DR. HÉCTOR EMILIOZZI II CATEDRA DE OFTALMOLOGIA UBA HTAL. CARLOS G. DURAND

DR. HÉCTOR EMILIOZZIDR. HÉCTOR EMILIOZZI

II CATEDRA DE OFTALMOLOGIA UBAII CATEDRA DE OFTALMOLOGIA UBA

HTAL. CARLOS G. DURANDHTAL. CARLOS G. DURAND

OCLUSIONES OCLUSIONES VASCULARES DE LAVASCULARES DE LA

RETINARETINA

Oclusiones vasculares de retinaOclusiones vasculares de retina

Oclusión de rama Oclusión de rama venosa de la retinavenosa de la retina

Oclusiones vasculares de retinaOclusiones vasculares de retina• ocupan el segundo lugar dentro de los ocupan el segundo lugar dentro de los

padecimientos vasculares de retina luego de la padecimientos vasculares de retina luego de la RT diabética.RT diabética.

• Igual frecuencia en hombres y mujeresIgual frecuencia en hombres y mujeres• Sobre todo en la sexta década de la vidaSobre todo en la sexta década de la vida• El sitio de oclusión se identifica en la zona de El sitio de oclusión se identifica en la zona de

cruce A-V donde la arteria se encuentra anterior a cruce A-V donde la arteria se encuentra anterior a la vena.la vena.

• Se lo asocia con HTA y enfermedad Se lo asocia con HTA y enfermedad cardiovascular arteriosesclerótica.cardiovascular arteriosesclerótica.

• El cuadrante mas afectado es el El cuadrante mas afectado es el superotemporalsuperotemporal..

• 90 % unilateral.90 % unilateral.


Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas::

El paciente refiere El paciente refiere visión borrosavisión borrosa o un o un defecto campimétricodefecto campimétrico provocado por la presencia de provocado por la presencia de sangre en la retina.sangre en la retina.

Cuanto mas completa sea la Cuanto mas completa sea la obstrucción, mayor número de obstrucción, mayor número de hemorragias se identifica, por la hemorragias se identifica, por la mayor falta de perfusión.mayor falta de perfusión.

Al fondo de ojos muestran un muestran un patrón típico con patrón típico con hemorragias profundas y superficiales de la de la retina que incluyen el sector retina que incluyen el sector afectado. Se observan dentro de afectado. Se observan dentro de los primeros los primeros seis meses. seis meses. Pueden encontrarse exudados blandos que no tienen en todos los casos relación con la isquemia de la retina. El DX suele ser simple y no representa mayores complicaciones.

Oclusiones vasculares de retinaOclusiones vasculares de retina Las complicaciones más comunes que ocasionan Las complicaciones más comunes que ocasionan

disminución de la agudeza visualdisminución de la agudeza visual son: son: edema edema macular, ausencia de perfusión macular y macular, ausencia de perfusión macular y hemorragia vítrea secundaria a hemorragia vítrea secundaria a neovascularizaciónneovascularización..

Generalmente en los primeros 3 a 6 meses Generalmente en los primeros 3 a 6 meses posteriores a la obstrucción, las hemorragias posteriores a la obstrucción, las hemorragias retinianas afectan la mácula y el centro de la retinianas afectan la mácula y el centro de la fóvea, por lo que la RFG no puede determinar el fóvea, por lo que la RFG no puede determinar el estado vascular debido al bloqueo que generan estado vascular debido al bloqueo que generan dichas hemorragias. Es por eso que se controla al dichas hemorragias. Es por eso que se controla al paciente cada 2 – 3 meses esperando que se paciente cada 2 – 3 meses esperando que se reabsorba el sangrado retiniano, para que la RFG reabsorba el sangrado retiniano, para que la RFG pueda aportar datos concluyentes.pueda aportar datos concluyentes.

Oclusiones vasculares de retinaOclusiones vasculares de retina Es difícil conocer el pronóstico visual de Es difícil conocer el pronóstico visual de

esta afección en la etapa aguda, pero esta afección en la etapa aguda, pero cerca de un 33% de los individuos cerca de un 33% de los individuos recupera un AV de 20/40 o mejor sin TTO. recupera un AV de 20/40 o mejor sin TTO.

Si la AV decrece por la falta de perfusión Si la AV decrece por la falta de perfusión capilar que compromete el borde de la capilar que compromete el borde de la zona foveal avascular, no se experimenta zona foveal avascular, no se experimenta mejoría visual toda vez que la reperfusión mejoría visual toda vez que la reperfusión de esta zona nunca tiene lugarde esta zona nunca tiene lugar

Si la función visual esta atenuada por Si la función visual esta atenuada por edema macular demostrado en clínica y edema macular demostrado en clínica y por RFG el pronóstico es mejor porque el por RFG el pronóstico es mejor porque el TTO con Láser ha demostrado ser TTO con Láser ha demostrado ser benéfico. benéfico.


La neovascularización ocurre en el 40 La neovascularización ocurre en el 40 %de los casos que muestran áreas de %de los casos que muestran áreas de falta de perfusión capilar de 5 o más falta de perfusión capilar de 5 o más diámetros papilares. De estos el 60% diámetros papilares. De estos el 60% sufre episodios de hemorragias sufre episodios de hemorragias vítreas si no recibe tratamiento.vítreas si no recibe tratamiento.

Un Un 10%10% de los pacientes que sufren de los pacientes que sufren una ORV cursa en el futuro con una una ORV cursa en el futuro con una nueva oclusión o una obstrucción nueva oclusión o una obstrucción de la vena central de la retina.de la vena central de la retina.


TratamientoTratamiento:: TTO médicoTTO médico controvertido (es muy controvertido (es muy

importante la evaluación clinica para importante la evaluación clinica para descartar enf. Predisponentes asociadas)descartar enf. Predisponentes asociadas)

FotocoagulaciónFotocoagulación ::

. . Edema macular persistenteEdema macular persistente entre entre 3 y 6 meses con AV de 20/40 o menos, 3 y 6 meses con AV de 20/40 o menos, descartando otras causas de disminución descartando otras causas de disminución de la AV y sin tracción macular (OCT).de la AV y sin tracción macular (OCT).

.. NeovascularizaciónNeovascularización de retina de retina..


Oclusión de la vena Oclusión de la vena central de la retinacentral de la retina


Tercera en frecuencia luego de la Tercera en frecuencia luego de la RTDBT y la ORV.RTDBT y la ORV.

Es más frecuente en mayores de 50 Es más frecuente en mayores de 50 años.años.

Unilaterales.Unilaterales. Más frecuente en hombres que en Más frecuente en hombres que en

mujeres.mujeres. 4 al 9 % de los casos se afecta el 4 al 9 % de los casos se afecta el

segundo ojo.segundo ojo.


El sitio de oclusión de la vena es El sitio de oclusión de la vena es posterior o en el ámbito de la lámina posterior o en el ámbito de la lámina cribosa.cribosa.

La esclerosis de la arteria central de La esclerosis de la arteria central de la retina presiona sobre la vena la retina presiona sobre la vena causando causando turbulencia en el flujo, turbulencia en el flujo, daño endotelial y formación de daño endotelial y formación de trombostrombos..


La gravedad está determinada por:La gravedad está determinada por:. Extensión de la lesión. Extensión de la lesión. Edad del paciente. Edad del paciente. Grado de isquemia.. Grado de isquemia.

Dentro de las Dentro de las asociaciones sistémicasasociaciones sistémicas de este de este cuadro:cuadro:

HTAHTA DBTDBT Glaucoma de ángulo abiertoGlaucoma de ángulo abierto Enf. CardiovascularEnf. Cardiovascular TraumatismosTraumatismos Aumento de la presión intraorbitariaAumento de la presión intraorbitaria..


ClínicaClínica: según el compromiso del : según el compromiso del lecho lecho capilarcapilar se dividen en: se dividen en:

No isquémica.No isquémica. IsquémicaIsquémica.. 36 % corresponden a la forma isquémica y 36 % corresponden a la forma isquémica y

el 50-64% a la no isquémica.el 50-64% a la no isquémica. De las no isquémicas un 9-12% De las no isquémicas un 9-12%

evolucionarán a la forma isquémica.evolucionarán a la forma isquémica. Se caracteriza por una Se caracteriza por una disminución disminución

abrupta de la visión e indolora.abrupta de la visión e indolora.


Forma no Forma no isquémicaisquémica::

Sin zonas isquémicas o Sin zonas isquémicas o menores a 10 diámetros menores a 10 diámetros papilares.papilares.

Al FO Al FO escasas escasas hemorragias hemorragias intrarretinales, intrarretinales, ausencia de exudados ausencia de exudados algodonosos, vasos algodonosos, vasos dilatados y tortuosos.dilatados y tortuosos.

Av de 20/200 o mejor en Av de 20/200 o mejor en el 50%. 33% de estos ojos el 50%. 33% de estos ojos presentaran pérdida de presentaran pérdida de tres líneas con Av igual o tres líneas con Av igual o mejor a 20/40.mejor a 20/40.

Oclusiones vasculares de retinaOclusiones vasculares de retina Los diferentes estudios funcionales muestran:Los diferentes estudios funcionales muestran:

. . ERGERG tiene respuestas cercanas a lo normal tiene respuestas cercanas a lo normal

. CVC normal. CVC normal

. . Reflejos pupilares normalesReflejos pupilares normales

. RFG prolongación del tiempo circulatorio, . RFG prolongación del tiempo circulatorio, presencia de áreas de no perfusión de retina presencia de áreas de no perfusión de retina menores a 10 diámetros papilares.menores a 10 diámetros papilares.

Los signos clínicos de progresión:Los signos clínicos de progresión:. Neovascularización del iris. Neovascularización del iris. Presencia de no perfusión . Presencia de no perfusión

capilarconfluentecapilarconfluente. Hemorragias intrarretinales progresivas.. Hemorragias intrarretinales progresivas.

2,8% presentan neovascularización del iris .2,8% presentan neovascularización del iris .


Forma isquémicaForma isquémica::

Zonas de isquemia > a 10 Zonas de isquemia > a 10 diámetros papilaresdiámetros papilares

Prevalencia del 36%Prevalencia del 36% Al FO se visualizan Al FO se visualizan

múltiples hemorragias múltiples hemorragias en llama, confluentes, en llama, confluentes, edema de retina, edema de retina, exudados algodonosos, exudados algodonosos, dilatación y tortuosidad dilatación y tortuosidad vascular imp.vascular imp.

93% AV igual o mejor a 93% AV igual o mejor a 20/200 y sólo un 14 % 20/200 y sólo un 14 % mejor de 20/40. mejor de 20/40.

Oclusiones vasculares de retinaOclusiones vasculares de retina Los estudios complementarios muestranLos estudios complementarios muestran:: ERGERG: respuesta deprimida con onda B tendiente : respuesta deprimida con onda B tendiente

a la negatividad, retardo en el tiempo implícito y a la negatividad, retardo en el tiempo implícito y ausencia de potenciales oscilatorios.ausencia de potenciales oscilatorios.

CVCCVC: son anormales con defectos periféricos y : son anormales con defectos periféricos y centrales.centrales.

Reflejo pupilarReflejo pupilar aferente defectuoso en el 90% de aferente defectuoso en el 90% de los casos.los casos.

RFGRFG: : zonas de no perfusión capilares > a 10 zonas de no perfusión capilares > a 10 diámetros papilares e hiperfluorescencia en diámetros papilares e hiperfluorescencia en mácula.mácula.

La confiabilidad del ERG y el Reflejo La confiabilidad del ERG y el Reflejo pupilar para el dx de esta categoría pupilar para el dx de esta categoría es del 97 a 100%es del 97 a 100%

Oclusiones vasculares de retinaOclusiones vasculares de retina ComplicacionesComplicaciones El 7,7% desarrollará El 7,7% desarrollará

neovascularización neovascularización retinal o papilarretinal o papilar

El 5,1% El 5,1% hemovítreohemovítreo El 57,7% El 57,7%

neovascularización en neovascularización en irisiris

El 41% irá al El 41% irá al glaucoma glaucoma neovascularneovascular..

Más allá que el cuadro clMás allá que el cuadro cl´nico sea claro, antes de ´nico sea claro, antes de seleccionar el TTO se seleccionar el TTO se deberá:deberá:


• Investigar enf. Asociadas.Investigar enf. Asociadas.• Identificar tipo de OVCRIdentificar tipo de OVCR• Tomar AVTomar AV• Estudios de reflejos pupilaresEstudios de reflejos pupilares• Estudio de CVCEstudio de CVC• Estudio electrofisiológicoEstudio electrofisiológico• Estudio angiofluoresceínico.Estudio angiofluoresceínico.

Oclusiones vasculares de retinaOclusiones vasculares de retina Tratamiento:Tratamiento: En la forma En la forma no isquémicano isquémica se realiza seguimiento se realiza seguimiento

clínico cada 4 semanas, ya que se demostró que clínico cada 4 semanas, ya que se demostró que la fotocoagulación en grilla macular la fotocoagulación en grilla macular nono mejora la mejora la Av del paciente.Av del paciente.

En la En la forma isquémicaforma isquémica aparte de realizar los aparte de realizar los estudios mencionados se deberá observar tanto estudios mencionados se deberá observar tanto el el ángulo como el iris en cada controlángulo como el iris en cada control. Entre . Entre los factores de riesgo para el desarrollo de los factores de riesgo para el desarrollo de neovasos :neovasos :

. Áreas de no perfusión mayores a 30 D . Áreas de no perfusión mayores a 30 D papilarespapilares

. Gran cantidad de hemorragias retinales. Gran cantidad de hemorragias retinales

. Menos de un mes de evolución. Menos de un mes de evolución

. Sexo masculino. . Sexo masculino.

Oclusiones vasculares de Oclusiones vasculares de retinaretina

Oclusiones vasculares de retinaOclusiones vasculares de retina La La fotocoagulación panretinalfotocoagulación panretinal

debe aplicarse en los cuatro debe aplicarse en los cuatro cuadrantes hasta la periferia retinal.cuadrantes hasta la periferia retinal.

Crioterapia del polo posterior y Crioterapia del polo posterior y ciclocrioterapiaciclocrioterapia, si persiste la , si persiste la rubeosis, el glaucoma neovascular o rubeosis, el glaucoma neovascular o ambos.ambos.

Vitrectomía y neurectomía de la Vitrectomía y neurectomía de la papila temporalpapila temporal para lograr la para lograr la descompresión venosa a nivel de la descompresión venosa a nivel de la lámina cribosa.lámina cribosa.


Oclusiones arteriales Oclusiones arteriales

de retina de retina


Las obstrucciones de las arterias que Las obstrucciones de las arterias que comprometen la circulación retinal se clasifican comprometen la circulación retinal se clasifican en:en:

Obstrucción de la arteria central de la Obstrucción de la arteria central de la retina(OACR).retina(OACR).

Obstrucción de rama arterial de la retina(OARR)Obstrucción de rama arterial de la retina(OARR) Obstrucción de arteria ciliorretinal (OACRet)Obstrucción de arteria ciliorretinal (OACRet) Obstrucción de la arteria oftálmica y/o carótidaObstrucción de la arteria oftálmica y/o carótida Obstrucción arteriolar retinal o Obstrucción arteriolar retinal o cotton woll spotcotton woll spot Obstrucción de arteria y vena central de la retina.Obstrucción de arteria y vena central de la retina.

Oclusiones vasculares de retinaOclusiones vasculares de retina Oclusión de la arteria central de la Oclusión de la arteria central de la

retinaretina:: Más frecuente en hombres mayores de 60 Más frecuente en hombres mayores de 60

añosaños Unilateral (sólo 1-2% bilateral)Unilateral (sólo 1-2% bilateral) Si es bilateral pensar en factores Si es bilateral pensar en factores

sistémicos asociados:sistémicos asociados:. . HTA, DBT, enfermedad valvular HTA, DBT, enfermedad valvular

cardíaca, obstrucción carotídea, cardíaca, obstrucción carotídea, traumatismos, tumores, colagenopatías, traumatismos, tumores, colagenopatías, abuso de drogas,estudios de contraste, abuso de drogas,estudios de contraste, aumento de lipoproteínas, enfermedades aumento de lipoproteínas, enfermedades inmunológicasinmunológicas..

Oclusiones vasculares de retinaOclusiones vasculares de retina Cuadro clínicoCuadro clínico:: Pérdida súbita de la visiónPérdida súbita de la visión

en segundos en segundos indoloraindolora Puede haber antecedentes Puede haber antecedentes

de amaurosis fugax o de amaurosis fugax o pérdidas transitorias de la pérdidas transitorias de la visiónvisión

Defecto pupilar aferenteDefecto pupilar aferente En el FO se observa En el FO se observa

opacificación y edema opacificación y edema generalizadogeneralizado, debido al , debido al infarto de la neurorretina, infarto de la neurorretina, que contrasta con la que contrasta con la foveóla que se evidencia foveóla que se evidencia como como mancha rojo mancha rojo cerezacereza, dada por la , dada por la circulación coroidea que circulación coroidea que se mantiene intacta.se mantiene intacta.

Oclusiones vasculares de retinaOclusiones vasculares de retina 20 % de los casos puede 20 % de los casos puede

verse el verse el émbolo,émbolo, siendo el siendo el más común el amarillo más común el amarillo grisáceo de colesterol, grisáceo de colesterol, conocida como conocida como placa de placa de HollenhorstHollenhorst, que en general , que en general se asocia a se asocia a placas placas arterioescleróticas de la arterioescleróticas de la carótida interna que carótida interna que liberan émbolos. liberan émbolos.

Menos frec. pueden verse Menos frec. pueden verse émbolos múltiples y émbolos múltiples y calcificados, relacionados calcificados, relacionados con enf. valvulares. En casos con enf. valvulares. En casos severos suele verse la severos suele verse la segmentación de la columna segmentación de la columna sanguínea. sanguínea.


La AV en un 90% es de La AV en un 90% es de luz a cuenta luz a cuenta dedosdedos. Mucho más raramente . Mucho más raramente no hay no hay sensibilidad luminosa, y en estos casos sensibilidad luminosa, y en estos casos habrá que sospechar daño del nervio habrá que sospechar daño del nervio óptico, obstrucción de la circulación óptico, obstrucción de la circulación coroidea o ambos.coroidea o ambos.

La AV será de 20/100 0 > cuando la La AV será de 20/100 0 > cuando la arteria ciliorretinal esté presente(25%)arteria ciliorretinal esté presente(25%)

La opacificación y el edema comienzan a La opacificación y el edema comienzan a disminuir desde la periferia relativamente disminuir desde la periferia relativamente rápido y de rápido y de 4-6 semanas el cuadro se 4-6 semanas el cuadro se resuelve totalmente.resuelve totalmente.


Como secuelas:Como secuelas: Palidez del NOPalidez del NO Arterias más delgadas con venas Arterias más delgadas con venas

normales o levemente dilatadasnormales o levemente dilatadas Vasos arteriales exangües (Vasos arteriales exangües (vasos vasos

fantasmasfantasmas)) Entre el 1y 15% desarrollan Entre el 1y 15% desarrollan

neovascularización en iris y glaucoma neovascularización en iris y glaucoma neovascular. Este cuadro se asocia con neovascular. Este cuadro se asocia con compromiso arterial crónico carotídeo.compromiso arterial crónico carotídeo.

Oclusiones vasculares de retinaOclusiones vasculares de retina El diagnóstico es clínico y los exámenes El diagnóstico es clínico y los exámenes

complementarios como RFG Y ERG sirven para la complementarios como RFG Y ERG sirven para la evolución y seguimiento de la enfermedad.evolución y seguimiento de la enfermedad.

TratamientoTratamiento: : ( ( urgencia oftalmologicaurgencia oftalmologica)) ConservadorConservador: : masaje ocularmasaje ocular (manual o con lente (manual o con lente

de Goldman), de Goldman), paracentesisparacentesis (se remueven entre 0,1 (se remueven entre 0,1 y0,4 ml de humor acuoso) e y0,4 ml de humor acuoso) e hipotensores oculareshipotensores oculares (acetazolamida), (acetazolamida), terapia hiperbáricaterapia hiperbárica..

InvasivoInvasivo: : cateterización de la arteria oftálmica cateterización de la arteria oftálmica desde la femoral con infusión de agentes desde la femoral con infusión de agentes trombolíticostrombolíticos. Ninguna terapia mostró eficacia, . Ninguna terapia mostró eficacia, sobre todo luego de transcurridas las 24 hs del sobre todo luego de transcurridas las 24 hs del accidente vascular.accidente vascular.

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