Dr. Miguel Alejandro Valladares Ortega Medicina De

CHOQUE

Dr. Miguel Alejandro Valladares Ortega Medicina de Urgencias

Definicin:y

Estado de perfusin tisular inadecuada para los requerimientos metablicos celulares que resulta en alteraciones funcionales y estructurales a nivel celular y que al persistir conllevan a disfuncin orgnica mltipleBuitrago R. Valderrama J. Cuidadio Critico Cardiovascular. 3ra ed. Mc Graw Hill,2004. p 104127

EpidemiologiaLa organizacin mundial de la salud estima que en el ao 2000 murieron aproximadamente 5 millones de personas por trauma y 9% de la mortalidad mundial y En E.U es la quinta causa de muerte y Afecta a la poblacin econmicamente activa entre 15 y 44 aos en un 50%yCocchi M, Kimlin E,Walsh M. Identification and Resuscitation of the Trauma Patient in Shock. Emerg Med Clin N Am 2007;25:623642

EpidemiologiaLa hemorragia constituye la principal causa de muerte en el paciente por trauma y La hemorragia es la principal causa de choque por traumay

Cocchi M, Kimlin E,Walsh M. Identification and Resuscitation of the Trauma Patient in Shock. Emerg Med Clin N Am 2007;25:623642

Historiay

Claudio Galeno medico Griego del siglo II enseo que en el cuerpo humano haban 2 tipos de sangre:Sangre nutritiva sangre vital

y

William Harvey 1628la sangre del cuerpo del animal se mueve alrededor de un circulo continuo, la funcin del corazn es llevar acabo este bombeo

Rizwan A, Kennet E. The History and Evolution of circulatory Shock. Crit Care Clin 2009;25:1-29

HistoriaAlrededor del ao 1730 Francois Henri adopta el termino choc para describir impacto severo que conduce a la muerte y 1741 Almohaza, Hunter y Latta describen la presentacin clnica de choque y Clarke de Plazo ..error de traduccin choque se adopta para describir colapso fsicoyRizwan A, Kennet E. The History and Evolution of circulatory Shock. Crit Care Clin 2009;25:1-29

Historia1815 George James medico inglesinestabilidad fisiolgica y 1867 Edwan Morris hace mas popular el termino choque para describir la inestabilidad fisiolgica producto de operaciones y lesiones y 1972 Shubin y Weills proponen la primera clasificacin de choque.yRizwan A, Kennet E. The History and Evolution of circulatory Shock. Crit Care Clin 2009;25:1-29

HistoriaPrimera guerra mundial la reanimacin no se realizaba debido ala hiptesis de las toxinas de la heridas y Segunda guerra mundial mejora la supervivencia..aparicin de coloides y uso de hemoderivados y Guerra de Vietnam se inicia el uso de los cristaloidesSIRPA SIRPAyRizwan A, Kennet E. The History and Evolution of circulatory Shock. Crit Care Clin 2009;25:1-29

Fluidoterapiay

Alrededor de los aos 70-80 se aparecen las unidades de cuidados intensivos, se inicia el estudio de los daos por isquemiareperfusion, Respuesta inflamatoria sistmica y FOM, hipoperfusion esplcnica

Rizwan A, Kennet E. The History and Evolution of circulatory Shock. Crit Care Clin 2009;25:1-29

Fisiopatologay

El ser humano es un organismo multicelular y por eso necesita de un sistema que permita intercambiar nutrientes, oxigeno y desechos con el medio ambiente

Intercomunicaci n interdependencia Buitrago R. Valderrama J. Cuidadio Critico Cardiovascular. 3ra ed. Mc Graw Hill,2004. p 104127

Intercomunicacin

Interdependencia

bomba

circuito

contenido

bomba

cardiognic o

distributivo

circuito

contenido

hipovolmic o obstructivo

Fisiopatologay

Macrocirculacin:Regula el flujo y el contenido por mecanismos sistmicos.Catecolaminas. Sistema reninaangiotensina vasopresina

y

Microcirculacin:

Regulada por mecanismos locales y a su vez por la macrocirculacinBuitrago R. Valderrama J. Cuidadio Critico Cardiovascular. 3ra ed. Mc Graw Hill,2004. p 104127

Fisiopatologiay

La funcin principal de macrocirculacin es conducir almacenar mientras que microcirculacin distribuye intercambia.

la y la e

Buitrago R. Valderrama J. Cuidadio Critico Cardiovascular. 3ra ed. Mc Graw Hill,2004. p 104127

Def. del sistema cardiovascula r

Disfuncin multisistemic a

Sindrome de bajo gasto

disoxia

Respuesta neurohumoral

Sistema cardiovasculary

Egipcios y griegos Harvey Starling 1628

y

y

Precarga Contractilidad postacraga

Respuesta neuroendocrinay

Componente nerviosoGanglio estrellado Ganglios regionalesEstimula el corazn Vasoconstricion arterial periferica

y

Componente hormonal

Eje hipotalamo-hipofisis-suprarrenalAdrenalina, noradrenalina,glucagon,corticosteroides

Fisiopatologay

MODIFICACION DE LA CIRCULACION REDISTRIBUCION DE FLUJO

PIEL MUSCULO ESPLACNICO

RION

TERRITORIO

CORAZON Y CEREBRO

FisiopatologaStoner y Theefall.El choque va seguido por dao caracterizado por falla en la produccin de energa y Los estados de bajo flujo alteran la funcin celular por disminucin de la produccin de energa. y Esta perdida causa metabolismo anaerobio.yPerez C. R. La importancia de la energia en el estado de choque y sepsis. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2002;16(5):165-169

y

Las estructuras celulares que primero se afectan en el choque son las mitocondrias

y

Cuando la cantidad de oxigeno de que disponen las mitocondrias es inadecuado la clula convierte el combustible en lactatoPerez C. R. La importancia de la energia en el estado de choque y sepsis. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2002;16(5):165-169

fisiopatologa

Tomado de Rosens Emergency Medicine Sixth edition 2006

El metabolismo aerbico produce 38 mol. de ATP por cada gramo de glucosa consumido, solamente 2 mol. De ATP durante el metabolismo anaerobio. La acidosis lctica entonces es un marcador de la disminucin de la disponibilidad de oxigeno y del dficit de energa tisular

Perez C. R. La importancia de la energia en el estado de choque y sepsis. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2002;16(5):165-169

DisoxiaEstado de hipoxemia mitocondrial con desbalance en la relacin NADH/NAD+ y Incapacidad de produccin de ATP y Hoy en da mtodo indirecto para medir perfusin tisulary

Fases de dao celulary

Fase INormal Fase II Cambios en los microfilamentos. Aumento de volumen en el RE Agregados de cromatina nuclear


Fisiopatologay

Fase IIIcondensacin del compartimiento interno mitocondrial edema lisosomal

y

Fase IVEdema mitocondrial


DiagnosticoEl elemento crucial en la determinacin de la etiologia del choque es reconocer su presencia. y Requiere de la integracin de la informacin relativa a los antecedentes y a la exploracin fsica y La identificacin de hipoperfusin en la etapa inicial es a menudo difcilyRichard P. Current Concepts In Hemorrahgic shock. Anestheseologic Clin 2007;25:23-34

Diagnosticoy

Cuadro clnicohemorragia Palidez Diaforesis Perdida progresiva del estado mental PAS < 100mmhg Disminucin de la presin del pulso Taquicardia , taquipnea, hipotermia Disminucin o ausencia del llenado capilarRichard P. Current Concepts In Hemorrahgic shock. Anestheseologic Clin 2007;25:23-34

Identificacin del origen de la hemorragiaEn la mayora de los casos es visible pero en ocasiones puede no serlo y FAST LPD y FAST..Sensibilidad depende del operador y LPD esta indicado si el FAST no es concluyente y TAC de trax y abdomenyCocchi M, Kimlin E,Walsh M. Identification and Resuscitation of the Trauma Patient in Shock. Emerg Med Clin N Am 2007;25:623642

Sangrado ocultoTibia y humero y Fmur 2000ml y Pelvis 2000mly

750 ml 750 ml 1000 a mas de

Comit de Trauma del Colegia Americano de Cirujanos. ATLS Septima Edicion. P 73-106

Hipoperfusion oculta

y


Se ha demostrado que la hipoperfusion puede presentarse en pacientes normotensos e incluso presiones arteriales sistolicas de hasta 90 mmhg.

Indicadores de hipoperfusion en el paciente con trauma Mtodo de monitoreo Examen fsico Indicadores de hipoperfusion Piel fria y palida Cambios en el estado mental Decremento en el gasto urinario Llenado capilar retardado En forma inicial pueden ser normales Taquicardia o bradicardia Hipotension Taquipnea Hipotermia Indice de choque > 0.9 Acidosis metabolica Incremento de lactato > 4 mmol Incremento del deficit de base > -5

Signos vitales

Marcadores metablicos


Diagnosticoy

Criterios empricos para el diagnostico de choqueAspecto de enfermedad grave o alteracin del estado mental FC > 100 FR > 22 o PaCO2 < a 32 Dficit de base mayor a -5 o lactato mayor de 4mM Diuresis menor de 0.5ml/kg/hora Hipotensin arterial mayor de 20 min de duracin


Cuadro clnicoLos signos vitales no reflejan el volumen de sangre perdido y La acidosis metablica progresiva es el estndar de oro.. y El choque hemorragico grave se caracteriza por la triada letaly

Acidosis Hipotermia coagulopatiaCocchi M, Kimlin E,Walsh M. Identification and Resuscitation of the Trauma Patient in Shock. Emerg Med Clin N Am 2007;25:623642

Diagnostico diferencialDiagnostico diferencial de choque relacionado con trauma Choque obstructivo: tamponade neumotrax a tensin tromboembolia pulmonar Choque cardiognico contusin cardiaca sndrome coronario agudo Choque distributivo: sepsis insuficiencia adrenal Choque hipovolemico: hipovolemico: hemorragia Choque neurogenico trauma raquimedularCocchi M, Kimlin E,Walsh M. Identification and Resuscitation of the Trauma Patient in Shock. Emerg Med Clin N Am 2007;25:623642

Diagnostico diferencial

Buitrago R. Valderrama J. Cuidadio Critico Cardiovascular. 3ra ed. Mc Graw Hill,2004. p 104127

Estrategias de reanimacinObjetivo: restaurar la perfusin tisular y controlar el origen.

tratamientoy

ABCDE primarioProporcionar oxigeno suplementario para una SaO2 mayor a 95% Control de hemorragias externas e identificacion de hemorragia ocultax Torax, abdomen , pelvis o huesos largos

Evaluar el estado neurolgico inicial y seguir evolucin como indicador indirecto de perfusin cerebralComit de Trauma del Colegia Americano de Cirujanos. ATLS Septima Edicion. P 73-106 Cocchi M, Kimlin E,Walsh M. Identification and Resuscitation of the Trauma Patient in Shock. Emerg Med Clin N Am 2007;25:623642

tratamientoy

ABCDE primarioExposicin y examen completo evitando la hipotermia Descompresin gstrica Colocacin de sonda urinaria

Comit de Trauma del Colegia Americano de Cirujanos. ATLS Septima Edicion. P 73-106 Cocchi M, Kimlin E,Walsh M. Identification and Resuscitation of the Trauma Patient in Shock. Emerg Med Clin N Am 2007;25:623642

Estrategia de reanimacinhemorragia Reanimacin restringida Control de daos por reanimacinTAM: 60-70 mmhg 60-

hemostasia Reanimacin deliberada en base a indicadores de optimizacin fisiolgica

Estrategias de reanimacinDisminucin de la mortalidadRestriccin de fluidos entre el arribo y la sala de quirfano

complicaciones postoperatorias

Estancia hospitalaria

Estrategias de reanimacinUso racional de soluciones

Cirugia de control de daos

Uso racional de hemoderivados

Restriccin de fluidos

Reanimacin retardada

Hipotension permisiva

Hipotensin deliberaday

Transoperatorio pacientes no traumatizados normovolemicos que ingresan normotensos. Mantener TAM: 50 a 60mmhg Reducir sangrado mejorar el campo y

y

y

Alec P. Beecley. Damage Control Resuscitation: A sensible approach to the exanguinatin surgical patien. Crit Care Med 2008;36 supl 7:267-274

Hipotensin permisivay

Pacientes con trauma Terapia hdrica restringida Garantizar el flujo sanguneo mnimo a los tejido Evitar mayor sangrado

y

y


y

Reanimacin retardada

y

Hipotensin intencionada retrasando las medidas de reanimacin hasta que el paciente se encuentre en quirfano


Hipotensin permisiva

a

ammhg

a7

a

TAM: 60 A 70 MMHG

Immediate versus Delayed Fluid Resuscitation for Hypotensive Patients with Penetrating Torso InjuriesWilliam H. Bickell, Matthew J. Wall, Paul E. Pepe, R. Russell Martin, Victoria F. Ginger, Mary K. Allen, and Kenneth L. Mattox

Hipotensin permisiva

CristaloidesSon el fluido de reanimacin de primera lnea y Son soluciones que contienen agua, electrolitos, azucares y pueden ser hipotnicas isotnicas e hipertnicas respecto al plasma y La tonicidad principalmente es determinada por el Na.yHassan B, Peter R. New Developments in fluid Resuscitation. Surg clin N Am 2007;87:55-72

cristaloidesLos de uso en reanimacin son las soluciones isotnicas NaCl 0.9% y Ringer Lactato, as como tambin las soluciones hipertnicas de NaCl al 7%. y Entre sus ventajas carecen de efectos de hipersensibilidad y no hay limite de infusin intravascular, as como su bajo costo.yHassan B, Peter R. New Developments in fluid Resuscitation. Surg clin N Am 2007;87:55-72

cristaloidesy

Entre sus desventajas se encuentra la necesidad de altas dosis con riesgo de edema, acidosis hipercloremica, coagulopatia dilucional

Hassan B, Peter R. New Developments in fluid Resuscitation. Surg clin N Am 2007;87:55-72

cristaloidesSoluci n Salina 0.9% Harttman ph mEq/L Na 154 130 4 mEq/L K mEq/l Cl 154 109 28 3 mEq/L lactato mEq/L Ca osmol aridad 308 272

5.0 6.5


coloidesTambin denominados expansores plasmticos y Contienen partculas en suspensin que no son capaces de atravesar la membrananaturales albumina capilaryplasma

coloides

dextranos Hidrxietil-almidon artificiale s pentalmido n Derivados de gelatina

coloidesy

Ventajas :son capaces de aumentar la osmolaridad plasmtica y retener liquido en el espacio intravascular. Produce efectos hemodinmicos mas rpido y sostenidos en comparacin con los cristaloides Precisan de menor volumen


coloidesy

DesventajasReacciones alrgicas o anafilcticas Efectos pirognicos Alteraciones de la coagulacin


Caractersticas

Coloidesy

HaemaccelPolipptido obtenido por la desintegracin de colgeno Polipeptido al 3.5% . Tiene un peso molecular de 35 000 d. Contiene 18 aminocidos Su eliminacin es esencialmente renal A las 4 hrs los niveles sricos son de solo el 40% y a las 12hrs 27%Hassan B, Peter R. New Developments in fluid Resuscitation. Surg clin N Am 2007;87:55-72

ColoidesSu vida media intravascular es relativamente corta en comparacin con otros sustitutos de plasma y Los escasos efectos a nivel renal y coagulacin permite que no halla dosis limite para su administracin y Su efecto toxico es mayor a los dextranosy

FluidoterapiaEfectos sobre la distribucin del agua corporal a los 30 min de la administracin de un litro de diferentes fludos. Entre parntesis, el efecto a las 6 horas para la albmina y la sangre. (Abreviaciones: ACT, agua corporal total; LEC, lquido extracelular, LIC, lquido intracelular; VIV, volumen intravascular; SF, suero fisiolgico).

Tomado de Universidad Catlica de Chile. Manual de Medicina Intensiva, Reposicin de Fluidos.3ra edicin.

Fluidoterapia


Accesos vascularesy

La velocidad del flujo es proporcional al cuadrado del radio del catter e inversamente proporcionala su longitudLey de poiseuille

Accesos venosos perifricos y Accesos venosos centrales y Venodiseccin y Canalizacin intraoseayTomado de Universidad Catlica de Chile. Manual de Medicina Intensiva, Reposicin de Fluidos.3ra edicin.

Fluidoterapia

TIPO

CALIBRE

FLUJO

TIEMPO DE INFUSION DE 1000ML DE SOL.

punzocat punzocat punzocat punzocat

14G 18G 20 22

276ml/min 102ml/min 70ml/min 38ml/min

4 minutos 10 min 14 min 26 min


Trauma una enfermedad inmunolgica TRAUMA GRAVE

ALI SIRS ARDSATENUACION DEL SISTEMA INMUNE

CARSSEPSI S

Fluidoterapia

Resusitation injury

FluidoterapiaFluidoterapia agresivaEfectos sobre la respuesta inflamatoria y Dao tisular mediado por neutrofilos y Expresin de genes de leucocitos y Incremento de apoptosis en musculo liso, mucosa intestinal, pulmon e higado

D-lactatoHassan B, Peter R. New Developments in fluid Resuscitation. Surg clin N Am 2007;87:55-72

FluidoterapiaFluidoterapia agresiva y Aumento de la hemorragia por desprendimiento mecnico de los cogulos y Coagulopatia dilucional por cristaloides o por lpidos bioactivos en hemoderivados y Efecto proinflamatorio por leucocitos activados por hemoderivadosHassan B, Peter R. New Developments in fluid Resuscitation. Surg clin N Am 2007;87:55-72

CristaloidesEs evidente la induccin inmunitaria y dao celular principalmente con la sol RL y Puede ser usada pero no en dosis masivas y Modificaciones en la composicin ..cambiar D-lactato por cuerpos cetonicos o piruvato puede ser beneficiosayHassan B, Peter R. New Developments in fluid Resuscitation. Surg clin N Am 2007;87:55-72

Soluciones Salinas hipertnicasHTS causa supresion de la actividad oxidativa explosiva de neutrofilos, as como el dao celular mediado por molculas de adhesin endotelial y Se considera la mejor opcin para la reanimacin y No esta aprobada por la FDA pero ya se usa en los militares de EU y Reino unidoy

ColoidesSu ventaja es la prolongacion de la respuesta hemodinamica y El dextrano y el Haespan causan activacin significativa de neutrofilos pero la combinacin de dextran con HTS la suprimey


PlasmaTiene un efecto favorable ya que no parece activar neutrofilos ni los patrones de lesin celular. y Es un buen expansor plasmtico y Conlleva los riesgos propios de almacenamiento y transporte de todos los hemoderivadosy


Sangre total frescaEs el mejor y mas eficaz de los lquidos para reanimacin y No siempre esta disponible por las logstica de almacenamiento y transporte y Conlleva los riesgos propios de los hemoderivadosy

Sangre artificialTodos los productos que se han probado no han cubierto las espectativas y Aun estan en fase III de experimentaciony

Perfluorocarbonos Hemoglobina recombinanteHassan B, Peter R. New Developments in fluid Resuscitation. Surg clin N Am 2007;87:55-72

Factor VIIaAnlogo sinttico de la proteasa natural y Aprobado en 1999 por la FDA para el tratamiento en pacientes con hemofilia y Hay evidencia cientfica que reportan buenos resultados en pacientes no hemofilicos con hemorragia masiva en tubo digestivo, insuf. Heptica, ciruga cardiaca y traumayHassan B, Peter R. New Developments in fluid Resuscitation. Surg clin N Am 2007;87:55-72

Mecanismo general de la coagulacin

Desvi del efecto inhibitorio del factor tisular

Se une a plaquetas activadas en presencia de factor X

MECANISMO DE ACCCION FVIIa

PROTOCOLO DE TRANSFUCION EN TRAUMA


Estrategia de reanimacinMetas de reanimacion inicial Control de la va area y ventilacin Control rpido de la hemorragia Presin sangunea sistlica entre 80-100mmhg Compuestos sanguneos limitar el uso de cristaloides Mantener el Hto entre 25 y 30%. Administracin temprana sangre Uso temprano de plasma Posible uso de crioprecipitados o FVIIa Mantener cuenta de plaquetas > 50 000 Monitoreo de Ca ionizado Mantener temperatura > 35 Hassan B, Peter R. New Developments in fluid Resuscitation. Surg clin N Am 2007;87:55-72

de

Ciruga de control de daosNo es nuevo para el mundo quirrgico y 1908 Pringle describi la compresin de lesiones hepticas mediante compresas y la compresin digital del hilio heptico para detener la hemorragia y En 1990 se adopta el termino control de daosy

Ciruga de control de daos

Metas para la reanimacin posterior al control definitivo de la hemorragia Completar la administracin de fluidos hasta obtener los siguientes parmetros Signos vitales normales o un estado hiperdinamico Hto > 30% Electrolitos sricos normales Pruebas de coagulacin normal con plaquetas > 50000 Normalizacin del gasto urinario Restauracin de la perfusin Ph > 7.4 con dficit de base normal Normalizacin del lactato srico Normalizacin de la SvO2 Gasto Cardiaco normal o altoHassan B, Peter R. New Developments in fluid Resuscitation. Surg clin N Am 2007;87:55-72

Dr. Miguel Alejandro Valladares Ortega Medicina De

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