Cirugía del cáncer pulmonar e insuficiencia respiratoria

por enfisema buloso: a propósito de un caso

Dr. Gilberto Fleites GonzálezDr. Jesús F. Alvarez PadrónDr. Elpidio Flores RodríguezDr Roberto Torres Suarez

Dr. Angel R. Elejalde LarrinagaDr. Junior Lima Aguiar Dra. Damaris Reyes HernándezDra. Raquel Perez Gonzalez

Hospital Universitario Carlos J Finlay

Ciudad Habana, Cuba 2007

Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento

Cáncer de Pulmón en Cuba - Incidencia 1999

Insuficiencia Respiratoria en Cuba - Incidencia 1998

Hombres Mujeres Total

Total de Casos 2,728 1,214 3,942

Tasa Cruda 47.4 21.9 34.9

Hombres Mujeres Total

Total de Casos 2,535 1,026 3,561

Tasa Cruda 44.5 18.7 31.8

Cáncer de Pulmón e Insuficiencia Respiratoria por Enfisema

DOS PROBLEMAS COMUNES, CON FRECUENCIA ASOCIADOS

Factores causales comunes

Pruebas de Función Respiratoria

Tipo de resecciónCVF

(% de lo predicho)

VEF1seg FEF 25-75% VVM

(% de lo predicho)

Neumonectomía < 50 % < 2 L < 1.6 L < 55 %

Lobectomía < 40 % < 1 L * < 0.6 L < 40 %

Segmentectomía o Resección en cuña

< 30 % < 0.6 L < 0.6 L < 35%

* Se acepta hasta un mínimo de 0.8 L, en pacientes seleccionados

CANCER DE PULMON

Criterios espirométricos que sugieren inoperabilidadCriterios espirométricos que sugieren inoperabilidad

Miller JI: Physiologic evaluation of pulmonary function in the candidate for lung resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105:347-352.

Pruebas de Función Respiratoria

Prueba de marchaSatisfactoria

si puede caminar más de 300 metros

en 6 minutos

Prueba de escalerasSatisfactoria

si puede subira velocidad normal

y sin detenerse+ 44 escalones (2 pisos)

CANCER DE PULMON

Pruebas Prácticas de EjercicioPruebas Prácticas de Ejercicio

Holden DA, Rice TW, Stelmach K: Exercise testing, 6 min walk and stair climb in the evaluation of patients at high risk for pulmonary resection. Chest 1992; 102:1774-1779)Reilly JJ Jr, Mentzer SJ, Sugarbaker DJ: Preoperative assessment of patients undergoing pulmonary resection. Chest 1993; 103 (suppl):342S-45S).

Cáncer de Pulmón e Insuficiencia Respiratoria por Enfisema

OBJETIVOPresentar un paciente con cáncer de pulmón e insuficiencia respiratoria operado con éxito,

y discutir nuevos criterios para definir operabilidad en estos casos,

a partir de los nuevos conceptos de cirugía reductora de volumen pulmonar.

MATERIAL Y METODO Análisis de la historia clínica del paciente.

Revisión de la literatura.

Cáncer de Pulmón e Insuficiencia Respiratoria por Enfisema

Paciente datos clínicos

• R.A.F. 52 años, masculino. • HC Finlay 031971 • Fumador de + 30 cig. / día por 33 años.• HTA x 2 años.• Dolor torácico. Disnea a esfuerzos ligeros.• Tumor LSD, T2N0M0, Epidermoide.

• CVF: 2.09 litros (69% de lo predicho)• VEF1s: 2.2 litros (66% de lo predicho)

Paciente Rx

Paciente TAC

Paciente TAC

Cáncer de Pulmón e Insuficiencia Respiratoria por Enfisema

Dilema Clínico

• Cáncer de pulmón potencialmente curable mediante lobectomía sup dcha.

• Lobectomía es técnicamente factible.

•

Resecable

• PFR contraindican neumonectomía, indican gran peligro para lobectomía.

Inoperable

¿QUE HACER ?• Operar y correr riesgo• Tto paliativo RT-QT

Cáncer de Pulmón e Insuficiencia Respiratoria por Enfisema

Decisión Consulta Central de Pulmón

Operar y resecar, por:

• Buen estado general.

• Potencialmente curable por Cirugía.

• Tumor en el mismo lóbulo donde asienta enfisema buloso en pulmón derecho.

• La resección debe mejorar función del pulmón derecho (criterios CRVP)

Preparación: 2 semanas de fisioterapia general y respiratoria en Centro de Rehabilitación Física

(Hosp Julito Díaz)

Cáncer de Pulmón e Insuficiencia Respiratoria por Enfisema

Operación 24 de Marzo de 2007

Procederes anestésicos

• Cateterismo peridural.• Intubación tubo doble luz izquierdo no. 37• AVP yugular interno derecho.• Agentes anestésicos:

• Por catéter peridural: Bupivacaína, Morfina• Inducción: Fentanilo, Propofol• Mtto por tubo ET: N2O + Isofluorane• Relajante: Vecuronio

• Tiempo quirúrgico: 3:50• Tiempo anestésico: 4:50

Hallazgos iniciales

Disección del pedículo lobar superior

Pieza quirúrgica: LSD

Pieza quirurgica

Cambios transoperatorios de HbO2

858687888990919293949596979899

100

10:50 11:20 11:50 12:20 12:50 01:20 01:50 02:20 02:50 03:20Hora

Hb

O2

Apertura pleural y colapso

Ligadura art. LSD

Termina lobectomía

Extubación

Intu-bación

Cáncer de Pulmón e Insuficiencia Respiratoria por Enfisema

Evolución gasometría pre y postoperatoria

Gasometría Pre-operatoria

Gasometría 1er día post-op

Gasometría 3er día post-op

pH 7.43 7.46 7.43

pO2 (mmHg)

88.8 73 98.7

pCO2 (mmHg)

35.6 30.5 37.5

HbO2 (%)

97% 95.4 97.9

Cáncer de Pulmón e Insuficiencia Respiratoria por Enfisema

Conclusiones y Recomendaciones

• La insuficiencia respiratoria por enfisema (buloso o no) puede hacer considerar inoperables a pacientes con cáncer de pulmón potencialmente curable.

• Muchos de estos casos pueden operarse, con los nuevos criterios de cirugía reductora de volumen.

• Proponemos incorporar los criterios de cirugía de reducción de volumen pulmonar, en la discusión de la operabilidad y técnica quirúrgica de enfermos con cáncer de pulmón asociado a enfisema.

• De esta forma se logra la resección oncológica en pacientes que tradicionalmente no se hubieran operado.