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ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL

Módulo X. Colecistectomía y vía biliar

Coordinador Dr. Vicente González Ruiz

Estrategia basada en competencias para una colecistectomía segura.

Dr. Enrique Jiménez Chavarría.

La colecistectomía laparoscópica se ha convertido en el tratamiento estándar para

pacientes que requieren la extirpación de la vesícula biliar. En 1992, una

conferencia de desarrollo de consenso NIH concluyó que "la colecistectomía

laparoscópica proporciona un tratamiento seguro y efectivo para la mayoría de los

pacientes con cálculos biliares sintomáticos, la colecistectomía laparoscópica

parece haberse convertido en el procedimiento de elección para muchos de estos

pacientes" [1]

SAGES ofreció por primera vez pautas para la aplicación clínica de la

colecistectomía laparoscópica en mayo de 1990. Estas guías se actualizaron

periódicamente y la última guía, en noviembre de 2002, amplió las pautas para

incluir todas las cirugías de vía biliar laparoscópicas.

Una guía de práctica clínica pretende indicar el mejor enfoque disponible para las

afecciones médicas según lo establecido por la revisión sistemática de los datos

disponibles y la opinión de los expertos.

En algunos casos, la colecistectomía laparoscópica (CL) puede ser difícil de

realizar en pacientes con colecistitis aguda (AC) con inflamación y fibrosis graves.

Las Directrices de Tokio 2018 (TG18) amplían las indicaciones para LC en

condiciones difíciles para cada nivel de severidad de AC. Como resultado de

expandir las indicaciones para LC para tratar AC, es absolutamente necesario

evitar cualquier aumento en la lesión del conducto biliar (BDI), particularmente

lesión vásculo-biliar (VBI), que se sabe que ocurre a un cierto ritmo en LC. Desde

las Directrices de Tokio 2013 (TG13), se ha intentado evaluar los hallazgos


intraoperatorios como indicadores objetivos de dificultad quirúrgica; Con base en

el consenso de los expertos sobre estos indicadores de dificultad, se han indicado

procedimientos de rescate (incluida la conversión a la colecistectomía abierta)

para los casos en que la CL para la AC es difícil de realizar. Se debe elegir un

procedimiento de rescate si, cuando el triángulo de Calot se repliega

adecuadamente y se utiliza como punto de referencia, no se puede lograr una

visión crítica de la seguridad (CVS) debido a la presencia de cicatrices no

reconocibles o fibrosis severa. Proponemos pasos seguros estandarizados para

LC para tratar AC. Para lograr un CVS, es vital diseccionar en un lugar por encima

(en el lado ventral de) la línea imaginaria que conecta la base de la sección medial

izquierda (Segmento 4) y el techo del surco de Rouvière y cumplir con los tres

criterios de CVS antes de dividir cualquier estructura Alcanzar un CVS evita la

identificación errónea del conducto cístico y el conducto biliar común, que se

confunden con mayor frecuencia.

Tokyo Guidelines 2018 surgical management of acute cholecystitis: safe steps in

laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis (with videos).

Ocasionalmente, un cirujano descubre que la colecistectomía por laparoscopia

rutinaria no funcionará. Pocos residentes realizan colecistectomía abierta difícil o

exploración del conducto biliar común. En Este panel se revisarán todas las

posibles técnicas quirúrgicas necesarias para administrar con seguridad una

variedad de enfermedades de cálculos biliares. Los temas a ser revisados

incluyen: Visión crítica laparoscópica de la seguridad para colecistectomía

laparoscópica, exploración laparoscópica del conducto común trans cístico,

conversión a colecistectomía abierta, colecistectomía subtotal, exploración abierta

del conducto biliar común y colocación del tubo en T, esfinteroplastía y bypass

biliar.

Más de 750,000 colecistectomías se realizan cada año en los Estados Unidos y

los pacientes se benefician de la disminución del dolor, el retorno más rápido a las


actividades normales y la reducción del riesgo de infección del sitio quirúrgico con

un abordaje laparoscópico en comparación con una operación abierta.

Sin embargo se presenta un problema

Las tasas de lesión de los conductos biliares han aumentado desde la introducción

de la colecistectomía laparoscópica, que se produce en aproximadamente 3 por

cada 1.000 procedimientos realizados. Las lesiones del conducto biliar después de

la colecistectomía pueden ser complicaciones que alteran la vida y conducen a

una morbilidad y un costo significativo, debido a que las lesiones del conducto

biliar son relativamente poco frecuentes, es probable que nunca se realicen

estudios definitivos que comparen los métodos para minimizar estas

complicaciones.

Sin embargo existe un interés creciente y recomiendan Las siguientes 6

estrategias sugeridas que los cirujanos pueden emplear para adoptar una cultura

universal de seguridad para la colecistectomía y minimizar el riesgo de lesión del

conducto biliar.

1. Use el método de identificación de visión crítica de seguridad (CVS) del

conducto cístico y la arteria cística durante la colecistectomía laparoscópica.

Se requieren tres criterios para lograr el CVS:

El triángulo HEPATO CISTICO está libre de grasa y tejido fibroso. El triángulo

HEPATO CISTICO se define como el triángulo formado por el conducto cístico, el

conducto hepático común y el borde inferior del hígado. El conducto biliar común y

el conducto hepático común no tienen que estar expuestos. El tercio inferior de la

vesícula biliar está separado del hígado para exponer la placa quística. La placa

quística también se conoce como lecho hepático de la vesícula biliar y se

encuentra en la fosa de la vesícula biliar.

Se deben ver dos y solo dos estructuras que ingresan a la vesícula biliar.


Las imágenes laparoscópicas anterior y posterior con doble vista muestran

visualmente los tres componentes de la visión crítica de la seguridad.

2. Considere un tiempo de espera intraoperatorio durante la colecistectomía

laparoscópica antes de cortar, cortar o seccionar cualquier estructura ductal.

El tiempo de espera intraoperativo debe consistir en un punto de detención en la

operación para confirmar que se ha logrado el CVS utilizando Doublet View.

3. Comprender el potencial de una anatomía aberrante en todos los casos.

La anatomía aberrante puede incluir un conducto cístico corto, conductos

hepáticos aberrantes o una arteria hepática derecha que cruza por delante del

conducto biliar común.

4. Haga un uso liberal de la colangiografía u otros métodos para obtener imágenes

del árbol biliar intraoperatoriamente. La colangiografía puede ser especialmente

importante en casos difíciles o en una anatomía poco clara. Varios estudios han

encontrado que la colangiografía reduce la incidencia y el alcance de la lesión del

conducto biliar, pero la controversia permanece sobre este tema.

5. Reconozca cuándo la disección se aproxima a una zona de riesgo significativo y

detenga la disección antes de ingresar a la zona. Finalice la operación por un

método seguro que no sea la colecistectomía si las afecciones alrededor de la

vesícula biliar son demasiado peligrosas.

En situaciones en las que existe una inflamación severa en la porta hepática y el

cuello de la vesícula biliar, el CVS puede ser difícil de lograr. El único hecho de

que el logro de un CVS no parece factible es un beneficio clave del método, ya

que alerta al cirujano sobre un posible peligro de lesión. El juicio quirúrgico de que


se está abordando una zona de riesgo significativo puede realizarse cuando no se

logra obtener una exposición adecuada de la anatomía del triángulo

HEPATOCÍSTICO o cuando la disección no avanza debido a sangrado,

inflamación o fibrosis.

Considere la colecistectomía subtotal laparoscópica o la colocación de una sonda

de colecistectomía, y / o la conversión a un procedimiento abierto según el criterio

del cirujano que lo atiende.

6. Obtenga ayuda de otro cirujano cuando la disección o las condiciones son

difíciles.

Cuando es práctico obtenerlo, el consejo de un segundo cirujano a menudo es

muy útil en condiciones en las que la disección está estancada, la anatomía no es

clara o en otras condiciones consideradas "difíciles" por el cirujano.

The SAGES Safe Cholecystectomy Program Strategies for Minimizing Bile Duct

Injuries: Adopting a Universal Culture of Safety in Cholecystectomy

Los cirujanos se enfrentan a la colecistectomía difícil con frecuencia pero

generalmente pueden diseccionar las estructuras vitales con seguridad, pero

también encontrarán la vesícula biliar aguda con una anatomía totalmente

distorsionada que impide las técnicas de disección normales. se discutirá el

manejo de la vesícula biliar imposibles. ¿Puede predecirse esta situación antes de

la cirugía? no operativamente? ¿Se puede tratar sin colecistectomía total?


Consejos y trucos frente a las variantes anatómicas de la vía biliar.

Loera-Torres MA, Fuentes M, Alvarado O, Noyola H.

Introducción.

La colecistectomía laparoscópica en el procedimiento quirúrgico electivo más

frecuente en el mundo. Alrededor de 750,000 colecistectomías laparoscópicas se

realizan anualmente en los Estados Unidos, con una incidencia anual de lesión de

vía biliar del 0.2 a 0.7%, de las que alrededor del 0.2% son lesiones graves y

pasan inadvertidas durante el transoperatorio1.

La lesión de vía biliar es una entidad poco frecuente en relación con el número de

colecistectomías realizadas, las consecuencias en el deterioro de la calidad de

vida, morbilidad y la mortalidad pueden ser devastadoras y tiene una tasa

significativa de reoperaciones y complicaciones. Las complicaciones por lesión de

vía biliar más frecuentemente reportadas son fuga biliar, obstrucción biliar,

colangitis, atrofia hepática, estenosis biliar, litiasis intrahepática, fibrosis hepática,

cirrosis biliar secundaria, hipertensión portal, trombosis portal y requerimientos de

múltiples procedimientos invasivos radiológicos o endoscópicos, resecciones

hepáticas y trasplante hepático2.

Desarrollo.

Las variantes anatómicas de los conductos biliares pueden estar presentes en 32

a 42% de los pacientes2, lo que puede confundir al cirujano experimentado o

novato y ser causa de una lesión del conducto biliar. Errores en la interpretación

de la anatomía biliar son causa de lesión en 70 a 80% de los casos; la frecuencia

puede aumentar si quien opera es un cirujano con poca experiencia o con exceso

de confianza durante la disección del triángulo hepatocístico, ya sea por laceración

del conducto biliar principal, lesión por diatermia, laceración de la unión del cístico

con el conducto biliar principal y/o por clipaje parcial del conducto hepático común

en un intento de hemostasia a ciegas2,3, lo que puede tener consecuencias

catastróficas para el paciente y para el cirujano. En un estudio retrospectivo


publicado en 2015 sobre variantes anatómicas encontradas en resonancia

magnética en población europea (n=1041, p value <0.05), se encontraron

variantes anatómicas en 40.7% de los pacientes a diferentes niveles del árbol

biliar y hasta dos variantes anatómicas en el mismo paciente en 1.15%.

Encontraron una anatomía típica de la vía biliar en 57.2% de las mujeres y 62.1%

de los hombres. La variante anatómica más frecuente fue un conducto posterior

derecho drenando a la confluencia de los conductos principales derecho e

izquierdo, es decir, una trifurcación de la confluencia de los hepáticos (133

pacientes, 12.8%). A nivel de la anatomía vesicular y la inserción del cístico en la

vía biliar principal, la variante anatómica más frecuente encontrada en 5.37% de

los pacientes fue la inserción distal media del conducto cístico, es decir, un cístico

que acompaña de manera paralela a la vía biliar principal y se inserta de manera

baja (“cístico en escopeta”). La inserción típica del cístico se encontró en 91.45%.

Otras variantes anatómicas de la inserción de cístico fueron cístico corto (0.38%),

cístico muy largo (0.38%), inserción del conducto hepático del segmento V en el

cístico (0.09%) e inserción del conducto hepático posterior derecho en el cístico

(0.19%)4.

Ante estas variantes anatómicas y la alta probabilidad de disrupción de la vía biliar

por la confusión que pueden generar en el cirujano los hallazgos transoperatorios

de triángulo hepatocístico, durante 2017 las tendencias mundiales para reducir la

probabilidad de daño a la vía biliar fueron: 1) el fortalecimiento de una auténtica

cultura global de seguridad en colecistectomía laparoscópica, como la promovida

por SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons),

mediante la popularización de la visión crítica de seguridad; 2) la colecistectomía

subtotal como estrategia quirúrgica ante la imposibilidad de obtener la visión crítica

de seguridad; y 3) los avances en la visualización intraoperatoria de la anatomía

biliar para detectar variantes anatómicas, mediante el uso de navegación con

Realidad Aumentada, Realidad Virtual y fluorescencia infrarroja cercana con verde

de indocianina.


En el pasado Congreso del Colegio Americano de Cirujanos, que se llevó a cabo

del 22 al 26 de octubre de 2017 en San Diego, California, destacaron los temas de

Colecistectomía Segura, Visión crítica de seguridad, Colecistectomía subtotal y

uso de coledocoscopía, colangiografía transoperatoria no rutinaria y exploración

de vía biliar transcística y transcoledociana, abierta y laparoscópica, con y sin

colocación de sonda en “T” como estrategias frente a una colecistectomía difícil

con variantes anatómicas. El módulo titulado “Entrenamiento de destrezas

avanzadas para cirujanos rurales: Exploración laparoscópica del conducto biliar”,

se enfatizaron las indicaciones y contraindicaciones de la exploración de la vía

biliar, el uso de simulación quirúrgica para entrenamiento laparoscópico y el uso

de coledocoscopía como herramienta transoperatoria para la localización y

extracción de cálculos biliares. En el módulo titulado “Colecistectomía, desde la

colecistectomía laparoscópica a la exploración abierta de la vía biliar: todas las

herramientas que usted necesita”, se expuso la limitada experiencia que tienen los

residentes de cirugía en la realización de una colecistectomía difícil o de una

exploración de vía biliar abierta; y se destacaron temas como la exploración

transcística, colecistectomía subtotal, visión crítica de seguridad, esfinteroplastía y

derivación biliar. La Dra. Sharmila Dissanaike, FACS, en el tema “Consejos y

Trucos para enfrentar una colecistectomía difícil”, mencionó que en el

entrenamiento de los residentes de cirugía general y en la práctica de cirujanos

jóvenes, realizar una colecistectomía total es siempre más satisfactorio y por

vanidad o desconocimiento pueden empecinarse en completarla, lo que eleva las

posibilidades de lesionar el conducto biliar principal, por lo que ante la

imposibilidad para verificar la anatomía del triángulo hepatocístico, la elección de

una colecistectomía subtotal es la mejor estrategia para evitar complicaciones y la

muerte. En un escenario de disección difícil, el concepto de cirugía de control de

daños utilizada en trauma puede ser igualmente aplicable. En un metaanálisis de

1231 pacientes en los que se evitó una lesión de vía biliar mediante

colecistectomía subtotal fenestrada, 18% presentaron fuga biliar, que se trató de

manera no operatoria con drenaje y sólo 1.8% de los pacientes requirieron

reoperación. Así que, ante un escenario de disección difícil del triángulo


hepatocístico, en la que no se puede realizar una visión crítica de seguridad, la

decisión más importante es realizar una colecistectomía subtotal fenestrada o

reconstruida, con colocación de drenaje transoperatorio abocado al sitio quirúrgico

y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica postoperatoria para resolver

rápidamente la fuga biliar. El drenaje puede ser retirado entre 5 días y 8 semanas

dependiendo de la reducción progresiva del gasto del mismo 5,6. Otros estudios,

muestran la utilidad de la colecistectomía subtotal sin necesidad de disecar el

conducto cístico. En los casos en los que la anatomía biliar está deformada aun

sin variantes anatómicas, no disecar el conducto cístico ofrece menos hemorragia

intraoperatoria y menor estancia hospitalaria7.

La detección preoperatoria de las variantes anatómicas del árbol biliar parece ser

la tendencia más importante. La colangiotomografía preoperatoria identificó en una

serie de casos, un conducto hepático accesorio desembocando al conducto biliar

principal entre la confluencia del cístico y el hepático derecho en 66% de los

pacientes, en 6%, un conducto hepático accesorio insertándose en mismo sitio de

inserción del cístico y en 22%, el cístico desembocaba en el conducto hepático

accesorio8, otros estudios muestran hallazgos similares9.

El uso de colangiografía intraoperatoria transcística frente a las variantes

anatómicas biliares es controversial, por la elevación de costos, morbilidad, tiempo

operatorio, exposición a radiación, sección del conducto biliar para introducir el

catéter y la posibilidad de que el estudio no sea concluyente. Por ello, la nueva

tendencia es realizar la colangiografía con verde de indocianina (ICG)

transoperatoria. Sobre su utilidad, se presentó el trabajo “Hepatectomía

laparoscópica usando la fusión de imágenes con fluorescencia en tiempo real para

la identificación de tumores hepáticos, límites de los segmentos hepáticos y la

anatomía biliar”, de los Dres. Ishizawa, Terasawwa, Mise y colaboradores. En este

estudio, presentaron una serie de 65 pacientes operados de hepatectomía

laparoscópica. Para visualización de tumores hepáticos administraron 0.5 mg/kg

de ICG de 1 a 5 días antes de la cirugía; para visualizar los límites de los


segmentos hepáticos y la vía biliar, ICG a dosis de 1.25mg/kg por vía intravenosa

durante la cirugía, después del cierre del pedículo portal. Durante la cirugía se

realizó colangiografía fluorescente para valorar la excreción biliar del ICG y se

utilizó un equipo de fusión de imágenes. De 71 tumores hepáticos conocidos, se

identificaron mediante esta técnica 62 tumores (87%). En el 100% de los pacientes

se visualizó la vía biliar y la confluencia del cístico, y en 3 pacientes operados de

hemihepatectomía, se logró visualizar la confluencia de los hepáticos10. Cuando se

compara la colangiografía por fluorescencia (CF) con ICG con colangiografía

convencional (CC) con medio de contraste y rayos X, la CF se realiza con mayor

rapidez (1.5 ± 0.9 vs.7.3 ± 5.0 min) y con ella, se logra observar el cístico en 67.5%

y la vía biliar principal en 66.2% antes de la disección del triángulo de Calot, lo que

aumenta durante la disección al 95.9% y 71.2% respectivamente. La CC es

superior a la CF en la detección de defectos de llenado. CC detecta litos en el

colédoco 5.3% de los pacientes, contra 0.6% de los detectados en CF. En este

estudio, la confianza del cirujano para la disección del triángulo de Calot se

incrementó en 70%11.

Finalmente, la tendencia más innovadora en 2017 para enfrentar variantes

anatómicas y evitar lesiones biliares durante una colecistectomía es la Navegación

Multimodal de Precisión, en la que se combinan realidad virtual, realidad

aumentada intraoperatoria, colangiografía infrarroja con verde de indocianina y un

software de manipulación de imágenes obtenidas previamente por resonancia

magnética. Cirujanos investigadores del Hospital Universitario de Strasburgo,

Francia, realizaron 58 colecistectomías laparoscópicas asistidas por robot por

litiasis vesicular, con resonancia magnética preoperatoria. Mediante realidad

virtual 3D, se realizó una colangioscopía virtual, se descartó coledocolitiasis, se

visualizó la morfología del árbol biliar y se realizó la planeación preoperatoria. Se

aplicó verde de indocianina intravenosa 60 minutos antes de la incisión. Durante la

cirugía, se realizó una colangiografía con fluorescencia infrarroja antes, durante y

después de la disección del triángulo de Calot, tantas veces lo requiriera el

cirujano. Se realizó además una colangiografía convencional transcística.


Mediante esta técnica, fue posible identificar 12 variantes anatómicas en 8

pacientes, de las que sólo 7 se habían reportado previamente por radiología y en

un caso, se detectó una variante peligrosa de la anatomía biliar que permitió

decidir una técnica anterógrada. En el 100% de los pacientes se observó la unión

del conducto cístico con la vía biliar principal antes de disecar el triángulo de Calot,

con una morbimortalidad de 0%12.

Conclusiones.

En conclusión, frente a variantes anatómicas del árbol biliar, los consejos y trucos

para realizar una colecistectomía laparoscópica pueden dividirse en tres

momentos:

Preoperatorio:

1. Mejorar el entrenamiento en colecistectomía mediante el uso de

simuladores quirúrgicos, dedicando tantas horas como sea posible, antes

de realizar una cirugía en un paciente real.

2. Recordar la enorme variabilidad de la anatomía biliar que puede

encontrarse en una cirugía.

3. En casos seleccionados y si se cuenta con la tecnología y los recursos,

realizar la planeación quirúrgica mediante estudios de imagen preoperatoria

como colangiotomografía o colangiorresonancia magnética para identificar

las variantes anatómicas.

4. En la medida de lo posible, y con base en los recursos hospitalarios con

que se cuente, explorar las nuevas tecnologías existentes como la

navegación multimodal de precisión, realidad virtual, realidad aumentada,

verde de indocianina y técnicas de fusión de imágenes para mejorar la

identificación pre e intraoperatoria de la anatomía del triángulo de Calot.

5. Nunca operar cansado, con prisa o con vanidad.


Transoperatorio:

1. Sospechar siempre que nuestro paciente puede tener una variante

anatómica del árbol biliar.

2. Apegarse estrictamente a una cultura de colecistectomía segura,

buscando siempre la obtención de una visión crítica de seguridad en la

disección del triángulo hepatocístico realizando la disección lo más proximal

al infundíbulo vesicular.

3. En caso de no poder obtener una visión crítica de seguridad, tomar la

decisión de realizar una colecistectomía subtotal sin disección del cístico,

dejando un drenaje en el lecho quirúrgico.

4. Antes de seccionar lo que parece ser el conducto cístico, realizar un tiempo

fuera preguntando al resto del equipo quirúrgico sobre sus impresiones de

lo que “parecen” ser las estructuras disecadas.

5. Realizar coledocoscopía o colangiografía transoperatoria (no de rutina) en

casos seleccionados, para confirmar la anatomía biliar o la existencia de

coledocolitiasis, pues que hacerlo, ya implica una sección del conducto.

6. Pedir ayuda a un cirujano experto en caso de dificultad en la disección o

finalizar el procedimiento si no se tiene la experiencia o la ayuda optima, y

referir al paciente a un centro con experiencia en cirugía hepatobiliar.

Postoperatorio:

1. Vigilar estrechamente al paciente en el postoperatorio, recordando que la

mayoría de las lesiones de vía biliar son inadvertidas durante el

transoperatorio.

2. En caso de detectar en el periodo postoperatorio fuga biliar, taquicardia,

dolor abdominal, fiebre, dificultad respiratoria o cualquier otro síntoma

diferente al esperado en la evolución “normal”, sospechar una disrupción de

la vía biliar y actuar en consecuencia.

3. Referir al paciente a un cirujano experto en cirugía hepatobiliar, si no se

cuenta con la experiencia o los recursos hospitalarios o de personal

necesarios para tratar el caso.


4. Recuerde siempre que una lesión de vía biliar es poco frecuente en relación

con el número de colecistectomías realizadas, pero es catastrófica para el

paciente y para el cirujano si se presenta.

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Fluorescence, and X-ray-based Intraoperative Cholangiography. Ann Surg 2017;

DOI: 10.1097/SLA.0000000000002400.


La oportunidad del cirujano ante una vesícula de pesadilla.

Dr. Victor Manuel Pinto Angulo.

La conferencia a impartir replica el contenido más importante de las siguientes

pláticas

1. Identifying Which Cases Should Cause Concern; Can This Situation Be

Identified Pre-Operatively and Prevented? What Should Raise Your Index of

Suspicion for an Impossible Cholecystectomy?

2. The Role of Percutaneous Cholecystectomy Tubes; When, How, and What

to do Afterward? Decsion Making on Subsequent Cholecystectomy - When,

Why and How?

3. Intra-Operative Decision Making and the Use of Imaging Aids (US,IOC,ICG

Imaging, Etc...) to Guide Decisions and Assist with Safe Dissection

4. Subtotal Cholecystectomy: Fenestrated versus Reconstituting, and How I

Do It with Instructional Video, Images, Etc...

5. Role of Open Cholecystectomy in the Impossible Gallbladder - Should This

Still Be Our Go-To Procedure?

Ponentes internacionales y su relación con las conferencias:

1) Daniel Deziel - No Disclosure

2) Taylor Riall - Taylor Your Success Coaching

3) L Michael Brunt - Gore Medical, Karl Storz Endoscopy

4) Sharmila Dissanaike - No Disclosure

5) Kenneth Sirinek – No Disclosure

La colecistectomía imposible.

La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento que se realiza de forma

rutinaria en todas las salas de operaciones en el mundo y es el procedimiento que

más realiza el cirujano general. Las opiniones que se escuchan en todos los

quirófanos del mundo es que es una “cirugía sencilla”, “es pan comido” pero

muchas ocasiones es un procedimiento realmente complejo debido a inflamación


aguda y crónica y todos los cirujanos que realicen colecistectomías deben siempre

pensar en la posibilidad de una disrupción de la vía biliar cuando realicen una

colecistectomía difícil. Existen alternativas para resolver una colecistectomía de

manera segura y la conferencia tendrá como objetivo ofrecer herramientas para

favorecer la seguridad del paciente y del procedimiento. Iniciaremos con la

identificación preoperatoria de los casos potencialmente difíciles, discutiremos el

rol del drenaje percutáneo, discutiremos sobre la toma de decisiones en el

quirófano, el uso de colangiografia intraoperatoria, el uso de la colecistectomía

subtotal fenestrada contra la reconstitutiva y finalmente sobre la conversión a la

cirugía abierta, sobre este apartado discutiremos que la colecistectomía abierta es

un procedimiento necesario que debe enseñarse a todos los residentes que

cursen cirugía general y que la forma de enseñanza debe adaptarse, porque hoy

en día se realiza procedimiento abierto solo en el escenario de la conversión y ello

supone una colecistectomía difícil de tal suerte que son requeridas habilidades y

destrezas específicas que no siempre son obtenidas en una colecistectomía

electiva.

Identificación de casos potencialmente difíciles y aumentando el índice de

sospecha sobre una colecistectomía imposible.

Conferencia presentada por el Dr. Daniel Deziel (profesor de Cirugía general en la

Universidad de Chicago.

El predecir que una colecistectomía será difícil, de manera preoperatoria es

especialmente importante porque puede llevarte a tomar decisiones tan

importantes como “no hacer la colecistectomía”, es decir llevar al paciente a un

procedimiento de control de daños por ejemplo realizando un drenaje percutáneo

o bien otorgando manejo antibiótico y realizar una colecistectomía temprana o bien

una colecistectomía diferida. Existen dos situaciones especiales las cuales si es

posible tenemos que evitar, la primera es el escenario donde existe una gran

probabilidad de no poder realizar de manera segura una colecistectomía completa

y que ello nos llevaría a una elevada probabilidad de disrupción de la vía biliar

principal y el segundo es un procedimiento en el que se requerirá una solución


alternativa, como una colecistectomía subtotal o bien una colecistectomía, aunque

estos últimos son buenos procedimientos y han demostrado salvar vidas y

mantener la integridad de la vía biliar son estrategias que comprometen al

paciente y pueden requerir de un manejo complementario.

Los factores que predicen un procedimiento difícil se pueden dividir de la siguiente

manera.

Variables de la enfermedad; Severidad de la inflamación local

Variables del paciente: sexo, edad, comorbilidades, estabilidad hemodinámica

Variables del ambiente: equipo, personal disponible, turno y hora

Variables del cirujano: Habilidad/capacitación, experiencia, fatiga.

Actualmente no existe una medida objetiva para establecer la dificultad en una

colecistectomía, históricamente se ha utilizado el índice de conversión para medir

la dificultad en una colecistectomía, todos los dictados quirúrgicos en los que fue

necesaria la conversión a procedimiento abierto mencionan inflamación intensa,

adherencias densas, difícil disección, incapacidad para definir la anatomía y

variantes anatómicas, de ellos 85% (70-93%) refieren como causa principal para la

conversión una incapacidad para definir claramente la anatomía, el ponente

concluyó que efectivamente la necesidad de conversión es un buen indicador de

una colecistectomía difícil y de inflamación intensa que dificultará el proceso,

entonces el objetivo será identificar de manera preoperatoria esos casos que se

presentarán con inflamación intensa y que nos obligarán a realizar una conversión

a procedimiento abierto.

La identificación de dichas variables se convierte en todo un reto puesto que los

estudios son muy heterogéneos, las variables más importantes son las siguientes;

Forma de selección del caso ( Criterios para ofrecer cirugía laparoscópica de

primera elección), criterios de inclusión a los estudios, procedimientos electivos o

de urgencia casos de colecistitis aguda o crónica, en caso de ser aguda la

severidad de la misma, variables clínicas, de laboratorio y de imagen sobre la

severidad de la colecistitis, métodos de análisis estadístico y frecuencia en la que

dichas variables fueron incluidas en los diversos estudios. Los factores más

importantes identificados en los estudios fueron; Colecistitis aguda documentada


(clínica, bioquímica e imagen) 100%, Antecedentes de colecistitis aguda 100%,

Género masculino 85%, antecedente de cirugía de hemiabdomen superior 85%,

Obesidad 75%, edad mayor a 55 años 70%, leucocitosis 100%, engrosamiento de

la pared por USG 100%, otros factores aunque menos significativos para la

necesidad de conversión fueron; múltiples cuadros (desde mayores a 2 hasta

mayores a 10), vesícula biliar palpable, clasificación de ASA 3 o 4 y la experiencia

del cirujano 75%, hidrocolecisto, vesícula esclero atrófica, lito impactado,

Las variables que no fueron utilizadas como predictores para la necesidad de

conversión fueron las siguientes; líquido libre peri vesicular, lito identificado en

colédoco, alteración en las pruebas de función hepática, comorbilidades (Diabetes,

hipertensión, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, cardiopatías,

enfermedades reumáticas, trastornos de la coagulación, etc.).

Se citó como fuente primaria para evaluar la necesidad de conversión como un

indicador de inflamación local a la publicación del Dr Panni y el Dr. Strasberg1

(mismo que se anexa al resumen) y los factores con mayor consistencia fueron los

arriba enunciados. Los criterios más comentados en los diversos estudios para

calificar a una colecistectomía como difícil fueron; conversión, tiempo quirúrgico,

fuga de bilis o de litos, lesión vascular o de la vía biliar, el criterio del cirujano que

lo catalogaba como un caso complejo. También se comentó que un riesgo de

conversión no siempre se correlacionaba con la “Necesidad de conversión” y que

los casos con criterios re riesgo fuertes y altos índices de riesgo solo requieren

conversión en 40% de los casos2 mientras que 10 - 15% de los procedimientos

que no fueron predichos como difíciles lo fueron y el otro 10 - 40% de los que

fueron predichos como difíciles no lo fueron, ahora, en los casos que fueron

predichos con un riesgo de 100% de conversión 20% de ellos fue posible

terminarlos de manera segura mediante cirugía laparoscópica.

Como resumen de este apartado el ponente menciona que la dificultad en una

colecistectomía está asociada con una inflamación local intensa, el índice de

conversión está relacionado con el grado de dificultad en una colecistectomía,

existen predictores preoperatorios de inflamación local y se deben utilizar, pero de


manera cautelosa puesto que no son 100% confiables y existe una gran

heterogeneidad en la manera de evaluarlos.

El rol de las sondas de colecistostomía

La siguiente conferencia se ocupó del tema de las sondas de colecistostomía

colocadas de manera percutánea, fue presentada por la Dra. Taylor Riall, cirujana

hepato biliar, profesora de cirugía de la universidad de Arizona. La conferencia se

dirigió a 3 apartados principales. 1) Cuándo colocar una sonda de colecistostomía,

2) Manejo de la sonda (remoción y complicaciones) 3) Colecistectomía definitiva.

Las guías de Tokio del 2013 ofrecen una directriz sobre el uso de las sondas de

colecistostomía, otorgan un consenso sobre la estadificación de la severidad de la

enfermedad y recomendaciones para el manejo según el grado de severidad, sin

embargo no toman en cuenta la descompensación fisiológica que sufre el paciente

producto de dicha enfermedad así como las comorbilidades asociadas. La

recomendación para el uso de colecistostomía en las guías de Tokio del 2013 es

en los casos de colecistitis severa que no responde al manejo con antibiótico y

que cuentan con falla orgánica. La autora comenta que en los Estados Unidos de

América no se siguen los algoritmos recomendados en las guías de Tokio para la

colocación de sondas de colecistostomía y que en el mundo no existe evidencia

suficiente que sustente las recomendaciones de dicha guía. El uso de las sondas

de colecistostomía en EUA se basa en los pacientes de “alto riesgo quirúrgico”

más que en la gravedad según las guías de Tokio (2013). El uso de las sondas de

colecistostomía se ha incrementado del 3.9% en 1996 al 9.7% en el 2010 y la

aparición de las guías de Tokio en el 2007 no tuvo un impacto en el aumento del

uso de dichas sondas3 (La Dra. Taylor Riall cita un artículo propio en colaboración

la Dra. Dimou publicado en el 2017, también se anexa al resumen).

El uso de sondas de colecistostomía debe basarse en dos puntos importantes 1)

La severidad de la enfermedad y las los predictores de una colecistectomía difícil

(inflamación local) y 2) el riesgo quirúrgico (comorbilidades, estabilidad

hemodinámica) . El uso de sondas de colecistostomía para pacientes con

colecistitis aguda grado III según las guías de Tokio 2013 fue de 6.4% y los


factores determinantes para utilizarlos fuero; Pacientes adultos mayores, bajo nivel

socioeconómico, cultural y educativo, más de 2 comorbilidades, sepsis o choque

séptico, requerimiento de terapia intensiva.

Las implicaciones para el paciente que requiere una colecistostomía no son

despreciables, la estancia hospitalaria inicial se ve aumentada (13 días vs 10 días

p <0.001), la estancia hospitalaria global (puesto que los pacientes requieren un

segundo internamiento para realizar la colecistectomía) también se ve aumentada

(15 días vs 11 días p < 0.001) y el riesgo de readmisión también se ve aumentado

con un Hazard Ratio de 2.50 (2.21-4.5) a los 30 días y de 3.48 (2.6-4.64) a los 90

días, ello se traduce como un riesgo de readmisión 3 veces mayor que en los

pacientes que no requirieron colecistostomía, las readmisiones son en su mayoría

por complicaciones relacionadas con la propia sonda y en solo algunos casos por

cuadros de colecistitis aguda. De los pacientes que requirieron colecistostomía en

el 11.2% se realiza colecistectomía en el mismo internamiento y a los 2 años solo

el 33.4% ha sido sometido a colecistectomía, la mediana de tiempo para realizar la

colecistectomía en pacientes sin sonda de colecistostomía es de 7 días y en los

pacientes con sonda de colecistostomía es de 14.6 meses. La mortalidad de los

pacientes que requirieron colecistostomía se ve ligeramente aumentada pero la

autora recuerda que puede ser debida a la gravedad de la enfermedad y no al

procedimiento en sí.

Las complicaciones del procedimiento se dividen en inmediatas y tardías, las

inmediatas son; peritonitis biliar y sepsis abdominal, las tardías son; salida de la

sonda, oclusión de la sonda y recurrencia de colecistitis. La tasa de

complicaciones relaciona a la sonda va de 1.6% a 33%, las readmisiones de 3.7%

a 41% y la recurrencia de colecistitis aguda de 0 a 23%, se realiza colecistectomía

definitiva en 5% a 54.6% de los pacientes.

La decisión del momento ideal para retirar la sonda de colecistostomía se basa en

las condiciones del paciente (resolución del cuadro de agudización, estabilización

de las comorbilidades) , las condiciones del conducto cístico evaluadas mediante

una colangiografia (permeabilidad del cístico hacia el colédoco), no hay un


consenso en tiempo de cuando solicitar la colangiografia pero casi todos coinciden

en que debe realizarse de 4 a 6 semanas.

En resumen, de esta conferencia, la conducta en EUA sobre el uso de las sondas

de colecistostomía no está dictada por las guías de Tokio 2013, se usan en menos

del 10% de los pacientes con colecistitis aguda G III, su uso está determinado por

las condiciones del paciente y el alto riesgo quirúrgico, solo 1/3 de los pacientes

serán colecistectomizados y los resultados a corto y largo plazo son peores en los

pacientes que requirieron de colecistostomía. Se debe realizar un máximo

esfuerzo para llevar a los pacientes a colecistectomía definitiva para prevenir

recurrencia, complicaciones y readmisión, en la presentación se mostrará el

algoritmo sugerido por la Dra. Taylor para el uso de las sondas de colecistostomía.

Toma de decisiones intraoperatorias basadas en el uso de auxiliares de

imagen.

La conferencia corre a cargo del Dr. Michael Brunt Ex presidente de SAGES y

profesor de cirugía jefe de mínima invasión de la universidad de San Louis. El Dr.

Brunt es parte de la iniciativa de SAGES sobre cultura de seguridad en

colecistectomía e inicia con un recordatorio sobre las guías de seguridad para

minimizar las lesiones de la vía biliar. Después de un breve recordatorio sobre

predictores para una cirugía difícil comenta las acciones que sugiere se deben

seguir si una colecistectomía no progresa. 1) Realizar colangiografia, 2) pedir

ayuda de un colega, 3) convertir a procedimiento abierto, 4) considera otra

alternativa (colecistostomía, colecistectomía subtotal).

Hablando sobre colangiografías comenta que el 70% de los estudios son

malinterpretados, que su uso limita la gravedad de las lesiones, pero que no las

previene, que incrementa la posibilidad de detección intraoperatoria y así la

oportunidad de reparación y señala que no siempre identifica conductos

aberrantes. Los conductos hepáticos derechos accesorios o aberrantes se

identifican en 2% de los casos y en 10% de ellos hay un conducto principal que

corre periféricamente e inmediato al lecho vesicular. La incidencia de disrupción

de la vía biliar es de 0.58% sin colangiografias y de 0.39% con colangiografia


rutinaria, sin identificar una diferencia estadísticamente significativa. En un estudio

suizo del 2012 el autor refiere que al usar colangiografías rutinariamente identifica

una incidencia de lesiones de 1.5% y que incluso un intento de colangiografia no

efectivo favorece la posibilidad de detectar una lesión y reduce el riesgo de muerte

en 69%.

El uso de ultrasonido laparoscópico transoperatorio disminuye la incidencia de

lesiones de la vía biliar cuando se compara con colangiografia intraoperatoria,

previene la conversión a cirugía abierta en 5.9% de los pacientes, comparado con

una colangiografia, pero también se comenta que aún en estados unidos no está

disponible en todos los centros hospitalarios y que requiere de capacitación

específica.

Se mención un apartado sobre colangiografia infraroja, colangiografia fluorescente

del cual no se comenta por no estar disponible en México.

Colecistectomía subtotal, fenestrada vs. reconstitutiva, ¿Cómo lo hago yo?

Presentación a cargo de la Dra. Sharmila Dissanaike, cirujana de trauma de la

Universidad de Texas. La reflexión de la Dra. Sharmila inicia por comentar que la

colecistectomía subtotal no es un procedimiento para una vesícula donde se

identifica perfectamente la anatomía, es un procedimiento de rescate para casos

difíciles, también reflexiona sobre la frecuencia cada vez mayor de casos con

dificultad extrema y que frecuentemente se presentan en la tarde, noche, fin de

semana o en situaciones en las que no se cuenta con todos los

recursos(colangiografia, equipos de energía, ayuda de otro colega)

El problema de la colecistectomía subtotal es (y hace referencia a la metáfora del

elefante en la habitación) que, aunque todos están de acuerdo en que es un buen

procedimiento, están de acuerdo con la evidencia y los datos, en el momento que

se necesita casi siempre se intenta una colecistectomía completa. Las barreras a

las que se enfrenta un cirujano para realizar una colecistectomía subtotal son; falta

de entrenamiento, falta de habilidades quirúrgicas, falta de gratificación

instantánea (no hay un trofeo que llevar a patología), el paciente requiere un


drenaje y en ocasiones una CPRE y es difícil evaluar “las complicaciones que no

tuviste4”.

Lo más importante en una colecistectomía subtotal es decidir realizarla antes de

que sea demasiado tarde, reconocer nuestras propias limitaciones, reconocer la

distorsión de los elementos del triángulo hepatocístico y sentirse cómodo con este

método. La denominación actual se basa en realizar un procedimiento fenestrado

o reconstituyente, el primero consiste en realizar una jareta sobre la

desembocadura del conducto cístico a través de la bosa de Harman, el

reconstitutivo o reconstituyente en mantener un remanente de la bosa de Harman

(es variable, pero aprox. 1 cm) y afrontar sus bordes mediante sutura o

engrapadora, siempre garantizando la ausencia de litos residuales.

Los resultados de una colecistectomía subtotal son los siguientes; fuga biliar en

18%, (mayor por vía laparoscópica), lesión de la vía biliar en 0.08%, litiasis

residual en 3%, hemorragia en 0.3% (mayor por vía abierta), re operaciones en

1.8%. La ponente prefiere el procedimiento fenestrado por ofrecer mejores

resultados, Fuga biliar de 18% F vs 7% R, recurrencia de eventos biliares 9% F vs

18% R reintervención 32% f vs 26% R, colecistectomía complementaria 9%F vs

4% R, esos resultados son referidos de un estudio del 20175 y comenta que

difieren de los estudios previos.

El resto de la plática se dirige hacia la demostración de cómo realiza la

colecistectomía subtotal fenestrada, las imágenes se presentarán en la

conferencia y en el resumen también se adjunta su publicación donde describe

paso a paso la estrategia.

El rol de la colecistectomía abierta en la colecistectomía imposible

Conferencia impartida por el Dr. Kenneth Sirinek, profesor de cirugía abierta de la

universidad de Texas. El ponente inicia aclarando que la colecistectomía

laparoscópica es el estándar de oro desde hace 3 décadas y que la cirugía abierta

debe ser reservada para escenarios especiales, inflamación intensa, anatomía

incierta, adherencias por cirugías previas hemorragia, lesión a órganos

adyacentes, dificultades técnicas, todas ellas relacionadas con la conversión a


procedimiento abierto y no cirugía abierta de primera intención. El objetivo de la

conferencia es comentar los hallazgos que llevaron a la conversión, los

identificados durante la cirugía abierta y los incidentes relacionados a la

conversión.

En su centro hospitalario la tasa de conversión a procedimiento abierto es de

2.2%, dentro de los pacientes que se llevaron a conversión 57% fueron mujeres, la

media de edad fue de 51.1 años (rango de 14-83 años), 84% de colecistectomías

de urgencia, 16% electivas, colecistectomía fundu-cística 73%, subtotal 27%,

fenestrada 17%, recostitutiva 83%. Las causas para la conversión fueron;

inflamación severa 54%, adherencias 29%, anatomía incierta 23%, lesión de la vía

biliar 6%, lesión intestinal 4%, falla del equipo de laparoscopía 2%, las razones

para la conversión referidas por el cirujano fueron; colecistitis gangrenosa 21%,

vesícula perforada 10%, Sx de Mirizzi 7%, necesidad de colocar una sonda de

colecistostomía 6%, hidrocolecisto 6%, coledocolitiasis 5%, cáncer/vesícula en

porcelana 3%, fístula colecistoduodenal 3%. Habitualmente la colecistectomía

abierta se asocia a un procedimiento adicional a la colecistectomía, desde una

exploración de la vía biliar, colocación de sonda en T, reparación de una fístula

colecisto-entérica hasta una derivación biliodigestiva.

La colecistectomía abierta actualmente tiene escenarios muy distintos a los que se

realizaban anteriormente, hoy en día 33% de los pacientes requieren un

procedimiento adicional a la colecistectomía, 27% de los pacientes requerirán una

colecistectomía parcial, 60% de los pacientes que se llevan a conversión requieren

de procedimientos hepatobiliares complejos y solo el 40% requieren únicamente

colecistectomía. Actualmente se requiere de más conocimiento y mayores

habilidades técnicas para la resolución de una colecistectomía abierta y se

requiere de expertos preparados para enfrentar dichas dificultades, los cirujanos

dedicados a la enseñanza y los centros académicos deberán desarrollar

estratégicas para suplir dichas necesidades.


Referencias bibliográficas

1.- Panni, R. Z. and Strasberg, S. M. (2017), Preoperative predictors of conversion

as indicators of local inflammation in acute cholecystitis: strategies for future

studies to develop quantitative predictors. J Hepatobiliary Pancreat Sci.

doi:10.1002/jhbp.493

2.- Soltes, M., & Radoňak, J. (2014). A risk score to predict the difficulty of elective

laparoscopic cholecystectomy. Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques,

9(4), 608–612. http://doi.org/10.5114/wiitm.2014.47642

3.-Dimou, Francesca M. et al. Outcomes in Older Patients with Grade III

Cholecystitis and Cholecystostomy Tube Placement: A Propensity Score Analysis.

Journal of the American College of Surgeons , Volume 224 , Issue 4 , 502 - 511.e1

4) Dissanaike, Sharmila A Step-by-Step Guide to Laparoscopic Subtotal

Fenestrating Cholecystectomy: A Damage Control Approach to the Difficult

Gallbladder Journal of the American College of Surgeons , Volume 223 , Issue

2, e15 - e18

5) Van Dijk, Aafke H. et al. Short- and Long-Term Outcomes after a

Reconstituting and Fenestrating Subtotal Cholecystectomy Journal of the

American College of Surgeons , Volume 225 , Issue 3 , 371 - 379


Optimizando el tratamiento en la disrupción de la vía biliar y su tragedia

abdominal.

Dr. Edgar Torres López

Este tema se tocó durante el congreso de SAGES 2017 realizado en Houston,

Texas en marzo.

El doctor Horacio Asbun presentó el tema llamado: Manejo de la disrupción de la

vía biliar; ¿cuándo y por quién?

Esta plática la enfocó principalmente en el momento en el que el cirujano tiene la

alta sospecha de haber lesionado la vía biliar. En ese momento: y ¿ahora qué?

¿Cuál es siguiente paso a seguir?

Lo que nos sitúa en el momento en que se identifica la disrupción de la vía biliar.

La identificación de disrupción la vía biliar se presenta en el 25% de los casos

durante el momento operatorio. La mayoría de los casos dentro de los primeros 10

días posteriores a la cirugía, y solo en algunas ocasiones a los meses o años de la

cirugía índice.

El principal método de detección de una disrupción de la vía biliar es mediante una

colangiografía transoperatoria.

Una vez identificada la disrupción de la vía biliar, el primer paso es mantener la

calma. Suena más fácil de lo que se dice, ya que en ese momento los

pensamientos atropellan al cirujano. Debemos intentar realizar una pausa mental,

una pausa de los dos minutos por llamarla de alguna manera, para tratar de tener

una mente clara, o al menos fingida, para no perder el control de la situación. Ya

que aún debemos evaluar la complejidad de la disrupción, juzgar nuestra propia

experiencia y capacidad para realizar una reparación de la vía biliar; y, solicitar

ayuda.

Si estamos pensando en convertir la cirugía a procedimiento abierto, debemos

considerar si en realidad la conversión va a ofrecer al paciente algo más que

confirmar el diagnóstico y dejar un drenaje, en ese caso, es más conveniente no

convertir y hacerlo por cirugía laparoscópica.

Valorar si el equipo quirúrgico, tiene la experiencia suficiente para resolver la


disrupción a la que nos enfrentamos, valorar adecuadamente la colangiografía, y

nos consideramos capaces para hacer la reparación considerar si tenemos las

habilidades para hacer una reparación por vía laparoscópica o si debemos

convertir para hacer una reparación abierta.

En caso de que no tengamos la experiencia suficiente experiencia, la

recomendación es colocar un catéter en el orificio del conducto proximal de la

lesión y dejar un buen drenaje subhepático. Revisar perfectamente la hemostasia.

Y referir inmediatamente a una institución de alta especialidad.

Algo que debe quedar bien claro es, no empeorar la situación.

La reparación la debe realizar un cirujano con experiencia. Se ha observado que

cuando la reparación es realizada por un cirujano con experiencia tiene una mayor

probabilidad de éxito. Cuando la reparación de la disrupción de la vía biliar la

realiza un cirujano con experiencia se ha observado hasta un 94% de éxito, en

cambio cuando es realizada por el cirujano inicial o por un cirujano sin experiencia

el éxito puede llegar a ser del 17%.

Así también, el éxito es inversamente proporcional al número de intentos que se

tengan para la reparación de la vía biliar.

La reparación.

Para la reparación se debe caracterizar perfectamente el tipo de disrupción, tanto

la anatomía, como el mecanismo de daño, por ejemplo el daño térmico tiene una

devascularización implícita, así como, evaluar la devascularización por lesiones

sobre vasos cercanos, lesiones vasculares añadidas.

El tiempo en que se identifica una disrupción también figura como factor para el

éxito en la reparación. La reparación temprana, antes de las primeras 48 horas

tiene buenos resultados en la calidad de vida.

Pero sobretodo, es hacer una adecuada valoración, con los recursos necesarios

para realizar la reparación en el menor número de intentos.

La disrupción de la vía biliar puede ser segmentaria, es decir, de conductos

sectoriales debido a una variante anatómica. La cual se puede sospechar cuando

se observa mediante la colangiografía transoperatoria la falta de llenado hacia un


conducto intrahepático, principalmente más comúnmente el conducto hepático

derecho posterior, que comunica con los segmentos seis y siete.

Generalmente se pueden clasificar las disrupciones de la vía biliar en lesiones

menores de acuerdo a la clasificación Strasberg de la A a la D; y en disrupciones

mayores, tipo E de Strasberg. Las lesiones a su vez se clasifican de acuerdo a la

Clasificación de Bismuth.

El mecanismo de lesión más frecuentemente observado durante la colecistectomía

laparoscópica son lesiones mayores, debido al error al distinguir el conducto

colédoco como parte del conducto cístico, se hace transección baja, se continúa la

disección próximal a la vía biliar y se realiza una lesión alta sobre la vía biliar. Lo

que provoca una pérdida sustancial de la vía biliar.

Es en estos casos cuando la experiencia y los recursos son significativos para la

reparación de la vía biliar y es en estos casos en los que es mejor dejar drenajes y

salirse para transferir al paciente a un hospital de alta especialidad.

Asegurarse en no cometer un segundo error por lo que para optimizar la

reparación se debe estar seguro en entender la lesión conocer cuando es el mejor

reparar; escoger bien quien lo va a reparar; y, escoger bien donde se va a

reparar.

Una reparación primaria es poco común. Lo más frecuente es realizar una

derivación bilio-digestiva tipo y hepato-yeyunal en Y de Roux.

Si el paciente tiene un sangrado no controlado es una indicación de conversión

para controlar el sangrado mientras se logra el abordaje se debe asegurar que una

para las personas mantenga el control hemostático mientras se logra el abordaje.

Si se considera transferir al paciente definitivamente se debe estar seguro de

haber controlado el sangrado mientras se logra la transferencia.

En conclusión la incidencia de la disrupción de la vía biliar aún es mayor en

colecistectomía laparoscópica que en colecistectomía abierta.


El mecanismo de lesión continúa siendo una falla en reconocer la anatomía.

En su mayoría la disrupción de la vía biliar se puede evitar y se deben realizar

todos los pasos necesarios para prevenirla, así como, tener visión crítica de

seguridad.

Una vez que se tuvo una lesión de la vía biliar, se debe mantener la calma y

solicitar ayuda. Recordar que la reparación debe ser realizada por un cirujano

experimentado.

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