Edentulismo maxilar. Implantes inmediatos Maxilar/1...  reconstruidos con perno y corona, con...

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  • 70 MAXILLARIS, julio 2010

    Sesiones de ciruga

    AUTORES

    Dr. Jaime Baladrn Romero.Cirujano maxilofacial.

    www.baladron.com.

    Dr. Luis M. Junquera Gutirrez.Cirujano maxilofacial.

    Oviedo

    Dr. Jaime Baladrn Romero

    En la ortopantomografa se observa una altura sea suficientepara la colocacin de implantes en el maxilar superior y restosde amalgama utilizada para una obturacin a retro realizadaen otro centro en el canino #43.

    En la telerradiografa lateral de crneo se observa una adecua-da dimensin vertical, con exposicin de 3 mm del borde libredel incisivo central maxilar bajo el borde del labio superior enreposo. La relacin sagital intermaxilar es adecuada para unarehabilitacin fija implantosoportada.

    Paciente de 57 aos, portadora de prtesis parcial removibledesde hace 30. Acude para valorar una rehabilitacin fijaimplantosoportada en el maxilar superior.

    En el maxilar superior restan cuatro incisivos, endodonciados yreconstruidos con perno y corona, con afectacin periodontal.En la mandbula lleva dos implantes colocados en otra clnica,con ataches de bola para retener una prtesis removible par-cial posterior.

    Edentulismo maxilar. Implantes inmediatos posexodoncia

  • 71MAXILLARIS, julio 2010

    Situacin de la paciente antes de comenzar el tratamiento. Sesolicitar al prostodoncista la realizacin de un encerado diag-nstico y de una frula quirrgica dentosoportada.

    Las posiciones de los incisivos maxilares son correctas, por loque estos dientes actuarn de referencia para toda la rehabili-tacin. La frula quirrgica estar soportada en los mismos ypermitir la colocacin tridimensional precisa de los implan-tes posteriores.

    En la misma intervencin, y una vez colocados los implan-tes posteriores, se harn las exodoncias de los cuatro inci-sivos, injertos seos en los alveolos y colocacin de dosimplantes adicionales en las posiciones de los incisivoscentrales (inmediatos posexodoncia).

    Se esperarn tres meses a la osteointegracin de los implan-tes. La paciente llevar una prtesis completa con un reba-se blando durante el tiempo de espera.

    Durante la segunda fase quirrgica se colocarn los pilaresde cicatrizacin y se realizar la reconstruccin de los teji-dos blandos con injertos y colgajos pediculados de tejidoconectivo.

    La paciente llevar una prtesis provisional durante seismeses para conformar los tejidos blandos. Finalmente, elprostodoncista realizar una rehabilitacin completa fija cera-mometlica sobre los diez implantes maxilares.

    Plan de tratamiento

  • Sesiones de ciruga

    72 MAXILLARIS, julio 2010

    Vista frontal de la planificacin del tratamiento quirrgico conTC y el programa SimPlant.

    En la ciruga se ha planificado la exodoncia de los cuatro inci-sivos y la colocacin simultnea de 10 fijaciones, dos de ellasen los alveolos de las exodoncias de los incisivos centrales #11y #21.

    Vista oclusal. Se han planificado pnticos en los espacios#14, #12, #22 y #24.

    La paciente no tiene atrofia en anchura vestbulo-palatal. Seplanifica la colocacin de un injerto seo autgeno en losalveolos, donde se colocarn los implantes (#11 y #21) y unxenoinjerto para mantener el volumen en los alveolos dondeirn los pnticos (#12 y #22).

    Tampoco existe atrofia en altura en la regin posterior, por loque los implantes se podrn colocar sin necesidad de injertosen el suelo del seno maxilar.

    El nico factor de riesgo detectado en el estudio del TC es ladensidad sea, muy pobre (tipo IV). Habr que tener en cuentaeste hecho a la hora de preparar los lechos de los implantes(infrafresar) y utilizar implantes de mayor dimetro en la reginmolar, donde la anchura lo permite.

    Planificacin de implantes con TC

  • Sesiones de ciruga

    74 MAXILLARIS, julio 2010

    La dimensin vertical est mantenida por los dientes anterio-res. La exposicin incisal bajo el labio en reposo es correcta. Semantendrn estas referencias para la rehabilitacin.

    La lnea de la sonrisa es baja. El riesgo esttico del casoes bajo.

    No existe atrofia del proceso alveolar, por lo que se planificauna rehabilitacin puramente dentaria (sin enca artificial).

    El prostodoncista realiza un encerado diagnstico y unafrula quirrgica dentosoportada de acrlico transparente,con espacio para el paso de las fresas.

    El soporte de la frula es dentario, lo que la dotar de una granestabilidad durante la ciruga.

    Al comenzar la ciruga, se utilizar la frula para colocar losimplantes posteriores de ambos lados. Posteriormente, se rea-lizarn las exodoncias de los cuatro incisivos maxilares y secolocarn las fijaciones en las posiciones centrales (#11 y #21),sin frula y con las referencias de los alveolos.

    Frula quirrgica

  • Sesiones de ciruga

    76 MAXILLARIS, julio 2010

    Vista oclusal preoperatoria. Ortopantomografa preoperatoria.

    En la primera intervencin se realizan las exodoncias de los cua-tro incisivos, se colocan 10 fijaciones en el maxilar superior(implantes BTI de 4 y 4,5 mm de dimetro y 13, 11,5 y 8,5 delongitud) y se realiza un injerto seo autgeno particulado en#11 y #21 y un xenoinjerto seo (Bio-Oss) en #12 y #22.

    Ortopantomografa de control tras la primera ciruga. Losimplantes anteriores son de dimetro estndar (4 mm) y los pos-teriores de mayor dimetro (4,5 mm), para conseguir estabili-dad inmediata en el hueso tipo IV. Se retiran los puntos a los 15das de la intervencin y la paciente es remitida a su prostodon-cista para rebase blando de la prtesis removible provisional.

    Tres meses despus, se realiza la segunda fase quirrgicapara comprobar la osteointegracin de los implantes.

    Se realizan dos descargas en la lnea media que preservan laregin de la papila interincisiva. Se tallan dos colgajos detejido conectivo del paladar, que se dejan pediculados a loscolgajos vestibulares y que se rotarn bajo ellos para engro-sar la mucosa queratinizada.

    Exodoncias e implantes inmediatos

    Segunda fase quirrgica

  • Sesiones de ciruga

    78 MAXILLARIS, julio 2010

    Se retiran los tornillos de cierre de los implantes y se colocanlos pilares de cicatrizacin. Todos los implantes se encuen-tran inmviles en la exploracin clnica. Se muestra el colga-jo conectivo de pedculo vestibular del lado derecho.

    La imagen muestra el colgajo conectivo de pedculo vestibu-lar del lado izquierdo. Dichos colgajos se rotarn bajo el muco-periostio vestibular para engrosar la mucosa queratinizadaalrededor de los implantes y dar un mayor volumen a los teji-dos blandos.

    Detalle de las descargas verticales que preservan la regin dela papila interincisiva.

    Se colocar un injerto de tejido conectivo bajo la papilainterincisiva, para aumentar el volumen de los tejidos blan-dos a ese nivel.

    Detalle del injerto conectivo una vez tunelizado en la reginde la lnea media.

    Se realiza la reposicin de los colgajos mucoperisticos y lasutura de los mismos con monofilamento de 5 ceros (Mono-sof). 15 das despus, se retirarn los puntos de sutura.

  • Se planifica una exploracin quirrgica del peripice del cani-no #43 para retirar el exceso de material de obturacin retr-grada (amalgama) colocado en otra clnica varios aos antes.

    Incisin intrasulcular con dos descargas verticales alejadasdel defecto seo. Ostectoma para exposicin del peripice,exresis de los restos de amalgama, legrado periapical y nue-va apicectoma.

    Preparacin a retro con punta de ultrasonidos diamantadabajo visin magnificada.

    Sellado de la microcavidad de 3 mm de longitud concemento de MTA.

    Reposicin del colgajo y sutura con monofilamento de 5 ceros. Ortopantomografa de control posoperatoria

    79MAXILLARIS, julio 2010

    Microcirugia periapical en #43

  • Sesiones de ciruga

    80 MAXILLARIS, julio 2010

    Vista oclusal con los pilares de cicatrizacin y el aumento devolumen vestibular conseguido con los colgajos e injertosde tejido conectivo.

    Ortopantomografa con los pilares de cicatrizacin, tras lasegunda fase quirrgica.

    Durante seis meses, el prostodoncista model los tejidosblandos con la ayuda de una prtesis provisional de acrlico.

    Ortopantomografa de control con la prtesis provisional deacrlico atornillada.

    Finalmente, el prostodoncista rehabilit a la paciente conuna prtesis definitiva ceramometlica atornillada.

    Ortopantomografa de control con la prtesis definitiva cera-mometlica atornillada.

    Prtesis provisional y definitiva

  • 81MAXILLARIS, julio 2010

    Vista frontal de la prtesis provisional de acrlico utilizada porel prostodoncista para modelar los tejidos blandos y el perfilde emergencia de los implantes. Obsrvese el tamao de papi-la interincisiva conseguida con los injertos conectivos.

    La prtesis provisional est atornillada sobre los implantes.

    Vista lateral derecha de la prtesis provisional. Vista lateral izquierda de la prtesis provisional.

    Vista oclusal de la prtesis provisional de acrlico. Todoslos implantes estn ferulizados en una nica estructura.

    Vista frontal de la sonrisa con la prtesis provisional. Lapaciente no ensea la enca, a pesar de tener una correctadimensin vertical.

    Prtesis provisional de acrlico

  • Sesiones de ciruga

    82 MAXILLARIS, julio 2010

    Vista frontal de la prtesis fija ceramometlica definitiva.Obsrvese la papila interincisiva modelada con la prtesisprovisional.

    Ortopantomografa de control con la prtesis definitiva. Elprostodoncista la ha dividido en dos tramos, con cincoimplantes cada uno.

    Vista lateral derecha. Obsrvense las lneas de contacto lar-gas para evitar tringulos negros antiestticos.

    Vista lateral izquierda. Los incisivos laterales y segundos pre-molares son pnticos en ambos lados.

    Vista oclusal. La rehabilitacin definitiva est separada endos tramos en la lnea