ECR UNIDAD DE ENDOCRINOLOGÍA Componentes Mª Jesús Álvarez Carlos Pardo Pino Navarro PROLACTINA...

ECR UNIDAD DE ENDOCRINOLOGÍA

Componentes

Mª Jesús ÁlvarezCarlos PardoPino Navarro

PROLACTINA19-06-2012

Hoja de Ruta

Fundamento teórico

Presentación Clínica

Bases Fisopatológicas

Diagnóstico

Bases del tratamiento

Anecdotario

PRL y sexo ♂

Caso clínico

PROLACTINA

Fundamento teórico



Diagnóstico


Anecdotario

PRL y sexo ♂

Caso clínico

PROLACTINA

Hoja de Ruta

Fundamento teórico

Fundamento teórico



Diagnóstico


Anecdotario

PRL y sexo ♂

Caso clínico

PROLACTINA

Hoja de Ruta

↑PRL

Sd. Amenorrea - Galactorrea

AMENORREA

• Embarazo

• Otras: 80-90%

• ↑ PRL: 10-20%

GALACTORREA

• Papilomas/Carcinomas

• Galactorrea: “vera”


↑PRL

Sd. Amenorrea - Galactorrea

♀ Edad Fértil

• Trastornos Menstruales

• Galactorrea

• Stomas locales tumor

OTROS

• ♂: * disfunción sexual * stomas locales tumor

• ♀ Post-Menopaúsica

* stomas locales tumor


↑PRL

15-20% consultas por Infertilidad

↑PRL condiciona

• Amenorrea: 55%

• Oligomenorrea: 37%

• Reglas regulares: 9%

↑PRL subyacente

• Galactorrea

espontánea

de expresión


Fundamento teórico



Diagnóstico


Anecdotario

PRL y sexo ♂

Caso clínico

PROLACTINA

Hoja de Ruta

BASES FISIOPATOLÓGICAS

↑PRL

↓Secreción GnRH → alt. Pulsos LH

PRL ↑ → Ovarios

↓ BS Estrógenos

↓ BS Progesterona

Insuficiencia Lútea

3-10% casos Infert.

↑PRL 2/3 casos

Infertilidad

• Pobre desarrollo endometrial

• Fallo implantación

• Infertilidad aún con ciclos normales

BASES FISIOPATOLÓGICAS

Fundamento teórico



Diagnóstico


Anecdotario

PRL y sexo ♂

Caso clínico

PROLACTINA

Hoja de Ruta

Diagnóstico

PRL Pool y Macroprolactina

VALORES NORMALES ♀

< 25 ng/ml (pool)

mUI/L x 0.0472 = ng/ml

ng/ml x 21.2 = mUI/L

* macroPRL

DESCARTAR

Embarazo

Hipotiroidismo

Insuf. Renal

Fármacos

Dietas hiperproteicas

Idiopática

Diagnóstico

PRL Macroprolactina

Caso

Clínico

Diagnóstic

oPRL MacroPRL

PRL

corregidaActitud

MOSTu.

MacroPRL

228 (4.834

mUI/L)18% (40) 188 Dostinex

LAB

Hipog.Hipog

Incident. 6 mm 49 (1039 mUI/L) 85% (42) 7

THS

ACO

CBR O3+SOP 40 (848 mUI/L) 21% (8) 32 QB+ACO

AMP HiperPRL 48 (1.018 mUI/) 74% (36) 12 ø

MGP Galactorrea49 (1.039

mUI/L)28% (14) 35 BZD

Diagnóstico

PRL Interpretación Valores Patológicos

ACTITUD Y SOSPECHA Dx

• 25-40 → Repetir para confirmar

• 40-100 → µPRL y OTRAS

• > 100-200 → Prolactinoma (embarazo)

• > 200 → MacroProlactinoma

* > 40-100 (Endocrinología)

Diagnóstico

PRL Embarazo

Diagnóstico

Diagnóstico

PRL Fármacos

Diagnóstico

PRL µPRL

Diagnóstico

PRL Lesiones Hipot-Hipof

Dx Diferencial

• Daño Neuronas Dopaminérgicas

→ Craneofaringioma

→ M1 Mama

. Disrrupción tallo Hipofisario

→ Sarcoidosis

→ sección traumática, Q

Diagnóstico

PRL MacroPRL

Diagnóstico

PRL Interpretación

ACTITUD Y SOSPECHA Dx

• 25-40 → Repetir para confirmar

• 40-100 → µPRL y OTRAS

• > 100-200 → Prolactinoma (embarazo)

• > 200 → MacroProlactinoma

• Dietas hiperproteicas

• Idiopática

PRL > (40) 100 ng/ml

↓ ECR

Fundamento teórico



Diagnóstico


Anecdotario

PRL y sexo ♂

Caso clínico

PROLACTINA

Hoja de Ruta

UNIDAD BAJA RESPONDEDORAAgonistas Dopaminérgicos → ↓↓↓ PRL


Tto



Tto

INDICACIÓN DE TRATAMIENTO

• MacroProlactinoma →“obviously”

• µPRL: 95% no crecen en 6 años. 5% crecen → Tratamiento Agonistas Dopaminérgicos

• Causa, pero además si hay hipogonadismo → Tratamiento Agonistas Dopaminérgicos



Tto

UNIDAD BAJA RESPONDEDORAAgonistas Dopaminérgicos → ↓↓↓ PRL (días)


Tto


…


…

Bromocriptina: 1979 (33 años de experiencia)

Cabergolina: 1996 (16 años de experiencia)

Fundamento teórico



Diagnóstico


Anecdotario

PRL y sexo ♂

Caso clínico

PROLACTINA

Hoja de Ruta

UNIDAD BAJA RESPONDEDORADra Navarro

CURIOSIDADES

• ESTRÉS: PRL < 40 ng/ml

• FÁRMACOS: PRL hasta 80 ng/ml. Se normaliza en unos 10 días tras la retirada

• µPRL: se pueden usar Ttos inductores de la ovulación (↑ E ≈ embarazo)

• IDIOPÁTICO: 20-100 ng/ml

• PARTO: a las 6 semanas los E ↓↓ a niveles pre-G → PRL niveles Normales

• LACTANCIA (estímulo pezón):

PRL > 100 ng/ml, pero en “unos meses” sólo > 10 ng/ml > VNNO tto agonistas Dopaminérgicos durante la lactanciaEl estímulo del pezón sin lactancia NO ↑ PRL (¿?)

* Si intolerancia por naúseas +++++ → “Bromocriptina vaginal”

↑PRL

ANECDOTARIO

Estímulo Pezón

UNIDAD BAJA RESPONDEDORA

Galactorrea: verdadera / Falsa↑PRL

ANECDOTARIO

Fundamento teórico



Diagnóstico


Anecdotario

PRL y sexo ♂

Caso clínico

PROLACTINA

Hoja de Ruta

Los ♂ no tienen PRL?

“Impotencia y alteración fertilidad,

con niveles normales de TST”

SÍ !!!!!

Todos?

SÍ !!!!!

PROLACTINA y sexo ♂

PROLACTINA y sexo ♂

Fundamento teórico



Diagnóstico


Anecdotario

PRL y sexo ♂

Caso clínico

PROLACTINA

Hoja de Ruta

IMC LH/FSH 17βE PRL

corregida

25-05-11 36.7 <0,1/1.5 10 189

21-07-11 37 0.4/1.9 11 184

VN 20-25 kg/m2 UI/L pg/ml ng/ml

Remitida en enero-2011 a ECR por deseo de gestación y amenorrea post-píldora (abandono del tto en abril-2010). Peso 114,5 kg, Talla 165 cm, IMC 42 kg/m2. PLAN: dieta 1200 kcal + ejercicio y se solicita analítica (valorar tto con metformina).

CASO CLÍNICO

LH/FSH PRL

corregida

TST 4 17OH-

Pro

14-03-06 4.3/6.4 94.4 8 5.9 2.16

VN UI/L ng/ml 0.2-2.9 nmol/l 0.3-3.5

ng/ml

ng/ml

MOS (FN 26-05-80; 31 años 7/12m)

HIPERANDROGENISMO ORIGEN OVÁRICO

Menarquia a los 17 años, ciclos menstruales irregulares desde siempre.Tratamiento crónico por ginecología con Diane + Androcur desde el año 2006.

En marzo-2011 inicia tratamiento con Metformina con regular tolerancia y buena respuesta ponderal. Al disminuir el peso, va corrigiendo el hiperandrogenismo, empiezan a aumentar los estrógenos, aunque sigue en amenorrea y la PRL va aumentando. PLAN: pido RM y basales hipofisarias tras la analítica de mayo-11.

IMC LH/FSH 17βE PRL

corregida

TST 4 17OH-Pro

12-01-

11

42 0.2/2.4 < 5 163 1.2 4.6 0.60

VN 20-25

kg/m2

UI/L pg/ml ng/ml 0.2-2.9 nmol/l 0.3-3.5 ng/ml ng/ml

PLAN: pido RM y basales hipofisarias tras la analítica de mayo-11.

“migrañosa”

MOS

CASO CLÍNICO

MOS: Macroadenoma Hipofisario

PRL Y FERTILIDAD

DIABETES MELLITUS + TRIGLICÉRIDOS 6.000 mg/dlDM tipo 2 debut clínico en enero-2011 (mi 1ª analítica), con hiperinsulinismo y acantosis nigricans, en paciente con GBA 4-5 años previos al debut, asociada a Hiperandrogenismo y Obesidad grado 3. Buena repuesta al tto con metformina.

IMC Glu IRI HbA1c Tto

12-01-11 42 155 17.7 8.3 NO

16-03-11 37.4 81 Dieta+ejercicio

25-05-11 36.7 98 15.9 5.9 Dieta+ejercicio+Metformi

na

CASO CLÍNICO

DÉFICIT VITAMINA D (por “secuestro” en la grasa) SIN HPT ASOCIADOTiene una vit. D indetectable en la primera analítica (atribuido a secuestro en la grasa corporal), a medida que va perdiendo peso, se van recuperando los niveles de vitamina D, sin embargo siguen por debajo de 30. No se ha empezado suplementación por el momento.

IMC 25 (OH) vit.

D

12-01-11 42 < 4

25-05-11 36.7 28.5

Normalidad

es

20-25 kg/m2 ng/ml

ADENOMA HIPOFISARIO 1ª evaluación julio-2011

1ª RM (julio-2011)Se inicia tto con Dostinex y se solicita campimetría.

A los 10 días de tto PRL corregida 25 ng/ml, no realizada campimetría y solicito Ecocardiograma, en previsión de tto crónico con Dostinex.

Campimetría de octubre: “algún escotoma periférico poco significativo” (¿?).

23-11-11: acude sin cita previa por aumento de su cefalea habitual. Se adelanta la RM prevista por sospecha de complicación local del tumor. 28-11-11: Ecocardio sin contraindicación para tto con Dostinex. Reclamo RM.

2ª RM (dic-2011)Comento la RM con NRL, no signos de Hipertensión intracraneal, persiste la misma extensión hacia el quiasma, disminución del tamaño muy escasa (a pesar del tto). Sangre que no se ha reabsorbido ¿re-sangrado?.La evaluación hormonal (04-01-12): normalización de la PRL y resto de ejes indemnes.

Se decide remitir a NQ para intervención a pesar de elevado riesgo de panhipopituitarismo y compromiso de la fertilidad, que tendrá que plantearse en un futuro tras el control tumoral (el peso y los otros factores asociados) y en todo caso mediante técnicas de reproducción asistida.

PRL corregida GH (IGF-1) LH/FSH/17βE Tratamiento

21-07-11 184 0.5 / 193 0.4 / 1.9 / 11 NO

04-01-12 11 0.2 / 130 5.1 / 6.4 / NR Dostinex

19-01-12 2.1 2.6 / 5.1 / NR postQ (24h)

10-02-12 5.8 0.1 / 143 2.5 / 4.9 / 9.9 postQ (3 semanas)

Normalidades ng/ml ng/l (ng/ml) UI/L / UI/L / pg/ml

CASO CLÍNICO

PROLACTINAMOS: Macroadenoma Hipofisario. PostQ 18-01-2012

CASO CLÍNICOMOS (FN 26-05-80; 31 años 7/12m)

HIPERANDROGENISMO ORIGEN OVÁRICO

Menarquia a los 17 años, ciclos menstruales irregulares desde siempre.Tratamiento crónico por ginecología con Diane + Androcur desde el año 2006.

PLAN: pido RM y basales hipofisarias tras la analítica de mayo-11.

ECR UNIDAD DE ENDOCRINOLOGÍA

LABORATORIO

Dr Sastre

“su equipo”

PROLACTINA19-06-2012

Análogos de InsulinaEmbarazo

V. CONCLUSIONES

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA“uso consciente, explícito y juicioso de la

mejor evidencia disponible para tomar decisiones en el cuidado de nuestros pacientes”

“aquí nos tenéis para lo que

necesitéis”

PROLACTINA

Conclusiones

“GRACIAS por vuestra atención”

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