Eco fitxa inscripció 14 15
2
ECO RODA CURS 2014/15 Foto Dades del nen/nena / jove 1r Cognom: 2n Cognom: Nom: Data naixement: Edat: Adreça: Tel: Població: Codi postal: Nom pare: Nom mare: Telèfons de contacte durant el casal (indicar telèfon, nom i parentiu) Nombre de germans: Nombre de germanes: Lloc que ocupa: Nom de l’Escola on va: Activitats extraescolars: Correu electrònic: Vull rebre les circulars: Només per e-mail ٱPer e-mail i en mà ٱSou socis de l’Associació Cultural Les Monges? Sí ٱNo ٱNo, però m’hi vull fer ٱInformació sanitària bàsica Nº Seguretat social o mútua: Pateix alguna malaltia crònica? (al·lèrgia, asma, epilèpsia, problemes del cor, dels ossos, de la columna, diabetis …)_________________________________________________ Pateix freqüentment alguna malaltia? (diarrea, febre, mal de queixal, mal de cap, angines, restrenyiment, hemorràgies)________________________________________________ Utilitza ulleres, plantilles, aparell d’ortodòncia, aparell per l’oïda? __________________ ______________________________________________________________________ Té alguna disminució (psíquica, física, sensorial)?_______________________________ Té algun problema de mobilitat? ____________________________________________ Té alguna dificultat motriu (peus plans, etc.)? Quina? ___________________________ Dorm bé? Sí ٱNo ٱQuantes hores dorm normalment? ______________________ Té insomni? Sí ٱNo ٱMenja: de tot ٱpoques coses ٱmolt ٱpoc ٱnormal ٱÉs hàbil? Sí ٱNo gaire ٱSap nedar? Sí ٱNo ٱEs mareja amb facilitat? Sí ٱNo ٱEs fatiga fàcilment? Sí ٱNo ٱPren algun medicament especial? Quina i administració (dies, horari, núm. de preses)_________________________________________________________________ És al·lèrgic/a a algun medicament?________ Quin? _____________________________ Segueix algun règim especial? ______________________________________________ Medicines alternatives: Homeopatia ٱNaturalista ٱAltres ______________________ Detalleu altres malalties o observacions a tenir en compte
Transcript of Eco fitxa inscripció 14 15
ECO RODACURS 2014/15 Foto
Dades del nen/nena / jove
1r Cognom: 2n Cognom:Nom:Data naixement: Edat:Adreça: Tel:
Població: Codi postal:Nom pare: Nom mare:Telèfons de contacte durant el casal (indicar telèfon, nom i parentiu)
Nombre de germans: Nombre de germanes: Lloc que ocupa:Nom de l’Escola on va:
Activitats extraescolars:Correu electrònic: Vull rebre les circulars: Només per e-mail ٱ Per e-mail i en mà ٱSou socis de l’Associació Cultural Les Monges? Sí ٱ No ٱ No, però m’hi vull fer ٱ
Informació sanitària bàsica
Nº Seguretat social o mútua:
Pateix alguna malaltia crònica? (al·lèrgia, asma, epilèpsia, problemes del cor, dels ossos,de la columna, diabetis …)_________________________________________________Pateix freqüentment alguna malaltia? (diarrea, febre, mal de queixal, mal de cap, angines,restrenyiment, hemorràgies)________________________________________________Utilitza ulleres, plantilles, aparell d’ortodòncia, aparell per l’oïda? ________________________________________________________________________________________Té alguna disminució (psíquica, física, sensorial)?_______________________________Té algun problema de mobilitat? ____________________________________________Té alguna dificultat motriu (peus plans, etc.)? Quina? ___________________________Dorm bé? Sí ٱ No ٱ Quantes hores dorm normalment? ______________________Té insomni? Sí ٱ No ٱ Menja: de tot ٱ poques coses ٱ molt ٱ poc ٱ normal ٱÉs hàbil? Sí ٱ No gaire ٱ Sap nedar? Sí ٱ No ٱ Es mareja amb facilitat? Sí ٱ No ٱ Es fatiga fàcilment? Sí ٱ No ٱ Pren algun medicament especial? Quina i administració (dies, horari, núm. depreses)_________________________________________________________________És al·lèrgic/a a algun medicament?________ Quin? _____________________________Segueix algun règim especial? ______________________________________________Medicines alternatives: Homeopatia ٱ Naturalista ٱ Altres ______________________Detalleu altres malalties o observacions a tenir en compte
Autorització del pare, mare o tutor/a
En/Na ___________________________________, amb DNI __________, autoritza elseu fill/a _____________________a participar de les les activitats de dissabte i sortidesque organitza l’Esplai Ca l’Oliverar durant el curs 2014-15Fa extensiva aquesta autorització a les decisions mèdico-quirúrgiques que fos necessariadoptar en cas d’extrema urgència, sota la pertinent direcció facultativa.
___________________________, ______ de ______________ de 2014
Signatura del pare/mare/tutor/a
CERTIFICAT D’APTITUD FINAL
En/Na ___________________________________, amb DNI __________, certifica queen/na _________________________________________________ ha estat protegit/daamb les vacunes assenyalades en la normativa vigent.
___________________________, ______ de ______________ de 2014
Signatura del pare/mare/tutor/a
AUTORITZACIÓ IMATGES
En/Na ___________________________________, amb DNI __________, com a tutorlegal de AUTORITZO: A l’Esplai Ca l’Oliverar i a la Fundació Catalana de l’Esplai a enregistrarimatges del meu tutelat i/o tutelada, així com a utilitzar-les en qualsevol mitjà de difusióaudiovisual, propi o aliè, que consideri adient per al compliment de les seves finalitatscom a entitat. També autoritzo a la publicació de les imatges en el Facebook i/o bloc de l’entitat.Igualment, en nom del meu tutelat, renuncio a qualsevol dret sobre aquestes imatges.Declaro que disposo de les facultats legals per a atorgar la present autorització sobre lautilització de la imatge del menor assenyalat.
___________________________, ______ de ______________ de 2014
Signatura del pare/mare/tutor/a
DOCUMENTS QUE CAL PORTAR:Resguard de l’ingrés bancari de la quota inscripció (12 €, gratuïta pels socis de LESMONGES ASSOCIACIÓ CULTURAL)Autorització cobrament de rebuts esplai (només pels nouvinguts/des)1 fotografia mida carnetFotocòpia de la Targeta Sanitària de l’infant/jove (només pels nouvinguts/des) Fotocòpia DNI de la persona que signa l’autorització (només pels nouvinguts/des)Fotocòpia de la targeta de vacunes (només pels nouvinguts/des o si n’hi ha de noves)
ECO RODA CURS 2013/14
