Dosier José Miguel Ortiz Moreno

José Miguel Ortiz Moreno Supervisor de enfermería

Hospitalización Psiquiátrica agudos y urgencias

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MANEJO DE LAS SITUACIONES DE CRISIS EN

SALUD MENTAL

Autor: José Miguel Ortiz Moreno 2014



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INDICE Unidad Didactica 1 Introducción y definición de conceptos 3 Unidad Didactica 2 Tipología del paciente susceptible de las medidas restrictivas 13 Unidad Didactica 3 Aplicación de la contención mecánica o sujeción 19 Unidad Didactica 4 Procedimientos de la contención y/o sujeción mecánica 26 Unidad Didactica 5 Acciones alternativas a la sujeción mecánica 39 Unidad Didactica 6 Actitudes de enfermería frente a las medidas restrictivas 43 Unidad Didactica 7 Seguridad 59 Unidad Didactica 8 Normativa aplicable 69 Respuestas evaluativas 77 Bibliografía 108



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ESQUEMA DE LA UNIDAD DIDÁCTICA 1.

Introducción y definición de

conceptos U.D.1

Introducción

Conclusiones

Definiciones previas

Hiperactividad motora

Datos estadísticos de contención

Contención mecánica/Contención física ¿Contención o sujeción mecánica y/o

física? Medidas restrictivas

Aislamiento Violencia

Impulsividad/agresividad

Agitación psicomotriz

EJERCICIOS

AUTOEVALUACIÓN

Inquietud psicomotriz

Concepto Causas



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Introducción U.D.1 Ante un paciente con conducta violenta o de alto riesgo para la salud o la vida del propio individuo, otros pacientes o el personal que los atiende, el primer objetivo es su contención psíquica, mecánica y/o química, con objeto de minimizar el riesgo de autolesionarse, dañar a otros o deteriorar las instalaciones. Dada la ansiedad que movilizan estas situaciones de crisis, el personal sanitario debe tener claras las medidas de intervención. - La contención mecánica es el último recurso terapéutico que se utiliza en situaciones extremas para garantizar la seguridad del paciente y del medio. - La contención mecánica es un procedimiento útil, resultando altamente eficaz, siempre que se ajuste a indicaciones clínicas (Fisher, W. A., 1994). Debe adaptarse a un protocolo establecido y la medida debe llevarse a cabo por personal entrenado. - Es importante informar al paciente de cualquier actuación que se prescriba y su motivo, siempre que sea posible. El objetivo de esta unidad es conocer la terminología básica y más usual cuando hablamos de medidas restrictivas en psiquiatría. De esta forma el alumno podrá adquirir los conocimientos básicos y elementales para poder luego avanzar en las siguientes unidades didácticas. En esta unidad didáctica el alumno aprenderá definiciones y conceptos clave como contención mecánica, agitación (causas y tipos), violencia. Marcaremos cuales son los trastornos mentales más habituales donde puede darse el comportamiento agresivo. También encontraremos un resumen de reseñas con las conclusiones, en datos estadísticos, de diferentes estudios llevados a cavo y relacionados con la contención mecánica en psiquiatría.



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Definiciones previas

Contención mecánica/Contención física

Definimos la contención mecánica como aquel procedimiento, dentro de las medidas de restricción de movimientos, que mantiene al paciente más o menos inmóvil mientras existe una situación de riesgo que pueda traducirse en daño, hacia él mismo, los demás o el entorno. Entendemos por contención física al uso de procedimientos físicos o mecánicos dirigidos a limitar los movimientos de parte o todo el cuerpo, con el fin de controlar sus actividades físicas y protegerlo de las lesiones que puede infringirse, a sí mismo o a otros (JCAHO, Joint Commission on the Acreditation of Helthcare Organizations). Se trata de una medida terapéutica excepcional dirigida a la inmovilización parcial o generalizada de la mayor parte del cuerpo con sujeción a una cama en un paciente que lo precise para tratar de garantizar la seguridad del mismo o de los demás. En todas las definiciones se excluye la inmovilización del paciente para operaciones quirúrgicas o pruebas diagnósticas, etc. Tampoco se incluye la inmovilización de algún miembro, o extremidad del paciente para curas, vendajes, aplicación de tratamientos, etc. ¿Contención o sujeción mecánica y/o física?

Si bien la palabra contención, denota una connotación más atribuible al paciente violento y agresivo, y sujeción es más específico del procedimiento de restricción de movimientos, ambos términos son utilizados bajo la misma definición. Medidas restrictivas

Engloba aquellos procedimientos que reducen o eliminan la libertad de movimientos del paciente: la contención o sujeción física o mecánica y el aislamiento. Aislamiento

- Confinamiento de un paciente a solas en una habitación (cuando ello sea posible), impidiéndole salir de ella durante un período determinado de tiempo. - Confinamiento solitario en un ambiente totalmente protector con estrecha vigilancia por parte del personal de cuidados en razón de la seguridad o para el control de determinadas conductas (CIE, 1996). Violencia

La violencia la podemos definir como: - “Cualquier forma de comportamiento dirigida a herir o hacer daño a otra persona, la cual intenta evitarlo” (Kaplan). - “Acto físico que tiene como finalidad la imposición del daño físico en otra persona o su propiedad” (Linda Brown). - “Una conducta intencionadamente dirigida a provocar un daño físico a otros” (DSM IV). - “Estado en el que una persona demuestra conducta físicamente peligrosa, para sí mismo o para los demás, relacionado con vivencias amenazadoras y/o desconexión con el entorno” (DSM-IV).



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DIAGNÓSTICOS SEGÚN EL DSM-IV ASOCIADOS A CONDUCTA VIOLENTA

Conducta violenta como característica fundamental

Trastorno explosivo intermitente.

Trastorno negativista desafiante.

Trastorno antisocial de la personalidad.

Trastorno límite de la personalidad.

Sadismo sexual.

Conducta violenta como característica asociada

Trastorno relacionado con sustancia.

Delirium, demencia y otros trastornos cognitivos.

Retraso mental.

Trastorno por déficit de atención /hiperactividad.

Trastorno psicótico breve.

Trastorno esquizoafectivo.

Trastorno delirante.

Trastorno bipolar.

Trastorno por estrés postraumático.

Conducta violenta como característica infrecuente

Psicosis atípica.

Trastorno depresivo mayor.

Trastorno distímico.

Trastorno ciclotímico.

Depresión atípica.

Trastorno paranoide de la personalidad.

Trastorno histriónico de la personalidad.

Trastorno esquizoide de la personalidad.

Trastorno esquizotípico de la personalidad.

Fuga disociativa.

Trastorno adaptativo con trastorno del comportamiento.

Impulsividad/agresividad La dimensión impulsividad/agresividad es entendida como el umbral para la respuesta activa conductual a estímulos externos e internos. Los usuarios con una alta impulsividad se caracterizan por pasar rápidamente a la acción teniendo dificultades para aprender los efectos negativos de sus acciones. El comportamiento agresivo puede presentarse en los siguientes trastornos (López-Ibor, J. J., Valdés, M., 2002 y Reid, W.H., Balis, G.U., 1987): - Trastornos de ansiedad: en el síndrome por estrés postraumático pueden existir conductas

agresivas debido a la hiperactividad autonómica y, en muchos casos, se producen como reacción ante situaciones que le recuerden el acontecimiento traumático.

- Trastornos de la infancia: el síndrome por déficit de atención e hiperactividad incluye problemas

relacionados con el control de los impulsos en niños, aunque también puede aparecer en adultos, y, a veces, incluye conductas agresivas.

- Trastornos del ánimo: las depresiones con rasgos psicóticos pueden llevar al sujeto a actos

violentos contra sí mismo y contra los demás, siendo esto más raro en las depresiones sin estos rasgos. Los episodios maníacos también pueden llevar aparejadas determinadas conductas de agresividad, en mayor o menor medida, condicionadas por la ideación paranoide y la disforia.

- Trastornos de la personalidad: los trastornos de la personalidad, especialmente el antisocial y el límite, incluyen conductas agresivas entre los criterios diagnósticos y tienen una elevada comorbilidad con los trastornos por uso de sustancias tóxicas.

En el trastorno explosivo intermitente la agresividad es una condición. Se caracteriza por la pérdida de control en este tipo de conductas, apareciendo ataques violentos desproporcionados para la situación desencadenante. El alcohol suele ser uno de estos factores desencadenantes, aunque no



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el único. Además deben distinguirse estas conductas de las que aparecen en ocasiones tras la intoxicación. La diferencia entre este trastorno y el antisocial radica en que en el primero los sujetos no suelen mostrarse agresivos entre episodios, mientras que los segundos mantienen un patrón conductual agresivo más constante.

- Trastornos psicóticos: la esquizofrenia es una de las patologías donde las conductas de agresividad se asocian, bien a la agitación psicomotriz, o bien a las ideas paranoides. - Trastornos relacionados con el uso de sustancias tóxicas: las sustancias tóxicas que con mayor

frecuencia se asocian con conductas agresivas son (Delgado, S., Torrecilla S.M., Cabrera J., 2001/Rubio G., López-Muñoz F., Álamo C., Santo Domingo J. 2001): el alcohol, principalmente durante la intoxicación aguda y en menor medida en el alcoholismo crónico y en el síndrome de abstinencia; intoxicación aguda por cocaína; consumo de anfetaminas y sus derivados de síntesis. La combinación de sustancias tóxicas, principalmente alcohol y cocaína, parece incrementar la predisposición a la agresión. Cabe destacar la reacción paradójica, con componente agresivo, como el resultado del consumo de benzodiazepinas.

- Otros trastornos: el retraso mental y el trastorno infantil caracterizado por conductas desafiantes y oposicionistas puede incluir conductas violentas. En los diferentes estadios evolutivos de las demencias también son frecuentes las conductas heteroagresivas. Existen otras patologías que pueden cursar con síntomas de agresividad, tales como los episodios confusionales, los tumores y las patologías vasculares del SNC, así como determinados efectos secundarios de los fármacos. En los enfermos psiquiátricos, el mal control de la enfermedad mental o la falta de cumplimiento terapéutico son aspectos que deben valorarse como causa de la conducta agresiva.

Agitación psicomotriz La agitación psicomotriz es un síntoma psiquiátrico expresado como un estado de exaltación motora (inquietud, gesticulación, deambulación, correr, etc.) compuesto de movimientos automáticos o intencionales. En general, carece de un objetivo estable común y va acompañado de un estado afectivo de ansiedad, cólera, pánico o euforia, según los casos. Puede haber desinhibición verbal y falta de conexión ideática. Littré la define como: “Malestar que hace que los enfermos cambien continuamente de posición y se vuelvan locuaces”. El síndrome de agitación psicomotriz no constituye en sí mismo una enfermedad, sino una conducta que puede ser manifestación de gran variedad de trastornos, tanto psiquiátricos como somáticos (Tadiff K. New York, 1983.). La agitación no es sinónimo de violencia aunque mantiene una relación con ésta, ya que, en ocasiones, acompaña y en otras, la precede. Las actitudes amenazantes no son agitaciones. En toda agitación psicomotriz existe un peligro para la integridad física del paciente, los que le rodean o el mobiliario. Debemos diferenciarla de otros tipos de agitación: agitación maníaca, agitación caracterial, agitación delirante y agitación ansiosa.



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Tipos y Causas de Agitación psicomotriz Exógenas (orgánica o mixta) Tóxicas Alcohol, fármacos anticolinérgicos, digitálicos, ansiolíticos, drogas o fármacos ingeridos con intención autolítica o no. Metabólicas Encefalopatía hepática, uremia, hipoglucemia, hiponatremias, hipo o hipercalcemia, acidosis, tormenta tirotóxica (dietas con fármacos incontrolados). Neurológicas Confusión postconvulsiva, anoxia, infecciones, TCE, ACVA y encefalopatía hipertensiva. Factores relacionados Los síntomas que orientarían hacia una causa orgánica serían: edad avanzada, ausencia de antecedentes psiquiátricos, inicio brusco, abstinencia de alcohol, de un tratamiento médico específico y alteraciones en el nivel de conciencia. Los más frecuentes son los cuadros de tipo delirium, caracterizados por obnubilación, desorientación, dificultades de atención, alucinaciones e ideas delirantes. Suele ser fluctuante y con agravamiento nocturno.

Endógenas (psiquiátrica pura) Cuando es producto de un trastorno mental. Factores relacionados La conciencia suele estar clara, aparecen alteraciones psicopatológicas como trastornos del pensamiento (delirios) de la sensopercepción (alucinaciones) de la motilidad y de la relación interpersonal. Suele existir historia psiquiátrica previa. La agitación de los sujetos esquizofrénicos se acompaña de un delirio de contenido ilógico, alucinaciones y alteración del lenguaje. La fase maníaca se caracteriza por trastornos del lenguaje (verborrea, logorrea), pensamiento fugaz (conversación rápida que salta de un tema a otro), cambios de humor (el humor va desde la euforia hasta la irritabilidad), hiperactividad y conducta desinhibida. Los pacientes paranoicos presentarán un discurso delirante (perjuicio, de celos) y su conducta es congruente con éste.

Reactivas (en relación con el estrés y la dificultad de adaptación) - Crisis de angustia, trastorno disociativo y trastorno conversivo. - Fobias y trastornos adaptativos después de acontecimientos vitales desbordantes.

Factores relacionados Se trata de agitaciones relacionadas con factores del entorno generadora de estrés. Se incluyen las crisis de pánico cuya sensación de muerte inminente puede determinar una conducta agitada, los cuadros histéricos cuya teatralidad y manipulación se evidencia y la pérdida de control en personas predispuestas ante situaciones muy estresantes (accidentes, catástrofes naturales, fallecimientos inesperados, etc.). Inquietud psicomotriz Cuando el individuo presenta imposibilidad de permanecer inmóvil, con movimientos, generalmente repetitivos; que acostumbran a estar presente como fuente de alivio para la persona frente a la ansiedad y tensión acumulada.



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DATOS ESTADÍSTICOS DE LAS MEDIDAS RESTRICTIVAS La contención o sujeción mecánica Se trata de un recurso que se utiliza con cierta frecuencia en diferentes marcos de actuación sanitaria. - En el 6% de los pacientes psiquiátricos internados; - Entre el 31 y el 59% en las residencias de ancianos; - En el 23% de los casos de hospitalizaciones

psiquiátricas infantiles

- La prevalencia se sitúa en el 30% cuando se observan los pacientes psiquiátricos atendidos en urgencias.

Fuente: Ramos Brieva, J. A., 1999.

La contención o sujeción mecánica se da con mayor frecuencia entre los enfermos ingresados en áreas medico-quirúrgicas que en las unidades psiquiátricas, en contra de lo que pudiera pensarse (el 6% frente al 17%). (Protocolo Hospital Universitario 12 de Octubre, 2003). El Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, aplicó la contención mecánica al 8,2% de los pacientes ingresados durante el periodo 01/08/97 a 31/07/98. Según estudios epidemiológicos llevados a cabo en distintos ámbitos culturales y geográficos, la conducta violenta se da con más frecuencia entre los enfermos mentales siendo hasta 15 veces más frecuente que en la población en general. (McAllister-Williams, R. H., 2002.). Por otra parte se estima que hasta el 40% de los pacientes que ingresan en una unidad psiquiátrica han presentado algún comportamiento agresivo previo. (Pavis, D. J., Stanislav, S. W., 1996.). Varios estudios han demostrado que aproximadamente el 10% de los individuos que llegan a los hospitales psiquiátricos han mostrado conductas violentas hacia otros individuos antes de su ingreso. (Tadiff , K. New York, 1983.). Las características demográficas más frecuentes del paciente agresivo son: varón, joven, con falta de apoyo social y antecedentes de conducta violenta, siendo éste último un factor de predicción especialmente fiable. (Allen, M.H., Currier, G.W., Hughes, D.H., Reyes-Harde, M., Docherty, J.P., Ross R.W., 2001). Un estudio de incidencias sometidas a control en la UHB de Psiquiatría del Hospital de Móstoles en los años 2001 y 2002, registró 65 incidencias (7,27%) de 893 ingresos. Siendo contempladas, de éstas 65 incidencias, 22 como agresiones (2,46%) y 9 como autolesiones (1,00%). Muestra gráfica de personas sujetas o aisladas en AGUDOS (SJD75camas1400 ingresos anuales) y urgencias (5 BOXES y 4.800 visitas año) de Marzo A Diciembre 2009

N ºP ER S ON AS S UJ ETA S Y A IS LA DA S EN S J D

5

3

6

4

2

78 8

7

5

9

4

12

9

54

8

4 4

1

0

2

4

6

8

10

12

14

per sonas sujetas

per sonas aisladas

H OR AS D E A I S LA M IENTO Y S U J EC CI ÓN EN S J D

630

257

910,5

763

346 334370

317

170132

59 3191, 5 89

17 2

125

379430

172

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

H.AISLAMIENTO

H.SUJECIÓN

pe r sona s suj e t a s EN UR GEN CI A S

11

2

14

9

5

3

6 65

10

0

2

4

6

8

10

12

14

16

per sonas sujetas

HORA S . S U J EC I ÓN EN U RGENC I AS

340

218201

126

55 49

109

69 60

160

0

50

100

150

200

250

300

350

400

H.SUJECIÓN



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CONCLUSIONES U.D.1 Para concluir esta unidad didáctica el alumno debe haber aprendido a definir los conceptos clave que a lo largo de las diferentes unidades desarrollaremos y utilizaremos. Sabremos diferenciar conceptos que podrían confundirse como sujeción y contención, violencia y agresividad, agitación y violencia, inquietud y agitación. Entenderá y conocerá la mejor definición para la “contención mecánica” entendida como “concepto médico” diferenciándola de otras inmovilizaciones de la persona usadas en otros casos que no son de la entidad ni el trabajo en este curso. Conocerá la dimensión del problema que supone el uso de medidas restrictivas y a su vez los beneficios.



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EJERCICIOS U.D.1 A continuación encontrará una serie de ejercicios teóricos que le ayudaran a la asimilación de los conceptos. Deberá realizarlos una vez estudiada la unidad permitiendo a su vez la ampliación y reflexión de las materias dadas.

1. ¿Cree que es posible trabajar en sanidad sin el uso de las medidas restrictivas de aislamiento y contención o sujeción mecánica?

2. ¿Cómo diferenciarías la inmovilización de una persona que ha sido practicada por la policía de la que practica un equipo sanitario? Presuponiendo que se mantiene la medida de sujeción durante 72 horas

3. En unas encuestas realizadas durante los meses de octubre y noviembre de 2004 a 150 enfermeras de las unidades de UCI del Hospital de Bellvitge una de las preguntas que les formulaban era si habían sufrido en alguna ocasión agresión verbal o física por parte de los pacientes o familiares. Los porcentajes obtenidos de SI y NO fueron de 26% y 74% ¿Qué porcentaje crees que corresponde al si y cual al no respectivamente?



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AUTOEVALUACIÓN U.D.1 A continuación encontrará cuatro preguntas tipo test multirespuesta que tienen como objetivo su propia auto evaluación. Le permitirán junto a los ejercicios practicados anteriormente asimilar los objetivos esperados de la unidad, así como el conocimiento del terreno de juego donde se desarrollará el resto del curso. 1. Señala la opción que consideres más correcta: a. El medio sanitario donde con más frecuencia se utiliza la contención es en psiquiatría. b. La contención mecánica solo se utiliza en las agitaciones con agresividad c. El aislamiento de un paciente siempre se hará bajo sujeción mecánica d. La contención y el aislamiento son recursos terapéuticos a utilizar cuando otras alternativas posibles han fracasado. 2. Contesta brevemente a la pregunta: ¿son susceptibles de contención mecánica todos los comportamientos violentos? 3. Ante la contención mecánica del paciente: a. Siempre se aplicará en las cuatro extremidades b. Utilizamos sistemas de sujeción homologados como Segufix pudiendo ser total o parcial del paciente. c. Debemos utilizarla como último recurso terapéutico y siempre bajo indicación médica. d. Las opciones b y c son correctas. 4. Ante la agitación psicomotriz siempre pensaremos que es un comportamiento producto de un trastorno mental: a. Sí y además siempre se acompaña de comportamiento violento b. No, es un síntoma psiquiátrico producto de diferentes causas endógenas, exógenas y reactivas. c. Sólo cuando la causa de la agitación es endógena, es decir, producto de un trastorno mental. d. Las opciones b y c son correctas.



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ESQUEMA DE LA UNIDAD DIDÁCTICA 2.

Tipología del paciente susceptible de las

medidas restrictivas U.D.2

Introducción

Conclusiones

EJERCICIOS

AUTOEVALUACIÓN

Pacientes susceptibles de la sujeción y/o

aislamiento

Pacientes no orgánicos/no psicóticos Pacientes orgánicos Pacientes psicóticos

Pacientes con cuadros sindrómicos confusionales (“Delirium”) Pacientes con cuadros psicóticos Pacientes en los que la situación es estresora

Destinatario de la contención mecánica



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Introducción U.D.2 Debemos comenzar dejando claro que cualquier persona es susceptible de necesitar la aplicación de contención mecánica, independientemente de padecer un trastorno mental o sufrir una patología orgánica que desencadene una agitación. Por ejemplo, imaginemos una situación crítica, de extrema gravedad, ante la que no sabemos cual será nuestra reacción: la supervivencia al atentado del tren de Atocha en marzo de 2003. ¿Es posible que nuestra capacidad de adaptación fuese superada entrando en una crisis de angustia y posterior agitación sin cese ante medicación sedante que requiera de nuestra contención temporal? Otras personas pueden incluso tener el umbral más bajo y el simple hecho de ingresar en un hospital para una intervención quirúrgica puede desencadenar dichas crisis susceptibles de la aplicación de contención. Según el Dr. Ramos Brieva (1999), en estos casos estamos ante el grupo de personas no orgánicas, no psicóticas, que, por reactividad a una situación concreta, se convierten en susceptibles de la aplicación de la medida. El Objetivo de esta unidad es que el alumno sea capaz de identificar aquellas personas que son candidatas a la aplicación de medidas restrictivas, aislamiento o contención mecánica. En esta unidad didáctica estableceremos una clasificación por grupos, agrupando, según unas características diferenciales a las personas susceptibles de la aplicación de medidas restrictivas. Es imprescindible antes de avanzar en las siguientes unidades del curso definir con claridad al sujeto a quien le aplicaremos la medida de restricción.

Pacientes susceptibles de la sujeción y/o aislamiento Pacientes no orgánicos/no psicóticos Cualquier paciente, por el hecho de estar hospitalizado, es candidato a agitarse o a mostrar una conducta violenta que haga necesaria la intervención. El ingreso, enfermedad como acontecimiento singular y amenazante en sus vidas, frente al que deben desplegar sus recursos de ajuste, ya sean adaptativos o no, los hacen irritables y susceptibles. Pacientes orgánicos Agitación en el contexto de confusión. La causa más frecuente es el delirium (de múltiples causas y, habitualmente, transitorio). Las causas más habituales del delirium son: fiebres, estados postoperatorios, alteraciones cardíacas y/o vasculares, trastornos neurológicos cerebrales (tumores, demencias, accidentes vasculocerebral), infecciones del SNC, alteraciones metabólicas y endocrinas que intoxican el cerebro, así como tóxicas (drogas).

Características clínicas del Delirium

Inicio generalmente brusco.

Evolución fluctuante con empeoramiento típicamente nocturno.

Ritmo sueño-vigilia invertido: hipersomnia matutina, somnolencia vespertina.

Carácter transitorio con numerosas excepciones.

Conciencia enturbiada (reconoce mal el medio donde se encuentra y su propia situación.)

Capacidad de atención disminuida.

Desorientación en el tiempo, el espacio o la persona.

Lenguaje incoherente (entrecortado, lento o rápido).

Memoria reciente deteriorada.

Acentuación de las reacciones de sorpresa (asustadizo).

Ilusiones y posibles alucinaciones (sobretodo visuales).

Actividad psicomotora inhibida, agitada o mixta.



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Pacientes psicóticos Engloba todo paciente psiquiátrico susceptible de agitación, incluyendo a trastornos no psicóticos (de la personalidad o trastornos neuróticos). Pacientes con cuadros sindrómicos confusionales (“Delirium”) De etiología conocida o no, y severidad variable (basta un déficit cognitivo modesto para que el sujeto se agite). Es la situación más frecuente en el Hospital General. Pacientes con cuadros psicóticos En ausencia de delirium, presentan semiología psicótica (delirios y/o alucinaciones) que les distorsiona la realidad, generalmente sintiéndose amenazados y en peligro, de la que tratan de defenderse produciéndose situaciones de agitación. Pacientes en los que la situación es estresora Ingreso, encamamiento, rigidez de normas respecto a sus hábitos culturales, etc. Desborda la capacidad o las habilidades de afrontamiento del individuo, ya sea por la gravedad del estrés (inminencia de la muerte, dolor, etc.) o por la escasez de sus recursos para encararlo (limitación intelectual, rasgos de personalidad, particularidades socioculturales, etc.). Destinatario de la contención mecánica Una clasificación más general del destinatario de la contención mecánica sería aquella persona que: - Presenta un potencial o manifestación de autolesión (pone en peligro su integridad física.). - Presenta un potencial o manifestación de lesionar a otros o al entorno (pone en peligro la integridad de los que le rodean o el mobiliario y aparetaje médico.). - Puede imposibilitar el programa terapéutico (retirada de sondas, catéteres, drenajes, etc.). En la literatura, el campo “potencial de peligro de la integridad” es muy amplio, encontrando diferencias de inclusión/exclusión, según el protocolo, manual o normas de la institución. En algunos las amenazas, insultos, conductas disruptivas frecuentes, serán motivo justificado de aplicar la contención y en otros, salvo excepción, no. Será relevante discriminar si el origen del cuadro de agitación es de tipo psíquico o físico. Este aspecto es muy importante dada la dificultad en la valoración del paciente, por su falta de colaboración, y la relación que esta conducta puede tener con problemas somáticos graves. Por tanto, y en cuanto sea posible, se deberá realizar una historia clínica completa y la exploración somática del paciente. Como norma general siempre deben realizarse las siguientes pruebas diagnósticas - Sistemático de sangre incluyendo tóxicos y determinación de hemoglobina. - Determinación de electrólitos, osmolaridad y urea. - Glucemia. - Calcemia. - Gasometría. - Radiografía simple de cráneo. - Analítica de orina.



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CONCLUSIONES U.D.2 La principal conclusión de esta unidad es aprender que cualquier persona en un momento determinado puede convertirse en candidato de la aplicación de la medida. No siendo necesario ni requisito imprescindible padecer algún tipo de trastorno psiquiátrico o somático determinado. Son por consiguiente las circunstancias específicas que ocasionan una reacción en el individuo que lo convierten en candidato de la aplicación de medidas restrictivas. También es muy importante diferenciar aquellas personas que no son candidatas de las medidas restrictivas en sentido médico sino que son aplicadas ante actos delictivos. Un a vez definidos los conceptos y conocido el sujeto a quien le aplicaremos la medida seguiremos avanzando en las siguientes unidades estableciendo cuando se indicará la medida y como la llevaremos a cavo.



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EJERCICIOS U.D.2 A continuación le mostramos una serie de ejercicios que le ayudarán a la asimilación de los conceptos dados en la unidad.

1. Ante un paciente de una unidad de cuidados intensivos, portador de respiración asistida, varios catéteres y sondas vesical y nasogástrica, que despierta de la anestesia tras una operación a corazón abierto con desorientación. Es habitual la aplicación de sujeción mecánica de las extremidades superiores para evitar el arrancamiento de vías o sondas cuya interrupción de tratamiento supondría el riesgo vital del paciente. ¿ En qué grupo de pacientes susceptible de la aplicación de la medida estaría?

2. Ante un paciente que ingresa de forma urgente para intervención quirúrgica por apendicitis,

que justo antes de su traslado al quirófano inicia cuadro de ansiedad en escalada sin respuesta a los psicofármacos administrados, llegando a la agitación queriendo marchar del hospital, haciendo necesaria la aplicación de la sujeción mecánica de cuatro extremidades. ¿Estamos ante una persona del grupo?

3. Supongamos una persona con trastorno de la personalidad antisocial que es sorprendido en la vía pública rompiendo a patadas varios retrovisores de varios vehículos estacionados y que únicamente se detiene cuando es reducido e inmovilizado por la policía. ¿Crees que se trata de una persona susceptible y candidata a la contención mecánica o aislamiento como recurso terapéutico y médico?



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AUTOEVALUACIÓN U.D.2 1. Siempre debemos pensar en un paciente psiquiátrico cuando hablamos de contención mecánica: a. Sí, la contención mecánica es un recurso único y exclusivo para personas con trastorno mental. b. Sí, especialmente del paciente psicogeriátrico donde además existe riesgo de caídas. c. No exclusivamente, existen causas orgánicas y reactivas que desencadenen en la persona estados de agitación susceptibles de aplicación de la medida restrictiva. d. Sí, ya que cuando hablamos de contención mecánica en otras personas que no padezcan trastorno mental hablamos de inmovilización temporal sin indicación terapéutica propia. 2. El paciente más susceptible a la contención mecánica es: a. El paciente geriátrico. b. El paciente con trastorno mental. c. El paciente psicogeriátrico. d. El paciente que sufre un Delirium. 3. Responde brevemente argumentando tu respuesta: ¿justifican las conductas violentas un tratamiento forzoso e impuesto, incluso el aislamiento y restricción? 4. Siempre ante una agitación psicomotriz lo más importante es: a. Aplicar la contención mecánica lo más rápido posible para evitar la lesión del paciente. b. Descartaremos la causa orgánica de la agitación con las pruebas pertinentes (analítica, etc.) y retiraremos los objetos cercanos al paciente evitando que pueda lesionarse. c. Seguiremos las indicaciones de tratamiento médico administrando la medicación que se prescriba para reducir la agitación y siempre aseguraremos el entorno para evitar lesiones en el paciente. d. Las opciones b y c son correctas.



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ESQUEMA DE LA UNIDAD DIDÁCTICA 3

Aplicación de la contención mecánica o

sujeción U.D.3

Introducción

Conclusiones

EJERCICIOS

AUTOEVALUACIÓN

¿Cuándo aplicamos la contención o sujeción mecánica?

¿Cuándo está contraindicada la contención o sujeción mecánica?

Otras indicaciones válidas

Otras contraindicaciones válidas



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Introducción U.D.3 Ahora que conocemos la terminología básica cuando hablamos de medidas restrictivas, contención mecánica, agitación, etc. Sabemos que personas son susceptibles de la aplicación de la medida, es el momento de definir cuando está indicada y cuando no. Empezaremos diciendo que si bien nunca se aplicará la medida sin la indicación médica pertinente, será enfermería en el 90% de los casos quien tome la decisión de la aplicación de la contención y con posterioridad avisará al médico (nunca debe transcurrir más de una hora) para la valoración y trascripción de la indicación. Es fácil entender que si enfermería es la persona de mayor contacto y proximidad con el paciente sea quien se encuentre en primer orden ante las situaciones de urgencia que requieren la aplicación de la medida. Entendemos que la decisión de la aplicación de la contención es consensuada por el equipo multidisciplinar que la lleva a cabo y la responsabilidad por tanto será de cada uno de los miembros y no solo por el médico que la autoriza. El objetivo de esta unida es que el alumno se capaz de identificar los casos en los que está indicada la aplicación de medidas restrictivas y cuando está contraindicada su aplicación. El alumno será capaz de identificar y agrupar aquellas situaciones más importantes en las que se aplica la contención mecánica diferenciando aquellas en las que está contraindicado su uso. En esta unidad didáctica daremos las indicaciones más habituales agrupadas en siete ítems que resumen y engloban múltiples situaciones con las que se pueden encontrar los profesionales de la salud y son susceptibles del uso de medidas restrictivas. Es muy importante registrar siempre adecuadamente el motivo que originó el uso de la medida restrictiva y tener claro que su utilización tiene indicación médica y no estamos haciendo un uso indiscriminado de la medida. ¿Cuándo aplicamos la contención o sujeción mecánica? Aplicamos la contención o sujeción mecánica cuando se han agotado todas las alternativas y con carácter excepcional y/o urgente. La aplicamos: - Para prevenir lesiones al propio paciente

(autolesiones, caídas, etc.). - Para prevenir lesiones a otros (pacientes,

familia o personal sanitario). - Para evitar disrupciones graves del

programa terapéutico de él mismo u otros (arranque de vías, sondas, otros sistemas de soporte vital, etc.).

- Para evitar daños físicos significativos en el servicio.

- Como refuerzo negativo en programas de terapia conductual (programas de modificación de conducta previamente explicitado).

- Para reducir estímulos sensoriales (aislamiento).

- Si lo solicita voluntariamente y existe justificación clínica y/o terapéutica, según el criterio del personal asistencial que lo atiende.

¿Cuándo está contraindicada la contención o sujeción mecánica? - Si no está indicado (orden expresa del

facultativo de no aplicar la contención mecánica.).

- Si la situación puede resolverse verbalmente.

- Cuando existe una situación de violencia delictiva, puesto que es cuestión de orden público.

- Como castigo o por “antipatía” al paciente (como procedimiento coercitivo ante pacientes molestos y conductas inadecuadas.).

- Por comodidad o conveniencia del personal o de otros pacientes (para suplir falta de medios y/o recursos materiales o humanos para el correcto manejo de un paciente.).



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En este último punto encontramos excepciones que se consideran indicaciones relativas para la inmovilización o el aislamiento: destrucción del mobiliario y otros elementos físicos del servicio, destrucción de las propiedades de otros enfermos, gritos incontrolables por otros medios, ensuciar reiteradamente la habitación u otras zonas del centro, exhibición reiterada del cuerpo desnudo ante los demás, masturbación en público, persecución reiterada con intenciones sexuales de otros enfermos o personal del servicio, tocamientos eróticos no solicitados reiterados a otros enfermos o personal del servicio, la conducta del paciente desencadena la violencia de otros enfermos.

Otras indicaciones válidas Siguiendo a la APA (1985) se consideran indicaciones: 1. Prevención de daño inminente a sí mismo o a otros cuando otros medios han resultado ineficaces. 2. Prevención de daño al entorno. 3. Para asegurar el seguimiento del tratamiento prescrito cuando se asocia a conducta agresiva o riesgo inminente de la misma. 4. Contingencia en la terapia conductual de conductas peligrosas. 5. Otras: - Reducir al mínimo la medicación durante la observación de pacientes agitados por delirium o psicosis. - Episodio de agitación en psicóticas embarazadas. - Prevenir daños durante la administración urgente de medicación. - Prevenir la agresión y automutilación que no responde a otras intervenciones, en el caso de deficientes mentales graves. Estas indicaciones suelen ser más frecuentes en las tres condiciones clínicas siguientes: - Estados de agitación psicomotriz. - Estados confusionales. - Estados de auto/heteroagresividad. Otras contraindicaciones válidas No se debe utilizar la contención mecánica en las siguientes situaciones: - Como un castigo al paciente por una transgresión. - Como respuesta a una conducta molesta (excepciones). - Como respuesta al rechazo del tratamiento. - Como sustitución de un tratamiento ya en curso. - Por simple conveniencia del equipo.



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- En casos de encefalopatía y cuadros confusionales que puedan empeorar por disminuir la estimulación sensorial. - Desconocimiento de su estado general de salud. - Vivencia del paciente como refuerzo de su conducta violenta. - Cuando exista una alternativa terapéutica diferente y de similar eficacia (por ejemplo, el uso de la sedación medicamentosa.). - Se ha de tener especial precaución si se aplica en pacientes en tratamiento con neurolépticos en habitaciones muy cálidas y con escasa ventilación.



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CONCLUSIONES U.D.3 Aunque son múltiples las situaciones que nos podemos encontrar que hagan susceptible a la persona de la aplicación de contención mecánica hemos podido aprender identificar bajo siete ítems todas aquellas de más relevancia y que con mayor frecuencia se dan en el ámbito sanitario. Es fundamental identificar claramente el motivo que nos lleva a la aplicación de la medida dentro de alguno de los siete ítems redactados en la unidad y sobretodo no incurrir nunca en las contraindicaciones dadas. Tener la obligación de registrar los motivos en la historia del paciente nos lleva a replantearnos continuamente la indicación o no de la medida, del mismo modo que continuamente estaremos evaluando la idoneidad y pertinencia de continuar con la medida restrictiva.



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EJERCICIOS U.D.3 A continuación encontrará unos ejercicios que le ayudaran a autoevaluarse en la asimilación de los conceptos de la unidad dada. Los ejercicios están diseñados para comprobar que ha aprendido los diferentes motivos que indican la contención mecánica y los diferentes motivos que contraindican la medida.

1. Describe una situación de ámbito hospitalario donde se aplique la medida de aislamiento y contención cuando estaba contraindicada por motivos de conveniencia del equipo de enfermería.

2. Describe una situación en la que se indique el aislamiento y contención como control de conductas negativas.

3. ¿Crees que todas las indicaciones dadas son suficientes para justificar el tratamiento bajo

medidas restrictivas de aislamiento y contención?



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AUTOEVALUACIÓN UD.3 1. Ante un paciente que no cesa de desnudarse delante de los demás y nuestras indicaciones verbales son insuficientes para que cese en su comportamiento, actuamos: a. Siempre procederemos al aislamiento del paciente en un habitación solo y cerrada. De persistir su comportamiento aplicaremos la contención mecánica en la cama. b. Utilizaremos todas las alternativas posibles para erradicar su comportamiento, realizar actividades con el paciente incompatibles con su comportamiento, dibujar, pasear, etc. c. Buscaremos la causa que produce el comportamiento y lo alejaremos de la fuente que lo produce, alejándolo de ciertos usuarios, etc. d. Las opciones b y c son correctas y siempre consideraremos el aislamiento y contención como último recurso. 2. La indicación de la contención mecánica a. Es decisión del equipo de enfermería siempre la aplicación y posterior retirada de las sujeciones al paciente. b. Siempre que un paciente solicite ser colocado en aislamiento procederemos en la mayor brevedad y comunicaremos, si observamos la necesidad, lo sucedido al médico. c. Cuando un paciente solicita ser sujetado debemos aplicar la medida aunque no exista la valoración médica ya que existe un alto riesgo de lesión en todos los casos. d. Es autorizada única y exclusivamente por personal médico cualificado, quien a subes comunicará la aplicación de la medida al Juez. 3. Está contraindicada la contención mecánica: a. Cuando exista complicación orgánica que imposibilita su aplicación, por ejemplo enfermedades circulatorias graves de gran riesgo de tromboembolismos. b. Cuando existe una situación de violencia delictiva. c. Por comodidad o conveniencia del personal o de otros pacientes. d. Todas las opciones anteriores son correctas. 4. Responde brevemente justificando y razonando tu respuesta: ¿son siempre las manifestaciones agresivas atribuibles a causa tratable?



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ESQUEMA UNIDAD DIDÁCTICA 4

Procedimientos de la contención

y/o sujeción mecánica UD4

Introducción

Conclusiones

EJERCICIOS

AUTOEVALUACIÓN

Plan de actuación

Consideraciones previas

Toma de decisiones

Personal que la realiza

Recursos materiales

Precauciones

Ejecución

Momento de la intervención

Seguimiento de la medida

Finalización de la medida

Seguimiento psiquiátrico

Seguimiento de enfermería



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Introducción U.D.4 Todo personal sanitario que potencialmente pueda intervenir en la sujeción mecánica de los pacientes hospitalizados serán los destinatarios del procedimiento de contención. Especialmente, por lo general, será el equipo de enfermería el primero en llevar a cabo la acción, por la proximidad con el paciente. Dicha actuación se desarrollará bajo el acuerdo y las indicaciones terapéuticas médicas establecidas en los protocolos, manuales o procedimientos de cada institución.

Es raro el hospital donde no se haya planteado alguna vez la necesidad de sujetar a un enfermo para evitar que se lesione o lesione a los demás. Hacerlo requiere rapidez, pulcritud y respeto a los derechos del paciente.

Es importante diferenciar nuestra actuación como actuaciones sanitarias en un medio sanitario: actos médicos sobre pacientes. La consideración de la conducta objeto de contención como “conducta sintomática” es la única justificación de una actuación contra la voluntad del individuo, y adjetiva el acto como médico, y al sujeto como paciente. La valoración de la conducta como resultante de una patología no supone sofisticadas especulaciones psiquiátricas sino, por lo general, la rápida aplicación del sentido común y la experiencia de cualquier sanitario. “Se recurre a la contención mecánica (restricción de movimientos y aislamiento) fundamentalmente en los pacientes que están agitados y se corre el riesgo de que se puedan autolesionar o lesionar a otros, que se arranquen vías de soporte vital como sondas... Ante ese riesgo, si no se puede resolver la situación de otra manera, no queda más remedio que sujetar” (Ramos Brieva, J.A., 1999).

El usuario, cliente, paciente, enfermo... es una persona y no un mero cuerpo.

Siempre, en la medida de lo posible (antes o después del procedimiento), explicaremos al paciente y/o familia los motivos por los que se aplica. En la aparición de una conducta de violencia o en una agitación, en general, se imbrican gran variedad de factores, tanto innatos como exógenos o ambientales, que interactúan entre sí y que deben ser identificados por el clínico en la evaluación del paciente, entre otras razones, porque pueden tener implicaciones terapéuticas. El Objetivo de esta unidad es conocer los pasos a seguir en el procedimiento de la contención mecánica, su ejecución y el seguimiento posterior de la medida En esta unidad didáctica Tendremos en cuenta primeramente una serie de consideraciones previas antes de ejecutar el procedimiento (informar, quien toma la decisión?, que personal debe realizarla, etc.) Seguidamente conoceremos la mejor forma de ejecutar el procedimiento de la contención mecánica con los diferentes tipos de sujeción mecánica. La reducción e inmovilización del paciente. Hablaremos del seguimiento de la medida, cuidados de enfermería fundamentales y de cuando finaliza la medida restrictiva.



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Plan de actuación Consideraciones previas Se informará al paciente de las medidas terapéuticas que vamos a tomar, dándole tiempo a que acepte y colabore, en caso contrario, se procederá a reducirle (El porqué de la sujeción). Todo el personal tiene la obligación de participar, el personal que no interviene estará con el resto de los pacientes. Toma de decisiones Si el paciente pierde el control y adopta conductas físicamente peligrosas, para sí mismo o para los demás, nuestro objetivo será evitar el daño inminente y lograr la seguridad de todos los pacientes. Son aplicables en cualquier situación, aunque no existen normas fijas sobre cómo hay que actuar ante una situación de violencia (muchas veces reina la improvisación). Para ello enfermería valorará la situación, dará aviso al psiquiatra y llamará al número establecido de personas. En situaciones excepcionales, por su urgencia y siempre que cumpla los criterios de sujeción antes indicados, el personal de enfermería procederá a sujetar al paciente avisando inmediatamente al psiquiatra o médico de guardia para que confirme o no tal medida. El personal de enfermería está capacitado para iniciar el procedimiento por su cuenta comunicándose posteriormente con el personal médico para su conformidad. La toma de decisiones es responsabilidad de quienes las adoptan (médico o enfermería) y así debe quedar registrado en los formularios que cada institución tenga a tal efecto. No hacerlo significa que no existe indicación de sujeción ó contención. (Ramos Brieva, 1999). La indicación debe figurar por escrito en las órdenes médicas. Personal que la realiza El psiquiatra debe valorar la conveniencia de su presencia durante la sujeción. La sujeción se hará como mínimo entre cuatro personas entre las que se encontrará una enfermera y tres o cuatro auxiliares. Es importante que el grupo sea lo más numeroso posible, porque una demostración de fuerza puede ser suficiente para interrumpir la acción. Cada una de las extremidades será sujetada por un miembro del equipo. Si, excepcionalmente, no es suficiente con el personal de la propia unidad, se reforzará con personal de otras unidades.



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Recursos materiales Deberá haber un juego completo en cada botiquín, o preparado en la cama: un cinturón ancho abdominal (no siempre), unas cintas para manos y pies, unos botones magnéticos de fijación, pinza de sujeción, una llave magnética y una llave especial de sujeción.

CORCHETE ITALIANO

PINZA Y LLAVE DE SUJECIÓN

SUJECIONES DE MUÑECA DE PASADOR AJUSTABLE, IMAN Y CLIPBELT

PINZA Y LLAVE DE SUJECIÓN ALMOHADIILLADA

CINTURON ABDOMINAL



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Precauciones Se debe: - Preparar la cama, colocando la sujeción de cintura previamente en la misma, asegurándose que la

cama esté frenada. En las unidades de hospitalización psiquiátrica, la cama suele estar sujeta al suelo, y existen habitaciones ya preparadas con equipos de sujeción específicos: la habitación de contención.

- Retirar de las prendas de vestir los objetos que puedan dañarle (en ocasiones tendrá que ser posterior). - Alejar del alcance del paciente cualquier objeto peligroso. El personal que vaya a intervenir en la sujeción no llevará objetos que puedan producir daño o romperse.

Ejecución En la medida de lo posible debe existir un plan de actuación preacordado: - Preparación del personal: debe despojarse de todo objeto peligroso para su integridad física y también la nuestra (gafas, relojes, pulseras, pendientes, etc.). Utilizar guantes. - Evitar público: ya que el paciente va a adoptar una posición más heroica que la que tendría si

estuviera solo. Además servirá para aumentar la ansiedad en los demás pacientes (especialmente en pacientes paranoides).

- Distraer al paciente: se intervendrá cuando exista un número suficiente de personas, cuatro o

cinco, se informará al resto de compañeros a través del teléfono o la alarma. Mientras, se deberá vigilar y distraer la atención del paciente. Nos colocaremos a una distancia adecuada. Se le informará de que está perdiendo el control pero que se le va ayudar si él lo desea. Todo ello en un tono firme pero comprensivo.



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Momento de la intervención En el momento en que muestra signos de violencia inmediata (ejecuta actos violentos contra objetos) si observa personas cerca actuará contra ellas. El momento indicado de intervención será mientras destruye los objetos, cuando se detiene a recuperar fuerzas. Una vez tomada la decisión se debe dar tiempo al paciente para aceptar las demandas verbales para que colabore y se tumbe en la cama. Si no accediese a ello, sin lugar a la discusión verbal se procederá a reducirle y tumbarle en la cama. A partir de este momento el intercambio verbal con el paciente es inadecuado (evitar una situación de caos). Si el paciente no obedece, cada miembro del personal deberá coger una extremidad y colocará al paciente contra el suelo. Llevará al paciente a la sala de aislamiento. Se debe evitar, en la medida de lo posible, hablar con el paciente mientras se realice la sujeción, y si es necesario, que sea una única persona la que se dirija al paciente, todo ello con el fin de evitar que puedan surgir comentarios críticos o provocativos hacia el paciente. También podemos contemplar la opción donde un miembro del equipo siempre debería estar visible para el paciente, y su cometido será tranquilizarle durante la sujeción. De esta manera se ayuda al paciente a aliviar su temor al desamparo, impotencia y pérdida de control. Así pues hay que contemplar ambas posibilidades en función del caso.

Para reducir al enfermo una vez tumbado en la cama (en decúbito supino) podremos realizar una sujeción completa o una sujeción parcial. Sujeción completa Consiste en la inmovilización del tronco y las cuatro extremidades. Se colocará primero el cinturón ancho abdominal y después las cuatro extremidades en diagonal, brazo izquierdo y pierna derecha y brazo derecho y pierna izquierda, asegurándose que los botones funcionen correctamente. Sujeción parcial Consiste en la inmovilización del tronco y dos extremidades. Se colocará primero el cinturón ancho abdominal y después las dos extremidades, de forma diagonal: brazo izquierdo y pierna derecha o brazo derecho y pierna izquierda.



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Durante la contención… Deberían sujetarse con las piernas extendidas y ligeramente abiertas para sujetarlas por los tobillos bien a las tiras de la sujeción o al travesero de la cama. Los brazos extendidos a lo largo del cuerpo y separados ligeramente de éste, para sujetarlos por las muñecas, a las tiras del segufix o al travesero de la cama. El tronco se debe sujetar firmemente a la cama con la correa especial (más ancha) diseñada para ese efecto. Cuidado que no esté floja, porque podría deslizarse por ella y ahorcarse, ni tampoco excesivamente fuerte, que le dificulte la respiración. La sujeción debe permitir administrar perfusión endovenosa por el antebrazo, así como recibir líquidos o alimento. Mantener la cabeza del paciente ligeramente levantada para disminuir sus sentimientos de indefensión y para reducir la posibilidad de aspiración pulmonar. Mientras se realiza la sujeción, una persona debe tener en cuenta la sujeción de la cabeza, evitando que el enfermo se golpee o pueda agredirnos (uso de la almohada). Comprobar y revisar cada uno de los puntos de sujeción. Explicarle, cuando acabe la sujeción, que todas sus necesidades serán atendidas y se realizarán visitas periódicas por parte del personal. Finalizada la contención se posibilitará, posteriormente y en habitación aparte, que el personal que ha participado en la misma pueda exponer y evaluar las acciones llevadas a cabo, con el fin de mejorar la intervención en lo sucesivo y, sobre todo, verbalizar los sentimientos que inevitablemente emergen en situaciones tan críticas. Ver CIE (Clasificación de intervenciones de enfermería). Restricción de zonas de movimiento y sujeción física. (Páginas 646-665). Se trata de un libro que recoge todas las intervenciones y actividades de enfermería “Nursing Intervention Classification (NIC)” Joanne C.MclosKey, Gloria M.Bulecheck. Ed. Síntesis, 1999. Seguimiento psiquiátrico El psiquiatra visitará al enfermo, preferiblemente dentro de la primera hora tras la sujeción y siempre dentro de las tres primeras horas, y valorará la pertinencia o no de la medida adoptada, así como el tratamiento a seguir en lo sucesivo (recomendaciones de la Tasck Force de la APA - Se visitará y valorará el estado del paciente al menos cada hora. - Diariamente se revisará la indicación de la medida. Seguimiento de enfermería El control horario pautado será como mínimo cada hora, comprobando el estado del paciente. Este control implica entrar en la habitación y observar y valorar al paciente. - Comprobar el estado de la piel y las posibles lesiones, actuando en consecuencia. - Controlar las constantes vitales según pauta prescrita y en su ausencia una vez por turno. - Revisar las sujeciones una vez por turno. - Debe constar por escrito, por parte de enfermería, la realización y revisión de los controles efectuados, en la hoja de evolutivo y hoja de gráfica. - Controlar la ingesta y eliminación en cada turno. La finalización del episodio restrictivo tendrá lugar tras la indicación médica, cuando la necesidad de tal medida haya cedido y siempre progresivamente. Deberá siempre figurar por escrito en la Hoja de Órdenes Médicas.



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EJEMPLO DEL PROTOCOLO DE CONTENCIÓN MECÁNICA UTILIZADO EN EL HOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID

Hospital Universitario 12 de Octubre Protocolo Contención Mecánica de movimientos pag. 20

CONTENCIÓN MECÁNICA DE MOVIMIENTOS. FORMULARIO DE INDICACIÓN Nombre y Apellidos de paciente.............................................................................................. Nº de Historia.............. Fecha de Ingreso..................SERVICIO.................... Cama............

Se ha explicado la necesidad de la contención. Al paciente , a la familia , no fue posible en ningún caso Fecha de indicación.......................turno: Mañana Tarde Noche Hora de indicación......................

Nombre y firma de los responsables de la indicación Fdo................................................... Fdo........................................................... Personal de enfermería Personal Médico

¿ Se precisó la colaboración del Personal de Seguridad ? Sí No Se cumplimentó el formulario de prescripción médica Indicaciones de la contención ( márquese la casilla correspondiente) Cualquier indicación de restricción de movimientos se entiende, inicialmente, para un plazo máximo de 8 horas. Un turno. Si es necesario prolongar el tiempo se deben confirmar las sucesivas indicaciones al dorso.

Riesgo de lesiones a terceras personas (enfermos o personal sanitario) Riesgo de lesiones a si mismo (autolesión, caídas accidentales, etc.) Riesgo de disrupción grave de proceso terapéutico. ( arrancarse vías, sondas, otros sistemas de soporte vital, etc.) Para evitar daños físicos significativos en el servicio.( Mobiliario, equipos diagnósticos, etc.) Refuerzo negativo de un tratamiento conductista, pautado previamente o solicitud voluntaria Para reducir estímulos sensoriales ( para aislamiento) Otra ( especificar según manual de uso) Tipo de sujeción Miembros superiores Miembros inferiores Cintura Las tres anteriores Situación clinica del paciente Diagnóstico.......................................................................................................................... Estado Agitado Violento/agresivo Confuso/desorientado Impulsividad suicida OBSERVACIONES: Medios fracasados antes de contención (pueden marcarse varios) Desactivación verbal Medicación oral Medicación parenteral Conversación con un familiar ( si era posible) No había otra opción y no se intentó nada de lo anterior Tratamiento Farmacológico

Medicación Vía Hora Firma Confirmación de la indicación de la contención

La ausencia de dos firmas de confirmación, indica el levantamiento de la contención en la fecha y el turno correspondiente Fecha Turno Firma Médico responsable Firma enfermera

mañana tarde noche mañana tarde



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noche mañana tarde noche ¿Ha sido necesario realizar Parte de lesiones previo a la contención mecánica de movimientos? Sí (comunicación al Ilmo. Sr. Juez de guardia de Madrid y guardar duplicado en Historia Clínica No ¿Se han producido lesiones durante la contención (caídas, erosiones, laceraciones, quemaduras....)? Si (detallar en la Historia clínica) No

La sujeción mecánica debe continuar el menor tiempo posible, a medida que el paciente se va tranquilizando se le deben ir retirando sujeciones. Posteriormente, sería conveniente que el psiquiatra encargado del paciente comente con él la idoneidad de la medida y los sentimientos que ha generado en el paciente. Si otros pacientes han presenciado el episodio de sujeción, es necesario hablar con ellos después de la crisis, permitiéndoles que expresen sus sentimientos al respecto y que entiendan la pertinencia de las medidas adoptadas.



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CONCLUSIONES U.D.4 Para concluir esta unidad el alumno debe haber aprendido y asimilado todos los pasos que se llevan acabo en el procedimiento de la contención. Destacar la importancia de garantizar la seguridad del personal y del paciente durante el procedimiento, la importancia de la colocación y de la intervención profesional con trato humano hacia el paciente. También destacar la importancia de un buen seguimiento de la medida, pensando que aumenta nuestra carga de trabajo ya que la vigilancia para la seguridad del paciente debe de ser muy estrecha. Una buena protocolización de nuestras actuaciones a la hora de proceder a la contención dan garantías de actuar de forma coordinada, ágil, rápida y segura entre los equipos, sabiendo lo que debe hacer cada miembro del personal de enfermería que interviene en cada momento, algo fundamental y básico para que el procedimiento resulte eficaz. Debemos evitar las confusiones y descoordinación en el equipo. Debemos actuar todos bajo el mismo criterio, sin contradicciones, sin miedos ni titubeos sino enérgicos, contundentes, seguros y profesionales.



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EJERCICIOS U.D.4 En los siguientes vídeos que mostramos a continuación podremos observar el procedimiento de la contención verbal y mecánica realizada por un grupo de alumnos. A través del vídeo podremos asimilar mejor todos los conceptos y hacernos una idea más estructurada del procedimiento. El alumno deberá responder a unas preguntas sobre el vídeo que avaluarán su conocimiento de la unidad CASO PRÁCTICO 1 (vídeo1) Varón 19 años. Primer ingreso. Reciente vinculación a csm y puesta en marcha de tto. ATP, en estudio, posible tp. Tres visitas en UCIAS, las dos últimas el mismo día. Episodios de agitación psicomotriz con heteroagresividad hacia objetos. Niega sintomatología psicótica. Conductas extrañas (mirada, insultar a los vecinos, quemar papeles, destrozar un coche). Explica crisis de ansiedad que empiezan en el estómago y suben a la cabeza y explota perdiendo el control “me vuelvo loco”. UBICACIÓN: boxes de urgencias, 5 habitaciones de contención siempre cerradas y un control de enfermería y botiquín. Puerta con cristal que permite la comunicación verbal entre el personal y el paciente. PERSONAL: un enfermero y un auxiliar. Hasta 10 si se necesita ayuda. EL PACIENTE: no colabora en su ingreso, mucho miedo, no quiere desprenderse de su madre. Una vez ingresado inicia escalada de demandas, nula contención verbal. Comienza a golpear la puerta, las paredes y solicita continuamente que le den el alta. “abre la puerta y hablo contigo, podré marcharme por favor?, yo no hecho nada, esto es la cárcel? Qué me vais hacer? Me vais a matar??Voy a morir!!!.... En el vídeo que mostramos se realiza la representación del caso anterior. La visita en urgencias del paciente acompañado por su madre por parte de una psiquiatra y un enfermero. Como se toma la decisión de ingreso y como se realiza éste. Una vez ingresado se hace necesario el uso de la contención mecánica de cuatro extremidades. EJERCICIO: Sobre el vídeo de interpretación del caso: 1. Nombra los pasos seguidos en la contención mecánica. 2. ¿Se actúa de forma coordinada entre el equipo? 3. ¿Es adecuada la reducción del paciente y su sujeción a la cama? 4. Señala los aspectos positivos y negativos que observas en el procedimiento de la contención del paciente (pautas de seguridad, colocación, coordinación, etc.).



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CASO PRÁCTICO 2 (vídeo2) Hombre de 34 años. Diagnosticado de trastorno de la personalidad inespecífico, primer ingreso en nuestro centro INVOLUNTARIO. Hoy, en el tercer día de ingreso, su terapeuta ha indicado su traslado a unidad de contención (UVI) en régimen de aislamiento por alteración conductual en el contexto de sintomatología maniforme sin seguir las indicaciones del personal, llegando a increpar a otros usuarios y a robarles durante la noche entrando en sus habitaciones. Explicar normas de unidad de contención. Son las 23 horas ha tomado el resopon, fumado y acudido al WC. Inicia escalada de demandas. Debe permanecer en observación y mirar de descansar UBICACIÓN: unidad de hospitalización psiquiátrica de agudos en SJD con 23 pacientes. Nueve habitaciones dobles y cinco individuales. Hay un gran pasillo de 100 m, una sala de TV, un comedor y el botiquín de enfermería. Todo sucede en habitación de contención (monitorización por TV). PERSONAL: un auxiliar por planta y un enfermero para las tres plantas y urgencias. Hasta un máximo de 14 personas si se precisa ayuda. INTERPRETACIÓN DE LA PACIENTE: Manipulador al extremo: seductor con quien es más flexible “los buenos” y despreciable con gran numero de descalificaciones hacia los que considera “malos”. Pica a la puerta, solicita volver al WC: “perdona es que ahora quiero defecar y en una cuña no puedo hacerlo”. A su regreso no quiere entrar en su habitación “quiero fumar, no puedo volver ahí dentro sin fumarme un cigarro”Tus compañeros siempre me dejan fumar. Ante la intransigencia del personal: “pues te metes tu hay dentro!! Ya está llamando al enfermero de guardia, yo hay no entro”desafiante y amenazante con actuar. A la llegada de más personal, lee las tarjetas identificativas al que no la lleva lo increpa y pide nombre y apellidos. Se accede a su petición de un cigarro y se le da medicación adicional para favorecer el descanso. Colabora pero se dirige al primer auxiliar exigiendo que marche de su presencia e insultándole “El cerdo ese que salga de mi vista te metes tú! En la habitación!!, que nos tratáis como perros y somos personas!!””que eres un cerdo asqueroso!!!” Pide que el enfermero esté con ella mientras fuma ya que se ha puesto nervioso, intenta sacar información personal se muestra seductor “llevas mucho aquí??menos mal que tú eres más humano, hay que valer para trabajar en esto, yo os admiro, estás casada?? .... Se acaba el cigarro. “Sabes me puesto muy nervioso, deberías darme algo más de medicación, pero creo que no voy a poder dormir aquí, puedes ponerme en la habitación doble?? Es que no tengo nada, nada de sueño” Se marcan límites, se irrita, ahora también la enfermera es mala” “Mira, que venga el MG por qué aquí nadie me entiende, grita: Sino viene aquí NO DUERME NI DIOS!!!!” “Nos tratáis COMO PERROS Y SOMOS PERSONAS!!!!” “DESPERTAD TODOS MIRAR COMO NOS TRATÁN!!!” Nula contención verbal se sube encima de la cama mientras grita e insulta al personal y golpea las paredes, “despertad!!!!”. En su contención mecánica, insulta al personal siempre dirigiéndose por los nombres y apellidos, sutil y malvado en sus comentarios “estáis contentos, para esto os pagan hijos de puta, maricones... Tu… eres un maricón, pero ya te pillaré ya...”etc..



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EJERCICIO: Sobre el vídeo de interpretación del caso: 1. Nombra los pasos seguidos en la contención mecánica. 2. ¿Se actúa de forma coordinada entre el equipo? 3. ¿Es adecuada la reducción del paciente y su traslado a la cama? 4. Señala los aspectos positivos y negativos que observas en el procedimiento de la contención del paciente (pautas de seguridad, colocación, coordinación, etc.).

AUTOEVALUACIÓN U.D.4 A continuación responda a éstas cuatro preguntas multirespuesta que le permitirán evaluarse sobre la unidad. Podrá comprobar la asimilación de los conceptos aprendidos en cuanto al procedimiento de la contención y a como debemos actuar durante éste. 1. Siempre, ante la aplicación de la contención mecánica, debemos tener un plan preacordado: a. Sí, en el decidiremos quien se encargará de sujetar cada extremidad del paciente para evitar descoordinación y proceder de forma rápida y eficaz. b. No podemos siempre disponer de un plan preacordado dada la urgencia de la situación teniendo que actuar bajo la improvisación de la situación que se nos plantee. c. Las opciones b y d son falsas. d. Sí, en todos los casos es imprescindible tener el plan preestablecido de cómo vamos a proceder y nunca lo abordaremos si no tenemos la certeza de que saldrá correctamente. 2. Lo más importante ante el procedimiento de la contención mecánica: a. Siempre será asegurar la seguridad del personal sanitario. b. Se realizará bajo las directrices de un director de procedimiento de forma coordinada, rápida y evitando la lesión del paciente o los profesionales que intervienen. c. Nos despojaremos de todos los objetos potencialmente peligrosos, bolígrafos, pendientes, cadena, relojes, etc. Y nos protegeremos con guantes. d. Todas las opciones anteriores son correctas. 3. En el procedimiento de la contención mecánica el director de dicho procedimiento: a. Siempre será el enfermero/a de la planta donde se encuentre el paciente susceptible de la medida. b. En ocasiones será el paciente/usuario quien elija el director de forma espontánea, por afinidad, simpatía, experiencias anteriores, etc. c. Es prioritario en ocasiones que sean dos los directores para asegurar mejor la contención verbal del paciente. d. Siempre será la persona que haya percibido en primer lugar la necesidad de contención del paciente/usuario. 4. En el procedimiento de la contención mecánica: a. Es importante sujetar las extremidades del paciente por las articulaciones para garantizar la total inmovilización de éste durante el procedimiento. b. Un miembro del personal se encargará de aplicar las sujeciones mecánicas mientras el resto inmoviliza al paciente. c. Siempre colocaremos una almohada tapando la cara del paciente para garantizar la seguridad del personal ante mordeduras o esputos y asegurar que el paciente no vea el procedimiento. d. Es importante no hablar nunca en el procedimiento para no asustar al paciente.



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Acciones alternativas a la sujeción mecánica

U.D.5

Introducción

Conclusiones

El abordaje verbal

Otras acciones alternativas a la sujeción mecánica

EJERCICIOS

AUTOEVALUACIÓN



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Introducción U.D.5 Dentro de las alternativas a la contención mecánica podemos resumir diciendo que las más efectivas y utilizadas son la contención verbal y farmacológica, siendo muchas veces utilizadas conjuntamente. Es importante no prejuzgar al paciente y saber escuchar las alternativas que el mismo paciente proponga para evitar el uso de la medida, siempre valorando la competencia de éste y la posibilidad de realización de la alternativa que proponga. Existen algunos centros sanitarios en países nórdicos donde el uso de la contención mecánica “NO está permitido” y trabajan siempre bajo la reducciones físicas del personal y la administración de psicofármacos para la sedación del paciente. En nuestro mundo sanitario todavía no somos capaces de entender el no utilizar la contención mecánica ante determinadas situaciones (gran riesgo de autolesionarse continuamente, por ejemplo), tal vez, la falta de recursos humanos y la falta de práctica de trabajo sin la posibilidad de sujeción mecánica, nos impide afrontar estas situaciones bajo otra actitud. No obstante, la practica asistencial de no usar la contención mecánica es una realidad en algunos centros sanitarios suizos, y otros países nórdicos y de EEUU. Por consiguiente, siempre debemos entender que hay alternativas posibles para evitar la sujeción del paciente aunque, hoy por hoy, en España, dicha realidad todavía no la conozcamos. Sirva esta reflexión para encaminar nuestras actuaciones a la erradicación de la medida de la sujeción y siempre pensar en términos de alternativas menos agresivas y violentas para el paciente. El objetivo de esta unidad es conocer las alternativas a la contención y aislamiento del paciente.

En esta unidad didáctica conoceremos las alternativas al uso de medidas restrictivas. Intentaremos siempre adoptar la actitud de NO utilización de las medidas restrictivas siendo el último recurso terapéutico que tan solo utilizaremos cuando las demás medidas posibles han fracasado. Daremos pinceladas de contención verbal que más adelante en la unidad 6 desarrollaremos con más profundidad. Se nombrarán los psicofármacos más utilizados en las agitaciones. El abordaje verbal La principal acción de enfermería es impedir las conductas que obligan a utilizar las sujeciones mecánicas, éste debe ser siempre el último recurso. Así pues, en primer lugar, intentaremos la desactivación de la conducta, a través del abordaje verbal. (Ver unidad didáctica 6). En primer lugar, debemos hacer todo lo posible por conocer más y mejor a la persona antes de abordarla (lectura de la historia, antecedentes, informes de los profesionales, etc.), dándonos una idea de las posibilidades de manejar la situación verbalmente. En general, los pacientes psicóticos con gran productividad alucinatoria o delirante y los confusionales graves, son poco permeables al abordaje verbal. Aún en los casos de violencia debemos intentar el abordaje verbal (muy útil la muestra de fuerza según el número de personal) sin pecar de candidez, basta con los indicios (evaluación de riesgos de violencia) para sujetar o aislar al paciente. La figura femenina en el abordaje verbal ha demostrado, en diferentes estudios, despertar menos sentimientos agresivos, siendo pues, si se puede por dotación de recursos, la persona que en un principio dirija la acción (barajando todas las posibilidades: experiencia, formación, afinidad paciente, etc.).



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El abordaje verbal trataremos de hacerlo:

- En lugares apropiados, sin público y con carácter de intimidad para el paciente, como despachos, habitación, etc.

- Sin acorralar al paciente y si la situación lo permite, con dos personas. - Intentando que sea sentados, siempre a la misma altura, la mirada no ha de ser fija ni evitativa. - Se debe evitar que el paciente se sienta interrogado o, por el contrario, que no mostramos

suficiente interés. - No debemos ser intimidatorios o provocadores. - Debemos promover la escucha activa, sin confrontación de ideas o aplicar razonamientos para que

deponga su actitud. Debemos reforzar el carácter transitorio de su crisis.

Otras acciones alternativas a la sujeción mecánica • Distracciones lúdicas: (Ver unidad didáctica 6: Medidas ambientales).

Tareas sencillas del servicio, charlas, paseos con el personal, etc. • Conversación familiar:

Si no hay contraindicación y fuese posible, el personal siempre estará próximo al encuentro. • Medicación oral y/o parenteral:

Ojo con la frase “Es para tranquilizarle”. “¡Estoy muy tranquilo!” “Ayudamos a superar su situación de crisis”. “Le queremos ayudar”.

En la contención química (Neuroleptización rápida) debemos tener presente como premisa si la causa es orgánica, ya que determina si se administra o no, la vía, la dosis y el tipo de medicación. Ante la duda sólo aplicar contención mecánica y dosis bajas fácilmente controlables.

- Inquietud, agitación leve: síntomas psicóticos: NRL (Haloperidol), síntomas ansiosos no

psicóticos: BZD (Diazepan, Alprazolam). - Agitación moderada: Etumina, Tiaprizal. - Agitaciones graves: NRL (Haloperidol, Zyprexa, Zeldox, Acufase.). No BZD pueden aumentar la

confusión o reacción paradójica en ancianos, salvo en riesgo de convulsión o abstinencia alcohol o hipnosedantes (Diazepan, Tranxilium).

Existen múltiples pautas farmacológicas en función de la situación clínica y la familiaridad con el caso, siempre tendremos presentes el control de sus efectos secundarios y nos regiremos por la pauta preescrita por el médico.



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CONCLUSIONES U.D.5 La principal conclusión de esta unidad es la de concienciar de mantener siempre una actitud de evitación de las medidas restrictivas haciendo uso de las alternativas existentes principalmente la psicofarmacológica y la contención verbal. Cuando las alternativas psicofarmacológicas y de contención verbal se hacen insuficientes, persistiendo el riesgo vital para el paciente o su entorno , haremos uso de las medidas restrictivas bajo una normativa de procedimiento descrita en las anteriores unidades didácticas.

EJERCICIOS U.D.5 A continuación le mostramos unos ejercicios para la asimilación del tema tratado en la unidad, a través de ellos conocerá cual es su nivel de conocimiento respecto a las alternativas existentes a las medidasrestrictivas.

1. Nombre 3 alternativas a las medidas restrictivas de aislamiento y contención mecánica de un paciente

2. Suponga que se encuentra ante un paciente de 18 años ingresado por primera vez en una

unidad de hospitalización psiquiátrica bajo el diagnóstico de trastorno de la personalidad límite y tras realizar un intento autolítico por venosección en muñeca izquierda que requirió de 4 puntos de sutura. La medicación que tiene pautada es: diacepam 10mg. 1-1-1 Olanzapina velotab 5mg 1-1-2 alprazolam 2mg sublingual si precisa. El médico ha dejado indicada la posibilidad de aislamiento y contención mecánica si precisa así como la administración I.M. de Cloracepato dipotásico si agitación. A su segundo día de ingreso se dirije a usted (enfermero/a de la unidad) refiriendo ansiedad e imposibilidad por permanecer sentado.

Nombre una o varias alternativas al aislamiento y contención del paciente.

AUTOEVALUACIÓN U.D.5

1. ¿Crees qué es posible trabajar en unidades de psiquiatría de agudos sin el uso de la contención mecánica? 2. Como alternativas posibles para evitar la contención mecánica del paciente tenemos: a. La psicofarmacología. b. La presencia de algún familiar durante el ingreso del paciente. c. Pasear junto al paciente durante 20 minutos permitiendo que fume un cigarrillo. d. Todas las opciones anteriores son correctas. 3. Frente a una agitación leve del paciente: a. El uso de una benzodiacepina como el diazepan sublingual es altamente eficaz. b. Siempre usaremos la contención verbal para reducir la ansiedad. c. Está indicada la administración intramuscular de un neuroléptico para prevenir que la agitación vaya a más. d. Las opciones a y b son correctas. 4. El abordaje verbal es siempre más efectivo cuando: a. Reforzamos el carácter transitorio de la crisis del paciente. b. Lo hacemos en presencia de varios miembros del personal de enfermería. c. Lo hacemos en presencia de otros usuarios o pacientes. d. Marcamos las directrices y pautas a seguir desde el principio dejando clara nuestra autoridad frente al paciente.



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Fases del proceso de abordaje al paciente susceptible de

aplicación de medidas restrictivas

Consideraciones a tener en cuenta en la desactivación de una situación conflictiva

mediante el abordaje verbal

Abordaje verbal

Medidas ambientales y/o conductuales

La relación con el paciente

La actitud del cuidador

Identificación y actuación precoz

Toma de contacto Descubrir la fuente de malestar Manejo verbal de la violencia Establecimiento de límites

Intervención

Intervención

Evaluación del riesgo de violencia Pródromos de la violencia

Actitudes de enfermería frente a

las medidas restrictivas U.D.6

Introducción

Conclusiones

EJERCICIOS

AUTOEVALUACIÓN



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Introducción U.D.6 ¿Cuál es la actitud que debe adoptar el cuidador ante un paciente agresivo? ¿Cómo el cuidador puede superar el miedo y controlar una situación de violencia y amenaza hacia él o el entorno? ¿Cómo el cuidador controla su enfado, rabia o irritabilidad ante ciertos comportamientos agresivos de un paciente? ¿Cómo el cuidador contiene verbalmente a un paciente que intenta autolesionarse? Estás y muchas otras preguntas son las que habitualmente nos hacemos cuando somos víctimas de amenazas, insultos y comportamientos agresivos o autolesivos en nuestra relación como cuidador. José Maria Salazar, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital de Navarra sostiene: “Ante los pacientes agresivos hay que ser enérgico y respetuoso” (José María Salazar, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital de Navarra, 1998). “Ante el comportamiento agresivo de un paciente, el personal sanitario debe tener una actitud enérgica a la vez que respetuosa, teniendo en cuenta que el modo de afrontar un comportamiento agresivo es siempre una actividad terapéutica. El personal debe preocuparse por su propia seguridad, evitar las provocaciones y facilitar la comunicación con el paciente.” (José María Salazar, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital de Navarra, 1998). Estamos de acuerdo con lo dicho por Salazar, pero ¿Cómo conseguimos una actitud enérgica y a la vez respetuosa? ¿Y cómo conseguimos ese distanciamiento que nos permita contemplar la situación de agresividad como actividad terapéutica? En toda relación de ayuda se ponen de manifiesto sentimientos que pueden confundir al cuidador y hacerle perder el control de la relación. La clave está en saber encontrar la distancia justa en la relación que te permita cuidar de forma terapéutica, es decir, ni tan cerca que te verías atrapado por la relación afectiva y se confundirían los roles, ni tan lejos que todas tus acciones serían inútiles y sin objeto para el paciente que no confiaría en su cuidador. La relación que se establece entre el personal sanitario y el paciente es una relación obligada, no la elige ninguno de los dos. Tampoco es una relación de iguales, de adulto a adulto. Sin embargo, es fundamental que se desarrolle en un clima de confianza, de lo contrario, se despersonaliza. “Se pueden establecer dos niveles de interacción: el personal asume toda la responsabilidad y le proporciona al paciente todos los medios para subsistir, o éste colabora y sigue las instrucciones del cuidador “Si se produce un comportamiento agresivo, el personal debe actuar con un abordaje verbal mediante la relación interpersonal, orientándole; finalizada la crisis, hablar sobre lo sucedido, y mostrarse dispuesto a ayudar. Es importante sujetar al paciente agresivo con el número de personas justo, ni por encima ni por debajo. Se debe mantener la distancia adecuada, tanto física como psicológica, diseñar un plan previo de actuación, retirar los objetos peligrosos y evitar público, etc.” (Idoia Olza. Pamplona, artículo diario médico, 1998). “El médico que presenta mayor riesgo de ser víctima de un ataque violento, verbal o físico, en su lugar de trabajo es aquel que, entre otras características, tiene déficit de habilidades de comunicación con los pacientes, así como desconocimiento de la gestión de la comunicación emocional; interferencias de problemas personales en el trabajo; está en servicios asistenciales propensos a crear estrés; insatisfacción profesional; se adapta mal al ambiente laboral y manifiesta actitudes de intolerancia, prepotencia, insensibilidad hacia los enfermos (o sus familiares y acompañantes).”Esta es la principal aportación de la Guía para prevenir y gestionar la violencia en el lugar de trabajo contra los médicos, que forma parte de la colección Cuadernos de la buena praxis que fue presentado por el presidente del COMB, Miquel Bruguera, y por Simón Schwartz, exdirector médico del Hospital General del Valle de Hebrón.(C. Fernández Barcelona.artículo de diario médico 6/10/2004)

Cuando se han agotado todas las alternativas y la contención se hace inminente, la mejor muestra de fuerza por parte del profesional radica en el número de profesionales, ya que éste hecho puede suponer la interrupción de la acción. El Objetivo de esta unidad didáctica es conocer las actitudes adecuadas y eficaces para una correcta contención verbal de un paciente. En esta unidad didáctica conoceremos las fases y etapas a seguir en la contención verbal, como descubrir la fuente de malestar de un paciente y como manejar la violencia desde el abordaje verbal. Conoceremos los aspectos necesarios para la detección precoz de actos violentos. Y como establecer límites ante conductas disruptivas.



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Fases del proceso de abordaje al paciente susceptible de aplicación de medidas restrictivas Toma de contacto - Mostrar tranquilidad y control, tono de voz normal, que no resulte provocador, desafiante ni

crítico. - Observación de la conducta y preguntarse qué puede estar sintiendo (empatía). - Manifestar lo que se ve en su conducta y verificar las ideas con la persona, con mucho tacto y

siguiendo las directrices del primer punto: tranquilidad y control. Descubrir la fuente de malestar - Intentar descubrir la preocupación de la persona. - Responder con empatía, interés y disposición de ayuda. - Intentar validar suposiciones sobre lo que está experimentando, así como acontecimientos previos. - Animar a que describa y clarifique la experiencia presente. - Utilizar preguntas abiertas. - Atención con las preguntas positivas o negativas. - Evitar utilizar ¿por qué? - Cuando responda escuchar y parafrasear. - Preguntar si lo que se ha entendido es correcto. - Enfoque en la competencia del paciente y resolución alternativa de problemas. Se trata de las

capacidades (habilidades de contención del propio paciente para deponer su actitud o comportamiento) y posibilidades de llevar a cabo las alternativas que propone el propio paciente para solucionar el conflicto.

- Si es posible hablar con la persona de un plan de acción que podría ayudarle a hacer frente a la

situación.

Resulta útil hablar de: ¿Qué quiere la persona? ¿Qué ha intentado en el pasado? ¿Cómo funcionó?



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Medidas ambientales y/o conductuales - Restricción de estímulos: eliminar y/o reducir el número de estímulos provocadores de respuestas agresivas o violentas. - Cambiar de entorno introduciendo alguna persona en el contexto para que su presencia impida la realización de determinadas respuestas (por ejemplo: figura de autoridad, de fuerza o significativa para el paciente) y sacando del contexto a la/s persona/s provocadora/s, querulantes o que presenten confrontación con el paciente. - Posibilitar y/o facilitar la ejecución de respuestas incompatibles con la agitación (pasear, fumar, etc.). - Posibilitar y canalizar la manifestación de malestar, demandas, desacuerdos, etc., tanto verbalmente como por escrito (escucha activa, reclamaciones y sugerencias). - Ayudar a la realización de respuestas desactivadoras como relajación muscular, técnicas respiratorias, etc. - Formalizar en el ámbito verbal un contrato conductual en el que se explicite tanto las conductas no permitidas como las esperadas, así como las consecuencias que se seguirán de la omisión o no de tales conductas, dentro de la institución donde nos movemos.

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES

Actuación ambiental: seguridad. Orientación de la realidad. Prevención de caídas. Sujeción mecánica. Vigilancia: seguridad.

Mantener un ambiente libre de peligros. Disponer de un ambiente de baja estimulación para el paciente cuya desorientación aumenta con sobreestimulación. Disponer limitación física, si es necesario. Mantener un ambiente bien iluminado que reduzca los contrastes y las sombras. Comunicarse con frases simples, directas y descriptivas. Proporcionar información nueva de forma lenta y en pequeñas dosis, con periodos de descanso. Colocar pulseras de identificación al paciente. Apoyar a la familia.



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La relación con el paciente A continuación se señalan algunos aspectos de carácter práctico que pueden facilitar la comunicación con el paciente y su familia: 1. Iniciar conversaciones sobre cosas superficiales e ir adentrándose en problemas más complejos. 2. Comprender las percepciones del paciente acerca de su enfermedad, de su situación, etc. 3. Estimular al paciente a expresar sus sentimientos. 4. Escuchar atentamente los mensajes del paciente. 5. Permitir periodos de silencio durante la conversación y sentirse seguros durante ellos. 6. Proporcionar Feedback para indicar que sigue y comprende lo que le están comunicando. 7. Interrogar al paciente y familiares con habilidad, dejando plasmado que se tienen en cuenta su situación y sentimientos. 8. Buscar aclaraciones cuando sean necesarias. 9. Tener en cuenta la comunicación no verbal del paciente mientras está conversando, así como la suya propia. 10. Detectar incongruencias en la comunicación. 11. Respetar la información confidencial. 12. Hablar de y sobre el paciente y no sobre nuestra vida personal. 13. No forzar al paciente si no le apetece hablar. El paciente valora sobre todo tres variables: - El tiempo que se le dedica y las explicaciones que se le ofrece. - La posibilidad de expresar sus preocupaciones. - La disponibilidad de quien le atiende. Podemos identificar 4 elementos que favorecen la comunicación:

1. El más importante es la escucha, basada sobre la posibilidad de atención. 2. La disponibilidad. Siempre se puede estar disponible aunque sean por espacios de tiempo muy

cortos. Estar disponible es poner de lado por un momento sus preocupaciones y problemas corrientes, para abrir enteramente su mente a favor de una persona u otra cosa dada. Es por medio de la disponibilidad que la escucha es posible.

3. Creación del ambiente adecuado. 4. Aceptación del emisor.

Podemos identificar 3 elementos que perturban la comunicación:

1. La falta de escucha: No recibimos bien el mensaje o lo recibimos incompleto o falseado. En ocasiones podemos considerar al paciente incapaz de comunicarnos algo que no sepamos, creemos, erróneamente, conocer todas las necesidades del paciente.

2. Los prejuicios. Siempre nos confeccionamos nuestra imagen de la persona que nos escucha y viceversa. Es importante filtrar bien los prejuicios para no distorsionar el proceso de comunicación.

3. Fracaso en la interpretación correcta del mensaje. Cuando no somos capaces de interpretar el mensaje dado por el paciente, de tal forma que la comunicación no tiene lugar.



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La actitud del cuidador Las actitudes significan la organización de los sentimientos de las creencias y los valores, así como la predisposición de la persona para comportarse de una manera dada. Las actitudes no son innatas, sino que pertenecen al dominio de la motivación humana, es decir, no se autogeneran psicológicamente, sino que se forman o aprenden en relación con otras personas, grupos, instituciones, valores o ideologías. Sin embargo, en ocasiones su origen no está plasmado tan claramente, ya que se han podido desarrollar en etapas anteriores de la biografía de la persona. El niño, a través de la relación con sus padres desarrolla una serie de actitudes que va formalizando a medida que va ampliando su campo afectivo relacional a lo largo de su vida social. Las actitudes nacen, desaparecen, se transforman. Pueden cambiar en función de las experiencias personales del individuo, ya que forman parte de su personalidad.. A continuación señalamos algunos aspectos de utilidad a tener presentes en nuestra actitud como cuidadores: - Ponerse en lugar del otro. - Tener conciencia de las necesidades y limitaciones. - Tratamos con personas, nunca con los cuerpos de esas personas. - No considerar al paciente incapaz de decidir cualquier aspecto de la atención. - No considerarlo incapaz de afrontar su problema de salud. - No hacer juicios de valor sobre su persona, comportamiento o familia. - No limitar innecesariamente la comunicación con otras personas. - No desatender el entorno. - No vulnerar la intimidad o dignidad del paciente cuando administramos cuidados, higiene, ingesta o eliminación. - No vulnerar la confidencialidad. - No tener comportamientos paternalistas o maternalistas. - Hay que proporcionar información sobre su estado, en la medida de lo posible. - Hay que estar preparados para la administración de cuidados.



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INTERVENCIÓN ACTIVIDADES

Escucha activa. Técnicas de comunicación (CIE)

Usar técnicas de comunicación para clarificar la realidad (no usar conceptos abstractos, clarificar generalizaciones, comprobar distorsiones, usar términos claros y directos, evitar comentarios en voz baja, evitar reforzar ideas delirantes y alucinaciones). No realizar declaraciones engañosas. No aliarnos con las interpretaciones delirantes. No mostrar acuerdo ni oposición con su idea delirante. Evitar comentarios que puedan ser mal interpretados. No oponernos a la expresión de la desconfianza.

Apoyo emocional. Potenciación de la autoestima. Potenciación de la conciencia de sí mismo (CIE)

Establecer una relación de confianza. Iniciar interacciones planificadas, cortas, frecuentes y que no supongan grandes exigencias. Ser consecuentes y honestos en las interacciones. Facilitar las visitas. Mantener una distancia apropiada con él. Utilizar el silencio como técnica terapéutica. No obligar al paciente a hablar si no quiere. Fomentar la participación en actividades grupales. Animar gradualmente a interactuar con sus compañeros en situaciones que no representen amenaza alguna para él. Enseñar al paciente habilidades sociales (como llevar una conversación, como pedir las cosas, etc.). Animar gradualmente a interactuar con sus compañeros en situaciones que no representen amenaza alguna para él.

Control de la conducta. Ayudar al paciente a controlar el comportamiento negativo

Hacer que el paciente se sienta responsable de su comportamiento. Comunicar la esperanza de que el paciente mantendrá el control. Consultar a la familia para establecer una guía base cognitiva pre-lesión del paciente. Establecer límites Abstenerse de discutir o regatear con el paciente los límites establecidos previamente. Establecer hábitos. Establecer una coherencia de turnos en el ambiente y la rutina de los cuidados. Repetir de forma coherente las rutinas sanitarias como medio para establecerlas. Evitar las interrupciones. Aumentar la actividad física, si procede. Limitar el número de cuidadores. Hablar en voz baja y con un tono suave. Evitar preocupar al paciente. Redirigir la atención alejándola de las fuentes de agitación. Evitar proyectar una imagen amenazadora. Evitar discusiones con el paciente. Ignorar las conductas inadecuadas. Reducir la conducta agresiva pasiva. Alabar los esfuerzos de autocontrol. Sedar, si es necesario. Aplicar sujeciones en muñecas/piernas/pecho, si es necesario.



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Identificación y actuación precoz

Evaluación del riesgo de violencia Aspectos a tener en cuenta: - Características sociodemográficas relacionadas con mayor riesgo de conducta violenta: sexo masculino, edad 15-24 años, nivel socioeconómico bajo y escasos apoyos sociales. - ¿La amenaza está bien planeada? (ideación, deseo, intención y planificación). - ¿Dispone de los medios para dañar a otros? - ¿Existen antecedentes de violencia previa o de otras conductas impulsivas? Si existen, ¿cuáles fueron los factores desencadenantes? ¿quiénes fueron las víctimas? ¿cuál fue la gravedad de los daños? - ¿Presencia de factores estresante? - ¿Presencia de abuso de alcohol o drogas? - ¿Presencia de psicosis?

Pródromos de la violencia • Actividad psicomotriz:

Hiperactividad motora negativa a sentarse, incapacidad para mantenerse en el mismo sitio, deambulación ansiosa, cambios bruscos e inexplicables de actividad, sobresaltos e inmovilización que sugieren gestos de amenaza o de defensa.

• Lenguaje:

- Contenido y tono del lenguaje (empleo de un tono de voz grave, amenazante y con expresiones vulgares y soeces). - Ritmo, volumen de la voz y su progresión. - Cada vez habla más fuerte y de manera más precipitada. - No soporta la menor interrupción.

• Postura: - El paciente permanece en el borde de la silla, crispado, tenso y dispuesto a abalanzarse. - Muestras desafiantes: señalar, provocar con la mirada, etc. • Tensión muscular:

- Aumento del tono muscular.



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- Suele ser proporcional al peligro de la violencia. - Espalda rígida. - Puños cerrados.

La observación de las características de la conducta, y la atención al tono emocional o la comunicación latente de un paciente, permiten al personal asistencial, prevenir la escalada de sentimientos hostiles y acciones peligrosas. Es necesario que la unidad cuente con personal suficientemente formado a fin de asegurar que se llevarán a cabo programas de tratamiento para prevenir la violencia. “El tratamiento de las manifestaciones violentas implica la existencia de unos medios adecuados que podrían resumirse en: - Adecuación del número y formación del personal terapéutico. - Espacios físicos adecuados. - Posibilidad de adecuados tratamientos farmacológicos. - Posibilidad de investigación de tratamientos alternativos.” El personal asistencial no sólo tendría que estar bien entrenado para contener la violencia física, sino, y posiblemente sea más importante, para detectar el potencial de violencia del usuario y los mecanismos que precipitan el paso a la acción.

Manejo verbal de la violencia - Presentarnos al paciente si no nos conoce. - Si se percibe que no puede afrontar la situación, pedir ayuda y no continuar intentándolo a solas. - Aparentar calma y control de la situación. - Evitar manifestar el propio miedo. - Preocuparnos por nuestra propia seguridad. - No obligar a permanecer inmóvil al paciente. - Intentar que tanto nosotros como el paciente permanezcamos sentados. - Adaptar el trato (tú, usted) a la manera que creamos, vamos a ser mas aceptados. - No distanciarnos ni acercarnos demasiado. - No mirar fijamente a los ojos. - No acorralarlo, permitirle siempre un escape. - Crear clima de confianza. - Escuchar atentamente, tomarse el tiempo necesario. - Hablar suavemente, nunca hacerlo más alto que él.



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- Evitar las preguntas que puedan responderse con monosílabos sí/no. - De entrada no abordar aspectos conflictivos. - Cambiar rápidamente de tema si el elegido provoca reacciones no deseadas. - Elegir preguntas cortas, concisas, directas, no confusas. - Valorar la conveniencia o no de la presencia de algún familiar. - Buscar una manera de aproximación (ofrecer tabaco, bebida, comida, etc.). - No engañar al paciente. - Anotar lo ocurrido.

Establecimiento de límites Proceso a través del cual alguien con autoridad, determina de forma temporal y artificial, unas fronteras de la libertad de otra persona. Las características o principios básicos del límite son:

1. El límite a establecer debe ser preciso; es decir bien definido y claro para todos los miembros del equipo.

2. Debe ser flexible, es decir dejando, la posibilidad de revisar cotidianamente la actitud adecuada y, en consecuencia de reajustar el proyecto terapéutico según la evolución del paciente.

3. Debe ser estable, estabilidad no significa rigidez sino uniformidad y firmeza en la actitud de todos los miembros del equipo asistencial.

Los pasos y las técnicas utilizadas son: 1. Evaluar la necesidad de límites. Debe ser juzgado, discutido y evaluado por todo el equipo asistencial. 2. Describir conductas inaceptables del usuario. Dar al paciente la posibilidad de expresarse sobre el límite y permitirle participar en el establecimiento del mismo. 3. Establecer el límite. Se establecerán claramente las expectativas del límite lo más claro, directa y simplemente posible. Se enunciarán las consecuencias que tendrán los excesos del paciente sobre los límites. 4. Ayudar a comprender la razón del límite. La finalidad y la forma del límite deberán ser bien explicada al paciente de forma clara y concreta, esto con el fin de evitar una mala interpretación de los motivos de los cuidadores, aunque tenga dificultad en un principio de aceptar el límite 5. Hacer cumplir el límite. Este será mantenido, presentado de tal forma que no se disminuya en el sentido que tiene su valor, de su utilidad y de su importancia. Consideraciones a tener en cuenta en la desactivación de una situación conflictiva mediante el abordaje verbal - Conocer la situación clínica y antecedentes personales del paciente. - Intentar un ambiente de la mayor intimidad posible.



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- Buscar en la conversación el tono adecuado y consensuado, alianzas sencillas que refuercen su sentido de la realidad, con flexibilidad y acorde con los límites permisivos. - Hacer hincapié en el carácter transitorio de la crisis, potenciando su autoestima. - Aceptar soluciones en base a propuestas del propio paciente. Siempre que sea posible, el abordaje verbal tiene como finalidad el enfriamiento de la situación. Para ello será importante: - Invitar y conducir a la persona a un área privada donde poder hablar, si es posible. Allí, siempre que se pueda, tomarán asiento a la misma altura. - Escuchar atentamente dejando que exprese la irritación antes de responderle y sin intentar calmarle. - Mantener una actitud firme, acogedora, sin evitar el contacto visual, y utilizando un tono de voz calmado y de bajo volumen. - Tener una actitud abierta acerca de lo que está mal o debería hacerse, no cayendo en la defensa de la institución o de ti mismo. - Empatizar con la persona irritada cuando la hostilidad se haya reducido, sin necesidad de mostrar acuerdo, pero sí reservándote tus propios juicios sobre lo que debería o no hacer. - Expresar tus propios sentimientos respecto a su proceder y pedirle que en sucesivas ocasiones se conduzca de otro modo.



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CONCLUSIONES U.D.6 Podemos concluir que los aspectos dados en esta unidad didáctica son claves y fundamentales para evitar llegar a medidas restrictivas más contundentes y privatorias de libertad para el paciente como son la sujeción mecánica o el aislamiento. La prevención y anticipación de las conductas agresivas, constituyen un aspecto fundamental en el manejo de toda agresividad tanto aguda como crónica. En esta unidad hemos conocido los aspectos fundamentales para Conseguir una relación de confianza con el paciente que permita su abordaje verbal en situaciones de crisis y su autodirección hacia conductas adecuadas, aspectos clave para una eficaz relación de ayuda y terapéutica. Concluiremos remarcando la importancia de no iniciar el abordaje verbal si objetivamos indicios de no poder salir airosos de la situación, teniendo siempre presentes que lo principal es nuestra seguridad y la del propio paciente



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EJERCICIOS U.D.6 En los siguientes vídeos que mostramos a continuación podremos observar el procedimiento de la contención verbal y mecánica realizada por un grupo de alumnos. A través del vídeo podremos asimilar mejor todos los conceptos y hacernos una idea más estructurada del procedimiento. El alumno deberá responder a unas preguntas sobre el vídeo que avaluarán su conocimiento de la unidad CASO PRÁCTICO 1 (Vídeo1) Varón 19 años Primer ingreso Reciente vinculación a csm y puesta en marcha de tto. ATP, en estudio, posible tp Tres visitas en UCIAS, las dos últimas el mismo día. Episodios de agitación psicomotriz con heteroagresividad hacia objetos. Niega sintomatología psicótica Conductas extrañas (mirada, insultar a los vecinos, quemar papeles, destrozar un coche) Explica crisis de ansiedad que empiezan en el estómago y suben a la cabeza y explota perdiendo el control “me vuelvo loco” UBICACIÓN: Boxes de URGENCIAS, 5 HABITACIONES DE CONTENCIÓN SIEMPRE CERRADAS Y UN CONTROL DE ENFERMERÍA Y BOTIQUÍN. Puerta con cristal que permite la comunicación verbal entre el personal y el paciente. PERSONAL: UN ENFERMERO Y UN AUXILIAR. HASTA 10 SI SE NECESITA AYUDA. EL PACIENTE: No colabora en su ingreso, mucho miedo, no quiere desprenderse de su madre. Una vez ingresado inicia escalada de demandas, nula contención verbal. Comienza a golpear la puerta, las paredes y solicita continuamente que le den el alta. “abre la puerta y hablo contigo, ¿podré marcharme por favor?, yo no hecho nada, ¿esto es la cárcel? ¿Qué me vais hacer? ¿¿Me vais a matar??Voy a morir!!!.... EJERCICIO En el vídeo que mostramos se realiza la representación del caso anterior. La visita en urgencias del paciente acompañado por su madre por parte de una psiquiatra y un enfermero. Como se toma la decisión de ingreso y como se realiza éste. Una vez ingresado se hace necesario el uso de la contención mecánica de cuatro extremidades. Responde, razonando y explicando la respuesta: 1. ¿Crees adecuada la contención verbal realizada por el enfermero y psiquiatra de urgencias durante la visita?

2. Nombra todos los aspectos positivos en la contención verbal del enfermero durante la visita del paciente, antes de su ingreso en la habitación. 3. Nombra todos los aspectos negativos o que encuentres a faltar en la contención verbal del enfermero antes del ingreso en la habitación del paciente. 4. ¿Crees adecuado el plan preacordado antes de su ingreso? ¿Se actúa de forma coordinada entre el equipo? Señala los puntos de coordinación y los de descoordinación del equipo en el abordaje verbal del paciente.



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5. ¿Cuál crees que sería la mejor alternativa para separar a la madre en el momento del ingreso? 6. Nombra los aspectos positivos de la contención verbal del enfermero y el equipo durante la ubicación del paciente en la habitación de observación aislamiento y la colocación del pijama. 7. Nombra los aspectos negativos, los aspectos a mejorar y aquellos que encuentres a faltar en la contención verbal del enfermero y el equipo durante la ubicación del paciente en la habitación de observación aislamiento y la colocación del pijama. 8. Nombra los límites que impone en el enfermero antes de la contención mecánica. 9. Durante la contención mecánica, nombra los aspectos positivos de la contención verbal.

10. Durante la contención mecánica, nombra los aspectos negativos, aspectos a mejorar o que encuentres a faltar de la contención verbal. CASO PRÁCTICO 2 (Vídeo2) Hombre de 34ª. Diagnosticado de trastorno de la personalidad inespecífico, primer ingreso en nuestro centro INVOLUNTARIO Hoy, en el tercer día de ingreso, su terapeuta ha indicado su traslado a unidad de contención (UVI) en régimen de aislamiento por alteración conductual en el contexto de sintomatología maniforme sin seguir las indicaciones del personal, llegando a increpar a otros usuarios y a robarles durante la noche entrando en sus habitaciones. Explicar normas de unidad de contención. Son las 23h.ha tomado el resopon, fumado y acudido al WC. Inicia escalada de demandas. Debe permanecer en observación y mirar de descansar UBICACIÓN: Unidad de Hospitalización psiquiátrica de agudos en SJD con 23 pacientes. Nueve habitaciones dobles y cinco individuales. Hay un gran pasillo de 100m, una sala de TV, un comedor y el botiquín de enfermería. Todo sucede en habitación de contención(monitorización por TV) PERSONAL: Un auxiliar por planta y un enfermero para las tres plantas y urgencias. Hasta un máximo de 14 personas si se precisa ayuda. INTERPRETACIÓN DE LA PACIENTE: Manipulador al extremo: seductor con quien es más flexible “los buenos” y despreciable con gran numero de descalificaciones hacia los que considera “malos” Pica a la puerta, solicita volver al WC: “perdona es que ahora quiero defecar y en una cuña no puedo hacerlo”. A su regreso no quiere entrar en su habitación “quiero fumar, no puedo volver ahí dentro sin fumarme un cigarro” Tus compañeros siempre me dejan fumar. Ante la intransigencia del personal: “pues te metes tu hay dentro!! Ya está llamando al enfermero de guardia, yo ahí no entro” desafiante y amenazante con actuar. A la llegada de más personal, lee les tarjetas identificativas al que no la lleva lo increpa y pide nombre y apellidos. Se accede a su petición de un cigarro y se le da medicación adicional para favorecer el descanso. Colabora pero se dirige al primer auxiliar exigiendo que marche de su presencia e insultándole “El cerdo ese que salga de mi vista te metes tú! En la habitación!!, que nos tratáis como perros y somos



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personas!!” que eres un cerdo asquerosos!!!” Pide que el enfermero esté con ella mientras fuma ya que se ha puesto nervioso, intenta sacar información personal se muestra seductoro “llevas mucho aquí??menos mal que tú eres más humano, hay que valer para trabajar en esto, yo os admiro, estás casada?? .... Se acaba el cigarro. “Sabes me puesto muy nervioso, deberías darme algo más de medicación, pero creo que no voy a poder dormir aquí, puedes ponerme en la habitación doble?? Es que no tengo nada, nada de sueño” Se marcan límites, se irrita, ahora también la enfermera es mala” “Mira, que venga el MG por qué aquí nadie me entiende, grita: Sino viene aquí NO DUERME NI DIOS!!!!” “Nos tratáis COMO PERROS Y SOMOS PERSONAS!!!!” “DESPERTAD TODOS MIRAR COMO NOS TRATÁN!!!” Nula contención verbal se sube encima de la cama mientras grita e insulta al personal y golpea las paredes, “despertad!!!!” En su contención mecánica, insulta al personal siempre dirigiéndose por los nombres y apellidos, sutil y malvado en sus comentarios “estáis contentos, para esto os pagan hijos de puta, maricones... Tu… eres un maricón, pero ya te pillaré ya...”etc. EJERCICIO: Sobre el vídeo 2 de interpretación del caso: 1. Nombra los aspectos positivos y negativos en la contención verbal del auxiliar hacia el paciente previos a la contención mecánica. ¿Qué encuentras a faltar y que podría mejorar en la contención verbal de éste? 2. Nombra los aspectos positivos y negativos en la contención verbal de la enfermera hacia el paciente previos a la contención mecánica. ¿Qué encuentras a faltar y que podría mejorar en la contención verbal de ésta? ¿Existe coordinación con el auxiliar?¿Mantienen una misma línea de intervención? 3. Señala los aspectos positivos de contención verbal durante y después de la contención mecánica. 4. Señala los aspectos negativos y a mejorar durante y después de la contención mecánica del abordaje verbal del paciente.



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AUTOEVALUACIÓN U.D.6 A continuación responda a éstas cuatro preguntas multirespuesta que le permitirán evaluarse sobre la unidad. Podrá comprobar la asimilación de los conceptos aprendidos en cuanto al abordaje verbal y manejo de la violencia así como la contención verbal en general del paciente psiquiátrico. 1. ¿Cuál es el objetivo principal al iniciar la contención verbal? a. Descubrir la fuente de malestar, enfriar y vaciar la hostilidad del paciente permitiendo que se exprese y usando un lenguaje tranquilo, contenedor y de confianza. b. No permitir que el paciente continúe con actitudes negativas dejando clara nuestra autoridad. c. Debemos ser críticos con el paciente para que reflexione y deponga rápidamente su comportamiento negativo. d. Usar la presencia de varios miembros del personal para garantizar que el paciente nos haga caso en nuestras indicaciones. 2. Ante un comportamiento violento del paciente: a. Debemos recriminarle su actitud de inmediato. b. Valoraremos el comportamiento violento para diferenciarlo de un acto delictivo. Trataremos de solicitar ayuda de forma discreta, y nos mostraremos en disposición para escuchar sin abordar de entrada los aspectos conflictivos para el paciente. c. No permitiremos bajo ningún caso el comportamiento violento del paciente procediendo de forma inmediata a la sujeción mecánica del mismo. d. Siempre avisaremos a la policía para proceder a la detención del paciente. 3. Es muy importante antes de iniciar la contención verbal de un paciente: a. Conocer la máxima información de éste (historia completa, antecedentes, etc.). b. Si percibimos que no vamos a poder contener la situación avisar inmediatamente a más miembros del personal y no iniciar la contención verbal solos. c. Buscar un tono adecuado y buscar alianzas sencillas. d. Todas las opciones anteriores son correctas.



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Seguridad U.D.7

Introducción

Conclusiones

EJERCICIOS

AUTOEVALUACIÓN

La seguridad del personal

La seguridad del paciente



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Introducción U.D.7 Dentro del procedimiento de la contención existen numerosos elementos y circunstancias que suponen un riesgo de lesión tanto para el personal asistencial como para el propio paciente / usuario. Todas las medidas de precaución que adoptemos pueden incluso ser insuficientes dado el carácter imprevisible de la situación de urgencias ante la que nos encontremos. ¿Cómo podemos garantizar una reducción de un paciente sin golpes, ni lesiones? En primer lugar, minimizaremos al máximo el riesgo en el entorno, procurando que en éste no existan elementos potencialmente dañinos (no elementos cortantes, ni objetos que se puedan convertir en armas de auto/hetero agresión como cordones, encendedores, cuchillas de afeitar, etc.). Si el paciente consigue algún objeto peligroso con el que nos amenace (bolígrafos, cubiertos, etc.), de entrada, no lo abordaremos hasta que deponga su actitud y nos facilite el objeto, si es necesario se valorará la presencia de personal de seguridad o policial. Suele ser habitual la lesión en el personal asistencial por exceso de confianza y pretender arrebatarle dicho objeto al paciente. El personal asistencial y también el paciente se librarán de objetos que puedan romperse y ocasionar lesión (reloj, pendientes, etc.). Las personas que realicen la reducción actuarán manteniéndose próximos (proximidad cuerpo / cuerpo) al paciente para protegerse frente al lanzamiento de patadas o puñetazos, sin forzar ni golpear las articulaciones o partes sensibles de éste. Cuanto más integrado esté el equipo y mayor haya sido el número de intervenciones en el que han participado conjuntamente, mayor es el índice de éxito de proceder de forma segura en una contención, siendo capaces de amoldarse a la situación imprevisible con rapidez, coordinación y eficacia. El objetivo de esta unidad didáctica es el de conocer todos los aspectos seguridad tanto para el paciente, equipo asistencial y de entorno necesarios para llevar a cavo el procedimiento de la contención mecánica con los mínimos riesgos de lesión. En esta unidad didáctica En esta unidad didáctica veremos en tres apartados todos los aspectos de seguridad a tener en cuenta: la seguridad del personal, la seguridad del paciente y la seguridad del entorno. La seguridad del personal Los aspectos más importantes a tener presente en todo procedimiento de contención mecánica y que todo el personal debe conocer son: - Si no somos suficientes anteponer nuestra propia seguridad. Intentar abordar una contención mecánica por nosotros mismos sin ayuda de más personal sanitario suele ser un error por exceso de confianza bastante habitual que suele acabar en lesión para el profesional y / o el paciente. Siempre es preferible evitar la confrontación y si es necesario buscar una salida mientras solicitamos ayuda. - Proteger las manos con guantes. Aunque a priori pueda resultar frío y hacer desconfiar más al paciente, precipitándose más rápidamente a la agitación, como todo acto médico y por seguridad nos colocaremos siempre los guantes. - Despojarnos de objetos peligrosos: pendientes, anillos, lentes de corrección visual, bolígrafos,

tijeras, etc. También tener en cuenta nuestro calzado. Es habitual las lesiones por arrancamiento de pendientes, rotura de la esfera de cristal de los relojes, torceduras de tobillo por llevar calzado abierto, no cerrado, clavarnos nuestro propio bolígrafo, etc. No debemos confiarnos y siempre (que nos dan el tiempo necesario claro está) nos libraremos de todos estos objetos potencialmente peligrosos, un buen momento es mientras se realiza el plan preacordado (ver unidad didáctica 4)

- Precaución que el paciente pueda golpear al personal en cualquier parte del cuerpo, de un modo

intencionado. Especial atención a la cara y otras zonas sensibles, así como a las mordeduras o arañazos. Cuando todo el equipo rodea al paciente e invita a éste a colaborar en el procedimiento,



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que nos acompañe a la habitación, que se estire en la cama, o también en el momento de administración de medicación de forma obligada (normalmente intramuscular aunque también puede ser oral) suelen ser momentos de al peligro en los que el paciente intente agredir algún miembro del equipo. Hay permanecer especialmente alertas con las dos manos por delante protegiéndonos ante cualquier movimiento extraño del paciente. El director del procedimiento mantendrá una distancia de 1 metro aproximadamente y prestará especial atención al lanzamiento de alguna patada por parte del paciente, algo también bastante habitual en las mencionadas situaciones nombradas anteriormente.

- Actuar enérgicamente y con control, sin vacilación, titubeos, miedos (recuerda que el paciente es

imprevisible y puede actuar al 100% de sus posibilidades). Se trata de conseguir la inmovilización los más rápidamente posible, en todos los casos utilizaremos además de las manos nuestro cuerpo aproximándonos la extremidad que sujetemos evitando que se nos pueda escapar y nos golpee. En los casos de gran fuerza del paciente, una vez reducido en la cama, resulta útil sentarnos encima inmovilizando el tórax, también podemos inmovilizar las piernas sentándonos igualmente sobre la extremidad dejando libre la rodilla (nuestras piernas quedan por encima y por debajo de la rodilla del paciente.)

La seguridad del paciente Los aspectos más importantes respecto a la seguridad del propio paciente y que todo el personal debe conocer son: - Una vez aceptada la decisión de inmovilizar, tras el fracaso de las demás opciones, no insistir en el

diálogo. Es frecuente cometer el error de intentar excesivamente el diálogo con el paciente lo que le produce más crispación e irritabilidad y nos puede llevar a situaciones más engorrosas y a un procedimiento más dificultoso. Por la propia seguridad del paciente, una vez tomada la decisión de contención hay que proceder a la sujeción sin demora

- Evitar situaciones más embarazosas pudiendo llegar a consecuencias inesperadas para el propio

paciente y para el personal. No entrar en excesivos criticismos hacia el paciente, recordándole lo que está bien y lo que está mal. Deberíamos evitar frases como: “le parece su comportamiento normal…, deje de comportarse así…, no se da cuenta de que lo que hace está mal…”. También son habituales frases erróneas que imponen un desafío al paciente que normalmente acaba en agresión o agitación como: “Nos acompaña a la habitación o le llevamos nosotros…” “Se coloca el pijama o se lo ponemos nosotros…” “se toma la medicación o se la pinchamos…” Hay que saber marcar el límite sin suponer un desafío o una amenaza para el paciente.

- No mostrarse agresivos, ni física ni verbalmente (frialdad y profesionalidad, sin implicaciones

personales). - No golpear ni forzar articulaciones. No situar su cabeza en la proximidad de esquinas o ángulos de

muebles. - Registrar al paciente y retirar todos los objetos peligrosos: cinturones, agujas, mecheros, relojes,

etc., y asegurar las sujeciones. - La retirada del personal será pausada y escalonada, siendo el director del procedimiento el último

en salir de la habitación. - Controles periódicos de constantes vitales por parte de Enfermería. - Las comidas (sólo con cuchara), los líquidos y el aseo personal deberán realizarse con precaución. Normalmente se utilizan bandejas y cubiertos de plástico (ideal de silicona semirigida que impida su rotura y convertirse en un arma potencial, como sucede con los cubiertos de plástico rígido). En el aseo del paciente valoraremos si podemos soltarlo para ir a la ducha con supervisión y luego las volvemos a



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colocar o si percibimos cualquier mínimo riesgo realizaremos la higiene en la cama. Es importante en la medida de lo posible conseguir la mayor movilidad del paciente. - Con sujeciones de cuatro miembros, liberar o aflojar una sujeción cada 30’ (prevención de trombo

embolismos y edemas por compresión). - La ventilación de la habitación.(corresponde a seguridad del entorno) - El paciente debe ser liberado gradualmente del aislamiento y la restricción. Progresivamente iremos retirando las sujeciones según el autocontrol del paciente, por ejemplo: Retiramos una sujeción y debe permanecer sin manipularla hasta el siguiente turno y así sucesivamente. - Cuando el paciente parezca tranquilo y preparado para procesar la situación, el personal de

enfermería puede intentar aconsejarle. Antes de su liberación, el paciente debe estar tranquilo, controlado y dispuesto a reincorporarse a la unidad regular.

- Las conductas violentas o agresivas pueden ser mimetizadas por otros usuarios presentes. (Tambien es seguridad del entorno) - No pedir ayuda a otros usuarios. (seguridad del entorno) - Después de resolver la situación se ha de hablar con el resto de usuarios que han estado presentes.(seguridad del entorno) - Cuidar el entorno. (Seguridad del entorno) - Cada decisión, observación, medida y cuidado debe documentarse con detalle en el registro o

historia del paciente.

El personal y los pacientes deben discutir cada aislamiento o sujeción después de cada episodio: - ¿Pudimos haberlo evitado? - ¿Hubo señales previas a la crisis? - ¿Encontramos la ayuda necesaria? - ¿Podemos controlar nuestro temor, agresividad y observar una actitud adecuada y firme? - ¿Qué podría mejorarse en sucesivas ocasiones?

Seguridad del entorno:

• Cuidar el entorno. Debemos garantizar una habitación de contención adecuada para el uso del procedimiento de la contención mecánica y el asilamiento. La habitación debe tener:

o La cama sujeta al suelo. o La ventana de cristal irrompible y cerrada con llave que permita la ventilación de la

habitación en presencia del personal, o No debe tener mesita de noche o No debe tener interruptores o enchufes de luz en su interior, siempre por fuera. o La puerta de la habitación tendrá una ventana de cristal irrompible, no tendrá pomos

y abrirá hacia fuera o El colchón será ignifugo y el somier no se podrá manipular (estructura fija) o Tendrá un W.C. cercano, a ser posible dentro de la habitación pero con su acceso

controlado por el personal con puerta cerrada.



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o Dentro del W.C. el cristal será de plástico, no utilizaremos bolsas de basura ni alcachofas de ducha con alargo (fijas en la pared)

o Deberá tener una cámara de vigilancia inaccesible para el paciente y con infrarrojos para visión nocturna.

o Evitar el uso de barandillas rompibles o desmontables salvo casos de gran necesidad como ancianos o pacientes muy sedados y debilitados sin fuerza para manipularlas y alto riesgo de caída de la cama.

• Las conductas violentas o agresivas pueden ser mimetizadas por otros usuarios presentes. Actuaremos con rapidez invitando al resto de pacientes a que desalojen la sala donde se esté produciendo la situación conflictiva y acudan a sus habitaciones.

• No pedir ayuda a otros usuarios. Estos podrían lesionarse y ser fuentes de denuncias.

• Después de resolver la situación se ha de hablar con el resto de usuarios que han estado presentes. En ocasiones si algún paciente ha visto una agitación o un intento de agresión puede estar muy nervioso e inquieto llegando a sufrir crisis de ansiedad o agitación por lo que siempre cuidaremos el entorno y preguntaremos al resto de paciente como se encuentran y si necesitan de nuestra ayuda o hablar de lo sucedido.

• Debemos cuidar los objetos que permitimos que el paciente tenga en las unidades, evitaremos: Objetos de cristal o cortantes como cortaúñas, botes de colonia, etc. No deberán tener comidas ni bebidas. Si existe máquina de refrescos, ésta los facilitará de plástico y no de lata (pueden romperlas y ser objetos muy cortantes). No podrán tener encendedores.

• Las zonas de fumar están delimitadas. Prohibiendo el consumo de cualquier tóxico.

• Se realizarán recuentos de cubiertos al salir del comedor. Recuentos de material de oficina o de marquetería a la salida de los talleres.

• Registros periódicos y aleatorios de las dependencias del paciente (habitación y armarios). También de los espacios comunes, especialmente los lavabos (detrás de las cisternas)



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CONCLUSIONES U.D.7 Siempre hay que permanecer alerta ante cualquier signo de alarma, estudiar y observar la conducta del paciente y permanecer atentos a los cambios bruscos y repentinos en esta suele ser la mejor seguridad que nos alertará de cualquier peligro para nuestra seguridad o la de él. Mantener un entorno libre de objetos peligrosos, minimiza el riesgo de lesiones.



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EJERCICIOS U.D.7 A continuación te mostramos un ejercicio práctico en el que tras tus repuestas podrás visualizar de forma gráfica las soluciones correctas que te ayudarán hacerte una idea visual 1. Siguiendo las imágenes, señala los elementos de seguridad de los que debe disponer una habitación de contención y/o aislamiento. Justifica tú respuesta.



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Interruptores eléctricos persianas habitación.



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AUTOEVALUACIÓN U.D.7 A continuación conteste a estas cuatro preguntas de multirespuesta que le ayudarán en la autoevaluación de la unidad. Cada pregunta tiene cuatro posibles respuestas de las cuales solo uno es la correcta. 1. El uso de los guantes para proceder a la contención mecánica del paciente: a. Es obligatorio, siempre que se pueda, para garantizar la seguridad e higiene tanto del personal como del paciente la colocación de guantes de látex antes del procedimiento. b. No es obligatorio, ya que existen situaciones que requieren del tacto cálido del personal para reconfortar al paciente en el procedimiento de la contención. c. Es recomendable el uso de doble guante para mayor seguridad. d. Se usarán guantes de cuero para evitar lesiones por cortes o mordeduras. 2. Para mayor seguridad en el procedimiento del aislamiento: a. Debemos garantizar en todo momento que la habitación, o espacio, de confinamiento temporal cumple con todas las garantías de seguridad: cama sujeta al suelo, ventanas y paredes irrompibles, sin enchufes ni interruptores de luz, etc. Y lo más importante tener circuito de televisión cerrado para observación continua por el personal sanitario. b. Siempre lo usaremos como primera alternativa, incluso en habitaciones compartidas. c. No es lo habitual, pero es posible que en ocasiones usemos cualquier habitación como espacio de aislamiento, pero entonces nunca cerraremos la puerta de la habitación. d. Las opciones a y c son correctas. 3. Tras el procedimiento de la contención: a. Es importante evaluar todo lo sucedido entre el equipo que ha participado. b. Siempre tendremos presente al resto de usuarios y preguntaremos entre los que lo hayan podido observar como se encuentran y si necesitan hablar de lo sucedido. c. Volveremos a visitar al paciente en los cinco minutos siguientes y debemos garantizar la visita del médico lo antes posible. d. Todas las opciones anteriores son correctas. 4. Para la retirada de las sujeciones al paciente: a. Debemos hacerlo de forma gradual, aunque pueden haber excepciones si observamos competencia en el paciente para su autocontrol y seguridad, retirándole todas al mismo tiempo. Esta decisión ha de ser consensuada por el equipo y autorizada por el médico. b. Siempre debe hacerlo el médico. c. Puede hacerlo cualquier miembro del equipo si lo valora pertinente. d. Las opciones a y c son falsas.



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Normativa aplicable U.D.8

Introducción

Conclusiones

EJERCICIOS

AUTOEVALUACIÓN

Preceptos legales de la aplicación



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Introducción U.D.8 Toda persona tiene el derecho constitucional a la libertad y seguridad, si es retenido en contra de su voluntad (como sucede en aproximadamente un 10% de los ingresos psiquiátricos) se necesitará informe médico que avale y justifique su retención y de la posterior autorización judicial amparándose en las excepcionalidades descritas en el código civil. Lo dicho con anterioridad nos garantiza, o al menos prácticamente nos garantiza, que nuestros derechos como ciudadanos no serán violados gratuitamente por las malas actuaciones, que en ocasiones pueden darse, de profesionales del orden público o sanitario. La contención mecánica como acto terapéutico impuesto al paciente debe considerarse vinculada a los mismos condicionamientos legales que el ingreso involuntario. Sólo se podrá sujetar a un paciente cuando lo indique el psiquiatra siempre que su ingreso sea involuntario. En el caso de un ingreso voluntario, se procederá igual, siempre que sea una medida urgente y puntual; cuando se prolongue (+ 24 horas) o se repita, se modificará el tipo de ingreso, solicitando del juez la autorización de ingreso involuntario. El objetivo de esta unidad didáctica es conocer la normativa legal que regula el procedimiento de la contención mecánica de una persona en el entorno sanitario. En esta unidad didáctica citaremos los distintos artículos reguladores del procedimiento y distintas leyes relacionadas al respecto. Preceptos legales de la aplicación Empezaremos poniendo de manifiesto que la aplicación de sujeción mecánica a una persona atenta contra un derecho constitucional de toda persona: “el derecho a la libertad” y solo bajo los supuestos que nos ampara la ley podremos aplicarlo. • Constitución: Art. 17.1 “Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en la forma previstos en la ley”. http://www.congreso.es/funciones/constitucion/const_espa_texto.pdf

CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA Don Juan Carlos I, Rey de España, a todos los que la presente vieren y entendieren, sabed: Que las Cortes han aprobado y el pueblo español ratificado la siguiente Constitución: PREÁMBULO

La Nación española, deseando establecer la justicia, la libertad y la seguridad y promover el bien de cuantos la integran, en uso de su soberanía, proclama su voluntad de: Garantizar la convivencia democrática dentro de la Constitución y de las leyes conforme a un orden económico y social justo. Consolidar un Estado de Derecho que asegure el imperio de la ley como expresión de la voluntad popular. Proteger a todos los españoles y pueblos de España en el ejercicio de los derechos humanos, sus culturas y tradiciones, lenguas e instituciones. Promover el progreso de la cultura y de la economía para asegurar a todos una digna calidad de vida.



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Establecer una sociedad democrática avanzada, y Colaborar en el fortalecimiento de unas relaciones pacíficas y de eficaz cooperación entre todos los pueblos de la Tierra. En consecuencia, las Cortes aprueban y el pueblo español ratifica la siguiente…

Artículo 17 1. Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en la forma previstos en la ley. 2. La detención preventiva no podrá durar más del tiempo estrictamente necesario para la realización de las averiguaciones tendentes al esclarecimiento de los hechos, y, en todo caso, en el plazo máximo de setenta y dos horas, el detenido deberá ser puesto en libertad o a disposición de la autoridad judicial. 3. Toda persona detenida debe ser informada de forma inmediata, y de modo que le sea comprensible, de sus derechos y de las razones de su detención, no pudiendo ser obligada a declarar. Se garantiza la asistencia de abogado al detenido en las diligencias policiales y judiciales, en los términos que la ley establezca. 4. La ley regulará un procedimiento de «habeas corpus» para producir la inmediata puesta a disposición judicial de toda persona detenida ilegalmente. Asimismo, por ley se determinará el plazo máximo de duración de la prisión provisional. • Ley 41/2002 reguladora de la autonomía del paciente. Arts. 5, 8 y 9. http://www.actualderechosanitario.com/Leyautonomiapaciente.PDF

• Código Civil (Art. 211) y Ley de Enjuiciamiento Civil (Art. 763) sobre Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico. Los preceptos sobre internamiento no voluntario, establecen la necesidad de autorización judicial previa o a posteriori cuando se trate de internamiento de persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí. En efecto, el Art. 763 Ley de Enjuiciamiento Civil expresa: “El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque está sometida a la patria potestad o a tutela, requerirá autorización judicial...” Artículo 211 (Código Civil) El internamiento por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí aunque esté sometida a la patria potestad, requerirá autorización judicial. Esta será previa al internamiento, salvo que razones de urgencia hiciesen necesaria la inmediata adopción de la medida, de la que se dará cuenta cuanto antes al Juez y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas. El internamiento de menores, se realizará en todo caso en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor. El Juez, tras examinar a la persona y oír el dictamen de un facultativo por él designado, concederá o denegará la autorización y pondrá los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal, a los efectos prevenidos en el artículo 203. Sin perjuicio de lo previsto en el artículo 269.4., el Juez, de oficio, recabará información sobre la necesidad de proseguir el internamiento, cuando lo crea pertinente y, en todo caso, cada seis meses, en forma igual a la prevista en el párrafo anterior, y acordará lo procedente sobre la continuación o no del internamiento. Artículo 269 (Código Civil)

El tutor está obligado a velar por el tutelado y, en particular: 1. A procurarle alimentos. 2. A educar al menor y procurarle una formación integral. 3. A promover la adquisición o recuperación de la capacidad del tutelado y su mejor inserción en la sociedad. 4. A informar al Juez anualmente sobre la situación del menor o incapacitado y rendirle cuenta anual de su administración.

[Este artículo ha sido derogado por la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (BOE núm. 7, de 8-1-2000), disposición derogatoria única, apartado 2.]



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http://civil.udg.es/NORMACIVIL/estatal/LEC/L4T1.htm • Información sobre la adopción de la medida: la utilización de la medida excepcional y urgente de contención mecánica, deberá ser informada al paciente de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión y a las circunstancias existentes en el momento; también se debe informar a las personas que, vinculadas a él por razones familiares o de hecho, se encuentren acompañando al paciente. (Art. 5,1 y 2 Ley 41/2002).

Artículo 5. Titular del derecho a la información asistencial. 1. El titular del derecho a la información es el paciente. También serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita. Artículo 2. Principios básicos. 1. La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica. 2. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la ley. 3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles. 4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito. 5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria. 6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente. 7. La persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida.

La información debe darse con carácter previo, durante el mantenimiento y posteriormente. • Historia clínica y documentación: en cualquier caso, debe quedar constancia en la historia clínica de las circunstancias que han justificado tanto la adopción de la medida como su mantenimiento en el tiempo. Deben recogerse todas las incidencias que hayan rodeado la medida. • Consentimiento: el consentimiento de la medida de contención mecánica de persona con capacidad y en condiciones de decidir, sería válido de conformidad con el Art. 8.2 de la Ley 41/2002 antes citada. En dichos supuestos es conveniente recoger la firma de conformidad del paciente.

Artículo 8. Consentimiento informado. 1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso. 2. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

• Comunicación al juez de 1ª Instancia (incapacidades): debe considerarse la notificación al juez cuando se trate de una medida de larga duración. Así, como los ingresos no voluntarios en un plazo de 24 horas. • Decreto 176/2000 de 15 de mayo, de regulació del Sistema Català de Serveis Socials. http://cv.uoc.edu/DBS/a/materials/portada/linksgeneral/pdf/AP074PDF.pdf http://www.gencat.net/benestar/pdf/d176.htm (otra página de interés)



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• Derecho de los usuarios: derecho a no ser sometido a ningún tipo de inmovilización física o farmacológica sin prescripción médica y supervisión, salvo cuando exista peligro inminente para su seguridad física del usuario o de terceras personas. En este caso, las actuaciones efectuadas deberán de justificarse documentalmente en el expediente asistencial del usuario.



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CONCLUSIONES U.D.8 Podemos concluir diciendo que la normativa legal existente no regula de forma práctica y ágil la multitud de situaciones y circunstancias en que se puede aplicar la contención mecánica a un individuo. Actualmente el seguimiento explicito de la normativa vigente que rige y regula el procedimiento de la contención mecánica se hace de forma irregular según el hospital o centro médico donde se aplica. No se sigue con el mismo rigor en un centro de internamiento psiquiátrico penitenciario que en una residencia geriátrica o una unidad de vigilancia intensiva de un Hospital General. Mientras que en el primero se comunica inmediatamente al juez en los otros casos queda bajo control del médico en muchas de sus ocasiones. Lo engorroso de la tarea administrativa más una falta de jueces y médicos forenses para poder seguir el control riguroso que exige la ley respecto a la sujeción de un paciente hacen imposible su control adecuado produciéndose un vacío legal al respecto que regulase de forma más acorde con la realidad el procedimiento de contención mecánica. Podríamos decir que deberían revisarse dichas leyes reguladoras adaptándolas a las necesidades reales que se acontecen en el medio sanitario.



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EJERCICIOS U.D.8 A continuación le presentamos una serie de ejercicios que le permitirán ampliar los conocimientos sobre los temas tratados en la unidad didáctica así como una mayor asimilación de los conceptos dados. 1. Busca y amplia la información dada en la unidad didáctica sobre la Ley reguladora de la Autonomía del Paciente 41/2002 Artículos 5, 8 y 9 y la Ley de Enjuiciamiento Civil Artículos 211 y 763. 2. En el supuesto de un paciente intervenido de trasplante de corazón, que despierta en la unidad de cuidados intensivos con respiración asistida que le impide hablar y bajo la inmovilización de las extremidades superiores. A los dos días el paciente se encuentra más consciente pero debe continuar unos días con respiración asistida. Realiza gestos con las manos y la cabeza indicando que le liberen las manos, pero el médico indica el mantenimiento de la medida dado el riesgo de que se retire la respiración asistida o arranque vías parenterales. Responda argumentando sus razonamientos a las siguientes preguntas: a. ¿Bajo que leyes se ampara el médico que aplica la medida de la contención mecánica? b. ¿Se respeta la Ley reguladora de la Autonomía del Paciente? c. ¿Cree que existe vacío legal respecto a la aplicación de la medida? d. Imaginemos que el paciente sólo quiere rascarse la nariz, pero le es imposible comunicarlo y se pone más nervioso al ver que no le entendemos. Nosotros al ver al paciente más inquieto e intranquilo, desconfiamos y mantenemos la medida por miedo a que se arranque las vías o se retire la respiración. Explica cuál sería tú opción / indicación y cómo actuarías.



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AUTOEVALUACIÓN U.D.8 A continuación deberá responder a una pregunta abierta y tres tipo tes con cuatro posibles respuestas que le ayudarán a la autoevaluación de la unidad didáctica 1. ¿Crees que la normativa actual regulariza plenamente y de forma ágil la situación de la contención mecánica? Razona y justifica tu respuesta. 2. Ante la contención mecánica: a. Es suficiente la autorización médica para su aplicación. b. Es norma habitual y criterio exclusivamente de enfermería su aplicación en residencias geriátricas para evitar las caídas del anciano/a. c. Tenemos que tener presente que atentamos contra un derecho constitucional (Libertad) y que como tal, se rige por unas excepcionalidades contempladas en el código civil que tan solo un juez puede autorizar. d. Es una medida utilizada bajo indicación terapéutica de criterio exclusivamente médico, para evitar mayor daño en el paciente. 3. La ley de enjuiciamiento civil art. 763 permite bajo autorización judicial el internamiento en contra de la voluntad del sujeto en un centro médico: a. No en todos los casos. b. Falso. c. Sí, pero siempre requerirá del informe médico forense pertinente. d. Las opciones a y c son correctas. 4. Siempre, un buen registro de la medida en la Hª Clínica, donde se indique el motivo y la autorización médica, nos respaldará ante posibles demandas por parte del paciente: a. No, es preferible, a no ser absolutamente imprescindible, hacer las mínimas anotaciones a éste respecto para evitar mayores complicaciones. b. Dada la carga administrativa de trabajo que presupone, es suficiente con anotar la hora de aplicación y posterior liberación de la contención realizada al paciente. c. Es imprescindible y de obligado cumplimiento. d. No es obligatorio, ya que se trata de un acto médico de uso justificado y habitual.



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RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS Y EJERCICIOS EVALUATIVOS DE CADA UNIDAD.



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RESPUESTAS EJERCICIOS U.D.1

A continuación encontrará una serie de ejercicios teóricos que le ayudaran a la asimilación de los conceptos. Deberá realizarlos una vez estudiada la unidad permitiendo a su vez la ampliación y reflexión de las materias dadas.

1. ¿Cree que es posible trabajar en sanidad sin el uso de las medidas restrictivas de aislamiento y contención o sujeción mecánica? Si bien, afortunadamente en psiquiatría su uso cada día se va reduciendo, en pro de otras alternativas de psicofarmacolgía y psicoterapias, existen situaciones clínicas de difícil manejo sin su utilización tales como intentos de autolesión o suicidio continuos y de gran gravedad, desorientaciones (pacientes UCI Unidades de Cuidados Intensivos) extremas de alto riesgo vital la interrupción de tratamientos (arrancamientos de respiración asistida al despertar de una anestesia, etc.)

2. ¿Cómo diferenciarías la inmovilización de una persona que ha sido practicada por la policía de la que practica un equipo sanitario? Presuponiendo que se mantiene la medida de sujeción durante 72 horas Entendemos el recurso de la contención mecánica como un recurso terapéutico, es decir, concebido por una situación o causa tratable médicamente y del que la persona se beneficiará, esperando su curación o alivio, deberemos diferenciar todos aquellos comportamientos violentos que no son causados por un trastorno mental o somático y que por consiguiente deberán ser tratados bajo la jurisprudencia que le corresponda, habitualmente la policial

3. En unas encuestas realizadas durante los meses de octubre y noviembre de 2004 a 150 enfermeras de las unidades de UCI del Hospital de Bellvitge una de las preguntas que les formulaban era si habian sufrido en alguna ocasión agresión verbal o física por parte de los pacientes o familiares. Los porcentajes obtenidos de SI y NO fueron de 26% y 74% ¿Qué porcentaje crees que corresponde al si y cual al no respectivamente? 26% al SI 74% al NO(Pdte. Nombrar autores)



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RESPUESTAS


1. Señala la opción que consideres más correcta:

a. El medio sanitario donde con más frecuencia se utiliza la contención es en psiquiatría. ( Existen estudios que resaltan los medios sanitarios residenciales y geriátricos como las áreas donde más uso se hace del recurso de la contención)

b. La contención mecánica solo se utiliza en las agitaciones con agresividad. (Existen múltiples indicaciones de la contención mecánica en las que no está presente la agresividad como por ejemplo la desorganización conductual grave, la desorientación en deliriums… En las siguientes unidades desarrollaremos las indicaciones de la contención.)

c. El aislamiento de un paciente siempre se hará bajo sujeción mecánica. (Existen múltiples modalidades de aislamiento, siendo la más usual sin inmovilidad de la persona, permitiéndole la deambulación por la habitación)

d. La contención y el aislamiento son recursos terapéuticos a utilizar cuando otras alternativas posibles han fracasado. 2. Contesta brevemente a la pregunta: ¿son susceptibles de contención mecánica todos los

comportamientos violentos?

(NO. Si entendemos el recurso de la contención mecánica como un recurso terapéutico, es decir, concebido por una situación o causa tratable médicamente y del que la persona se beneficiará, esperando su curación o alivio, deberemos diferenciar todos aquellos comportamientos violentos que no son causados por un trastorno mental o somático y que por consiguiente deberán ser tratados bajo la jurisprudencia que le corresponda, habitualmente la policial.)

3. Ante la contención mecánica del paciente:

a. Siempre se aplicará en las cuatro extremidades. (Existe la inmovilización parcial de la persona con una, dos o tres sujeciones mecánicas según el caso. Siempre se evaluará la situación y ante la duda del riesgo de autolesión se optará por la medida más restrictiva, pero se intentará dar la máxima autonomía a la persona y si puede estar de dos sujeciones en vez de cuatro lo haremos.)

b. Utilizamos sistemas de sujeción homologados como Segufix pudiendo ser total o parcial del paciente. c. Debemos utilizarla como último recurso terapéutico y siempre bajo indicación médica. d. Las opciones b y c son correctas. 4. Ante la agitación psicomotriz siempre pensaremos que es un comportamiento producto de un trastorno mental:

a. Sí y además siempre se acompaña de comportamiento violento. (Aunque es habitual que, o bien antes o bien después, de una agitación existan comportamientos violentos no es la norma, existiendo agitaciones psicomotriz donde la persona no tiene como objetivo hacer daño a terceros.)

b. No, es un síntoma psiquiátrico producto de diferentes causas endógenas, exógenas y reactivas. c. Sólo cuando la causa de la agitación es endógena, es decir, producto de un trastorno mental. d. Las opciones b y c son correctas.



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1. Ante un paciente de una unidad de cuidados intensivos, portador de respiración asistida, varios

catéteres y sondas vesical y nasogástrica, que despierta de la anestesia tras una operación a corazón abierto con desorientación. Es habitual la aplicación de sujeción mecánica de las extremidades superiores para evitar el arrancamiento de vías o sondas cuya interrupción de tratamiento supondría el riesgo vital del paciente. ¿ En qué grupo de pacientes susceptible de la aplicación de la medida estaría? Paciente Orgánico. Estamos ante un cuadro de delirium postoperatorio con alto riesgo de autolesión por la interrupción de alguno de los tratamientos que recibe.

2. Ante un paciente que ingresa de forma urgente para intervención quirúrgica por apendicitis,

que justo antes de su traslado al quirófano inicia cuadro de ansiedad en escalada sin respuesta a los psicofármacos administrados, llegando a la agitación queriendo marchar del hospital, haciendo necesaria la aplicación de la sujeción mecánica de cuatro extremidades. ¿Estamos ante una persona del grupo? No orgánico No psicótico. Se trata de un a persona sin patología mental o somática que haya desencadenado la situación que hace necesaria la medida restrictiva. Se trataría de una perdida de capacidad adaptativa ante una situación de gran estrés para la persona que no consigue controlar.

3. Supongamos una persona con trastorno de la personalidad antisocial que es sorprendido en la

vía pública rompiendo a patadas varios retrovisores de varios vehículos estacionados y que únicamente se detiene cuando es reducido e inmovilizado por la policía. ¿Crees que se trata de una persona susceptible y candidata a la contención mecánica o aislamiento como recurso terapéutico y médico? Si, siempre que persista la ideación de continuar con agresividad hacia objetos y el entorno. No obstante, matizaremos que siempre está en primer lugar responder ante los actos delictivos cometidos y posteriormente recibir tratamiento médico adecuado según su trastorno.



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RESPUESTAS

AUTOEVALUACIÓN U.D.2 1. Siempre debemos pensar en un paciente psiquiátrico cuando hablamos de contención mecánica: a. Sí, la contención mecánica es un recurso único y exclusivo para personas con trastorno mental. b. Sí, especialmente del paciente psicogeriátrico donde además existe riesgo de caídas. c. No exclusivamente, existen causas orgánicas y reactivas que desencadenen en la persona estados de agitación susceptibles de aplicación de la medida restrictiva. d. Sí, ya que cuando hablamos de contención mecánica en otras personas que no padezcan trastorno mental hablamos de inmovilización temporal sin indicación terapéutica propia. 2. El paciente más susceptible a la contención mecánica es: a. El paciente geriátrico. b. El paciente con trastorno mental. c. El paciente psicogeriátrico. d. El paciente que sufre un Delirium. 3. Responde brevemente argumentando tu respuesta: ¿justifican las conductas violentas un tratamiento forzoso e impuesto, incluso el aislamiento y restricción? No siempre todas las conductas violentas justifican un tratamiento médico, ya que dichas conductas no son causa de una enfermedad tratable. En numerosas ocasiones estamos ante comportamientos violentos de personas sin trastorno mental que requerirán la intervención del orden público. 4. Siempre ante una agitación psicomotriz lo más importante es: a. Aplicar la contención mecánica lo más rápido posible para evitar la lesión del paciente. b. Descartaremos la causa orgánica de la agitación con las pruebas pertinentes (analítica, etc.) y retiraremos los objetos cercanos al paciente evitando que pueda lesionarse. c. Seguiremos las indicaciones de tratamiento médico administrando la medicación que se prescriba para reducir la agitación y siempre aseguraremos el entorno para evitar lesiones en el paciente. d. Las opciones b y c son correctas.



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1. Describe una situación de ámbito hospitalario donde se aplique la medida de aislamiento y contención cuando estaba contraindicada por motivos de conveniencia del equipo de enfermería.

Por ejemplo: Un paciente interrumpe continuamente en la sala de televisión del resto de usuarios apagando continuamente la TV, provocando la irritabilidad del resto de pacientes que se quejan al personal de enfermería. El personal de enfermería sin probar medidas alternativas al aislamiento (contención verbal, búsqueda de fuente de malestar, propuesta de soluciones conjuntas al problema como pasear, dibujar, etc. Administración de psicofármacos si precisa, otras..) procede al aislamiento del paciente en la habitación y posteriormente a su sujeción a la cama de cuatro extremidades. En realidad el paciente estaba realizando una llamada de atención y buscaba que lo llevarán a una habitación y lo sujetarán para aparentar mayor gravedad de la que tenía dado que su médico le había comunicado que le daría el alta al día siguiente. No se exploró adecuadamente ni se proponen alternativas a la medida.

2. Describe una situación en la que se indique el aislamiento y contención como control de

conductas negativas.

Por ejemplo: Un paciente con disminución intelectual profunda (con imposibilidad de lenguaje) que siempre al entrar en el comedor para comer con el resto de pacientes se lanza sobre los platos de los demás he intenta agredirles. Tras probar otras medidas alternativas psicofarmacológicas y psicoterapéuticas nunca se conseguía que el paciente comiera con el resto del grupo y debía hacerlo solo. Finalmente se optó por insistir en que comiera con el grupo sin agredir a éstos y cada vez que tenía comportamientos violentos se procedía al aislamiento por el tiempo mínimo indispensable que indicaban sus psicólogos y psiquiatras. El paciente asoció su comportamiento con el asilamiento consiguiendo controlar su conducta negativa durante las comidas. Para diferenciar éstas actuaciones de simples castigos antes de iniciar dichos procedimientos se han debido realizar tantas alternativas como nos han sido posible imaginar. 3. ¿Crees que todas las indicaciones dadas son suficientes para justificar el tratamiento bajo

medidas restrictivas de aislamiento y contención?

En nuestro entorno hospitalario español “SI”. Sin embargo debemos reconocer que la tendencia es cada vez realizar menos procedimientos de aislamiento y contención. En muchos países nórdicos y en varios estados de los EEUU como Boston, la aplicación de sujeción mecánica es un procedimiento muy, muy, muy excepcional y que solo en casos de altísima gravedad por riesgo de lesión a si mismo o a los demás se aplicará la medida bajo rigurosísimo control judicial. Es una realidad que hoy en día se hace un uso en exceso del procedimiento de sujeción en España y nuestro futuro (no muy lejano entre 5-10 años) se encamina hacia la eliminación de la medida y su

uso exclusivo para casos muy excepcionales



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RESPUESTAS

AUTOEVALUACIÓN UD.3

1. Ante un paciente que no cesa de desnudarse delante de los demás y nuestras indicaciones verbales son insuficientes para que cese en su comportamiento, actuamos: a. Siempre procederemos al aislamiento del paciente en un habitación solo y cerrada. De persistir su comportamiento aplicaremos la contención mecánica en la cama. b. Utilizaremos todas las alternativas posibles para erradicar su comportamiento, realizar actividades con el paciente incompatibles con su comportamiento, dibujar, pasear, etc. c. Buscaremos la causa que produce el comportamiento y lo alejaremos de la fuente que lo produce, alejándolo de ciertos usuarios, etc. d. Las opciones b y c son correctas y siempre consideraremos el aislamiento y contención como último recurso. 2. La indicación de la contención mecánica a. Es decisión del equipo de enfermería siempre la aplicación y posterior retirada de las sujeciones al paciente. b. Siempre que un paciente solicite ser colocado en aislamiento procederemos en la mayor brevedad y comunicaremos, si observamos la necesidad, lo sucedido al médico. c. Cuando un paciente solicita ser sujetado debemos aplicar la medida aunque no exista la valoración médica ya que existe un alto riesgo de lesión en todos los casos. d. Es autorizada única y exclusivamente por personal médico cualificado, quien a subes comunicará la aplicación de la medida al Juez. 3. Está contraindicada la contención mecánica: a. Cuando exista complicación orgánica que imposibilita su aplicación, por ejemplo enfermedades circulatorias graves de gran riesgo de tromboembolismos. b. Cuando existe una situación de violencia delictiva. c. Por comodidad o conveniencia del personal o de otros pacientes. d. Todas las opciones anteriores son correctas. 4. Responde brevemente justificando y razonando tu respuesta: ¿son siempre las manifestaciones agresivas atribuibles a causa tratable?



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CASO PRÁCTICO 1 (vídeo1) EJERCICIO: Sobre el vídeo de interpretación del caso: 1. Nombra los pasos seguidos en la contención mecánica. 2. ¿Se actúa de forma coordinada entre el equipo? 3. ¿Es adecuada la reducción del paciente y su sujeción a la cama? 4. Señala los aspectos positivos y negativos que observas en el procedimiento de la contención del paciente (pautas de seguridad, colocación, coordinación, etc.). SOLUCIONES EJERCICIO 1 (caso práctico) U.D.4 1. Los pasos Seguidos son:

a) Marcar límites y dejar la responsabilidad de la aplicación del procedimiento al paciente. b) Solicitar ayuda a más personal cuando se decide proceder a la contención mecánica c) Invitar a que colabore el paciente, sentándose y posteriormente estirándose en la cama. d) Explicar al paciente que se le aplicará la contención mecánica y le razona los motivos recordándole que no ha seguido con sus indicaciones ni mantenido los límites establecidos. Le explica que será por el menor tiempo posible. e) El equipo se distribuye de forma adecuada alrededor del paciente impidiendo el posible escape de éste. f) Ante el intento de huída del paciente el equipo reacciona rápido y de forma coordinada y tranquila obligándole a estirarse en la cama de forma segura y eficaz cada miembro una extremidad. g) Ante la resistencia del paciente a ser inmovilizado y sujetado a la cama el equipo reacciona con firmeza e impidiendo que se escapen extremidades que podrían lesionarlos y lo inmovilizan sujetándole a la cama. Un miembro del equipo se estira sobre cadera y abdomen del paciente, otro sujeta cuello y cabeza, otros inmovilizan sus extremidades y otros van colocando las sujeciones. h) El director se mantiene visible para el paciente conteniéndole la parte alta del tronco y ayudando en la inmovilización de la extremidad superior derecha. Se dirige al paciente con mensajes claros para que permanezca inmóvil y colabore en la sujeción. Coordina y controla la contención por parte del equipo de intervención. i) Abandonan la habitación una vez administrada la medicación intramuscular siendo los últimos en abandonar la habitación el director del procedimiento y la auxiliar que más había intervenido en la contención verbal. Le ofrecen agua y pautan las siguientes visitas y cuando le retiraran la primera sujeción. También realizan exploración psicopatológica del paciente tras la intervención, objetivando ideación paranoide por parte del paciente.

2. Se actúa de forma coordinada SI Ante la resistencia del paciente a ser inmovilizado y sujetado a la cama el equipo reacciona con firmeza e impidiendo que se escapen extremidades que podrían lesionarlos y lo inmovilizan sujetándole a la cama. Un miembro del equipo se estira sobre cadera y abdomen del paciente, otro sujeta cuello y cabeza, otros inmovilizan sus extremidades y otros van colocando las sujeciones. El director se mantiene visible para el paciente conteniéndole la parte alta del tronco y ayudando en la inmovilización de la extremidad superior derecha. Se dirige al paciente con mensajes claros para que



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permanezca inmóvil y colabore en la sujeción. Coordina y controla la contención por parte del equipo de intervención.



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3. Es adecuada la reducción del paciente y su sujeción a la cama? SI. Sin titubeos ni dudas entre el equipo se impide su huída y es reducido con seguridad pero al mismo tiempo con firmeza. No se estorban entre ellos distribuyéndose de forma eficaz en la habitación y cada uno desempeña una labor específica. Siempre se le invita a que el paciente colabore y el procedimiento es supervisado y controlado por el director. 4. Los aspectos positivos son a) Se marca límite al paciente antes de la contención mecánica b) Se solicita la ayuda necesaria. c) Se invita a que colabore el paciente. d) Solo habla una persona durante el procedimiento con mensajes tranquilizadores y de solicitud de colaboración, mensajes claros y concisos. e) El equipo se muestra coordinado sin estorbarse unos a otros y sabiendo actuar en cada momento. Muy buena distribución en la habitación con una colocación que asegura la inmovilización rápida y eficaz del paciente en su intento de huída. f) Se mantiene la disposición de ayuda antes, durante y después del procedimiento. Los aspectos Negativos Son muy pocos solamente decir pequeños matices a mejorar:

A) Falta del plan preacordado aunque solo fueran cuatro directrices al resto del equipo antes de entrar en la habitación.

B) Hay algunos momentos del procedimiento donde hablan director y una auxiliar aunque no podemos decir que sea del todo negativo, ya que también lanza mensajes tranquilizadores breve y conciso.

C) La retirada del equipo una vez finalizada la contención debe ser un poco más rápida.

CASO PRÁCTICO 2 (vídeo2) EJERCICIO: Sobre el vídeo de interpretación del caso: 1. Nombra los pasos seguidos en la contención mecánica. 2. ¿Se actúa de forma coordinada entre el equipo? 3. ¿Es adecuada la reducción del paciente y su traslado a la cama? 4. Señala los aspectos positivos y negativos que observas en el procedimiento de la contención del paciente (pautas de seguridad, colocación, coordinación, etc.). SOLUCIONES EJERCICIO (caso práctico) 2 U.D.4

1. Los pasos que se han seguido en la contención mecánica

a) Se marcan límites al paciente responsabilizándole de su actuación inadecuada.

b) Se establece un plan preacordado entre el equipo de intervención llegando a llamar a 7 personas ya que se prevé una reducción violenta. La enfermera explica la situación al equipo y marca las pautas de actuación.

c) Antes de entrar le invitan a que colabore y se estire en la cama. Dada la alta violencia del paciente, actúan y reducen al paciente.

d) Dada la dificultad para mantenerlo reducido en decúbito supino, lo colocan en decúbito prono.



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e) Aseguran el traslado a la cama en decúbito prono e inmovilizándole las extremidades inferiores.

f) De forma coordinada lo colocan en decúbito supino sobre la cama y le colocan las sujeciones mecánicas.

g) Abandonan la habitación, siendo la última la enfermera directora del procedimiento.

2. Se actúa de forma coordinada?

Si, pero hay pequeños momentos de dudas y descontrol. Cuando lo tienen reducido por primera vez en el suelo la directora y algunos miembros más del equipo quedan descolocados, aunque es muy poco tiempo y rápidamente toman el control. Muy buena coordinación en el resto del procedimiento trasladándole a la cama y colocándole las sujeciones de forma rápida, segura y eficaz. 3. Es adecuada la reducción y sujeción?

SI Intentan la colaboración del paciente que se muestra altamente amenazante y violento. Actúan con contundencia y seguridad en la reducción, aunque hay un pequeño momento de debilidad en el equipo cuando estando en el suelo el paciente consigue incorporarse parcialmente aunque reaccionan rápidos y seguros colocándolo en decúbito prono para mayor seguridad.(El paciente no tiene visión del equipo y nula posibilidad de agresión) Aseguran su traslado a la cama tomándose tiempo y respiro e inmovilizando las extremidades inferiores. Una vez en la cama de forma coordinada y al unísono voltean al paciente colocándolo en decúbito supino sobre la cama para la posterior colocación de las sujeciones en cada extremidad.

4. Señala los aspectos positivos y negativos Positivos:

a) Seguridad en el procedimiento con una buena colocación del equipo y evitando lesiones en el paciente o miembros del equipo.

b) Coordinación del equipo en el procedimiento, marcando los pasos y reaccionando rápidos ante el intento de escape del paciente

c) No entran el los insultos y descalificaciones por parte del paciente. d) Un único director dirige el procedimiento.

Negativos:

a) Excesivo intento de diálogo por parte de la directora del procedimiento b) Debe abandonar antes la habitación la directora, dando el mensaje que

volverá en un minuto. Dado el alto grado de violencia del paciente el intento de diálogo es innecesario exponiéndose a recibir mas descalificaciones e insultos o incluso que le escupan, tal y como sucede.



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RESPUESTAS


1. Siempre, ante la aplicación de la contención mecánica, debemos tener un plan preacordado: a. Sí, en el decidiremos quien se encargará de sujetar cada extremidad del paciente para evitar descoordinación y proceder de forma rápida y eficaz. Existen situaciones de urgencia donde no es posible la elaboración de un plan preacordado y debemos actuar de forma improvisada. b. No podemos siempre disponer de un plan preacordado dada la urgencia de la situación teniendo que actuar bajo la improvisación de la situación que se nos plantee. c. Las opciones b y d son falsas. d. Sí, en todos los casos es imprescindible tener el plan preestablecido de cómo vamos a proceder y nunca lo abordaremos si no tenemos la certeza de que saldrá correctamente. Existen situaciones de urgencia donde no es posible la elaboración de un plan preacordado y debemos actuar de forma improvisada. 2. Lo más importante ante el procedimiento de la contención mecánica: a. Siempre será asegurar la seguridad del personal sanitario. b. Se realizará bajo las directrices de un director de procedimiento de forma coordinada, rápida y evitando la lesión del paciente o los profesionales que intervienen. c. Nos despojaremos de todos los objetos potencialmente peligrosos, bolígrafos, pendientes, cadena, relojes, etc. Y nos protegeremos con guantes. d. Todas las opciones anteriores son correctas. 3. En el procedimiento de la contención mecánica el director de dicho procedimiento: a. Siempre será el enfermero/a de la planta donde se encuentre el paciente susceptible de la medida. No podemos asegurar un director, viene dada por cada situación y momentos determinados. b. En ocasiones será el paciente/usuario quien elija el director de forma espontánea, por afinidad, simpatía, experiencias anteriores, etc. c. Es prioritario en ocasiones que sean dos los directores para asegurar mejor la contención verbal del paciente. Siempre será un solo miembro el que dirija el procedimiento como máximo un segundo interlocutor podría intervenir en pocas ocasiones para afianzar lo comentado por el director repitiendo las mismas frases d. Siempre será la persona que haya percibido en primer lugar la necesidad de contención del paciente/usuario. No podemos asegurar un director, viene dada por cada situación y momentos determinados.



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4. En el procedimiento de la contención mecánica: a. Es importante sujetar las extremidades del paciente por las articulaciones para garantizar la total inmovilización de éste durante el procedimiento. Debemos evitar forzar las articulaciones sujetaremos por encima y debajo de éstas para evitar la lesión (luxación, fracturas…) b. Un miembro del personal se encargará de aplicar las sujeciones mecánicas mientras el resto inmoviliza al paciente. c. Siempre colocaremos una almohada tapando la cara del paciente para garantizar la seguridad del personal ante mordeduras o esputos y asegurar que el paciente no vea el procedimiento. En alguna ocasión puede ser necesaria si no conseguimos la reducción e inmovilización de la cabeza con las manos siendo de extrema peligrosidad por mordedura. Lo haremos colocando el cuello girado y garantizando la respiración del paciente. Se trata de un procedimiento excepcional. d. Es importante no hablar nunca en el procedimiento para no asustar al paciente. Por lo general evitaremos el diálogo durante el procedimiento pero en muchos casos son necesarios los mensajes claros y concisos de colaboración “Permanezca inmóvil” “No haga fuerza” o tranquilizadores “será por el tiempo mínimo” “Después se las retiramos es por seguridad”



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1. Nombre 3 alternativas a las medidas restrictivas de aislamiento y contención mecánica de un

paciente Contención Verbal, psicofarmacológica y distracción lúdica. 2. Suponga que se encuentra ante un paciente de 18 años ingresado por primera vez en una

unidad de hospitalización psiquiátrica bajo el diagnóstico de trastorno de la personalidad límite y tras realizar un intento autolítico por venosección en muñeca izquierda que requirió de 4 puntos de sutura. La medicación que tiene pautada es: diacepam 10mg. 1-1-1 Olanzapina velotab 5mg 1-1-2 alprazolam 2mg sublingual si precisa. El médico ha dejado indicada la posibilidad de aislamiento y contención mecánica si precisa así como la administración I.M. de Cloracepato dipotásico si agitación. A su segundo día de ingreso se dirije a usted (enfermero/a de la unidad) refiriendo ansiedad e imposibilidad por permanecer sentado.

Nombre una o varias alternativas al aislamiento y contención del paciente. Solución: La contención verbal acompañada de un psicofármaco extra: Buscaríamos el espacio apropiado donde el paciente estuviese cómodo sin interferencia de otros pacientes. Ofreceríamos (en este orden) nuestra disponibilidad para charlar con él al mismo tiempo que le ofrecemos un alprazolam sublingual 2mg. Descubriríamos su fuente de malestar: ¿Quiere ver a su familia? Quiere volver a autolesionarse? No quiere permanecer más ingresado? Buscaríamos conjuntamente alternativas de solución ¿Qué nos propone él? Ha sucedido esta sintomatología con anterioridad? Cómo se solucionó? ¿Podemos adoptar la solución que propone el paciente? Durante toda la contención verbal mantendremos un tono calmado intentando permanecer a la misma altura (preferiblemente sentados) practicaremos fundamentalmente la escucha activa, parafraseando sobre las respuestas del paciente y sin crear sensación de interrogatorio o malestar. Utilizaremos la empatia y haremos resonancia del mensaje que recibimos (“Quiere decirme entonces que se encuentra muy inquieto por...” “Me quiere decir con esto que no podrá controlarse y puede volver a intentar lesionarse...”) dejando claro que captamos lo que nos quiere transmitir. Siempre mantendremos una actitud de ayuda y contenedora sin criticar su comportamiento y haciendo ver que nos interesamos por su problema y queremos solucionarlo. Buscaremos alianzas sencillas y la competencia y compromiso del paciente para realizarlas al mismo tiempo que marcamos el límite de si rompe las alianzas y pactos tendremos que utilizar medidas restrictivas que garanticen su seguridad.



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RESPUESTAS AUTOEVALUACIÓN U.D.5

1. ¿Crees qué es posible trabajar en unidades de psiquiatría de agudos sin el uso de la contención mecánica? Seguramente podemos decir que no en su totalidad, ya que siempre existen situaciones de extrema gravedad donde nuestros recursos actuales alternativos a la contención mecánica son insuficientes haciendo necesario el uso de la sujeción de la persona para evitar lesión hacia él o hacia los demás. No obstante diremos que SI se puede reducir su uso casi hasta la nulidad. Sirva de ejemplo la unidad hospitalización de agudos del hospital Sant Joan de Déu Serveis de Salut Mental en Barcelona con una media de 4.386 urgencias y 1.380 ingresos en el 2005 donde a raíz de la creación de una nueva unidad con espacios físicos más adecuados y una mayor dotación de personal se llegan a pasar hasta 27 días continuados sin la utilización de la contención mecánica. 2. Como alternativas posibles para evitar la contención mecánica del paciente tenemos: a. La psicofarmacología. b. La presencia de algún familiar durante el ingreso del paciente. c. Pasear junto al paciente durante 20 minutos permitiendo que fume un cigarrillo. d. Todas las opciones anteriores son correctas.(correcta) 3. Frente a una agitación leve del paciente: a. El uso de una benzodiacepina como el diazepan sublingual es altamente eficaz.(correcta) b. Siempre usaremos la contención verbal para reducir la ansiedad. No en exclusividad y en ocasiones puede ser suficiente la contención psicofarmacológica ya que el paciente no tolere en ese momento el abordaje verbal c. Está indicada la administración intramuscular de un neuroléptico para prevenir que la agitación vaya a más. Seria la segunda opción cuando fracasan la contención verbal y la administración de psicofármacos sedantes vía oral d. Las opciones a y b son correctas. No correcta ya que la b) no es “siempre” 4. El abordaje verbal es siempre más efectivo cuando: a. Reforzamos el carácter transitorio de la crisis del paciente.(correcta) b. Lo hacemos en presencia de varios miembros del personal de enfermería. Existen muchas posibilidades que resulte contraproducente ocasionando en el paciente más nerviosismo y crispación c. Lo hacemos en presencia de otros usuarios o pacientes. Existen muchas posibilidades que resulte contraproducente ocasionando en el paciente más nerviosismo y crispación d. Marcamos las directrices y pautas a seguir desde el principio dejando clara nuestra autoridad frente al paciente. Existen muchas posibilidades que resulte contraproducente ocasionando en el paciente más nerviosismo y crispación



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CASO PRÁCTICO 1 (Vídeo1) EJERCICIO En el vídeo que mostramos se realiza la representación del caso anterior. La visita en urgencias del paciente acompañado por su madre por parte de una psiquiatra y un enfermero. Como se toma la decisión de ingreso y como se realiza éste. Una vez ingresado se hace necesario el uso de la contención mecánica de cuatro extremidades. Responde, razonando y explicando la respuesta:

1. ¿Crees adecuada la contención verbal realizada por el enfermero y psiquiatra de urgencias durante la visita?

SI. Podemos decir que cumplen con las premisas den la toma de contacto:

• Mostrar tranquilidad y control, tono de voz normal, que no resulte provocador, desafiante ni crítico.

• Observación de la conducta y preguntarse qué puede estar sintiendo (empatía).

• Manifestar lo que se ve en su conducta y verificar las ideas con la persona, con mucho tacto y siguiendo las directrices del primer punto: tranquilidad y control.

En un principio el enfermero permanece en silencio mientras la psiquiatra le ubica y con mucho tacto trata de averiguar su fuente de malestar “ Voy hacerte unas preguntas para ver como te encuentras, queremos saber que te pasa y que te ha traído hasta aquí” Hay un pequeño error en la coordinación enfermero-psiquiatra, ya que, el enfermero invita al paciente y su madre a que vuelvan a la sala de espera con la intención de hablar sobre el caso a solas y tomar una decisión al respecto, pero la psiquiatra se adelanta y le dice al paciente que se quedará ingresado, lo que provoca más nerviosismo y ansiedad en el paciente. No obstante a pesar de no disponer de un plan ante la reacción de negativa al ingreso, el enfermero mantiene el control y reconduce la situación ubicándolos en la sala de espera. Mantiene una actitud más autoritaria, ya que llega a tocar al paciente, pero al mismo tiempo con mucho tacto y comprensión de la situación manteniendo una actitud de ayuda consigue que el paciente vuelva a la sala de espera.

2. Nombra todos los aspectos positivos en la contención verbal del enfermero durante la visita del paciente, antes de su ingreso en la habitación.

• Se mantiene en silencio durante la entrevista observando la conducta del paciente

• Ante la primera negativa del paciente al ingreso, reconduce la situación y lo lleva a la sala de espera. Mantiene una actitud más autoritaria, ya que llega a tocar al paciente, pero al mismo tiempo con mucho tacto y comprensión de la situación manteniendo una actitud de ayuda.

• Solicita ayuda de más personal informándoles del caso y de lo que deben hacer si se agita. Los coordina y reparte con gran acierto.”Dejaros ver pero si agobiarle, unos por un lado y otro por otro”

• Intenta volver al despacho de entrevista y sentar al paciente pero al verlo inviable por la inquietud del paciente trata de informarle de la decisión de ingreso.



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• Mientras parte del personal se va con la madre el contiene verbalmente al paciente para llevarlo a la habitación. Se dirige al paciente por su nombre tratando de centrar su atención, fuerza la separación del paciente de su madre evitando la agitación del paciente. Coge al paciente de un brazo pero lo suelta cuando este lo pide y observa que va a colaborar. Mantiene la calma y tono de voz adecuado ante la lluvia de demandas inadecuadas del paciente, tratando en todo momento de reconducir la situación.

3. Nombra todos los aspectos negativos o que encuentres a faltar en la contención verbal del enfermero antes del ingreso en la habitación del paciente. Podemos decir que a realizado una contención verbal perfecta. Hay situaciones, como la del caso, que aunque realicemos una contención verbal a la perfección, es inevitable que se de nerviosismo e inquietud en el paciente que provoque cierto caos e incertidumbre en el procedimiento. Podemos pensar que ha faltado un tono más autoritario y de control no permitiendo las demandas inapropiadas del paciente y exigirle que se controle y se comporte, pero seguramente el paciente se hubiese puesto más nervioso e incluso podría agitarse precisando contención mecánica. 4. ¿Crees adecuado el plan preacordado antes de su ingreso? ¿Se actúa de forma coordinada entre el equipo? Señala los puntos de coordinación y los de descoordinación del equipo en el abordaje verbal del paciente.

• SI, ya que existía la probabilidad de agitación o intento de huída del paciente ante la negativa a ingresar.

• Solicita ayuda de más personal informándoles del caso y de lo que deben hacer si se agita. Los coordina y reparte con gran acierto.”Dejaros ver pero si agobiarle, unos por un lado y otro por otro”

• El equipo se distribuye correctamente alrededor del paciente y la madre. Tan solo hay un momento que acorralan en exceso al paciente he incluso un miembro del grupo se anticipa tocando al paciente, cosa que no debe hacer ya que dirige el procedimiento el enfermero de urgencias y ese hecho confundo más al paciente.

5. ¿Cuál crees que sería la mejor alternativa para separar a la madre en el momento del ingreso? No existe una formula mágica que nos separe a la madre del paciente sin que sea traumática. El enfermero trata en un principio que el paciente entre solo en la entrevista y la madre espere en la sala (lo ideal, conseguir la separación al principio, no dando alternativa) pero ante la negativa del paciente y la actitud contenedora de la madre permite que permanezca con él para evitar la agitación. Lo único que faltaría sería más contención farmacológica del paciente que junto a la ayuda solicitada por el personal nos garantiza como vemos en el caso que la situación traumática que produce la separación madre-hijo, sea rápida y sin mayores consecuencias. 6. Nombra los aspectos positivos de la contención verbal del enfermero y el equipo durante la ubicación del paciente en la habitación de observación aislamiento y la colocación del pijama.

• El enfermero mantiene el control y dirige todo el procedimiento.

• Le explica el por que de que haya tanto personal en el ingreso.

• Escucha atentamente dejando que exprese la irritación antes de responderle y sin intentar calmarle.

• Mantiene una actitud firme, acogedora, sin evitar el contacto visual, y utilizando un tono de voz calmado y de bajo volumen.

• Se mantiene muy paciente durante todo el proceso, permitiendo al paciente que expresa todas sus dudas y demandas aunque éstas sean inadecuadas.

• Si en algún momento el paciente se dirige a alguien del grupo, éste le dirige a que hable con el director

• El enfermero le explica las normas de ingreso y mantiene una actitud de ayuda.

• La administra un sedante para facilitar la contención verbal.

• No fuerza de forma agresiva la colocación del pijama, aun que si fija el límite.



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• No interroga ni culpabiliza al paciente cuando aparece la navaja que lleva escondida bajo la ropa interior.

• Permite que el paciente se exprese pero lo indica y establece los límites de lo que se puede aceptar y lo que no

7. Nombra los aspectos negativos, los aspectos a mejorar y aquellos que encuentres a faltar en la contención verbal del enfermero y el equipo durante la ubicación del paciente en la habitación de observación aislamiento y la colocación del pijama.

• Utiliza excesivos tecnicismo que en ocasiones confunden al paciente. “Hay tanta gente por tu seguridad y la nuestra” “Debe quitarse el reloj por ser un objeto potencialmente peligros!!?”

• Demora en exceso la presencia de tanto personal, podría reducir el número y mantenerlos en aviso.

• Falta más autoridad y control del procedimiento, cortando las demandas inadecuadas del paciente y no dando tantas explicaciones.

8. Nombra los límites que impone en el enfermero antes de la contención mecánica.

• Deberá permanecer en está habitación en observación.

• Deberá colocarse el pijama.

• Deberá permanecer tranquilo (sin golpes ni elevar la voz (autocontrolarse)) con la puerta cerrada sino se le aplicará sujeción mecánica.

• Le recuerda los límites en varias ocasiones y que de no respetarlos y mantener la conducta adecuada será su responsabilidad la colocación de sujeciones mecánicas que garanticen su seguridad, la del entorno y la de los demás.

9. Durante la contención mecánica, nombra los aspectos positivos de la contención verbal.

• Solicitan la colaboración del paciente y entran en la habitación una vez el paciente se ha sentado en la cama.

• A pesar de que el paciente insiste en pedir perdón y que no volverá hacerlo, se le explica el motivo de la sujeción mecánica sin demorar el procedimiento. Actuan con firmaeza cuando hay un pequeño forcejeo del paciente resistiéndose al procedimiento. (Buena colocación con rapida actuación del equipo que lo reducen en la cama)

• Le remarcan que será por el tiempo mínimo indispensable.

• Solo habla uno durante el procedimiento y como mucho una auxiliar refuerza lo que dice el director (en dos ocasiones) haciendo hincapié en que permanezca quieto durante el procedimiento, sin forcejear y resistirse para garantizar que se haga sin lesiones y seguro.

• El director consigue que el paciente centre la atención en él y colabore. Permanece en el campo de visión del paciente.

• En definitiva consiguen realizar el procedimiento sin asustar en exceso al paciente ya que en todo momento le han explicado lo que sucedería sino era capaz de autocontrolarse y durante el procedimiento le explican e informan de que será por el mínimo tiempo indispensable.

10. Durante la contención mecánica, nombra los aspectos negativos, aspectos a mejorar o que encuentres a faltar de la contención verbal.

• Podemos destacar el error de enseñarle las sujeciones cuando el paciente lo solicita, por lo que éste se pone más nervioso e intenta escapar. En el momento de la contención mecánica, no hay que dar explicaciones, se ha tomado una decisión y se ha de proceder a la colocación de sujeciones de forma rápida, segura y eficaz.

• Excesivas explicaciones durante el procedimiento “pensamos que te pueden ir bien” Basta con mensajes claros de que no muestre resistencia y permanezca quieto “Luego hablo contigo” No hablamos durante el procedimiento entrando en excesivas explicaciones, lo haremos después.

• Permanecen demasiado tiempo una vez colocadas la sujeciones, con la mitad del tiempo del que están y solo un miembro del equipo hay más que suficiente, recordándole que volvemos en cinco minutos.



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CASO PRÁCTICO 2 (Vídeo2) EJERCICIO: Sobre el vídeo 2 de interpretación del caso: 1. Nombra los aspectos positivos y negativos en la contención verbal del auxiliar hacia el paciente previos a la contención mecánica. ¿Qué encuentras a faltar y que podría mejorar en la contención verbal de éste? Aspectos positivos:

• Ante la actitud desafiante y provocativa del paciente, no pierde el control mostrándose intransigente con las normas y sin mostrar miedos o dudas.

• Ante las descalificaciones del paciente deja claro que no se las va tolerar y le pide respeto de forma tranquila, educada y respetuosa.

• No permite las descalificaciones de otros miembros del personal.

• No accede a las demandas del paciente explicándole claramente los motivos. Aspectos negativos:

• Antes de escuchar la demanda del paciente ya quiere saber por qué está en la habitación de aislamiento preguntándole que le explique el motivo cuando no es una decisión que haya tomado él!

• Excesiva confianza de control de la situación.

• El tono puede resultar muy distante y falta alguna muestra de querer ayudar al paciente.

• Con su actitud el paciente tiene la impresión de que lo culpa de todo lo sucedido, que aunque sea cierto, no ganamos nada con mostrárselo de esa forma.

2. Nombra los aspectos positivos y negativos en la contención verbal de la enfermera hacia el paciente previos a la contención mecánica. ¿Qué encuentras a faltar y que podría mejorar en la contención verbal de ésta? ¿Existe coordinación con el auxiliar?¿Mantienen una misma línea de intervención? Aspectos positivos:

• Se sienta a la misma altura en la cama próximo al paciente.

• No permite las descalificaciones a otros miembros del personal

• Deja clara que la actuación del compañero es la adecuada y correcta.

• Permite que el paciente se exprese al mismo tiempo que le explica las normas y hasta donde podemos ayudarle.

• La coordinación con el auxiliar es total tomando todas las decisiones al unísono.

• No entra ha responderle cuando le pregunta sobre aspectos personales “está usted casada?” Aspectos negativos:

• Hay un momento durante el abordaje verbal que le dice “entiendo que sea muy duro para ti el estar en esta situación, a mi no me ha pasado nunca algo parecido pero entiendo que lo estés pasando mal” Lo de a mi no me ha pasado nunca algo parecido, no es procedente decirlo. Podemos decir que en la búsqueda de empalizar con el paciente buscando su complicidad se excede en sus comentarios.

• Falta reconducir el abordaje hacia esos aspectos positivos que esperamos del paciente en su estancia en la habitación. Ya que está claro que no puede salir y que sus demandas no pueden ser atendidas en ese momento (fumar, salir de la habitación), esperamos que sea capaz de autocontrolarse, mostrando un comportamiento adecuado que facilite su salida lo antes posible.



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• Falta poner límites más claros a sus comportamientos amenazantes y descalificativos, incluso interrumpiendo la charla con el paciente y volviendo a entrar al momento “podemos continuar sin descalificaciones?”. En realidad el paciente solicita ayuda y hablar con alguien, sabrá autocontrolarse si quiere que sigamos ahí.

3. Señala los aspectos positivos de contención verbal durante y después de la contención mecánica.

• Trata de conseguir la colaboración del paciente en todo momento antes de su contención mecánica.

• Solo una persona habla durante el procedimiento.

• No se muestra miedo ni dudas durante el procedimiento.

• No se entra en discusión ante los insultos y descalificaciones del paciente. 4. Señala los aspectos negativos y a mejorar durante y después de la contención mecánica del abordaje verbal del paciente.

• La directora del procedimiento habla en exceso durante el procedimiento. Insiste en hablar con el paciente cuando éste está totalmente descontrolado insultando y amenazando con matar al miembros del equipo.

• Falta de mensajes claros que permanezca quieto y no se resista, nada más!!

• Al finalizar el procedimiento permanece en exceso en la habitación e insiste en hablar con el paciente por lo que éste le llega a escupir. Hay que abandonar la habitación con el mensaje de que volvemos en cinco minutos, no insistir en hablar con el paciente en ese momento.



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RESPUESTAS

AUTOEVALUACIÓN U.D.6 1. ¿Cuál es el objetivo principal al iniciar la contención verbal? a. Descubrir la fuente de malestar, enfriar y vaciar la hostilidad del paciente permitiendo que se exprese y usando un lenguaje tranquilo, contenedor y de confianza. b. No permitir que el paciente continúe con actitudes negativas dejando clara nuestra autoridad. Si de entrada nos excedemos en nuestra autoridad el paciente lo puede tomar como un desafío y agitarse más rápidamente. Debemos permitir cierta expresión de sus sentimientos mientras se pueda controlar (dentro de unos límites) c. Debemos ser críticos con el paciente para que reflexione y deponga rápidamente su comportamiento negativo. Hay que permitir que exprese sus sentimiento aunque sean conductas negativas siempre y cuando no entrañen gran peligro de lesión para él o el entorno. Ser muy críticos y no permitírselo hará que se agite con más rapidez. d. Usar la presencia de varios miembros del personal para garantizar que el paciente nos haga caso en nuestras indicaciones. De entrada la primera contención verbal se realiza buscando cierta intimidad que le de confianza al paciente en nosotros (siempre que observamos seguridad y sea abordable, no la iniciamos a solas sino estamos seguros). Si aparecen sin aviso muchos miembros del equipo asustan al paciente o lo ponen más violentos, pierden la confianza, normalmente se avisa a los miembros del equipo cuando ha fracasado la contención verbal. 2. Ante un comportamiento violento del paciente: a. Debemos recriminarle su actitud de inmediato. Aunque no debemos tolerar ciertos comportamientos y dejaremos claro que no permitiremos que continúe con esa actitud, debemos hacerlo con tacto y sin ponernos nerviosos ni elevar la voz buscando alianzas con el paciente que nos explique que le lleva a comportarse así y como le podemos ayudar. Si el comportamiento violento entraña grave riesgo de lesión para el mismo o los demás deberemos actuar según el procedimiento de contención mecánica. b. Valoraremos el comportamiento violento para diferenciarlo de un acto delictivo. Trataremos de solicitar ayuda de forma discreta, y nos mostraremos en disposición para escuchar sin abordar de entrada los aspectos conflictivos para el paciente. c. No permitiremos bajo ningún caso el comportamiento violento del paciente procediendo de forma inmediata a la sujeción mecánica del mismo. Solo en el caso que el comportamiento violento entraña grave riesgo de lesión para el mismo o los demás deberemos actuar según el procedimiento de contención mecánica. d. Siempre avisaremos a la policía para proceder a la detención del paciente. Solo siempre que el comportamiento violento se diferencie de sintomatología psiquiátrica y no proceda al personal sanitario su actuación. 3. Es muy importante antes de iniciar la contención verbal de un paciente: a. Conocer la máxima información de éste (historia completa, antecedentes, etc.). b. Si percibimos que no vamos a poder contener la situación avisar inmediatamente a más miembros del personal y no iniciar la contención verbal solos. c. Buscar un tono adecuado y buscar alianzas sencillas. d. Todas las opciones anteriores son correctas.



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1. Señala los elementos de seguridad de los que debe disponer una habitación de contención y/o aislamiento. Justifica tú respuesta. SOLUCIÓN

SÍ. CAMA SUJETA AL SUELO, SOMIER NO DESMONTABLE Y COLCHÓN IGNÍFUGO.

NO. NI INTERRUPTORES NI ENCHUFES DE LUZ NI MESITAS DE NOCHE PRÓXIMAS A LA CAMA O DESMONTABLES.

SÍ. CÁMARA DE VIGILANCIA 24 HORAS PROTEGIDA.

NO. CÁMARA DE VIGILANCIA SIN PROTECCIÓN.

SÍ. CONTROLES DE OBSERVACIÓN POR CÁMARA 24 HORAS



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SÍ. PUERTA DE ACCESO A LA HABITACIÓN CON CRISTAL IRROMPIBLE PARA VISUALIZAR SU INTERIOR ANTES DE ABRIR. APERTURA SIEMPRE HACIA FUERA Y PUERTA SIN POMOS. EVITAR ARMARIO INTERIOR, SI EXISTE: QUE NO SEA MANIPULABLE POR EL PACIENTE.

NO. EVITAR LOS POMOS (RIESGO AHORCAMIENTO) Y LOS INTERRUPTORES DE LUZ O ENCHUFES (RIESGO DESCARGAS ELECTRICAS POR MANIPULACIÓN PACIENTE).

NO. EVITAR PAREDES DE PLADUR. LAS VENTANAS DEBEN SER IRROMPIBLES Y SOLO PODRAN ABRIRSE POR EL PERSONAL ASISTENCIAL (ASEGURAR VENTILACIÓN DE LA HABITACIÓN). NO DEBEN HABER OBJETOS POR LA HABITACIÓN (MESAS, SILLAS, ETC.).

NO. POMOS EN PUERTA NI BARANDAS DESMONTABLES Y ROMPIBLES.



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SÍ. RADIADORES OCULTOS NO MANIPULABLES. IDEAL BOMBAS DE CALOR POR AIRE PARA CALEFACCIÓN Y AIRE ACONDICIONADO. HAY QUE ASEGURAR HABITACIÓN VENTILABLE.

SÍ. LUCES DE LA HABITACIÓN NO AL ALCANCE DEL PACIENTE NI DESMONTABLES. OJOS DE BUEY EN EL TECHO NO AL ALCANCE SUBIDOS EN LA CAMA.

SÍ. INTERRUPTORES-PERSIANA DE VENTANA AUTOMÁTICA. EVITAR CORREAS DE PERSIANA AL ALCANCE DEL PACIENTE.



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RESPUESTAS

AUTOEVALUACIÓN U.D.7 1. El uso de los guantes para proceder a la contención mecánica del paciente: a. Es obligatorio, siempre que se pueda, para garantizar la seguridad e higiene tanto del personal como del paciente la colocación de guantes de látex antes del procedimiento. b. No es obligatorio, ya que existen situaciones que requieren del tacto cálido del personal para reconfortar al paciente en el procedimiento de la contención. Aunque puede resultar más frío y distante para el paciente, su uso está registrado en la mayoría de los protocolos existentes como norma obligatoria de seguridad para evitar posibles dermatitis de contacto e infecciones nosocomiales. c. Es recomendable el uso de doble guante para mayor seguridad. No tan solo con un par de guantes es suficiente d. Se usarán guantes de cuero para evitar lesiones por cortes o mordeduras. Existen equipos de intervención sobretodo en la policía o funcionarios de prisiones que utilizan este tipo de guantes, ya que se trata de un procedimiento lejos de un acto médico y que en ocasiones puede resultar peligroso por el uso de objetos cortantes por parte de la persona a que reducen. 2. Para mayor seguridad en el procedimiento del aislamiento: a. Debemos garantizar en todo momento que la habitación, o espacio, de confinamiento temporal cumple con todas las garantías de seguridad: cama sujeta al suelo, ventanas y paredes irrompibles, sin enchufes ni interruptores de luz, etc. Y lo más importante tener circuito de televisión cerrado para observación continua por el personal sanitario. b. Siempre lo usaremos como primera alternativa, incluso en habitaciones compartidas. No, puede darse la situación que pasemos directamente a la contención mecánica del paciente; y nunca realizaremos aislamiento en una habitación compartida. c. No es lo habitual, pero es posible que en ocasiones usemos cualquier habitación como espacio de aislamiento, pero entonces nunca cerraremos la puerta de la habitación. d. Las opciones a y c son correctas. 3. Tras el procedimiento de la contención: a. Es importante evaluar todo lo sucedido entre el equipo que ha participado. b. Siempre tendremos presente al resto de usuarios y preguntaremos entre los que lo hayan podido observar como se encuentran y si necesitan hablar de lo sucedido. c. Volveremos a visitar al paciente en los cinco minutos siguientes y debemos garantizar la visita del médico lo antes posible. d. Todas las opciones anteriores son correctas. 4. Para la retirada de las sujeciones al paciente: a. Debemos hacerlo de forma gradual, aunque pueden haber excepciones si observamos competencia en el paciente para su autocontrol y seguridad, retirándole todas al mismo tiempo. Esta decisión ha de ser consensuada por el equipo y autorizada por el médico. b. Siempre debe hacerlo el médico. Es una decisión de todo el equipo, si bien quien la autoriza en última instancia sea el médico responsable c. Puede hacerlo cualquier miembro del equipo si lo valora pertinente. No, es una decisión de equipo autorizada en última instancia por el médico responsable, nunca un miembro del equipo por si solo tomará la decisión. d. Las opciones a y c son falsas. No ya que la opción a) es la correcta.



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RESPUESTAS

EJERCICIOS U.D.8 1. Busca y amplia la información dada en la unidad didáctica sobre la Ley reguladora de la Autonomía del Paciente 41/2002 Artículos 5, 8 y 9 y la Ley de Enjuiciamiento Civil Artículos 211 y 763. La Ley reguladora de la Autonomía del Paciente 41/2002 Artículo 5. Titular del derecho a la información asistencial. 1. El titular del derecho a la información es el paciente. También serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita. 2. El paciente será informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, cumpliendo con el deber de informar también a su representante legal. 3. Cuando el paciente, según el criterio del médico que le asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, la información se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. 4. El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica. Se entenderá por necesidad terapéutica la facultad del médico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de manera grave. Llegado este caso, el médico dejará constancia razonada de las circunstancias en la historia clínica y comunicará su decisión a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho. CAPÍTULO IV. El respeto de la autonomía del paciente. Artículo 8. Consentimiento informado. 1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso. 2. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. 3. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos. 4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud. 5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento. Artículo 9. Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación. 1. La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención. 2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos: a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial



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en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas. b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él. 3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos: a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente. c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente. 4. La interrupción voluntaria del embarazo, la práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción humana asistida se rigen por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad y por las disposiciones especiales de aplicación. 5. La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad

Artículo 211 (Código Civil) El internamiento por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí aunque esté sometida a la patria potestad, requerirá autorización judicial. Esta será previa al internamiento, salvo que razones de urgencia hiciesen necesaria la inmediata adopción de la medida, de la que se dará cuenta cuanto antes al Juez y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas. El internamiento de menores, se realizará en todo caso en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor. El Juez, tras examinar a la persona y oír el dictamen de un facultativo por él designado, concederá o denegará la autorización y pondrá los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal, a los efectos prevenidos en el artículo 203. Sin perjuicio de lo previsto en el artículo 269.4., el Juez, de oficio, recabará información sobre la necesidad de proseguir el internamiento, cuando lo crea pertinente y, en todo caso, cada seis meses, en forma igual a la prevista en el párrafo anterior, y acordará lo procedente sobre la continuación o no del internamiento.

Artículo 763. Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico.

1. El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o a tutela,, requerirá autorización judicial, que será recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento.

La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida, que deberá efectuarse en el plazo máximo de setenta y dos horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal.

En los casos de internamientos urgentes, la competencia para la ratificación de la medida corresponderá al tribunal del lugar en que radique el centro donde se haya producido el internamiento. Dicho tribunal

deberá actuar, en su caso, conforme a lo dispuesto en el apartado 3 del artículo 757 de la presente Ley.

CAPÍTULO II De los procesos sobre la capacidad de las personas



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Artículo 757. Legitimación en los procesos de incapacitación y de declaración de prodigalidad.

3. Cualquier persona está facultada para poner en conocimiento del Ministerio Fiscal los hechos que

puedan ser determinantes de la incapacitación. Las autoridades y funcionarios públicos que, por razón de sus cargos, conocieran la existencia de posible causa de incapacitación en una persona, deberán ponerlo

en conocimiento del Ministerio Fiscal.

2. El internamiento de menores se realizará siempre en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor.

3. Antes de conceder la autorización o de ratificar el internamiento que ya se ha efectuado, el tribunal oirá a la persona afectada por la decisión, al Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona cuya comparecencia estime conveniente o le sea solicitada por el afectado por la medida. Además, y sin perjuicio de que pueda practicar cualquier otra prueba que estime relevante para el caso, el tribunal deberá examinar por sí mismo a la persona de cuyo internamiento se trate y oír el dictamen de un facultativo por él designado. En todas las actuaciones, la persona afectada por la medida de internamiento podrá disponer de representación y defensa en los términos señalados en el artículo 758 de la presente Ley.

Artículo 758. Personación del demandado.

El presunto incapaz o la persona cuya declaración de prodigalidad se solicite pueden comparecer en el proceso con su propia defensa y representación.

Si no lo hicieren, serán defendidos por el Ministerio Fiscal, siempre que no haya sido éste el promotor del procedimiento. En otro caso, se designará un defensor judicial, a no ser que estuviere ya nombrado.

En todo caso, la decisión que el tribunal adopte en relación con el internamiento será susceptible de recurso de apelación.

4. En la misma resolución que acuerde el internamiento se expresará la obligación de los facultativos que atiendan a la persona internada de informar periódicamente al tribunal sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de los demás informes que el tribunal pueda requerir cuando lo crea pertinente.

Los informes periódicos serán emitidos cada seis meses, a no ser que el tribunal, atendida la naturaleza del trastorno que motivó el internamiento, señale un plazo inferior.

Recibidos los referidos informes, el tribunal, previa la práctica, en su caso, de las actuaciones que estime imprescindibles, acordará lo procedente sobre la continuación o no del internamiento.

Sin perjuicio de lo dispuesto en los párrafos anteriores, cuando los facultativos que atiendan a la persona internada consideren que no es necesario mantener el internamiento, darán el alta al enfermo, y lo comunicarán inmediatamente al tribunal competente.

2. En el supuesto de un paciente intervenido de trasplante de corazón, que despierta en la unidad de cuidados intensivos con respiración asistida que le impide hablar y bajo la inmovilización de las extremidades superiores. A los dos días el paciente se encuentra más consciente pero debe continuar unos días con respiración asistida. Realiza gestos con las manos y la cabeza indicando que le liberen las



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manos, pero el médico indica el mantenimiento de la medida dado el riesgo de que se retire la respiración asistida o arranque vías parenterales. Responda argumentando sus razonamientos a las siguientes preguntas: a. ¿Bajo que leyes se ampara el médico que aplica la medida de la contención mecánica?

Bajo la ley reguladora de la autonomía del paciente 41/2002 b. ¿Se respeta la Ley reguladora de la Autonomía del Paciente? Si. Lo vemos recogido en el Artículo 8, párrafo 2 de dicha ley. El riesgo de arrancamiento de la respiración asistida presupone inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

CAPÍTULO IV. El respeto de la autonomía del paciente. Artículo 8. Consentimiento informado.

2. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

c. ¿Cree que existe vacío legal respecto a la aplicación de la medida? Teniendo en cuenta que muchas de estas circunstancias se omite la comunicación a un juez de la medida, podemos decir que la ley no es lo suficientemente explícita para regular dicho procedimiento ya que según la actual normativa legal vigente debería comunicarse a un juez que junto con un médico forense visitarían al paciente y darían su aprobación de la medida. Se imagina usted la cantidad de jueces y forenses necesarios para regular los miles de casos iguales que se producen en todas las unidades de cuidados intensivos para intervenciones cardíacas a corazón abierto de los diferentes Hospitales de España en un solo día. d. Imaginemos que el paciente sólo quiere rascarse la nariz, pero le es imposible comunicarlo y se pone más nervioso al ver que no le entendemos. Nosotros al ver al paciente más inquieto e intranquilo, desconfiamos y mantenemos la medida por miedo a que se arranque las vías o se retire la respiración. Explica cuál sería tú opción / indicación y cómo actuarías. Siempre actuaremos en su mayor beneficio al menor riesgo y si tenemos deudas respecto a la necesidad del paciente pecaremos de cautos antes de exponerlo al riesgo vital negativo que supondría el arrancamiento de una respiración asistida para la salud del paciente. Normalmente el personal de enfermería que atiende éstos pacientes están muy entrenados en saber detectar las necesidades reales del paciente satisfaciendo todas ellas sin problemas. Ante la falta de comunicación oral por parte del paciente utilizan pizarras donde anotan las preguntas, fotografías de acciones: ir al w.c., rascarse partes del cuerpo, etc.



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RESPUESTAS

AUTOEVALUACIÓN U.D.8 1. ¿Crees que la normativa actual regulariza plenamente y de forma ágil la situación de la contención mecánica? Razona y justifica tu respuesta. No. Según la normativa vigente toda sujeción mecánica del paciente debe ser autorizada por un juez, estando el médico, figura que autoriza e indica la contención, obligado a comunicar por escrito tanto la aplicación como su posterior liberación. Dicha burocracia administrativa, a parte de engorrosa no se lleva a cabo por falta de jueces y médicos forenses que puedan supervisar de forma ágil y rápida cada una de las medidas de contención que se aplican. Podemos decir pues que la ley no regula adecuadamente el procedimiento. En centros de internamiento psiquiátrico podemos decir que se acerca un poco más a la normativa considerando que todo ingreso involuntario es susceptible de la aplicación de la medida y basta la comunicación de dicho ingreso (que siempre se hace en todos los casos requiriendo la visita del juez y forense del paciente) para poder utilizar dicho procedimiento. 2. Ante la contención mecánica: a. Es suficiente la autorización médica para su aplicación. NO, es necesaria la autorización de un juez que ratifique la indicación del médico. b. Es norma habitual y criterio exclusivamente de enfermería su aplicación en residencias geriátricas para evitar las caídas del anciano/a. A pesar de que enfermería disponga de autoridad para aplicar la contención mecánica ésta medida debe ser supervisada y autorizada por un médico que a su vez lo pone en conocimiento del juez y médico forense para su ratificación. c. Tenemos que tener presente que atentamos contra un derecho constitucional (Libertad) y que como tal, se rige por unas excepcionalidades contempladas en el código civil que tan solo un juez puede autorizar. d. Es una medida utilizada bajo indicación terapéutica de criterio exclusivamente médico, para evitar mayor daño en el paciente. NO, es necesaria la autorización de un juez que ratifique la indicación del médico. 3. La ley de enjuiciamiento civil art. 763 permite bajo autorización judicial el internamiento en contra de la voluntad del sujeto en un centro médico: a. No en todos los casos. Si cuando se acompaña de informe forense y autorización judicial pertinente b. Falso. Es verdadero siempre que se ciña a los criterios establecidos en dicho artículo. c. Sí, pero siempre requerirá del informe médico forense pertinente. d. Las opciones a y c son correctas. 4. Siempre, un buen registro de la medida en la Hª Clínica, donde se indique el motivo y la autorización médica, nos respaldará ante posibles demandas por parte del paciente: a. No, es preferible, a no ser absolutamente imprescindible, hacer las mínimas anotaciones a éste respecto para evitar mayores complicaciones. Ocultar u omitir información a parte de una mala praxis puede llegar a ser un delito. Siempre debemos anotar y registrar nuestras actuaciones con veracidad a lo sucedido. b. Dada la carga administrativa de trabajo que presupone, es suficiente con anotar la hora de aplicación y posterior liberación de la contención realizada al paciente. En todos los casos se debe anotar el motivo que origina la medida y las medidas de seguridad que se toman al respecto así como el tiempo estimulado de duración de la aplicación. c. Es imprescindible y de obligado cumplimiento. d. No es obligatorio, ya que se trata de un acto médico de uso justificado y habitual. A pesar de ser un acto médico justificado existe la obligación de su registro para el control de la medida terapéutica.



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Bibliografía Documento de la Organización Médica Colegial que recoge los aspectos básicos para reconocer el problema (origen, evolución y terminología), así como unas recomendaciones para todos los agentes implicados (médicos, Colegios, responsables de Centros Sanitarios y usuarios) y unos modelos a seguir para la realización de la entrevista clínica y para el registro y tramitación ágil de cualquier incidente de este tipo que pudiera surgir. http://www.medicosypacientes.com/files/prensa/adjuntos/Libro%20Agresiones_0.pdf Preventing violence in health care. Five steps to an effective program. Documento elaborado en British Columbia en el ue con un formato de manual se exploran las causas y las posibles vías de actuación contra la violencia en la actividad sanitaria http://www.worksafebc.com/publications/high_resolution_publications/assets/pdf/BK34.pdf Barrios Flores, Luis Fdo. “El marco jurídico de las ucias psiquiátricas” www.ajs.es “Uso de medidas coercitivas” McAllister-Williams RH, Ferrier IN. Rapid Tranquillisation:time for a reappraisal of options for parental therapy. Br J. Psychiatry 2002;180:485-9 Pavis DJ, Stanislav SW. Pharmacotherapy of aggressive behaviour. Ann Pharmacother 1996; 30:278-87 Allen MH, Currier GW, Hughes DH, Reyes-Harde M, Docherty JP, Ross RW. The expert consensus guidelines series. Treatment of behavioural emergencies. Postgrad Med 2001: (Spec No);1-21 Gonzalez García, R. Molina Alén, E.2003; Estudio de las incidencias sometidas a control en la UHB de psiquiatria del Hospital de Móstoles de los años 2001 y 2002. En XX Congreso Nacional de Enfemería en Salud Mental. AEM, Alicante (p.451-460) Tadiff K, Asurvey of assault bychronic patients. Edited, by Lion JR, Reid WH. Assaults Within psychiatric facilities New York,1983 López-Ibor JJ,Valdés M. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson; 2002 Reid WH, Balis GU. Evaluation of the violent patient. En: Hales RE, Frances AJ, editores. Psychiatry Update. The American Psychiatric Association. Annual Review. Vol.6 Washington DC: American Psychiatric Press; 1987 Ramos Brieva JA. Contención mecánica, restricción de movimientos y aislamiento. Manual de uso y protocolos de procedimiento.Masson; 1999 Kapplan H, Sadock B. Psiquiatria Clínica. Waverly Hispánica, 1996 Amador M, Arias S, Porta J, et.col. Protocolo de contención mecánica de movimientos , Hospital Universitario 12 de Octubre; Sptiembre 2003 Joint Commission on Accreditation of Health care Organizations, 1996. W. K. Mohr, T. A. Petti, B. D. MOHR “Adverse effects Associated with physical restaint” Canadian Journal Psychiatry Vol 48 nº 5, June 2003



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REGULACIÓN LEGAL

“Ley de alienados” En Francia Decreto 1931. Reforma del Código Civil 1983/211 Principios jurídicos reguladores. España Documentación de actuaciones Ley Art. 26 y 41/2002 - Constitució Espanyola: “Tota persona té dret a la llibertat i a la seguretat. Ningú pot ser privat de la seva llibertat, sinó amb l’observança d’allò establert en aquest article i en els casos i en la forma previstos en la llei”. (Article 17.1) - Decret 176/2000 de regulació del Sistema Català de Serveis Socials: “Dret a no ser sotmès a cap tipus d‘immobilització o restricció física o farmacològica sense prescripció mèdica i supervisió, llevat que existeixi perill imminent per la seguretat física de l‘usuari o de terceres persones. En aquest darrer cas, les actuacions efectuades hauran de justificar-se documentalment a l‘expedient assistencial de l‘usuari.” (Article 5). - Llei 21/2000 sobre els drets d’informació concernent la salut i l’autonomia del pacient i la documentació clínicaP5P. Article 3. El titular del dret a la informació assistencial: El titular de la informació és el pacient. Es pot informar les persones vinculades al pacient en la mesura que aquest ho permeti. En cas que no sigui incapaç del tot s’ha d’informar el pacient en funció del seu grau de comprensió. Si la incapacitat és total la informació es donarà als seus familiars o persones que hi estan vinculades. Article 6. El consentiment informat: Qualsevol intervenció en l’àmbit de la salut requereix que la persona afectada hi hagi donat el seu consentiment específic i lliure i n’hagi estat informada prèviament. Aquest consentiment s’ha de fer per escrit en els casos d’intervencions quirúrgiques, procediments diagnòstics invasius i, en general, quan es duen a terme procediments que comporten riscos i inconvenients notoris i previsibles, susceptibles de repercutir en la salut del pacient. En qualsevol moment la persona afectada pot revocar lliurement el seu consentiment. Article 7. Excepcions a

l’exigència del consentiment i atorgament del consentiment per substitució: Són situacions d’excepció a l’exigència del consentiment: a) Quan hi ha risc per a la salut pública. b) En cas d’urgència. c) Incapacitat (persones amb trastorns psíquics, menors). - Llei 41/2002 bàsica reguladora de l’autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d’informació i documentació clínicaP6P.P P Article 5. Titular del dret a la informació assistencial: El titular de la informació és el pacient. També seran informades les persones vinculades a ell, en la mesura que el pacient o permeti. El pacient serà informat, inclús en cas d’incapacitat, d’acord amb les seves possibilitats de comprensió. També s’haurà d’informar al seu representant legal. En cas que el pacient no pugui entendre la informació s’informarà a les persones vinculades a ell. El dret a la informació sanitària dels pacients pot limitar-se per l’existència d’un estat de necessitat terapèutica. Article 8. Consentiment informat: Tota actuació en l’àmbit de la salut d’un pacient necessita el consentiment lliure i voluntari de l’afectat, després que hagi estat informat, i hagi valorat les opcions pròpies del cas. Per regla general el consentiment serà verbal. Tanmateix, es presentarà per escrit en els casos següents: intervenció quirúrgica, procediments diagnòstics i terapèutics invasors i, en general, aplicació de procediments que suposin riscos de notòria i revisible repercussió negativa sobre la salut del pacient. El pacient pot revocar lliurement per escrit el seu consentiment en qualsevol moment. Article 9. Límits del consentiment informat i consentiment per representació: La renúncia del pacient a rebre informació està limitada per l’interès de la salut del propi pacient, de tercers, de la col·lectivitat i per les exigències terapèutiques del cas. Si el pacient manifesta el desig de no ser informat, es respectarà la seva voluntat Els facultatius poden portar a terme les intervencions clíniques indispensables a favor del pacient, sense comptar amb el seu consentiment: a) Quan hi ha un risc per a la salut pública. b) Quan existeix un risc immediat greu per a la integritat física o psíquica del malalt. S’atorgarà el consentiment per representació en els següents supòsits: a) Quan el pacient no sigui capaç de prendre decisions. b) Quan el pacient estigui incapacitat legalment. c) Quan el pacient menor d’edat no sigui capaç intel·lectualment i emocional de comprendre l’abast de la intervenció. El consentiment per representació ha de tenir en compte el bé del pacient i el respecte a la seva dignitat personal.



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AUTORES QUE HABLAN DEL TEMA

- Immanuel Kant - John Stuart Mill - Otto Mayer

H.T. Engelhardt (Bioética EEUU) Joel Feinberg “The Moral Limits of the Criminal” Franco Basaglia Michel Foucault LECTURAS:

- Novela “El Sr. De las moscas” PELÍCULA:

- La naranja mecánica

ESTUDIO EUNOMIA 2002

Se ha realizado a nivel Europeo y ahora se realizará en discapacitados Andalucía

Dosier José Miguel Ortiz Moreno

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