CURSOS DE FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA CURSOS DE FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA PROGRAMA INFORMED DESCENTRALITZATPROGRAMA INFORMED DESCENTRALITZAT

HOSPITAL UNIVERSITARI SON DURETAHOSPITAL UNIVERSITARI SON DURETA

Actualització en Transtorn bipolar: Cap una reducció Actualització en Transtorn bipolar: Cap una reducció de la variabilitat clínica i un ús terapèutic més de la variabilitat clínica i un ús terapèutic més

racionalracional

Estratègies terapèutiques per a Estratègies terapèutiques per a les diverses fases del les diverses fases del

TRASTORN BIPOLARTRASTORN BIPOLAR

Dr. J. SalvàDr. J. SalvàCoordinador Àrea de Salut MentalCoordinador Àrea de Salut Mental

H.U.S.D.H.U.S.D.14-15 Febrer de 200714-15 Febrer de 2007

Episodi Agut de Mania Episodi Agut de Mania

Episodi Agut de ManiaEpisodi Agut de Mania

• Pacients que prèviament no estaven Pacients que prèviament no estaven en tractamenten tractament

• Episodi greuEpisodi greu•Liti + un antipsicòticLiti + un antipsicòtic

• Episodi lleu-moderat:Episodi lleu-moderat:•Podria ser suficient la monoterapia: Liti, Podria ser suficient la monoterapia: Liti,

valproic o un antipsicòticvalproic o un antipsicòtic

Manía disfòrica o mixtaManía disfòrica o mixta

• És preferible el És preferible el valproatvalproat al liti al liti

Episodis aguts de mania (o Episodis aguts de mania (o mitxes)mitxes)

• Pot ser útil un tractament complementari i Pot ser útil un tractament complementari i breu amb breu amb BZDBZD

• És preferible l’ús És preferible l’ús d’antipsicòtics d’antipsicòtics atípicsatípics respecte dels convencionals, degut al seu respecte dels convencionals, degut al seu perfil més tolerable d’efectes secundaris: perfil més tolerable d’efectes secundaris: Olanzapina, Risperidona, Quetiapina, Olanzapina, Risperidona, Quetiapina, Ziprasidona, AripripazolZiprasidona, Aripripazol

• Carbamazepina o oxcarbazepina en lloc de Carbamazepina o oxcarbazepina en lloc de liti o valproat poden ser una alternativa.liti o valproat poden ser una alternativa.

• Donar sempre antipsicòtics si presència de Donar sempre antipsicòtics si presència de símptomes psicòticssímptomes psicòtics durant la mania o durant la mania o episodi mixteepisodi mixte

Episodi agut de manía (o Episodi agut de manía (o mixta)mixta)

Pacients que es descompensen estant Pacients que es descompensen estant en tractament de mantenimenten tractament de manteniment

• Comprovar nivells plasmàtics i optimitzar Comprovar nivells plasmàtics i optimitzar dosis (nivells plasmàtics més elevats)dosis (nivells plasmàtics més elevats)

• (Re-)Introduir un antipsicòtic(Re-)Introduir un antipsicòtic• Tractament complementari breu amb Tractament complementari breu amb

BZD en pacients greus o si agitacióBZD en pacients greus o si agitació

Episodi agut de manía (o Episodi agut de manía (o mixte)mixte)

Si als 10-14 dies no es controlen els Si als 10-14 dies no es controlen els símptomes amb les dosis optimitzades del símptomes amb les dosis optimitzades del fàrmac de primera elecció:fàrmac de primera elecció:

• es recomana afegir un altre fàrmac de es recomana afegir un altre fàrmac de primera elecció (liti, valproat, antipsicòtic)primera elecció (liti, valproat, antipsicòtic)

• Com a alternatives:Com a alternatives:– O bé: afegir carbamazepina o oxcarbamazepinaO bé: afegir carbamazepina o oxcarbamazepina– O bé: Afegir un antipsicòtic si no l’havíem O bé: Afegir un antipsicòtic si no l’havíem

prescrit abans o canviar d’un antipsicòtic a un prescrit abans o canviar d’un antipsicòtic a un altre altre

• ClozapinaClozapina• TECTEC

Episodi agut de manía (o Episodi agut de manía (o mixte)mixte)

Plantejar T.E.C. si:Plantejar T.E.C. si:

• Mania greuMania greu• Mania resistent als fàrmacsMania resistent als fàrmacs• Preferència del pacientPreferència del pacient• Episodis mixtesEpisodis mixtes• Dona embarassadaDona embarassada• Símptomes psicòticsSímptomes psicòtics

Episodi Depressiu MajorEpisodi Depressiu Major

Episodi Depressiu MajorEpisodi Depressiu Major

• Pacients que prèviament no estaven Pacients que prèviament no estaven en tractamenten tractament

• Iniciar Liti o LamotriginaIniciar Liti o Lamotrigina• En casos greus: Liti + Antidepressiu En casos greus: Liti + Antidepressiu

(excepte AD o IMAO)(excepte AD o IMAO)• NO es recomanen antidepressius solsNO es recomanen antidepressius sols• Valorar T.E.C. Si:Valorar T.E.C. Si:

– Ideació suicida activa, psicosis, stop ingesta Ideació suicida activa, psicosis, stop ingesta amenaça la vidaamenaça la vida

– Depressió greu + EmbaràsDepressió greu + Embaràs

Episodi Depressiu MajorEpisodi Depressiu Major

Pacients que es descompensen Pacients que es descompensen estant en tractament de estant en tractament de manteniment (1)manteniment (1)

Comprovar nivells plasmàtics i Comprovar nivells plasmàtics i optimitzar dosis (nivells plasmàtics optimitzar dosis (nivells plasmàtics més elevats)més elevats)

• Si no respon, afegir lamotrigina o Si no respon, afegir lamotrigina o paroxetinaparoxetina

Episodi Depressiu MajorEpisodi Depressiu Major

Pacients que es descompensen Pacients que es descompensen estant en tractament de estant en tractament de manteniment (2)manteniment (2)

• Si no respon, afegir Si no respon, afegir – un altre I.S.R.S., o un altre I.S.R.S., o – venlafaxina venlafaxina – Olanzapina (sola o combinada amb Olanzapina (sola o combinada amb

fluoxetina)fluoxetina)

Episodi Depressiu MajorEpisodi Depressiu MajorPacients que es descompensen Pacients que es descompensen

estant en tractament de estant en tractament de manteniment (3)manteniment (3)– NO es recomanen els antidepressius NO es recomanen els antidepressius

tricíclics ni els IMAOs pel risc de viratge a tricíclics ni els IMAOs pel risc de viratge a mania.mania.

– AntipsicòticsAntipsicòtics (olanzapina, quetiapina) (olanzapina, quetiapina)– T.E.C.T.E.C. En casos de: En casos de:

•depressió greu, depressió greu, •resistent a tractament, resistent a tractament, •amb símptomes psicòtics o amb símptomes psicòtics o •Símtomes catatònicsSímtomes catatònics

– Antidepressius millor en bipolar II (menys Antidepressius millor en bipolar II (menys risc de viratge)risc de viratge)

Ciclació RàpidaCiclació Ràpida

Ciclació RàpidaCiclació Ràpida

• Identificar i tractar factors que contribueixen a la ciclació: hipotiroidisme, alcohol o altres substàncies

• Retirar els antidepressius, ja que poden contribuir a la ciclació

• D’elecció: Litio o valproat

• Alternativament: lamotrigina

• Sovint cal combinar fàrmacs (combinar els dos anteriors o un eutimitzant amb un antipsicòtic)

MantenimentManteniment

MantenimentManteniment

• LitiLiti o o valproatvalproat• Alternatives: lamotrigina, carbamazepina, Alternatives: lamotrigina, carbamazepina,

oxcarbamazepina, olanzapina, quetiapina, oxcarbamazepina, olanzapina, quetiapina, altres atípicsaltres atípics

• Mantenir el fàrmac dels anteriors que hagi Mantenir el fàrmac dels anteriors que hagi servit per fer remetre l’episodi més recent servit per fer remetre l’episodi més recent (de manía o depressió)(de manía o depressió)

• Si l’episodi agut respon a T.E.C., valorar Si l’episodi agut respon a T.E.C., valorar T.E.C. de mantenimentT.E.C. de manteniment

MantenimentManteniment

• Si el pacient no respon Si el pacient no respon ( persisteixen símptomes ( persisteixen símptomes subclínics o episodis afectius):subclínics o episodis afectius):

•Afegir un altre eutimitzant, un antipsicòtic atípic o un antidepressiu

• TEC de manteniment si varen TEC de manteniment si varen respondre a TEC en l’episodi agutrespondre a TEC en l’episodi agut

BibliografiaBibliografia

• Guías clínicas para el tratamiento de los trastornos Guías clínicas para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos. American Psychiatric Association. Ed. Ars psiquiátricos. American Psychiatric Association. Ed. Ars Medica, Compendio 2006. Medica, Compendio 2006.

• Psychotropic Drug Directory 2005, Stephen Bazire. Ed. FivepinPsychotropic Drug Directory 2005, Stephen Bazire. Ed. Fivepin• RTM-III: Recomendaciones Terapéuticas en los Trastornos RTM-III: Recomendaciones Terapéuticas en los Trastornos

mentales. P.A. Soler Insa & J. Gascón. 3ª edició. Ed. Ars mentales. P.A. Soler Insa & J. Gascón. 3ª edició. Ed. Ars Medica 2005Medica 2005

• Las fases iniciales de las enfermedades mentales: Trastornos Las fases iniciales de las enfermedades mentales: Trastornos bipolares J.L. Vázquez-Barquero. Ed. Masson S.A. 2005bipolares J.L. Vázquez-Barquero. Ed. Masson S.A. 2005

• Actualización en Trastorno bipolar. E. Vieta. Ed. Soda Gràfica Actualización en Trastorno bipolar. E. Vieta. Ed. Soda Gràfica S.L. 2006S.L. 2006

• Keck PE, Perlis RH et al: The Expert Consensus Guideline Keck PE, Perlis RH et al: The Expert Consensus Guideline series: Treatment of bipolar disorder 2004series: Treatment of bipolar disorder 2004

• Calabrese JR, Kasper S et al: International Consensus Group Calabrese JR, Kasper S et al: International Consensus Group on Bipolar I Depression Treatment Guidelines. J Clin Psychiatry on Bipolar I Depression Treatment Guidelines. J Clin Psychiatry 2004; 65:569-5792004; 65:569-579