RRecientemente, en mayo del 2013, la Academia America-na de Psiquiatra (AAP) ha presentado la ltima versin del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). La versin anterior DSM-IV-TR era de 1994. El DSM se instaur originalmente para clasifi car los trastornos mentales y facilitar acuerdos entre las compaas de seguros mdicos. Esta ltima versin ha generado una gran polmica, ya que la Asociacin Britnica de Psicologa se ha mostra-do contraria a la aplicacin de un modelo exclusivamente biomdico para la comprensin de los trastornos mentales, pues, como se sabe, tambin infl uyen en su desarrollo fac-tores psicolgicos y sociales. Incluso el Instituto Nacional de Salud Mental Americano (National Institute of Mental Health, NIMH) ha anunciado que dejar de hacer uso del DSM.

El DSM-5, en relacin con la versin anterior del DSM IV-TR, presenta cambios relacionados con la organizacin de los trastornos; ya que, estos se establecen segn el sexo, de-sarrollo y caractersticas culturales del paciente, eliminndose el sistema de evaluacin multi-axial, pues creaba distinciones artifi ciales. Pero lo ms sustancial, se refi ere a las novedades en los diagnsticos especfi cos de los distintos trastornos.

A continuacin, se exponen las modifi caciones ms rele-vantes para la prctica clnica a nivel general y especfi camente en el TDAH.

Se han incorporado nuevos trastornos como el trastorno de disregulacin emocional disruptivo (Disruptive Mood

Dysregulation Disorder). Se caracteriza por nios con rabietas recurrentes y desproporcionadas en intensidad y duracin, 3 o ms veces por semana durante ms de un ao. Adems, de forma persistente muestran un humor enojado e irrita-ble, presente en al menos dos entornos (casa, escuela o con compaeros). Son nios con episodios frecuentes de un gran descontrol en su comportamiento. El inicio del cuadro es antes de los 10 aos y el diagnstico no se realizar antes de los 6 ni despus de los 18 aos. Esta nueva categora surge despus de un amplio debate sobre la idoneidad del diagnstico de trastorno bipolar en la infancia y la opinin de la mayora de los expertos acerca del incremento de dicho diagnstico en nios.

Tambin, se ha incorporado el trastorno por atracn (Bin-ge Eating Disorder), cuando se come en exceso en ms de 12 ocasiones durante un periodo de 3 meses (en el DSM-IV no tena categora de trastorno). Supone adecuar los comporta-mientos de ingesta impulsiva a la realidad clnica y establecer la adecuada importancia clnica que presentan dichos com-portamientos.

Igualmente, el trastorno de excoriacin cuando hay un rascado compulsivo de la piel. Se excluye el rascado debido a enfermedades somticas como la atopia cutnea. El trastorno de acaparamiento antes era considerado un sntoma del tras-torno obsesivo compulsivo, pero actualmente se considera por s solo un trastorno. Se defi ne como difi cultad persistente en desprenderse de objetos, independientemente de su valor.

M.I. Hidalgo Vicario, P.J. Rodrguez HernndezGrupo de Trabajo TDAH de la SEPEAP

461PEDIATRA INTEGRAL

Editorial

DSM-5. MANUAL DIAGNSTICO Y ESTADSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES. LTIMAS NOVEDADES

La nueva clasifi cacin DSM-5 aporta pocas novedades respecto a la anterior y el consenso entre los expertos que han participado ha sido menor. Sera preciso esperar a su utilizacin clnica para comprobar la robustez de los criterios sugeridos

EDITORIAL

PEDIATRA INTEGRAL462

El trastorno disfrico premenstrual es una de las categoras que ha causado mayor debate por las dudas sobre su trascen-dencia psicopatolgica. La transexualidad deja de considerarse un trastorno mental.

El trastorno del espectro autista (TEA) comprende cuatro diagnsticos que en el DSM-IV estaban separados: trastorno autista, trastorno de asperger, trastorno desintegrativo infantil, y trastorno generalizado del desarrollo. El TEA se caracteriza por: 1) dfi cit en la comunicacin e interaccin social; y 2) comportamiento, intereses y actividades restringidas, repeti-tivas y estereotipadas. Cuando solo hay presencia del primero, entonces el diagnstico es de trastorno de la comunicacin social. Desaparecen, por tanto, diagnsticos bien establecidos, como el sndrome de Asperger.

Respecto a los trastornos de ansiedad, los trastornos di-sociativos, trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno por estrs postraumtico, antes unifi cados bajo el mismo epgrafe, actualmente se describen en apartados independientes para legitimar su carcter distinto.

En cuanto a los trastornos por estrs postraumtico, el DSM-5 incluye cuatro grupos de sntomas para su diagnsti-co: re-experimentacin, excitacin, evitacin y alteraciones negativas persistentes en las cogniciones y en el estado de nimo. Adems, se tiene en cuenta el nivel de desarrollo, pues hay criterios diagnsticos diferentes para nios por debajo de los 6 aos.

El trastorno depresivo mayor incluye dos categoras para refl ejar con ms exactitud la ideacin suicida: desorden del comportamiento suicida y autolesin no suicida.

En relacin al duelo, en el DSM-5 no se excluye el diag-nstico de depresin en los dos primeros meses del duelo, como ocurra en el DSM-IV. Se ha eliminado que lo normal sea que dure 2 meses, pues en la prctica clnica habitualmente dura de 1 a 2 aos. Tambin, se considera que es un factor psicosocial adverso que puede desencadenar una depresin mayor en un individuo predispuesto, ocurriendo en general poco despus de la prdida.

Para la anorexia nerviosa, se ha eliminado el requisito de presencia de amenorrea para adaptarlo a la realidad clnica.

En cuanto al trastorno por consumo de sustancias, este apartado en el DSM-5 engloba los trastornos por abuso de sustancias y la dependencia de sustancias del DSM-IV. Adems se ha creado una nueva categora para recoger las adicciones conductuales, donde se incluye el juego patolgico (antes trastornos de control de impulsos no clasifi cados).

Por ltimo, respecto al trastorno por dfi cit de atencin con hiperactividad (TDAH), los cambios ms destacados son:

Est clasifi cado como un trastorno del neurodesarrollo. Se reconoce su existencia en la edad adulta, requiriendo

un sntoma menos (5 de 9 de inatencin y 5 de 9 de hiperactividad-impulsividad).

Edad de inicio antes de los 12 aos (anteriormente era antes de los 7).

La presentacin de los sntomas es transituacional, es decir, varios sntomas en diferentes entornos.

Es preciso como mnimo dos diferentes informadores, preferentemente un padre y un maestro.

Se acepta el diagnstico comrbido con TEA. Los subtipos en le DSM-5 se denominan presentaciones:

combinado, con predominio del dfi cit de atencin, con predominio hiperactivo-impulsivo.

En esta categora, los cambios ms importantes se esta-blecen en el reconocimiento del trastorno como una entidad que puede perdurar toda la vida y que no es slo un trastorno propio de la infancia, la posibilidad de diagnosticarse en situa-cin de comorbilidad con los trastornos del espectro autista y el retraso en la edad, en la que deben de estar presentes los sntomas para establecer el diagnstico. Este ltimo aspecto es muy importante, ya que existen pacientes que, debido a la infl uencia de factores tales como un elevado cociente intelectual o un soporte cultural y educativo, etc., pueden desarrollar el trastorno en edades tardas.

Como conclusiones, la nueva clasifi cacin aporta pocas novedades con respecto a la anterior clasifi cacin y adems el consenso entre las organizaciones y expertos que han par-ticipado en su elaboracin ha sido menor. Aunque hay cate-goras que pueden mejorar la sistemtica diagnstica, otras han sido objeto de amplio debate y habr que esperar a su utilizacin en la prctica diaria para comprobar la robustez de los criterios sugeridos.

Bibliografa1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). American Psychiatric Publis-hing, 2013. (Libro on-line en Internet) (consultado el 05/09/2013) Disponible en: http://www.psychiatry.org/dsm5.

2. American Psychiatric Association. Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5. (Libro on-line en Internet) (consultado el 05/09/2013). Disponible en: http://www.dsm5.org/Documents/changes%20from%20dsm-iv-tr%20to%20dsm-5.pdf.

3. Consejo General de la Psicologa de Espaa. Cambios que incluye el DSM-5. Infocoponline. (Libro on-line en Internet) (consultado el 05/09/2013). Disponible en: http://www.infocop.es/view_article.asp?id=4578.