Dr. Rodrigo Poblete UmanzorPrograma de Medicina de Urgencia

Facultad de Medicina P. Universidad Católica de Chile

From the Cardiovascular Division, Departmentof Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston.

N Engl J Med 2003;348:933-40.

Introducción EKG como herramienta en la toma de

decisiones Diagnóstico de Infarto Considerar indicación de reperfusión Predecir tamaño del infarto e indicación de

revascularización Evaluar la reperfusión Diagnóstico de alteraciones del ritmo

Objetivo

“Discutir las aproximaciones a la interpretación del electrocardiograma en el manejo clínico de los pacientes durante

las primeras 24 hrs. luego de un infarto agudo al miocardio.”

La arteria culpable EKG y arteria culpable del IAM

Especificidad limitada Variación individual Representación inadecuada de segmentos

Pared posterior, lateral, apical Alteraciones

Infartos previos Circulación colateral Revascularización

Infarto Pared Inferior Arteria coronaria derecha vs. Circunfleja

80% ACD 20% ACx En EKG: DII, DIII, AVF Si SDST en DIII > DII + IDST > 1mm DI y

AVL = ACD Si además hay SDST en V1= la oclusión es

proximal en ACD

Infarto Pared Inferior Arteria coronaria derecha vs. Circunfleja

Si SDST DII = DIII = ACx Además, si hay IDST V1 y V2, apoya

compromiso de ACx, aunque también pude ser de una ACD dominante

En estas condiciones, compromiso con IDST de V1 y V2, pensar en compromiso de pared posterior

Infarto de Ventrículo Derecho Siempre asociado a oclusión proximal de

la ACD SDST en V1 en el contexto de infarto de pared

inferior por ACD, se correlaciona en alto porcentaje con infarte de ventrículo derecho

El diagnóstico se basa en SDST en V4R asociado a T elevada

Infarto de Pared Anterior Compromiso de Arteria Descendente

anterior SDST V1, V2, V3 Si además hay IDST en AVF, la oclusión es

proximal Si hay QR en V1, es altamente especifico de

oclusión proximal Si además hay SDST en AVF, la oclusión es

distal: infarto ínfero apical

Bloqueo de rama Izquierda En contexto de un bloqueo de rama

izquierdo, espontáneo o por marcapaso Alteración del ST con concordancia inapropiada

en el sentido del vector del QRS SDST > 5mm

5mm

Predictores de Reperfusión Resolución del segmento ST es un

marcador de perfusión tisular e indicador pronóstico a un mes y un año Ausencia de resolución del ST dentro de los

primeros 90 minutos después de fibrinolíticos es indicación de angioplastía de rescate

Reducción del segmento ST en un porcentaje mayor al 70 % es indicador de reperfusión exitosa

Predictores de Reperfusión

Inversión de onda T en las siguientes cuatro horas

Ritmo idioventricular Extrasistolía ventricular

Arritmias y alteraciones de Conducción Nodo Sinusal

ACD 60%, ACx 40% Nodo Atrioventricular

ACD 90%, Acx 10% Haz de His

Ramas nodo av de la ACD y perforantes septales de la ADA

Ramas Derechas del Hiz Perforantes septales de ADA*

Fascículo Izquierdo Anterior Perforantes septales de ADA

Fascículo Izquierdo Posterior Segmento proximal: Arteria nodal AV ( ACD) y

perforantes septales de ADA Segmento distal: perforantes septales anteriores y

posteriores

Arritmias y alteraciones de Conducción Infarto de pared Inferior

Bradicardia sinusal Precoz, usualmente por aumento de tono vagal

responde a Atropina Retrasos de Conducción y Bloqueos

Tardío, asociado a edema y acumulación de adenosina, no responde a atropina, si lo hace a aminofilina, se resuelve espontáneamente (3,2,1)

Bloqueo AV completo Ritmo idioventricular

Arritmias y alteraciones de Conducción Infarto de Pared anterior

Asociados a isquemia Prolongación del PR: necrosis del septum,

habitualmente asociado a QRS ancho y patrón de bloqueo completo de rama derecha

Bloqueo 2º Grado: Mobitz II, secundario a necrosis del septum ventricular

Arritmias y alteraciones de Conducción Rama derecha y fascículo izquierdo

anterior del His son irrigados por ADA Desarrollo de Bloqueos de rama derecha,

hemibloqueo izquierdo anterior* Si PR prolongado + bloqueo bifascicular , alto

riesgo de bloqueo completo IAM anterior + Bloqueo AV completo:

mortalidad del 80%

Taquiarritmias Reperfusión, tono vagal alterado,

inestabilidad hemodinámica Sinusal: tono vagal alterado FA: incremento tono vagal, incremento de

presión auricular, infarto atrial, pericarditis.* Extrasistolía ventricular aislada: no predicen

arritmias ventriculares sostenidas Taquicardias ventriculares monomorfas: en

contexto de cicatriz de infarto o infartos masivos

Fibrilación ventricular: en agudo o como expresión de falla de bomba

Conclusión