ECONOMÍA DE LA SALUD: INSTRUMENTOS · Carlos III. Tamayo Lorenzo, Pedro. Profesor titular de...

ECONOMÍA DE LA SALUD: INSTRUMENTOSJuan A. GimenoSantiago RubioPedro Tamayo

(Editores)

José Mª Antequera

DIAZ DE SANTOS

Manuales de Dirección Médica y Gestión Clínica

Juan A. Gimeno - José R. Repullo - Santiago Rubio(Directores)

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EDITORES

Gimeno Ullastres Juan A. Catedrático de Economía Aplicada.Universidad Nacional de Educación a Distancia.

Rubio Cebrián, Santiago. Profesor Jefe del Servicio de Econo-mía de la Salud. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de SaludCarlos III.

Tamayo Lorenzo, Pedro. Profesor titular de Economía Aplicada.Universidad Nacional de Educación a Distancia.

AUTORES

Conde Olasagasti, José Luis. Jefe del Servicio de Nefrología.Complejo Hospitalario de Toledo.

Fernández Diez, Angel. Gerente del Hospital Central de laDefensa «Gómez Ulla». Profesor del Centro Universitario de SaludPública y de la Escuela Nacional de Sanidad.

González Enríquez, Jesús. Jefe del Área de Procedimientos yPráctica Clínica. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.Instituto de Salud Carlos III.

Gordo Pérez, Juan Luis. Experto en Administración y GestiónSanitaria.

Guirola López, José Manuel. Catedrático de Economía Aplica-da. Universidad Nacional de Educación a Distancia.

Martín Escobar, Eduardo. Experto en Administración y Ges-tión Sanitaria.

Rubio Cebrián, Santiago. Profesor Jefe del Servicio de Economíade la Salud. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III.

Tránchez Martín, José Manuel. Profesor Titular E.U. Departa-mento de Economía Aplicada. Universidad Nacional de Educacióna Distancia.

Editor y autores

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Los ocho libros que componen esta colección, intentan dar res-puesta a una necesidad ampliamente sentida en el mundo profesio-nal de la medicina y las ciencias de la salud: contar con una recopi-lación accesible y pedagógica sobre los principales temas deadministración y gestión sanitaria. Esta necesidad proviene de lapropia evolución de la medicina y de los sistemas sanitarios: sucomplejidad, el acelerado cambio científico y tecnológico, los pro-blemas de organización, la dificultad de gestionar y motivar al per-sonal, los dilemas legales y éticos, la implicación en costes, la dimen-sión poblacional y de salud, su relación con la administraciónpública y los demás servicios de bienestar...

Inevitablemente necesitamos conjugar medicina, sanidad y ges-tión, y por ello desde hace diez años se emprendió un camino en elque dos instituciones, la Universidad Nacional de Educación a Dis-tancia y la Escuela Nacional de Sanidad (Instituto de Salud Carlos III.Madrid), pusieron en marcha una oferta docente, Experto Universita-rio en Gestión de Unidades Clínicas, que en el año 2003 se transformóen el Master en Dirección Médica y Gestión Clínica. Para este proyec-to se convocaron a acreditados expertos que desarrollaron un granesfuerzo de preparación y edición de temas. Este material, adecuada-mente revisado y adaptado, es la base sobre la cual se ha construidola colección de manuales que ahora presentamos.

El libro primero, sobre Sistemas y servicios sanitarios, aborda elanálisis de los sistemas sanitarios y los procesos de cambio y reforma,así como los instrumentos fundamentales de la macro-gestión, conparticular referencia a la gestión contractual y a las políticas del medi-camento e investigación y formación. El segundo libro, Derecho sani-tario y sociedad, nos introduce en el campo del derecho, de la bioéti-ca y de la sociología de la salud, como disciplinas de crecienteimportancia tanto para la asistencia sanitaria como para la gestión delos sistemas y servicios de salud. El tercer libro de la colección, lleva

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MANUALES DE DIRECCIÓN MÉDICAY GESTIÓN CLÍNICA

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por título Salud pública y epidemiología, y combina el desarrollo de lasalud pública y la medicina preventiva con los instrumentos aplicadosde la epidemiología clínica, la medicina basada en la evidencia y ladocumentación científica. El cuarto libro se titula Economía de lasalud. Fundamentos, y nos introduce en el estudio de los sistemassanitarios desde la perspectiva de las ciencias económicas, profundi-zando en algunos temas aplicados (reformas, comportamientos salu-dables, farmacia, desarrollo…). El quinto libro, que es continuación delanterior, lleva como título Economía de la salud. Instrumentos, y en élse desarrollan los temas de evaluación económica de tecnologías eintervenciones sanitarias, así como otros relacionados como contabili-dad financiera y analítica, gestión presupuestaria y logística y análisisde inversiones. El libro sexto nos introduce en temas centrales de lasciencias de la empresa, y lleva el título de Función directiva y recursoshumanos en sanidad, y en él se repasan las competencias de los direc-tivos y la función de gestión del factor humano, desarrollando para elcontexto sanitario algunos aspectos clave como son la motivación, lanegociación, la comunicación y el liderazgo, introduciendo finalmen-te temas de síntesis como son el papel de la dirección médica, y losmétodos para la evaluación de la competencia clínica. En los librosséptimo, Gestión clínica: gobierno clínico, y octavo, Gestión clínica:desarrollos e instrumentos, se construye finalmente una estructuraconceptual y metodológica de la gestión clínica, como nuevo paradig-ma de la gestión en la sanidad, que integra un elenco de temas talescomo: gobierno clínico, rediseño de la organización clínica, sistemas deinformación y contratos, la reinvención del hospital del futuro, la ges-tión por procesos, la gestión de unidades y áreas funcionales, la cali-dad asistencial, los estudios de utilización, la comparación de resulta-dos, el ajuste por severidad y riesgos, la estandarización de la prácticaclínica, y la innovación y gestión del conocimiento.

Con independencia de que los ocho libros tengan un esquemade desarrollo de áreas temáticas, cada libro de la colección está dise-ñado para poder ser utilizado de forma autónoma y autosuficiente,de forma que pueda responder a intereses específicos de los lectores.Los directores de esta colección estamos satisfechos de poder divul-gar a través de esta publicación, el excelente trabajo que han desa-rrollado los más de cincuenta autores de los distintos capítulos, yque estamos convencidos que puede ser muy útil para una gamaamplia de lectores. La colaboración de la editorial Díaz de Santos hasido fundamental para poder llevar a la práctica este proyecto.

Creemos conveniente una reflexión final; esta obra es fruto de unproyecto, que parte de un compromiso con la mejora del sistema

X Presentacion

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público de salud; la medicina y los sistemas sanitarios, deben inte-grar un elenco de nuevos conocimientos y habilidades de distintasdisciplinas y ciencias, para buscar alternativas a los problemas deracionalidad, organización, gestión y sostenibilidad. Esperamos queesta iniciativa, aunque sea de forma modesta, contribuya a este pro-pósito que hemos compartido editores y autores.

JUAN A. GIMENOJOSÉ R. REPULLOSANTIAGO RUBIO

Presentación XI

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Autores ......................................................................................... VII

Presentación: Manuales de Dirección Médica y Gestión Clínica......................................................................... IX

Introducción ................................................................................. XXI

1. Evaluación de tecnologías sanitarias(José Luis Conde Olasagasti y Jesús González Enríquez) ......................................................................... 1Introducción.................................................................. 1Ámbito de aplicación, conceptos y definiciones...... 5

Evaluación de tecnología sanitaria ........................ 6Aspectos objeto de la evaluación ............................... 7

Seguridad, eficacia, efectividad, utilidad y eficiencia .................................................................... 8Impacto organizativo, ético y social ...................... 10

Métodos utilizados ...................................................... 11Sintesis de la evidencia científica........................... 11Búsqueda y análisis de información primaria ..... 13Juicio de expertos ..................................................... 13Otros aspectos y recursos de evaluación .............. 16

Destinatarios de la evaluación ................................... 19Ámbito de la regulación.......................................... 19Ámbito de la provisión............................................ 20

Iniciativas de cooperación y coordinación ............... 20Ámbito nacional ....................................................... 21Ámbito internacional............................................... 22

Evaluación de nuevas tecnologías y tecnologías emergentes .................................................................... 24

Uso tutelado de tecnologías sanitarias.................. 25

C O N T E N I D O

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XIV Contenido

Sistemas de detección temprana de tecnologíasnuevas y emergentes ............................................... 26

Relación de la evaluación de tecnologías con otrasdisciplinas...................................................................... 28

Limitaciones del desarrollo, necesidades y retos .. 29Resumen ........................................................................ 30Conceptos básicos ........................................................ 31Bibliografía .................................................................... 31Anexo............................................................................. 32

2. El impacto de las intervenciones sanitarias(Santiago Rubio Cebrián) ................................................ 37Introducción.................................................................. 37Antecedentes................................................................. 39

Recursos, necesidades y costes de oportunidad.. 40Marco de actuación ...................................................... 43

Principios normativos ............................................. 43La economía de la salud.......................................... 48

La función de producción de salud........................... 49Factores productivos................................................ 50Productos intermedios ............................................ 52Resultados finales .................................................... 53

La eficiencia................................................................... 54Los flujos de resultados............................................... 57

Los efectos ................................................................. 60Las utilidades............................................................ 65Los beneficios............................................................ 74

Los flujos de costes....................................................... 76Identificación y cuantificación ............................... 77Valoración.................................................................. 81Temporalidad............................................................ 85

Resumen ........................................................................ 89Conceptos básicos ........................................................ 91Bibliografía .................................................................... 91

3. Metodología y tipos de estudios en evaluacióneconómica de tecnologías sanitarias(Santiago Rubio Cebrián) ................................................ 93Introducción.................................................................. 93Principios de evaluación económica ......................... 95

Características de los estudios................................ 98Perspectivas .............................................................. 100Alternativas............................................................... 102

Tipos de estudios.......................................................... 104

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Contenido XV

Descripciones............................................................ 105Otros análisis paciales ............................................. 109

Análisis de minimización de costes (AMC) ............. 112Ventajas e inconvenientes ....................................... 115

Análisis coste efectividad (ACE)................................ 116Fundamentos ............................................................ 116La representación vectorial..................................... 124Ventajas e inconvenientes ....................................... 131

Análisis coste utilidad (ACU)..................................... 133Fundamentos ............................................................ 133Ventajas e inconvenientes ....................................... 139

Análisis coste feneficio (ACB) .................................... 140Fundamentos ............................................................ 140Ventajas e inconvenientes ....................................... 151


4. Análisis de decisión y tratamiento de laincertidumbre (Santiago Rubio Cebrián)..................... 157Introducción.................................................................. 157El análisis de decisión.................................................. 160

Elementos del modelo de decisión ........................ 162Fases de elaboración ................................................ 165

Las probabilidades y sus reglas ................................. 167Un ejemplo práctico................................................. 171

Los procesos markovianos.......................................... 175Resolución de los modelos markovianos ............. 177

El tratamiento de la incertidumbre............................ 180El análisis de sensibilidad........................................... 183

El análisis simple...................................................... 184El análisis umbral..................................................... 186El análisis de extremos ............................................ 187El análisis probabilístico.......................................... 187Otros análisis estadísticos ....................................... 188

La estandarización metodológica .............................. 190Recomendaciones metodológicas .......................... 192


5. Gestión presupuestaria. Los presupuestos públicos.La función de sanidad (José Manuel Guirola López y José Manuel Tránchez Martín) .......................... 199Introducción.................................................................. 199

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XVI Contenido

Concepto de presupuesto ........................................... 202Concepto amplio de presupuesto .......................... 202El presupuesto en las instituciones públicas........ 202

Aspectos relevantes de la presupuestación pública.. 204Finalidades de la presupuestación ........................ 204Condicionantes estructurales de la presupuestación ....................................................... 205Los principios de la presupuestación pública...... 206

Contenido y estructura de los presupuestos públicos.......................................................................... 208

La estructura orgánica del gasto ............................ 208La estructura económica del gasto ........................ 211La estructura funcional del gasto........................... 213

El ciclo vital del presupuesto...................................... 216Fase previa: la planificación presupuestaria ........ 217La fase de elaboración presupuestaria.................. 218La fase de discusión y aprobación del presupuesto............................................................... 224El proceso de ejecución presupuestaria ................ 227El control presupuestario........................................ 231

El análisis presupuestario en el marco del sistemanacional de salud (SNS) .............................................. 234

Diferentes aproximaciones al estudio del gastopúblico sanitario....................................................... 234El análisis a través de la Estadística de GastoSanitario Público ...................................................... 237La existencia de un nuevo enfoque del análisis presupuestario del SNS........................................... 243


6. Instrumentos de contabilidad financiera yanalítica (Santiago Rubio Cebrián) ............................... 257Principios de contabilidad financiera........................ 259

El balance de situación ............................................ 260La cuenta de resultados........................................... 262El estado de origen y aplicación de fondos.......... 263Las cuentas y su tipología....................................... 263

Las operaciones contables........................................... 266Teneduría de libros .................................................. 269Depreciación ............................................................. 273Ajustes y regularizaciones ...................................... 274Las subvenciones...................................................... 275Los principios contables.......................................... 275

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Contenido XVII

Masas patrimoniales y análisis de estados financieros ..................................................................... 276

Cuentas de activo ..................................................... 276Cuentas de pasivo .................................................... 277Análisis del balance ................................................. 278Análisis del la cuenta de resultados ...................... 281

Principios de contabilidad analítica .......................... 283Enlace de la contabilidad financiera y la analítica .............................................................. 284Consumo de materiales........................................... 286Amortizaciones......................................................... 288

El sistema de costes completos................................... 291Objetos y centros de coste ....................................... 292Costes directos e indirectos..................................... 295Criterios y métodos de reparto .............................. 296Costes de los productos, pacientes y procesos..... 300

El índice case-mix, de complejidad y de rendimiento................................................................... 306Resumen ........................................................................ 308Conceptos básicos ........................................................ 309Anexo I........................................................................... 310

Cuadro de cuentas de la contabilidad financiera.. 310Anexo II ......................................................................... 314

Principios contables ................................................. 314Bibliografía .................................................................... 316

7. La contabilidad analítica aplicada a la gestión clínica; los presupuestos de una unidad clínica .... 319(Ángel Fernández Díez y Santiago Rubio Cebrián)Introducción.................................................................. 319El sistema de costes directos....................................... 321

Tipología de costes................................................... 322Los ingresos .............................................................. 325El punto de equilibrio.............................................. 326

El sistema de costes estándar ..................................... 330El análisis de las desviaciones ................................ 331

El sistema de costes basados en la actividad ........... 334Tareas, actividades e inductores de coste ............. 335Procedimiento de cálculo y utilidad de los CBA... 337

El presupuesto .............................................................. 339¿Qué es un presupuesto? ........................................ 339Ventajas de la presupuestación .............................. 343Objetivos de la implantación de un modelo presupuestario .......................................................... 344

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XVIII Contenido

Técnicas presupuestarias............................................. 345Condiciones necesarias para la aplicación de unmodelo presupuestario............................................ 345Modelos de presupuestación.................................. 346

Cambios organizativos y presupuestos clínicos...... 347Bases para el desarrollo del presupuesto por unidades clínicas ...................................................... 349

Configuración y evaluación del presupuesto .......... 351Presupuesto de actividad........................................ 351Presupuesto de gastos ............................................. 353Presupuesto de ingresos.......................................... 359Presupuesto de inversiones .................................... 362

Cuenta de resultados previsional y control presupuestario .............................................................. 363

Cuenta de resultados previsional .......................... 363El control presupuestario........................................ 364


8. Gestión de inversiones y sistemas de contrataciónde bienes y servicios (Juan Luis Gordo Pérez y Eduardo Martín Escobar)................................................ 371Introducción.................................................................. 371Naturaleza de los bienes y servicios utilizados en los centros sanitarios.................................................... 373Gestión de inversiones ................................................ 375

El concepto de inversión ......................................... 375Tipología de las inversiones ................................... 377El carácter estratégico de las inversiones ............. 380Evaluación económica del proyecto...................... 382Costes asociados al proyecto de inversión ........... 396Técnicas de análisis de inversiones........................ 398Planificación de inversiones ................................... 411Financiación de inversiones.................................... 415

Contratación administrativa....................................... 420Bases generales de contratación administrativa.. 420Contratos de obras ................................................... 425Contratos patrimoniales.......................................... 426Contratos de suministros ........................................ 427Contratos de gestión de consultoría y asistencia.. 428Contratos de servicios ............................................. 429

La compra de servicios sanitarios. Conciertos......... 426El contrato de gestión de servicios públicos ........ 429Normativa Legal ...................................................... 434

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Contenido XIX

Políticas de concertación ......................................... 441Tipología de los servicios sanitarios concertables .. 444Sistemas de compra de servicios sanitarios ......... 445Procedimiento administrativo en el establecimiento de contratos de compra de servicios sanitarios en el sistema público ............. 456Estrategias de negociación y contratación............ 464Los Contratos Marco................................................ 465Evaluación de los contratos sanitarios, modularesy sistemas de información de la actividad concertada ................................................................. 469


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Es una evidencia que entre los profesionales sanitarios existeun creciente interés por todos los aspectos relacionados con laeficiente utilización de los escasos recursos del sector públicosanitario. De ahí la conveniencia de hacer aportaciones a latarea de la familiarización, el adiestramiento y la formación enmaterias de estudio de naturaleza económico-financiera aplica-das que permitan entender los conceptos, comprender los plan-teamientos y compartir los abordajes más eficientes de aquellosproblemas de gestión operativa relacionados con áreas tandiversas como los estudios de evaluación económica de tecnolo-gías, la elaboración y el control presupuestario, el registro y lainformación derivada de la actividad financiera, los costes delos productos, de los pacientes atendidos y de los procesosdesarrollados, el análisis de rentabilidad de las inversiones, ylas modalidades de contratación de bienes y servicios que, en lamayoría de los casos, intentan ilustrar los procesos de toma dedecisiones en la asignación y gestión de recursos.

El primer capítulo Evaluación de tecnologías sanitarias facilitala introducción al ámbito de estudio de la evaluación de las tec-nologías sanitarias, enmarca su área de estudio y aplicación, ydefine los principales conceptos. Describe además, los diversosmétodos para la obtención de información relevante, establecerecomendaciones sobre cuando llevar a cabo la evaluación y seidentifican los agentes sociales a quienes tales estudios puedenresultar de interés. También hace referencia a las competencias yfunciones de las principales agencias de evaluación nacionalesy extranjeras; y finalmente comenta las relaciones existentes conotras disciplinas asociadas.

El segundo capítulo Impacto de las intervenciones sanitariasestá dedicado al desarrollo del pensamiento, la lógica, el criterioy el método específico del razonamiento económico aplicado; y

Introducción

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en el mismo, se pretenden describir los elementos constitutivosde la macrofunción de producción de bienes y servicios sanita-rios, establecer los fundamentos teóricos, y categorizar las tipo-logías de los resultados y costes sociales relevantes. Con estainformación pueden desarrollarse diferentes estudios y análisisde evaluación, orientados a plantear estrategias selectivas analí-ticas con las que poder establecer comparaciones fiables, claras,transparentes y explícitas.

El tercer capítulo Metodología y tipos de estudios en evaluacióneconómica centra su atención en la descripción de los principios,las características, las metodologías, los elementos constitutivosy las reglas de decisión que caracterizan a cada una de las dife-rentes formas de investigación, tanto parciales (como las des-cripciones, evaluaciones y los análisis), como completas (comolos Análisis de Minimización de costes, Coste Efectividad, CosteUtilidad y Coste beneficio), con las que pueden enjuiciarse razo-nadamente, desde la perspectiva clínica-sanitaria, financiera yprincipalmente económica, las diferentes estrategias alternati-vas de tecnologías sanitarias.

El cuarto capítulo Análisis de decisión y tratamiento de la incer-tidumbre profundiza en el adiestramiento práctico de una seriede técnicas cuantitativas de naturaleza más instrumental (comoel análisis de decisión, los procesos markovianos, etc.), a travésde las cuales se pretenden modelizar las complejas realidades,los acontecimientos, y los costes y resultados sanitarios. Asimis-mo, se aborda el tema del tratamiento de la incertidumbre, acuyo objeto se desarrollan los temas concernientes al análisis desensibilidad y a la estandarización metodológica, con el propó-sito de mejorar la calidad, la comparabilidad y la aplicabilidadde estos estudios.

El quinto capítulo Gestión presupuestaria. Los presupuestospúblicos. La función de sanidad desarrolla el concepto de presu-puesto en las instituciones públicas, sus finalidades, condicio-namientos estructurales y principios. A continuación, se pre-sentan las estructuras orgánica, económica y funcional degastos e ingresos; y las etapas del ciclo vital presupuestario:planificación, elaboración, discusión y aprobación, ejecución ycontrol. Finalmente, se realizan aproximaciones en el marcodel Sistema nacional de salud, comentando aspectos relacio-nados con el nuevo enfoque del análisis presupuestario delSNS.

XXII Introducción

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El sexto capítulo Instrumentos de contabilidad financiera y ana-lítica tiene como objetivo describir las bases conceptuales y losprocedimientos por los que se regula la disciplina contable. Setrata de establecer y aplicar al ámbito sanitario principios y nor-mas universalmente aceptados. Y a este propósito se explicanlas operaciones y asientos contables, el estudio de las masaspatrimoniales y el análisis de los estados informativos. Tambiéndedica su atención a la contabilidad analítica aplicada al sectorsanitario, se definen nociones de coste, se desarrollan métodos ycriterios de reparto, se explican sistemas de imputación, y lametodología para aproximar el coste por servicio, producto,paciente o proceso asistencial.

El séptimo capítulo La contabilidad analítica aplicada a la ges-tión clínica; los presupuestos de una unidad clínica incide en aproxi-mar al ámbito de la gestión clínica los principios de la contabili-dad analítica (sistemas de costes directos y costes completos),con el doble objetivo de buscar un ajuste óptimo entre la activi-dad desarrollada en las instituciones sanitarias en función de suestructura de costes y de los ingresos a que dé lugar dicha acti-vidad; y de controlar las desviaciones respecto de lo razonable-mente esperado. También explica la naturaleza, forma de elabo-ración, estructura y utilidad de los presupuestos de las unidadesclínicas, como herramientas de gestión, principalmente para lafijación de objetivos y la toma de decisiones.

El octavo capítulo Gestión de inversiones y sistemas de contrata-ción de bienes y servicios profundiza en la eficiente gestión de losproyectos de inversión, que son generadores de flujos de gastose ingresos a lo largo de un horizonte temporal. En el análisis deinversiones se definen aspectos relevantes que están relaciona-dos con elementos estructurales y parámetros económicos comola liquidez, la rentabilidad y el riesgo. También se dedica acomentar la contratación administrativa y desarrollar la norma-tiva legal, las políticas de concertación, los diversos tipos de ser-vicios concertables en el ámbito sanitario, los sistemas de com-pra, los tipos de contratos, las estrategias de negociación y suevaluación.

En resumen, a través de los capítulos que componen estelibro se tratan de establecer nociones, de describir procedimien-tos metodológicos y de facilitar herramientas de alto valorpedagógico y operativo, con la finalidad de obtener de maneraexplícita información económica y financiera fiable, con la que

Introducción XXIII

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mejorar la eficiencia de las muy diversas actividades, tareas yresponsabilidades (empleo de tecnologías, establecimiento desistemas organizativos, realización de procedimientos diagnós-ticos y terapéuticos, control de costes, desarrollo de programas,diseño de proyectos, etc.) que se ejercitan por los profesionalescomprometidos en este área.

JUAN GIMENO ULLASTRES

SANTIAGO RUBIO CEBRIÁN

PEDRO TAMAYO LORENZO

XXIV Introducción

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INTRODUCCIÓN

Los proveedores y financiadores de servicios sanitarios, en labúsqueda de mayor efectividad y eficiencia de dichos servicios,están cada vez más interesados en disponer de evidencias explícitassobre la efectividad y coste-efectividad de las tecnologías, procedi-mientos e intervenciones que proveen o financian. Por otra parte, losciudadanos de los países desarrollados se ven sometidos en laactualidad al conflicto entre la oferta de un número creciente denuevas técnicas y procedimientos médicos cada vez más sofistica-dos y prometedores, y las dificultades para afrontar el continuo cre-cimiento del gasto que su uso intensivo representa.

Como elementos desencadenantes del interés y desarrollo delsector de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETSAN) en España,al igual que en otros países de nuestro entorno, cabe resaltar el cre-cimiento del gasto sanitario, la constatación del fenómeno de lavariabilidad inexplicada en la práctica clínica, y la identificación del

Evaluación de tecnologíassanitariasJosé Luis Conde Olasagasti y Jesús González Enríquez

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• ¿Qué es la tecnología sanitaria y cómo puede ser evaluada?• ¿A quién va dirigida la evaluación?• ¿Cuáles son los aspectos objeto de evaluación?• ¿Cuáles son los métodos más utilizados?• ¿Cuáles son las principales iniciativas de cooperación y coordinación?• ¿Qué retos plantea la evaluación de tecnologías nuevas y emergentes.

Preguntas iniciales

El crecimientoexponencial de los

gastos sanitarios ha sidoprincipalmente

financiado con cargo afondos públicos

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desconocimiento sobre el efecto final y global de muchas interven-ciones sanitarias en la salud.

El primero de ellos es el crecimiento del gasto sanitario, financiadoen la mayor parte de esos países por presupuestos públicos. Así, lospaíses de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Eco-nómico (OCDE), en su conjunto, pasan de gastar un 4,7% de su Pro-ducto Interior Bruto (PIB) en Sanidad en el año 1966 a una media del7,9% en el 1991, con algunos ejemplos tan espectaculares como elcaso de los Estados Unidos, donde se alcanza el 14% en el año 1993.En España, este crecimiento nos ha hecho pasar de una participa-ción en el PIB del 4,9% en el año 1975 al 7,4 % en 1997. Si nos referi-mos al gasto financiado públicamente, y lo expresamos en términosrelativos partiendo de una base 100 (1986), se observa un crecimien-to porcentual de 295% en 1996. Tal fenómeno en sí mismo no signi-fica otra cosa que los países desarrollados destinan cantidades cre-cientes de sus recursos a la producción y el consumo de serviciossanitarios, sin que ello merezca una calificación negativa, salvo queesta mayor asignación hacia el sector salud suponga la detracción enotros ámbitos de la actividad económica en que se podrían obtenereventualmente mejores retornos sociales. En todo caso, economistas,políticos y administradores consideran que ese ritmo de crecimien-to es difícilmente sostenible, sobre todo si se pretende seguir finan-ciándolo fundamentalmente con cargo a los presupuestos públicos.

El segundo es la variabilidad observada en la práctica clínica. Se handescrito diferencias importantes en las tasas de intervencionesmédicas realizadas a pacientes según el lugar de residencia. Porejemplo, Mark Chassin1 describió variaciones en las tasas deimplantación de prótesis de cadera de hasta seis veces entre treceEstados de los EE UU. La diferencia aumentaba a 26 veces para elcaso de las esclerosis hemorroidales. Otros han descrito diferenciasen las tasas de intervención entre hospitales de la misma zona geo-gráfica. Por ejemplo, en 1984 se realizó un estudio que medía la pro-babilidad de que a un niño residente en Vermont (EE UU.) le fuerapracticada una amigdalectomía durante su infancia, y observó queésta difería hasta en nueve veces en dependencia del hospital en elque le correspondiera la atención sanitaria, siempre dentro delmismo Estado2. A pesar de los estudios realizados, los determinan-tes analizados (razones médicas, sociales, de necesidad) no llegan a

2 Economía de la salud: instrumentos

Persiste granincertidumbre sobreefectos relevantes parala salud de muchas delas tecnologías yprocedimientos clínicosutilizados en laactualidad.

1 Chassin MR, Kosecoff J, Park ER, et al. Variations in the use of medical and surgical services by the Medi-care population. New Engl J Med. 1986; 314: 285-90.

2 Wennberg JE, Gittelsohn A. Small area variations in health care delivery. Science 1973; 182: 1102-1108.Wennberg JE. Dealing with medical practice variations: a proposal for action. Health Affairs. 1984; 3: 6-32.


Evaluación de tecnologías sanitarias 3

explicar toda la variabilidad observada en la práctica clínica. Otrade las posibles explicaciones es el uso inadecuado de recursos. Sehan detectado diferencias entre países atribuidas no tanto a los cri-terios de indicación de la técnica, sino a la conducta del profesionalen caso de incertidumbre, al estilo de práctica clínica y a cuestionesorganizativas. En numerosas áreas asistenciales se detecta unainfrautilización de procedimientos altamente eficaces y apropiadosy distintos tipos de barreras que limitan el acceso a dichos procedi-mientos.

Por otra parte, los cambios en la práctica clínica no obedecensimplemente a la disponibilidad de información válida sobre efecti-vidad y eficiencia de las técnicas utilizadas. Las fuentes de variaciónen la práctica clínica superan en mucho a la mera incertidumbreprofesional sobre la efectividad de la práctica médica, si bien el jui-cio de los médicos puede ser el principal factor de variabilidad. Sinembargo, es probable que las recomendaciones basadas en eviden-cias de alta calidad puedan modificar dicha práctica más que lasrecomendaciones basadas en otros procedimientos. Todo ello hacenecesarios los estudios evaluativos que, basados en la mejor evi-dencia disponible, contribuyan a disminuir la variabilidad inexpli-cable e inaceptable en la práctica clínica.

El tercer y último fenómeno es la incertidumbre acerca del im-pacto real que sobre la salud de los ciudadanos tiene el uso demuchas prácticas médicas. Algunas estimaciones sitúan el gastosanitario dedicado a procedimientos ineficaces o perjudiciales en un20% del gasto total. También se ha señalado que un 20-25% de losprocedimientos médicos realizados en los EE UU están basados enindicaciones inapropiadas o dudosas. La constatación de la falta deeficacia y efectividad de muchas intervenciones médicas considera-das clásicas y ampliamente extendidas en la mayoría de los paísesdesarrollados ha generado un importante debate, que, para algunosautores, ha producido una auténtica revolución en la investigaciónbiomédica.

El incremento de la demanda de evaluación de tecnologías sani-tarias se debe a su consideración como instrumento clave para lagestión de recursos sanitarios limitados, facilitando información enel proceso de toma de decisiones sobre cobertura /financiación, pla-nificación y ordenación y decisión clínica (guías, estándares, crite-rios de calidad).

También es necesario resaltar algunos cambios recientes en elcontexto de regulación de las relaciones entre los distintos operado-

Se está produciendouna creciente

asignación de recursos ala asistencia sanitaria,

atribuible al usointensivo de tecnologías

insuficientementeevaluadas.


res en el mercado sanitario, con implicaciones conceptuales, prácti-cas y organizativas.

a) La lógica de la regulación del mercado de productos y tecno-logías sanitarias ha evolucionado. La autorización a la ventade productos y a la oferta de procedimientos médicos noimplica su preceptiva adquisición (financiación) por entes delsector público (Sistema Nacional de Salud), sino la simpleaptitud para ofrecerlos en el mercado (disponibilidad).

b) El comprador tiene el derecho y la obligación de obtenerinformación suficiente sobre la seguridad, eficacia y efectivi-dad de las tecnologías que incorpora o de los productos queadquiere, así como de las indicaciones y procedimientos parasu uso más apropiado, las necesidades de capacitación depersonal, o el impacto sobre la organización, antes de gene-ralizar su adopción.

c) La adopción de innovaciones representa un proceso de apren-dizaje y de valor añadido para los centros y los profesionales.Este proceso es «formalizable» mediante protocolos y siste-mas de información apropiados. De este aprendizaje se bene-fician no sólo los profesionales del centro y los proveedores,sino también los propios pacientes.

d) La naturaleza de las relaciones entre las administraciones y laindustria ha de evolucionar hacia una lógica de colaboración.Ello incluye trabajar de forma conjunta con el objeto de redu-cir incertidumbres y minimizar problemas iatrogénicos ysecundarios, todo ello orientado hacia el mayor rendimientode las tecnologías utilizadas y, en consecuencia, el mayorbeneficio para los pacientes (ciudadanos).

e) Es necesario desarrollar procesos de cooperación operativos dealcance considerable entre las distintas administraciones y acto-res del sistema, incluyendo las direcciones de los distintos sis-temas territoriales de salud como los distintos organismos concapacidad analítica y técnica (agencias de evaluación u otros).

La aparición del concepto de «evaluación de tecnologías sanita-rias» (Health Technology Assessment), y el creciente desarrollo derecursos e iniciativas relacionadas con este sector, son fenómenosrelativamente recientes.

El ciclo de desarrollo, adopción inicial, difusión del uso, deca-dencia y sustitución de nuevas tecnologías es muy rápido. El sec-tor industrial de productos, dispositivos y tecnologías sanitarias,



tiene una relevancia creciente en la generación de riqueza y represen-ta una creciente contribución al crecimiento económico. El ritmode producción de nuevas técnicas de diagnóstico y terapéuticas estan acelerado, y los ciclos de rentabilización de las inversiones dedesarrollo tan cortos y en un marco de elevado competencia, queresulta extremadamente difícil disponer de información relevantesobre la eficacia, efectividad, impacto clínico real y trascendenciaeconómica y social previamente a la difusión y uso generalizado.

Si hacemos una breve recapitulación de lo hasta ahora expuesto,habremos de admitir que en los países industrializados se está pro-duciendo una creciente asignación de recursos a la asistencia sani-taria, difícilmente sostenible por las economías públicas, atribuibleal uso intensivo de nuevas y viejas tecnologías insuficientementeevaluadas. Este panorama poco tranquilizador se agrava aún máscuando hemos de reconocer, además, que existe un alto grado deincertidumbre y desconocimiento sobre el impacto real y la contri-bución relativa de dichas tecnologías a la salud individual y colecti-va. Un síntoma preocupante de esta situación compleja y llena deincertidumbres es la variabilidad inexplicada de la práctica clínicaque, sin duda, refleja una práctica inapropiada por exceso o pordefecto y, en consecuencia, ineficiente.

La legitimación del incremento del gasto sanitario se basa en losretornos de salud y bienestar social. Es imprescindible conocer elgrado de utilidad clínica individual y colectiva de las tecnologíassanitarias disponibles, su coste y las condiciones en que su usopueda considerarse más apropiado. En pocas palabras, ninguna tec-nología sanitaria debería ser introducida para su uso general, hastaque no se conozca cuán apropiada (efectividad y eficiencia) es, exi-giéndose además que una vez introducida se use correctamente(uso apropiado).

ÁMBITO DE APLICACIÓN, CONCEPTOS Y DEFINICIONES

Comprender cuál es el ámbito y contenido de lo que se ha dadoen llamar evaluación de tecnologías sanitarias (ETSAN) exige poderresponder a las siguientes cuestiones:

• ¿Qué es tecnología sanitaria?

• ¿Qué es (y qué no es) evaluación de tecnologías sanitarias?


Ninguna tecnologíasanitaria debería ser

introducida para usogeneral hasta no

conocerrazonablemente su

grado de efectividad yeficiencia relativas.


• ¿Cómo se evalúa?

• ¿Cuándo se evalúa?

• ¿A quién va dirigido el resultado de la evaluación?

De modo resumido se intentará responder a estas cuestiones enlos apartados siguientes.

Durante mucho tiempo, y aún en la actualidad, se sigue identi-ficando erróneamente «tecnología sanitaria» o «tecnología médica»con los equipamientos o productos físicos, complejos, pesados y/osofisticados. En general, la palabra «tecnología» evoca y suscita tér-minos tales como resonancia nuclear magnética, respiradores mecá-nicos o máquinas de hemodiálisis. La calificación de errónea a estaidentificación lo es por su carácter exclusivo y excluyente del restode productos y procedimientos usados en la atención sanitaria.

Aplicando al término tecnología el significado que le da la RealAcademia Española de la Lengua («conjunto de conocimientos pro-pios de un oficio mecánico o industrial») y haciéndolo extensivo a lapráctica de la medicina, se comprenderá que el término tecnologíamédica o sanitaria incluye muchos más elementos que los que le soncomúnmente asociados.

En general, hoy se acepta la definición que, en su día, el Institu-te of Medicine (IOM) de los Estados Unidos propuso con éxito a laOffice of Technology Assessment (OTA) del Congreso de dicho país.Dice así:

Tecnología Sanitaria (TS) es «el conjunto de medicamentos, apa-ratos, procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atenciónmédica y los sistemas organizativos con los que se presta la asisten-cia sanitaria».

Así pues, se entiende que tecnología sanitaria es cualquier actua-ción, sustentada o no en productos físicos, dirigida directa o indi-rectamente a la atención sanitaria de la población individual o colec-tivamente considerada.

Evaluación de tecnología sanitaria

La misma organización antes mencionada (OTA), propone comodefinición para ETSAN la siguiente:

«Es una forma amplia de investigación que examina las conse-cuencias clínicas, sociales, económicas y éticas que se producen a corto


El término tecnologíamédica o sanitariaincluye muchos máselementos que los quele son comúnmenteasociados.


y largo plazo, derivadas del uso de la tecnología, tanto directas comoindirectas, y tanto sobre los efectos deseados como los no deseados».

Dicha definición, útil y generalmente aceptada, tiene tan sólo uninconveniente, al introducir el término y concepto investigacióncomo cuasi sinónimo de evaluación. Por ello, algunos autores yrecientes trabajos cooperativos internacionales (tal como el EURAS-SESS) prefieren utilizar términos más amplios, como «estrategia oproceso de análisis».

De nuevo, resulta aquí útil recurrir al Diccionario de la Real Aca-demia Española de la Lengua, que indica que evaluar es: «señalar elvalor de un cosa» (1.ª acepción) o «estimar, apreciar, calcular el valorde una cosa» (2.ª acepción).

Así, respetando la ortodoxia de la lengua española y teniendo encuenta el significado que en otros países se da al término inglés Tech-nology Assessment, podríamos definir evaluación de tecnologías sanita-rias como aquel proceso de análisis e investigación dirigido a estimar elvalor y contribución relativos de cada tecnología sanitaria a la mejora de lasalud individual y colectiva, teniendo además en cuenta su impacto econó-mico y social.

Esta definición (discutible como todas) no identifica evaluacióncon investigación, si bien la realización de la primera (evaluación)presupone, en algún grado, la segunda (investigación).

Ello es así porque al ser la utilidad para la toma de decisiones elatributo fundamental del proceso de evaluación de tecnología,dicho proceso se nutrirá del producto de la investigación disponible,como paso previo y obligado, debiendo añadir a este conocimientodisponible su propio análisis y contextualización para estimar (eva-luar) el peso o contribución de la tecnología en cuestión y así ayudara la toma de decisiones.

ASPECTOS OBJETO DE LA EVALUACIÓN

Asumidos los conceptos de tecnología y su evaluación, se con-cluirá fácilmente que puede ser objeto de evaluación cualquiermedicamento, procedimiento diagnóstico o terapéutico, o sistema uorganización a través de los que se pretenda proporcionar atenciónsanitaria a los pacientes reales o potenciales.

En cada uno de ellos, pueden considerarse uno o varios de losaspectos que a continuación se exponen:


Puede ser objeto deevaluación cualquier

medicamento,procedimiento o sistema

mediante los cuales sepretenda prestar

asistencia sanitaria.


ECONOMÍA DE LA SALUD: INSTRUMENTOS · Carlos III. Tamayo Lorenzo, Pedro. Profesor titular de...

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