DR. AARÓN TITO SANTIAGO L.

MEDICINA CRÍTICA

Fisiopatología SARS-CoV-2 = SARS-CoV

Lesión pulmonar por inflamación agresiva

iniciada por replicación viral (Wong et al. 2004).

SARS-CoV-2 secreta IL-1b, IFN-c,

IP-10, MCP-1, IL-4 e IL-10 (Huang et al.2020).

Virologica Sinica (2020)

Niveles altos de IL-2, IL-7, IL-10,

GCSF, IP-10, MCP-1, MIP-1A y TNF-a.

TORMENTA DE CITOQUINAS asociada con gravedad

(Huang et al. 2020).

Virologica Sinica (2020)

SARS-CoV infecta vías respiratorias, epitelio alveolar,

células endoteliales vasculares, macrófagos.

Se han detectado partículas virales de SARS-CoV y genoma

viral en monocitos y linfocitos (Gu et al. 2005).

SARS-CoV-2 utiliza receptor de entrada de

enzima convertidora de angiotensina 2

(ACE2)

Understanding SARS-CoV-2-Mediated Inflammatory

Responses: Yajing Fu, Yuanxiong Cheng & Yuntao

Wu Virologica Sinica (2020)

Replicación viral rápida apoptosis masiva de células epiteliales

y endoteliales y fuga vascular, desencadenando quimiocinas

proinflamatorias exuberantes (Yang 2020).

SARS-CoV-2 causa piroptosis en macrófagos y linfocitos (Yang 2020).

82.1% linfopenia (Guan et al. 2020), infiltración pulmonar de

linfocitos, daño celular a través de apoptosis o piroptosis

Virologica Sinica (2020)

Proteína SARS-CoV S puede regular negativamente a ACE2

e induce desprendimiento del ectodominio

ACE2 catalíticamente activo.

En epitelios de vía respiratoria, ACE2 se elimina

por acción de desintegrina y metaloproteasa

Esta eliminación de ACE2 está estrechamente

unida a producción de TNF-a (Haga et al. 2008).

Virologica Sinica (2020)

Inflamatoción mediada por

receptores Fc dependientes de

anticuerpos de mejora. (ADE)

El complejo virus-NAb se une al receptor

Fc (FcR), generando endocitosis viral e

infección de células diana, aumentando

replicación viral y gravedad

A

Virologica Sinica (2020)

Ac neutralizantes antivirales no

pueden neutralizar

completamente el virus.

La unión del complejo B

Virus-NAb a FcR activa

señalización

proinflamatoria,

inhibiendo respuesta

antiinflamatoria de

macrófagos.

Los macrófagos M1 secretan

citocinas inflamatorias como MCP-

1 e IL-8, lo que conduce a SARS

B

Virologica Sinica (2020)

Terapéutica potencial VS

receptores Fc (FcR) bloquea

inflamación.

Los FcR pueden bloquearse

usando Ac específicos anti-

Fc, o IgIV.

C

Virologica Sinica (2020)

SARS-CoV-2, conduce a respuesta inflamatoria fatal

y lesión pulmonar aguda.

La terapia potencial VS SARS-CoV-2 incluye varios métodos para

bloquear activación de FcR.

En ausencia de un bloqueador clínico probado de FcR,

Ig IV ( bloquea activación de FcR) puede ser opción.

Antiinflamatorios sistémicos o corticosteroides no efectivos

Virologica Sinica (2020)

En procedimientos generadores de aerosol, use

máscaras ajustadas (N95, FFP2), no quirúrgicas.

Guantes, bata, googles, protector facial o gafas de seguridad

Hacer procedimientos de generación de aerosol

en una sala de presión negativa

Intubación OT, broncoscopia, succión abierta, nebulizaciones,

ventilación manual pre-intubación (ambú), prono,

desconexión del paciente, VNI, traqueotomía y RCP

Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the

Management of Critically Ill Adults with (COVID-19)

OMS: Mínimo 12 cambios de aire por hora o

al menos 160 L / segundo / paciente

en instalaciones con ventilación natural .

Broncoscopias : alto riesgo de aerosolización, minimizar uso.

Ventilación no invasiva : alto riesgo de aerosolización,

debe usarse solo plenamente justificado.

SSC COVID19, Intensive Care, 2020

Personal que trabaja sin general aerosol

puede usar mascarilla quirúrgica.

IOT: Video-laringoscopia, si está disponible

(recomendación débil, evidencia de baja calidad).

SSC COVID19, Intensive Care, 2020

Intubación genera aerosol de

partículas pequeñas (menos de 5 micrómetros),

DISMINUIR INTENTOS Y DURACIÓN del procedimiento,

minimizar proximidad entre operador y paciente.

Vía aérea difícil: Videolaringoscopia e intubador experto.

SSC COVID19, Intensive Care, 2020

Puede no ser suficiente confiar solo en

muestras de hisopos orofaríngeos

(Bajo valor predictivo negativo.)

Estudio reciente: 9 de 19

(47%) hisopos orofaríngeos de

pacientes COVID-19 dieron

positivo por RT-PCR

SSC COVID19, Intensive Care, 2020

RT-PCR:

Sensibilidad

y

especificidad

altas

Se sugiere muestra de tracto respiratorio INFERIOR en vez

de superior (nasofaríngeo u orofaríngeo)

(recomendación débil, evidencia de baja calidad)

Se sugiere ASPIRADO endotraqueal en lugar de lavado

bronquial o broncoalveolar

(recomendación débil, evidencia de baja calidad).

SSC COVID19, Intensive Care, 2020

Se propone usar la puntuación SOFA (sequential organ failure

assesment)

Asumiento que la puntuación SOFA basal es cero

RIVERS

MANEJO

GUIADO

POR METAS

MANEJO

CONVEN-

CIONAL

MANEJO

POR

METAS

Empezar inmediatamente cristaloides *30 ml/kg

en 3 horas y revalorar

Agregar si es necesario vasopresores incluso

SIMULTÁNEO al uso de volumen

Utiizar qSOFA,después SOFA, retirar SIRS

Retirar manejo guiado por metas

SSC COVID19, Intensive Care, 2020

Tomar cultivos especialmente de sangre tan pronto

como sea posible.

NO retrarsar inicio de *antibióticos, en la primer

hora después del diagnóstico.

Administrar antibióticos de amplio espectro.

Iniciar cristaloides 30 ml/kg en caso de lactato > 4 y PAM < 65

Medir lactato, volver a medir si es > 2 mmol/l

Obtener cultivos.

Iniciar vasopresorres en caso de no respuesta a volumen y PAM < 65

The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update

Intensive Care Medicine 44, 925–928 (2018)

5

En otro estudio chino (n=1099 COVID-19 de

gravedad similar), solo 12 (1.1%) desarrollaron shock.

En pacientes en UCI, la incidencia puede llegar a 20-35%

Shock y COVID-19: 1% a 35%,

dependiendo de población estudiada, gravedad.

En 44,415 pacientes chinos con COVID-19, 2087 (5%) fueron

diagnosticados como críticos, (hipoxemia severa, shock, FOM)

SSC COVID19, Intensive Care, 2020

Pese a limitaciones metodológicas, se asocian a choque :

Edad avanzada y comorbilidad (DM y HAS)

Otros: linfocitos bajos, niveles altos de dímero D y

posiblemente lesión cardíaca.

Lesión cardíaca (Biomarcadores de por encima de límite superior

de referencia del percentil 99) en 7% a 23%

de pacientes en Wuhan, China

En 150 pacientes de 2 hospitales en Wuhan, China,

muertos

por shock, 40% se halló miocarditis

SSC COVID19, Intensive Care, 2020

No evidencia aún, SSC se basa recomendación

en evidencia de críticos en general.

En revisión sistemática y

metaanálisis (13 ECA; n = 1.652) ,

el uso de evaluación dinámica

para guiar fluidoterapia

se asoció a menos mortalidad

(RR 0.59, IC 95% 0.42 a 0.83)

Usar parámetros dinámicos,

temperatura de piel, llenado

capilar y lactato sobre

parámetros estáticos para

evaluar capacidad de

respuesta a fluidos

(recomendación débil,

evidencia de baja calidad).

Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the

Management of Critically Ill Adults with (COVID-19)

COVID-19 y shock: Usar cristaloides sobre coloides

(recomendación fuere, evidencia de calidad moderada).

Revisión sistemática (69 ECA, n = 30,020 pacientes) cristaloides

VS coloides en críticos, ningún desenlace favoreció a coloides

Coloides: dañinos, más costosos, menos disponibles

en algunos entornos

H. Bryant Nguyen, MD, MS; Emanuel P. Rivers, MD et

al. Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 8

PARÁMETROS DINÁMICOS : Variación del volumen sistólico

(VVS), variación de presión del pulso (VPP) y cambio del VS con

elevación pasiva de piernas o reto con líquidos.

Levantamiento pasivo de piernas seguido de VPP y VVS

predice respuesta a fluidos con mayor precisión

Parámetros estáticos incluyen componentes de la

terapia temprana dirigida a metas, PVC, POAP, SVC y PAM.

SSC COVID19, Intensive Care, 2020

MEDIR GCVOLVER A MEDIR GC

Jansen TC; Am. J Respir Crit Care Med, 2010

0,5 y 2,2 mmol/L.

Si un crítico alcanza el doble del valor máximo normal

(4,4 mmol/L) probabilidad de muerte se eleva al 73%

RCP se considera de buen pronóstico si en primera

hora el lactato arterial disminuye 10%

Surviving Sepsis Campaigne Critical Care Med,

2016

Revisión sistemática y metanálisis de 7 ECA (n = 1.301) comparó

terapia guiada por SVC vs aclaramiento de lactato

Aclaramiento de lactato: Disminuyó mortalidad (RR 0,68; IC del

95%: 0,56 a 0,82), estadía en UCI (DM 1,64 días, IC del 95% -3,23 a -

0,05), duración de VM (DM -10,22 horas, IC del 95%: -15,94 a -4,50).

Lactato alto SIN hipoperfusión:

Disfunción mitocondrial, insuficiencia hepática, agonistas beta,

isquemia mesentérica o uso de epinefrina.

Jansen TC; Am. J Respir Crit Care Med, 2010

Jansen TC; Am. J Respir Crit Care Med,

2010

Jansen TC; Am. J Respir Crit Care Med, 2010

Conocer limitaciones de SVCO2

Fenómenos de corto circuitos, flujo heterogéneo,

alteraciones en extracción de O2

En choque distributivo la correlación no es lineal.

SVCO2 muy alta también se asocia a más mortalidad

Surviving Sepsis Campaigne Critical Care Med,

2016

REANIMACIÓN.

- IDENTICAR Y TRATAR CAUSA

- LOGAR PAM MÍNIMA 65 / 70

- CRISTALOIDES 15-30 ML/KG,

- ALBÚMINA SI NO ES SUFICIENTE

- VASOPRESOR

OPTIMIZACIÓN.

- VALORACION CONTINUA,

(VENTANAS)

- PAM >65, IC > 2.5 L

- URESIS 0.5 ML/KG/HORA,

- LACTATO < 2 MMOL /L

- LÍQUIDO - VASOPRESOR

ESTABILIZACIÓN.

- DOS PRIMEROS PUNTOS DE FASE PREVIA

- RESTRICCIÓN DE LÍQUIDOS

- INICIAR DIETA

- DISMINUIR SOPORTES, O2

DE ESCALACIÓN

- MANTENIMIENTO DE PARÁMETROS

LUEGO DE - - RETIRAR SOPORTES.

- DIURÉTICOS Y CRRT SI ES NECESARIO,

- NPT SI NO ES SUFICIENTE ENTERAL.

INESTABLE ESTABLE

Malbrain, Ann. Intensive Care 8, 66 (2018)

REANIMACIÓN 4

FASES.

Fisiopatología SARS-CoV-2 = SARS-CoV

Cuadro grave SARS- CoV2 o “SDRA” 1-5%

asociado a tormenta citosina.

No hay terapia específica. Manejo de soporte o sostén.

Choque séptico manejo similar a guías previas. (SSC)

Ventilación: manejo del SDRA, protector, individualizado.

La vacuna sigue siendo el JABÓN.

Vía aérea: Evitar aerosol, manejo por experto.

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