Dra. Cerrato PRESENTACION PELVIANA Dra. Carla Cerrato Gineco-obstetraUNAN.

Dra. CerratoDra. Cerrato

PRESENTACION PELVIANAPRESENTACION PELVIANA

Dra. Carla CerratoDra. Carla Cerrato

Gineco-obstetraGineco-obstetra

UNANUNAN


DEFINICIÓN :DEFINICIÓN :

Es aquella en la cual el feto se sitúa Es aquella en la cual el feto se sitúa longitudinalmente, ofreciéndose al longitudinalmente, ofreciéndose al estrecho superior por la extremidad estrecho superior por la extremidad pelviana; la extremidad cefálica pelviana; la extremidad cefálica corresponde al fondo del útero.corresponde al fondo del útero.


VARIEDADESVARIEDADES

Variedad completa : Variedad completa :

El feto se presenta por la El feto se presenta por la extremidad podálica con extremidad podálica con los miembros inferiores los miembros inferiores bien apelotonados, los bien apelotonados, los muslos flexionados muslos flexionados sobre el abdomen y las sobre el abdomen y las piernas sobre los piernas sobre los muslos, por lo general muslos, por lo general cruzadas.cruzadas.


Variedad incompleta : Variedad incompleta : Modalidad de nalgas : Es la más frecuente Modalidad de nalgas : Es la más frecuente dos tercios de los casos .Los muslos están dos tercios de los casos .Los muslos están flexionados, pero las piernas se encuentran flexionados, pero las piernas se encuentran en extensión completa por delante del en extensión completa por delante del tronco.tronco.Modalidad de rodillas : los muslos se Modalidad de rodillas : los muslos se encuentran extendidos en relación con la encuentran extendidos en relación con la pelvis y las piernas en flexión completa pelvis y las piernas en flexión completa sobre los muslos.sobre los muslos.Modalidad de pie : extensión completa de Modalidad de pie : extensión completa de los miembros inferiores. Los pies constituye los miembros inferiores. Los pies constituye el punto más declive.el punto más declive.


FRECUENCIAFRECUENCIADos por ciento de todos los partos de Dos por ciento de todos los partos de término . término .

Depende de: Depende de:

Peso de los productos implicadosPeso de los productos implicados

Embarazos gemelares.Embarazos gemelares.


Etiología:Etiología: H Hasta los 6 meses, el 90% de los asta los 6 meses, el 90% de los fetos se encuentran en pelvianafetos se encuentran en pelviana

1. Materna : Multiparidad 1. Materna : Multiparidad Anomalías uterinasAnomalías uterinas Estrechez pelvianaEstrechez pelviana Tumores previosTumores previos2. Fetales : prematurez2. Fetales : prematurez muertes fetalesmuertes fetales hidrocefaliahidrocefalia embarazo gemelarembarazo gemelar3. Ovulares : polihidramnio3. Ovulares : polihidramnio oligohidramniooligohidramnio placenta previaplacenta previa brevedad real o accidental del brevedad real o accidental del cordóncordón


DiagnósticoDiagnóstico

Inspección y palpación:Inspección y palpación:

Maniobras de LeopoldManiobras de Leopold

Auscultación y tacto vaginalAuscultación y tacto vaginal


Mecanismo del trabajo de partoMecanismo del trabajo de partoEn la presentación pelviana, En la presentación pelviana, distinguiremos los fenómenos del distinguiremos los fenómenos del parto de los tres segmentos del ovoide parto de los tres segmentos del ovoide fetal: el pelviano, el acromial, y el fetal: el pelviano, el acromial, y el cefálico. Cada uno cumple un cefálico. Cada uno cumple un mecanismo de parto diferente, que mecanismo de parto diferente, que dividimos en los clásicos 4 tiempos : dividimos en los clásicos 4 tiempos : acomodación al estrecho superior, acomodación al estrecho superior, encaje y descenso, orientación al encaje y descenso, orientación al EI, y desprendimiento.EI, y desprendimiento.


cont…cont…1° Tiempo1° Tiempo

Acomodación al Acomodación al estrecho estrecho superior: superior: disminuye su disminuye su Vol. Y elige el Vol. Y elige el diámetro más diámetro más favorablefavorable

El bitrocántereo de 8.5 cm. sustituye al sacropretibial de 12 cm. orientación en el oblicuo der. y el surco interglúteo en asinclitismo


2° Tiempo2° TiempoEncaje y descensoEncaje y descenso

Por las contracciones , el polo Por las contracciones , el polo pelviano se encaja siguiendo el pelviano se encaja siguiendo el eje del ES y manteniendo el eje del ES y manteniendo el bitrocántereo paralelo al oblicuo bitrocántereo paralelo al oblicuo de la pelvis. Esta progresión se de la pelvis. Esta progresión se cumple lentamente en la cumple lentamente en la variedad completa. En la variedad completa. En la variedad incompleta ,el variedad incompleta ,el descenso es menos laborioso.descenso es menos laborioso.Presentación pelviana encajada Presentación pelviana encajada es aquella en la cual el diámetro es aquella en la cual el diámetro bitrocántereo ha franqueado el bitrocántereo ha franqueado el plano que va del promontorio al plano que va del promontorio al culmen retropubiano.culmen retropubiano.Consecuencia ....la presentación Consecuencia ....la presentación ha descendido desde el ES ha descendido desde el ES hasta la excavación, llegando al hasta la excavación, llegando al codo del canal del parto en el codo del canal del parto en el mismo diámetro inicial.mismo diámetro inicial.


3° Tiempo3° TiempoAcomodación al EI. Rotación internaAcomodación al EI. Rotación interna

Al alcanzar el codo del canal del Al alcanzar el codo del canal del parto, la presentación rota hasta parto, la presentación rota hasta colocar la nalga anterior en colocar la nalga anterior en contacto con el pubis. .contacto con el pubis. .La causa de la rotación interna La causa de la rotación interna resulta del hecho de que para resulta del hecho de que para atravesar la curvatura del canal atravesar la curvatura del canal del parto debe de colocar su del parto debe de colocar su “falcilimum” (flexión lateral de la “falcilimum” (flexión lateral de la columna lumbar) en el sentido de columna lumbar) en el sentido de dicha curvatura. dicha curvatura. Consecuencia de la rotación Consecuencia de la rotación interna .....el diámetro interna .....el diámetro bitrocántereo es puesto en bitrocántereo es puesto en relación con el AP del EI.relación con el AP del EI.El diagnóstico por tacto se realiza El diagnóstico por tacto se realiza comprobando el surco interglúteo comprobando el surco interglúteo en el diámetro transverso, en el diámetro transverso, mientras que el bitrocántereo se mientras que el bitrocántereo se encuentra en el diámetro AP del encuentra en el diámetro AP del EI.EI.


4° tiempo4° tiempodesprendimientodesprendimiento

Por efecto del la R Int, la Por efecto del la R Int, la nalga gira nalga gira convirtiéndose en nalga convirtiéndose en nalga ant. y se coloca debajo ant. y se coloca debajo del pubis, sitio en el cual del pubis, sitio en el cual hace hipomoclion . La hace hipomoclion . La nalga posterior, por una nalga posterior, por una acentuada inflexión acentuada inflexión lateral de la columna en lateral de la columna en torno de la sínfisis torno de la sínfisis pubiana, recorre el sacro pubiana, recorre el sacro y vence la resistencia y vence la resistencia del cóccix, para del cóccix, para aparecer por último en aparecer por último en la horquilla vulvar.la horquilla vulvar.


5° tiempo 5° tiempo acomodación de los hombros al ESacomodación de los hombros al ES

Los hombros se ponen en Los hombros se ponen en contacto con el ES contacto con el ES acomodándose a él por los acomodándose a él por los mismos principios que los mismos principios que los demás segmentos fetales, demás segmentos fetales, es decir reducción y es decir reducción y orientación.orientación.Reducción Reducción : se hace por : se hace por simple compresión de las simple compresión de las partes blandas, el diámetro partes blandas, el diámetro biacromial se reduce de 12 biacromial se reduce de 12 a 9 cm. a 9 cm. Orientación Orientación : al biacromial : al biacromial se le obliga a orientarse en se le obliga a orientarse en el mismo diámetro oblicuo el mismo diámetro oblicuo materno que eligió materno que eligió primitivamente el primitivamente el bitrocántereo.bitrocántereo.


6° Tiempo6° Tiempoencaje y descenso de los hombrosencaje y descenso de los hombros el encaje de los hombros el encaje de los hombros se produce al atravesar se produce al atravesar el biacromial el plano el biacromial el plano que va del promontorio que va del promontorio al culmen retropubiano, al culmen retropubiano, siempre siguiendo el siempre siguiendo el mismo diámetro oblicuo mismo diámetro oblicuo pelviano inicial. pelviano inicial. Producido el encaje, los Producido el encaje, los hombros prosiguen su hombros prosiguen su descenso por la descenso por la excavación pélvica, excavación pélvica, mientras que el mientras que el abdomen y la parte abdomen y la parte inferior del tórax se inferior del tórax se desprenden.desprenden.


7° tiempo 7° tiempo Acomodación de los hombros al EI. Rotación Acomodación de los hombros al EI. Rotación

interna . Acomodación cefálica al ES.interna . Acomodación cefálica al ES.

Al llegar al 3er plano los Al llegar al 3er plano los hombros realizan una hombros realizan una rotación interna de 45°, que rotación interna de 45°, que tiene por finalidad orientar al tiene por finalidad orientar al biacromial en el diámetro AP biacromial en el diámetro AP del EI del EI Al mismo tiempo, el polo Al mismo tiempo, el polo cefálico efectúa la cefálico efectúa la acomodación al ES., acomodación al ES., reduciendo sus diámetros reduciendo sus diámetros por un movimiento de por un movimiento de flexión y orienta el diámetro flexión y orienta el diámetro suboccipitofrontal al oblicuo suboccipitofrontal al oblicuo opuesto utilizado por los opuesto utilizado por los segmentos que lo segmentos que lo precedieron (bitrocántereo y precedieron (bitrocántereo y biacromial).biacromial).


8° tiempo 8° tiempo Desprendimiento de los hombros. Desprendimiento de los hombros.

Descenso y encaje cefálicoDescenso y encaje cefálico Mientras que el hombro Mientras que el hombro anterior se fija debajo del anterior se fija debajo del pubis, el posterior recorre la pubis, el posterior recorre la excavación del sacro , excavación del sacro , atravesando el cóccix y atravesando el cóccix y perineo, para desprenderse perineo, para desprenderse de la comisura posterior de de la comisura posterior de la vulva. A continuación lo la vulva. A continuación lo hace el anterior. hace el anterior. Concomitante al Concomitante al desprendimiento de los desprendimiento de los hombros, el polo cefálico hombros, el polo cefálico efectúa su encaje y prosigue efectúa su encaje y prosigue su descenso en la su descenso en la excavación en el mismo excavación en el mismo sentido oblicuo en que se sentido oblicuo en que se introdujo.introdujo.


9° tiempo :Acomodación 9° tiempo :Acomodación cefálica al EIcefálica al EI

El polo cefálico llega al EI sin El polo cefálico llega al EI sin que haya coincidencia entre que haya coincidencia entre los diámetros de encaje los diámetros de encaje cefálico y de desprendimiento cefálico y de desprendimiento de los hombros; esto se de los hombros; esto se produce por la relativa produce por la relativa deflexión (suboccipitofrontal ) deflexión (suboccipitofrontal ) de la cabeza.de la cabeza.Por el camino más corto, el Por el camino más corto, el occipital rota hacia delante, occipital rota hacia delante, situándose detrás de la sínfisis situándose detrás de la sínfisis pubiana y en relación con el pubiana y en relación con el subsacrosubpubiano. La cara subsacrosubpubiano. La cara ocupa la excavación sacra.ocupa la excavación sacra.La rotación cefálica intra La rotación cefálica intra pelviana corresponde a un pelviana corresponde a un movimiento de rotación movimiento de rotación externa de los hombros, que externa de los hombros, que se ubican de modo se ubican de modo transversal.transversal.


10° tiempo : desprendimiento 10° tiempo : desprendimiento cefálicocefálico

mientras que la mientras que la columna cervical columna cervical (facilimum de flexión ) (facilimum de flexión ) se coloca por debajo se coloca por debajo del pubis haciendo del pubis haciendo hipomoclion, la cabeza hipomoclion, la cabeza fetal se flexiona y fetal se flexiona y progresa, expulsando a progresa, expulsando a través de la comisura través de la comisura vulvar el mentón, la vulvar el mentón, la boca, la nariz, la frente boca, la nariz, la frente y, por último, el y, por último, el occipital.occipital.


la vía es abdominal, pero…la vía es abdominal, pero…

Garantizar suficiente dinámica Garantizar suficiente dinámica uterina.uterina.

Preparar el canal blando .Preparar el canal blando .

Respetar las membranas hasta Respetar las membranas hasta completar la dilatación completa.completar la dilatación completa.

Por lo demás, la conducta es Por lo demás, la conducta es expectante hasta el momento en que expectante hasta el momento en que las nalgas entreabran la vulva.las nalgas entreabran la vulva.


ManiobrasManiobras

Eliminada las nalgas, y cuando se Eliminada las nalgas, y cuando se exterioriza el abdomen, debe exterioriza el abdomen, debe efectuarse tracción suave del efectuarse tracción suave del extremo placentario del cordón extremo placentario del cordón umbilical que asoma maniobra umbilical que asoma maniobra denominada denominada ““asa del cordónasa del cordón”. ”. Hasta el desprendimiento total del Hasta el desprendimiento total del abdomen, las opiniones son unánimes abdomen, las opiniones son unánimes en sostener la expectación estricta.en sostener la expectación estricta.


Expectación máximaExpectación máxima


Hombro anteriorHombro anterior


Técnica de BrachtTécnica de Bracht


Maniobra de rojasManiobra de rojasEs la conversión Es la conversión sucesiva del hombro sucesiva del hombro posterior en anterior y posterior en anterior y es especialmente útil en es especialmente útil en la deflexión de los la deflexión de los brazos. desprendido el brazos. desprendido el feto hasta un nivel muy feto hasta un nivel muy poco por debajo de los poco por debajo de los vértices de las escápulas, vértices de las escápulas, con el diámetro con el diámetro biacromial en el AP del biacromial en el AP del EI, los brazos se hallan EI, los brazos se hallan deflexionados y por deflexionados y por encima de la cabeza, encima de la cabeza,


Maniobra de Mauriceau Maniobra de Mauriceau

Se desarrolla en cuatro tiempos :Se desarrolla en cuatro tiempos :1.- flexión de la cabeza por apoyo firme del 1.- flexión de la cabeza por apoyo firme del maxilar inferior.maxilar inferior.2. orientación de la cabeza al diámetro AP del EI2. orientación de la cabeza al diámetro AP del EI3.-tracción hacia abajo con el objeto de fijar el 3.-tracción hacia abajo con el objeto de fijar el occipital detrás de la sínfisis pubiana (tiempo occipital detrás de la sínfisis pubiana (tiempo esencial ) esencial )

4.-tracción firme hacia arriba, de manera 4.-tracción firme hacia arriba, de manera progresiva y lenta manteniendo el tronco alto y progresiva y lenta manteniendo el tronco alto y la flexión sostenida. El dorso fetal tiende a la flexión sostenida. El dorso fetal tiende a reposar sobre el abdomen materno. La cabeza reposar sobre el abdomen materno. La cabeza se desprende y aparece en forma sucesiva el se desprende y aparece en forma sucesiva el mentón, la boca, la nariz y la frente.mentón, la boca, la nariz y la frente.


Maniobra de MauriceauManiobra de Mauriceau

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