Dra. Castañar Jover Unidad de Emergencias de Badajoz · • Edema Agudo de pulmón Ventilación...

Dra. Castañar JoverNeumología HIC 17 de abril de 2013

Unidad de Emergencias de Badajoz

Sesiones Clínicas

Situación actual de la VMNI en el ámbito prehospitalario en España

� Datos obtenidos en la página de la Sociedad Española

de Medicina de Urgencia y Emergencia (SEMES).

� Encuesta a las gerencias de emergencias de las 17

comunidades autónomas (Octubre 2010).

11.76%11.76%11.76%11.76%

88.24%88.24%

* En 2 CCAA no se tiene ninguna dotación

para VMNI en el ámbito prehospitalario.

� Existen 9 CCAA donde la VMNI no se usa de forma

protocolizada en el ámbito prehospitalario, a pesar de

estar equipados. Falta formación ?? Desinterés ??......


No Uso habitual de VMNI

Uso habitual de VMNI

52.94%52.94%47.06 %47.06 %

� Solo en 4 CCAA se tienen un programa de

formación continua reglada en VMNI.

23.52%23.52%


23.52%23.52%

76.48%76.48%

� 4 CCAA solo Oxilog 3000.

� 3 CCAA solo CPAP Boussignac.

� 8 CCAA con Oxilog 3000 + CPAP Boussignac.

� 2 CCAA sin VMNI.


23.53%

17.71%47%

11.76%

� En las 12 CCAA equipados con Oxilog

3000, éste se usa habitualmente para aplicar

VM convencional y en ninguna de ellas se aplica con él, VMNI de forma reglada.


17.71%47%

aplica con él, VMNI de forma reglada.

� En 11 CCAA se tiene CPAP de Boussignac y

en 8 de ellas se usa de forma reglada cuando

está indicada.


CPAP Boussignac procedimentada

Uso aleatorio CPAP Boussignac

64.70%

35.29%

� Todo soporte ventilatorio que mejora la ventilación alveolar sin necesidad de hacer un abordaje invasivo de la vía aérea ( intubación orotraqueal o traqueostomía).

Definición.

Objetivos.

� Mejorar la ventilación alveolar.� Mejorar el intercambio gaseoso.� Alivio de la disnea y del trabajo respiratorio.� Disminuir consumo oxígeno sistémico.� Evitar la intubación y la ventilación mecánica.

� La VMNI se desarrolla en los inicios del siglo XX, aplicaciónde Presión Negativa (NINV) con los Pulmones de Acero.

� 1930-1960: Contribuyó a su desarrollo la epidemia depoliomielitis que asoló Europa y EEUU.

� Años 80: nuevo impulso de la VMNI tras la introducción de laCPAP para el tratamiento de las apneas del sueño.

Recuerdo histórico.

Años 80: nuevo impulso de la VMNI tras la introducción de laCPAP para el tratamiento de las apneas del sueño.

Recuerdo histórico.

Gran desarrollo a partir de los años 90, con mayor número de indicaciones, influenciado por:� Publicación de estudios científicos aleatorizadosdemostrando los beneficios de la técnica.� Avance tecnológico, con desarrollo de respiradores cada vez más portátiles, sencillos de manejar, y con mayor número vez más portátiles, sencillos de manejar, y con mayor número de prestaciones.� Colaboración de las administraciones.

Formas de VMNI.

Ventilación con presión negativa:Basada en la aplicación de una

presión negativa (subatmosférica )

intermitentemente sobre la pared

torácica o el abdomen. Actualmente

en desuso.en desuso.

Ventilación con presión positiva:Se consigue creando una presión

positiva en la entrada de la vía

aérea.

Conceptos básicos.TRIGGER: Sensor que tiene el respirador por el cuál escapaz de saber cuando el paciente desea iniciar lainspiración.Permite detectar pequeños cambios de presión o de flujomotivados por los esfuerzos inspiratorios del paciente queseñalan el momento que el respirador debe enviar laembolada de aire.embolada de aire.

Conceptos básicos.

CICLADO: Es otro “sensor” que determina el paso de la inspiración a la espiración:.

� Por tiempo.

� Por flujo (el más � Por flujo (el más

utilizado): modos limitados por presión..

Conceptos básicos.

� IPAP: Nivel presión positiva programada que se va aalcanzar durante la fase inspiratoria. Soporte ventilatorio.

� EPAP: Nivel presión positiva programada durante la faseespiratoria. Favorece el intercambio gaseoso, mejorando lahipoxemia.

� Relación I/E: Porcentaje de tiempo que dura lainspiración en relación a todo el ciclo respiratorio. CN: 1:2.

� Pendiente, Rampa, Rise time: Pendiente de la curva depresión. Rapidez con la que se alcanza la presión de la IPAPprogramada.

� Presión soporte (PSV): Diferencia de presión entre la IPAPy la EPAP, se considera la presión de soporte administrada.

Modos ventilatorios.

Limitados por Presión: � Variable independiente: presión

� Volumen variable: depende de la presión

programada y de la mecánica pulmonar

( resistencia de la vía aérea y compliance).( resistencia de la vía aérea y compliance).

� Modos:

• BIPAP.

• CPAP.

• PAV ( presión asistida proporcional).

Modos ventilatorios.Limitados por Presión:

BIPAP: Se aplica una presión en la vía aérea a dos niveles , uno

inspiratorio y otro espiratorio, siendo la diferencia de ambos la presión de

soporte:

� Modo S (spontaneus):

• Es el paciente el que marca la frecuencia respiratoria.

• Parámetros ajustables: IPAP, EPAP.• Parámetros ajustables: IPAP, EPAP.

� Modo S/T (spontaneus/timed): • Si el paciente no es capaz de iniciar la inspiración en un tiempo

determinado, la máquina ciclará a IPAP.

• Parámetros ajustables: IPAP, EPAP, FR.

• Es el más habitual.

� Modo T ( timed):• Frecuencia programada por el respirador.

• Parámetros ajustables: IPAP, EPAP, FR, Relación I/E.


BIPAP:


CPAP:

� Se aplica una presión positiva a un único nivel:

presión continua, que será la misma en inspiración

y espiración.

� No es un modo de apoyo ventilatorio: no � No es un modo de apoyo ventilatorio: no

mejora la ventilación alveolar.

� Frecuencia respiratoria: siempre la del

paciente.

� Ventajas: aumenta la oxigenación en la

insuficiencia respiratoria hipoxémica y disminuye

el trabajo respiratorio.

Modos ventilatorios.

Limitados por Volumen: � Variable independiente: volumen.

� La presión dependerá del volumen programado y de

la mecánica pulmonar ( resistencia de la vía aérea y de la

mecánica pulmonar.

� Modo controlado:� Modo controlado:

• Parámetros ajustables: Volumen tidal, Fr,

relación I/E.

� Modo asistido/controlado:

• El paciente marca su propia FR activando el

trigger, y programamos una FR de seguridad.

• Parámetros ajustables: Volumen tidal, FR,

relación I/E, trigger.

Respiradores.PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO DE LOS RESPIRADORES

DE SOPORTE DE PRESIÓN

� Ventilación con fugas.

� Trigger acccionadopor flujo.

� Sensibilidad respiración a respiración.

� Circuito abierto sin válvula espiratoria.

� Permiten ventilación con mascarilla.

Respiradores.TIPOS DE RESPIRADORES: RESPIRADORES TIPO UCI

� Permiten ventilación invasiva y no

invasiva en modo presión o volumen.

� Podemos controlar FIO2 de forma

precisa.

� Doble circuito, lo que impide la � Doble circuito, lo que impide la

reinhalación de CO2.

� Mayor nivel de monitorización y

alarmas.

� Difícil control fugas.

� No tranportables.

� Aptos para cualquier tipo de

enfermos.

Respiradores.TIPOS DE RESPIRADORES: RESPIRADORES PORTATILES

LIMITADOS POR PRESIÓN

� Especificamente diseñados para VMNI

� Variable independiente

( programable): presión.

� No proporcionan FIO2 exacta.� No proporcionan FIO2 exacta.

� Circuito único: es posible rebreathing.

� Menos monitorización y alarmas.

� Compensan fugas.

� Ligeros.

� Relativamente baratos.

� Deben usarse en pacientes que

mantienen control de la respiración.

Respiradores.TIPOS DE RESPIRADORES: RESPIRADORES PORTATILES

LIMITADOS POR VOLUMEN

� Especificamente diseñados para VMNI

� Variable independiente ( programable):

volumen.

� Circuito único o doble.� Circuito único o doble.

� Disponen de alarmas.

� Difícil compensación de fugas.

� Pesados.

� Se usan en pacientes con enfermedades

neuromusculares, toracógenos y

traqueostomizados.

Interfases.

� Es la parte del circuito que está en contacto con la cara del paciente.� Elegir la interfase adecuada es un factor clave para el éxito del tratamiento.

Interfases.MASCARILLAS ORONASALES

VENTAJAS INCOVENIENTES

• Control de fugas por la boca. • Aumenta el espacio muerto.

• De elección en el paciente agudo. • Claustrofobia.

• Imposibilidad para comer o

expectorar.expectorar.

• Riesgo de aspiración.

Interfases.MASCARILLAS NASALES

VENTAJAS INCOVENIENTES

• Permite hablar, comer,

expectorar.

• Fugas aéreas por boca.

•. Menor claustrofobia. • Mayor resistencia al flujo de

aire.aire.

• Menor espacio muerto. • Rinorrea y obstrucción nasal.

• De elección en pacientes

crónicos.

Interfases.OTRAS INTERFASES

Mascarilla facial total

Helmet

Olivas nasales

Accesorios.

Indicaciones generales.

CRITERIOS CLÍNICOS CRITERIOS FISIOLÓGICOS

� Paciente que respire espontáneamente y quepresente un fallo respiratorio agudo.

FISIOLÓGICOS

• Disnea moderada o severa. • Hipoxemia

(pO2/FiO2<200).

• Taquipnea (FR>24). • Hipercapnia (paCO2>45).

• Uso musculatura accesoria. • Acidosis respiratoria

(pH<7,35).


NO SE PUEDE UTILIZAR EN CUALQUIER ENFERMO CON FRACASO RESPIRATORIO AGUDO

Posibilidades de aplicación determinadas por:� Paciente:

• Suficiente estímulo respiratorio.• Suficiente estímulo respiratorio.

• Capaz de proteger su vía aérea.

• Mínimo grado de colaboración.

� Técnica:• Sistema abierto, con fugas, circuito único.

• Limitaciones en el aporte de O2 o eliminación de CO2.

� Tiempo.� Lugar.

Indicaciones generales.METODOLOGÍA DE LA INDICACIÓN

1º• Paciente con IRA que necesita soporte ventilatorio y

no reune criterios de IOT y VM.

2º• No existen criterios de exclusión o contraindicación.

3º• El tipo de patología es tratable o puede beneficiarse

de VMNI.

4º• Existen criterios clínicos o gasométricos de inicio de

VMNI.

5º• Establecer el lugar o área funcional más adecuada.

Indicaciones generales.CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

INDICACIÓN DIRECTA DE IOT Y VM:� Apnea o parada cardiorrespiratoria.

� Disnea o trabajo respiratorio extremos, signos � Disnea o trabajo respiratorio extremos, signos

de agotamiento.

� IRA grave: ph < 7.10 y/o pCO2 > 90 mmHg, y/o

pO2 < 60 mmHg o Sat < 90% con FIO2 0.8 y 10

cm de H2O de CPAP.

Indicaciones generales.CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

� INDICACIÓN DIRECTA DE IOT Y VM.� Inestabilidad hemodinámica.

� Isquemia miocárdica aguda no controlada, arritmias

ventriculares.

� Obnubilación profunda ( salvo narcosis atribuible a CO2).� Obnubilación profunda ( salvo narcosis atribuible a CO2).

� Imposibilidad de ajustar la máscara:

• Traumatismos, cirugía, quemaduras faciales.

• Anomalías anatómicas.

� Traqueostomía.

� Obstrucción VAS.

� Negativa del paciente.

� Cirugía esofágica o gástrica recientes ( < 15 días).

Indicaciones generales.CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

� Hemorragia digestiva alta activa.

� Secreciones abundantes.

� Obesidad mórbida ( > 200% del peso ideal).

� Ansiedad extrema.� Ansiedad extrema.


I. IRA HIPERCÁPNICA:� Patología obstructiva:

• EPOC agudizado (nivel evidencia A).

• Asma: no se puede recomendar su

empleo (nivel evidencia C).empleo (nivel evidencia C).

• Fibrosis quística.

� Patología restrictiva:• Enfermedad restrictiva pulmonar: neuromusculares, toracógenos• Sd de hipoventilación obesidad.

Indicaciones específicas.

II. IRA HIPOXÉMICA:� Edema agudo de pulmón cardiogénico

( EAP). (nivel evidencia A).

� Neumonía, SDRA: no se recomienda.

Situación especial: inmunodeprimidos.Situación especial: inmunodeprimidos.

III. IRA y contraindicación de IOT.

IV. IRA postextubación y destete.

Indicaciones generales.CRITERIOS DE INCLUSIÓN

CLINICOS� Disnea moderada , intensa o mayor de la habitual.

� Frecuencia respiratoria > 24 rpm en IRCA o > 30

rpm en IRA.

� Empleo de musculatoria accesoria o respiración � Empleo de musculatoria accesoria o respiración

paradójica.

GASOMÉTRICOS� PCO2 > 45 mmHg, ph < 7.35

� PO2/FiO2 < 200

Se exige el cumplimiento de al menos dos de estos criterios

Protocolo de aplicación.INICIACIÓN

1º) Informar al paciente, tranquilizarlo, bajar ansiedad.

2º) Colocar al enfermo en posición semisentado, con la cabeza a 45º.

3º) Monitorizar ECG, PANI, Fr Sat O2.

4º) Escoger la máscara adecuada y conectarla al aparato.

5º) Encender el ventilador, silenciar alarmas y escoger el programa básico

de inicio.de inicio.

6º) Parámetros de comienzo:

• BIPAP: IPAP 8 cmH2O, EPAP 4 cm H20, FIO2 necesaria para Sat>90%.

• CPAP: comenzar con 5 cm H2O.

7º) Aplicar suavemente la máscara sobre la cara hasta que el paciente esté

cómodo y sincronizado con el ventilador.

8º) Proteger el puente nasal con un apósito coloide para evitar erosiones o

úlceras por decúbito.

9º) Fijar la máscara con el arnés para mínima fuga posible. Entre la máscara

y la cara debe pasar 1 dedo del operador.

Protocolo de aplicación.PROGRAMA BÁSICO

� Subir IPAP de 2cm en 2 cm de H2O hasta obtener

un volumen corriente ( VC) > 7 ml /kg, una FR < 25

rpm, menor disnea, no uso de los músculos accesorios

( contracción del esternocleidomastoideo), y

confortabilidad.confortabilidad.

� Regular EPAP de 2 en 2 cm de H2O para que no

haya espiraciones fallidas, lo cual indicaría que la PEEP

intrínseca o auto PEEP está compensada.

� Activar las alarmas del monitor y del ventilador.

Protocolo de aplicación.AJUSTES INMEDIATOS

� Si hipoxemia: aumentar la EPAP de 2 en 2 cm de H2O ( máximo de 12

cm de H2O), hasta sat O2 > 90. Si persiste aumentar flujo de oxígeno.

� Si hipercapnia: subir IPAP hasta ph normal ( máximo 25 cm H2O).

� Si desadaptación:• Contracción del ECM (aumento de la carga inspiratoria): subir • Contracción del ECM (aumento de la carga inspiratoria): subir

IPAP.

• Contracción del abdomen (espiración activa): bajar IPAP.

• Inspiraciones fallidas: subir EPAP para compensar auto PEEP.

• Si VC bajo: ajustar máscara, evitar presión pico mayor de 30.

� Preguntar frecuentemente al paciente por sus necesidades.

� Realizar GA 1 hora después de inicio de VNI.

� Si en 2-4 horas no hay respuesta positiva, considerar IOT.

Protocolo de aplicación.AJUSTES INMEDIATOS

Protocolo de aplicación.CRITERIOS DE FRACASO Y DISCONTINUACIÓN

� No mejoría del estado mental.

� Intolerancia a la mascarilla por dolor o

claustrofobia insoportable.claustrofobia insoportable.

� Inestabilidad hemodinámica, isquemia miocárdica

aguda, arritmias ventriculares.

� Necesidad de IOT convencional.

Ventilación con presión positiva en la vía aérea ( CPAP).

� Aplicación a un paciente con respiración espontánea de un

nivel constante de presión positiva durante todo el ciclo

respiratorio.

� No es un modo de ventilación ( no hay presión de soporte).

� Efectos fisiológicos:• Respiratorio: incrementa CRF, mejoran

hipoxemia, disminuye trabajo respiratorio,

compensa PEEP intrínseca.

• Cardiovascular: disminuye el retorno

venoso , reduce postcarga ventrículo izqdo,

aumento postcarga ventrículo derecho.

INDICACIONES

� Insuficiencia respiratoria hipoxémica:

• Edema Agudo de pulmón

Ventilación con presión positiva en la vía aérea ( CPAP).

• Edema Agudo de pulmón cardiogénico (nivel de evidencia A).

• Neumonía en inmunodeprimidos.

• Destete e IRA postintubación.

• Realización de broncoscopia en

pacientes con hipoxemia severa.

CPAP de Boussignac

� Sistema de CPAP no

mecánico.

� Gran sencillez de uso.

� Indicación fundamental:

EAP cardiogénico.EAP cardiogénico.

EQUIPO NECESARIO:� Mascarilla oronasal.

� Válvula de

Boussignac.

� Caudalímetro

( flujos hasta 30 lpm).

CPAP de Boussignac

( flujos hasta 30 lpm).

� Manómetro.

PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO

CPAP de Boussignac

CPAP de BoussignacINDICACIONES

� IRA hipoxémica que no responde al tto

convencional (EAP).

� Respiración espontánea.

� Nivel de conciencia suficiente para expectorar y

toser.toser.

CONTRAINDICACIONES

� Las mismas que las generales para la VMNI.

CPAP de BoussignacPROTOCOLO DE APLICACION

� Paciente monitorizado (FC, FR, PAS, Sat O2), semisentado.

� Explicar técnica.

� Acercar la mascarilla sin presión.

� Comenzar con presión de 5 cm de H2O.

� Subir de 2 en 2 cm de H2O hasta que disminuya trabajo

respiratorio y FR , y Sat > 90%.respiratorio y FR , y Sat > 90%.

� Valores habituales: 7-12 cm H2O ( no recomendable > 20 cm

H2O).

� Fijar la mascarilla.

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