e Steroides

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRA 2013; Vol 76 (2): 70 - 78

ARTCULO DE REVISIN

Ivonne Pimentel de Medina (1), Mara Eugenia Garca (2), Carlos Albarran (3),

Jhonatan Malka Rais (4), Arnaldo Capriles Hulett (5)

Recibido: 10-04-13Aceptado: 10-06-13

RESUMEN

Los esteroides inhalados son la base del tratamiento del asma bronquial en nios. El crecimiento infantil es el parmetro ms sensible alos efectos adversos de los esteroides. Esta revisin concentra la ms reciente informacin en relacin a esta modalidad teraputica. Slose consideraron estudios de al menos un ao de duracin vs placebo y con mediciones estadiomtricas peridicas: La Beclometasona a400/mcg/da administrada tanto por va nasal como oral, mostro una diferencia de talla de 1-1,5 cm vs controles. Budesonida (polvoseco), 400mcg/da administrada durante 4-6 aos mostr una diferencia similar a la encontrada con beclometasona, persistiendo hasta los21 aos de edad (efecto ms evidente en el sexo femenino). Fluticasona CFC en preescolares, a dosis de 100 mcgs BID y dos aos detratamiento (aerochamber), mostro idnticos resultados a los anteriores. No se detect recuperacin del crecimiento en nios menores de2 aos o de peso menor a 15 kg, al ao de descontinuarse el tratamiento. Mometasona en polvo seco a 200 mcg/da vs placebo y por unao,en nios escolares,mostr similar diferencia a lo mencionado anteriormente para los otros esteroides Ciclesonida HFA,a 40 mcg y160 mcg/da por un ao, no mostr impacto alguno sobre el crecimiento vs placebo. La adherencia fu un elemento crucial en estosanlisis. Los pediatras deberan considerar esta informacin en un contexto adecuado, intentando mantener las dosis en el mnimoindispensable para un adecuado control del asma bronquial. Palabras claves: crecimiento, nios, esteroides inhalados, asma, adherencia

INHALED CORTICOSTEROIDS AND THEIR EFFECT ON GROWTH

SUMMARY

Steroids are the antinflamatory treatment for asthma in children. Growth has been shown to be the most sensitive parameter to detectsteroids' adverse effects. Recent information in relation to inhaled steroids and growth in children is reviewed; only year-long studies vsplacebo, employing stadiometric measurements were considered, as follows:1. Beclomethasone , 400 mcg / day, when administeredeither orally or nasally impacts growth with a height difference vs placebo of 1-1,5 cm at the end of a year-long treatment .2. Budesonidedry powder ,400 mcg / day, during a 4-6 years treatment in school age children has shown the same height difference vs placebo as thatfor Beclomethasone; such difference persists until 21 years of age (more evident in females ).3. Fluticasone CFC, 100 mcg BID inpreschool children over a 2-year treatment administered via aerochamber has shown the same difference as reported for other steroidsabove. No catch up growth was detected in patients under 2 years of age and weighting less than 15 kg after 1 year of withholdingtreatment.4. Momethasone dry - powder at 200 mcg / day has shown the same height difference as above.5. Ciclesonide HFA at doses of40 mcg and 160 mcg / day over a year-long study has shown no impact on growth. Adherence was a crucial issue in this review;pediatricians should analyze this information in a proper context, aiming to the lowest dose possible for appropriate asthma control.Key words: children, asthma, growth, inhaled steroids,adherence

1 Alerglogo Pediatra , Ex director del Servicio de Alergologa/Inmunologa Hospital de Nios JM de Los Ros, Caracas.

2 Neumonologo Pediatra, CMDLT, Caracas. 3 Pediatra. Clnica Adventista, Barquisimeto, Edo Lara.4 Fellow Alergologa/Inmunologa, National Jewish Hospital, Denver,

Colorado, USA. 5 Alergologo Pediatra, Centro Mdico de Caracas, Programa de

Medicina Comunitaria CMDLT, Hospital San Juan de Dios, Caracas.

Autor corresponsal: Arnaldo Capriles Hulett. Correo electrnico: [email protected]

INTRODUCCIN

Los corticoides son de uso frecuente en pediatra y su far-

macologa de conocimiento obligado. Es pertinente, en esta

revisin, discutir algunos aspectos de los esteroides que esti-

mamos de particular inters para los peditras, sobre todo para

aquellos involucrados en el manejo diario de problemas alr-

gicos. Los corticoides sintticos por va oral (1) han sido utili-

zados durante ms de medio siglo en el tratamiento del asma

bronquial aguda as como en la teraputica crnica o de man-

tenimiento (control); actualmente, han sido reemplazados por

los esteroides inhalados en las estrategias de control excepto

en aquellos casos menos frecuentes, cuya severidad as lo

amerite. Siendo la inflamacin el substrato tanto del asma

bronquial como de la rinitis alrgica, los esteroides resultan

muy eficaces por su ms amplio efecto antiinflamatorio.

La presente revisin se concentra en los llamados esteroi-

des inhalados (EI), una forma de administracin muy fre-

cuente y bastante efectiva para el control del asma bronquial

y de la rinitis alrgica. Los EI han formado parte de las armas

teraputicas contra el asma durante algo ms de 30 aos y no

existe droga alguna, hasta nuestros das (1,2), capaz de supe-

rarlos en su eficacia.

Para el caso del asma tenemos que los EI: 1. Disminuyen significativamente el nmero de exacer-

baciones y las visitas a salas de emergencia o ambu-

latorios por asma aguda (1,2) y tienen influencia de-

terminante en la disminucin del uso de medicacin

de rescate (empleo de Beta 2 de accin corta). No

obstante, la evolucin natural de la enfermedad asm-

70

LOS ESTEROIDES INHALADOS Y SU IMPACTO EN EL CRECIMIENTO


Los esteroides inhalados y su impacto en el crecimiento

tica no es afectada por el uso de los EI (2); al cesar su

accin antiinflamatoria, reaparece la sintomatologa.

2. Impactan significativa y favorablemente la mortali-

dad por asma, lo cual se ha demostrado en estudios

frmaco-epidemiolgicos canadienses desarrollados

por autores como Suissa (3).

3. Mejoran la calidad de vida del paciente asmtico y de

sus familiares (1,2).

4. Mejoran significativamente los parmetros objetivos

de funcin pulmonar, tales como el VEF 1 (volumen

espiratorio forzado en 1 segundo), muy utilizado en es-

tudios clnicos debido a requerimientos de la Federal

Drug Administration de Estados Unidos de

Norteamrica (FDA) (1,2).

Para el caso de la rinitis alrgica, la administracin de los

EI por va nasal mejora aspectos clnicos tales como la rino-

rrea, los estornudos, el prurito nasal y muy especialmente un

sntoma cardinal y determinante en la calidad de vida: la con-

gestin u obstruccin crnica (hasta ahora, ninguna otra me-

dicacin de uso rutinario mejora tan significativamente este

aspecto en particular). Es importante recordar que, hoy en

da, la va area es considerada como una sola, que comienza

en las fosas nasales y se prolonga hasta los alvolos pulmo-

nares (4).

Un breve repaso histrico sobre los esteroides en general

y, en particular, los de uso oral resulta pertinente a los fines

de una mejor comprensin del tema. Los esteroides orales,

administrados en dosis muy pequeas, pero de manera con-

tinua y diaria, pueden afectar el crecimiento en nios (5). Es

conocido que 2 a 3 mg/m2/da de prednisona, o su equivalen-

te, son suficientes para afectar la velocidad de crecimiento

(5). Se estima que un nio preescolar de contextura prome-

dio es poseedor de una superficie corporal muy cercana a 1

m2, lo cual se corresponde con unos 20 a 25 kg aproximada-

mente. An cuando la relacin dosis de prednisona/kg de

peso sea pequea, tanto como 0.1 mg 0.2 mg / Kg / da,

esta puede llegar a afectar el crecimiento (5). De tal eviden-

cia clnica se deriva que el crecimiento es quizs el parme-

tro ms sensible a la accin de los esteroides.

Por otro lado, los esquemas de tratamiento por va oral,

pero administrados en das alternos (con esteroides de accin

corta y/o mediana), tanto para el asma bronquial como para

otras patologas con substrato inflamatorio - por ejemplo: ar-

tritis reumatoidea - surgen de una lgica teraputica. En das

alternos, los complejos sistemas de retroalimentacin de la

hormona de crecimiento (HGH) o aquellos involucrados en

la secrecin del cortisol, dejan de ser sometidos en forma

constante y diaria al influjo externo de los esteroides. Es co-

nocido que los efectos antiinflamatorios buscados se mantie-

nen durante unas 48 horas, mientras los correspondientes al

equilibrio metablico solo permanecen durante las primeras

24 horas de uso del frmaco. Con el tratamiento a das alter-

nos se minimizan los efectos deletreos y se conserva la es-

perada efectividad teraputica antiinflamatoria. Ya los pione-

ros trabajos de Harter y col. en 1963 daban cuenta de esto

(6). El rechazo por parte de los pediatras al uso de prepara-

ciones de depsito proviene de lo antes mencionado; es

decir, evitar una exposicin constante y prolongada al este-

roide.

El desarrollo de molculas administradas por va oral y

poseedoras de un mejor ndice teraputico, esto es, de mxi-

mo efecto beneficioso y/o ausencia o mnima presencia de

efectos deletreos, nos conduce al concepto de los llamados

esteroides blandos o soft steroids. Se busca con artificios

qumicos y/o moleculares privilegiar los efectos antiinflama-

torios sobre aquellos que afectan las estructuras seas y/u

oculares, as como aspectos muy importantes del metabolis-

mo. No contamos todava, lamentablemente, con molculas

poseedoras de estas caractersticas descritas para ser utiliza-

das en la prctica clnica diaria.

Resulta ahora fcil entender que, si los EI actuasen aisla-

damente sobre el rgano de choque involucrado (sea el pul-

mn o la nariz), se podran obviar los efectos no deseables a

todo el organismo (toda vez que las dosis se reducen unas 10

veces: de unos cuantos miligramos a unos cuantos microgra-

mos). Esta premisa fue la gua en el desarrollo de los EI du-

rante los ltimos aos. El objetivo de esta revisin es la de

poner a disposicin del clnico elementos que le permitan

analizar la validez actual de esta premisa, valorando aspectos

generales y particulares de farmacologa as como elemen-

tos clnicos relacionados con la adherencia, para cada uno de

los esteroides inhalados existentes en el pas.

Aspectos farmacolgicos de las distintas molculas deesteroides inhalados disponibles

Los EI son molculas sintticas de una dismil estructura

qumica fraguada alrededor de un ncleo pentano-perhidro-

fenantreno; a pesar de poseer individualmente una farmaco-

cintica (FC) y una farmacodinamia (FD) muy especficas,

tienen como denominador comn un impacto similar y favo-

rable sobre el asma bronquial y la rinitis alrgica (7,8), algo

que desde un comienzo deseamos dejar muy en claro. La far-

macocintica (FC) implica movimientos o cambios, un me-

tabolismo o una descomposicin sufrida por la droga en el

organismo, como la maneja, como la elimina, etc.: en esen-

cia, los efectos biolgicos sobre la droga. Por otro lado, la

farmacodinamia (FD) se refiere bsicamente a los efectos o

acciones que la droga ejerce sobre el paciente (9).

Las distintas molculas existentes de EI en nuestro pas

(10) son las siguientes:

a) Beclometasona

b) Budesonida

c) Fluticasona

d) Mometasona

e) Ciclesonida

De estas, la ms antigua es la beclometasona. Las formu-

laciones iniciales de muchos de estos EI para uso bronquial,

Inhaladores de Dosis Medidas (IDM), aparecieron en forma

71



de suspensiones con propelentes gaseosos tipo

Clorofluorocarbonados (CFC), evolucionando en el tiempo

hacia el polvo seco (dry powder) y posteriormente a solucio-

nes con propelentes tipo Hidrofluroalcanos (HFA). Estos l-

timos resultan ms amigables con la capa de ozono y poseen

algunas otras caractersticas tales como un menor tamao de

la molcula y, por ende, una mejor deposicin en la va area

pequea (menor de 2 micras), lo cual los hace muy atractivos

en la clnica diaria (1,7,8).

El siguiente diagrama (figura 1) ilustra los pasos que

sufre el EI en humanos, al ser administrado en la va rea,

tanto superior como inferior. Esto depende tanto de la FC

como de la FD de estas drogas (7). En dicha figura se puede

apreciar que una porcin significativa de lo que se inhala, sea

por va nasal o bronquial, termina en el tracto digestivo y es

absorbida al sistema porta con la consiguiente inactivacin

heptica. La budesonida, la triamcinolona y la flunisolida

(estos dos ltimos no se encuentran en el pas para uso en

asma), sufren un primer paso heptico de inactivacin in-

completo, es decir en proporcin menor al 100%. Los de

aparicin ms reciente (1,7,8) como la fluticasona, la mome-

tasona y la ciclesonida poseen un metabolismo de primer

paso heptico completo (100%). Este es un primer aspecto

que se debe destacar.

Los receptores de glucocorticoides a nivel de todo el or-

ganismo, son idnticos a los que se encuentran en las vas a-

reas; por tanto, aquellas cantidades absorbidas y que acceden

a la circulacin sistmica por escapar a la inactivacin en el

hgado (primer paso heptico), pueden ocasionar efectos sis-

tmicos. Adems de las caractersticas de una FC y FD pro-

pias, las dosis empleadas y la duracin de su administracin

(1,7,8) son elementos a considerar en este sentido. Debemos

hacer hincapi que existe en el ser humano una susceptibili-

dad muy particular (quizs determinada genticamente) a los

efectos sistmicos de todos los corticoides y por supuesto

tambin a los EI. Algunos pacientes pueden ser ms afecta-

dos con el uso de la misma molcula, en las mismas dosis y

duracin de la administracin.

La tabla 1 muestra, de acuerdo a GINA ( Global Initiative

for Asthma, 2012), las dosis peditricas recomendadas como

bajas, medianas o altas de los EI empleados para el trata-

miento del asma bronquial (1). Podemos apreciar una nueva

molcula, la ciclesonida, con las dosis en mcg comparativa-

mente ms bajas. Hacemos nfasis en el efecto beneficioso

similar de todas estas molculas en el tratamiento de las dis-

tintas patologas respiratorias. La beclometasona es el com-

parador en equipotencia, debido a que es la ms antigua. Esta

tabla, adems, nos abre el camino hacia varios interrogantes.

Las diferencias en la estructura qumica entre estas mo-

lculas, que adems generan a su vez diferentes atributos de

FC y FD, podran tener una expresin adicional en la clnica?

Existe acaso algn parmetro clnico que permita eviden-

ciar estas diferencias? El crecimiento, siendo el parmetro

ms sensible a los efectos de los esteroides, podra ser el

ejemplo clnico modelo? Existen diferencias entre estas

molculas y su relacin respecto al crecimiento en asmti-

cos?

Al examinar este punto cabe deslindar si el asma, sobre

todo si es severa, puede ejercer algn impacto sobre el creci-

miento; es decir, si el efecto adverso sobre el crecimiento se

debe a la misma enfermedad o a la teraputica empleada. Es

aceptado que los pacientes asmticos crecen de igual manera

a los controles y alcanzan su edad predictiva como adultos

con base en las tallas parentales (1,11); la variabilidad clnica

en la severidad del asma permite que esto sea as. Algunos

estiman, sin embargo, que los asmticos se comportan como

aquellos nios con talla baja constitucional, es decir, con un

retardo en el crecimiento que se empareja con su potencial al

alcanzar la talla de adulto (11). Por tanto, el efecto intrnseco

del asma sobre el crecimiento no ser un elemento a consi-

72

Figura 1. Esteroides inhalados (EI) en la va area inferior

La mayora del EI es deglutida, destacando la importancia del me-tabolismo inactivador de primer paso heptico; no obstante, tam-

bin puede el EI tener acceso a la circulacin sistmica va absor-cin directa desde el pulmn, obvindose en primera instancia el

paso heptico y su inactivacin. As mismo, pero en menor cuantapuede ocurrir por la va intranasal

(Tomado con permiso de la referencia 8).

Tabla 1. Dosis equipotentes de EI para nios (con permiso de la referencia 1)



derar en este anlisis (1). Se acepta tambin que aquellas me-

diciones del crecimiento por periodos de tiempo estimados

como cortos, es decir, meses a menos de un ao, no constitu-

yen reflejo fidedigno de lo que puede sucederle al crecimien-

to si estas drogas (EI) se administran durante espacios de

tiempo ms prolongado (1,7,8). Cualquier anlisis debe diri-

girse a estudios de un ao de duracin o ms y, en todo caso,

realizados con el empleo de tcnicas o mediciones estadio-

mtricas (1 8). Recientemente, y buscando soluciones a la

necesidad de estudios prolongados y costosos para la obten-

cin de informacin fidedigna respecto a crecimiento y el

uso de EI, ha aparecido la knemometra como una alternativa

interesante (12).

Adherencia como aspecto fundamental Aparece en este escenario y como de capital importancia

un elemento clnico conocido como la adherencia, es decir,

si los pacientes cumplen o no (va oral o inhalada) con el tra-

tamiento que les fue prescrito. La adecuada interpretacin

del impacto, beneficioso o no, de una teraputica en una po-

blacin requiere de esta consideracin. El apego o cumpli-

miento con la medicacin prescrita es algo que se debe tener

muy presente. Datos como los aportados por el profesor

Henry Milgrom (13) en pacientes asmticos habituales de

una consulta de alergia, son muy reveladores. Result muy

pertinente que a pacientes asmticos y sus familiares no se

les advirtiera de su participacin en un estudio clnico, evi-

tando sesgar resultados y permitiendo que estos fueran fiel

reflejo de lo que sucede en el da a da de un paciente con

asma (13). Se coloc un chip electrnico en los inhalado-

res para registrar el da y la hora de la administracin de las

medicaciones y, simultneamente se llev a cabo un registro

diario de la misma informacin (por medio de los familia-

res), el cual se cotej en las visitas regulares con los datos

aportados por el chip electrnico. Se registr la informa-

cin tanto para el uso de B2 agonistas como el de EI. Los pa-

cientes se sometieron a las visitas rutinarias usuales durante

tres meses. La figura 2 nos muestra el bajo cumplimiento en

el uso de los esteroides inhalados: slo un tercio de los pa-

cientes los emple de la manera indicada. Muchos trabajos

corroboran estos hallazgos, siendo uno de los tpicos ms

actuales en el asma bronquial (13-16).

Sin ningn tipo de ambages afirmamos que, una cosa es

lo que los pacientes reportan y otra, la realidad del cumpli-

miento de los tratamientos. Para el anlisis de estudios clni-

cos en donde se hace uso prolongado de medicacin inhala-

da, el factor adherencia es crucial. Aquellos donde no se con-

trola de manera ciega, pueden inducir fcilmente a una apre-

ciacin errnea de los resultados (13-16).

Aspectos particulares a cada esteroide inhalado Desde mediados de los aos 1990 (17) comenzaron a

aparecer varios estudios con buena metodologa que demos-

traban un impacto sobre el crecimiento con el uso de la be-

clometasona en nios asmticos. La administracin de una

dosis de 400 mcg/da (dosis media de acuerdo con el GINA

2012) vs. placebo, por un periodo de administracin de un

ao permiti detectar una diferencia promedio en la talla

final de 1 a 1,5 centmetros, aproximadamente. Los estudios

de mayor significado clnico son aquellos cuya duracin m-

nima es de un ao. La beclometasona tiene un incompleto

metabolismo de primer paso (figura 1) y por tanto un porcen-

taje de droga activa puede acceder a la circulacin sistmica;

no debemos olvidar que un tiempo de administracin prolon-

gado(y una dosis dada) es un factor adicional que se debe

tener en cuenta.

A igual dosis y tiempo de administracin (18), la beclo-

metasona por va intranasal (figura 3) impacta de igual ma-

nera el crecimiento; sin embargo, no ocurre as con la fluti-

casona y la mometasona (19,20) hasta por un ao de admi-

nistracin (200 mcg/da); la budesonida intranasal (21) en

dosis de 100 mcg/da/ao tampoco posee efecto sobre creci-

miento. Es ampliamente conocida la comorbilidad existente

entre rinitis alrgica y asma (1,4). Resulta frecuente el uso

concomitante de EI para la va area superior en pacientes

asmticos, hacindose necesario sumar las cantidades admi-

nistradas tanto por va nasal como bronquial, para no superar

las dosis recomendadas por GINA. Preferimos enfrentar po-

sibles efectos adversos como es el del crecimiento, a la alter-

nativa de un paciente asmtico pobremente controlado y con

necesidad de asistir recurrentemente a salas de emergencia

por repetidas exacerbaciones. Adems, es de esperar que en

estos casos, les sean administrados esteroides por otras vas

(oral, IV, IM) no solo durante las visitas de urgencia sino

tambin al alta, ignorndose por cunto tiempo. Este es un

segundo aspecto que se debe destacar.

Para el caso de la beclometasona nos hacemos las si-

guiente preguntas :

1. Qu significado clnico podra tener el impacto de-

mostrado sobre el crecimiento a lo largo de un ao?

La literatura mdica al respecto es muy ambigua, no-

73

Figura 2. Adherencia al uso de medicacin inhalada por as-mticos en una consulta regular de alergia. (Tomado con

permiso de la referencia 13).



tndose en todo caso el deseo de no alarmar a la co-

munidad mdica (1) y al pblico en general.

Desprestigiar la mejor arma actualmente a nuestra

disposicin (EI) para el control del asma, no parecie-

ra ser una estrategia deseable. No obstante, estos

datos sobre beclometasona nos informan de su absor-

cin, pudiendo tener efecto sistmico e impacto sobre

el crecimiento. Cada quien podr llegar a su propia

interpretacin o derivar alguna o ninguna importan-

cia clnica de este hecho. En todo caso, nos habla de

la necesidad de un control clnico ms estricto por

parte del mdico, empleando mediciones estadiom-

tricas regulares (cada tres meses) y vigilancia sobre

otros importantes aspectos clnicos que permitan, en

ltima instancia, disminuir la beclometasona a la

menor y ms efectiva dosis posible; esto debe ser un

desidertum clnico. Hbitos de tabaquismo en el en-

torno, control alrgico del medio ambiente, sinusitis

o reflujo gastroesofgico, son algunos de estos aspec-

tos clnicos de importancia. Esta molcula es la ms

econmica, y pilar fundamental de muchos progra-

mas pblicos exitosos para el control del asma en

Latinoamrica y en nuestro pas (22,23). El estudio

TREXA (24) corrobora estos aspectos sobre la beclo-

metasona y crecimiento.

2. Los EI ms recientes estn exentos de este efecto

sobre el crecimiento? En relacin a los nuevos EI, nos

detendremos a mencionar seis estudios publicados

que merecen nuestra atencin, por ser prolongados

(de un ao o ms de duracin), aleatorios, controla-

dos con placebo y basados en mediciones estadiom-

tricas: dos respecto al uso de budesonida, dos acerca

de fluticasona, uno que hace referencia a mometasona

y otro sobre ciclesonida.

Respecto a la budesonida citaremos el prestigioso estudio

CAMP (2) y el excelente trabajo de Jnasson y cols (25, 26),

y acoplaremos sus resultados. La adherencia al tratamiento

en ambos estudios fue controlada de una manera clnica (em-

pleo de diarios para el registro de sntomas, interrogatorio al

paciente y/o familiares, verificacin de las dosis inhaladas en

el dispositivo, etc.). No se hizo monitoreo con el Cronolog o

chip electrnico u otras tcnicas ciegas al paciente. El

estudio CAMP, entre otros, dej entrever que la budesonida

(polvo seco) en dosis de 200 mcg/BID, durante 4 a 6 aos

produce una disminucin significativa promedio de 1 a 1,5

cm al cabo de un ao en comparacin al placebo. Se ha es-

peculado que es un efecto clnico transitorio que no tiene

mayor relevancia clnica (2).

Al comparar el estudio CAMP (2) con los estudios de

Jnasson (25, 26), los cuales utilizan similar esquema tera-

putico (200 mcg budesonida en polvo seco, BID) y un con-

trol clnico de la adherencia por espacio de un ao y medio

(80% de adherencia a los tres meses y de un 50% al ao y

medio), se puede concluir que la disminucin en la velocidad

de crecimiento est directamente relacionada a una alta ad-

herencia y su normalizacin posterior a la falta de apego a la

medicacin (25,26) (figura 4).

74

Figura 3. Estos grficos nos muestran de forma comparati-va a un esteroide intranasal como la Beclometasona (conun metabolismo incompleto de primer paso heptico) ver-sus la Mometasona, la cual es metabolizada totalmente en

el hgado al ser absorbida del tracto gastrointestinal, no de-jando lugar a EI libre con acceso a la circulacin sistmica

(tomado con permiso de las referencias 18 y 20).

Figura 4. Diagrama esquemtico del Estudio CAMP quecompar adherencia y velocidad de crecimiento con aos

de tratamiento. Los datos de adherencia estn tomados delestudio de Jnasson (80 % de adherencia a los 3 meses y

de un 50 % al ao y medio de tratamiento). (Tomado con permiso de la referencia 27).

Es decir, si una droga no se usa, o se utiliza de una ma-

nera intermitente, o si su empleo disminuye con el paso del

tiempo, no estaremos en capacidad de apreciar su verdadero

impacto sobre el crecimiento (27). En la prctica clnica dia-

ria y apoyados en el sentido comn, la mayora de los pa-

cientes que dicen usar los EI de manera crnica, estn min-

tiendo (figura 2). Sin embargo, el estudio de Agertoft y

Pedersen (28) en pacientes asmticos peditricos, en el cual



se utilizaron dosis de budesonida de 200 mcg BID por un

promedio de nueve aos y con adherencia reportada entre el

50 y 90%, no evidenci impacto sobre talla final predictiva

parental vs los controles. Esta adherencia no fue controlada

por mtodos ciegos y el mnimo sentido comn nos revela

que tomar consistentemente una medicacin BID durante

nueve aos, no es algo que hace todo el mundo, o quizs ni-

camente los escandinavos. Aun ms interesante y, a nuestro

entender, de un mayor peso clnico, es el reporte reciente del

seguimiento del mismo estudio CAMP (29). Los pacientes al

ser reevaluados en la edad adulta mostraron que esa diferen-

cia de 1 a 1,5 cm detectada en el primer ao, se mantena en

la talla final en la edad adulta vs los controles. Algo pareciera

suceder en edades tempranas de la vida con este esteroide, a

las dosis mencionadas y por este tiempo de administracin.

La recuperacin esperada del crecimiento no ocurre. No

existen estudios con seguimientos tan estrictos y tan largos

para los otros esteroides.

Lo anterior nos permite puntualizar que no existe eviden-

cia sobre el uso de este EI (y los otros mencionados), que

haya demostrado impacto sobre el crecimiento al ser admi-

nistrado durante espacios ms cortos de tiempo (menos de un

ao). Deseamos evitar la aversin entre la comunidad mdi-

ca y el pblico en general al uso de estas medicaciones (EI).

Consideramos, no obstante el conocimiento de estos aspec-

tos, que los EI deben ser utilizados cuando lo amerite. Su ob-

jetivo es el control del asma y tratar que esto ocurra con la

menor dosis posible y en el menor tiempo de administracin

(1). Quizs este sera un tercer aspecto para destacar en

nios, que no ignoramos es controversial.

Con relacin a fluticasona, existen tambin evidencias

contradictorias. En dosis de 100 mcg BID, dosis baja de

acuerdo con el GINA (tabla 1), el estudio inicial de Bisgaard

(30) en lactantes (figura 5) revela que con estas dosis emple-

adas vs una cromona y por un ao de tratamiento, no hubo

efecto alguno sobre el crecimiento. Se utiliz un

Babyhaler, espaciador de alto volumen para la administra-

cin del esteroide.

Sin embargo, el estudio PEAK en asmticos preescolares

con API+ (asthma predictive index) en las mismas dosis vs

placebo (31) y durante dos aos consecutivos, con empleo de

Aerochamber Peditrico (Trudeau Medical) y con un 75%

de adherencia controlada con chip electrnico, s demostr

una diferencia de crecimiento de 1 cm frente a los controles

(figura 6). No podemos especular sobre el significado clnico

de estos hallazgos, pero s al menos decir que la medicacin

es absorbida posiblemente por va pulmonar, toda vez que las

mismas dosis de fluticasona por va intranasal, no impactan

el crecimiento (se hace un bypass inicial de la va metablica

heptica) (figura 6).

A estos pacientes se les hizo, adems, un seguimiento

ms prolongado de hasta dos aos despus de haber termina-

do la fase activa (32). Aquellos pacientes menores de 15 kg

y de 2 aos de edad, no mostraron una recuperacin del cre-

cimiento, a diferencia de aquellos con mayor peso y edad.

Los autores sugieren no sobrepasar la dosis de 10 mcg/kg/da

de fluticasona con el fin de evitar aspectos relacionados con

el crecimiento, aunque hacen esta recomendacin de manera

emprica. Se especula tambin que el dispositivo espaciador

comercial empleado, Aerochamber (Trudeau Medical),

75

Figura 6. Terapia inhalada con fluticasona a 88 mcg BID (Aerochamber) vs placebo, durante dos aos y un ao de observacin posterior en 285 nios, con

adherencia controlada por Cronolog y evidenciando unaadherencia o apego de 75%. Se aprecia un impacto sobre

crecimiento de 1 cm en relacin con los controles. (Tomado con permiso de la referencia 31).

Figura 5. Terapia inhalada con fluticasona a 100 mcg BIDdurante un ao en 625 lactantes (1 a 3 aos de edad) y

comparada con un cromona; no se apreci ningn impactosobre talla final al cabo de un ao.

(Tomado con permiso de la referencia 30).



pudiera dar lugar a una mayor deposicin pulmonar y a una

mayor absorcin.

En relacin a Mometasona, un estudio de reciente publi-

cacin (Tabla 2) nos informa que una dosis de 200 mcg/da

(polvo seco) administrado en la maana vs placebo en pa-

cientes asmticos prepberes y por espacio de un ao, tuvo

un impacto sobre el crecimiento que alcanz un nivel de sig-

nificancia de p < 0,02 en comparacin con los controles (33).

De aqu que la dosis aprobada por la FDA para el uso de mo-

metasona en nios sea de un mximo de 100 mcg / da (34).

(Tabla 3). Si tenemos una pro droga que se activa en el pul-

mn, los efectos tpicos bucales sern mnimos o inexisten-

tes; si la cantidad de droga que se absorbe tiene altsima ad-

herencia a las protenas plasmticas (albmina), no habr

droga libre capaz de unirse a receptores perifricos y si la

vida media es muy corta se refuerza lo anterior. Adems, la

alta penetracin y su elevado tiempo de residencia pulmonar

le permite ser muy efectiva en su impacto a la pequea va

area (por su masa aspirable promedio) y su posibilidad de

administracin una sola vez al da facilitara el citado factor

de adherencia (35,36). Luce como un esteroide tan efectivo

como los existentes en el control del asma (37-42) con unos

perfiles de seguridad muy significativos. Informacin obteni-

da por knemometra (43) permite saber que an a dosis de

320 mcg/da (160 mcg/BID) no impacta el crecimiento en

los nios.

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Tabla 2. Terapia inhalada con Mometasona, doble ciego,placebo controlado, por un ao, en distintas dosis y su impacto en el crecimiento. (Tomado con permiso

de la referencia 33).

Figura 7. Talla al cabo de un ao de tratamiento con trata-miento de CIC. (Tomado con permiso de la referencia 32).

Tabla 3. FC y FD de ciclesonida, en comparacin con otros corticoides inhaladosAs, podemos ver que todos los EI mencionados hasta

ahora y disponibles en el mercado venezolano pueden absor-

berse y causar impacto sobre la velocidad de crecimiento y

la talla final (durante un ao de tratamiento) vs placebo. Para

esto se necesita de una cierta magnitud de adherencia, de una

dosis particular y de un tiempo de administracin de un ao.

Mencionaremos para finalizar, y con relacin a ciclesoni-

da, un estudio de reciente publicacin, el cual aporta datos

muy interesantes (35). Pacientes asmticos leves a modera-

dos (n = 661), de ambos sexos, prepberes y en edades com-

prendidas entre los 5 y los 9 aos de edad, divididos en 3

grupos, fueron aleatoriamente asignados a recibir durante un

ao ciclesonida (HFA) 40 mcg, ciclesonida 160 mcg y place-

bo una vez al da. Se realizaron mediciones estadiomtricas

(Harpenden ) regulares y frecuentes, controlndose en

cada visita la adherencia (por medio de registro en diarios) y

de manera inadvertida y ciega a los pacientes, a travs de una

balanza ultrasensible (peso del canister), lo cual verific un

80% de apego o cumplimiento a la medicacin. Al cabo de

un ao no hubo diferencia entre las dos dosis prescritas y el

placebo, desde el punto de vista de la talla final o de la velo-

cidad de crecimiento (figura 7).

La explicacin a estas diferencias entre ciclesonida y los

otros EI se encuentra en sus caractersticas FD y FC (7,8)

En conclusin, los esteroides inhalados desempean un

papel fundamental en el tratamiento del asma bronquial;

todos son igualmente efectivos y al considerarlos para trata-

mientos prolongados deben ser tomados en cuenta algunos

aspectos de los mencionados en este artculo. Creemos que

esta informacin puede serle til a los pediatras que utilizan

EI en su prctica clnica diaria.

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