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Ecocardiografa como complemento de la exploracin fsica

Introduccin En el proceso diagnstico y de toma de decisiones en medicina el primer paso, y sin lugar a dudas el ms importante, es la realizacin de una adecuada anamnesis y exploracin fsica (historia clnica) a nuestros pacientes (Figura 1). Posteriormente, dependiendo de nuestras sospechas diagnsticas seleccionamos diversas pruebas complementarias (anlisis clnicos, pruebas de imagen, endoscopias, etc.). A continuacin integramos e interpretamos todos los datos para establecer un diagnstico y una estrategia de tratamiento que permita la curacin o mejora del enfermo.

Figura 1. Proceso de toma de decisiones en medicina

La ecografa clnica en general y la ecocardiografa clnica bsica en particular, constituyen un complemento perfecto para mejorar la rentabilidad de la exploracin fsica. Esta tcnica permite la visualizacin y la medicin de forma objetiva de rganos y de sus posibles alteraciones, muchas veces difciles de valorar en una exploracin fsica tradicional. Con la ecografa clnica no se pretende sustituir o reemplazar la exploracin fsica; la complementa perfectamente e incluso puede servir para mejorar nuestras habilidades en este campo. Aunque la ecografa es una prueba diagnstica en s, dejamos esta vertiente en manos de otros especialistas (radilogos, cardilogos), que se dedican de forma exclusiva y centralizada a la realizacin de las mismas. La experiencia de estos mdicos y calidad de los equipos que utilizan hacen que sus resultados tengan mucha ms fiabilidad y precisin. Nuestro objetivo, por tanto, no es sustituir al radilogo o al cardilogo pero s mejorar la rentabilidad de la nuestra exploracin fsica y orientar de forma ms rpida el diagnstico y tratamiento ms adecuado de nuestros enfermos. Son muchas las virtudes que caracterizan al buen mdico (conocimiento, experiencia, sentido comn, capacidad de empata y comunicacin con los pacientes, manejo de la incertidumbre, uso racional de los recursos, etc.). La ecografa clnica es una herramienta que nos permite ser mejores profesionales ya que, como hemos comentado con anterioridad, puede ser de ayuda inestimable en el proceso de toma de decisiones en

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medicina. Sin embargo, es preciso recalcar que la ecografa no suple nuestras deficiencias o lagunas formativas (cientficas y humanas). A continuacin presentamos diversos casos clnicos que ilustran la importancia de la ecocardiografa como complemento de la exploracin fsica.

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Caso clnico 1

Astenia en mujer de 33 aos Mujer de 33 aos con los siguientes antecedentes mdicos: No alergias a medicamentos. No hbitos txicos. Diagnosticada de carcinoma de mama izquierdo hace 8 meses (estadio IIa), HER2 positivo. Tras la extirpacin quirrgica del mismo recibi tratamiento con quimioterapia y desde haca 6 meses segua tratamiento con trastuzumab. Dos meses antes se le realiz revisin completa (TAC traco-abdominal, ecocardiograma) sin que se detectase nada anormal. Historia actual Consulta por astenia y cierta intolerancia a la actividad fsica (disnea de moderados-grandes esfuerzos) desde hace al menos 3-4 semanas. No fiebre, no ortopnea, no episodios de disnea paroxstica nocturna, no edemas en extremidades. La paciente fue valorada inicialmente en las consultas de oncologa y fue derivada al servicio de urgencias para realizar control analtico y completar valoracin. Exploracin fsica: TA 117/86 mmHg; SO2 95%; Frecuencia cardiaca 100 lats/min; frecuencia respiratoria: 20 resp/min. PVY no elevada. Auscultacin cardiaca: tonos rtmicos, sin soplos, posible rtmo de galope por tercer tono. Auscultacin pulmonar normal. Abdomen y extremidades sin alteraciones relevantes. No edemas. En urgencias se realizan las siguientes pruebas complementarias: HEMOGRAMA: Leucocitos 10100/L, (N 68.8 %, L 22.5 %, M 4.5 %, Eo 1.8 %, B 0.6 %), Hb 16.4 g/dL, Hcto: 48.1 %, VCM 90.7 fL, Plaquetas 314000/L. BIOQUMICA: Glucosa 101 mg/dl, Urea 30 mg/dl, Creatinina 0.78 mg/dl, Sodio 142 mmol/L, Potasio 4.5 mmol/L, CPK 133 U/L, Estimacin del Filtrado Glomerular (MDRD-IDMS) >60 ml/min/1.73m2, GPT 39 U/L, GOT 28 U/L. ECG: rtmo sinusal, 100 lats/min, con pobre crecimiento de R en precordiales izquierdas (resto normal) Rx trax (figura 2): sin alteraciones relevantes.

Figura 2. Caso 1. Rx trax.

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Comentarios Con los resultados disponibles en ese momento, el mdico de urgencias debe decidir si ingresa o da el alta a la enferma. La situacin hemodinmica es aceptable, la SO2 basal es casi normal y en los anlisis de sangre no se aprecia ninguna alteracin relevante. En la exploracin fsica destaca en la auscultacin cardiaca un dudoso rtmo de galope por tercer tono, pero la radiografa de trax es normal y en el ECG slo presenta taquicardia sinusal. Honestamente, muy probablemente, si nos ponemos en lugar del mdico de urgencias, hubisemos dado de alta a la enferma para continuar seguimiento en las consultas externas de oncologa y mantener sus revisiones peridicas. Aunque el tercer tono puede auscultarse en individuos jvenes y deportistas, en este contexto clnico no parece normal. Hay que tener presente que es uno de los signos fsicos ms especficos de disfuncin sistlica, sobre todo en pacientes mayores de 40 aos. Adems, debemos considerar que la enferma sigue tratamiento con trastuzumab, frmaco potencialmente cardiotxico. Con los datos clnicos disponibles en ese momento, es complicado justificar la solicitud de un ecocardiograma reglado urgente cuando hace tan slo dos meses se haba realizado uno que era normal. Sin embargo, si disponemos de un ecgrafo porttil podemos completar la exploracin fsica con una ecocardiografa a pie de cama. En la figura 3 mostramos el plano paraesternal longitudinal (A) y el plano apical cuatro cmaras de la enferma realizado con un equipo porttil. A simple vista resulta muy llamativo la dilatacin del ventrculo izquierdo y la disfuncin sistlica severa del mismo.

Figura 3. Caso 1. Ecocardiograma: A) Plano paraesternal longitudinal; B) Plano apical cuatro cmaras.

En la figura 4 observamos el Doppler color en el plano apical cuatro cmaras. Se aprecia una insuficiencia mitral leve (A), quizs relacionada con dilatacin del anillo, y una insuficiencia tricuspdea ms evidente (B), probablemente asociada a cierto grado de hipertensin pulmonar. Aunque el chorro de insuficiencia tricuspdea es algo excntrico, con Doppler continuo comprobamos que la presin sistlica pulmonar est elevada (Figura 5 a) y adems la vena cava inferior est dilatada y no colapsa (Figura 5 b). Estos datos confirman que la enferma debe tener las presiones pulmonares elevadas (ver captulo 8).

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Figura 4. Caso 1. Ecocardiograma plano apical cuatro cmaras con Doppler color:

A) insuficiencia mitral y B) insuficiencia tricuspdea.

Figura 5. Caso 1. Ecocardiograma: estimacin de la hipertensin pulmonar.

Este caso ilustra la importancia de la exploracin fsica y la enorme utilidad de la ecocardiografa clnica para precisar el diagnstico de los pacientes. Ambas tcnicas son complementarias y asociadas a una buena base de conocimientos y al sentido comn te pueden ayudar a ser un excelente profesional. El tercer tono se relaciona con el flujo rpido e importante de sangre desde la aurcula al ventrculo izquierdo, justo despus de la apertura de la vlvula mitral. En individuos jvenes y deportistas est asociado con la potente relajacin del ventrculo que literalmente chupa la sangre de la aurcula. En pacientes con disfuncin sistlica severa como el caso que nos ocupa, el tercer tono se asocia a un aumento importante de la presin en la aurcula izquierda, que obliga al paso rpido de sangre nada ms abrirse la vlvula mitral. Esto se observa muy bien en el flujo transmitral con Doppler pulsado (Figura 6). La onda E picuda y su altura es al menos dos veces superior a la onda A. Es lo que se denomina patrn restrictivo de disfuncin diastlica (todos los pacientes con disfuncin sistlica tienen disfuncin diastlica del

http://ewolucion.com/msd/eco2/c1/Figura 4 caso 1.mp4http://ewolucion.com/msd/eco2/c1/Figura 5 caso 1.mp4

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ventrculo izquierdo). En los individuos jvenes hablaremos de patrn supranormal (ver captulo 5).

Figura 6. Caso 1. Ecocardiograma: flujo transmitral con Doppler pulsado. Una vez establecido el diagnstico de sospecha de miocardiopata dilatada la enferma ingres en cardiologa para completar el estudio. Se le realiz un cateterismo cardiaco y se comprob que las arterias coronarias eran normales. Muy probablemente la miocardiopata dilatada de la enferma estaba asociada al tratamiento con trastuzumab. El receptor HER-2 (ERB-2), adems de en las clulas tumorales, se expresa tambin en el miocardio y tiene un papel significativo en la proliferacin y crecimiento de las clulas miocrdicas. La integridad de este receptor es importante para prevenir el desarrollo de una cardiopata dilatada. El bloqueo del mismo por el trastuzumab es capaz de inducir disfuncin miocrdica que puede ser reversible. Aproximadamente un 5% de los pacientes en tratamiento con trastuzumab pueden desarrollar disfuncin sistlica ventricular y no es dosis dependiente.

Juicio clnico final Miocardiopata dilatada posiblemente asociada a tratamiento con trastuzumab

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Caso clnico 2

Soplo sistlico en mujer de 82 aos Mujer de 82 aos con los siguientes antecedentes patolgicos: No alergias a medicamentos. No hbitos txicos (no fumadora; niega consumo de alcohol). Factores de riesgo cardiovascular: HTA y dislipemia diagnosticadas hace 8 aos. Intervenciones quirrgicas: colecistectoma hace 11 aos. Nunca ha precisado ingresos por problemas mdicos. Situacin basal: independiente, no deterioro cognitivo. Tratamiento mdico habitual: Enalapril 20 mg: 1 comp cada 12 horas; amlodipino 10 mg: 1 comp con la cena y simvastatina 20 mg: 1 comp con la cena. Historia actual Remitida a consultas externas por su mdico de cabecera debido a que en un control analtico rutinario se detecta anemia microctica (Hb 10.4 g/dL, Hcto: 28.5 %, VCM 76.7 fL). En el ltimo control realizado 8 meses antes la cifra de hemoglobina era normal. La enferma se encuentra relativamente bien y nicamente se queja de tener disnea de moderados-grandes esfuerzos que ha aumentado algo en el ltimas semanas y que atribuye a la edad. Exploracin fsica: TA 147/86 mmHg; SO2 94%; Frecuencia cardiaca 56 lats/min; frecuencia respiratoria: 18 resp/min. PVY no elevada. Auscultacin cardiaca: tonos rtmicos, soplo sistlico (II/IV) ms audible en foco artico y que se irradia a cartidas. Auscultacin pulmonar normal. Abdomen y extremidades sin alteraciones relevantes. No edemas.

Comentarios El motivo de consulta y el problema fundamental de la enferma es una anemia microctica de instauracin subaguda. Este problema condiciona la realizacin de diversas pruebas complementarias, entre ellas endoscopias digestivas con carcter preferente. Sin embargo, el mdico que valora a la enferma detecta un soplo sistlico en foco artico y sospecha una posible estenosis artica. Adems, es conocida la asociacin entre estenosis artica, hernia de hiato y angiodisplasia de colon (sndrome de Heyde). Es evidente que est indicado solicitar un ecocardiograma reglado al servicio de cardiologa. Desafortunadamente, la espera para la realizacin de ecocardiograma para pacientes ambulantes en el hospital donde trabaja es de al menos dos meses. En este contexto clnico, la ecocardiografa clnica tiene gran utilidad ya que puede ayudar al mdico a realizar una valoracin preliminar ante la sospecha de una estenosis artica potencialmente grave. En la figura 7 mostramos un plano apical cinco cmaras de la enferma. Se puede observar claramente como la vlvula artica est calcificada y como su apertura parece reducida (flecha). Por otra parte, tambin parece evidente a simple vista que hay hipertrofia ventricular izquierda. Esto apoya la posibilidad de estenosis artica significativa. Sin embargo, en el eje paraesternal longitudinal (figura 8) y, sobre todo, en el eje paraesternal corto a nivel de la vlvula artica (figura 9) se aprecia claramente cmo la

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vlvula artica tiene una buena amplitud de apertura. Este hallazgo va en contra de estenosis artica severa. Es evidente que hay hipertrofia ventricular, fcilmente distinguible a simple vista, pero puede estar relacionada con la HTA de larga evolucin de la paciente.

Figura 7. Caso 2. Ecocardiograma: plano apical cuatro cmaras.

Figura 8. Caso 2. Ecocardiograma: plano paraesternal longitudinal.

Figura 9. Caso 2. Ecocardiograma: plano paraesternal eje corto a nivel de la vlvula artica.

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A la vista de estos hallazgos, es poco probable que la paciente tenga una estenosis artica moderada o grave y que slo padezca lo que se denomina esclerosis valvular (calcificacin del aparato valvular artico sin repercusin funcional). En el caso que nos ocupa, parece razonable solicitar un ecocardiograma reglado sin que sea preciso que se realice de forma preferente. En los pacientes con factores de riesgo cardiovascular, especialmente si son ancianos, son relativamente frecuentes las calcificaciones de la vlvula artica y mitral, muchas veces sin repercusin funcional significativa. No hay una relacin directa entre la magnitud de los soplos que auscultamos a los pacientes y la gravedad de las lesiones valvulares. Varias semanas despus se realiz el ecocardiograma reglado. La enferma no tena estenosis artica significativa (gradiente medio inferior a 20 mmHg).

Juicio clnico final Soplo sistlico en foco artico en relacin con esclerosis valvular artica. Anemia microctica pendiente de estudio

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Caso clnico 3

Mujer de 49 aos con sndrome de ansiedad Mujer de 49 aos con los siguientes antecedentes: Natural de Rumana No alergias a medicamentos, no hbitos txicos. Diagnosticada hace un ao de sndrome ansioso-depresivo. En los ltimos 18 meses haba acudido a urgencias unas 14 veces por mltiples motivos (febrcula, mareos, sensacin de disnea, palpitaciones, astenia, tos crnica, etc.). Haba sido vista en las consultas externas de Neurologa, Neumologa, Medicina Interna y, por supuesto, Psiquiatra. No se haba detectado en las mltiples pruebas complementarias realizadas (TAC cerebral, EEG, pruebas funcionales respiratorias, analtica con mltiples determinaciones y serologas, etc.) nada relevante. Segua tratamiento habitual con sertralina y lorazepam. Historia actual Acude nuevamente a urgencias a las 4:00 am por malestar general, prdida de peso, mareos y sensacin de disnea que se acentuaba algunas noches. Exploracin fsica: TA 120/70 mmHg; FC: 90 lats/min; T 37,5 C; SO2 basal 97%. Eupneica. PVY dudosamente elevada. AP: murmullo vesicular conservado. AC: tonos rtmicos, soplo sistlico (I/IV) ms audible en foco mitral. Abdomen, extremidades y exploracin neurolgica sin alteraciones relevantes. Pruebas complementarias realizadas en urgencias: HEMOGRAMA: Leucocitos 7.780/L, (N 73.0 % , L 18.2 % , M 4.3 % , Eo 3.3 % , B 0.6 % ), Hb 10.4 g/dL, Hcto. 31.4 % , VCM 78 fL, Plaquetas 293 10E3/L. COAGULACIN: TP 14.7 segundos, Act. protr. 62.7 % , INR 1.34, APTT 30.1 seg, Fibringeno dvdo. >500 mg/dL. BIOQUMICA GRAL.: Glucosa 109 mg/dl, Creatinina 0.80 mg/dl, Filtrado Glomerular Estimado [MDRD-4] 81.03 ml/min/1.73m2, Sodio 136 mmol/L, Potasio 3.6 mmol/L, Cloruro 100 mmol/L, Protenas totales 6.9 g/dl, Albmina 3.0 g/dl, LDH 222 U/L. PERFIL HEPTICO: GPT 29 U/L, GOT 26 U/L, Bilirr. tot. 0.6 mg/dl. OTROS: CPK 298 U/L, Troponina I (TnIc) < 0.017 g/L, Protena c reactiva 77.3 mg/L. Rx trax: sin alteraciones (Figura 10) . ECG: rtmo sinusal, bloqueo incompleto de rama derecha (Figura 11).

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Figura 10. Caso 3. Rx trax.

Figura 11. Caso 3. ECG.

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Comentarios Una vez recibidas las pruebas complementarias solicitadas, el mdico de urgencias tiene que tomar una decisin. Los sntomas de la enferma son inespecficos, en la exploracin fsica slo destaca un dudoso aumento de la presin venosa yugular y un leve soplo sistlico en pex. En la analtica leve anemia microctica y elevacin de reactantes de fase aguda. Es evidente que no hay criterios de ingreso y adems ya se han realizado diversos estudios de forma ambulatoria sin objetivarse lesiones relevantes. El mdico que atiende a la enferma, decide completar la exploracin fsica con una valoracin ecogrfica. Los hallazgos del ecocardiograma fueron realmente sorprendentes. En las figuras 12, 13 y 14 mostramos, respectivamente, los planos subxifoideo, paraesternal longitudinal y apical cuatro cmaras. Como puede verse claramente en las imgenes, se observa una gran masa en la aurcula izquierda, con imagen qustica en su interior y con un pedculo que parece implantarse a nivel medio del septo interauricular. La lesin genera una insuficiencia mitral excntrica que parece significativa (ver plano apical cuatro cmaras con Doppler color en la figura 15). Adems, las cavidades derechas estaban algo dilatadas, sobre todo el ventrculo derecho, y haba un movimiento paradjico del septo interventricular hacia la izquierda. La vena cava inferior estaba dilatada y no tena colapso inspiratorio (figura 16). Muy probablemente la masa auricular izquierda condicionaba efectos hemodinmicos similares a una estenosis mitral y estaba ocasionando una hipertensin pulmonar que se confirm posteriormente en el ecocardiograma reglado.

Figura 12. Caso 3. Ecocardiograma: plano subxifoideo

Figura 13. Caso 3. Ecocardiograma: plano paraesternal longitudinal

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Figura 14. Caso 3. Ecocardiograma: plano apical cuatro cmaras

Figura 15. Caso 3. Ecocardiograma: plano apical cuatro cmaras con Doppler color

Figura 16. Caso 3. Valoracin de la vena cava inferior

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El mdico que valor a la enferma rpidamente se percat de que probablemente la masa en la aurcula izquierda probablemente se trataba de un mixoma y que casi con toda seguridad justificaba la mayora de sus sntomas y signos fsicos. Este caso ilustra claramente como la ecocardiografa complementa la exploracin fsica y permite el diagnstico preciso de una enferma que haba estado dando vueltas por el hospital durante casi dos aos. Adems, ventana era muy buena y cualquier facultativo con una formacin en ecocardiografa bsica hubiese podido establecer el diagnstico de presuncin. Si se dispone de un ecgrafo con cierta portabilidad, no cuesta nada, en casos seleccionados, hacer una ecocardiografa a pie de cama. Se mantuvo en urgencias a la enferma hasta que la maana siguiente fue valorada por cardiologa. Este es el informe del ecocardiograma reglado: Gran masa de ecogenicidad miocardio en aurcula izquierda (tamao en paraesternal 54 x 35mm y eje corto 47 x 36mm) con imagen qustica en su interior zona ms apical de densidad heterognea (23 x 18mm) con pedculo que parece implantarse a nivel medio del septo interauricular. Prolapso de al menos 30% de la masa (24mm) hacia ventrculo izquierdo condicionando un gradiente transmitral de 21 mmHg y una insuficiencia mitral excntrica que impresiona de moderada. Compresin parcial del TSVI en eje corto de grandes vasos. Ventrculo izquierdo no dilatado (DTD 49 mm, VTD 79 mm) con grosores normales y funcin sistlica conservada (FEVI 70% por Teich y 62% por Simpson). Insuficiencia tricuspdea leve que permite estimar hipertensin pulmonar severa (93 mmHg) con vena cava inferior dilatada (24mm) y sin colapso parcial. La paciente fue derivada esa misma maana al centro de referencia de ciruga cardiaca. Se le realiz la intervencin quirrgica sin complicaciones y en el estudio anatomo-patolgico se confirm que la masa se trataba de un mixoma auricular. Los tumores primarios cardiacos son muy raros. Dentro de ellos, los mixomas son los ms frecuentes (30-50% de los mismos) y su localizacin ms habitual es la aurcula izquierda. Los sntomas relacionados con este tumor pueden deberse a las alteraciones hemodinmicas cardiacas que ocasiona (parecidas a la estenosis mitral: disnea, arritmias, fenmenos emblicos, insuficiencia cardiaca) o a sntomas constitucionales (fiebre, prdida de peso, anorexia, artralgias, anemia, elevacin de reactantes de fase aguda, etc.). Si se revisa la literatura, los retrasos en el diagnstico son la regla ya que los sntomas asociados son inespecficos y los enfermos son sometidos a multitud de pruebas complementarias innecesarias. Adems, durante el tiempo que se tarda en establecer el diagnstico, el paciente puede tener complicaciones mdicas graves

Juicio clnico final Mixoma auricular

Ecocardiografa como complemento de la exploracin fsicaIntroduccin

Caso clnico 1Astenia en mujer de 33 aosComentariosJuicio clnico final

Caso clnico 2Soplo sistlico en mujer de 82 aosComentariosJuicio clnico final

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