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Staphylococcus

Dra. Wilma BasualdoPediatra-Infectóloga- Microbióloga

Asunción- Paraguay

Cocos Cocos GramGram PositivosPositivos

Aerobios o anaerobios facultativos Anaerobios

Racimos Catalasa (-)

Catalasa (+) Duplas Cadenas

Glucosa Sensible Soluble Streptococcus(-) (+) optoquina bilis

Micrococcus Estafilococo (+) Bilis ResistenteCoagulasa S.pneumoniae Fermenta esculina(+) (-) SI NOaureus capitis Enterococcus Otros Estreptococos

cohnii fecalisepidermidis faecium Hemolísishaemolyticus avium β Grupo hominis raffinosus bacitrac. Viridanshyicus gallinarum bovis I,IIintermedius hirae…. S R anginosus…saprophyticus….

S.pyogenes Otros….

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Presentación del tópico:ClasificaciónMicrobiologíaEpidemiologíaFactores de virulenciaCuadro clínicoDiagnóstico microbiológicoEstudio de sensibilidadTratamientoMedidas de prevención

Estafilococo

Las especies de Staphylococcus se dividen en dos grupos:– Staphylococcus aureus: coagulasa positivo

– Estafilococo coagulasa negativo

Integra la flora bacteriana normal del huésped

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Estafilococo- Microbiología- Staphylococcus deriva

del griego Staphyle(racimos de uva) y fue elegido por un cirujano escocés; Sir Alexander Ogdson

- S. aureus, es una bacteria, coco Grampositivo, se encuentran aislados, en pares, encadenas cortas y en racimos

Staphylococcus aureus

El S.aureus es un patógeno humano de gran importancia que comúnmente causa infecciones en el hospital y en la comunidad

En un organismo altamente virulento cuya resistencia a los antibióticos estáaumentando

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EpidemiologíaStaphylococcus aureus coloniza piel y mucosas de 30 % a 50 % de niños y adultos sanos

Son colonizadas en especial la nariz, axila y periné

10 % a 20 % pueden colonizar en forma permanente

25 % a 50 % pueden colonizar las manos y la piel en general

> 50 % de portación se observa en ptes con trastorno de piel, quemados, o aquellos ptes con diabetes insulinodependiente, uso de estupefacientes, o alérgicos en tto con vacunas

EpidemiologíaEl Estafilococo es agente frecuente de infecciones nosocomiales como: bacteriemia, sepsis asociada a catéteres, infección de herida quirúrgica, infección de piel, neumonía asociada a respirador

El S.aureus meticilino resistente se asocia frecuentemente a infecciones nosocomiales

Lavado de manos y medidas de aislamiento son fundamentales en la prevención y en el control de brotes por S.aureus

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Epidemiología

Con respecto a los patrones de resistencia antimicrobiana, el S.aureus se puede dividir en meticilino-susceptible (SAMS) y meticilino- resistente (SAMR)

Las cepas de SAMS son adquiridas principalmente en la comunidad mientras que las mayores fuentes y reservorios de SAMR son los hospitales

La vía de transmisión más importante es el contacto; la transmisión aérea es poco común

Enzimas y toxinas importantes del S.aureus

Enzimas:– Catalasa– Coagulasa– Factor de agrupamiento– Hialuronidasa– Betalactamasas– Otras: nucleasa, lipasas

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Enzimas y toxinas importantes del S.aureus

Toxinas– Toxinaά: Es una proteína que daña membranas de las cél.

Eucariotas (eritrocitos, leucocitos, plaquetas, etc.)

– Toxina β: Produce su efecto citotóxico mediante la degradación de la esfingomielina (afecta eritrocitos, leucocitos, fibroblastos)

– Toxina ƴ: Lisa eritrocitos

– Toxinaδ: Destruye membranas biológicas mediante una acción similar al detergente

– Leucocidina: Produce granulocitopenia

Enzimas y toxinas importantes del S.aureus

• Toxinas• Toxinas epidermolíticas o exfoliatinas: Asociados a

Staphylococcus fago II, piel escaldada (neonatos, impétigo bulloso en niños)

• Enterotoxinas: Cinco tipos serológicos (A a E), asociados a las intoxicaciones alimentarias

• Toxinas del síndrome de shock tóxico (T1SST):caracterizado por fiebre, rash descamativo, hipotensión, compromiso multisistémico

• Superantígenos estafilocóccicos:

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Enzimas y toxinas importantes del S.aureus

• Superantígenos estafilocóccicos:

– la T1SST, las enterotoxinas y las toxinas exfoliativas pertenecen a un grupo de productos polipeptídicos que a una concentración de 10-13 a 10 -

14 mol/litro pueden activar subclases de linfocitos T para liberar citocinas y por lo tanto conducir a efectos sistémicos importantes como fiebre, hipotensión, lesiones cutáneas, shock, falla multiorgánica y muerte

Estas pertenecen a la familia de los superantígenos

Factores de riesgo para el desarrollo de infección estafilocóccica grave

NeutropeniaEnf. base crónicas: diabetes mellitus, cirrosisDesnutrición TransplanteDefectos en la función de los neutrófilos (defectos cualitativos, en la quimiotaxis, en la opsonización, en la destrucción intracelular)Prótesis articulares, catéter vascular, peritoneal, válvula de derivación ventriculoperitoneal

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Cuadro clínico por S.aureus

Patologías clínicas asociadas con Infección por Staphylococcus aureus

- Infección directa- Piel: foliculitis, ántrax, impétigo, hidradenitis, celulitis, infección de heridas (quirúrgicas y no quirúrgicas), abscesos.

• - Infecciones profundas relacionadas a traumatismos, cirugía.

• - Inserción de material extraño: bursitis, artritis, osteomielitis.

• - Infección hematógena secundaria a estados descritos arriba:bacteriemia, sepsis.

– - Con o sin infección metastásica– - Con o sin vasculitis y coagulopatía– - Con o sin síndrome inflamatorio séptico, insuficiencia

multiorgánica–

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Patologías clínicas asociadas con Infección por Staphylococcus aureus

- Infección mestastásica: artritis, osteomielitis, meningitis, endocarditis, pericarditis, absceso pulmonar, piomiositis

- Enfermedad mediada por toxinas:- Intoxicación alimentaria- Síndrome de la piel escaldada- Síndrome del shock tóxico, con falla multiorgánica

Infecciones de piel por Estafilococo

Impétigo

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Infecciones por estafilococo

Síndrome de la piel escaldada (SSSS)

Septicemia- Endocarditis

A consecuencia de una infección local que ha logrado acceder al torrente sanguíneo– Focos infecciosos de orígen extravascular: celulitis,

úlceras, quemaduras, osteomielitis, neumonia– Focos infecciosos de origen intravascular: dispositivo

de acceso intravenoso– Focos intravasculares: adicción a heroína

2/3 casos NO es posible detectar el foco inicial de infección

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Septicemia- Endocarditis Manifestaciones clínicas

Escalofríos, fascie abotagada, artralgiasExamen físico: Pte.enfermo, – Piel y mucosas: petequias en dedos y extremidades, hemorragias

subconjuntivales, lesiones cutáneas mayores (lesiones necróticas, necropurulentas, hemorrágicas) . Compromiso gangrenoso simétrico de extremidades

– Asociado a coagulopatía de consumo– Fondo de ojo: manchas de Roth, hemorragías puntiformes– Corazón: taquicardia, ritmo de galope, soplo , frote pericárdico. El

diagnóstico de endocarditis está asociado a mal pronóstico (mortalidad 40 % a 60 %)

Septicemia- Endocarditis Manifestaciones clínicas

Corazón: deterioro hemodinámico por incompetencia valvular, compromiso miocárdico e infección no controlada (indicación de intervención quirúrgica en EBA)Pulmones: frote pleural, derrame pleural purulentoBazo: aumento de tamañoArticulaciones: una o varías; artritisHueso: osteomielitis (dolor a nivel de metáfisis, con piel subyacente normal). Espondilitis: dolor de espalda, espasmo paravertebralSNC: Signos meníngeos francos generalmente ausentes, signos neurológicos sinónimos de embolias sépticas

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Vasculitis sépticaConstituye el compromiso directo de las paredes venosas (tromboflebitis séptica) o arteriales (endarteritis séptica).

Suele ser secundaria a la implantación de un catéter intravascular

Tto: retiro de catéter, escisión y 4- 6 semanas de tratamiento con antibióticos

PericarditisLa pericarditis purulenta es resultado de una diseminación hematógena Estudio de autopsias reveló 22 % de las pericarditis debido a S.aureus, acompañados de abscesos miocárdicos y/o endocarditis Sospecha de pericarditis: Durante la septicemia o endocarditis, la aparición de dolor torácico repentino, un frote pericárdico, insuficiencia cardiaca no controlada o choque cardiogénico, aun en ausencia de agrandamiento de silueta cardiaca en Rx.torax

Dx: ecocardiografía, TC

Tto. Antibiótico + Cirugía

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Infecciones pulmonares

Neumonia. Se produce por:• A. Aspiración

O• B. Diseminación hematógena

– Complicaciones locales: absceso, empiema pleural

Neumonía por aspiración

Comunidad: Aparece luego de una gripe, infección de una bronquiectasiaHospitalario: Relacionada a intubación, aspiración Rx. Torax: NO existe patrón típico; consolidación local a formación de un absceso , patrón miliarLa auscultación en niños puede ser normal al principio, pero la radiografías pronto mostrarán abscesos múltiples, a empiema pleural

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Neumonia hematógenaSecundaria a liberación de material trombótico infectado desde el sistema venoso o desde vegetaciones infectadas de la válvula tricúspide, con el consiguiente infarto sépticoEpidemiología: Infección del sistema venoso, abuso de drogas (heroinómanos), hemodializados crónicos, catéter infectado.Ex. Físico: revela infecciones cutáneas localizadas flebitis séptica, también endocarditis derecha, neumonitis bilateralRx. Tórax: infiltrados pulmonares, cavitación, empiema pleural

Infecciones óseas y articulares

Constituyen: Osteomielitis, artritis séptica, bursitis séptica, piomiositis

Secundarias o como una complicación a una bacteriemia (osteomielitis hematógena)

Secundaria a traumatismo o una lesión local

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Osteomielitis:Neonatos: la osteomielitis hematógena se vé ocasionalmente, generalmente afecta extremidades inferiores, como consecuencia de un catéter umbilical infectadoNiños. Osteomielitis hematógena : fiebre alta, dolor en metáfisishueso largo– Laboratorio: leucocitosis con desviación a la izqu.+ eritro

acelerada.– Rx. miembro: se observa cambios a los 10- 14 días del inicio del

cuadro.– Centellograma con Tc-fosfonato: útil– Pronóstico: bueno, curación 90 %

Artritis séptica: El S. aureus sigue siendo el principal agente etiológico de la artritis séptica en niños pre-púberes

Pronóstico buenoTto: Drenaje + atbHombro- cadera: drenaje de Urgencia

Bursitis: Inflamación de la bolsa periarticular. Afecta zonas de presión como el olecranón y área prerotulianaPuerta de entrada: local

Piomiositis: Es una infección purulenta de los músculos esqueléticos, se observa en climas tropicales. Se caracteriza por fiebre, dolor muscular. El músculo afecto está hinchado, doloroso, duro

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Diagnóstico Microbiológico de las Infecciones por S.aureus

Coloración de Gram de muestras clínicas

Examen de la capa de glóbulos blancos (buffy coat): obtenido por centrifugación de sangre periférica

Toma de hemocultivo (2 a 3 muestras), cultivo de secreción, líquido pleural, LCR, etc.

Pruebas serológicas. Controvertidas, se basa en la detección de anticuerpos dirigidos frente a toxinas o componentes celular de S.aureus. – Anticuerpos anti-toxina alfa y antileucocidina– Anticuerpos anti-ácido teicoico (mayor experiencia) y peptiglicano– La sensibilidad incrementa cuando se utiliza más de una prueba– Utilidad en pacientes con tratamiento antibiótico previo• Métodos moleculares

Sensibilidad del S.aureus

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Sensibilidad de S.aureus

Antibiograma:Método Kirby-Bauer, consiste en difusión en agar, empleando sensidisco de oxacilina de 1 ug (mayor estabilidad en agar)

Concentración inhibitoria mínima:Método de dilución en caldoMétodo de dilución en agarÉ-test: método de difsión en agar (Ipsilométrico- utilizando

cintas con gradientes de antibióticos)Métodos automatizados

Métodos moleculares

Sensibilidad de S.aureus

Detección de Meticilinoresistencia (SAMR):

– Incubación a 35ºC– 18-24 horas– Agregar Cl Na al medio

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Sensibilidad de S.aureus

Detección de S.aureus con sensibilidad intermedia a Vancomicina (VISA):

– Concentración inhibitoria mínima

S.aureus-sensibilidad:

1. S.aureus meticilino sensible (SAMS)

2. S.aureus meticilino resistente (SAMR):a) SAMR CO: de la comunidadb) SAMR: nosocomial

3. S.aureus con sensibilidad disminuida a vancomicina (VISA)

4. S.aureus resistente a vancomicina (SARV)

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Resistencia bacteriana• Producción de β-Lactamasa:

penicilinasas

• Disminución del sitio de unión con las proteínas ligadoras de penicilina (PBP): meticilino-resistencia

• Engrosamiento de la pared celular, un incremento de la cadena d-alanina-d-alanina, la cual atraparía a la vancomicina, evitando su llegada al sitio de acción

SAMR- Nosocomial:

Acontece en un 40% de las infecciones hospitalarias

Son resistentes a todos los antibióticos betalactámicos asícomo a otros agentes (multiresistencia)

Las cepas SAMS pueden desarrollar la heteroresistencia, que al ser tratados con un agente antibiótico como oxacilina o meticilina matan todos los susceptibles predominando los resistentes

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Factores de riesgo para la portación nasal de SAMR nosocomial

Hospitalización en el añoUso de antibiótico en los últimos 60 díasHospitalización prolongadaPresencia de catéter o tubo endotraquealAntec. Procedimientos quirúrgicos

La transmisión se dá frecuentemente a través de las manos del personal de salud

Porcentaje de Resistencia a los Antibióticos de S.aureus en Latinoamérica

Antibióticos

País PENI CLO OXA GEN CIP TMS RFP

Argentina 93 24 30 34 21 18 19Brasil 88 - 48 - 25 47 7Colombia 97 - 12 17 - - -Chile - - 22 - 19 15 -Venezuela 94 19 17 17 1 6 -

Adaptado. Casellas JM., et al. Infect Dis Clin North America 1994.

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SAMR- adquirido en la comunidad:

La sensibilidad antibiótica es únicamente a la oxacilina-meticilinaNo presenta multiresistencia a drogasUniformemente sensible al trimetoprim-sulfa y gentamicina, así como a la clindamicinaAislados en población que asiste a guarderías

Cuatro muertes en niños con infección adquirida en la comunidad por S.aureus meticilino-

resistente: Minesota and North Dakota. 1997-1999. MMWR Morb Morta Wkly Rep 1999: 48:

707-10.

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Puntos de Corte Para Vancomicina de Cepas de S.aureus

CIM a Vancomicina Interpretación(µg/ml.)

< 4 Sensible8-16 Intermedio (VISA,o GISA)> 32 Resistente (VRSA)

NCCLS 2004.

S.aureus Resistente a Vancomicina (VRSA)

E.E.U.U: CIM a Vanco > 32 µg/mL.Japón: CIM a Vanco 8 µg/mL.

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Primeros Reportes de Infecciones por S.aureus con Sensibilidad Disminuida a Vancomicina

1997. S.aureus con sensibilidad disminuida a vancomicinay teicoplanina en Japón.

1999. EEUU

S.aureus Hetero-resistencia (hetero-VRSA)

o La heteroresistencia es definida como aquellas colonias de S.aureus que posee subpoblaciones resistente a vancomicina (CIM a vanco 2 a 8 veces el doble de los aislamientos originales) combinadas con S.aureus con CIM a vanco 1-4 µg/mL.

o La prototipo celular (Mµ 3) fue descrita por Hiramatsu et al. Lancet 1997; 350: 1670-3.

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Clínica de Pacientes con Aislamiento de S.aureusIntermedio a Vancomicina (CIM 8 µg/mL) en E.E.U.U

New York, 1998

NewJersey,1997

Michigan, 1997

Ciudad

79 a

66 a

59 a

Edad

Sangre

Sangre

Peritoneal

Origen

Bacteremia, IRC,hemodiá., bacteremiarecurrente por SAMR a catéter

Bacteremia, diabetes, IRA, diál.peritonealbacteremia recurrente SAMR

Peritonitis, diál.peritonealdiabetes,CA

Diagnóstico

6

18

18

Expos.Vanco(Sem.)

VAN,TOB,RIF

GEN,RIF

TMS,RIF

Tto

Falleció 12 hs. luego del ingreso

Infección mejorada, falleció(candidemia)

Infección mejorada, falleció

Pronóstico

Fridkin S. CID 2001.

Clínica de Pacientes con Aislamiento de S.aureusIntermedio a Vancomicina (CIM 8 µg/mL) en E.E.U.U

Rechazó cirugía, falleció luego de 10 días

VAN,TOB, RIF

3.5Endocarditis VM, hemodiá. crónica, bacteremiarecurrente por SAMR a catéter

Sangre63 aIllinois, 1999

Infección mejorada, falleció

VAN, NAC,GEN

18Osteomielitis vertebral, hemodiálisis crónica, bacteremia recurentepor SAMR a catéter

Sangre56 aMinnesota, 2000

Infección mejorada, drenaje qx.

LIN,TMS10Absceso intrahepáticopolimicrobiano(SAMR)

Absceso27 aNevada, 2000

PronósticoTtoExpos.Vanco(Sem.)

DiagnósticoOrigenEdadCiudad

Fridkin S. CID 2001.

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S.aureus Resistente a Glicopéptidos

o La temida aparición de la resistencia del S.aureus a glicopéptidos en 1997 ha traído una preocupación especial por el impacto que esto puede traer en salud pública.

o A la fecha se han descrito pocos casos (Japón y E.E.U.U).

o Los hechos en común son que estas cepas aparecen en pacientes expuestos por largo tiempo a vancomicina(meses).

Tratamiento de las infecciones por S.aureus

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Tratamiento antibiótico en infecciones graves por S.aureus

Infecciones SNC, endocarditis en pac. Alérgicicos a penicilina, cefalosporinasInfecc. Por S.aureus meticilino-resistente

Vancomicina

Modificado Red Book 2000.

Pac. Alégicos a penicilina, cefalosporinas

Clindamicina

Cefalosporinas de amplio espectro No son efectivas

Alternativas:Cefalosporinas de 1ra. Y 2da. Generación (cefazolina, cefalotina, cefuroxima)

------------De elección: Oxacilina

S.aureusmeticilino-sensible

ComentariosAntibióticoSensibilidad

Tratamiento de Pacientes con Infección por S.aureus VISA

Todos los aislamientos fueron sensibles a TMS.

Recordar fracaso terapeúticos en pacientes tratados con vancomicina (CIM 1-4 µg/mL.) Ariza J. Lancet 1999.

Estudios in vitro demuestran sinergismo entre antibióticos betalactámicos + vancomicina frente S.aureus VISA.

Estudios in vitro demuestran sinergismo entre vancomicina + nafcilina o cefazolina.

Otros antibióticos: linezolid, sinercid, daptomicin

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Indicaciones Apropiadas de Vancomicina

• Infecciones severas por microorganismos Gram positivos resistentes a betalactámicos.

• Infecciones causadas por microorganismos Gram positivos en pacientes con alergia a betalactámicos.

• Colitis asociada a antimicrobianos que no responden a metronidazol.

• Profilaxis de endocarditis bacteriana según American HeartAssociation (alergia a betalactámicos).

• Profilaxis quirúrgica en implante de prótesis, en hospital con alta endemia de SAMR o Estafilococos coagulasanegativo MR.

Hospital Infection Control Practices Advisory Commitee. 1995.

Indicaciones NO Apropiadas de Vancomicina

• Profilaxis quirúrgica derutina, en paciente no alérgico a betalactámicos.• Terapia empírica para episodios de neutropenia febril.• Hemocultivo único (+) a Estafilococo coagulasa negativo, con otros

hemocultivos negativos.• Continuación de terapia empírica en paciente con cultivos negativos para

microorganismos Gram positivos resistentes a betalactámicos.• Profilaxis sistémicas o local de infecciones o colocación de catéter

intravascular con vancomicina.• Descontaminación selectiva del tracto digestivo.• Tratamiento Erradicación de colonización por SAMR.• primario de colitis asociada a antimicrobianos.• Profilaxis de rutina en neonatos de bajo peso de nacimiento.• Profilaxis de rutina en diálisis peritoneal ambulatoria.• Tratamiento de infecciones por Gram positivos sensibles a betalactámicos.• Uso de solución de vancomicina para irrigación o aplicación tópica.

Hospital Infection Control Practices Advisory Commitee. 1995.

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Práctica sugerida:

SAMSSAMS– Administrar profilaxis antibiótica perioperatoria de

rutina– Utilizar precauciones estándar

Práctica sugerida:oo SAMRSAMR

Utilizar precauciones de barrera (contacto)Cerciorarse de que el personal, los visitantes y los pacientes infectados o colonizados se laven las manos con un agente antiséptico. Ej: gluconato de clorohexidina o alcoholAsignar una habitación privada a los pacientes con infección por SAMR o agruparlos con otros con la misma infección (cohortes)Ofrecer descolonización con mupirocina intranasal a los pacientes con infecciones recurrentes y al personal colonizadoMantener una lista de referencia de pacientes con SAMR en caso de readmisiónSi un paciente con SAMR es transferido, notificar su condición al centro de salud correspondienteNo se necesitan precauciones especiales para el hogar cuando el paciente es dado de alta, pero hay que enfatizar la importancia del lavado de manos

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Referencias:

1. Boyce JM, et al. Methicillin-resistant S.aureus (MRSA): a briefing for acute care hospitals and nursing facilities. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15: 105

2. Doebbeling BN, et al. Elimination of S.aureus nasal carriage in healt care workers: analysis of six clinicaltrials with calcium mupirocin ointment. Clin Infect Dis1993; 17: 466-74

3. Red Book 26th edition 20034. Proctor R. Staphyloccus . Association for professionals

in infection control and epidemiology. Revised 2004

Infecciones por Estafilococo coagulasanegativo

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Estafilococo coagulasa negativo

Comprenden 35 especiesTres especies son agentes de infección en los humanos:– S.epidermidis– S.saprophyticus– S.haemolyticus

El S.lugdunensis y S.warnerii emergen como patógenos

Estafilococo coagulasa negativo

Los factores de patogenisidad son similares a los del S.aureus

Factores importantes como:Integridad de la pielAntecedentes de trauma, cirugíaInserción de cuerpos extraños (catéteres, prótesis)Ulceras de decúbitoMecanismo de defensa del huésped: fagocitosis y muerte celular por PMN

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Estafilococo coagulasa negativo

El Estafilococo coagulasa negativo forma parte de la flora normal de la piel de los humanos

El S.saprophyticus es agente causal de infección urinaria en la mujer

El S.epidermidis agente de las infecciones nosocomiales(infección a catéter)

Diagnóstico microbiológico

La coloración de Gram no discrimina entre el S.aureus y los Estafilococos coagulasa negativos

Pruebas bioquímicas son necesarias, reacción de aglutinación

El valor diagnóstico: asociación con la clínica-epidemiologíaLa recuperación del microorganismo < 48 hs.

Más del 50% de los Estafilococos cg (-) son meticilinoresistentes

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TratamientoEn infecciones asociadas a catéter el tratamiento incluye la remoción del catéter

En cepas meticilinosensible: oxacilina o nafcilina

En cepas meticilinoresistentes: vancomicina, daptomicin, sinercid o linezolid

Recientes estudios sugieren que son efectivas para tratar las infecciones con biofilms las asociaciones de: fluorquinolonas, sinercid o linezolid + rifampicinaen comparación con vancomicina o betalactámicos

Referencias

Bassetti M, et al. J Infect 43: 148, 2001

Giacometti A, et al. Antimicrob Agents Chemother 46: 2885; 2002

Konig DP., et al. Arch Orthop Trauma Surg 121: 297; 2001

Lew DP, et al. Drugs 58 (Suppl): 85; 1999