Dra. Graciela Grosso Hospital San Roque Córdoba. enfermedad inflamatoria poliarticular simétrica...

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ARTRITIS REUMATOIDEA Dra. Graciela Grosso Hospital San Roque Córdoba

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ARTRITIS REUMATOIDEADra. Graciela GrossoHospital San Roque

Córdoba

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enfermedad inflamatoria

poliarticular

simétrica crónica

progresiva

ARTRITIS REUMATOIDEA

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Distribución

universal

Prevalencia

1% de la població

n general

en nuestro país 0,3 a 0,5%

Incidencia

2-26 casos

nuevos por

10.000 habitantes por año

Sexo

M/V: 2-3:1

Edad de comienzo

Cualquiera

mayor entre 4ª y 6ª década

s

↓ expectativa de vida

↓ 3-10 años

ARTRITIS REUMATOIDEA Epidemiología

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ARTRITIS REUMATOIDEAVentana terapéutica

COMIENZO

OPORTUNIDAD TERAPÉUTICA

PRECOZ ESTABLECIDA ESTADIO FINAL

•Severo deterioro funcional•Daño RX•Discapacidad laboral•Muerte prematura

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ARTRITIS REUMATOIDEA PRECOZ

• < 4 mesesmuy temprana

• 4 meses a 2 añostemprana

• > 2 añostardía

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Fisiopatogenia de la AR

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AR PRECOZ- Laboratorio- Respuesta inflamatoria

Anemia

Trombocitosis

Leucocitosis con neutrofilia

↑ VSG

↑Proteína C Reactiva

Los niveles de Proteína C Reactiva tienen

alta correlación con la progresión

radiológica

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IgM anti Fc de IgG

Detección

AR PRECOZ- FACTOR REUMATOIDEO

Rose Ragan (aglutinación) 1/32

Singer y Plotz (aglutinación látex) 1/160

Turbidimetría

Nefelometría

ELISA

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AR PRECOZ- FACTOR REUMATOIDEO

Sensibilidad Especificidad

AR establecida 60-65 79-81

AR temprana

22-50 81-90

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AR precoz- Anticuerpos anticitrulina

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Probable rol de los anticuerpos anticitrulina en la patogénesis de AR

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AR PRECOZAc Anti- Péptidos Citrulinados Cíclicos

Sensibilidad Especificidad

AR establecida 68-94 90-97

AR temprana

50-80 89-97

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AR PRECOZ- FR o Anti-CCP?

Sensibilidad Especificidad

AR establecida

FR 60-65 79-81

Anti-CCP 68-94 90-97

AR temprana

FR 22-50 81-90

Anti-CCP 50-80 89-97

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ARTRITIS REUMATOIDEA DEFINIDAPuntaje ≥ 6/10

A. Compromiso articular• 1 articulación grande• 2-10 articulaciones grandes• 1-3 articulaciones pequeñas• 4-10 articulaciones pequeñas• >10 articulaciones (por lo menos una articulación pequeña)

01235

B. Serología •FR y antiCCP (-)•FR (+) leve ó antiCCP (+) leve•FR (+) fuerte ó antiCCP (+) fuerte

023

C. Reactantes de fase aguda•VSG y proteína C reactiva normales•VSG ó proteína C reactiva anormales

01

D. Duración de los síntomas•<6 semanas•≥6 semanas

01

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Serología +/++

AR

Duración ≥ 6 sem

RFA anormales

noAR

Serología ++

AR

Serología +

Duración ≥ 6 sem

RFA anormales

noAR

Serología ++

Duración ≥ 6 sem

AR

RFA anormales

noAR

Serología +

Duración ≥ 6 sem

No

No

noAR

Serología ++

Duración ≥ 6 sem

RFA anormales

AR

Comienzo

No

No Sí Sí

No

SíNo

No

No

SíNo

No

No

No

No

No Sí

No

NoSí

SíNo

No

No

>10 articulaciones (1 ó + pequeñas)

4-10 art. pequeñas

1-3 art. pequeñas

2-10 art. grandes (no pequeñas)

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ARTRITIS TEMPRANA- EVALUACIÓN INICIAL

Historia Clínica

• Citológico Reactantes de fase aguda Plaquetas

• Enzimas hepáticas• FR- antiCCP• Serología VHC, VHB, HIV, otras• ANA, anti Ro, anti La, otros• TSH. T4libre

Laboratorio

• RX• Ecografía con power doppler• TAC• RMN

Imágenes

• EMG, PPDOtros

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ARTRITIS REUMATOIDEATratamiento

OBJETIVOS

Calmar el dolor

Disminuir inflamación

Evitar destrucción articular

Prevenir deformidades

Mejorar calidad de vida

Entrar en remisión y

mantener esta remisión

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ARTRITIS REUMATOIDEATratamiento

Fármacos utilizados

AINEs- analgésicos

Corticoides

Drogas modificadoras de la enfermedad (DMARDs)

Anti-TNF α : etanercept, infliximab, adalimumab,

golimumab, certolizumab pegol

Otros biológicos: abatacept, rituximab, tocilizumab

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ARTRITIS REUMATOIDEATratamiento

Acuerdo en usar drogas modificadoras de la enfermedad desde el comienzo

CUÁL???

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FASE I Contraindicaciones para MTX

Diagnóstico AR

↓ o ↑ dosis corticoides

↓ tiempo

metotrexato

leflunomida o sulfasalazina

Objetivo del tratamiento → remisión clínica si no puede lograrse → ↓ actividad de la

enfermedad

continuar

Objetivo alcanzado

entre 3-6 mesesno

falla Fase I

pasar a

Fase II

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FASE II

Inadecuada respuesta en

FASE I

2do DMARD leflunomida

sulfasalazina o MTX como

monoterapia o combinados

(con o sin corticoides)

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO FR y antiCCP ↑↑

↑↑actividaddaño artic temprano

Objetivo alcanzado entre

3-6 meses

sícontinuar

noAgregar biológico

(especialmente anti-TNF)

Objetivo alcanzado entre

3-6 meses

continuar

nofalla Fase

IIpasar a

Fase III

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FASE III

Inadecuada respuesta en Fase II

Biológico

+/-

DMARD

Cambiar el biológico:• pasar a un 2do anti-TNF (+ DMARD) • reemplazar el anti-TNF

por: Abatacept (+ DMARD)

o, Rituximab (+ DMARD)

o, Tocilizumab (+/-

DMARD)

Objetivo alcanzado entre 3-6

meses

sí continuar

no

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ARTRITIS REUMATOIDEATratamiento

Rehabilitación

OrtopédicoFérulas, otros aparatos de sostén

Quirúrgico Sinovectomía, artrodesis, artroplastia

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ARTRITIS REUMATOIDEAControles de evolución

Establecer actividad

Establecer discapacidad

Vigilancia para infecciones, TBC y neoplasias

Vacunas

Prevención y tratamiento para osteoporosis

Evaluación cardiovascular

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ARTRITIS REUMATOIDEAconclusiones

Enfermedad inflamatoria crónica

poliarticular, simétrica, progresiva

Dejada a su evolución natural produce

deformidades y discapacidad severa

Un tratamiento precoz puede reducir el daño

articular en forma sostenida