TRATAMIENTO RETINOPATIA DE LA RETINOPATIA DE LA PREMATURIDADPREMATURIDAD

ROPROP

Dra. Odalis Arambulo de Borin

Criterios de Tratamiento (ROP)

ROP TIPO 1

• Zona I con enfermedad plus

• Zona I Estadio 3 con o sin enfermedad plus

• Zona II Estadio 2 o 3 con enfermedad plus

ROPROP

1985

Crioterapia CRYO-ROP

Láser PF

1990 2008

Láser

Fármacos Antiangiogénicos

Vitrectomía

TRATAMIENTO EN ROP

• CryoROP (1990) 77,8% resultados desfavorables 1

ROP Tipo 1

• Láser terapia Kychental et al (2006) 46%2

• ETROP (2003) 30,8% desfavorable 3

1. Arch Ophthalmol. 1990; 108 (10):1408-16

2. Kychental et al. Retina 2006;26 (7):S11

3. ETROP.Ach Opthalmol. 2003;121(12)

TRATAMIENTO (ROP)

PANFOTOCOAGULACION LASER

Tratamiento (ROP)

Tratamiento ROP EN UCIP

Tratamiento ROPTratamiento ROP

COMPLICACION LASER

• Formación de catarataFormación de catarata• Hemorragia vítreaHemorragia vítrea• Sinequias posteriores del irisSinequias posteriores del iris• Pérdida importante de la visión Pérdida importante de la visión

periféricaperiférica• Progresión de la enfermedad hasta Progresión de la enfermedad hasta

una semana posterior al tratamientouna semana posterior al tratamiento• No control de la enfermedadNo control de la enfermedad

TERAPIA ANTVEGF

El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF):

• Promueve la neovascularización patológica en respuesta a la hipoxia retinal

• Es esencial para el desarrollo vascular normal de la retina

• Esta elevado en el vítreo y líquido subretinal de bebes con ROP activa

TERAPIA ANTIVEGF

• Utilización en ROP basado en éxito en otras retinopatías proliferativas (diabetes, oclusiones venosas)

• Los antiVEGF son inmunoglobulinas o fragmentos de estas (humanizada monoclonal recombinante) que inhibe el VEGF

• En ROP se han utilizado el Bevacizumab y el Ranibizumab

¿Cuál es el anti VEGF ideal en ROP?

• El alto peso molecular del Bevacizumab, es mejor opción que el Ranibizumab porque no penetra la retina, y actúa sobre los VEGF intravítreos (permanece atrapado dentro del gel vítreo) manteniendo los VEGF intraretinales intactos

Geisen P, Peterson LJ, Martiniuk D, et al. Neutralizing antibody to VEGF reduces intravitreousneovascularization and may not interfere with ongoing intraretinal vascularization in a rat model ofretinopathy of prematurity. Mol Vis 2008;14:345–57.

Lucentis(ranibizumab)

48 kDa

Avastin(bevacizumab)

149 kDa

¿Cuál es el anti VEGF ideal?

• La vida media en el vítreo de 0.5 mgs de Ranibizumab, es de 2.88 días y no está asociado con concentraciones medibles en ojo contralateral y en suero (Cmax= 1.6 ug/ml)

• La vida media en el vítreo de 1.25 mgs de Bevacizumab, es de 4.32 días y se observan concentraciones en suero de 3.3 ug/ml de drogas, por hasta 8 días postinyección

Bakri SJ, Snyder MR, Reid JM, et al. Pharmacokinetics of intravitreal ranibizumab(Lucentis). Ophthalmology 2007;114:2179–82.

POSIBLES USOS DE LOS ANTIVEGF EN ROP

• Persistencia de actividad vascular luego de panfotocoagulación láser

• Imposibilidad de adecuada dilatación pupilar por marcada congestión vascular (enf. Plus)

• Monoterapia en enfermedad Zona I

• Previo a vitrectomia por enfermedad avanzada

ANTVEGF EN ROPA

• Existen reportes de regresión de la enfermedad entre 80 y 100% en ROP tratados con Bevacizumab con las anteriores indicaciones 1,2,3

• Mintz-Hittner HA. Retina 2008;28 (6):831-38• Dorta P et al.Retina 2010;30: S24-S31• Honda S et al.Graefes Arch Clin Exp Opht. 2008;1061-1063

ANTVEGF EN ROP

• Reportes concluyen que luego de la inyección

• Se logró mejor visualización retina• Permitió estadiar y planificar tratamientos

adicionales• Facilitó mejor tratamiento de retina• Redujo sangramientos intra y

postoperatorios 1,2,3

•

ANTVEGF EN ROP

Como monoterapia• Reduce el daño colateral del laser(nictalopía,

reducción del campo visual)• La vascularización retinal aunque retardada

continua• Como terapia adjunta mejora pronostico de

casos complicados• Los efectos sistémicos hasta la fecha no se

han determinado

COMPLICACIONES USO ANTVEGF EN ROP

I.- Efectos sistémicos adversos• Teóricos observados en adultos dosis altas

y tto. Prolongado. (no estudiados rigurosamente)

• Efectos pueden resultar de la absorción sistémica

• Relacionados a reducción del VEGF normal necesario para desarrollo neuronal y vascular

Caso MB: 32 SG, 1800

ANTVEGF EN ROP

II .- Complicaciones oculares

1- Asociadas a la inyección

- Endoftalmitis

- Catarata

- Aumento PIO

2- Relacionados a la inhibición del VEGF

- Alteración desarrollo neuronal

- Retraso vascularización periférica

ANTVEGF EN ROPCOMPLICACIONES

3.-Reactivación tardía periférica de ROP– Puede no diagnosticarse sin evaluación de

fondo continua y prolongada– Puede conducir a desprendimientos de retina

periférica

4.- DR complicados:- Tracción acelerada y progresiva- DR combinado reugmatógeno ty/o traccional

Caso MB: 32 SG, 1800

COMPLICACIONES ANTVEGF EN ROP

A.- Contracción fibrovascular aguda:

- Incidencia desconocida (subregistro)

- Reportes 0-20% en E3-4 ROP

B.- Patogénesis:

- Switch angiofibrótico

- Cambio brusco del equilibrio entre angiogénesis y fibrosis

ROPROP Estudios Estudios

• BLOCK-ROPBLOCK-ROP Bevacizumab intravítreo (0.75 mgs) 1 semana después del tratamiento con Láser (01)

• BEAT-ROPBEAT-ROP Bevacizumab intravítreo (0.625 mgs) versus Láser convencional (02)

01 Trese M. BLOCK-ROP study. http://www.ClinicalTrials.gov.This ongoing clinical trial is evaluating the use of Avastin for progressive ROP stages 4 and 5 following LASER therapy. In this clinical trial, one eye of each infant is receiving Avastin with the fellow eye undergoing vitrectomy as a control. Sponsored by Vision Research Foundation. NCT 00702819; 2009.

02 Mintz-Hittner H. BEAT-ROP study. http://www.ClinicalTrials.gov.This ongoing clinical trial is evaluating the use of Avastin in both eyes as a primary therapy without LASER for ROP stage 3. The control infants are receiving standard LASER therapy in both eyes. Sponsored by the University of Texas Health ScienceCenter, Houston. NCT 00622726; 2009.

ROPROP Caso Clínico Caso Clínico

V.U. Masculino, 35 semanas de edad gestacional, 1500 grs

ODOD OSOS

¿Qué hay de Nuevo en ROP?

¿Qué hay de Nuevo en ROP?

• El uso de antiangiogénicos

¿Cuándo debemos administrarlo?

¿Cuándo debemos administrarlo?

¿Cuál es la dosis?

• Bevacizumab 0.3-1.25 mgs (0.625 mgs)

• Ranibizumab 0.25 mgs

¿Cuántas dosis son necesarias?

• Una unica dosis es suficiente para inhibir la neovascularización patológica (VEGF) en respuesta a la hipoxia retinal

CASO CLINICO

A.N. 33 semanas 1700grsPrimera consulta 28-07-10 (4 semanas)

Se le practicó fotocoagulación con diodo laser el 30-07-10

Se practicó inyección intravítrea de Ranibizumab 0.25 mgs OU el 06-08-10

Se practicó 2da dosis de Ranibizumab intravítreo el 01-10-10

VITRECTOMIA TEMPRANA CON PRESERVACION DE CRISTALINO

• Convencionalmente solo E4B y E5

• La mayoría ojos con DR parcial con o sin compromiso macular baja AV o ceguera 4,5 años después

• Actualmente en E4A y E4B, con excelentes resultados anatómicos

Capone A. AAO 2010

EL TRATAMIENTO ACEPTADO Y PROBADO DE ROP ES EL LASER; PERO SE COMIENZAN A EVALUAR NUEVAS TERAPIAS PARA LAS FORMAS SEVERAS GRACIAS