Manejo de problemas nutricionales más frecuentes en la Adolescencia

Dra. Iliana Romero Giraldo

Pediatra- Medicina del Adolescente

INSN

2017

¿Porqué preocupa la nutrición en la adolescencia?

• 15 - 20% de Talla Final Adulto

• 40 - 50% del Peso final Adulta

• 50% de masa ósea final

Crecimiento y desarrollo adolescente: influenciado por factores hormonales y

nutricionales.

Nutrición deficiente retrasa inicio de pubertad y cambios hormonales

Requerimientos acordes a momento de desarrollo y actividad física

ej. capacidad de retener zinc se eleva y coincide con etapa de mayor producción

de masa muscular (Sandestead et al., 1973).

Remodelación cerebral : más propenso a daño irreversible por

alimentación inadecuada (factor de riesgo)

Se alcanzan en

adolescencia

Máxima Velocidad Crecimiento Estatural

(«Estirón»)

implica aumento de requerimientos nutricionales

Aumento de tamaño de hueso y masa ósea es acelerado

Mayor depósito: pubertad

Entre 8 a 18 años

• Consumo de calcio necesario porque:

maximiza pico de masa ósea ( estadio puberal tardío)

minimiza riesgo de fracturas en adolescencia y desarrollo de

osteoporosis en adultez

• 99% de masa ósea es calcio 50% se forma durante adolescencia.

• Cuantificación de necesidad de calcio: edad, sexo (mujer menor masa ósea) , tasa de crecimiento de masa ósea y de otros tejidos(OMS ) y tiempo que dura el periodo de crecimiento (hasta los 24 años aproximadamente)

Actividad física influye:

sedentarias= 15% menos de masa ósea

Desconocimiento de requerimientos nutricionales

Patrones alimentarios / culturales familiares

“ gordito = sanito”

“ darle vitaminas para que crezca más”

Escasa o nula actividad física.

Hábitos alimentarios no adecuados

• Ingesta desordenada: reemplazo, salta, sin horario fijo, ayuno prolongado o

intermitente, etc.

• Incremento de ingesta de alimentos de alta densidad calórica

y bajo contenido de nutrientes (riesgo Cardiovascular

y de carcinógenos)

• Baja ingesta de oligoelementos, vegetales

• Tendencia a dietas bizarras:

hipo/hipercalóricas, vegetarianas, etc.

¿Porqué tienen problemas nutricionales los adolescentes?

Hábitos alimentarios no adecuados en adolescentes

• Abuso de gaseosas o bebidas carbonatadas (ác. Fosfórico)

EEUU: $54,000 millones en bebidas gaseosas / año

• Consumo en adolescentes es dos veces mayor que de leche:

PROBLEMA DE REEMPLAZO

Poco o nulo control y

conocimiento sobre

nutrición de los

padres y adolescente

Problemas nutricionales más frecuentes en

adolescencia

Trastornos

de Conducta

alimentario

Sobrepeso

Obesidad

S. Metabólico

Déficit de

micro

nutrientes

Situaciones

especiales:

embarazo,

vegetarianos,

etc.

Nuevos problemas: abuso de bebidas

energizantes, uso indiscriminado de

suplementos, ingesta excesiva de sal ,

etc.

Estado nutricional del adolescente en el Perú

a-Sobrepeso y obesidad en adolescentes

• Entre 1976- 1999 costos por enfermedades por obesidad infantil:

AUMENTO $ 35 a 127 millones

• ADOLESCENCIA período crítico para desarrollo de sobrepeso y

obesidad

• IMC Sobrepeso ≥ 85 a <95 p

• Obesidad ≥ 95 p

• IMC es marcador de complicación secundaria a Obesidad (IMC muy alto en adol Riesgo de morir al llegar a adultez de 30 a 40% mayor)

Sobrepeso y obesidad en adolescentes

adolescente Obeso 80 % será adulto obeso

(lactantes: 15%, pre escolar: 25%)

Progresa hacia DM tipo 2

Acantosis nigricans---Resistencia a Insulina

Síndrome Metabólico(SM) en pediatría

• Factores de riesgo para enf. cardiovasc. y metabólicas: Riesgo cardiometabólico

• Causas : obesidad y Resistencia a la insulina (RI) The Cardiovascular Risk in Young Finns Study

• Diagnóstico SM : 3 de 5 criterios de Cook modificados(*)

.Falen y col: adolescentes obesos (10 a 16 años de edad) prevalencia de SM con criterios de la

NCEP- ATP III modificado, de 34.2% y de acuerdo a los criterios de la IDF, de 27.3%. Prevalencia del

Síndrome metabólico en pacientes obesos de 10 a 16 años de edad atendidos en consultorio externo del

Servicio de Endocrinología del INSN en el periodo 2005- 2010. 9th Joint Meeting of Paediatric Endocrinology,

Milan, Italia 2013

(*) Criterios de

Cook originales

consideran una

glicemia en

ayunas 110

mg/dl

PARÁMETRO NIVEL OPTIMO Observaciones sobre el manejo

Obesidad abdominal PC menor del 75 p Cambios en estilos de vida

Triglicéridos altos TG < 100mg/dl Disminuir azucares simples y realizar ejercicios

HDL bajo HDL > 40 mg/dl Enfatizar cambios terapéuticos en estilos de vida

PA elevada PAS < 110 y PAD < 70 La PA baja con el ejercicio

Alteración de la regulación de la glucosa

Glicemia < 85 mg/dl Enfatizar cambios de estilo de vida y terapéuticos

Guía ALAD “Diagnóstico, control, prevención y tratamiento del Síndrome Metabólico en Pediatría”.

Documento de Consenso. 2007-2010.

METAS Y RECOMENDACIONES GENERALES EN MANEJO DEL SM

Cortesía: Dr. Espinoza Hígado graso: dieta- actividad física

No olvidar aspectos

psicológicos sociales:

Discriminación, bullying,

Baja autoestima, etc.

Otros problemas asociados:

Ortopédicos, respiratorios,

Infecciosos, etc.

b- Déficit de Micronutrientes en adolescencia:Ca, Fe y Zn

Relación con el crecimiento

• Calcio : crecimiento de la masa ósea.

• Zinc: desarrollo de la masa ósea y muscular.

• Tener en cuenta: actividad física , estilo de vida o hábitos como tabaco y alcohol, etc.

( alcohol aumenta la excreción urinaria de calcio y cinc)

Anemia en adolescentes de 15 a 19 años

Fuente: ENDES-2010

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

16.0

18.0

Anemialeve

Anemiamoderada

Anemiasevera

16.9

1.9 0.2

%

Anemia en mujeres de 15 a 19…

Del total de mujeres entre 15 a 19 años ENDES 2010

19% padecía de anemia

Double Burden of Iron Deficiency in Infancy and Low Socioeconomic Status A

Longitudinal Analysis of Cognitive Test Scores to Age 19 Years Lozoff B, Jimenez E y Smith J.

Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160:1108-1113

18

Hierro

• Vulnerables : mujeres, embarazadas, deportistas.

• Efecto en desarrollo psicomotor, mental y emocional.

• Disminuye capacidad física, resistencia a infecciones, rendimiento escolar (atención).

• Alteraciones neurotransmisores, mielinización y neurometabolismo (Lozzoff: “Brain effects”)

• Ansiedad, depresion, problemas sociales y de atención (Estudio adolescentes en Costa Rica- Pediatrics, 2000)

Manejo de Déficit de Hierro en Adolescentes

• Inhibidores absorción: Ac. Tánico (Café, té) / mates

polifenoles (nueces, chocolate, cacao, frutos, legumbres), bebidas carbonatadas

• Facilitadores: Vitamina C ( refrescos naturales, jugos, limonadas, ensaladas con limón)

• Mejor absorción Fe Hematínico ( procedencia animal: aprox. 20% del hierro y 5% en frutas y verduras)

• Fe polimaltosado (comp: 100 mg Fe / jarabe 50 mg Fe elemental / 5ml) con alimentos

• Sulfato ferroso = 20% Fe elemental una hora alejado de alimentos ( jarabe 15 mg /5 ml;

tab con 60mg Fe elemental )

hasta 12 años: 3mg (MINSA)- otros: 6 mg Fe elemental / k/ día c/ 8 hmayores de 12 a: 1 tableta c/12 h

por 4 meses mínimo-Ideal 6 meses

• control: al finalizar 1er, mes de tratamiento A 1 m : mejoría Hba 2m: Hb normal

NT MINSA: a 3, 6, 12 m

Esquema de Hierro diario fue mejor que el intermitente para mejorar Hb y reducir la anemia

J Nut 130: 462s-464 s, 2000.

312 adol mujeres

De 12 a 18 años

VES

Calcio en adolescentes

• Se absorbe aproximadamente 30% de lo que se consume

• Ingestas de Ca menores de 60% comprometen la masa ósea

• Citrato: mejor absorbida

No requiere ayunas / % de Ca elemental: 21

• Carbonato: más común.

Con comidas. % de Ca elemental: 40 %

Carbonato de calcio tab 750 mg (300 mg Ca elemental) / 500 mg (200 mg Ca elemental)

Se acompañan de vit D / 800 -1200 mg Ca elemental ( gestantes y en lactancia)

ALIMENTO TAMAÑO

PORCIÓN

CONTENIDO

Ca mg

Leche Fresca 1 taza 254

Leche fresca descremada 1 taza 312

Leche Evaporada entera 1 taza 264

Leche evaporada

descremada

1 taza 298

Queso Fresco 1 tajada (40 g) 269

Queo Edam 30g 219

Yogurt 1 taza 290

Yogurt descremado 1 taza 478

Sardina conseva 1 lata 118

Brocoli 1/2 taza 65

Fuentes de Calcio

• Aceleración de crec. óseo y muscular :aumenta requerimiento

•Ingestas < 60 % requerimiento compromete masa ósea

•Previene fracturas frecuentes y riesgo de osteoporosis prematura

No se ha demostrado sea útil la

suplementación en forma

general o masiva para todos

•actividad física y deporte son factores

importantes en mineralización ósea

que es factor protector de densidad

mineral ósea adulta

Desafíos emergentes en la Nutrición del

adolescente Aguirre M, Castillo C y Le Roy C.

Rev Chil Pediatr 2010;81 (6): 488-497

CONCENTRACIÓN DE Ca EN LECHES DE SOYA

Leche de Soya no debe reemplazar a la leche de vaca en esta etapa

Zinc en Adolescentes

• Solo 1/3 adol. Ingesta Zn recomendada por FDA

(Concentración sérica: 60 a 160 mg /dl)

• Directa relación con síntesis de proteínas y formación de tejidos

• Grupos de riesgo: adolescentes vegetarianos, embarazada y uso de ACO

• Ingesta diaria de zinc (RDA): 12 mg/día para chicas / 15mg/día para chicos.

Interfieren en su absorción fitatos y la fibra

• Fuente principal : carnes rojas, productos marinos, principalmente

pescados y mariscos (ostras y crustáceos); huevos, derivados lácteos ,

cereales integrales y legumbres.

• Zn vegetal: menor biodisponibilidad

( con ác. fítico forma complejos insolubles)

cereales y legumbres

Niveles de consumo y porcentaje de adecuación adolescentes

escolares, Lima-Perú IIN –PERU 2000

Nutriente Nivel

recomendado

Ingesta x día

Colegio Particular

% adec.

Colegio Estatal

% adec.

Hierro (mg)

Hem

14.8 13.6 92

1.4

10.8 73

0.6

Cinc (mg) 12 9.4 78 6.2 52

Calcio (mg) 1200 626 52 311 26

Carencia de zinc• Diagnóstico de carencia de zinc : <12 mol/L (<70

g/100 ml). Lesiones en la piel, dermatitis, retraso en la cicatrización de

heridas, caída del cabello, fragilidad en las uñas, etc.

Déficit crónico: hipogonadismo y retraso en maduración sexual.

Depresión de inmunidad

Retraso de crecimiento

Anorexia

Tratamiento: 60 mg de cinc elemental administrado dos veces al día por vía oral (tab. 30 mg)

c. Situaciones especiales.Recomendaciones dietéticas por día

OPS/OMS 1992

Adolescente embarazada…30 % de embarazadas están anémicas

Embarazo Lactancia

Calcio (mg) + 400 + 400

Hierro (mg) + 30 a 60 + 30 a 60

Zinc (mg) + 5 + 10

Magnesio (mg) + 150 + 150

Ac. fólico (mg) + 400 + 100

Si se embaraza antes de madurez fisiológica (cuatro años siguientes a la

menarquía): situación de alto riesgo nutricional necesidades propias y de

feto

Evaluación dietética de adolescentes embarazadas durante el primer, segundo y tercer trimestre

Peña E, Sánchez A , Portillo Z y Solano L. Archivos Latinoamericanos de Nutrición v.53 n.2 Caracas

jun. 2003

Resultados:

• 34,6% iniciaron el embarazo con peso bajo y 5,3% con exceso.

• Una elevada proporción de embarazadas no alcanzaron la recomendación para

energía, folato, calcio y cinc.

• El patrón de consumo de alimentos no mostró cambios importantes.

Conclusión: embarazada adolescente está en alto riesgo nutricional requiere

atención individual e integral desde antes de la concepción y durante toda la

gestación.

Adolescentes Vegetarianos

• EEUU 2 % adolescentes ---- 0.5 % son veganos o estrictos (mayor

riesgo de carencias de Fe, Zn, taurina, vit B12 y ác. graso omega

3).

• Leche de soya con lactosa y suplementada con metionina y hierro

• Mejor ser ovolactovegetarianos

• Controlar: vit B12, hierro, Ca y Zn anual (por fitatos)

vit D y ácidos grasos poli insaturados omega 3

• Control de metabolismo de Fe

semestral en >10 años y

densitometría ósea

d- Trastornos de conducta alimentaria (TCA)

DSM IV: caracterizados por alteraciones graves de la conducta alimentaria.

Co- morbilidad: Depresión (40%), T. Obsesivo Compulsivo(22%), Adicciones,

T. personalidad, Suicidio (20%), personalidad limítrofe, autoagresiones,

conductas impulsivas Maltrato Infantil ( Abuso sexual 25 – 57 %) etc.

• 8-12 mujeres/ 1 varón

Julio 2011: Encuesta 17 ciudades del Perú sobre

9,000 adolescentes : 7.3- 11.4% prevalencia Instituto Nacional de Salud Mental HD-HN

Trastornos de la Conducta Alimentaria en adolescentes: Descripción y

manejo - López C y col. Rev Med Cl Condes 2011; 22(1) 85 - 97

Tratamiento TCA

• Interdisciplinario

• Diagnostico y tto. Precoz

• Restringir actividad física

• Detener perdida de peso (prioridad)

• Explicar el tratamiento y pronóstico.

• Medicamentos + psicoterapiaMitchell J, Pyle R y col. A comparison study of antidepressants and structured intensive group

psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:149-15

• Éxito = aceptación de enfermedad y de tratamiento.

COMPROMETER A LA FAMILIA

Manejo nutricional de TCA

• Fase I: Corrección trastorno agudo: deshidratación, trast. electrolítico , ac-base

• Fase II: Inicio de realimentación- Inicio por REQUERIMENTO calórico x peso actual / aumentando cada 24 horas / a tolerancia.

Intentar vía oral, si no tolera: Enteral (SNG/ SND), gastro / yeyunostomia

• Control electrolitos séricos, magnesio, fósforo y función renal- edemas

• No ciproheptadina

• Anorexia: 800 UI vit D + 1500 mg /dia calcio y Zinc

• Fase III: Recuperado peso ideal Iniciar reeducación nutricional

• Fase IV: Alta hospitalaria y/o controles ambulatorios

OJO : Controlar estado nutricional y grado de colaboración

• Metas: Alcanzar peso que normalice funciones fisiológicas

Establecer hábitos alimentarios normales.

e. Nuevos problemas :

Uso indiscriminado de suplementos Indicaciones de los complementos nutricionales en el niño mayor y adolescente

C. BOUSOÑO. BOL PEDIATR 2012; 52: 218-224

Suplementación estaría indicada en riesgo moderado de malnutrición

por: condición clínica, no puede cubrir requerimientos calóricos o

de algún nutriente específico con dieta habitual o

IMC < 10 p (A partir de la pubertad).

SUPLEMENTO SIN CONTROL MÉDICO =PELIGRO

- No reemplaza nunca a la dieta variada habitual.

- Empleo limitado por efectos secundarios, iatrogenia y costo.

-No hay evidencia científica suficiente, que demuestre su utilidad.

-Mayor riesgo de obesidad

Ingesta de bebidas dulces y saborizadas

¿ Incremento del consumo y preferencia en adolescentes relación con aumento de peso u obesidad?

Barquera y col. -México: consumo de bebidas endulzadas con edulcorantes nutritivos, representa gran parte de la ingesta total de energía.

Hidratar (Argentina): del total de líquidos que ingieren los adolescentes:

32% fue agua

63% bebidas e infusiones azucaradas

Striegel-Moore y col. : estudio longitudinal cambios en

consumo de bebidas en niñas de 9 a 19 años -

consumo de leche disminuyó mientras que el de

los jugos y gaseosas aumentó con el tiempo.

Nuevas estrategias de prevención: Cambios patrón de

consumo de bebidas ( menos azúcar y más agua) –más lácteos

Bebidas energéticas y aporte de cafeína

• No contienen alcohol

• Tiene cafeína, taurina ( “para fatiga y agotamiento”)

• No son rehidratantes ni gaseosas

• Pueden provocar dependencia

Taza de café 56,6 mg cafeína (instataneo) - 125 mg (filtrado)

15 mg bebidas cola ( 34 mg en 350ml Coca Cola; 45 mg otras)

12,8 mg bebidas cola tipo light

33 mg cafeína / 100 ml, 80 mg /250 ml (Red Bull) y 160 mg/ 500 ml bebidas

energizantes

• La intoxicación aguda de cafeína > 300 mg (efectos tóxicos a partir de 240

mg/día )

• límite de ingesta de cafeína recomendado hasta 300mg/día adultos y

hasta 170 mg/día en niños

•9 de 10personas en USA

consume > Na del requerido

< 2, 300 mg/día

( ≥ 51 años, raza negra, DM,

HTA o enferm. renal : 1, 500

mg/día)

Ingesta excesiva de sodio

Ingesta excesiva de sodio

OMS: consumo de sodio < 2 g (5 g de sal) /día para adultos, beneficios:

Reduce PA , riesgo de enfermedades cardiovasculares, ACV y cardiopatía

coronaria (recomendación firme ).

Consumo actual: 4,000 a 6,000 miligramos / día (más del doble

recomendado)

Nacional Academy of Sciences, The High Blood Pressure Education Program y, la American Heart Association recomiendan:

consumo máximo por día no > 2,400 miligramos.

El consumo máximo de sal y sodio para niños y adolescentes

acostumbrar a consumir sal y sodio en cantidades moderadas.

Meta análisis: 23 estudios y 3 metanálisis

Evalúa programas de intervención

1998-2010 : Lilacs, Pubmed, Embase, Cochrane Librery, etc.

Actividad física + educación nutricional

Juntos han tenido un efecto positivo

en reducir el IMC que aplicados

por separado

Saber admitir su propio cuerpo

Promover habilidades sociales y desarrollo personal

Adquisición de hábitos nutricionales adecuados y educación

nutricional

Actividad física diaria 30 minutos mínimo

Detección precoz de factores de riesgo y problemas

nutricionales y pronta modificación

Prevención

Actividad física + alimentación balanceada = adolescente con buen peso y buena talla

Por su paciencia y amable atención ...

ilianaromero2010@gmail.com

Celular: 990 168 947/ 940 314 274