y ph ácidoD) Este grupo comprende:1) Espectro antimicrobiano: Gram (-)Aerobios (desde Enterobacterias hastaPseudomona). Varía ampliamente segúnhospitales.2) Pobre absorción intestinal (<1%)3) Escasa concentración en LCR (polar)4) Buena concentración en corteza renal


5) Dependientes de su concentración paraalcanzar su actividad bactericida6) Efecto post antibiótico7) Sinergismo con antibióticos que inhibenla pared bacteriana8) Al administrarse en una sola dosis diariase disminuye el riesgo de toxicidad9) Usados para el tratamiento empírico deinfecciones por aerobios Gram(-) o porinfecciones por flora mixta10) Acumulo en corteza renal,

concentración 80 veces la plasmática11) Eliminación retardada durante semanasE) EFECTOS SECUNDARIOS

1) Margen estrecho entre rangoterapéutico y rango de toxicidad2) Efectos menores: rush cutáneo, fiebrepor antibiótico3) Efectos mayores: ototoxicidad,nefrotoxicidad, bloqueo neuromuscular4) La ototoxicidad es potencialmente másimportante que la nefrotoxicidad por quegeneralmente es irreversible5) Nefrotoxicidada) En 10-27% depacientes con más de 7 días de tratamientob) En relación con los niveles plasmáticosc) Disminución del poder de concentraciónde la orinad) Insuficiencia renal no oligúrica(reversible)e) Neomicina es el más tóxico, los ancianosson los más susceptiblesf) Mayor incidencia cuando se asocia acefalosporinag) Asociado a: hipotensión, duración detratamiento e insuficiencia renal preexistente


F) INTERACCIONES1) Más tóxicos en asociación conVancomicina, Ciclosporina, Cefalotina,Cisplatino2) Tienen acción sinérgica con penicilinas3) Inactivacion mutua con Carbenicilina yTicarcilina

XIVXIVXIVXIVXIV. LINCOS. LINCOS. LINCOS. LINCOS. LINCOSAMIDAMIDAMIDAMIDAMIDASASASASAS

A) Comprende: Lincomicina y ClindamicinaB) Mecanismo de acción : se unen a lafracción 50s del ribosoma bacteriano einhiben la reacción de traslocaciónC) Su espectro antimicrobiano comprendeGram (+) coco (excepto enterococo) y Gram(-) anaerobios: Bacteroides fragilisD) Absorción buena por vía oral, noatraviesa la barrera hematoencefálica, perosi la placenta. Casi todo se inactiva e nivelhepático.E) EFECTOS ADVERSOS:1) Diarrea 2-20%2) Colitis pseudomembranosa: 10%3) Erupción cutánea

XVXVXVXVXV. QUINOL. QUINOL. QUINOL. QUINOL. QUINOLONASONASONASONASONAS

A) Se dividen en

· Primera Generación:

NAFTIRIDINAS ácido nalidixicoCINOLINAS cinoxacinaPIRIMIDAS acido pipemidico· Segunda Generación:

4–FLUORQUINOLONAS norfloxacinociprofloxacinapefloxacina

B) La presencia de fluor aumenta lacapacidad para atravesar membranasC) Mecanismo de acción: Inhibe la DNAgirasa (Topoisomerasa IV) inhibiendo lareplicación del DNA. Son bactericidasD) ESPECTRO ANTIMICROBIANO:Gram (-): Enterobacterias – Pseudomona

(Primera y Segunda Generaración)Gram (+): Estafilococo y Micobacterium(Segunda Generación)E) Absorción oral excelente. Unión conproteínas es baja: incrementa sudistribución extravascular y su tiempo devida media.F) Se acumula en tejido prostáticoG) Resistencia:1) Hay resistencia cruzada dentro de unamisma generación2) No hay resistencia cruzada entregeneraciones3) No hay resistencia cruzada con otrosantimicrobianos4) En segunda generación la aparición deresistencia es más lentaH) EFECTOS ADVERSOS1) Baja incidencia 3-5 %2) Posible daño a los cartílagos decrecimiento por lo que no debe usarse engestantes, ni en menores de 18 años3) Molestias gastrointestinales, erupcionescutáneas, fotosensibilidadI) INTERACCIONES:1) Teofilina inhibe su metabolismo2) La absorción oral disminuye por lapresencia de Aluminio y Magnesio(Alcalinos)3) Warfarina prolonga el tiempo deprotrombina4) Los AINES aumento su riesgoconvulsivoJ) INDICACIONES:1) Infecciones del tracto urinario2) Infecciones gastrointestinales3) Infecciones graves por Gram (-) Vía EV

XVI. METRONIDAZOLXVI. METRONIDAZOLXVI. METRONIDAZOLXVI. METRONIDAZOLXVI. METRONIDAZOL

A) Pertenece al grupo de los nitroimidazoles

B) Mecanismo de acción: En anaerobios,su grupo nitro sufre una reacción de


reducción en la bacteria lo que hace activala droga. Produce un corte en las cadenasDNA y es inactiva en células humanas yaque no tienen la enzima que reduce el gruponitro. Es bactericida.

En protozoos produce oxidación metabólicaintraparasitaria. Parasiticida

C) ESPECTRO ANTIMICROBIANO

Gram (-) anaerobio Parásitos

D) Buena absorción por vía oral (80% a la hora)

E) Difunde a todos los tejidos; LCR, bilis,hueso, absceso

F) Excreción: Renal (60-80%) Heces (6-15%)

G) Efectos adversos:

1) Baja incidencia

2) Náuseas, sabor metálico, anorexia,neutropenia

3) Parestesias, convulsiones

4) Teratogénesis (observadas en otrasespecies). No administrar en embarazo

H) INTERACCIONES

1) Inhibe el metabolismo de losanticoagulantes orales

2) Produce reacción tipo Disulfiran con elalcohol

XVII. INFECCIÓN INTRAABDOMINALXVII. INFECCIÓN INTRAABDOMINALXVII. INFECCIÓN INTRAABDOMINALXVII. INFECCIÓN INTRAABDOMINALXVII. INFECCIÓN INTRAABDOMINAL

A) El tratamiento antimicrobiano debecubrir flora entérica aerobia y anaerobiaB) El régimen puede ser monoterapia oterapia combinada. No se ha demostradoque algún régimen es superior a otro.C) Monoterapia:Ampicilina/sulbactamCefotetanCefoxitinErtapenemImipenem/cilastatinaMeropenemPiperacilina/tazobactam

Ticarcilina /ácido clavulánicoD) Terapia Combinada :Aminoglucósido (Amicacina,Gentamicina) más antianaerobioAztreonam más clindamicinaCefuroxime más metronidazolCiprofloxacino más metronidazolCefalosporina de tercera generación(cefepime, cefotaxime, ceftazidime,ceftizoxime, ceftriaxone) más antianaerobio(clindamycin or metronidazole).

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍAPROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍAPROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍAPROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍAPROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍAINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCION

La infección de la herida operatoria es lainfección nosocomial más frecuente,llegando incluso al 24% según lasinvestigaciones publicadas; se presenta enun promedio del 3% al 7,5% de las cirugías.Se constituye por ende en una importantecausa de morbilidad y es un determinantecrítico a la hora de evaluar la calidad de laatención médica.

Para las instituciones prestadoras deservicios de salud, la infección quirúrgicase convierte en un serio problema, ya queocasiona largas estancias hospitalarias, usode antibióticos de amplio espectro (por lotanto caros), mayor morbilidad por la propiainfección y por las complicacionesderivadas, lo que en última instancia va endetrimento del paciente y de la institución.

Dentro de los mecanismos establecidospara reducir el índice de infecciónquirúrgica, es obligatorio el cumplimientode las normas de asepsia y antisepsia,adecuada técnica quirúrgica y unseguimiento estricto de los protocolos deprofilaxis quirúrgica. Tales normas debenser establecidas bajo un criterio académicoy científico, en concordancia con laevidencia disponible en la literatura y suimplementación debe corresponder a unverdadero proceso de educacióncontinuada.


PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGIAPROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGIAPROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGIAPROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGIAPROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGIA

Objetivo

El propósito básico de la profilaxis es lograry mantener adecuados niveles inhibitoriosdel antibiótico a nivel de los tejidos y elplasma en el momento de la incisión ydurante todo el procedimiento quirúrgico.

¿Cuándo utilizar antibióticos profilácticos?

En general, existen dos indicaciones claraspara el uso de antibióticos profilácticos:

- Cuando existe un alto riesgo de infección.

- Cuando el riesgo de infección sea bajo,pero las consecuencias de la misma seancatastróficas.

En el proceso de evaluación del riesgo deinfección se ha utilizado una serie deíndices de riesgo, los cuales estándeterminados por diferentes factores, talescomo las características de la cirugía, el tipode herida o el diagnóstico del paciente.

El primer índice de riesgo fue propuesto porel National Research Council, el cual incluyócomo parámetro el grado de contaminaciónde la herida quirúrgica. De acuerdo a esteíndice la herida limpia tiene un riesgo deinfección del 2%, las heridas limpiascontaminadas menos del 10%, lascontaminadas hasta un 20% y las suciasun 40%(1). Cuadro de Clasificación deheridas limpia, limpiacontaminada ,etc)

Dentro de este contexto las heridas limpiasno tendrían indicación de profilaxisantibiótica, solamente estaría indicada en lasheridas limpias contaminadas. Por su parte,las heridas contaminadas y sucias requierenantibióticos terapéuticos. Sin embargo,aunque este índice es uno de los masutilizados, ha demostrado no ser suficientecomo predictor del riesgo de infección enalgunos grupos de pacientes, en razón a queno incluye otros determinantes importantesde la infección quirúrgica; por ejemplo, notiene el mismo riesgo de infección un paciente

mayor de 60 años sometido a unacolecistectomía que uno de 20 años. De igualforma, el riesgo de infección es diferente sila cirugía dura 30 minutos, o por el contrariocuatro horas.

En 1988 se propuso un nuevo índice deinfección quirúrgica, el índice SENIC (Studyon The Efficacy of Nosocomial InfectionControl), el cual incluía cuatro factores deriesgo(2):

1. Cirugía abdominal.2. Cirugía que dure más de cuatro horas.3. Cirugía contaminada o sucia.4. Paciente con tres o más diagnósticos alegreso.De acuerdo a lo anterior, la tasa de infecciónpor el número de factores de riesgo secomportaba de la siguiente manera:

• Ningún factor de riesgo 1 %• Un factor de riesgo 3,6%• Tres factores de riesgo 1 7,2%• Cuatro factores de riesgo 26,7%Comparando el valor predictivo del índice delSENIC con el tradicional, se observó que elprimero era mejor predictor de infecciónrelacionada con los procedimientosquirúrgicos. Sin embargo, todavía seguíanestando ausentes algunos parámetrosimportantes y otros eran arbitrarios, como lacirugía mayor de dos horas, puesto que no eslo mismo demorarse dos horas en unaapendicectomía que en un reemplazo decadera.

Se propuso posteriormente el índice NNIS(National Nosocomial InfectionSurveillance) que amplió el rango defactores de riesgo y resultó ser un buenpredictor de infección quirúrgica, esteíndice incluía los siguientes factores(2,3):

1 . Evaluación preparatoria de la ASA(American Society of Anesthesiologists).

2. Cirugía contaminada o sucia.

3. Cirugía cuya duración sea mayor de T


horas, siendo T un valor dependiente deltipo de cirugía.

La tasa de infección según los factores deriesgo fue:

• Ningún riesgo 1,5%• Un factor de riesgo 2.9%• Dos factores de riesgo 6.8%• Tres factores de riesgo 13.0%De acuerdo a la evidencia actual se haestablecido que la profilaxis a n t i b i ó t i c aestá indicada (recomendación grado A) enlos siguientes procedimientos quirúrgicos(4-6):

1. Procedimientos que comprometen eltracto gastrointestinal (esófago, estómago,intestino delgado, vía biliar, colon oapéndice).2. Procedimientos de cabeza y cuello queincluyen la orofaringe.3. Cirugía vascular de las extremidadesinferiores y la abdominal.4. Craneotomía.5. Procedimientos ortopédicos concolocación de material de osteosíntesis.6. Procedimientos cardiacos conesternotomía mediana.7. Histerectomía.8. Cesáreas primarias o en los casos quepresentan ruptura prematura de membranas.9. Procedimientos que incluyen lacolocación de prótesis.La profilaxis es opcional y el nivel deevidencia que sustenta la recomendación esmenor, (Recomendación grado B) en lossiguientes procedimientos (7-10):

1. Cirugía de mama y herniorrafia.

2. Otros procedimientos limpios en loscuales el cuadro clínico del paciente indicaun riesgo de infección alto (aplicando elíndice de riesgo NNIS).

3. Cirugías de la vía biliar y gástrica de bajoriesgo.

En relación a otros procedimientos, comocolecistectomía laparoscópica no existensuficientes estudios estadísticamentesignificativos que sustenten el uso deantibiótico profilaxis. Recomendacióngrado C.

En los procedimientos urológicos abiertosestá indicado el uso de antibióticosprofilácticos (Recomendación grado B). Enlos procedimientos transuretrales serecomienda la erradicación de la infecciónurinaria antes del procedimiento (5).

¿Cuál es el momento apropiado paracolocar el antibiótico profiláctico?

Dentro de los factores que determinan laeficacia de la profilaxis antibiótica en cirugíaesta el momento en el cual debe seradministrado el fármaco.

Los primeros trabajos al respecto fueronrealizados por Burke en la década de lossesenta y cuyo objetivo era determinar el«prototiempo» por medio de lacomparación de las tasas de infecciónquirúrgica con la utilización de diferentestipos de antibióticos, en diferentesmomentos en relación al procedimiento.

Los resultados fueron contundentes,demostrando una protección eficaz si elantibiótico se colocaba antes de la cirugíao tempranamente durante la misma, ya queal antibiótico administrado en el postoperatorio no demostró reducir el riesgo deinfección (11, 12). Por el contrario, elantibiótico administrado en el postoperatorio estaba relacionado con un altoíndice de infección y con la aparición decepas de microorganismos resistentes.

Para que la profilaxis sea efectiva, elantibiótico debe lograr adecuadasconcentraciones titulares y séricas en elmomento del procedimiento, idealmentedesde la incisión de piel. Cuando se designael antibiótico y momento de administraciónse deben tener en cuenta la variabilidadfarmacológica y los niveles séricos, que hansido observados en cada momento después


de su administración.

En los estudios farmacológicos concefalosporinas de primera y segundageneración se observan amplias variacionesen los niveles séricos luego de tres horasde su administración. Con algunascefalosporinas, como el cefamandol, serequiere la administración de dosisadicionales para mantener niveles tisularesadecuados (13).

Por tal razón se ha propuesto el uso decefalosporinas de tercera generación, dadasu vida media larga y la ventaja de manteneradecuados niveles durante todo elprocedimiento; al respecto, recomendamoshacer uso de los lineamientos racionales en eluso de los antibióticos, ya que el uso decefalosporinas de tercera generación aumentade forma importante los costos, tanto para lasinstituciones como para el paciente y por otrolado, su reducida actividad in vitro contra elStaphylococcus aureus, patógeno frecuenteen la infección de herida quirúrgica, reduce elespectro de indicaciones.

Desde el punto de vista práctico,recomendamos que el antibiótico seaadministrado durante la inducciónanestésica; la conducta clásica de administrarel antibiótico en la habitación o antes de queel paciente sea llevado a las salas de cirugíano garantiza la obtención de una adecuadaconcentración en el momento de la incisión odurante la totalidad del procedimiento. Se debetener en cuenta que si el procedimiento duramás de cuatro horas es obligatorio administraruna dosis adicional del antibiótico a fin demantener los niveles séricos y tisularesefectivos.

La práctica usual de administrar antibióticosen el postoperatorio representa un área deextensa controversia. En general, losestudios que comparan los ciclos cortos(administración antes de la cirugía conrefuerzo intraoperatorio) con los cicloslargos (administración post operatoria) nohan mostrado un incremento de la infección

en los pacientes a quienes se les administrael ciclo corto (14, 15). Pero no existen en laliteratura estudios estadísticamentesignificativos que establezcan el riesgorelativo y el beneficio de la administraciónde antibióticos profilácticos en el postoperatorio o por periodos prolongados.

Además es conveniente mencionar que laduración de la profilaxis no es mayor de 25horas.

¿Cuál antibiótico es el más efectivo enprofilaxis quirúrgica?

El antibiótico que se seleccione tiene queposeer varias características, tales como:un perfil farmacológico óptimo, coberturade los microorganismos que con mayorfrecuencia infectan la herida quirúrgica,como también los gérmenes endógenos enel sitio anatómico de la cirugía.

La cefazolina, una cefalosporina de primerageneración con una vida media larga y unbajo costo, ha demostrado ser efectiva enlas cirugías limpias con un índice de riesgoelevado y en las cirugías limpiascontaminadas que no comprometan el íleon,el apéndice o el colon; igualmente en lahisterectomía vaginal o en la colecistectomia(Recomendación grado A) (5, 17, 18).

En cirugías que comprometen el íleon distal,apéndice o colon se necesitan antibióticoscon cobertura para enterobacterias yBacteroides fragilis tales como el cefoxitin,o la combinación de aminoglucosido conmetronidazol o clindamicina (Recomenda-ción grado A) (5,16).

A pesar que el Enterococcus es una especieque frecuentemente se encuentra comomicroorganismo endógeno en el intestinoy como causa de infección de la vía biliar,no existen reportes derivados de estudiossignificativos que demuestren unareducción de la infección quirúrgica con eluso de antibióticos con actividad contraeste microorganismo. Los esquemas deantibióticos con actividad anti enterococo,como la ampicilina o la vancomicina


combinadas con aminoglucósido, sonrecomendados en la profilaxis deendocarditis cuando el paciente con lesióncardiaca es sometido a cirugías del tractogastrointestinal o genitourinario (19).

La vancomicina ha emergido como unaposibilidad en los protocolos de profilaxisquirúrgica y su uso está determinado por elcomportamiento epidemiológico delStaphylococcus aureus resistente a lameticilina en cada institución. Hasta lafecha no existen suficientes estudiospublicados que demuestren laefectividad de vancomicina sobrecefazolina en profilaxis quirúrgica; por lotanto no recomendamos su uso rutinario.(Recomendación grado C).

En los pacientes alérgicos a losbetalactámicos se propone el uso devancomicina combinada con aztreonam oaminoglucósido en los casos que requierancobertura adicional para Gram negativos.En las cirugías que requieran cobertura paraanaerobios se puede utilizar clindamicinaasociada a aminoglucósido, no serecomienda el uso de metronidazol asociadoa aminoglucósido o aztreonam por escasacobertura contra microorganismos Gram.positivos (Recomendación grado D).

3. RECOMENDACIONES3. RECOMENDACIONES3. RECOMENDACIONES3. RECOMENDACIONES3. RECOMENDACIONES

A. CIRUGÍA DIGESTIVA

1. Esófago (Patología benigna)

· Cefazolina o cefradina o cefalotina 2 g IV.

· Cefuroxime 1,5 g IV.

2. Esófago (patología maligna)

· Cefotaxime 2g IV.

· Cefradina 2g IV.

· Cefuroxime 1,5g IV.

3. Gastroduodenal

· Cefazolina 2 9 W.

Recomendación grado B (Nivel de

Evidencia 111-1).

NOTA:

- La profilaxis antibiótica en gastrectomíaestá recomendada en pacientes de altoriesgo: úlcera duodenal o gástricasangrante, úlcera duodenal obstructiva,malignidad gástrica, obesidad mórbida.

- No está indicada la profilaxis antibióticaen pacientes con úlcera duodenal nocomplicada crónica.

- En pacientes alérgicos a los beta lactámicosse debe utilizar gentamicina 2,3 mg/Kg/

dosis + Clindamicina 600 mg IV.

B. CIRUGÍA BILIAR

· Cefazolina 2g IV.

Recomendación grado A (Nivel deEvidencial III.1).

Cefuroxime 1,5 g IV.

Recomendación grado B (Nivel deEvidencial III.2).

NOTA:

- Las cefalosporinas de primera y segundageneración no son efectivas contra elEnterococcus faecalis pero handemostrado ser efectivas como profilaxis.

- Está indicada la profilaxis antibiótica enpacientes con colecistitis aguda o crónicacon factores de riesgo tales como: mayoresde 60 años, cirugía biliar previa, síntomasagudos o presencia de ictericia.

- En casos de colangitis la indicación esantibiótico terapéutico (ampicilinasulbactam 3 g IV).

- En pacientes alérgicos a los betalactámicoses efectiva la administración de gentamicina80 mg en el preoperatorio y luego cada ochohoras por tres dosis.

1. Apendicectomía

· Cefoxitin 2 g VI.

· Gentamicina 2,3 mg/Kg/dosis +Clindamicina 600 mg IV o Metronidazol 500


mg. IV. Recomendación grado A (Nivel deEvidencia III).

NOTA:

- Continuar con antibióticos terapéuticospor tres a cinco días en caso de apendicitissupurativa, gangrenosa, perforada oplastrón apendicular.

2. Cirugía de colon

DIA PREOPERATORIO

1. Dieta líquida clara.

2. 10:00 am cuatro litros en dos horas desolución electrolítica de polietylenglycol.

3. 1:00, 2:00, 10:00 pm neomicina 1 g VO +eritromicina 1g VO.

4. Nada vía oral luego de las 10:00 pm.

DIA OPERATORIO

1 . Evacuar completamente el intestino antesde la cirugía.

2. Metronidazol 500 mg IV + gentamicina2,3 mg/Kg/dosis.

NOTA: El numeral 2 se excluye si el pacienteha cumplido estrictamente la preparaciónoral preoperatoria.

Recomendación grado A.

NOTA

· En los casos de cirugía de urgencia o enlos que no es posible la administración deantibióticos por vía oral, se sugiere cefoxitin2 g IV en el preoperatorio y cada cuatrohoras por tres dosis en el post operatorio.

· En pacientes alérgicos a los betalactámicos: metronidazol 500 mg +gentamicina 2,3 mg/kg/dosis IV en elpreoperatorio y tres dosis cada ocho horasen el postoperatorio.

C. CIRUGÍA GINECOOBSTÉTRICA

1. Cesárea

No se recomienda profilaxis en los casosde cirugía electiva no complicada.

Recomendación grado D.

En casos de presentarse infección en elpreoperatorio o ruptura prematura demembranas.

· Cefazolina o cefradina 2 9 W.· Cefuroxime 1,5 9 W.Recomendación grado B (Nivel deEvidencia III.2).2. Histerectomía abdominal o vaginalCefazolina 1g IV.Recomendación grado B (Nivel deEvidencia 111.2).3. Aborto primer trimestre· Penicilina cristalina dos millones deunidades antes y tres horas despuésprocedimiento.· Doxiciclina 100 m9 antes de la cirugía y200 media hora después.Recomendación grado B (Nivel deEvidencia III.2).4. Aborto segundo trimestre· Cefazolina 2 9 IV.Recomendación grado B (Nivel deEvidencia III.2).D. CIRUGÍA VASCULAR

1. Reconstrucción vascular deextremidades o abdominal

· Cefazolina o cefradina 2 9 W preoperatoriasy tres dosis adicionales postoperatoriascada ocho horas.

· Vancomicina 1 9 W en el preoperatorio y500 mg cada seis horas por tres dosis en elpostoperatorio.

Recomendación grado B (Nivel deEvidencia III.2).

E. CIRUGÍA UROLÓGICA

1. Indicaciones

La profilaxis está indicada solamente encirugías potencialmente contaminadas,tales como:

- endoscópica.- endourológica.


- adenomectomía.- cistectomía.- Cefazolina o cefradina 2 g IV.- Cefuroxime 1,5 g IV.2. Prostatectomía- Cefazolina o cefradina 2 g IV.- Cefuroxime 1,5 g IV.

RECOMENDACIONES ESPECIALES:RECOMENDACIONES ESPECIALES:RECOMENDACIONES ESPECIALES:RECOMENDACIONES ESPECIALES:RECOMENDACIONES ESPECIALES:- Si la orina se encuentra infectada o lacirugía es contaminada se recomiendaesquema antibiótico profiláctico.

- En caso de cirugía de vejiga, próstata ouretra, en las que se deje catéter en la víaurinaria, se recomienda administrarnorfloxacina 400 rng cada 12 horas.

- Cuando se utilicen citostáticos endovesi-cales o en procedimientos como exploraciónendourinaria o dilatación uretral, serecomemienda el uso de norfloxacina 400 rngcada 12 horas por tres dosis, iniciando tres.

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Edición 2006

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