Enfermedad Diarreica Aguda

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Enfermedad Diarreica. Epidemiología

• Problema de Salud Pública.

• Mortalidad inversamente relacionado a la edad.

• Incidencia 2.6 episodios/niño/año hasta 9 a 15 episodios /niño/año.

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Enfermedad Diarreica. Epidemiología

• El 70% corresponde a diarrea viral• El 20% a diarrea disentérica.• El 10% restante a otras causas

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LATINOAMERICA

Enfermedad Diarreica: Definiciones

• OMS "la eliminación de heces líquidas o semilíquidas en número de tres o más en 12 horas o bien una sola con moco, sangre o pus "

• Variabilidad de la normalidad personal.

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Enfermedad Diarreica: Clasificación

1) Duración: 14 días.2) Severidad: alta tasa.3) Fisiopatología: secretora. citotóxica. Confluyen. invasora. osmótica.

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Clasificación:

• Clasificación por duración– Aguda: 3 – 14 días (4-7)– Prolongada: 14 – 30 días– Crónica: > 30 días

• Síndrome disentérico: mucosidades y sangre.

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Agentes más frecuentemente Agentes más frecuentemente aislados:aislados:

• 1- Rotavirus * (30 – 70%)1- Rotavirus * (30 – 70%)• 2- Shigellæ sp 2- Shigellæ sp • 3- Campylobacter jejuni 3- Campylobacter jejuni • 4-Cryptosporidium sp 4-Cryptosporidium sp • 5- Salmonellæ sp 5- Salmonellæ sp • 6- Escherichia coli enteropatógena (ECEP)6- Escherichia coli enteropatógena (ECEP) * *• 7- Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) 7- Escherichia coli enterotoxigénica (ECET)

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Enteropatógenos asociados con diarrea aguda en la Enteropatógenos asociados con diarrea aguda en la infanciainfancia

VirusVirus 70 % 70 % Bacterias 10 -20 Bacterias 10 -20 %% ParásitosParásitos ≤ ≤ 10 % 10 %

RotavirusRotavirusAdenovirus Adenovirus entérico (serotipo entérico (serotipo 40-41)40-41)Virus NorwalkVirus NorwalkAstrovirusAstrovirusCalicivirusCalicivirusCoronavirusCoronavirusParvovirus Parvovirus

Escherichia coliEscherichia coliShigella.Shigella.Salmonella Yersinia Salmonella Yersinia enterocoliticaenterocoliticaCampylobacter jejuniCampylobacter jejuniAeromonas hydrophilaAeromonas hydrophilaPlesiomonas shigPlesiomonas shigVibrio: cholerae,Vibrio: cholerae,Clostridium difficile Clostridium difficile

Cryptosporidium spGiardia intest inalis ( lamblia)Entamoeba histoBlastocystis homCoccidios: Isospora bell i , Sarcocystis hominis

Enfermedad Diarreica: Vías De Transmisión

• Vía más importante es la fecal- oral.

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VÍA DE TRANSMISIÓNVÍA DE TRANSMISIÓN CARACTERÍSTICO EN CARACTERÍSTICO EN

Persona a personaPersona a persona Shigella, Giardia, Shigella, Giardia, Campylobacter.Campylobacter.

Comidas contaminadas Comidas contaminadas HamburguesasHamburguesas

E. Coli O157: H7 (EHEC)E. Coli O157: H7 (EHEC)

Alimentos avícolas y leche no Alimentos avícolas y leche no pasteurizadapasteurizada

Salmonella , y Salmonella , y CampylobacterCampylobacter

Productos de cerdo y Productos de cerdo y mascotas enfermasmascotas enfermas

Yersinia enterocolíticaYersinia enterocolítica..

Pescado y productos marPescado y productos mar Vibrio especiesVibrio especies

AguaAgua Giardia, Campy, CryptospGiardia, Campy, Cryptosp

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Riesgos Enfermedad Diarreica

• Mayoría son infecciones autolimitadas.• Riesgos por Diarrea:3.Deshidratación: diarrea +vómitos.

7.Bacteremia.

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MUERTE

HISTORIA CLÍNICA

¿ QUÉ ES IMPORTANTE?

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Historia Clínica

• Edad• Enfermedades de

fondo.• Cuando empezó,

cómo empezó, con qué frecuencia #/h

• Características: Deposiciones: consistencia, cantidad, color, olor, moco, sangre

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ALTA TASA: Dos o más

deposiciones por hora

Síntomas asociados: • Vómitos (# por hr )• Fiebre• Dolor abdominal.• Sed• Apetito• Actividad• Medicamentos recibidos

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INCO

ERCI

BLES.

TRES

VÓM

ITOS

O MÁS

POR H

ORA

Historia Epidemiológica e Historia dietética detallada

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Diarrea infecciosaDiagnostico diferencial

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Diarrea infecciosaDiagnostico diferencial

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Examen Físico: detallado

Signos vitales18

LABORATORIO

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PACIENTE HOSPITALIZADO: LABORATORIO

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PACIENTE HOSPITALIZADOLABORATORIO: SEGÚN LA GRAVEDAD

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Fisiopatología

Por Tipo De Diarrea Y Gérmenes.

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Generalidades

• Unidad funcional: vellosidad.• Entre cada vellosidad hay una cripta o glándula de

Lieberkuhn.• Cripta enteroblastos enterocitos.• Absorción y secreción del líquido intestinal.• Epitelio es renovado en 3 días.

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24Epitelio es renovado en 3 días.Epitelio es renovado en 3 días.

Fisiopatología. Cuatro tipos de diarrea:

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Diarrea Citotóxica

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Rotavirus

• heces contienen 100,000 millones/ml• dosis infecciosa 10 mil a 10 millones• transmisión• – fecal-oral• – superficies, agua, fomites• – secreciones respiratorias• Duración: 6 – 10 días.

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Rotavirus

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Virus bloquean la bomba de Na+ K+ ATPasa (membrana basolateral)

Acúmulo de Sodio Lisis celular

Vellosidades se acortan

Superficie de absorción

Función secretora se mantiene, porque células cripta están intactas

NO ABSORCIÓN

SOLO SECRECIÓN

2. Deterioro De Capacidad De Absorción

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1. R

edu

cció

n d

e su

per

fici

e d

e ab

sorc

ión

Función secretora se mantiene, porque células cripta están intactas

Diarrea Secretora

• Vibrio cholerae y E.coli enterotoxigénica, Clostridios,algunos estafilococos, Shigella sonnei.

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Enfermedad Diarreica Bacteriana: E. Coli

• E. coli enteropatogénica (ECEP) • E. coli enterotoxigénica (ECET) • E. coli enteroinvasora (ECEI) • E. coli enterohemorrágica (ECEH) O157/

H7 • E. coli enteroagregativa (ECEA) • E. coli difusamente adherente (ECDA).

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Enterotoxina

Activa enzima adenilatociclasa (irreversible)

Producción sostenida de AMPc

Activación del canal de cloro CFTR=regulador de conductancia de membrana

Vellosidades Intestinales: inhibe el transporte neutro acoplado de Na+ y Cl-

Salida de CLORO intracelular a la luz, atrae SODIO

NaCl atrae el agua extracelular a luz intestinal

DIARREA

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ENTEROTOXINAActiva enzima

adenilatociclasa (irreversible)

Diarrea Secretora.

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Diarrea Invasora o Disentérica

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Shigella

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Shigella: Tres acciones

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Colitis por Shigella

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Tomado de: Chauliac M. Water requirement: physiology and pathology. En: Diarrhoeal diseases. International Children´s. París: Children in the Tropics 1985;158:11-9.

Diarrea OsmóticaMás frecuente en Síndromes de mala absorción. Más común intolerancia a la lactosa.

Sustancia mal absorbida en concentraciones altas, será osmóticamente activa, desplaza agua hacia el lumen para mantener isotonicidad diarrea.

Ayuno afecta el volumen, osmolalidad alta, sustancias reductoras positivas.

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Otras complicaciones

Además de deshidratación….

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Complicaciones

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Complicaciones Organismos Período de

IncubaciónDuración De La

EnfermedadComplicaciones

Shigella 1 - 4 5 - 7 Convulsiones,. Artritis Reactiva Síndrome de Reiter Síndrome

Urémico Hemolítico.

Salmonella 6 h – 10 d 1 sem Sepsis

Campylobacter jejuni 1 - 8 5 Síndrome Guillain-Barre Síndrome de Reiter Artritis

Reactiva,

Yersinia enterocolitica 1 -11 5 - 14 Pseudoapendicitis, Artritis Reactiva, Síndrome de Reiter.

EHEC 3 - 4 22 Síndrome Urémico Hemolítico, PTI,

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Agente etiológicoAgente etiológico Características clínicasCaracterísticas clínicas Pruebas de laboratorio Pruebas de laboratorio

Virus: rotavirus, Agente Virus: rotavirus, Agente Norwalk, AdenovirusNorwalk, Adenovirus

Vómito previo a diarrea Vómito previo a diarrea Heces con abundante Heces con abundante contenido acuoso, sin contenido acuoso, sin sangre. Frecuente en sangre. Frecuente en bebés y niños.bebés y niños.

Pruebas rápidas de Pruebas rápidas de (Rotazyme). detección (Rotazyme). detección de rotavirus.de rotavirus.

Shigella, Salmonellas, Shigella, Salmonellas, Campylobacter. Campylobacter. Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica

Heces con sangre en Heces con sangre en 50% de casos. Menor 50% de casos. Menor frecuencia de vómito.frecuencia de vómito.

Frotis y coprocultivo.Frotis y coprocultivo.

Escherichia coli O157:H7Escherichia coli O157:H7

Diarrea sanguinolenta, Diarrea sanguinolenta, síndrome hemolítico síndrome hemolítico urémico. urémico. Se relaciona Se relaciona con ingesta de alimentos con ingesta de alimentos contaminados. Más contaminados. Más frecuente en niños < 4 frecuente en niños < 4 años.años.

Es importante la Es importante la determinación del determinación del serotipo. Electrolitos, serotipo. Electrolitos, pruebas de función pruebas de función renal, cuadro hemático,renal, cuadro hemático,estudios de coagulación estudios de coagulación

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Tratamiento

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PREBIÓTICOS Ingrediente alimenticio no

digeribles y que estimula el crecimiento de las bacterias en el colon

Son oligo y polisacáridos, almidones resistentes. (ajo, cebolla).

PROBIÓTICOS Microorganismos

vivientes que ingeridos en ciertas cantidades ejercen efecto benéfico en la flora intestinal

Lactobacillus, Saccharomyces boulardii

Prebióticos y probióticos: efectos e implicaciones en la fisiología de la nutrición.. www.nutrar.com Guarner F, Schaafsma GJ. Probiotics. Int Food Microbiol 1998;39:237-8.Delzenne NM, Roberfroid MB. Physiological effects of non-digestible oligosaccharides. Lebensm Wiss Technol 1994;27:1-6

Tratamiento.

• Probióticos: elemento nutricional que contiene

uno o más organismos vivos (bacterias u hongos)

que cuando se introducen en el huésped tiene un

impacto benéfico. Saccharamyces boulardi y el

género lactobacilos

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Tratamiento: Probióticos.

*Allen SJ, Okoko B, Martinez E, Gregorio G, Dans LF. Probiotics for treating infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD003048.

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*

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Conclusions: Administration of L. rhamnosus strains shortens the duration of rotaviral diarrhoea in children but not of diarrhoea of any aetiology. Intervention shortens the time of intravenous rehydration.

Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 23(2):247-253, January 2006.

Probióticos. • Conclusions: Administration of

L. rhamnosus strains shortens the duration of rotaviral diarrhoea in children but not of diarrhoea of any aetiology. Intervention shortens the time of intravenous rehydration.

• Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 23(2):247-253, January 2006.

• The effects of different probiotic microorganisms are not equal.

• Only very few probiotic strains have been tested rigorously in RCTs. Many questions remain to be answered. Future clinical trials should evaluate carefully selected, precisely defined probiotic strains and address clinically important endpoints.

Pediatric Drugs. 7(2):111-122, 2005.

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Resumen de tratamiento No recomendado y «adyuvante»

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Tratamiento: Agentes Farmacológicos Que No

Se Utilizan.

• Loperamida y difenoxilato: agravan diarrea.

• Kaolín y Pectina: deposiciones más

formadas. Agrava pérdida de K+ y Na+.

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Diosmectite

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Racecadotril

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Tratamiento Con Antibióticos:

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Dos indicaciones específicas para utilizar

antibióticos:

2.Shigelosis

3.Cólera grave: .

Otras Indicaciones De Antibióticos

• Salmonellosis si el niño esta bacterémico.

• Disentería por EIEC.

• Disentería por Campylobacter.

• Diarrea persistente por Yersinia.

• Diarrea severa por ETC y EPEC.

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ZINC

• La Organización Mundial de la Salud, recomienda que niñ@s y lactantes reciban suplementación con Zinc después de episodio de diarrea aguda.

• Provide children with 20 mg per day of zinc supplementation for 10–14 days (10 mg per day for infants under six months old)

World Health Organization and United Nations Children Fund. Clinical management of acute diarrhoea. WHO/UNICEF joint statement. Available at: http://www.unicef.org/nutrition/files/ EN Acute_Diarrhoea_reprint.pdf. Accesado febrero 16, 2011.

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Zinc en países sin problemas

• ZINC: Children living in a country where zinc deficiency is rare do not appear to benefit from the use of zinc in the treatment of AGE.

• J Pediatr. 2010 Dec;157(6):984-988.e1

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• GLUTAMINA: Sustitución de la glucosa por otros sustratos,como aminoácidos (glicina, alanina o glutamina); pero no se han evidenciado ventajas terapéuticas.

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Glutamina

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Diarrea Aguda: Algoritmo de Diarrea Aguda: Algoritmo de Orientación DiagnósticaOrientación Diagnóstica

Diarrea Aguda

Historia ?? fármacosTóxicos

Alimentos

Fiebre > 38Sangre en hecesSi

No

Proceso enteroinvasivo

Coprocultivo

Salmonella/ShigellaE. Coli enteroinvasivo

Alimentos contaminados

Si No

Proceso enteroinvasivo

12 horas de ingestaE. Coli. Salmonella sp. < 12 horas de ingesta

Toxina estafilocócica

Virus