Dorso - Resúmen

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DORSO GUÍA DE ESTUDIO 1. GENERALIDADES 1.1. Definición Región del cuerpo humano, comúnmente denominada espalda, que corresponde a la parte posterior (dorsal) del cuello (nuca) y el tronco (tórax, abdomen, pelvis). 1.2. Límites 1.2.1. Superior - Protuberancia occipital externa - Línea occipital (nucal) superior 1.2.2. Inferior - Vértice del pliegue interglúteo - Cresta iliaca 1.2.3. Lateral (anterior) - Línea axilar posterior 1.3. Puntos de reparo que se deben identificar - Protuberancia occipital externa - Apófisis mastoides - Apófisis espinosa de vértebra C-7 (prominente) - Escápula: borde lateral, ángulo inferior, espina y acromion. - Apófisis espinosas de las vértebras torácicas y lumbares. - Apófisis espinosa de L-4 - Cresta iliaca. - Cresta sacra posterior - Masa muscular del erector del raquis 1.4. Regiones 1.4.1. Cervical – Nuca 1.4.2. Torácica 1.4.3. Lumbar 1.4.4. Sacra 1

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DORSO

GUÍA DE ESTUDIO

1. GENERALIDADES

1.1. Definición

Región del cuerpo humano, comúnmente denominada espalda, que corresponde a la parte posterior (dorsal) del cuello (nuca) y el tronco (tórax, abdomen, pelvis).

1.2. Límites

1.2.1. Superior- Protuberancia occipital externa- Línea occipital (nucal) superior

1.2.2. Inferior- Vértice del pliegue interglúteo- Cresta iliaca

1.2.3. Lateral (anterior)- Línea axilar posterior

1.3. Puntos de reparo que se deben identificar- Protuberancia occipital externa- Apófisis mastoides- Apófisis espinosa de vértebra C-7 (prominente)- Escápula: borde lateral, ángulo inferior, espina y acromion.- Apófisis espinosas de las vértebras torácicas y lumbares.- Apófisis espinosa de L-4- Cresta iliaca.- Cresta sacra posterior- Masa muscular del erector del raquis

1.4. Regiones

1.4.1. Cervical – Nuca1.4.2. Torácica1.4.3. Lumbar1.4.4. Sacra

2. OSTEOLOGÍA – COLUMNA VERTEBRAL

2.1. Generalidades

2.1.1. Definición

Es el esqueleto del tronco, constituido por la articulación en serie de las vértebras, el sacro y el cóccix, que constituye el eje corporal, y permite la postura, los movimientos del tronco y las extremidades, y juega un papel esencial en la marcha.

2.1.2. Vértebras

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Son los elementos individuales, que superpuestos verticalmente, por medio de articulaciones, constituyen la columna vertebral. El sacro y el cóccix son elementos formados por la fusión de varias vértebras.

2.1.3. Regiones

Se consideran cuatro regiones: cervical (nuca), torácica, lumbar y sacro-coccígea. Cada una posee vértebras específicas, articulaciones y movimientos propios.

2.1.4. Articulaciones con otras regiones

La columna se articula con: la cabeza (occípito-atloidea), las costillas (costovertebrales) y los huesos iliacos (sacroiliaca) y hace parte de la pelvis ósea.

2.2. Vértebra típica

2.2.1. Cuerpo- Superficies articulares superior e inferior.- Masa ósea entre las dos.

2.2.2. Arco neural (posterior)- Pedículo- Apófisis articulares superior e inferior- Apófisis transversa- Lámina- Apófisis espinosa

2.2.3. Agujero vertebral

2.3. Vértebra cervical

2.3.1. Cuerpo- Forma rectangular- Apófisis semilunares en borde lateral de la superficie articular superior.

2.3.2. Arco neural- Apófisis transversas: dos ramas de implantación, agujero transverso y

tubérculos anterior y posterior.- Carillas articulares de las apófisis transversas orientadas

horizontalmente.- Apófisis espinosa horizontal y su extremo es bifurcado.

2.3.3. Agujero vertebral- Forma triangular

2.3.4. Atlas – C1- No tiene cuerpo; reemplazado por arco anterior que posee tubérculo

anterior y carilla articular (posterior) para la apófisis odontoides.- Masas laterales con las carillas articulares superior e inferior.- Arco posterior sin apófisis espinosa que es reemplazada por el

tubérculo posterior.

2.3.5. Axis – C2

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- Cara superior del cuerpo es reemplazada por la apófisis odontoides (diente).

2.3.6. C7- Vértebra de transición, apófisis espinosa es más oblicua.

2.4. Torácica

2.4.1. Cuerpo- Forma ovalada.- Carillas articulares costales, superior e inferior en la parte posterior del

cuerpo.

2.4.2. Arco neural- Apófisis transversa posee carilla articular (anterior) para la costilla.- Carillas articulares están orientadas oblicuamente.- Apófisis espinosa es oblicua hacia abajo.

2.4.3. Agujero vertebral- Forma circular.

2.4.4. T1- Cuerpo: solamente posee una carilla articular costal.

2.4.5. T11, T12- Solamente poseen una carilla costal en el cuerpo.- Apófisis espinosa son ligeramente más horizontales.

2.5. Lumbar

2.5.1. Cuerpo- Voluminoso y de forma rectangular.

2.5.2. Arco neural- Apófisis articulares están orientadas verticalmente.- Apófisis transversas largas y voluminosas.- Apófisis espinosa cuadrilátera y horizontal.- Apófisis accesoria en lámina.- Apófisis (tubérculo) mamilar en apófisis articular superior.

2.5.3. Agujero vertebral- Triangular

2.6. Sacro

2.6.1. Generalidades- Formado por la fusión de cinco vértebras sacras. Tiene forma triangular,

con base superior y vértice inferior.

2.6.2. Cara anterior- Cuerpos se distinguen en la parte media, separados por líneas

transversas (no siempre visibles).- Cuatro agujeros sacros anteriores.- Borde anterior de la primera vértebra sacra es el promontorio.- Parte superior se expande hacia fuera formando las alas sacras.

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2.6.3. Cara posterior- Cresta sacra posterior formada por la fusión de las apófisis espinosas.- Cresta sacra posteromedial que marca límite de láminas fusionadas.- Agujeros sacros posteriores (4).- Cresta sacra posterolateral, que marca la fusión de las apófisis

transversas.- En la parte superior, está la fosa cribosa.- En la parte inferior hay dos astas (cuernos) sacros que delimitan la

terminación del conducto sacro (formado por los agujeros vertebrales) -hiato sacro-.

2.6.4. Base (cara superior)- Carilla superior de la primera vértebra sacra. El borde anterior es el

promontorio.- Alas sacras que se expanden hacia fuera.- Carillas articulares superiores de las apófisis articulares.- Abertura superior del canal sacro.

2.6.5. Borde lateral- En su parte superior posee área expandida con la carilla articular para

el hueso iliaco.

2.7. Cóccix

- Forma triangular, constituido por la fusión de cuatro vértebras rudimentarias.

- Posee vértice y dos astas (cuernos) superiores.

2.8. Columna en conjunto (ver artrología)

2.8.1. Generalidades

La columna vertebral está formada por la articulación de las vértebras, las cuales están superpuestas verticalmente, junto con el sacro y el cóccix. Ver artrología.

2.8.2. Caras- Anterior: está formada por la superposición de la parte anterior de los

cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales.- Lateral: en esta vista se observan las apófisis transversas, los pedículos

y las apófisis articulares. Se forman los agujeros de conjunción o intervertebrales.

- Posterior: se observan las apófisis espinosas que forman una cresta espinosa. A los lados las láminas forman los canales vertebrales. Se observan las apófisis articulares y sus articulaciones y las apófisis transversas.

2.8.3. Regiones- Cervical: la más móvil.- Torácica: hace parte de la caja torácica y se encuentra articulada con

las doce costillas.- Lumbar: es la más voluminosa.- Sacro-coccígea: formada por el sacro y el cóccix.

2.8.3. Curvaturas

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2.8.3.1. Primarias - Cifosis- Presenta una concavidad hacia delante, y se forma durante la edad

fetal. - Está localizada en la región torácica y en la sacra.

2.8.3.2. Secundarias – Lordosis- Se forma definitivamente en la vida postnatal.- Presenta concavidad posterior.- Está presente en la región cervical y lumbar.

3. ARTROLOGÍA

3.1. Articulaciones intrínsecas (entre elementos vertebrales)

3.1.1. Intercorporales

- Sínfisis.- Se forma entre las superficies articulares de vértebras adyacentes, las

cuales están cubiertas por cartílago hialino.- Disco intervertebral: posee el núcleo pulposo (central) rodeado por el

anillo fibroso. Se interpone entre las superficies adyacentes.- Ligamentos longitudinales anterior y posterior.- En la región cervical las apófisis semilunares (unciformes) forman una

articulación sinovial plana, con los bordes laterales de la vértebra inmediatamente superior.

- Permiten y limitan los movimientos entre vértebras adyacentes. - La articulación de dos vértebras contiguas con el disco intervertebral

interpuesto es un segmento funcional.

3.1.2. Articulaciones interarticulares

- Artrodia. En la región lumbar, debido a la orientación de las carillas articulares se consideran trocoides.

- Superficies articulares con cartílago hialino y capsula articular rodea la articulación.

- Permiten movimientos de deslizamiento.

3.1.3. Sindesmosis del arco posterior

- Constituida por los ligamentos que unen los elementos del arco posterior de vértebras adyacentes.

- Ligamento amarillo: entre láminas adyacentes.- Ligamento interespinoso.- Ligamento supraespinoso.- Ligamento intertransverso.- Limitan la separación entre las vértebras contiguas.

3.1.4. Atlanto-axial lateral

- Artrodia.- Superficies articulares: recubiertas de cartílago hialino, entre la

superficie inferior de la masa lateral del atlas y la carilla articular superior del axis.

- Cápsula articular rodea la articulación.

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- Movimientos de deslizamiento, principalmente rotación.

3.1.5. Atlanto-odontoidea

- Trocoide.- Entre la carilla articular del arco anterior del atlas y la carilla articular

anterior de la apófisis odontoides; y entre la carilla articular posterior de la apófisis odontoides y la carilla articular del ligamento transverso.

- Ligamento transverso, porción del ligamento cruciforme, de masa lateral a masa lateral por detrás de la odontoides.

- Ligamento cruciforme: formado por el ligamento transverso y dos extensiones, superior e inferior.

- Ligamentos occípito-atloideos: entre la apófisis odontoides y el occipital; apical (medial) alares (laterales).

- Membrana tectoria: prolongación superior del ligamento longitudinal posterior: cubre la articulación por detrás y arriba.

- Permite la rotación del atlas y el cráneo sobre el axis.

3.1.6. Sacro-coccígea

3.2. Articulaciones intrínsecas

3.2.1. Atlanto-occipital (cráneo-vertebral)

- Condílea.- Entre los cóndilos del occipital y las carillas articulares superiores de las

masas laterales del atlas.- Ligamento longitudinal anterior.- Membrana occípito-atloidea anterior: entre margen anterior del agujero

occipital (magno) y el arco anterior del atlas.- Membrana occípito-atloidea posterior: entre parte posterior del agujero

occipital y el arco posterior del atlas.- Permite movimientos de flexión y extensión de la cabeza (pero muy

limitados y algo de rotación.- La cabeza y el atlas rotan como una sola pieza sobre el axis.

3.2.2. Costo-vertebrales

3.2.2.1. Costo-corporales

- Artrodia.- Carilla articular de la cabeza costal, formada por dos áreas separadas

por cresta y las carillas articulares del cuerpo vertebral.- Se forman dos cavidades articulares separadas por el ligamento

interóseo. Rodeadas por cápsula articular.- Ligamento radiado cubre articulación por delante.- Ligamento interóseo entre la cresta de la cabeza costal y el disco

intervertebral.- Movimiento de deslizamiento.

3.2.2.2. Costo-transversas

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- Artrodia.- Carilla articular del tubérculo costal y carilla articular de la apófisis

transversa.- Ligamento costo-transverso superior (anterior), entre cabeza costal y

apófisis transversa.- Ligamento costo-transverso lateral (posterior), entre cabeza costal y

apófisis transversa.- Ligamento interóseo: entre la cara anterior de la apófisis transversa y la

cara costal (entre la cabeza y el tubérculo).

3.2.3. Sacroiliaca

- Artrodia y sindesmosis.- Carilla articular del sacro (auricular) y la carilla articular del iliaco.

Recubiertas de cartílago hialino.- Ligamentos intrínsecos (sacroiliacos): anterior, posterior e interóseo.

Este último forma la sindesmosis, se extiende entre la fosa cribosa del sacro y la tuberosidad iliaca.

- Ligamentos extrínsecos: sacroespinoso y sacrotuberoso.- Movimientos: el sacro bascula entre los dos iliacos: nutación cuando el

promontorio va hacia delante y abajo; contranutación: lo contrario.

4. MIOLOGÍA (Ver Tablas 1 y 2)

4.1. Generalidades

4.1.1. Planos musculares

- Debido a que la disección del dorso se hace de la superficie a la profundidad (de posterior hacia anterior), se suelen describir planos de disección, que corresponden a los planos musculares.

- Hay dos planos musculares generales: superficial y profundo.- Superficial: corresponde a los músculos que unen la columna a la

extremidad superior y las costillas.- Profundo: corresponde a los músculos que actúan principalmente sobre

la columna.- Cada uno de estos planos a su vez se subdividen en tres niveles.

4.1.2. Músculos extrínsecos e intrínsecos

- Extrínsecos: son aquellos músculos que unen la columna a la extremidad superior o a la reja costal. La mayoría, excepto los costotransversos, son del plano superficial.

- Intrínsecos: son aquellos cuya acción se hace sobre la columna, y la mayoría, excepto el esplenio son del plano profundo.

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Tabla No. 1Músculos extrínsecos del dorso

Plano anatómico

Músculo Nervio Acción Clínica

I plano 1. Trapecio

2.Dorsal ancho

XI PCC2-3

Toracodorsal(C6-8)

Elevar y aproximar hombros

Extender cabezaFijar escápula

Extensor y aductor del brazo

Rotador interno brazoEleva el cuerpo que cuelga de las extremidades superiores

- Tortícolis espasmódica

- Tortícolis congénita

II plano 1. Elevador de la escápula

2. Romboides mayor

3. Romboides menor

Escapular dorsal(C5)

Escapular dorsal(C5)

Escapular dorsal(C5)

Fija escápulaEleva hombrosFlexor lateral columna

Acerca los hombrosFija la escápula

ÍdemIII plano 1. Serrato

menor póstero-superior

2. Serrato menor póstero-inferior

3. Elevadores costales

Intercostales

Intercostales

Intercostales

Inspirador

Espirador

Fija cabeza de la costilla

Su acción se incrementa con la dificultad respiratoriaÍdem

Tabla No. 2Músculos intrínsecos del dorso

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Plano muscular

Músculo Inervación Acción Clínica

I Plano Erector del raquis

- Espinal - Dorsal largo - Iliocostal

Ramas posteriores de

los nervios raquídeos

Extender la columna vertebral

Mantener erguida la columna vertebral durante la postura y la marcha.

- Espasmos musculares se asocian frecuentemente con alteraciones estructurales y funcionales de la columna.

II Plano Transverso-espinosos - Semiespinal - Multífido - Rotador

Ramas posteriores de

los nervios raquídeos

Flexores laterales de la columna

Rotadores de la columna

Erectores del raquis

Fijan los segmentos funcionales

- También pueden estar comprometidos en las alteraciones estructurales y funcionales de la columna.

III plano Músculos cortos-Interespinosos-Intertransversos

Suboccipitales- Recto posterior

mayor- Recto posterior

menor- Oblicuo mayor- Oblicuo menor

Ramas posteriores de

los nervios raquídeos

Rama posterior de

C-1

Su actividad es difícil de evaluar. Se considera que contribuyen a fijar los segmentos funcionales.

4.2. Plano superficial

4.2.1. Nivel I

4.2.1.1. Trapecio- Inserciones mediales: apófisis espinosas de las vértebras torácicas y a

través del ligamento nucal con las cervicales.- Inserciones superiores: protuberancia occipital externa y línea occipital

superior.- Inserciones laterales: espina de la escápula, acromion y parte lateral de

la clavícula.

4.2.1.2. Dorsal ancho

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- Inserciones mediales: apófisis espinosas de las últimas vértebras torácicas, de las vértebras lumbares y en la cresta sacra media.

- Inserciones inferiores y costales: cresta iliaca y cara lateral de las últimas costillas.

- Inserciones laterales: corredera bicipital.

4.2.2. Nivel II

4.2.2.1. Romboides menor- Inserción medial: apófisis espinosa de T1-T2 - Inserción lateral: borde medial de la escápula por encima de la espina

de la escápula.

4.2.2.2. Romboides mayor- Inserción medial: apófisis espinosas T3 a T7.- Inserción lateral: borde medial de la escápula por debajo de la espina.

4.2.3. Nivel III

4.2.3.1. Serrato menor posterosuperior- Inserciones mediales: apófisis espinosas de las primeras vértebras

torácicas.- Inserciones laterales: cara lateral de las primeras cuatro costillas.

4.2.3.2. Serrato menor posteroinferior- Inserciones mediales: apófisis espinosas de las primeras vértebras

lumbares.- Inserciones laterales: cara lateral de las últimas costillas.

4.2.3.3. Esplenio- Es el único músculo intrínseco del plano superficial. Tiene dos

porciones, de la cabeza y del cuello.- Inserciones inferiores: apófisis espinosas de las últimas cervicales y las

primeras torácicas (cabeza) y de T3-5 (cuello).- Inserciones superiores: apófisis mastoides y línea curva occipital

superior (cabeza); apófisis transversas de C1 a C4.

4.3. Plano profundo

4.3.1. Nivel I – Erectores del raquis

4.3.1.1. Generalidades- La fascia toracolumbar envuelve los músculos erectores del raquis y los

separa de los músculos superficiales. Posee tres hojas: superficial cubre los erectores, media cubre cara posterior del cuadrado lumbar (por delante de los erectores) y la profunda que cubre la cara anterior del cuadrado lumbar. Sirve de inserción a los músculos mencionados y participa en el mantenimiento de la postura y la marcha.

- Masa común: es la parte inferior de los erectores. Se inserta en la región sacrolumbar, formando una sola masa muscular, la cual en la región toracolumbar se divide en tres columnas: espinal (epiespinal) que es medial, dorsal largo (larguísimo) intermedio e iliocostal lateral.

- Los tres músculos están inervados por ramas posteriores de los nervios raquídeos de la región correspondiente.

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4.3.1.1. Espinal- Inserciones: son fascículos que se extienden de las apófisis espinosas

lumbares superiores hasta las torácicas superiores. Es la porción más delgada y corta de los erectores, y a veces no se distingue del dorsal largo.

4.3.1.2. Dorsal largo – Larguísimo- Inserciones inferiores: masa común, que corresponde al origen de los

erectores en la región lumbosacra, la cual no está dividida en músculos individualizados en esta parte.

- Inserciones: se extiende de apófisis transversas y caras posteriores de las costillas, hacia arriba, para terminar en la región cervical (apófisis transversas). Hay unos fascículos que terminan en la apófisis mastoides, (largo de la cabeza o complejo menor). Es la parte media del erector y la más voluminosa.

4.3.1.3. Iliocostal- Inserciones: pasan de costilla a costilla (cara posterolateral) y se

extiende hasta las apófisis transversas de la columna cervical.- Forma la parte más lateral del erector.

4.3.2. Transverso-espinosos

- Están constituidos por fascículos musculares que se extienden de apófisis transversa inferior a una apófisis espinosa superior.

- Estos fascículos se suelen identificar según la extensión de sus fibras: semiespinales los más largos, atraviesan tres o más vértebras; multífidos: atraviesan dos vértebras y rotadores entre vértebras contiguas.

- Los multífidos se identifican bien en la región lumbar, pero se extienden hasta el cuello.

- Semiespinales se identifican mejor en la región torácica y cervical.- Semiespinal de la cabeza (complejo mayor): se extiende desde las

apófisis transversas cervicales hasta la línea curva occipital superior en su porción medial. Está cubierto parcialmente por el esplenio de la cabeza y a su vez se localiza posterior al triángulo suboccipital. El nervio occipital mayor (rama posterior de C2) lo atraviesa de adelante hacia atrás para luego seguir hacia el cuero cabelludo.

- Rotadores: están en todas las regiones.

4.3.3. Cortos

4.3.3.1. Interespinosos- Van de apófisis espinosa a espinosa contigua.- Situados a lado y lado de los ligamentos interespinosos.

4.3.3.2. Intertransversos- Van de apófisis transversa a apófisis transversa contigua.- En la región lumbar hay dos por cada lado, lateral y medial.- En la región cervical hay dos por cada lado: anterior y posterior.

4.3.3.3. Costotransversos – Elevadores costales- Son los únicos músculos extrínsecos que se encuentran en el plano

profundo.

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- Van del ángulo costal hacia apófisis transversa superior. Hay cortos (a vértebra inmediatamente superior) y largos cruzando dos vértebras.

4.3.3.4. Músculos suboccipitales

A. Recto posterior menor de la cabeza- Inserciones: del tubérculo posterior del atlas al occipital por debajo de la

línea curva occipital superior.

B. Recto posterior mayor de la cabeza- Inserciones: apófisis espinosa del axis a la línea curva occipital

superior.

C. Oblicuo superior (menor)- Inserciones: masas laterales del atlas hasta el occipital entre las líneas

occipitales.

D. Oblicuo inferior (mayor)- Inserciones: apófisis espinosa del axis hasta las masas laterales del

atlas.

E. Triángulo suboccipital- Límites: i) superior músculo oblicuo superior; ii) medial: músculo recto

posterior mayor; iii) inferior: músculo oblicuo inferior.- Techo: músculo semiespinal de la cabeza. Piso: membrana occípito-

atloidea posterior.- Contenido: rama posterior de C1, la arteria vertebral cruza el piso para

penetrar la cavidad craneana.

5. ANGIOLOGÍA

5.1. Arterias

5.1.1. Región cervical

5.1.1.1. Ramas de la carótida externa- Arteria occipital.

5.1.1.2. Ramas de la subclavia- Arteria vertebral- Tronco tirocervical y sus ramas: cervical transversa, supraescapular y la

cervical ascendente.- Tronco costocervical con sus dos ramas cervical profunda e intercostal

superior.

5.1.2. Región torácica- Arterias intercostales con sus ramas posteriores.

5.1.3. Región lumbar- Arterias lumbares con sus ramas posteriores.

5.1.4. Región sacra- Arteria sacra media de la aorta.- Arterias sacras laterales ramas de la iliaca interna.

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5.2. Venas

Acompañan en general el recorrido de las arterias y drenan los tejidos que sus arterias homónimas irrigan.

5.3. Linfáticos

- Los vasos profundos tienden a seguir el recorrido de las arterias. La columna cervical drena hacia los ganglios cervicales profundos, la torácica hacia los ganglios intercostales posteriores, la lumbar hacia los aórticos laterales y retro-aórticos y los sacros a los sacros laterales y los ilíacos internos.

- Región cervical: drenan a ganglios occipitales, cervicales laterales profundos y a los axilares.

- En el tronco van a los axilares posteriores (subescapulares) y a los inguinales superficiales.

6. NEUROLOGÍA

6.1. Pares raquídeos

6.1.1. Ramas anteriores

- Forman los plexos cervical, braquial, lumbar y sacro-coccígeo.- En la región torácica forman los nervios intercostales, cuyas ramas

posteriores dan la inervación de los músculos costotransversos y serratos menores posteriores.

- Plexo cervical: en el dorso contribuye ramas para el músculo trapecio (C3,4).

- Plexo braquial: da ramas para los músculos de la extremidad superior (extrínsecos) excepto el trapecio. Escapular dorsal (C5 y 6) para romboides mayor y menor y el elevador de la escápula; toracodorsal (C5 a 7) para el dorsal ancho.

6.1.2. Ramas posteriores

6.1.2.1. Fibras sensitivas- Llevan las fibras sensitivas para la piel del dorso.- En la región cervical y torácica superior por las ramas mediales de

dichos nervios; en la torácica inferior y en la lumbosacra por las ramas laterales.

- La distribución es la siguiente: C2 a C5 en la región cervical, T2 a L3 en la región toracolumbar, S2 a S4 en la región sacra y Co1 en la coccígea.

6.1.2.2. Fibras motoras- El nervio suboccipital (rama posterior de C1) da la inervación de los

músculos suboccipitales.- Los demás músculos intrínsecos reciben sus fibras de los pares

raquídeos según su situación.

6.2. Par craneal XI – Nervio espinal o accesorio

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- La raíz espinal de este par craneano se separa de la raíz craneal, cuando el nervio emerge del cráneo. Ella lleva las fibras motoras para el músculo trapecio y para el músculo esternocleidomastoideo.

7. ANATOMÍA DE SUPERFICIE

7.1. Puntos de reparo esqueléticos

7.1.1. Columna vertebral y pelvis

- La protuberancia occipital externa- Surco en la línea media que corresponde a los vértices de las apófisis

espinosas.- Vértebra prominente: la apófisis espinosa de C7 se proyecta hacia atrás

y es el punto esquelético más importante para identificar las demás apófisis espinosas. A veces T1 es más sobresaliente.

- Apófisis espinosa de T3 corresponde a la altura de la espina escapular.- Apófisis espinosa de T7 corresponde al ángulo inferior de la escápula.- El cuerpo de L4 está a nivel del punto más alto de la cresta ilíaca y la

apófisis espinosa se localiza en el espacio intervertebral L4/L5.- La cresta sacra media es palpable. La punta del cóccix es palpable en

la profundidad de la parte superior del pliegue interglúteo, y la palpación hacia arriba permite identificar los cuernos (astas) sacras.

- La cresta ilíaca es palpable en toda su extensión, desde las espinas ilíacas anterosuperiores hasta las posterosuperiores.

- Las espinas ilíacas posterosuperiores están marcadas por dos pequeñas depresiones en la piel. Una línea horizontal que las una pasa por la apófisis espinosa de S2, que marca el límite inferior del saco dural.

7.1.2. Escápula

- Se localiza entre la segunda y la séptima costilla.- El ángulo superior (superointerno) es palpable profundo al trapecio, y el

inferior profundo al dorsal ancho a nivel de la apófisis espinosa de T7; entre los dos se palpa el borde medial.

- La espina es palpable desde su raíz, a nivel de la apófisis espinosa de T3, hasta el acromion que forma el extremo superior y lateral del hombro.

7.1.3. Puntos de referencia vertebrales en la ubicación de órganos de importancia clínica (Tabla No. 3)

7.2. Puntos de reparo músculo-tendinosos

7.2.1. Prominencias musculares

- Cervical superior y medio está formado por el músculo semiespinal de la cabeza.

- La región toraco-lumbar por el erector del raquis. En la región lumbar el músculo se ensancha, alcanzando el ancho de una mano. El surco medio, delimitado por las prominencias musculares, sigue el contorno

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de las curvaturas vertebrales: lordosis cervical, cifosis torácica y lordosis lumbar.

- El dolor asociado con alteraciones ósteo-ligamentosas (ver adelante), causa generalmente espasmos musculares de la masa para-espinal, los cuales son más fáciles de identificar en la región lumbar.

7.2.2. Músculos trapecio y dorsal ancho

- El trapecio posee forma romboidal, con su vértice superior hacia la protuberancia externa y el inferior hacia espina de T12. Su porción superior se hace visible al elevar los hombros contra resistencia. La inferior al empujar una superficie vertical con los codos extendidos.

- El dorsal ancho se hace visible al hacer aducción del brazo contra resistencia.

- Triángulo de auscultación: está delimitado por borde superior del dorsal ancho, borde lateral e inferior del trapecio y borde medial de la escápula. Llamado así ya que allí los tejidos blandos son escasos y en la auscultación pulmonar se escucha mejor.

7.2.3. Triángulo lumbar

- Es el sitio donde ocurre la hernia lumbar primaria que es muy rara.- Delimitado por el borde inferior del dorsal ancho, borde posterior libre

del oblicuo externo (músculo de la pared abdominal) y la cresta ilíaca.

Tabla No. 3Puntos de referencia del dorso de importancia clínica1

Punto de referencia Órgano o estructura Importancia clínicaApófisis espinosa C5 Cartílago cricoides

Origen del esófagoApófisis espinosa C7 Vértice del pulmón Puede ser de utilidad para

ubicar la parte más alta del pulmón y evitar su lesión si se va a realizar un procedimiento en el cuello o la nuca (infiltraciones de la columna, punciones, etc.)

Apófisis espinosa T3 Allí la aorta descendente alcanza la columna.

Nivel de bifurcación de la tráquea.

Referencia para evitar lesionar la aorta durante procedimientos de punción para infiltrar la columna.

Apófisis espinosa de T4 Borde superior del corazón.

Apófisis espinosa de T8 Borde inferior del corazónTendón central del

diafragmaApófisis espinosa de T10 Borde inferior del pulmón

Borde superior del riñónCardias

Permite identificar el pulmón para evitar lesionarlo durante procedimientos de punciones, por ejemplo en

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drenaje de derrames pleurales, toma de biopsias hepáticas, etc.

Apófisis espinosa de T12 Borde inferior de la pleuraApófisis espinosa de L1 Hilio renal con arterias

renalesArteria mesentérica

superior

Punto de reparo para las intervenciones quirúrgicas que tengan acceso a través de la región lumbar.

DIV L1-L2 Cono medular Nivel donde termina el cordón espinal; por debajo solamente está presente la “cola de caballo” (raíces de los pares raquídeos lumbares y sacro.)

Apófisis espinosa de L3 Borde inferior del riñón Punto de reparo para las intervenciones quirúrgicas que tengan acceso a través de la región lumbar.

Apófisis espinosa de L4 Espacio subduralBifurcación de la aorta

Permite ubicar el espacio intervertebral entre L-3 / L-4 o L-4 / L-5, para realizar en alguno de ellos la punción lumbar para toma de muestras de LCR o aplicar sustancias en el espacio subaracnoideo.

Apófisis espinosa de L5 Comienzo de la vena cava inferior

Cuerpo S-2 Saco dural Sitio donde termina la meninge y el espacio subaracnoideo. Por encima de este nivel sería posible acceder al espacio para aplicar fármacos, anestésicos o tomar LCR.

1. Tomado de Gray’s Anatomy. 39th. edition. 2005. Elsevier - Churchill Livingston.

7.3. Referencias para el cordón espinal y sus meninges (Tabla No. 3)

7.3.1. Desarrollo del cordón espinal y la columna

En la etapa 23 del desarrollo embrionario el cordón espinal y la columna poseen la misma longitud, lo cual comienza a cambiar a partir del tercer mes de vida intrauterina. Ello debido a que la columna crece más aceleradamente en longitud que el cordón; para el nacimiento el cordón está a nivel de la parte inferior de L2 o superior de L3. En el adulto el nivel es el disco entre L1 y L2, pero es variable.

7.3.2. Valoración de los segmentos espinales por niveles vertebrales

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- Región cervical: las apófisis espinosas corresponden al nivel medular inmediatamente inferior (por ejemplo la apófisis espinosa de C6 corresponde al segmento medular de C7).

- Región torácica superior: la apófisis espinosa corresponde a dos segmentos medulares inferiores.

- Región torácica inferior: a tres segmentos inferiores.- La apófisis T11 corresponde a L3 y T12 al segmento S1.- El saco dural corresponde al espacio subaracnoideo que alcanza el

nivel de S2.

8. ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA COLUMNA VERTEBRAL

8.1. Funciones

- Soporte esquelético del tronco.- Presta inserción a músculos extrínsecos e intrínsecos, y contribuye de

manera importante a la postura, la marcha y los movimientos de las extremidades.

- Protección del cordón espinal y sus cubiertas.- Hemopoyesis.

8.2. Correlaciones esqueléticas

8.2.1. Relación estatura y longitud columna

- Longitud: en la mujer unos 60 cm. y en el hombre unos 70 cm.- Un cuarto del total de esta longitud es dada por el disco intervertebral

(DIV).- Del total de la estatura humana la región cervical contribuye al 8%, la

torácica 20%, la lumbar 12% y la sacro-coccígea 8%.- El número de vértebras es de 33, aunque puede variar entre 32 y 35.

8.2.2. Curvaturas

8.2.2.1. Período embrionario y fetal

El cuerpo está flexionado hacia la región ventral, dando una forma de C con concavidad para adelante. Esta es la curvatura primaria que persistirá luego en la región torácica y sacra. Al final del período embrionario comienzan a insinuarse las curvaturas secundarias (concavidad hacia atrás), primero en la región cervical y posteriormente en la lumbar. Al parecer su aparición está relacionada con la acción muscular de los músculos del dorso y los abdominales.

8.2.2.2. Período neonatal

Aunque es evidente la existencia de curvaturas en cada región, estas no son fijas y la columna es bastante flexible. La curva sacra puede estar fija, ya que las vértebras han comenzado a fusionarse. Las curvaturas secundarias comienzan a ser constantes a medida que ocurre el desarrollo músculo-esquelético: i) sostener la cabeza a los 3 a 4 meses postnatales; ii) sostenerse sentado a los 9 meses; iii) caminar entre 12 a 15 meses.

8.2.2.3. Adulto

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- Cervical: es denominada lordosis (del griego “curvado”); es la menos marcada y se extiende de C1 a T2. El vértice de la misma, punto más anterior, está entre C4 y C5.

- Torácica: denominada cifosis (del griego kyphos=”encorvado”), se extiende de T2 a T11/12, y su vértice, el punto más posterior, está entre T7/T9.

- Lumbar: es una lordosis, que es mayor en la mujer. Va de T12 al ángulo lumbo-sacro y su vértice, su punto más anterior, está a nivel de L3.

- Pelvis: se fija mucho más temprano debido a la fusión de sus vértebras. es cóncava hacia delante y va de la unión L/S al cóccix.

8.2.3. Canal vertebral

- En las regiones cervical y lumbar, que son móviles, el canal es amplio y tiene forma triangular. En el tórax, que es poco móvil, es pequeño y circular. El cordón espinal muestra ensanchamientos cervical y lumbar.

- En clínica se considera que el canal está dividido en tres zonas, cada una de las cuales posee una importancia particular:

o Zona central: dispuesta entre los márgenes mediales de las facetas articulares.

o Zona lateral: dispuesta por debajo de las facetas articulares hasta el agujero intervertebral. En esta se describen tres regiones: subarticular hasta el agujero, foraminal en el agujero y extraforminal.

8.2.4. Agujeros intervertebrales (de conjunción)

8.2.4.1. Límites- Son los espacios que se forman en la cara lateral de la columna por la

aposición de las vértebras contiguas.- Anterior: cuerpo vertebral, aspecto posterolateral, de la vértebra

superior; región posterolateral del disco intervertebral (DIV); aspecto posterolateral superior del cuerpo vertebral inferior. Entre T1 y T10 el límite también está formado por la cabeza costal, la cápsula articular de la costovertebral y el ligamento interarticular.

- Superior: escotadura inferior del pedículo de la vértebra superior.- Inferior: escotadura superior del pedículo de la vértebra inferior.- Posterior: cápsula fibrosa de la articulación zigoapofisiaria. - En la región lumbar el agujero se localiza entre los orígenes anterior y

posterior del músculo psoas mayor.

8.2.4.2. Orientación- Cervicales: anterolaterales.- Toraco-lumbares: laterales.

8.2.4.3. Contenido- Nervio raquídeo y sus cubiertas.- 2 a 4 nervios meníngeos recurrentes.- Arterias espinales que son variables.- Venas comunicantes entre los plexos venosos externo e interno.

8.3. Principios biomecánicos de la columna vertebral

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La función biomecánica de la columna depende de la movilidad, la estabilidad, la capacidad de carga y las propiedades de protección. La unidad fundamental en dicha función está dada por el segmento funcional el cual está constituido por:

- Dos vértebras contiguas- El DIV- Los ligamentos que los unen.

El sitio principal de movimiento es el DIV, pero al mismo tiempo es allí donde ocurre la restricción mayor al mismo. El movimiento combina deslizamiento e inclinación, y por eso el centro de rotación se mueve continuamente.

8.3.1. Estabilidad

8.3.1.1. Generalidades- La estabilidad es dinámica a través de los músculos y estática por los

elementos ósteo-ligamentosos. - A mayor movilidad hay una menor estabilidad, y los segmentos

funcionales poseen una movilidad que depende de la siguiente relación: altura DIV / altura cuerpo vertebral.

- Entre mayor sea la relación, es decir entre más alto sea el DIV, la movilidad será más amplia.

- El compromiso de la estabilidad puede ser afectada en cualquier segmento. Los sitios más comprometidos en la pérdida de estabilidad son aquellos en donde hay la transición entre segmento muy móvil y segmento más o menos restringido, siendo estos sitios: i) articulación atlanto-axial; ii) transición cérvico-torácica; iii) transición toráco-lumbar

8.3.1.2. Columnas de estabilidad- La estabilidad depende de la conservación anatómica y funcional de

tres elementos longitudinales o columnas.- Anterior: constituida por el ligamento longitudinal anterior, la mitad

anterior del cuerpo vertebral y el anillo fibroso anterior del DIV.- Media: por el ligamento longitudinal posterior, mitad posterior del

cuerpo, los pedículos y el anillo fibroso posterior.- Posterior: por el arco neural restante y apófisis articulares, junto con el

complejo ligamentoso posterior.- La columna media es la más importante. La lesión de cualquiera de

ellas causa cierta inestabilidad, la cual se hace severa cuando se lesionan dos o tres al tiempo.

8.3.1.3. Absorción de choque- Los DIV son muy importantes en la disminución de los efectos de la

aceleración vertical de la cabeza.- Las curvaturas de la columna son los mecanismos más importantes de

absorción de choque. Ellas se incrementan o disminuyen para contrarrestar la capacidad restrictiva de los músculos del tronco, cuya energía elástica, almacenada en los tendones estirados, es la que posibilita este mecanismo de absorción.

8.3.2. Cambios en la estatura (o talla) y estabilidad

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Entre la estatura tomada en horas tempranas de la mañana, después de levantarse, y la nocturna hay una diferencia, a favor de la primera, que puede alcanzar 1.5 cm. El 40% de la diferencia ocurre por cambios en la cifosis torácica, y otro 40% en la región lumbar, sin embargo allí no hay cambios en la curvatura.

El mayor cambio se debe a las modificaciones en el DIV, donde ocurre un movimiento del líquido hacia el hueso (diurno) y viceversa (durante la posición de cubito). En la mañana el disco posee un mayor grosor, debido a que el flujo ha sido desde el hueso al núcleo; los ligamentos están tensionados debido a esto. La estabilidad es alta porque hay mayor rigidez al doblamiento intrínseco. Durante el día el movimiento causa la disminución de un 20% del líquido del disco y disminuye el grosor del mismo, con relajación de los ligamentos, lo que conlleva una menor rigidez al doblamiento, aumentando la fuerza muscular para mantener la estabilidad.

8.3.3. Función ósteo-ligamentosa y estabilidad

El ligamento longitudinal anterior resiste el deslizamiento y la flexión mientras que el posterior resiste la rotación y la extensión. Los ligamentos pueden soportar toda la columna sin acción muscular, por ejemplo en la posición erecta sin movimiento. Pero en flexión máxima el soporte es por la fascia toraco-lumbar y el tejido colágeno que se localiza en el interior de los músculos inactivos.

Los movimientos están permitidos y limitados por las facetas articulares, pero al mismo tiempo prestan estabilidad al resistir el deslizamiento horizontal y la rotación axial. En las regiones con mayor movilidad las facetas son más planas y horizontales.

8.3.4. Otros factores que regulan la estabilidad

En la región torácica debido a que la reja costal y la unión con las costillas restringen de manera importante el movimiento. Lo mismo ocurre en la región sacra debido a que el sacro hace parte de la pelvis y está firmemente unido a los otros dos huesos que la constituyen, los huesos coxales.

8.3.5. Músculos y estabilidad

Se comportan como tensores desde las cinturas pectoral y pélvica, la cabeza y las extremidades, y el erector es el principal de todos. Los músculos cortos resisten movimientos de deslizamiento entre vértebras debido a su ángulo y brazo de palanca; pueden controlar los movimientos.

8.4. Ergonomía

8.4.1. Generalidades

8.4.1.1. Postura- Es la posición relativa de los segmentos corporales durante el reposo o

la actividad.- La postura adecuada es un compromiso entre la disminución de la

carga sobre la columna y el trabajo que deben realizar los músculos para obtenerla.

8.4.1.2. Línea de gravedad- Cuando el cuerpo está erecto y bien balanceado existe una línea de

gravedad que se puede describir como una línea vertical que pasa por:

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- Vértice de la apófisis odontoides, a nivel del conducto auditivo externo. - Cruza inmediatamente por delante del cuerpo de T2.- Pasa por centro del cuerpo de T12.- Alcanza la parte posterior de L5.- Con la marcha la línea se desplaza hacia delante.

8.4.2. Principios ergonómicos

La ergonomía se puede definir como la disciplina que estudia cómo trabajan los humanos. Ella permite apreciar los efectos que los distintos trabajos y el ambiente donde se realiza el mismo causa en la biomecánica de la postura. Desde 1975 se ha demostrado que la carga máxima sobre el DIV ocurre cuando la persona realiza labores en la posición sentada y al levantar pesos con la columna en flexión. Es por eso que gran parte de la investigación en este campo se ha centrado en mejorar las condiciones cuando es necesario efectuar trabajos en estas posiciones.

En la posición sentada con las caderas y las rodillas flexionadas a 90°, la pelvis rota hacia atrás, produciendo aplanamiento de la lordosis y por consiguiente incrementando la carga sobre los DIV. Por eso se recomienda que el ángulo entre el tronco y el muslo sea de 105° a 135°, con el sacro inclinado a 16° y L4/L5 están con soporte.

Cuando hay necesidad de levantar cargas, se produce una gran compresión sobre los DIV lumbares, con un considerable incremento de la presión intrabdominal e intratorácica. La fuerza compresiva se reparte entre los cuerpos y el arco. En la región lumbar el arco resiste el 20% de la carga una vez el DIV a perdido altura durante el día. En individuos mayores de 40 años el arco puede llegar a soportar 50% debido a la pérdida de masa del DIV por cambios degenerativos, lo cual puede ser la causa por la cual la osteoartritis de las facetas articulares suele seguir a la degeneración discal.

Para disminuir estas fuerzas compresivas se debe levantar el peso con las extremidades inferiores y no con la columna; es decir se deben flexionar las piernas sobre los muslos y no la columna vertebral, que debe permanecer erecta. Además, la carga debe permanecer cerca del cuerpo para disminuir el brazo de palanca; también se debe aumentar la presión intrabdominal con una inspiración profunda.

8.5. Movimientos de la columna

8.5.1. Flexión

8.5.1.1. General- La restricción está dada por la tensión de los ligamentos: longitudinal

posterior, amarillo, interespinoso, supraespinoso, y fibras posteriores del anillo fibroso del DIV. El ligamento longitudinal anterior está relajado.

- Los intervalos entre las láminas se amplían y la faceta articular inferior se desliza sobre la superior.

- Los músculos extensores: erector y transverso-espinosos, están a tensión.

- Los músculos son protectores del componente ligamentoso; cuando fallan el primer elemento en lesionarse es el ligamento interespinoso y luego las cápsulas articulares.

- El ligamento amarillo siempre está a tensión, aún cuando esté la columna en extensión, debido a su componente elástico. Al parecer su

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función principal es alinear correctamente el conducto vertebral durante los desplazamientos.

8.5.1.2. Región cervical- Amplitud entre 45° y 58°, al que le corresponden entre 12.6° y 14.5° a la

atlanto-occipital. Cuando la curvatura se endereza cesa el movimiento. - El movimiento intersegmentario se incrementa desde el segundo

segmento hacia abajo, hasta alcanzar 14° a 17° a nivel de C4/C5, disminuyendo hasta 9.8° a 11.5° en la unión cérvico-torácica.

8.5.1.3. Región torácica- La flexión está restringida porque las facetas articulares superiores no

están inclinadas, sí las inferiores. - En la parte superior es de 7.8° a 9.5°, en la media de 10° a 11.4° y en

la inferior de 12.5° a 12.8°.

8.5.1.4. Región lumbar- La flexión es amplia y la máxima flexión se acompaña de

enderezamiento de la lordosis. - En menores de 40 años: entre 58° a 72°.- En mayores de 40 años disminuye entre 40° a 60°.- La mayor amplitud ocurre a nivel de L3/L4 = 12°, y L4/L5 = 13°. Entre

L5 y S1 hay 9°. En la parte superior está entre 8° y 10°.

8.5.2. Extensión

8.5.2.1. General- Limitaciones al movimiento: ligamento longitudinal anterior a tensión, las

fibras anteriores del DIV y la aproximación de las apófisis espinosas contiguas y las facetas articulares.

- El eje del movimiento está posterior al DIV y se desplaza hacia delante al alcanzar la posición erecta y luego durante la flexión se desplaza hacia el centro del DIV.

8.5.2.2. Región cervical- Amplitud máxima 75º

8.5.2.3. Región torácica- La extensión se limita porque los bordes de las facetas articulares

inferiores chocan con las láminas, y las apófisis espinosas chocan entre sí.

- Amplitud: 7.1 a 9.7°.

8.5.2.4. Región lumbar- Está entre 25° y 30° en menores de 40 años, y entre 15° y 20° en

mayores. - El mayor movimiento, de unos 5° ocurre a nivel de L5/S1 y L1/L2.

8.5.3. Flexión lateral

8.5.3.1. General- Siempre está acoplada a la rotación axial.- El DIV está comprimido del lado de la flexión, y está ensanchado en el

lado contralateral.

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- El movimiento está limitado por músculos y ligamentos contralaterales.

8.5.3.2. Región cervical- Amplitud entre 32 y 47°, siendo la intersegmentaria entre 4.7° y 6°.

8.5.3.3. Región torácica- Torácica superior: 5.6° a 6.2°- Torácica media: 7.9° a 8.1°- Torácica inferior: 11.9 a 13.2°

8.5.3.4. Región lumbar- Disminuida por la orientación de las facetas articulares.- Amplitud: entre 25° y 35°.

8.5.4. Rotación axial

8.5.4.1. General- Es más amplia en región cervical y en la unión toraco-lumbar.

8.5.4.2. Región cervical- El 70% de la rotación cervical ocurre en los dos segmentos superiores,

principalmente entre C1 y C2. - Amplitud general: 63° a 78°.- En la intersegmentaria: 4.7° a 6°.

8.5.4.3. Región torácica- La rotación es más amplia, aunque está restringida por las costillas.- Torácica superior: 11.8° a 15.9°- Torácica media: 21.5° a 25.3°- Torácica inferior: 11.9° a 13.2°

8.5.4.4. Región lumbar- Está disminuida con respecto a las demás regiones debido a la

orientación vertical de las facetas articulares. - Amplitud: 25° y 40°.

8.6. Actividad muscular y funciones

Los músculos del dorso se describen como extrínsecos (Tabla No. 1) e intrínsecos (Tabla No. 2). Los primeros se insertan en la columna y en elementos esqueléticos distintos a ella, como las costillas o el húmero del brazo; sus acciones se ejercen por lo tanto sobre el tórax o el miembro superior. Los segundos tienen sus inserciones entre elementos vertebrales y algunos entre estos y el cráneo; sus acciones se llevan a cabo sobre la columna vertebral y algo sobre la cabeza. Aunque es evidente que producen los movimientos, su mayor papel es contribuir a la estabilidad de la columna, tanto en la postura estática como en la dinámica.

8.6.1. Mantenimiento de la postura

Proporcionan una plataforma firme para la función de las extremidades, generando fuerzas de tensión dinámica. Esta es la razón por la cual actualmente la rehabilitación de la columna exige proporcionar una estabilidad nuclear basada en la dinámica muscular.

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8.6.2. Coordinación actividad

Esta se logra por la actividad conjunta entre los músculos espinales, los de la pared abdominal y los de las extremidades inferiores.

El erector del raquis en conjunto con el oblicuo abdominal interno y el transverso abdominal se insertan en la fascia toraco-lumbar, lo cual permite que su acción se haga de manera coordinada.

8.6.3. Músculos que producen los movimientos (ver tabla No. 4)

Tabla No. 4Músculos y sus acciones sobre la columna vertebralMovimiento Músculos

Flexión Largo de la cabezaLargo del cuelloEscalenosECMRectos abdominalesOblicuo abdominal externoOblicuo abdominal internoTransverso abdominal

Extensión Erector del raquisTransverso-espinososEsplenioSemiespinal de la cabezaTrapecioSuboccipitales

Flexión lateral LarguísimoIliocostal cervicalMúsculos flexores y abdominales del mismo ladoCuadrado lumbar

Rotación ECMEsplenio del cuelloOblicuos abdominalesRotadoresMultífidos

9. ANATOMÍA CLÍNICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

9.1. Procedimientos clínicos

9.1.1. Punción lumbar

Se realiza principalmente para obtener muestra de LCR y en la anestesia espinal (ver adelante).

9.1.1.1. Adultos

- Columna flexionada al máximo, lo cual permite exponer los espacios intervertebrales posteriores y el ligamento amarillo.

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- Se debe ubicar la apófisis espinosa de L4, para lo cual se traza línea horizontal que una los puntos más altos de cada cresta ilíaca, la cual pasa inmediatamente por encima de la apófisis de L4.

- Se dirige la aguja hacia el espacio L3/L4 o L4/L5 por la línea media.- Se deben atravesar de afuera hacia dentro: piel y tejido celular

subcutáneo, ligamento supraespinoso e interespinoso, ligamento amarillo alcanzando el espacio epidural y luego la duramadre hasta llegar al espacio subaracnoideo para la obtención de LCR.

9.1.1.2. Neonatos e infantes

- La ubicación de la línea horizontal entre las crestas ilíacas está ligeramente superior a la del adulto y se localiza entre L3 y L4.

- Hacia los dos meses de edad el cordón está a nivel de L1 como en el adulto.

- La punción se hace más fácil en el espacio L3 / L4.

9.1.2. Acceso al espacio epidural

- En éste se localiza tejido graso y plexos venosos. - Se utiliza para colocar anestesia epidural, analgesia y endoscopia. - Hay dos sitios para llevarla a cabo: región lumbar y en la región sacra.

9.1.2.1. Lumbar

Es similar a la punción lumbar pero no se debe atravesar la duramadre. La manera de no hacerlo es percibir una pérdida súbita de la resistencia cuando se alcanza el espacio; para ayudarse se coloca solución salina o aire a una jeringa acoplada a la aguja de la punción, y se le imprime una ligera presión al émbolo el cual inicialmente presta resistencia (no hay flujo) pero una vez se atraviesa el ligamento amarillo la pierde ya que ahora hay flujo del líquido.

9.1.2.2. Caudal

Se utiliza para proporcionar analgesia continua, generalmente luego de procedimientos quirúrgicos mayores. Se ubica el hiato sacro palpando los dos cuernos sacros, recordando que el saco dural termina a nivel de S2. También es útil dibujar un triángulo equilátero cuya base une las dos depresiones correspondientes a las espinas ilíacas posterosuperiores y el ángulo inferior indicaría el sitio del hiato. La aguja se coloca en este sitio con un ángulo de 45°, se pasa la piel y el ligamento sacro-coccígeo, y luego se inclina hacia abajo y se introduce dentro del canal.

9.2. Modificación número de vértebras y costillas supernumerarias

9.2.1. Número

- En región cervical es rara, aunque puede ocurrir entre C2 y C3. La fusión con el occipital es muy rara.

- En la región lumbo-sacra: el sacro puede tener una vértebra suplementaria (6), la cual puede ser causada por la fusión de L5 al sacro, o por tener una supernumeraria. Si hay sacralización la columna lumbar estaría formada solamente por cuatro vértebras. Ocasionalmente, aunque es rara, puede haber separación de S1 para hacer parte de la región lumbar.

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9.2.2. Costillas supernumerarias

9.2.2.1. Región cervical

En la región cervical los elementos costales embrionarios corresponden a los tubérculos anteriores de las apófisis transversa. Ocasionalmente puede ocurrir que en la VII vértebra el remanente costal no se fusione, y se produce un rudimento de costilla, generalmente móvil y de longitud variable, que puede alcanzar la primera costilla o incluso el esternón. Esta costilla cervical puede causar problemas relacionados con la compresión del plexo braquial o de la arteria subclavia.

9.2.2.2 Costillas lumbares

En las vértebras lumbares las costillas embrionarias se han fusionado con la vértebra para formar las apófisis transversas, a veces llamadas procesos costales por esta razón. Cuando la fusión no ocurre puede haber una costilla rudimentaria, y generalmente no tiene ninguna importancia funcional o clínica.

9.3. Alteraciones del DIV

9.3.1. Relaciones del DIV de importancia clínico-quirúrgica

- Debido a que el DIV puede desplazarse por herniación o prolapso es necesario tener en cuenta los elementos y órganos relacionados, ya que pueden ser afectados.

- Posterolateral: hacer parte del agujero intervertebral por donde cursan los vasos espinales y el nervio raquídeo.

- Posterior: el cordón espinal con sus meninges, o si es inferior la cauda equina.

- Anterior: en el cuello la faringe y el esófago; en el tórax la aorta descendente; en el abdomen la aorta y la vena cava inferior.

- Lateral: la pleura en el tórax y en el abdomen el psoas mayor y la cadena simpática.

9.3.2. Hernia del DIV (prolapso)

Debido a la dinámica del DIV y a su estructura, es frecuente que el anillo fibroso sufra degeneración o lesiones por trauma, lo que conlleva a una perdida de la retención del núcleo pulposo, y su desplazamiento, el cual generalmente se hace lateral al ligamento longitudinal posterior, haciendo presión sobre la zona lateral de canal vertebral y sobre el agujero intervertebral. Por supuesto ello puede alterar los elementos ubicados en este sitio, principalmente las raíces de los pares raquídeos, y el nervio mismo, produciéndose compresión y lesión de los mismos.

La mayor frecuencia ocurre a nivel de L4 / L5, y entre L5 / S1, y en personas entre los 20 a 55 años. También ocurre a nivel cervical aunque con menor frecuencia, sobre todo en los niveles inferiores. En la región torácica es muy rara.

La alteración estructural del anillo, o su ruptura, produce una deformación del disco y posteriormente un desplazamiento del mismo, generalmente posterolateral, aunque puede ocurrir directamente posterior, lo cual puede ser grave ya que lesionaría el cordón espinal. En la región lumbar la hernia puede hacer compresión sobre la raíz correspondiente al espacio, o más frecuentemente sobre la raíz del nervio inmediatamente inferior, la cual pasa inmediatamente por detrás del sitio de la hernia.

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Las otras raíces van mediales y son muy rara vez comprometidas. En la región cervical la raíz lesionada generalmente corresponde al espacio por donde sale. En la región torácica la hernia es muy rara.

Si la ruptura del anillo es muy amplia el núcleo pulposo puede pasar hacia el canal vertebral y migrar a regiones alejadas de la ruptura, es lo que comúnmente se denomina prolapso.

9.4. Alteraciones de los elementos ósteo-articulares

9.4.1. Relaciones anatómicas importantes en alteraciones clínicas

Los elementos óseos y articulares pueden ser asiento de problemas patológicos, como son la artritis, la estenosis vertebral. Es por ello que es importante conocer las relaciones topográficas ya que los daños ósteo-articulares pueden a su vez alterar los elementos asociados.

9.4.1.1. Articulaciones zigoapofisarias (entre apófisis articulares)

- Anteriores: su cápsula forma el límite posterior del agujero intervertebral, y los cambios patológicos pueden deformar al agujero lesionando los elementos. Posteriores y laterales: los músculos profundos del dorso, la rama medial de la rama dorsal del nervio raquídeo, lo cual puede causar alteración motora de los músculos del dorso.

9.4.1.2. Atlanto-occipital

- Factores que mantienen estabilidad de la articulación: capsula, membranas atlanto-occipitales anterior y posterior, forma de las carillas articulares de C1, ligamentos occípito-axiales (alares y apical), ligamento de la nuca, músculos posteriores y los suboccipitales que parecen constituir los elementos propioceptivos y de postura más importantes en el cuello.

- Relaciones importanteso Posterior: arterias vertebrales.o Posterointerno: rama dorsal de C1 y el músculo recto posterior

mayor.o Anterior: músculo recto anterior.

9.4.1.3. Atlanto-axial

- Factores que mantienen estabilidad: ligamento transverso (el más importante), ligamentos alares, ligamento apical, cápsula, ligamento de la nuca, músculos.

- Relaciones importanteso Posteriores: cordón espinal.o Anteriores: faringe, fascia bucofaríngea, espacio retrofaríngeo y

fascias.

9.4.1.4. Lumbo-sacra

- Relaciones anteriores: vena ilíaca común, vasos sacros medios y plexo hipogástrico superior.

- Anterolaterales: cadena simpática.

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- Laterales: nervio obturador y tronco lumbo-sacro.

9.4.2. Estenosis vertebral

Es la alteración que produce un estrechamiento del conducto vertebral, ya sea en su porción central o en la lateral, o a los dos; como consecuencia puede haber lesión del cordón espinal y de las raíces de los nervios raquídeos. Puede ser congénita o adquirida, ésta siendo más frecuente. La causa más frecuente es la degeneración del DIV y la degeneración de las apófisis articulares y sus facetas. Ocurre con más frecuencia en la región cervical y en la lumbar.

9.4.3. Espina bífida

Durante el desarrollo del tubo neural y la columna vertebral puede ocurrir que el arco posterior, que debe cubrir por detrás el tubo neural que dará origen al cordón espinal, no se fusione a nivel de la apófisis espinosa, o inclusive que no se formen las láminas, lo cual deja al descubierto las meninges y el cordón espinal, los cuales a su vez pueden presentar modificaciones patológicas.

La espina bífida oculta es aquella que no se sospecha clínicamente, ya que no se acompaña de cambios en la piel sobre la columna lumbar (quiste pilonidal) y que se descubre en exámenes radiográficos de columna.

9.5. Fracturas vertebrales

Ellas pueden ser fatales si ocurren en la región cervical superior, por ejemplo, o causar serias lesiones al cordón espinal o la cola de caballo, dependiendo del nivel donde ocurran. Pero también pueden ocurrir sin mayor sintomatología, principalmente en personas de edad mayor, en las cuales factores como descalcificación u osteoporosis pueden producir aplastamientos de los cuerpos vertebrales, sin que inicialmente haya consecuencias graves, aunque sí otros síntomas.

9.5.1. Cervicales

En esta región las fracturas se suelen clasificar dependiendo del tipo de movimiento que ha causado la misma.

9.5.1.1. Mecanismo de flexión

- En cuña simple: generalmente la flexión causa estiramiento del ligamento nucal, el cual no se rompe, pero la porción anterior del cuerpo se aplasta. Generalmente es estable.

- En forma de lágrima: es grave y muy inestable ya que hay disrupción de los ligamentos posteriores y anteriores, además del desplazamiento de la parte inferior del cuerpo donde ocurre la fractura.

- Subluxación anterior sin fractura: se lesionan los ligamentos posteriores incluyendo el longitudinal posterior, sin embargo, el longitudinal anterior permanece intacto. Se considera estable en extensión pero potencialmente inestable en flexión; se trata como inestable.

- Dislocación bilateral de las facetas: hay disrupción de los ligamentos posteriores y anteriores, con desplazamiento severo de las facetas del segmento lesionado, y la vértebra se desplaza anterior a la inferior. Es muy inestable y causa frecuentemente lesión cordón espinal.

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- Fractura de la apófisis espinosa: ocurre por flexión brusca con contracción de los músculos nucales inferiores. es estable.

9.5.1.2. Lesiones por flexión-rotación

- Dislocación unilateral de facetas: la flexión y rotación produce desplazamiento de la vértebra superior sobre la inferior quedando bloqueada por ella en el agujero intervertebral. Aunque los ligamentos posteriores se lesionan es estable y rara vez presenta síntomas neurológicos.

- Dislocación atlanto-axial: es también unilateral pero dada su posición se considera inestable.

9.5.1.3. Lesiones por extensión

- Del “ahorcado” - Espondilolistesis de C2: llamada así porque era la lesión que se producía en los ahorcados. Actualmente por accidentes de tránsito. Hay fractura bilateral de los pedículos de C2. Es inestable pero si no hay dislocación muy rara vez produce lesión del cordón espinal. Con dislocación es muy inestable y produce serias lesiones neurológicas.

- Fractura en lágrima: ocurre en la parte inferior del cuerpo vertebral y su causa es por avulsión causada por el ligamento longitudinal anterior. Frecuente en accidentes por clavados. es estable en flexión pero muy inestable en extensión.

- Fractura arco posterior de C1: no hay desplazamiento de la parte anterior y la fractura es estable. Sin embargo, es necesario diferenciarla de una fractura de Jefferson (ver adelante).

9.5.1.4. Lesiones por compresión axial

- Fractura de Jefferson - Explosiva del anillo de C1: causada por compresión simétrica de los cóndilos occipitales sobre las facetas de C1. Hay fractura de ambos arcos y desplazamiento de las masas laterales hacia afuera. Puede haber lesión del ligamento transverso. Si el desplazamiento de las masas laterales sobrepasa 6.9 mm. hay lesión del ligamento transverso y probable lesión neurológica.

- Fractura explosiva: por compresión sobre el cuerpo y aplastamiento del mismo. Puede haber desplazamiento posterior del fragmento posterior. Se lesionan ambas columnas de sostén. La estabilidad es variable, lo mismo que las posibilidades de lesión neurológica.

9.5.1.5. Otras lesiones

Incluyen fracturas de la odontoides, fractura de apófisis transversa de C2, dislocación atlanto-occipital, fracturas del cóndilo occipital.

9.5.2. Fracturas torácicas

Debido a que las vértebras torácicas se asocian con la aorta descendente, su lesión es la complicación más grave y luego la del cordón espinal. La mayor parte ocurre en la parte inferior, ya que la superior es más estable debido a las articulaciones costales (dos vértebras contiguas y la apófisis transversa).

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Referencias

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Drake, R.l., Vogl W., Mitchell A.W.M. Gray Anatomia para Estudiantes. 2006. Primera Edición. Elsevier, España, Madrid.

Kapandji A.I. Fisiología Articular: Tomo 3 – Tronco y Raquis. 2002. 5ª. Edición (3ª. Reimpresión). Editorial Médica Panamericana, S.A., Madrid.

Stranding S. Gray’s Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice. 2005. Edición 39. Elsevier Ltd., London.

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