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INTRODUCCIN-La ecografa de las 18-22 semanas (segunda de las tres recomendadas por la SEGO).

- Precisa de una tcnica y sistemtica cuidadosas. Requiere personal cualificado, nivel adecuado

de capacitacin y un equipo de alta resolucin.

-Se realiza por va transabdominal, complementada con vaginal (en vas de protocolizacin).

-A esta edad gestacional el feto est formado y se puede estudiar su anatoma detectando la mayorparte de las anomalas estructurales (1)

. Se llama tambin Ecografa morfolgica del segundo trimestre o de diagnstico prenatal y la

SEGO recomienda explicar a la gestante su importancia y sus limitaciones le entreguemos un

consentimiento informado, debe leer y firmar antes de la exploracin ecogrfica. (Aconsejable

utilizar el documento existente en www.sego.es.

Existe un modelo de informe para la exploracin ecogrfica de diagnstico prenatal (www.sego.es)

y debemos adecuarnos a l, sistematizar la exploracin siguiendo el modelo de informe.

- Descripcin inicial: amenorrea, n de fetos, esttica, corionicidad, amnionicidad- Biometra fetal- Valoracin anejos ovulares- Estudio morfolgico del feto para cribado de malformaciones- onograma gen!tico "cribado de aneuploidas#- Estudio Doppler$ %ribado de enfermedades &ipertensivas del embara'o- %ervicometra$ %ribado del parto pret!rmino- Valoracin patologa maternaTabla 1. Informacin que se pueden obtener en la ecografa del segundo trimestre

DESCRIPCIN INICIAL1-definiremos la amenorrea

2-nmero de fetos y su esttica.

3- gestacin mltiple: corionicidad y amnionicidad.

BIOMETRA FETAL DBP (dimetro biparietal): Corte axial transtalmico (Figura 1). Mediremos de palatemporoparietal externa a interna. Este corte es uno de los tres axiales propuestos por la

Sociedad Internacional de Ultrasonidos en Obstetricia y Ginecologa (ISUOG) para el cribado de las

malformaciones del sistema nervioso central (2).

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CA (circunferencia abdominal): En corte axial del abdomen a nivel de la cmara gstrica, venaumbilical (aproximadamente dos tercios de su porcin intrabdominal) y suprarrenal contralateral

(derecha) como vemos en la Figura 2.

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FL (longitud de fmur): transductor lo ms paralelo posible al hueso. Ampliaremos la imagen ymediremos la distancia entre ambas difisis. Es aconsejable quitar armnicos para no sobreestimar

la medicin (Fetal Test) (3). Se muestra en la Figura 3.

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Comprobaremos si el desarrollo corresponde con la datacin. Utilizaremos tablas de referenciaadecuadas.

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ANEJOS OVULARES

Tras realizar biometra fetal, valorar anejos ovulares:

Placenta: situacin, grado, aspecto, despegamientos si existen. C!"#n: Nmero de vasos, insercin placentaria (valorar con sonda vaginal al realizarcervicometra, existencia de vasa previa en inserciones bajas (Figura 4), estudio de placentas

oclusivas, ...

L$%&'" A(n'#t'c) Valoraremos la cantidad subjetivamente y/o cuantificaremos el ndice delquido amnitico (ILA).

E*PLORACIN MORFOL+ICA DEL FETO,CRIBADO DE MALFORMACIONES-Siguiendo el modelo de informe para la exploracin ecogrfica de diagnstico prenatal,

(www.sego.es) y se resume en la Tabla 2.

- %abe'a: corte transventricular, transtalmico, transcerebelar ( coronales, sagitales- %ara: corte coronal ) sagital- %ora'n: corte abdominal alto, cuatro cmaras, salida grandes vasos, mediastnico

alto, sagital "arco artico ) ductal#- *ra+- bdomen- enitales- %olumna: corte coronal, a+ial ) sagital- %uatro e+tremidadesTabla . Sistemtica de exploracin morfolgica del feto (cribado de malformaciones)

Valorar presencia de movimientos fetales, tono fetal y su actitud.

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Emitir un diagnstico de normalidad y correcto desarrollo, aunque no se puedan descartar la

presencia de anomalas mayores que no presenten una expresin ecogrfica o bien sta sea

tarda.

El estudio morfolgico del feto deber incluir los siguientes apartados:

Cabe/aValorar: estructuras enceflicas simtricas y su correcta configuracin (ventrculos, plexos

coroideos, tlamos, pednculos, fosa posterior y cerebelo).

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Realizar: cortes axiales transventricular (plano a nivel de los ventrculos laterales),transtalmico(a nivel del DBP) y transcerebelar (plano a nivel de la fosa posterior) (de forma

obligatoria para cribado de malformaciones del sistema nervioso central);

Completar con cortes coronales y cortes sagitales para un estudio ms avanzado (2).

Con cortes axiales valoraremos las estructuras detalladas en el informe:

1-C!te t!an0ent!'c&la!(plano a nivel de los ventrculos laterales)) medida del atrio yvaloracin de los plexos coroideos (Figura 5). Puntos de referencia para identificar el plano:

ventrculos laterales, cavum septum pellucidum y el FALX en la lnea media. El atrio del ventrculo

lateral se mide como muestra la Fig. 5.11 y debe ser 10 mm ( es la malformacin intracraneal mas comn y aneuploidias).Fig. 5.13.

Holoprosencefalia. Fracaso de divisin del prosencefalo en 2 ventriculos laterales. Fig. 5.14 A y B.

Defectos del tubo neural: anencefalia(ausencia de tejido cerebral dentro del crneo) Fig. 5.15 A y B

y encefalocele Fig. 5.16 A y B

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2-C!te t!an0ce!ebela!(plano a nivel de la fosa posterior): fosa posterior, el dimetrotransverso del cerebelo y anteroposterior de la cisterna magna, 3 y 4 ventrculo. Fig. 5.12, Fig

5.17

Adems de visualizar la lnea media, el cavum del septum pellucidum (no confundir con frnix), la

cisura de Silvio, la integridad de calota, asi detectaremos la mayora de la patologa existente.

Figura 6. Anomalias mas comunes en esta vista: malformacin de Dandy- Walker(Fig 5.18), ladisgenesia del vermis cerebelar(Fig 5.19) y la malformacin de Chiari tipo II (Fig 5.20, 5.21 A y

B)tpico en la espina bfida

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3-Corte transtalmico( plano a nivel del DBP): a identificar FALX o lnea media, el cavum septum

pellucidum y el talamo. Anormalidades en el plano: ventriculomegalia (Fig 5.22 A y B,

holoprosencefalia(Fig 5.14), angenesia del cuerpo calloso(Fig 5.23) y la displasia septo-optica(Fig

5.24)

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-C!te c!nal 2 0a3'tal: ideal es complementar estos cortes con coronales y sagitales. Encortes coronales: la calota, la hoz del cerebro, el espacio subaracnoideo, el cavum, el cuerpo

calloso, y el vermis cerebeloso. En cortes sagitales: la linea media, el cuerpo calloso, la arteria

pericallosa, el cavum, y el vermis cerebeloso (este no siempre resulta fcil).La ecografa tridimensional resulta de gran ayuda en el estudio de la lnea media enceflica (4).

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Ca!a-estructuras seas, las rbitas, la nariz y la boca.

Realizaremos cortes coronales: distancia entre los ojos, la nariz y la boca y cortes sagitales: valorar

perfil fetal y hueso nasal.

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C!a/#n-corte de cuatro cmaras incluir:

aurculas y ventrculos: tamao y localizacin, y su correcta relacin entre s, situacin de lasvlvulas mitral y tricspide y se visualizar el foramen oval permeable, salida de las grandes

arterias, su correcta direccin, su cruce, el situs visceral, el eje cardiaco, frecuencia cardiaca fetal

descartando alteraciones del ritmo.

Para cribado de cardiopatas eficaz en la ecografa del segundo trimestre es aconsejable lasrecomendaciones de la ISUOG (5), realizar cinco cortes axiales, siguiendo un orden ascendente:

-C!te ab"('nal alt: Estmago, aorta y cava superior. Valoraremos el situs visceral.

-C&at! c4(a!a0: Valorando lo especificado en el informe de la SEGO.-Sal'"a "e a!te!'a a!ta del ventrculo izquierdo.-Sal'"a "e a!te!'a 5&l(na!, con sus dos ramas, del ventrculo derecho.-C!te (e"'a0t$n'c alt: Arco ductal, artico, vena cava superior y traquea. La ISUOG no incluye la utilizacin del Doppler color, pero resulta muy conveniente como

complemento en la exploracin del corazn (Figura 7). completamos con cortes sagitales: valorar el arco artico y el del ductus arterioso y la aurculaderecha. La aurcula izquierda se visualiza mejor en el corte axial viendo al menos las venas

pulmonares superiores.

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Ver puntos de referencia de la vista del plano de 4 camaras

En este plano la cmara cardiaca que esta mas posterior es la AI y la que esta por debajo del

esternn es VD.Las anomalas que pueden ser detectadas en este plano: hipoplasias ventriculares D e Izq.(Fig

5.30), los defectos septales grandes(defectos atrio-ventriculares) y obstruccin del tracto de

salida(atresia valvular pulmonar o estenosis aortica). Hernia diafragmtica(Fig 5.31)

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T#!a6Valorar: homogeneidad de parnquimas pulmonares y descartaremos presencia de masas, las

cpulas diafragmticas y su integridad.

Ab"(enValorar integridad de pared anterior del abdomen, a la cmara gstrica su correcta situacin y

apariencia, se estudiar el hgado, la vescula biliar y el aspecto de las asas intestinales. No olvidar

la vena umbilical, su localizacin, tamao y trayecto, la morfologa de riones y ecogenicidad,

dilataciones, tamao y aspecto de la vejiga.

El estomago se busca en el mismo plano de la CA. No visualizar el estomago es signo de atresia

esofgica y la imagen en signo de doble burbuja es signo de atresia duodenal(Fig 5.35).

Onfalocele(FIg. 5.36), la gastrosquisis(Fig 5.37 A y B). Anormalidades renales mayores se asocian

a disminucin del LA como agenesia renal bilateral(Fig 5.38 A y B), enfermedad poliquistica infantil

(Fig 5.39 A-C), obstruccin de tracto urinario bajo(Fig 5.40 A y B) y la hidronefrosis por reflujo u

osbruccion pielo-ureteral(Fig 5.41)

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+en'tale0

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Diferenciar entre femeninos o masculinos.

Cl&(na 2 e6t!e('"a"e0Columna vertebral en toda su longitud, descartando defectos tipo seo y en tejidos blandos.

La ISUOG aconseja si el SNC es normal comprobar los tres centros de osificacin de la columna

vertebral y piel en plano sagital y/o axial. Realizar estudio en los tres planos del espacio enpacientes de riesgo (Figura 8).

La espina bfida(Fig 5.42 A-C)no se obtiene a travs de la evaluacin de la columna pero si de los

signos craneales[signo de la babana(Fig 5.43) y signo de limn(Fig 5.44)]

Observar todos sus huesos largos en forma y ecorrefringencia, visualizar manos y pies, su

correcta orientacin en relacin a la extremidad (Figura 9). Acortamiento o arqueamiento(Fig 5.45 y

5.46), las articulaciones fijas sospechar artrogriposis

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SONO+RAMA +EN7TICO DEL SE+UNDOTRIMESTREExploracin ecogrfica que se realiza con el objetivo de detectar marcadores de cromosomopatas

en el segundo trimestre (Fetal Test) (3).An(al$a0 e0t!&ct&!ale0 "e8ect0 (a2!e0 relacionadas con cromosomopatas, se denominan marcadores mayores. indicar estudio del cariotipo, para planificacin de la terapia o previo a la interrupcinMa!ca"!e09 "e8ect0 (en!e0 :08t (a!;e!0

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No suponen patologa. Pueden ser variantes de la normalidad. Pueden desaparecer con el tiempo. Suelen verse en cromosomopatas, pero tambin poblacin general o de bajo riesgo. Importantes en diagnstico de la trisoma 21, que suele ser poco florida en cuanto a anomalasmayores, al contrario que otras cromosomopatas como son la trisoma 13 o la 18.

Existen diversa maneras de valorarlo: aislados, encontrar 2 o ms defectos menores, LikelyhoodRatio, Odds Ratio, score.

Son motivo de controversia.Pl'e%&e n&cal en la actualidad: mejor marcador ecogrfico de cromosomopatas del 2trimestre (Figura 11). Puede aparecer en el 0,5% de fetos normales (LR: 9,8) como marcador

aislado

( Nicolaides, 2003) (9).

El sonograma gentico presenta utilidad incierta y reconoce una utilidad clara en determinados

casos.

ESTUDIO CON DOPPLERFl&6(et!$a &(b'l'calSu rutina no tiene impacto sobre la morbi-mortalidad fetal en gestaciones de bajo riesgo, por lo que

no se indica como mtodo de cribado en gestantes sanas (nivel de evidencia I-A, Protocolo Sego

2009 (6).Fl&6(et!$a "e a!te!'a0 &te!'na0La cuantificacin del ndice de pulsatilidad medio (IP) de arterias uterinas no est protocolizado por

la SEGO por no existir tratamientos eficaces cuando se encuentre alterado, pero resulta muy til

para el cribado de la preeclampsia (alto valor predictivo negativo), en IP medio > 1,40 (P90) (Llurba

et al, 2009, (7). En estos casos se debe realizar un control en la semana 24 y dependiendo de ste

en la 28 y 32 o ms cercanos (Figura 10).

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CERVICOMETRAEn esta ecografa resulta til en el cribado del parto pretrmino. Identifica un grupo de pacientes de

la poblacin general con cervicometra menor o igual a 15 cm, que puede beneficiarse del

tratamiento con progesterona (8).

La medicin ptima: va transvaginal, en semana 20-24 (ideal en semana 22), con la vejiga vaca,

utilizando sonda de 5 MHz que colocaremos en fondo de saco vaginal anterior. Mediremos la

distancia entre el OCE (orificio cervical externo) y el OCI (orificio cervical interno) y nos quedamos

con la menor, evitar la presin del crvix.

La ISUOG en su gua 2010 la ecografa del segundo trimestre no recomienda realizacin del

Doppler de arterias uterinas ni el de la arteria umbilical por no existir evidencia suficiente y tampoco

la cervicometra

PATOLO+A MATERNA ASOCIADATerminada la descripcin de la anatoma fetal no se nos debe olvidar descartar la presencia de

patologa materna asociada, miomas, quistes anexiales

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