EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADESEDAN PERU

FORMULARIO COMPLEMENTARIO Nº……… (PROYECTO)

EVENTO:……………………………….

I. INFORMACIÓN GENERAL

Zona afectada:

Departamento: Provincia:

Distrito: Localidad (caserío, anexo y otros):

COORDENADAS LAT LOG UTM COTA: MSNM

II. ELABORACION (ULTIMO)

Fecha:

Año: Mes: Día: Hora : CAMBIO DE ORDENPresentado por (Nombre/CDC/Institución):…CEL/TEL……………………………………………………………….

II ACCESO A LA ZONA AFECTADA Vías de transporte : marcar (x)

Ubicación geográfica:Lugar de Partida: …………………..Distancia………….(mts/kms) desde ……(origen)……………. hasta…(destino)…………..Tiempo……………(hrs ) desde…………………. hasta…………….

Breve descripción de las condiciones climáticas………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV CARACTERISTICAS DEL EVENTO GENERADOR DE DAÑOS

Fecha de ocurrencia:

Año: Mes: Día: Hora probable de inicio:cambio orden

Descripción del evento (similar al preliminar): EVALUARLO___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(Nota: En situación de sismos, indicar los registros de escala de richter y de mercalli, asi como el epicentro y la profundidad.)

Vía de Transporte

Sin daño Afectado Destruido Operatividad si /no

Observaciones

Aérea

Terrestre

Fluvial

Marítima

Lacustre

Eventos secundarios: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V DAÑOS DE PERSONAS, SERVICIOS BASICOS E INFRAESTRUCTURA

RESULTADOS DEL EMPADRONAMIENTO DE DAMNIFICADOS

ADULTOS(16 a 60 años)

ADULTOS MAYORES(Mayor a 60 años)

MENORES (5 a 15 años)

INFANTES (Menores a 5 años)

DISCAPACITADOS

Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Adultos Niños

SALUDHeridos

Atención Pre hospitalaria : CAMBIAR LOS RANGOS ( hay que modificar)

a) Pacientes evacuados a Establecimientos de Salud (variar rangos)EDAD Menos de 1 1-4 5-14 15-44 45-65 Más de 65 TotalMasculinoFemeninoSub Total

b) Pacientes ambulatorios(variar rangos)EDAD Menos de 1 1-4 5-14 15-44 45-65 Más de 65 TotalMasculinoFemeninoSub Total

c) Total de Pacientes atendidos a nivel prehospitalarioEDAD Menos de 1 1-4 5-14 15-44 45-65 Más de 65 TotalMasculinoFemeninoSub Total

Atención en Establecimientos de Salud: modificar rangos

a) AmbulatoriosEDAD Menos de 1 1-4 5-14 15-44 45-65 Más de 65 TotalMasculinoFemeninoSub Total

b) HospitalizadosEDAD Menos de 1 1-4 5-14 15-44 45-65 Más de 65 TotalMasculinoFemeninoSub Total

c) ReferidosEDAD Menos de 1 1-4 5-14 15-44 45-65 Más de 65 TotalMasculinoFemeninoSub Total

d) Total pacientes atendidos a nivel de Establecimientos de Salud.EDAD Menos de 1 1-4 5-14 15-44 45-65 Más de 65 TotalMasculinoFemeninoSub Total

Fallecidos en los Establecimientos de SaludSujeto a nuevos rangos

Oficial Masculino Femenino TotalAdultos

Adultos mayoresMenoresInfantes

gestantes

No Oficial Masculino Femenino TotalAdultos

Adultos mayoresMenoresInfantes

Desaparecidos Ministerio publico/ministerio interior

TIENE QUE HABER UN CONSOLIDADO DESAGREGADO DE FALLECIDOS POR SECTORInformación de Establecimientos de Salud:

Infraestructura física (marcar con aspa)

Establecimiento de salud

Funciona Deficiente No funciona Sin daño Afectado Destruido

Perdida de recursos humanos en Salud.

Personal medico Heridos FallecidosMédicosTécnicosEnfermerasOtros

Perdida de Equipamientos de Salud y recursos________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SERVICIOS BASICOS (MINSA Y MIN VIVIENDA)

AGUA

CALIDAD DE AGUA EN: DescripciónBocatomaSalida del AcueductoRed de distribucionOtros

AGUA POTABLE (marcar con aspa)

Infraestructura Funciona Deficiente No funciona

Sin daño Afectado Destruido Observaciones

PresaBocatomaTuberías de conduccionReservoriosDesarenadoresTanquesRedes principalesRedes de distribucionOtros

ALCANTARILLADO (marcar con aspa) CONSULTAR CON SEDAPAL

Infraestructura Funciona Deficiente No funciona

Sin daño Afectado Destruido Observaciones

Sistema de desagüeSistema de drenaje pluvialOtros

ENERGIA (marcar con aspa) CONSULTAR CON EDELNOR/ LUZ DEL SUR

Infraestructura Funciona Deficiente No funciona

Sin daño Afectado Destruido Observaciones

Estaciones generadorasRedes de InterconexiónEstaciones TransformadorasRedes de distribución

Acometidas domiciliariasRed de Gas

TRANSPORTES Y COMUNICACIONES

TELECOMUNICACIONES (marcar con aspa)

Servicios Funciona Deficiente No funciona

Sin daño Afectado Destruido Observaciones

Estaciones repetidorasTelefonía fijaSeñal Telefonía móvilSeñal de radio y TelevisiónInternet

TRANSPORTES (registrar el numero correspondiente)

Servicios Funciona Deficiente No funciona

Sin daño Afectado Destruido Observaciones

Estaciones repetidorasTelefonía fijaSeñal Telefonía móvilSeñal de radio y TelevisiónInternet

VIVIENDA (registrar el numero correspondiente)

Ubicación Habitable No Habitable Destruida Poblac. Afectada

Poblac. Damnificada

URBANARURAL

total

EDIFICACIONES PUBLICAS (marcar con aspa)

Edificaciones Funciona Deficiente No funciona

Sin daño Afectado Destruido Observaciones

Oficinas publicasSalones comunalesCentros HistóricosColiseos deportivosOtros

INFRAESTRUCTURA PRODUCTIVA (registrar el numero correspondiente)

SECTOR AGROPECUARIO (Sector Primario)

Sin daño Afectado Porcentaje destruidosÁreas de producción agrícola

Viviendas

Tipo Colapsada Inhabitable AfectadaCosto S/.

(Aproximado)

Material Noble

Adobe

Quincha

Madera

Rustico

TOTAL

(Pre.) (Comp.)Instituciones Educativas

Tipo Colapsada Inhabitable AfectadaCosto S/.

(Aproximado)

Inicial

Primaria

Secundaria

Superior

TOTAL

(Pre.) (Comp.)

Infraestructura de Salud

Tipo Colapsada Inhabitable AfectadaCosto S/.

(Aproximado)

Postas

Centros de Salud

Clínicas

Hospitales

TOTAL

XII DAÑOS A LA INFRAESTRUCTURA DE TRANSPORTE (Pre.) (Comp.)

Vías de Comunicación

TipoDestruidas

Unidad Medida

NumeroTramos

Total(Metros Lineales)

Costo S/.(Aproximado)

Detallar ubicación del área afectada

Vías urbanas

Caminos rurales

Autopistas

Carreteras

Otros (espec.)

Total

Vías de Comunicación

TipoAfectadas

UnidadMedida

NumeroTramos

Total(Metros Lineales)

Costo S/.(Aproximado)

Detallar ubicación del área afectada

Vías urbanas

Caminos rurales

Autopistas

Carreteras

Vía Férrea

Otros (espec.)

Total

Infraestructura de Comunicación

TipoDestruidas Afectadas

UnidadMedida

Costo S/.(Total)

UnidadMedida

Costo S/.(Total)

Puentes Peatonales

Puentes Vehiculares

Otros (Especificar)

Total

Centros de Transporte

TipoDestruidas Afectadas

UnidadMedida

Costo S/.(Total)

UnidadMedida

Costo S/.(Total)

Terrapuertos

Aeropuertos

Puertos

Total

XIII DAÑOS A LOS SISTEMAS DE COMUNICACIÓN PUBLICA(Pre.) (Comp.)

Sistemas de Comunicación

TipoExistencia Afectado

(Porcentaje)Si No

Servicio de Telefonía Fija

Señal de Telefonía Móvil

Señal de Radio y Televisión

Internet

XIV DAÑOS A LOS SERVICIOS BASICOS(Pre.) (Comp.)

Servicios Básicos – Agua Potable – Desagüe y Alcantarillado

TipoExistencia Afectado Colapsado

Si No Servicio(Porcentaje)

Red de Tubería(Metros Lineales)

Red de Tubería(Metros Lineales)

Red de Agua Potable

Red de Desagüe

Red de Alcantarillado

Servicio Básico – Energía EléctricaAfectado Colapsado

Servicio(Porcentaje)

Red de Cables(Metros Lineales)

Red de Cables(Metros Lineales)

Red de Energía Eléctrica

XV DAÑOS A LA PRODUCCION AGROPECUARIA(Pre.) (Comp.)

Infraestructura

TipoAfectadas

Unidad Tramos Total(Metros Lineales)

Costo S/.(Aproximado)

Detallar ubicación del área afectada

Canales de riego

Defensa Ribereña

Diques

Bocatomas

Otros (espec.)

Total

TipoDestruidas

Unidad Tramos Total(Metros Lineales)

Costo S/.(Aproximado)

Detallar ubicación del área afectada

Canales de riego

Defensa Ribereña

Diques

Bocatomas

Otros (espec.)

Total

Tipo Unidad Total(Metros Cuadrados)

Costo S/.(Aproximado)

Detallar ubicación del área afectada

Reservorios

Otros (espec.)

Total

Agrícola

TipoÁreas de Cultivo

Afectado(Hectáreas)

Costo S/.(Aproximado)

Perdido(Hectáreas)

Costo S/.(Aproximado)

Detallar ubicación del área afectada

Pan llevar

Otros (especificar)

Total

TipoÁreas de Cobertura Natural

Afectado(Hectáreas)

Costo S/.(Aproximado)

Perdido(Hectáreas)

Costo S/.(Aproximado)

Detallar ubicación del área afectada

Pastizal

Otros (especificar)

Total

Pecuaria

Animales Afectados

Tipo Vacuno Caballar Auquénido Ovino Porcino Caprino Aves Otros

Cantidad

Costo S/.

Animales Perdidos

Tipo Vacuno Caballar Auquénido Ovino Porcino Caprino Aves Otros

Cantidad

Costo S/.

XVI OBSERVACIONES(Pre.) (Comp.)

XVII RECOMENDACIONES

(Pre.) (Comp.)

JEFE RESPONSABLEOFICINA DE DEFENSA CIVIL COMISION DE OPERACIONES

PRESIDENTE COMITÉ DE DEFENSA CIVIL

Formato Nº 02

ANALISIS DE NECESIDADES

I. INFORMACION GENERAL

Departamento Provincia Distrito Localidad Dirección

II FECHA DE INGRESO DE LOS DATOS

Día Mes Año

III TIPO DE PELIGRO QUE OCASIONO IV FECHA Y HORA DE INICIOLA EMERGENCIA O EL DESASTRE

V RESULTADO DE LA EVALUACIÓN DE DAÑOS

Daños a la Vida y la Salud Daños en ViviendasDaños en Instituciones

EducativasDaños a la Infraestructura de

Salud

Damnificados Afectados Destruidas Afectadas Destruidas Afectados Destruidas Afectadas

               

Daños a la Infraestructura Pública

Daños a los Servicios Básicos

Destruidos AfectadosServicio de Agua Servicio de Desagüe Servicio de Energía Eléctrica

Colapsado(Porcentaje)

Afectadas(Porcentaje)

Colapsado(Porcentaje)

Afectados(Porcentaje)

Colapsado(Porcentaje)

Afectadas(Porcentaje)

               

ACCIONES PRIORITARIAS PARA EL CONTROL DE LA EMERGENCIA

1.______________________________________2.______________________________________3._______________________________________4.________________________________________5.________________________________________

VI NECESIDADES PRIORITARIAS DE ASISTENCIA HUMANITARIA

2º

TECHO

Carpas Módulos de ViviendaPlanchasTriplay

Planchas Calaminas Bobinas de Plástico

ABRIGOFrazadas o Colchas Camas Pagables Colchones Ropa para Adultos

Ropa para Niños Mosquiteros Hamacas Otros (Especificar)

ALIMENTOSRaciones de Emergencia

Para Adultos Raciones de Emergencia

Para NiñosGestión de Alimentos

PRONAA – (Raciones)AGUA (Lts)

Día Mes Año

Hora

UTENSILIOS

Cocinas Ollas Cucharas Cucharones Espumaderas Platos Vasos

Bidones BaldesKid de

PárvulosKid de Aseo

PersonalOtros

(Especificar)

VII NECESIDADES DE RECURSOS MATERIALES PARA SERVICIOS COMUNALES

HERRAMIENTAS

Sacos Terreros Picos Lampas Barretas Machetes Hachas Carretillas

EQUIPOS

MotobombasGrupos

ElectrógenosEquipos deIluminación

MotosierrasReservorios

Flexibles

Equipo dePurificación

de Agua

EquiposFumigación

MAQUINARIA

Cargador Frontal Motoniveladora Retroexcavadora Volquetes CamionetasOtros

(Especificar)

LETRINAS Especificar los requerimientos de acuerdo a las recomendaciones del Sector Salud

PlanchasCalaminas

PlanchasTriplay

TubosPVC

BolsasCal

BolsasCemento

Clavos

BobinasPlástico

Madera(Pies2)

-VIII NECESIDADES PARA LA ATENCION EN EL AREA DE SALUD ( 1º orden)

POTENCIAL HUMANO MEDICINAS

Descripción Cantidad Descripción Presentación /CantidadMédicos Analgésicos

Enfermeras Antibióticos

Técnicos Anestésicos

Personal Auxiliar Sueros

Otros (Especificar)Vacunas

EQUIPOS

Cirugía Menor

Otros (Especificar)

DETALLAR COMENTARIOS A LOS REQUERIMIENTOS DE LETRINAS(Para ser llenado por Profesional Responsable del Área de Salud)

JEFE RESPONSABLEOFICINA DE DEFENSA CIVIL COMISION DE LOGISTICA

PRESIDENTE COMITÉ DE DEFENSA CIVIL

III. DAÑOS A LA SALUD

1. Heridos (Lesionados):

Heridos por tipo (GRAVES Y LEVES) Necesidades de TratamientoTipo de lesión Nº de lesionados según gravedad

Grave Moderado Leve Total Local Evacuac.

2. Número de fallecidos: 3. Número de desaparecidos:

4. Afectacion a los servicios locales de salud:

Establecimiento de Salud

Funcionamiento del Establecimiento de SaludObservacionesFunciona No

funciona¿Por qué? Indicar la

causa:Normal Parcialmente

5. Afectación al personal de salud Numero de Personas afectados………………….. Numero de Personas damnificadas……………….

IV. DAÑOS A LA VIVIENDA:

1. Viviendas:

VIVIENDAS CON DAÑONro.Familia damnificada

Nro. Familia afectada

ObservacionesAfectada

No habitable

Destruida

Considerar Total de viviendas y familias de la zona:

V. DAÑOS A LOS SERVICIOS BÁSICOS:

Servicio

Daño Afectación de servicio Tipo de solución

ObservacionesSin daño Daño parcial Destruido

Nºfamilias sin

servicio

Causa probable

de afectación

Zonas afectadas Local Ayuda

externa

Agua PotableAlcantarilladoEnergía eléctricaServicio de Gas TelecomunicacionesTransportes

VI. ANÁLISIS DE NECESIDADES:

Acciones prioritarias para la atención y control de la situación:

Determinar opciones que pueden ser complementados1. ______evacuacion_____________________________________________________________

2. _atencion de salud…________________________________________________

Ver listado del SUMA

Necesidades de apoyo externo:

SALUD

POTENCIAL HUMANO MEDICINAS

Descripción Cantidad Descripción Presentación /CantidadMédicos Analgésicos

Enfermeras Antibióticos

Técnicos Anestésicos

Personal Auxiliar SuerosOtros (Especificar)

Vacunas

EQUIPOS

Cirugía Menor

Otros (Especificar)

TECHO (PRIORIZAR)

Carpas Módulos de Vivienda PlanchasTriplay Planchas Calaminas Bobinas de Plástico

ABRIGOFrazadas o Colchas Camas Plegables Colchones Ropa para Adultos

Ropa para Niños Mosquiteros Hamacas Otros (Especificar)

ALIMENTOS (AJUSTAR A LA REALIDAD)Raciones de Emergencia Raciones de Emergencia Gestión de Alimentos AGUA (Lts)

Para Adultos Para Niños PRONAA – (Raciones)

RACIONES PARA PACIENTES HOSPITALIZADOSPREVER CASO PARTICULAR DEL PERSONAL DE PRIMERA RPTA LOCAL (PROTOCOLOS DE DISTRIBUCION)

UTENSILIOS

Cocinas Ollas Cucharas Cucharones Espumaderas Platos Vasos

Bidones Baldes Kid de Párvulos

Kid de Aseo Personal

Otros (Especificar)

RECURSOS MATERIALES PARA SERVICIOS COMUNALES

HERRAMIENTAS

Sacos Terreros Picos Lampas Barretas Machetes Hachas Carretillas

EQUIPOS

Motobombas Grupos Electrógenos

Equipos deIluminación Motosierras Reservorios

Flexibles

Equipo dePurificación de

Agua

EquiposFumigación

MAQUINARIA

Cargador Frontal Motoniveladora Retroexcavadora Volquetes Camionetas Otros(Especificar)

LETRINAS (COORDINAR CON DIGESA ING JORGE PRIETO)/ VICEM SANEAMIENTO Especificar los requerimientos de acuerdo a las recomendaciones del Sector Salud

PlanchasCalaminas

PlanchasTriplay

TubosPVC

BolsasCal

BolsasCemento Clavos

BobinasPlástico

Madera(Pies2)

ACCIONES Y COORDINACIONES REALIZADAS HASTA EL MOMENTO:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Lugar: _________________________ Fecha: _________________ Hora: ________________

Responsable del reporte: _________________________ Cargo o función: ________________

Institución: ___________________________________________________________________

VISTO BUENO DEL PRESIDENTE DEL COMITÉ DC

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