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Dr. FJ Carrasco Sánchez. UGC Medicina InternaÁrea Hospitalaria Juan Ramón Jiménez. Huelva.
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GUIÓN¿Qué se Pretende Revisar?
Valoración Diagnóstica Validez de las herramientas clínicas, semiológicas y analíticas Aproximación Diagnóstica (IC con fracción de eyección preservada)
Valoración pronóstica• Formas de Abordaje Pronóstico• Valoración Pronóstica ÚTIL en la Práctica Clínica Diaria
Conclusiones y RecomendacionesObjetivo Principal
Sensibilizar de la importancia de otras variables pronósticasque no se tienen siempre presentes.
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Valoración Diagnósticade la INSUFICIENCIA CARDIACA
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Evaluación Diagnóstica de Pacientes con Insuficiencia Cardiaca
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Evaluación DiagnósticaPacientes con Alto Riesgo de IC – IC establecida
HTA, Diabetes, ObesidadEnfermedad CoronariaEnfermedad Arterial Periférica o CerebrovascularEnfermedad ValvularHistoria Familiar MiocardiopatíaExposición Tóxicos: alcohol y QT.SAOSTest: Alteraciones ECG, FA-Flutter, Cardiomegalia
SINTOMASSIGNOS
ALTERACIÓNESTRUCTURAL -
FUNCIONAL
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RAZÓN DE VEROSIMILITUD (LIKELIHOOD RATIO)Cuanto más probable es un resultado (positivo o negativo) dependiendo de la presencia o ausencia de la enfermedad.
RAZÓN DE VEROSIMILITUD POSITIVA
RV+ = sensibilidad/1-especificidadRAZÓN DE VEROSIMILITUD NEGATIVA
RV- = 1-sensibilidad/especificidad
NICE Clinical Guideline
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Evaluación Síntomas y Signos
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
RV POSITIVA RV NEGATIVADISNEA 83% 54% 1,80 0,31
ORTOPNEA 44% 80% 3,90 0,63DPN 41% 84% 2,60 0,70EDEMAS 50% 70% 3,90 0,63PVY 50% 80% 4,36 0,66CREPITANTES
55% 80% 2,60 0,61S3-S4 - 99% 12,00 0,90
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Puntos de CorteESC 2008
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Miocardiopatía de la obesidadDisnea por sobrepeso.Sd HipoventilaciónNT-proBNP falsamente disminuidos…
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ICFEP-HP “criterios diagnósticos”
ICFEP –CP HIPERTENSIVA
Lam et col. JACC 2009; 53: 1119-26
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Valoración Pronósticade la INSUFICIENCIA CARDIACA
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¿Qué dicen las Guíasdel Pronóstico
de la Insuficiencia Cardiaca?
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Abordaje PronósticoGuías ESC 2008
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FEVI Importancia pronóstica
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¿Cómo evaluamos el pronóstico de nuestros pacientes?
EVALUACIÓN
MULTIDISCIPLINAR
ICFEP
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NT-proBNPValores Absolutos
Logeart; JACC 2004; 43: 635-41
Waldo; JACC 2008; 51: 1874
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NT-proBNP% Variación
Circulation 2004 110: 2108-74
BAJA NT-proBNP > 30%NT-proBNP ≤ 30%SUBE NT-proBNP > 30%
Grupo de IC. SEMI
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Disfunción Renal“GOLD STANDARD”
Waldum J Cardiac Fail 2010; 16: 374
FG > 60 ml/min/1,73 m2
FG 60-30 ml/min/1,73 m2
FG < 30 ml/min/1,73 m2
Datos del Registro RICA (Dr. Casado XIII Reunión IC)
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Disfunción Renal
TRANSITORIAO
PERSISTENTE
Lanfear Am J Cardiol 2011; 107: 74-78
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Manzano-Fernández J Am Coll Cardiol 2011; 57: 849
Cistatina C e ICSISTOLICA - PRESERVADA
Carrasco-SánchezJ Cardiac Fail 2011; 17: 31-38
OR
1
2,45 (0,118)
4,34 (0,008)
8,14 (0,001)
Análisis por Cuartiles
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Cistatina C - IC - Función Renal “Normal”FG > 60 ml/min/1,73 m2 (MDRD-4)
(ICFED)Manzano-Fernández J Am Coll Cardiol 2011; 57: 849
___ Cystatin C > 1,23 mg/dl___ Cystatin C ≤ 1,23 mg/dlLong Rank Test p < 0,0001
(ICFEP)Carrasco-Sánchez J Cardiac Fail 2011; 17 31
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HiponatremiaPacientes ambulatorios
Balling: Eur J Heart Fail 2011; 13: 968
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HiponatremiaPacientes Hospitalizados
Disfunción VIHospitalizados
FEVI 32%
Na+ < 135 meq/L
3 grupos
Preservada
FEVI 61%
Na+ 131 meq/L
N 358 (91): 45 normalizan al alta y 46 persiste
Aumento Sodio ≥ 2 meq/LNo cambios ± 1 meq/LDescenso Sodio ≥ 2 meq/L
Madan Circ Heart Fail 2011; 4: 637
Rus
inar
uA
m J
Car
diol
200
9; 1
03:
405
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Anemia en la IC (HECHO CONSUMADO)
21Estudios9769 pacientesRR 1,6 (<0,001)Otras Asociaciones< FEVINYHA III-IVCorrelación Directa
Congest Heart Fail 2009; 15: 123-130
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No Debemos Infraestimar el Valor de la Anemia…
IDENTIFICARDIAGNOSTICO ETIOLÓGICO TRATAMIENTO
PRONÓSTICO
Salisbury; Heart Fail Clin 2010; 6: 359-72
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Heart Fail Clin 2010; 6: 215-222
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Hipertensión PulmonarFASE REACTIVA
N=1380
PASP > 35%
96% ESPECIFIDAD
Para detectar IC en
Pacientes con disnea Y FEP.
Damy; Eur Heart J 2010; 31: 2280
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Hipertensión Pulmonar
Kjaergaard et col Am J Cardiol 2007; 99: 1146
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FEVI > 45%PASP > 35 mm HgMortalidad yhospitalizacionesHR 2.03 (1.39-2.96)
Carrasco; Rev Clin Esp 2010; 210: 489
IC PRESERVADA
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IC FRACCIÓN EYECCIÓN
PRESERVADA
IC FRACCIÓN EYECCIÓN
PRESERVADA
Por Qué Maria No mejora e ingresa constantemente
Por Qué Maria No mejora e ingresa constantemente
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Valoración NutricionalMini Nutritional Assesstment
DESNUTRIDO
< 17
RIESGO DESN
18-23,5
ADECUADO
≥ 24
Bonilla-Palomas; Rev Esp Cardiol. 2011; 64: 752-758
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Conclusiones
Abordaje Real y Aplicable en Nuestra
Práctica Clínica Diaria
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Mis RecomendacionesUna correcta VALORACIÓN DIAGNÓSTICA en la práctica clínica diaria debería contemplar…
① Riesgo para IC: HTA, CPI, DM, Obesidad② Síntomas y Signos de Insuficiencia Cardiaca (Mejor RV+)
• Disnea, Ortopnea y DPN• Edemas, PVY, crepitantes, S3-S4
③ Péptidos Natriuréticos Elevados• < 400 (NT-proBNP) < 100 (BNP)• > 2000 (NT-proBNP) > 400 (BNP)• Falsos Positivos y Negativos
④ Ecocardiografía• Cardiopatía estructural. • FEVI deprimida (FEVI <45-50%)• FEVI preservada ¿Difícil Medir la función diastólica de
forma rutinaria? Limitaciones del Llenado mitral. AI dilatada. E/E’ > 15
• PASP > 35 mm Hg (Muy sugestivo de IC en la cardiopatía hipertensiva)
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Mis RecomendacionesUna correcta VALORACIÓN PRONÓSTICA en la práctica clínica diaria debería contemplar…
① Edad Avanzada, NYHA, FC, FEVI (Valorar TRC-DAI)② % Variación del NT-proBNP (BNP)③ Evaluar la Disfunción Renal
• Ecuaciones de estimación MDRD-4, urea (octogenarios)• Diagnóstico del Sd cardio-renal• Cistatina C para disfunción oculta
④ Hiponatremia (constante)⑤ Anemia: Buscar etiología y tratamiento⑥ Determinar la presencia de PASP elevada (No hay
recomendaciones robustas de tratamiento)⑦ Valoración Nutricional (IMC y prealbumina)⑧ Otras: depresión (gran olvidada), diabetes, EPOC…
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