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Ecocardiografa clnica en la valoracin de los pacientes con HTA u otros factores de riesgo cardiovascular

Introduccin Uno de los grandes avances en los ltimos aos en el campo de la hipertensin arterial ha sido la introduccin del concepto de riesgo cardiovascular (RCV) tal y como lo definen las Guas de la Sociedad Europea de Hipertensin Arterial (ESH) del ao 2003. Anteriormente, el manejo de la HTA estaba enfocado casi exclusivamente hacia la reduccin de las cifras de presin hasta valores normales, independientemente de los dems factores de riesgo cardiovascular. Diversos estudios aportaron evidencias suficientes como para abordar el manejo del paciente hipertenso desde una perspectiva multifactorial, en la que la HTA, aun conservando un papel preponderante, se une a otros factores de riesgo y caractersticas clnicas que definen finalmente el RCV. Entre estas caractersticas clnicas merecen especial importancia las llamadas lesiones de rgano diana, es decir, la determinacin de un posible dao subclnico. En la tabla 1 mostramos una clasificacin del riesgo cardiovascular de los pacientes en los que se tiene en cuenta las cifras tensionales, la presencia de otros factores de riesgo y lesiones de rgano diana.

Tabla 1. Estratificacin del riesgo cardiovascular Nota: Estratificacin del riesgo cardiovascular en cuatro categoras. Riesgo bajo, moderado, alto y muy alto alude al riesgo a los 10 aos de presentar una complicacin CV mortal o no mortal. En todas las categoras el riesgo es mayor conforme se aaden LOD, DM o SM. La lnea intermitente indica cmo puede variar la definicin de HTA en funcin del riesgo CV total. Leyenda: CV: cardiovascular; HTA: hipertensin arterial; LOD: lesin de rgano diana; SM: sndrome metablico; DM: diabetes mellitus

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Las lesiones de rgano diana clsicas afectan al corazn en forma de hipertrofia ventricular izquierda (HVI), ya sea determinada por electrocardiograma (ECG) o por ecocardiografa, as como al rin, expresado como microalbuminuria o como disminucin del filtrado glomerular, y al sistema vascular, en forma de ateroesclerosis, ya sea travs de la determinacin del grosor ntima-media (GIM) o de la presencia de placas aterosclerticas, o bien en forma de rigidez arterial, medida mediante velocidad de onda de pulso en la tonometra de aplanamiento. Cuando los factores de riesgo persisten en el tiempo, conducen a estas lesiones que, a su vez, preceden la aparicin de los llamados trastornos clnicos asociados, tales como la cardiopata isqumica, la insuficiencia cardaca, el accidente cerebrovascular o la insuficiencia renal terminal. La HVI es en s un factor pronstico de morbi-mortalidad cardiovascular. La HTA es, sin lugar a dudas, el factor etiolgico ms importante en su desarrollo aunque tambin influyen otras circunstancias (edad, sexo, gentica, consumo de sal, obesidad, etc.). La HVI est directamente implicada en el desarrollo de cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca, fibrilacin auricular y fenmenos cardioemblicos (figura 1). Por ese motivo es muy importante su diagnstico y tratamiento. Desafortunadamente, el ECG, aunque es muy especfico, es muy poco sensible para el diagnstico de la HVI. Por tanto, el ecocardiograma es la prueba fundamental para su diagnstico.

Figura 1. Hipertrofia ventricular izquierda y riesgo cardiovascular

En la actualidad hay dos indicaciones bsicas para la realizacin de ecocardiografa en el manejo del riesgo cardiovascular:

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1. Pacientes de riesgo cardiovascular bajo o moderado con el objetivo de valorar si existe o no HVI para reclasificar al paciente en una categora de riesgo superior. 2. Monitorizacin de pacientes con HVI demostrada para valorar si se produce regresin de la HVI y, por tanto, una reduccin significativa del RCV, siempre y cuando la presin arterial est controlada. Si tenemos en cuenta estas indicaciones, podemos deducir que el nmero de individuos a los que debera realizarse un ecocardiograma para la valoracin de la HVI es enorme y probablemente, si se siguen estas indicaciones, se podran colapsar la unidades de ecocardiografa. Por eso, es conveniente que mdicos que se dedican al riesgo cardiovascular sean capaces de realizar sus propias ecocardiografas. En el captulo 4 explicamos cmo se mide el septo interventricular y la pared posterior del ventrculo izquierdo en el plano paraesternal longitudinal (aunque tambin se puede hacer en el plano paraesternal corto), que constituye la base para el diagnstico de la HVI. Si medimos correctamente el septo interventricular, la pared posterior y el dimetro del ventrculo izquierdo en distole (figura 2) nuestros equipos podrn calcular la masa ventricular. Si adems medimos y tallamos al paciente, podemos calcular el ndice de masa ventricular que es la forma de cuantificacin ms exacta de la HVI (tabla 2). El principal problema para valorar la HVI es que debemos conseguir, adems de una buena imagen, un corte en modo M lo ms perpendicular posible a las paredes del ventrculo izquierdo. Esto puede ser realmente complicado en un porcentaje significativo de los pacientes y se necesita experiencia y habilidad.

Figura 2. Cuantificacin de la masa ventricular mediante ecocardiografa. En el plano paraesternal longitudinal o en el eje corto

debemos medir el septo interventricular, la pared posterior y el dimetro del ventrculo izquierdo en distole.

http://ewolucion.com/msd/eco2/c4/Figura 2.mp4

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Tabla 2. Valores de referencia masa ventricular e ndice de masa ventricular

Una consecuencia directa de la HVI es la alteracin de la relajacin (distensibilidad) miocrdica durante la distole. La consecuencia es la disfuncin diastlica. En el captulo 5 explicamos cmo podemos valorar este problema, de enorme prevalencia e importancia. En numerosos estudios ha quedado demostrada la relacin entre la mortalidad cardiovascular y el grado de disfuncin diastlica. Pues bien, en los ltimos aos se est incluyendo la disfuncin diastlica tambin como marcador de lesin de rgano diana. El nico problema es que se trata de un parmetro muy sensible. Por ejemplo, en individuos mayores de 65 aos, slo el 15% tienen un patrn diastlico normal (grado 0; ver captulo 5). Dependiendo del grado de disfuncin diastlica se produce un aumento gradual de las presiones en la aurcula izquierda que conduce a un aumento progresivo de su tamao. Tambin en diversos estudios se ha demostrado una relacin directa entre el tamao de la aurcula izquierda y la morbi-mortalidad cardiovascular. Por tanto, puede ser un potencial marcador de lesin de rgano diana. En el captulo 5 explicamos cmo se mide la aurcula izquierda. La mayor parte de los estudios coinciden que la mejor forma de cuantificar el tamao de esta cmara es mediante la estimacin de su rea y de su volumen en el plano apical cuatro cmaras (figura 3). Adems, si conocemos la altura y el peso del paciente, las medidas se pueden indexar segn al superficie corporal. En la tabla 3 mostramos los valores de referencia del rea y del volumen de la aurcula izquierda.

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Figura 3. Cuantificacin del rea y del volumen de la aurcula izquierda en el plano apical cuatro cmaras. El volumen se calcula con el mtodo Simpson, muy similar al que se utiliza para medir los volmenes del ventrculo izquierdo cuando cuantificamos la

fraccin de eyeccin (ver captulo 4).

Tabla 3. Valores de referencia rea y volumen de la aurcula izquierda (AI)

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Caso 1

Varn de 60 aos con HTA de reciente diagnstico Varn de 60 aos con los siguientes antecedentes patolgicos: No alergias a medicamentos. Fumador activo de 20 cig/da (consumo acumulado 35 paquetes-ao). Bebedor de unos 40 gramos/da. Un ao antes le detectaron cifras elevadas de TA pero no hizo ningn tipo de control mdico. No dislipemia conocida. No ingresos por problemas mdicos. Intervenciones quirrgicas: herniorrafia inguinal hace 10 aos. En el estudio preoperatorio no detectaron problemas mdicos. Situacin basal: independiente, no deterioro cognitivo. No segua ningn tipo de tratamiento mdico de forma habitual, aunque ocasionalmente tomaba ibuprofeno 600 mg/8 horas por lumbalgia. Historia actual Fue valorado en urgencias por melenas desde haca 2-3 das y hematemesis el da de su ingreso. Inicialmente el paciente estaba hipotenso (TA 90/60 mmHg) y en el hemograma inicial la Hb era de 6 g/dL. El paciente fue transfundido y se le realiz una endoscopia digestiva alta urgente en la que se detect una lcera duodenal Forrest IIB. Inicialmente el paciente ingres en la UCI y a las 24 horas a cargo de la Unidad de Digestivo donde la evolucin fue favorable. A las 48 horas consultan con Medicina Interna por detectarse cifras elevadas de TA. Exploracin fsica en planta de hospitalizacin tras estabilizacin del enfermo: TA 170/100 mmHg; FC 85 lats/min; peso 81 kg; altura 169 cm; IMC: 28,4 kg/m2. Discreta palidez de mucosas. AP: murmullo vesicular conservado. AC: tonos rtmicos, no soplos. Abdomen y extremidades sin alteraciones relevantes. Pruebas complementarias disponibles en el momento de valorar al enfermo: HEMOGRAMA: Leucocitos 3380/L, (N 72.3 %, L 20.1 %, M 5.3 %, Eo 1.3 %, B 0.1 %), Hemates 3.39 10E6/L, Hb 9.2 g/dL, Hcto. 27.6 %, VCM 81.3 fL, Plaquetas 91000/L. COAGULACIN: TP 12.3 segundos, Act. protr. 83.3 %, INR 1.09, APTT (T.Cefalina) 25.3 seg, Fibringeno dvdo. 262.0 mg/dL. BIOQUMICA GRAL.: Glucosa 88 mg/dl, Urea 35 mg/dl, Creatinina 1.1 mg/dl, Sodio 137 mmol/L, Potasio 4.3 mmol/L, Protenas totales 5.4 g/dl, Albmina 3.1 g/dl, Calcio 7.9 mg/dl, Calcio corregido (albmina) 8.6 mg/dl, Calcio inico 1.11 mmol/L, Fsforo 2.9 mg/dl. PERFIL HEPTICO: GPT 14 U/L, GOT 11 U/L. LPIDOS: Colesterol tot. 165 mg/dl, HDL-c 40 mg/dl, LDL-c (calc). 104 mg/dl, TRG 106 mg/dl. OTROS: Ac. Urico 6.2 mg/dl, Estimacin del Filtrado Glomerular (MDRD-IDMS), Filtrado Glomerular estimado (MDRD-IDMS) 72.45 ml/min/1.73m2. Orina: Cociente Microalbmina/creatinina 17.308 mg/g. ECG: rtmo sinusal, no alteraciones relevantes. ndice de Sokolov: 20 mm (2 mV). Rx trax (figura 4): no infiltrados, no cardiomegalia, va central bien colocada, elongacin artica.

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Figura 4. Caso 1. Rx trax.

Comentarios En este caso, solicitan valoracin del enfermo debido a HTA. Sabemos que hace un ao tena cifras tensionales elevadas pero no se hizo ningn seguimiento. Iniciamos tratamiento con enalapril y con dosis de 20 mg cada 12 horas se baj la TA a cifras aceptables (145/80 mmHg). Con los datos disponibles en ese momento calculamos el riesgo cardiovascular del enfermo (tabla 1): riesgo moderadamente elevado (riesgo a los 10 aos de complicaciones cardiovasculares 15-20% y de mortalidad de origen cardiovascular del 4-5%). Tal y como hemos comentado en la introduccin, este paciente tiene indicacin de realizacin de ecocardiograma para valorar si tiene hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Hicimos, por tanto, un ecocardiograma con nuestro equipo porttil. En la figura 5 mostramos un plano paraesternal longitudinal. A simple vista se puede observar cmo tanto el septo interventricular como la pared posterior estn engrosadas y cmo la fraccin de eyeccin es normal. En el plano apical cuatro cmaras (figura 6) se confirman los mismos hallazgos observados en el plano paraesternal longitudinal. Tambin da la impresin de que la aurcula izquierda est algo dilatada.

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Figura 5. Caso 1. Ecocardiograma: plano paraesternal longitudinal.

Figura 6. Caso 1. Ecocardiograma: plano apical cuatro cmaras

Si utilizamos el modo M en el eje paraesternal longitudinal (figura 7), podemos comprobar cmo el septo interventricular en distole mide 19 mm (SIVd) y la pared posterior en distole (PPd) 14 mm, que estn claramente por encima de la normalidad. La fraccin de eyeccin (FE)(mtodo Teicholz) y la fraccin de acortamiento son normales. La masa ventricular calculada es de 429 gramos y el ndice de masa ventricular es de 220 g/m2, valores muy por encima de la normalidad (ver tabla 3). La masa ventricular y el ndice de la misma la calculan de forma automtica muchos equipos de ecocardiografa, aunque tambin hay programas on-line y aplicaciones para telfonos mviles que hacen el clculo si disponemos de las medidas del septo interventricular, la pared posterior y dimetro del VI en distoles y, por supuesto, el peso y la altura del paciente. Tambin medimos el rea (26 cm2) y del volumen (68 mL) de la aurcula izquierda que estaba dilatada.

http://ewolucion.com/msd/eco2/c4/Figura 5 caso 1.mp4http://ewolucion.com/msd/eco2/c4/Figura 6 caso 1.mp4

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Figura 7. Caso 1. Ecocardiograma: modo M perpendicular al plano paraesternal longitudinal.

Lo lgico es que este enfermo tuviese una alteracin de la funcin diastlica del ventrculo izquierdo. Para ello valoramos el flujo transmitral con el Doppler pulsado en el plano apical cuatro cmaras como se ha explicado en el captulo 4 (figura 8). Como puede observarse, la onda E es mayor que la onda A. Esto puede ser un patrn normal o un patrn pseudonormal. Dada la edad del paciente, la dilatacin de la aurcula izquierda y la HVI, lo lgico es pensar que se trata de un patrn pseudonormal. Adems la onda E es ancha con una pendiente menos pronunciada de lo habitual. Para confirmar que se trata de un patrn pseudonormal podemos repetir el flujo transmitral tras una maniobra de valsalva (la onda E disminuira de tamao de tamao y la onda A aumentara) o hacer un Doppler tisular (ver captulo 5).

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Figura 8. Caso 1. Ecocardiograma: flujo transmitral con Doppler color para valorar la funcin diastlica.

Como conclusin podemos afirmar que el paciente tiene una hipertrofia ventricular izquierda importante con disfuncin diastlica. Por tanto, su riesgo cardiovascular es significativamente elevado y su morbi-mortalidad cardiovascular mucho mayor de la estimada inicialmente. Al alta se ajust el tratamiento hipotensor y se envi a la consulta de riesgo cardiovascular para seguimiento del paciente.

Juicio clnico final Ingreso por hemorragia digestiva alta secundaria a lcera duodenal HTA. Miocardiopata hipertensiva. Hipertrofia ventricular izquierda con disfuncin diastlica significativa

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