DROGAS QUE AFECTAN LA CONTRACTILIDAD DEL MIOCARDIO

FALLA CARDÍACA Y

DIGITÁLICOS

DR. JHON PONCE ALENCASTRO, Mg.Sc.D.IDocente Facultad de Salud

UNIVERSIDAD TÉCMICA DE MANABÍ

OBJETIVO DEL CAPÍTULO

• Analizar la Falla cardíaca desde el puntode vista clínico-terapéutico y supronóstico en el tratamiento a corto ylargo plazo.

FALLA CARDÍACA

• Es una anomalía de la estructura o de lafunción cardiaca que hace que el corazónno pueda suministrar oxigeno a unafrecuencia acorde a las necesidades delos tejidos metabolizantes, pese apresiones normales de llenado

•1775 primer paciente tratado con una cocción dehojas frescas de digital.

•1785 Whitering publico resultados del uso de losdigitálicos.

•Llevan 200 años de uso y a pesar de su cuestionadouso, siguen siendo de elección.

DIGITÁLICOS

DIGITALIS PURPÚREA• Son nativas de Europa, el noroeste de África y Asia central

y occidental.

• En países de Sudamérica fue introducida desde Europa,alcanzando gran propagación en Chile y Argentina.

• La digitoxina y la digoxina presentes en las hojas, flores ysemillas de la digital la protegen del ataque depredadores.

• Su ingesta es fatal con frecuencia.

• Actúan inhibiendo la bomba sodio-potasio ATPasa, por locual se incrementa el calcio intracelular.

• La toxicidad de la digital produce una visión amarilla(xantopsia) y la aparición de visión de perfilesdesdibujados (halos), bradicardia en casos extremos,reducción del apetito.

• Contiene heterósidos cardiotónicos (0,30%) derivados dela digitoxigenina, de la gitoxigenina y gitaloxigenina,Flavonoides Y Saponósidos.

PROPIEDADES FÍSICO - QUÍMICAS

• Esteroides azucarados

• Dedalera o digitalis purpúrea : digitoxina –gitalina.

• Digitalis lanata : digoxina – lanatosido C –deslanósido.

• Semillas del Stropphangus gratus : Oubaína

ESTRUCTURA QUÍMICA

• Inotropismo Positivo

• Efecto cronotrópico negativo en la fibrilación auricular.

• Aumento del índice cardíaco Disminución de la presión auricular derecha, disminución de la presión capilar pulmonar.

• Disminución de la frecuencia cardíaca, tanto en reposo como en ejercicio físico.

• Mejoría hemodinámica es superior en comparación con dosis máximas de diuréticos.

• Los efectos son desconocidos en pacientes con en pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción diastólica.

• Mejoría en pacientes con I.C. asociada a infarto agudo de miocardio si se encuentra en fibrilación auricular, pero no influye en el tamaño del infarto.

HEMODINÁMICOS

• SISTEMA NEUROHUMORAL: N-A-V-PAN-R

• DISMINUCIÓN DE RENINA –ANGIOTENSINA II- ALDOSTERONA.

• BARORRECEPTORES

• INOTROPISMO POSITIVO SIN ESTIMULACIÓN SIMPÁTICA Y SIN AUMENTO DE HORMONAS VASOACTIVAS.

NEUROHUMORALES

EFECTOS CLÍNICOS

•Efecto constrictor sobre segmentos aislados de arterias y

venas, por acción local de la digital sobre músculos lisos de

los vasos y acción indirecta a través del sistema nervioso

simpático.

•Estimulación de receptores Alfa= Aumento de resistencia

vascular en el músculo esquelético.

•Precaución especial su administración I.V. por riesgos de

hipoperfusión , produciendo necrosis isquémica intestinal.

•En pacientes con I.C se ha visto vasodilatación generalizada.

MECANISMO DE ACCIÓN

• INHIBICIÓN de la NA+, K+ - ATPasa

• EFECTO INOTRÓPICO POSITIVO

• REGULACIÓN DE LA ACTIVIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO.

• OTROS EFECTOS DE TIPO NEURAL

EFECTO INOTRÓPICO

POSITIVO

• Ihhibición de ATPasa Na/K celular provoca aumento de Naintracelular y Ca.

• Aumento de velocidad y acortamiento de sarcómeroscardíacos.

• Aumento de contractilidad no dependiente del consumo de O2.

EFECTO CRONOTRÓPICO

NEGATIVO

• Aumento de la actividad parasimpática e inhibición dela respuesta simpática cardíaca.

• Disminuye el automatismo del Sist. Conducción,aumentando los períodos refractarios, disminuyendo lafrecuencia sinusal y retrasando la conducción a travésdel nodo AV.

• Los glucósidos prolongan el período del nóduloauriculoventricular, por aumento del tonovagal.

• Acortan el período refractario del músculo auricular yventricular.

FARMACOCINÉTICA

La potencia de la digoxina por vía oral es las dos terceras partes de la de una dosis de digoxina

endovenosa.

La dosis de la digitoxina no tiene variaciones en cuanto a la administración.

Biodisponibilidad de la digoxina es de un 67%

Biodisponibilidad de la digitoxina es de casi 100%.

Absorción de la digoxina en el aparato gastrointestinal es incompleta.

Su absorción aumenta si la movilidad gasteointestinal está disminuida, pero su absorción

se reduce con hipolipemiantes, neomicina o antiácidos.

Vida media 36 – 48 horas

Lactantes y niños absorción y excreción casi igual a los adultos.

Atraviesa la barrera hematoplacentaria, categoria

La quinidina desplaza a la digoxina de los lugares de unión periféricos, sinergismo de suma.

Digitoxina tiene gran afinidad por las proteínas, se liga 97%, metabolismo hepático.

Digitoxina vida media 4 - 6 días.

El deslanósido tiene pobre absorción gastrointestinal por tener un azúcar terminal adicional.

Solo administración parenteral

Vida media 36 – 72 horas

Deformación del segmento ST con QRS positivo o negativo.

• Desnivel de la primera porción de laonda T.

• Acortamiento del intervalo QT.

• Aplanamiento o disfacismo de la ondaT

• Crecimiento a veces acentuado de laonda U.

• Cubeta digitálica: Desnivel delsegmento ST asociado conacortamiento del intervalo QT

CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS

INDICACIONES

INSUFICIENCIACARDÍACA.

ARRITMIAS

PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA SISTÓLICA

• Pacientes que persisten en clase funcional III –IV a pesar de Tto. IECA, B.B y Diuréticos.

• Pacientes con fibrilación auricular rápida einsuficiencia cardíaca que no consiguencontrol de frecuencia con B.B a dosis bajas.

• Pacientes sintomáticas mientras no se logra elcontrol con terapia IECA y B.B de recienteinicio.

ARRITMIAS CARDÍACAS

• Fibrilación Auricular o Flutter Auricular conrespuesta ventricular rápida.

• Objetivo: Cronotropismo negativo ante unarespuesta ventricular deteriorada

CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA PARA EMPEZAR Tto.

• Empezar el Tto. con dosis bajas: Edad- M2SC- Funciónrenal.

• No utilizar en:Descompensaciones aguda.Insuficiencia cardíaca derecha aislada Insuficienciacardíaca derecha asociada a fibrilación auricular.Insuficiencia cardíaca diastólica (Excepto para controlarfrecuencias cardíacas altas en fibrilación auricular.

• A pesar de ser categoría c de riesgo teratogénico, se lopuede utilizar sin problemas a las embarazadas paracontrolar la frecuencia cardíaca durante embarazo ylactancia.

• No superar dosis > 2,2 ng/ml

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Disfunción diastólica

Insuficiencia cardíaca de gasto elevado.

Bloqueo A.V. de primer grado.

Miocarditis aguda.

Miocardiopatía hipertrófica.

Síndrome de Wolf Parkinson White.

Bloueos Aurículoventriculares.

Disfunción Diastólica.

Cardioversión Eléctrica

Asociación de Ca- B.B-

Amiodarona

Inhibidores de la

conducción A.V.

FORO ABIERTO

DROGAS QUE AFECTAN LA CONTRACTILIDAD DEL MIOCARDIO

DIGITÁLICOS

CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS INOTRÓPICOS

CATECOLAMINAS ADRENALINA – NORADRENALINA –ISOPROTERENOL – DOPAMINA –DOBUTAMINA.

NO CATECOLAMINAS EFEDRINA – METARAMINOL - FENILEFRINA

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III BIPIRIDINAS: AMRINONA – MILRINONA.IMIDAZOLONAS: ENOXIMONA -PIROXIMONA

SENSIBILIZADORES DEL CALCIO LEVOSIMENDAN - PIMOBENDAN

DIGITÁLICOS DIGOXINA - METILDIGOXINA

DOSIFICACIÓN

Individualización de dosis es la base de la terapéuticadigitálica satisfactoria e inocua.

No hay necesidad de recurrir a dosis de impregnaciónde digoxina superior al peso corporal estable que sealcanza mediante las dosis habituales demantenimiento.

En un paciente con función renal normal eliminadiariamente 37% de digoxina contenida en su cuerpomediante dosis de sostén de 0.25 mg diarios se obtieneun contenido estable de digoxina corporal de 0.67 mg.

Esta impregnación se la puede obtener administrando0.6 mg cada 8 horas durante 1 día o 0.5 mg cada 12horas durante 2 días.

Una digitalización rápida se puede obtener conuna combinación de digoxina endovenosa 0.5 mgy 1 o 2 dosis de digoxina oral dando un total de0.75 a 1.0 mg.Dosis de mantenimiento es 0.25 mg día.Dosis óptima requerida varía de 0.1 a 0.75 mg

diarios.El determinante más importante es la función

renal.Intervalo terapéutico de digoxina• Insuficiencia cardiaca: 0,5-0,8 ng/mL• Fibrilación auricular: 1,5-2,5 ng/mL

• En los niños la dosis de impregnación V.O.enjarabe fue de 0.066 a 0.088 mg/kg < 2 años.

• > 2 años 0.044 a 0.066 mg/kg.

• Prematuros 0.044 mg/Kg.

• Dosis mantenimiento se calcula entre el 25 y 30% de la dosis de impregnación.

• Las dosis endovenosas se calculan en un 75% de dosis orales.

ESQUEMA IMPREGNACIÓN DIGITALICASIN TRATAMIENTO PREVIO CON DIGOXINA (DGX)

FG>75 ml/min

1. Tiempo 0 horas• a. Monitorizar FC (anotar en impreso)• b. Administrar 0,50 mg DGX (2 amp.)2. Tiempo 6 horas• a. Monitorizar FC (anotar en impreso)• b. Extraer digoxinemia• c. Administrar 0,25 mg DGX (1 amp.)*3. Tiempo 12 horas• a. Esperar informe farmacocinético y• nueva pauta según Farmacia

FG 45-75 ml/min (valores normales se sitúan entre 90 y 120 mL/min)

1. Tiempo 0 horas• a. Monitorizar FC (anotar en impreso)• b. Administrar 0,50 mg DGX (2 amp.)2. Tiempo 8 horas• a. Monitorizar FC (anotar en impreso)• b. Extraer digoxinemia• c. Administrar 0,25 mg DGX (1 amp.)*3. Tiempo 16 horas• a. Esperar informe farmacocinético y• nueva pauta según Farmacia

FG 25-44 ml/min

1. Tiempo 0 horas• a. Monitorizar FC (anotar en impreso)• b. Administrar 0,25 mg DGX (1 amp.)2. Tiempo 8 horas• a. Monitorizar FC (anotar en impreso)• b. Extraer digoxinemia• c. Administrar 0,25 mg DGX (1 amp.)*3. Tiempo 16 horas• a. Esperar informe farmacocinético y• nueva pauta según Farmacia

FG <25 ml/min1. Tiempo 0 horas

• a. Monitorizar FC (anotar en impreso)

• b. Administrar 0,25 mg DGX (1 amp.)

2. Tiempo 12 horas

• a. Monitorizar FC (anotar en impreso)

• b. Extraer digoxinemia

• c. Administrar 0,25 mg DGX (1 amp.)*

3. Tiempo 24 horas

• a. Esperar informe farmacocinético y nueva pauta según Farmacia.

CON TRATAMIENTO PREVIO CON DIGOXINA (DGX)

• Última dosis administrada < 6 horas

• 1. Administrar 0,25 mg DGX (1 amp.)

• 2. Extraer digoxinemia 6 horas tras administrar

• DGX

• 3. Esperar informe farmacocinético y nueva pauta

• según Farmacia

ÚLTIMA DOSIS ADMINISTRADA > 6 HORAS

• 1. Extraer digoxinemia• 2. Administrar 0,25 mg DGX (1 amp.)• 3. Esperar informe farmacocinético y nueva pauta

según Farmacia.

*Si signos toxicidad NO administrar dosis y esperar informe farmacocinético

Posología

-Dosis de mantenimiento con función renal normal: 0,25 mg por día.-Dosis de carga (excepcionalmente): 0,75 mg por día durante tres días.-Se debe disminuir estas dosis en caso de insuficiencia renal.Nombre comercial: LANICORPresentaciones: Comprimidos 0.25mgLaboratorios: Roche P.v.p: $0.04 c/u.

METILDIGOXINA

Nombre Comercial: LANITOPPresentación: Comprimido 0.10mgLaboratorios: RocheP.v.p: $0.03

EVIDENCIA MÉDICA

ESTUDIO RADIANCE 3

(RANDOMIZED ASSESSMENT OF DIGOXIN AND INHIBITORS OF ANGIOTENSIN

CONVERTING ENZYME )

• Estudio publicados en el año 1993 junto al estudioPROVED 2(Prospective Randomized Study ofVentricular Function and Efficacy of Digoxin).

• Los dos ensayos tuvieron un diseño similar: fueronmulticéntricos, dobleciego, randomizados vsplacebo, con una etapa inicial de estabilización de 2meses en donde se optimizó el tratamiento condigoxina y diuréticos para el primer ensayo ydigoxina, diuréticos e IECA para el segundo.

La dosis media de digoxina se estableció 0.3 mgpara lograr una digoxinemia de 0,9 - 2.0 ng / mlpor lo menos durante 14 días antes de larandomización.

Todos los pacientes estaban en clase funcional II /III de la NYHA, con ritmo sinusal, una fracción deeyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 35 % yun diámetro de fin de diástole del ventrículoizquierdo > a 60 mm.

Del total de 266 pacientes (PROVED:88, RADIANCE: 178), 53 empeoraron su estadoclínico después de la randomización

ESTUDIOS DE LOS EFECTOS DE LA TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN VENTRICULAR SOBRE LA MORTALIDAD

ESTADOS CLÍNICOS ALTERAN LA ACTIVIDAD DE LA DIGITAL

• Geriatría (> 70 a 0,5 a 1,3 ng/ml o 0.125 mg/d)

• Insuficiencia renal no severa(0.125 mg/d)

• I.A.M (IECA + Du)

• Pediatría (I.C. – Taquicardias supraventriculares-Arritmias fetales- Taquicardia supraventricularpor reentrada – Fibrilación flutter auricular.

• Administración vía materna 1.2 mg

• Mantenimiento 1.5 a 2 ng/ml.

• Administración fetal directa Hydrops fetal.

NIVELES SÉRICOS DE DIGOXINA

• Níveles terapéuticos habituales: 1 y 2 ng/ml.

• Toxicidad digitálica / Subdigitalización.

• Muestra sanguínea nunca tomarla antes de 4 h de última dosis I.V.

• Ni menos de 8 h de la última dosis oral

• Ni antes de 10 a 12 h de la dosis I.M.

INTERACCIONES.

-Resorción disminuida con la administración simultanea de antiácidos, secuestradores de ácidos biliares y caolín.

-Sensibilidad aumentada por fármacos que disminuyen los niveles séricos de potasio (diuréticos, corticosteroides).

-Aumento de las concentraciones plasmáticas con la administración simultanea de quinidina, verapamil y amiodarona.

CUIDADOS ESPECIALES -La resorción de digoxina es incompleta y variable. Es posible atribuir estas diferencias a la presentación galénica o a las interacciones.-El umbral terapéutico es muy estrecho. Es indicado medir los niveles séricos de digoxina(rango de normalidad entre 1 y 2 ng/ml e incluso menos en adultos mayores).-Se debe tomar en cuenta la función renal del paciente antes y durante el tratamiento con glucósidos cardiacos.-En el caso de intoxicación digitálica severa puede ser necesario la administración de anticuerpos antidigoxina.

La acción de la digital provoca una disminución de laamplitud de la onda T y una infradesnivelación y unacortamiento del segmento ST con la apariciónocasional de una onda U.

INTOXICACIÓN DIGITÁLICA

• Sintomatología gastrointestinal.

• Sintomatología S.N.C.

• Sintomatología cardiovascular.

• Naúsea, vómitos, anorexia Estimulación de quimioreceptores a nivel bulbo

• Atravieza barrera hematoencefálica??

• Arritmias cardíacas Hiperexcitación de fibras cardíacas

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

• Edad superior a 60 años.

• Digoxina sérica mayor a 15 ng/ml.

• Kalemia mayor a 6 meq/l.

• Bloqueo AV completo.

• Taquicardia Ventricular.

• Tríada de la muerte: Arritmia ventricular –bloqueo AV – Bradicardia severa.

TRATAMIENTO

• Diagnóstico precoz.

• Lidocaína 100 mg I.V. c/5min. Y luego 15 a 50 ug/kg/min.

• Difenilhidantoína 100 mg I.V. c/5 min. Y luego V.O. 400 a 600 mg/d.

• K solo cuando haya Hipokalemia.

• Atropina / isoproterenol: bloqueo AV II grado con crisi de Stoke Adams.

• Fragmentos Fab de anticuerpos antidigoxina I.V en 20 – 30 min.

PROCESOS FISIOPATOLÓGICOS Y BLANCOS DE FÁRMACOS

CONTINUAREMOS

BIBLIOGRAFÍA

ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in

the adult. Circulation, recuperado el 14 septiembre de 2011 del URL: http://www.circulationaha.org.

DOVAL Hernán y TAJER Carlos (2005) DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS A LAS CONDUCTAS

TERAPÉUTICAS, 4ª edición, Editorial GEDIC, Buenos Aires – Argentina, capítulo 17 a 20, páginas

446 a 531.

GARCÍA, Pablo (2008) MANUAL DE FÁRMACOS EN CARDIOLOGÍA,2ª edición, editorial

AKADIA, Buenos Aires – Argentina, capítulos 4 a 18, pág. 47 a 249.

GOODMAN y Gilman (2002) LAS BASES FARMACOLÓGICAS DE LA TERAPÉUTICA; 12ª.

edición. Editorial: McGraw-Hill.

IMIZCOZ, Miguel (2008) INSUFICIENCIA CARDÍACA. DEFINICIÓN, FISIOPATOLOGÍA Y

CAMBIOS ESTRUCTURALES, Cir. Cardiov. 2008;15(1):15-20.

INFOJARDÍN, (2013) DIGITALIS PURPÚREA, recuperado el 20 de octubre de 2013 del URL

http://fichas.infojardin.com/perennes-anuales/digitalis-purpurea-digital-dedalera-chupamieles.htm

KATZUNG, Bertram y TREVOR, Anthony (2006) 2ª edición, editorial LANGE, México D.F. , capítulo

3; página 39 y 40.

SAMANIEGO, Edgar (2010) FUNDAMENTOS DE FARMACOLOGÍA MÉDICA, 7ª edición, editorial

de la Universidad Central de Quito, Quito-Ecuador; capítulo 27, páginas 267 a 280.