DR. RICARDO ARTURO GUERRERO UREÑAMÉDICO-CIRUJANO

UNIBEMAGÍSTER EN BIOÉTICA

UNA-UCRPRESIDENTE DEL COMITÉ DE

BIOÉTICA CLÍNICAPRESIDENTE SECCIONAL

UMNASISTENTE GENERAL

SERVICIO DE URGENCIASHLA

15 DE JUNIO DEL 2013

LESIONES MEDULARES

LESIONES MEDULARESConstituyen las lesiones traumáticas más

devastadoras.El tratamiento de las demás lesiones

concomitantes difiera del tratamiento de las lesiones medulares.

Priorizar el tratamiento.PARA MEJORAR EL RESULTADO FINAL ES

NECESARIO ESTABILIZAR LA LESIÓN PRIMARIA Y PREVENIR OTRAS LESIONES SECUNDARIAS.

EpidemiologíaLa frecuencia de lesión medular traumática

(spinal cord injury, SCI) en EEUU es de 30 casos por millón de habitantes con riesgo.

8.000-10.000 por año, la frecuencia real es mayor.

Es una lesión basicamente de hombres jóvenes.

EpidemiologíaEdad promedio de 33,5 años, y la relación

hombre-mujer es de 4:1.Más común en fines de semana y vacaciones

en los meses de verano.La mayor parte de los casos (90%) es

causado por traumatismos contusos, por lo general por accidentes automovilísticos.

Anatomía FuncionalLa columna vertebral sirve como estructura

de sostén de la cabeza y el tronco y proporciona protección ósea a la médula espinal.

33 vértebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacras fusionadas y 4 coccígeas fusionadas.

Anatomía funcional

VértebrasCuerpo anterior y un arco vertebral

posterior. Entre el cuerpo y el arco hay un agujero donde viaja la médula espinal.

Arco tiene dos pedículos, dos láminas y siete apófisis (una espinosa, dos transversas y cuatro articulares).

Posee la capacidad de moverse en flexión, extensión, flexión lateral, rotación o circulación.

Médula espinal

Médula espinalEstructura cilíndrica que comienza en el

agujero magno, se continua en médula oblongada del cerebelo. Termina en el cono medular en el borde inferior de la primera vértebra lumbar.

Médula espinal31 pares de nervios espinales:8 cervicales.12 dorsales.5 lumbares.5 sacros.1 coccígeo.

Cuadro clínicoDos tipos de lesión.Primera mecánica directa por impacto

traumático. Este mecanísmo hecha andar procesos vasculares y químicos que ocasionan lesiones secundarias.

Hemorragías, edema, disminución de la irrigación de la médula en el área de la lesión, por vasoespasmo y trombosis de las arteriolas pequeñas en la materia blanca y gris.

Cuadro clínicoDegeneración hística secundaria.Liberación de enzimas desestabilizadoras de

la membrana, mediadoras de la inflamación y alteraciones del acoplamiento electrofisiológico por la desorganización de los canales calcio.

Esta es la segunda etapa de la lesión medular en la que participan la peroxidación e hidrólisis de lípidos.

Lesiones medularesDistinguir entre una lesión medular

incompleta y una completa.La magnitud de la lesión determina el

pronóstico para recuperar la función.

La Sociedad América para la Lesión Medular (American Spinal Injury Association)

Lesión neurológica completa: Ausencia de función sensorial y motora por arriba de la lesión.

Lesión neurológica incompleta: hay lesiones sensoriales y motoras parciales por debajo del nivel neurológico de la lesión.

Lesiones medularesVías ascedentes y descendentes.Las tres más importantes son: Corticoespinales.Vías espinotalámicas.Columnas dorsales (posteriores).

NEBULOZA ONION

Lesiones Corticoespinal (neuronas motoras superiores)

Datos clínicos ipsilaterales como debilidad muscular, espasticidad, incremento en los reflejos tendinosos profundos y Babinski.

Vías espinotalámicasTransmite sensibilidad y temperatura.La lesión de esta vía ocasiona que el paciente

experimente pérdida de la sensibilidad al dolor y a la temperatura en la mitad contralateral del cuerpo.

Esta pérdida comienza entre uno y dos segmentos por debajo del nivel de la lesión.

Columna dorsalTransmite vibración e información

propioceptiva.La lesión de las columnas dorsales ocasiona

pérdida ipsilateral de los sentidos de vibración y posición.

La pérdida comienza a nivel de la lesión.

Síndromes medularesCordón anterior: compresión

directa del CAFlexión de la columna cervicalTrombosis de la arteria espinal anterior.SX: parálisis completa por de bajo de la

lesión con pérdida de la sensibilidad al dolor y temp. Se conserva fx propiocepción y vibración.

Pronóstico: Sombrío.

Síndromes medularesCordón central: lesiones de

hiperextensión, interrupción de la irrigación del cordón central. Estenosis de la columna cervical.

Sx: Cuadriparesis: mayor en extremidades superiores que las inferiores. Pérdida de la sensibilidad al dolor y temperatura.

Prono: Bueno.Se observa en ancianos con espondilosis por

hiperextensión..

Síndromes medularesBrown-Séquard: Hemisección

transversal de la médula espinal. Compresión unilateral del cordón.

Sx: Paresia espástica ipsilateral, pérdida de la propiocepción y sensación a la vibración y pérdida contralateral de la sensibilidad al dolor y temp.

Prono: Bueno.Lesión penetrante y compresión.

Síndromes medularesCauda equina: Lesión de nervios

periféricos.Sx: pérdida motora y sensorial variable en

extremidades inferiores, ciática, disfunción intestinal y vesical y “anestesia en silla de montar”.

Prono: Bueno.

Síndromes medularesChoque espinal: lesión parcial o completa a

nivel de T6 o por arriba.Sx: arreflexia, pérdida de la sensibilidad,

parálisis fláccida por debajo del nivel de la lesión; vejiga flácida y pérdida del tono rectal; bradicardia e hipotensión.

Prono: lesiones completas sombrío.Incompletas existe cierto grado de

recuperación.

Mecanismo de la lesiónLas fracturas de las vértebras se dividen en

menores y mayores.Las menores se ubican en una porción de la

columna y no provocan inestabilidad.Las mayores se dividen en cuatro:1. fx por compresión. 2. fx explosivas. 3.

flexión-distracción. 4. fx y luxaciones.

Fractura por compresión

Fractura explosiva

Fx flexión-distracción

Fx-luxaciones

Lesiones medularesEl reto para el médico de urgencias es

distinguir entre una lesión menor y una columna inestable. Cualquier deficiencia neurológica evidente obliga a suministrar tratamiento de urgencia para una lesión inestable. En ausencia de deficiencias el tratamiento está sujeto al mecanismo de la lesión conociendo las fuerzas involucradas. Cuando exista duda, lo mejor es excederse en el estudio y el tratamiento para no pasar por alto una lesión importante.

CaídasLas caídas de una altura determinada

originan fracturas de las extremidades inferiores, pelvis y columna vertebral. Scalea et al., estudiaron 161 pacientes que se cayeron de uno o más pisos de altura, el 25% fx de columna, de estos 74% sufrieron compresión mayor o fx explosiva. Unión toraco-lumbar.

Lesiones deportivasLa lesión específica es directamente

proporcional al mecanismo, la fuerza involucrada y el punto donde se aplica la fuerza y no tanto el deporte en sí.

Futbol americano, clavados, gimnasia, rugby y hockey sobre hielo.

Lesión penetranteLa mayoría se producen por armas de fuego,

ocasiona lesión por contacto directo de la bala, fragmentos óseos o fuerzas de concusión.

Las lesiones por arma blanca ocasionan síndrome de Brown-Séquard.

TRATAMIENTOA VÍA AÉREA intubar cualquier lesión de C5

o arriba. Antes de intubar realizar examen neurológico completo.

Intubación orotraqueal con estabilización cervical sin fuerza de distracción y presión cricoidea.

Vía nasal.Broncoscopia con fibra óptica.

HIPOTENSIÓNLa lesión de medula torácica y cervical

provoca denervación simpática. Se pierde tono alfa y se dilatan los vasos arteriales y venosos. Cuando se elimina el tono arterial simpática sobreviene la hipotensión.

Pacientes con choque neurogénico se encuentran tibios con vasodilatación periférica y bradicardia. Toleran la hipotensión ya que el aporte de oxígeno periférico es supuestamente normal.

HIPOTENSIÓNZipnick et al., demostraron que el 90% de los

pacientes con lesiones medulares penetrante e hipotensión sufre de algún grado de hemorragia.

EXAMEN NEUROLOGICOHistoria clínica de PC.La presencia de dolor de cuello o

espalda, incontinencia urinaria o fecal.Hipersensibilidad del cuello o espalda.Exploración motora detallada con escala de

cero a cinco.Pérdida sensorial.

EXAMEN NEUROLOGICOColumna posterior se investigan la

propriocepción gruesa y la función de vibración.

Reflejos tendinosos profundos.Reflejos anogenitales, si se conservan

demuestran que la lesión medular es incompleta, pese a la pérdida motriz y sensorial total del pte.

EXAMEN NEUROLOGICOPara valorar el reflejo bulbocavernoso se

presiona el pene para investigar si el esfínter anal se contrae simultáneamente y se valora el tono del recto al mismo tiempo.

Priapismo lesión completa.Reflejo cremasterico presente implica cierta

integridad medular.Prueba con alfiler alrededor del ano si se

contrae hay inervación sacra.

EXAMEN NEUROLOGICOSISTEMA DE CLASIFICACIÓN MOTRIZ

0 SIN CONTRACCIÓN ACTIVA

1 CONTRACCIÓN MÍNIMA VISIBLE O PALPABLE

2 SE ELIMINA EL MOVIMIENTO CON LA GRAVEDAD

3 MOVIMIENTO ENCONTRA DE LA GRAVEDAD

4 MOVIMIENTO EN CONTRA LA GRAVEDAD Y RESISTENCIA

5 FUERZA NORMAL

IMÁGENES DIAGNÓSTICASRx cervicales:Anteroposterior, lateral y odontoides.Lateral se identifican 90% de las lesiones, es

la más importante y debe de realizarse de primero, si no se puede traccionar el pte se realiza en posición del nadador que se toma a través de la axila y también se pueden tomar oblicuas que proyectan agujeros y pedículos.

ImágenesTAC indicado en cualquier lesión ósea de

columna comprobado.RM: detalla lesiones tendinosas, ligamentosas

y musculares.

TRATAMIENTOLas metas son prevenir una lesión

secundaria, aliviar la compresión medular y establecer la estabilidad de la columna.

Columna inmóvil.

CORTICOESTEROIDESEl grupo del Estudio Nacional de Lesiones

medulares Agudas (National Acute Spinal Cord Injury Study, NASCIS), realizo una serie de investigaciones en varias instituciones para valorar la efecacia de la metilprednisolona en los traumatismos de columna. La solución de metilprednisolona mejoro la función motora y sensitiva en lesiones completas e incompletas.

CORTICOESTEROIDESPROTOCOLO1. Inicio primeras 8 hras.2. metilprednisolona a 30 mgrs/kg IV en 15

minutos.3. Pausa de 45 minutos.4. Solución de metilprednisolona a 5.4

mgrs/kg/hora durante 23 hrs.

CORTICOESTEROIDESEl NASCIS evaluó a ptes con lesiones contusas.El mecanismo neuroprotector de la

metilprednisolona en dosis elevadas es la inhibición de la peroxidación de lípidos inducida por radicales libres. Se han propuesto otras acciones benéficas como su potencial para incrementar la irrigación de la médula espinal, aumentar el calcio extracelular y prevenir la pérdida de potasio a partir del tejido medular lesionado. Se prefiere a otros esteroides pues atraviesa la membrana celular con mayor rapidez e integridad.

Lesiones penetrantes: utilizar antibioticos intravenosos.

Adulto mayor.Niños.

Tintinalli, G. Kelen y Stapczynski. Medicina de Urgencias. Editorial. McGraw-Hill. Sexta Edición. 2006. México. Capitulo Lesiones Medulares. Págs: 1878-1895.

“De qué le sirve al hombre ganar el mundo si pierde su alma” Jesús

Gracias