ECMO CUIDADOS DE ENFERMERÍA

MARISOL MIRANDA CLAVERÍA ENFERMERA MATRONA ESPECIALISTA EN CARDIOLOGÍA UPC CLÍNICA INDISA

ECMO:

MEMBRANA DE OXIGENACIÓN

EXTRACORPÓREA.

ES EL SOPORTE TEMPORAL DE LA FUNCIÓN

CARDÍACA O PULMONAR, TOTAL O PARCIAL, A

TRAVÉS DE UN BYPASS CARDIOPULMONAR.

DEFINICIÓN

USADO EN PACIENTES CON FALLA CARDÍACA

O PULMONAR REVERSIBLE, DE ORIGEN

PRIMARIO O SECUNDARIO A PATOLOGÍAS

ASOCIADAS.

SU OBJETIVO ES GARANTIZAR UN APORTE

ADECUADO DE OXÍGENO A LOS TEJIDOS.

DEFINICIÓN

HISTORIA DE ECLS

1960– KOLOBOW: Membrana pulmonar, dos finas paredes

de silastic-dacrón y fibra de vidrio.

1960_ SAXTORN Y DORMAN: Efectos biomecánicos sobre

la viabilidad celular.

1969: Primer implante de corazón artificial (Liotta)

1970: BERNSTEIN: Bomba centrífuga electromagnética.

1996 MENDLER: Rotaflow.

Sinard JM: Extracorporealmembraneoxygenation (ECMO):prolongedbedside cardiopulmonary bypass. Perfusion 1990. 5, 239-249

HISTORIA

A)Esperanza, primera paciente recién nacida tratada con ECMO en 1976. B) Esperanza con el Dr. Robert H. Bartlett

PROTAGONISTAS:

CONTENIDO DE OXÍGENO EN LA SANGRE.

GASTO CARDÍACO .

CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA Y DE SU

SATURACIÓN DE OXÍGENO.

FISIOLOGÍA

LA SANGRE ES DRENADA DESDE EL PACIENTE HACIA UNA BOMBA

EXTERNA LA CUAL IMPULSA LA SANGRE A TRAVÉS DE UN

INTERCAMBIADOR DE GAS (PARA LA OXIGENACIÓN Y REMOCIÓN DE

CO2) Y LUEGO ES TEMPERADA EN EL CALEFACTOR.

POSTERIORMENTE LA SANGRE RETORNA A LA CIRCULACIÓN DEL

PACIENTE.

ESTE MÉTODO REQUIERE EL USO DE ANTICOAGULACIÓN CON

HEPARINA, CONTROLADO SISTEMATIZADAMENTE Y EN FORMA

FRECUENTE POR EL TIEMPO DE COAGULACIÓN ACTIVADA (ACT).

FUNCIONAMIENTO

VENO-ARTERIAL (V-A), LA SANGRE ES DRENADA DESDE

LA AURICULA DERECHA (A TRAVÉS DE UNA CÁNULA

YUGULAR INTERNA) Y ES RETORNADA A LA AORTA

TORÁCICA .

EL ECMO VENO-ARTERIAL PROVEE SOPORTE PULMONAR

Y CARDÍACO.

FUNCIONAMIENTO

VENO-VENOSO (VV), LA SANGRE ES DRENADA DESDE LA

AURÍCULA DERECHA, UNA VEZ OXIGENADA SE MEZCLA

CON LA PROCEDENTE DEL RETORNO VENOSO DEL

PACIENTE, NORMALMENTE EN LA MISMA AURÍCULA

DERECHA.

FUNCIONAMIENTO

LOS ECMO VENO-VENOSOS PUEDEN FUNCIONAR

MEDIANTE EL EMPLEO DE DOS CÁNULAS O DE UNA

SOLA.

SÓLO PROVEE SOPORTE PULMONAR, POR LO QUE

REQUIERE BUENA FUNCIÓN CARDÍACA.

FUNCIONAMIENTO

V A

V V

V V

EVITA LA CANULACIÓN DE CARÓTIDA (EN NEONATOS).

MENOR TIEMPO DE CANULACIÓN.

MANTIENE FLUJO PULSÁTIL ARTERIAL.

SE PERFUNDEN CORONARIAS Y LOS PULMONES CON

SANGRE OXIGENADA.

MENOR RIESGO DE EMBOLISMO ARTERIAL.

MENOR RIESGO DE ATROFIA MIOCÁRDICA.

VENTAJAS ECMO V-V

NO PROVEE SOPORTE HEMODINÁMICO.

EL TRANSPORTE DE OXIGENO DEPENDE

FUNDAMENTALMENTE DEL GASTO CARDIACO DEL PROPIO

PACIENTE.

MENOR PAO2, POR LO TANTO SATURACIONES DE OXÍGENO

ARTERIALES MÁS BAJAS.

FLUCTUACIÓN DE LA PVC Y PRESIÓN ARTERIAL.

POSIBLE COMPROMISO DEL RETORNO VENOSO SISTÉMICO.

DESVENTAJAS ECMO V-V

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

ENFERMERAS

T.E.N.S.

PERFUSIONISTA CARDIOCIRUJANOS TECNÓLOGOS

INTENSIVISTAS

TERAPÉUTA RESPIRATORIO KINESIÓLOGOS

INTERCONSULTORES

PACIENTE Y FAMILIA

PSICÓLOGA

COMPONENTES DEL SISTEMA

CIRCUITO DE TUBOS EN EL QUE SE

INTERCALA UN OXIGENADOR DE

MEMBRANA DE SILICONA, UNA BOMBA QUE

IMPULSA LA SANGRE Y UN SISTEMA DE

CALENTAMIENTO DE LA SANGRE.

COMPONENTES DEL SISTEMA

TUBULADURAS

OXIGENADOR

BOMBA

SISTEMA DE CALENTAMIENTO

ELSO GUIDELINES (04/2009)

INDICACIONES

FALLA CARDÍACA O PULMONAR SEVERA, PESE AL

TRATAMIENTO CONVENCIONAL ÓPTIMO.

I.Ox. > A 40

IOX >40 EN 2 O MÁS MEDICIONES CONSECUTIVAS DE GSA

[IOX = PRESIÓN MEDIA VÍA AÉREA ÷ PAFIO2 X 100]

PAO2 <40 Mm Hg POR 4 HRS. EN 100% O2.

ACIDOSIS METABÓLICA INTRATABLE.

SHOCK REFRACTARIO.

FALLA CARDÍACA O PULMONAR PROGRESIVA INTRATABLE AÚN CON EL

TRATAMIENTO MÉDICO ÓPTIMO EN CURSO.

INCAPACIDAD DE DESCONECCIÓN DEL BYPASS CARDIOPULMONAR

DURANTE CARDIOCIRUGÍA.

INDICACIONES

ECMO SÓLO SE INDICARÁ PARA EL

TRATAMIENTO DE AQUELLAS

PATOLOGÍAS QUE PUEDAN SER

REVERSIBLES; BIEN CON TRATAMIENTO

MÉDICO O QUIRÚRGICO.

ABSOLUTAS

EVIDENCIA DE DAÑO CEREBRAL GRAVE O

IRREVERSIBLE.

DAÑO IRREVERSIBLE DE UN ÓRGANO CRÍTICO

(HÍGADO, MIOCARDIO, RIÑÓN).

COAGULOPATÍA INTRATABLE.

CONTRAINDICACIONES

A MAYOR EDAD MAYOR RIESGO.

PESO > 125 KG MAYOR DIFICULTAD DE

ALCANZAR ADECUADO FLUJO.

CO-MORBILIDADES NO FATALES PUEDEN SER

RELATIVAS CONTRAINDICACIONES (DBT Y

TRANSPLANTE RENAL COMPLICADO CON

NEUMONIA SEVERA).

CONSIDERACIONES ESPECIALES

CUÁNDO SOLICITAR

CUALQUIER PACIENTE QUE NO PRESENTE

CONTRAINDICACIONES DE ECMO Y NO PUEDA

SER MANEJADO CON LOS MEDIOS PROPIOS DEL

CENTRO DEBERÍA SER VALORADO PARA SU

TRASLADO A UN CENTRO CON ECMO.

CENTRAL (ESTERNÓN ABIERTO)

PERIFÉRICO

FEMOROFEMORAL VV

YUGULOFEMORAL VV

YUGULAR VV (CÁNULA DE DOBLE LÚMEN)

FEMOROFEMORAL VA

FEMOROAXILAR VA

YUGULOCAROTÍDEO VA (NEONATOS)

TIPO CANULACIÓN

A MEDIDA QUE EL PACIENTE EVIDENCIA MEJORÍA EL

SOPORTE A TRAVÉS DE ECMO SE REDUCE

GRADUALMENTE.

CUANDO EL PACIENTE TOLERA UN MÍNIMO APOYO

DEL ECMO, SE PUEDE PROCEDER A LA

DECANULACIÓN.

EL TIEMPO DE DURACIÓN DE ESTA TERAPIA ES

LIMITADA.

MANEJO DE ECMO

OXIGENACIÓN

EN AUSENCIA DE FUNCIÓN PULMONAR EL ACCESO V-V

PUEDE SUPLIR TODOS LOS REQUERIMIENTOS METABÓLICOS

DE OXÍGENO, PERO LA SATURACIÓN ARTERIAL PUEDE SER

ENTRE 75-80% .

MANEJO DE ECMO

HEMODINÁMICAS

EN SOPORTE ARTERIO VENOSO LA SVO2 PUEDE SER USADA

COMO GUÍA DEL MANEJO HEMODINÁMICO.

EN ECMO VENO VENOSO NO HAY SOPORTE HEMODINÁMICO,

POR LO QUE EL PACIENTE PUEDE SER MANEJADO CON DVA,

HEMODERIVADOS, VOLUMEN.

EL ECOCARDIOGRAMA ES UN EXCELENTE MÉTODO PARA

EVALUAR Y GUIAR LA HEMODINAMIA DURANTE ECMO .

MANEJO DE ECMO

MANEJO VENTILATORIO LOS PULMONES NO SON USADOS PARA EL

INTERCAMBIO GASEOSO DURANTE ECMO, POR LO QUE

SE DEBE EVITAR MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO,

ALTOS NIVELES DE PEEP, ELEVADAS PRESIONES DE

INSUFLACIÓN, SIN EMBARGO SE HA DEMOSTRADO

QUE UNA MODALIDAD DE VMI ADECUADA FAVORECE

LA EVOLUCIÓN.

MANEJO DE ECMO

EXÁMENES DE LABORATORIO.

TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS.

MONITORIZACIÓN INVASIVA.

VENTILACIÓN MECÁNICA.

CONSENTIMIENTO INFORMADO.

PREPARACIÓN DE LA UNIDAD.

ENTREGA DE PACIENTE.

PREVIO A LA INSTALACIÓN

OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN

EL SISTEMA ECMO PERMITE UNA ADECUADA OXIGENACIÓN SANGUÍNEA SIN

SOMETER AL PULMÓN A ELEVADAS CONCENTRACIONES DE OXIGENO, NI

TAMPOCO A VOLÚMENES CORRIENTES, PRESIONES EN LA VÍA AÉREA O

PEEP ELEVADAS. POR LO TANTO, PERMITE UN “REPOSO PULMONAR”

EVITANDO TANTO EL VOLU COMO EL BAROTRAUMA, ASÍ COMO LA

TOXICIDAD SECUNDARIA A LA UTILIZACIÓN DE ELEVADAS

CONCENTRACIONES DE OXÍGENO.

POSTERIOR A LA INSTALACIÓN

SEDACIÓN Y ANALGESIA

MIDAZOLAM: 0.15-0.3 MG/KG/HORA.

FENTANILO: A 1 MCG/KG/HORA.

SI PRECISA RELAJACIÓN NEUROMUSCULAR: CISATRACURIO VER PROTOCOLOS DE CADA CENTRO

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

EVALUAR SEGÚN CADA CASO INDIVIDUALMENTE.

PROTEGER CONTRA GRAM NEGATIVOS Y GRAM

POSITIVOS.

EXTREMAR MEDIDAS DE PRECAUCIÓN DE

CONTACTO

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

ANTICOAGULACIÓN

TODOS LOS ENFERMOS EN LOS QUE SE IMPLANTA UN ECMO

TIENEN QUE ESTAR ANTICOAGULADOS CON HEPARINA.

(TANTO EL SISTEMA COMO LAS CÁNULAS ESTÁN RECUBIERTOS DE

HEPARINA, LO QUE PERMITE RETRASAR EL INICIO DE LA

ANTICOAGULACIÓN EN CASOS DE ALTERACIONES DE LA

COAGULACIÓN Y/O HEMORRAGIA ACTIVA DEL PACIENTE).

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

ANTICOAGULACIÓN

EL CONTROL DE LA ANTICOAGULACIÓN SE REALIZA

MEDIANTE LA DETERMINACIÓN DEL TIEMPO DE

COAGULACIÓN ACTIVADA (ACT).

NUESTRO CENTRO: 160-200.

CONTROL HORARIO.

TTPK 1,5-2 VECES EL BASE.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CONTROL HEMATOLÓGICO:

SE DEBE REALIZAR CONTROL ANALÍTICO CADA 6/8 HORAS Y

TRANSFUNDIR LOS HEMODERIVADOS NECESARIOS PARA

CONSEGUIR LOS SIGUIENTES OBJETIVOS:

HEMATOCRITO > 30%.

PLAQUETAS > 100.000.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CONTROL NEUROLÓGICO:

CADA DÍA DEBE DE REALIZARSE VENTANA DE

SEDACIÓN (A PARTIR DE LAS 12 HORAS DE INICIO

DE ECMO).

LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DEBE DE SER

DIARIA Y ANTE DETERIOROS HEMODINÁMICOS.

SI ES NECESARIO CONTROL CON TAC CEREBRAL.

MANEJO DE ECMO

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

RADIOGRAFÍA DE TORAX DIARIA Y SEGÚN CRITERIO CLÍNICO.

ECOCARDIOGRAMA MÍNIMO CADA 24 HRS.

ANALÍTICA: HEMOGRAMA Y PLAQUETAS CADA 12 HRS. BIOQUÍMICA

BÁSICA CADA 12 H. PROBNP, PROCALCITONINA, PCR DIARIA,

LÁCTICO Y ELP CADA 6/8 HORAS. ALBUMINA, P, MG CADA 48 HRS,

ETC.

GASOMETRÍA ECMO/PACIENTE.

ECO DOPPLER DE EXTREMIDADES.

ECO DOPPLER TRANSCRANEAL.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CONTROL SISTEMA ECMO: VERIFICAR CONEXIÓN A RED ELÉCTRICA.

REVISAR CIRCUITO (AL MENOS CADA 12 HORAS):

ACODADURAS EN CÁNULAS Y LÍNEAS.

FORMACIÓN DE TROMBOS Y FIBRINA EN CÁNULAS, LÍNEAS Y

OXIGENADOR.

RUIDOS Y FUNCIONAMIENTO DE LA BOMBA.

CORRECTO FUNCIONAMIENTO DEL BYPASS.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CONTROL SISTEMA ECMO:

REVISAR MATERIAL (TODOS LOS DÍAS):

BOMBAS Y CIRCUITOS DE RECAMBIO.

BALAS DE AIRE Y O2 DE TRANSPORTE.

CLAMPS METÁLICOS.

BATERÍAS Y ENCHUFES.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

HEMORRAGIA

PULMONAR

DIGESTIVA

SITIO DE CANULACIÓN

ARRITMIAS CARDÍACAS

DAÑO CEREBRAL (HEMORRAGICO/ISQUÉMICO)

INSUFICIENCIA RENAL

COMPLICACIONES

CONVULSIONES (METABÓLICO/SNC)

SEPSIS SEVERA

EDEMA

HEMÓLISIS

ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS

ALTERACIÓN DE LA MEMBRANA ERITROCITARIA

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

ISQUEMIA DE EXTREMIDAD INFERIOR, PESE A CÁNULA DE RETORNO.

COMPLICACIONES MECÁNICAS

COÁGULOS EN EL CIRCUITO.

PROBLEMAS EN LA CÁNULA.

AIRE EN EL CIRCUITO.

FALLO EN EL OXIGENADOR.

MALFUNCIONAMIENTO DE LA BOMBA.

ROTURA DE TUBOS DEL CIRCUITO.

COMPLICACIONES

DECANULACIÓN:

IMPLICA EL DESANGRAMIENTO DEL PACIENTE Y LA ENTRADA DE

AIRE EN EL CIRCUITO, POR TANTO HABRÁ QUE HACER PRESIÓN

SOBRE EL VASO DECANULADO, CLAMPEAR INMEDIATAMENTE

LA CÁNULA QUE PERMANEZCA BIEN COLOCADA, PARAR LA

BOMBA DEL ECMO Y VALORAR LA RECANULACIÓN DEL

PACIENTE Y EL PURGADO DE UN NUEVO SISTEMA PARA EL

CAMBIO RÁPIDO DEL MISMO .

COMPLICACIONES

CONTROL Y REGISTRO DE PARÁMETROS FISIOLÓGICOS: SIGNOS

VITALES, ACT, FLUJO DE ECMO, INGRESO Y EGRESO DE LÍQUIDOS,

NIVEL DE CONCIENCIA, PARÁMETROS DE VENTILADOR, ETC.

CONTROL Y REGISTRO ESCRITO DE PARÁMETROS BIOQUÍMICOS:

GASES ARTERIALES, ELECTROLITOS, CUADRO HEMATICO, PRUEBAS DE

COAGULACIÓN, CULTIVOS DE SANGRE SEGÚN ESTÉN INDICADOS.

CONOCIMIENTO TÉCNICO CIENTÍFICO QUE LE PERMITA UNA

ACTUACIÓN PRECISA, OPORTUNA Y EFICIENTE ACORDE CON LA

SITUACIÓN DE CADA PACIENTE .

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS: ELIMINAR BURBUJAS

DE AIRE, NO ADMINISTRAR MEDICAMENTOS POR VIA IM O

PUNCIÓN VENOSA.

OFRECER APOYO PULMONAR: EN COORDINACIÓN CON

TERAPEUTA RESPIRATORIO, CONSERVAR LAS VÍAS

RESPIRATORIAS LIBRES DE OBSTRUCCIONES, TUBO

OROTRAQUEAL EN ADECUADA POSICIÓN, ASISTIRLO DURANTE

LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CHEQUEAR SANGRE EN ORINA, HECES Y DEL MATERIAL QUE SALE DE

LAS SONDAS ENDOTRAQUEAL O NASOGÁSTRICA.

APLICACIÓN ESTRICTA DE TÉCNICAS DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA.

BRINDAR ASISTENCIA FÍSICA: CONSERVAR LA PIEL SECA, LIMPIA Y SIN

PUNTOS DE PRESIÓN, REALIZAR LOS CUIDADOS Y EL ASEO DE LA

BOCA, CAMBIOS DE POSICIÓN CADA UNA O DOS HORAS.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

APOYO A FAMILIA

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

MEDIDAS FRENTE A EMERGENCIA

REVISIÓN DEL SISTEMA DOS VECES AL DÍA O EN CADA

TURNO.

CONTAR CON PERSONAL CAPACITADO EN ECMO.

SIMULACIÓN DE SITUACIONES DE URGENCIA.

PLANIFICACIÓN FRENTE A LA URGENCIA .

COORDINACIÓN CON SERVICIOS DE APOYO COMO

BANCO DE SANGRE Y PABELLÓN.

PUNTOS CLAVE SI LA EMERGENCIA SE GENERA EN ECMO VV EL SOPORTE DEBERÁ SER PRIMORDIALMENTE RESPIRATORIO .

SI LA EMERGENCIA ES EN ECMO VA EL SOPORTE ES TOTAL, POR LO TANTO SE DEBERÁ ACTUAR SEGÚN PROTOCOLO DE RCP AVANZADA

EL EMPLEO DE SISTEMAS DE ASISTENCIA

EXTRACORPÓREA SE CONSIDERA UN TRATAMIENTO

DE RESCATE DE USO EXCEPCIONAL EN CASOS

EXTREMOS.

CONCLUSIONES

ES EVIDENTE QUE EL EMPLEO DE UNA TÉCNICA DE

RIESGO ALTO DE COMPLICACIONES PARA EL

PACIENTE Y UN COSTE ELEVADO. ES POR ELLO QUE

HA DE SER SELECCIONADO CADA PACIENTE TRAS

AGOTARSE LOS TRATAMIENTOS CONVENCIONALES Y

DESCARTADAS LAS CONTRAINDICACIONES DEL USO

DE ECMO .

CONCLUSIONES

GRAN PARTE DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO

CON ECMO SE BASA EN LA EXPERIENCIA DEL EQUIPO

DE LAS UNIDADES.

ES NECESARIO LA CONCENTRACIÓN DE LOS

PACIENTES EN LAS UNIDADES SÓLO ESTRICTAMENTE

NECESARIAS, EVITANDO LA DISPERSIÓN DE CASOS Y

REDUCIENDO LOS RIESGOS Y EL COSTE DEL

PROCEDIMIENTO.

CONCLUSIONES

GRACIAS