DORSO

Visión general del dorso y la columna vertebral.

El dorso comprende la parte posterior del tronco, por debajo del cuello y hasta el vértice del coxis.Las vertebras y los discos intervertebrales forman la columna vertebral. Tiene una longitud de 72-75 cm, una cuarta parte está formada por discos intervertebralesLa columna vertebral consta de 33 vertebras divididas en 5 regiones: 7cervicales ,12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras, 4 coccígeas La columna vertebral:

Protege la medula espinal Soporta el peso del cuerpo Proporciona un eje rígido y flexible para el cuerpo y un pivote para la cabeza Postura y locomoción.

Estructura y función de las vertebras.

Una vértebra típica se compone de un cuerpo vertebral, un arco vertebral y siete apófisis.

El cuerpo vertebral: es la parte anterior masiva y cilíndrica que aporta fortaleza a la columna vertebral y soporta el peso del cuerpo. El tamaño de estas va aumentando a medida que desciende ya que cada uno soporta una cuantía progresivamente creciente de peso corporal.

Arco vertebral: se halla por detrás del cuerpo vertebral y está formado por dos pedículos y laminas. Los pedículos son apófisis cilíndricas cortas y robustas que se proyectan hacia atrás a partir del cuerpo vertebral y se reúnen para construir dos laminas óseas planas y delgadas denominadas laminas. El arco vertebral y la cara posterior del cuerpo vertebral forman las paredes del agujero vertebral. La sucesión de agujeros vertebrales en la columna vertebral constituye el conducto vertebral. Contiene la medula espinal y las raíces de los nervios espinales junto con las membranas, tejido adiposo y vasos que la rodean y la sirven.

Apófisis: siete apófisis surgen del arco vertebral en una vertebra típica

Una apófisis espinosa: Nace del ángulo de unión de las láminas y se orienta posteriormente. Esta aplanada transversalmente y presenta dos caras transversales, un borde superior y delgado, un borde inferior grueso, una base de implantación ancha y un vértice libre.

Dos apófisis transversas: Se implantan en su base una a la derecha y otra a la izquierda en el arco vertebral posterior a los pedículos. Terminan en un vértice libre.

Cuatro apófisis articulares (2 superiores) (2 inferiores): se hallan en aposición con las apófisis correspondientes de las vertebras adyacentes, lo que constituye las articulaciones cigapofisarias, dichas apófisis determinan los tipos de movimientos permitidos. También ayudan a mantener alineadas las vertebras adyacentes, impiden que una vértebra se deslice hacia delante sobre la vertebra inferior. Generalmente soportan el peso solo temporalmente.

Características regionales de las vertebras.

Vertebras cervicales: forman el esqueleto del cuello son las más pequeñas de las 24 vertebras móviles y están localizadas entre el cráneo y las vertebras torácicas, posee la gama más extensa de y variadas de movimientos de todas las regiones vertebrales.

Vertebras torácicas: Se hallan en la parte superior del dorso y proporcionan alojamiento a las costillas. El cuerpo vertebral es más grueso que el de las vertebras cervicales, cerca del pedículo se observan 2 fositas costales, una superior y una inferior que se articulan con las costillas.La apófisis espinosa es voluminosa larga y muy inclinada inferior y posteriormente. Las laminas son igual de anchas que de altas.Las apófisis transversas son largas y potentes se extienden posterolateralmente: su longitud va disminuyendo desde T1- T12.Las apófisis articulares tienen las caras superiores dirigidas posteriormente y ligeramente en sentido lateral.Las apófisis espinosas son largas pendiente posterior, el vértice se extiende hasta el nivel del cuerpo vertebral inferior.

Vertebras lumbares: Se hallan en la parte inferior del dorso entre el tórax y el sacro. El cuerpo muy grande y reniforme en la vista superior. El agujero vertebral es triangular, mayor que en la vertebras torácicas y menor que en las cervicales.Las apófisis transversas son largas y delgadas.Las apófisis articulares tienen las caras superiores dirigidas posteromedialmente, caras inferiores dirigidas anteromedialmente; apófisis mamilar en la cara posterior de cada apófisis articular superior.Las apófisis espinosas son cortas y robustas.

El sacro: formado por cinco vertebras sacras fusionadas en el adulto. Esta localizado en los huesos iliacos y forma el techo y la pared posterosuperior de la mitad posterior de la pelvis. La forma triangular del sacro obedece a la rápida disminución de tamaño que experimentan las masas laterales de las vertebras sacras durante el desarrollo. La mitad inferior del sacro no soporta peso por lo que su masa disminuye. El sacro proporciona fuerza y estabilidad a la pelvis y transmite el peso del cuerpo a la cintura pélvica.El conducto sacro es la continuación del conducto vertebral en el sacro. Recibe el nombre de cola de caballo y desciende más allá de la finalización de la medula espinal. Se hallan cuatro paredes de agujeros sacros por donde surgen los ramos posterior y anterior de los nervios espinales.En la base del sacro las apófisis articulares superiores se articulan con la de la vertebra L5.El vértice del sacro presenta una cara oval para articulaciones con el cóccix.El sacro soporta la columna vertebral y constituye la parte posterior de la pelvis ósea.La superficie del sacro es lisa y cóncava. La fusión de las vertebras sacras comienza después de los 20 años. La cara dorsal del sacro es rugosa, convexa y presenta 5 crestas longitudinales.

El cóccix: Es un pequeño hueso triangular que suele estar formado por 4 vertebras coccígeas fusionadas. La superficie pélvica del cóccix es cóncava y relativamente lisa y la superficie posterior presenta unas a apófisis articulares rudimentarias. Col es la vertebra coccígea más voluminosa y ancha.

Osificación de las vertebras

Las vertebras comienzan a desarrollarse durante el periodo embrionario en forma de condensaciones mesenquimatosas en torno a la notocorta. Estos se osifican se condifrican y se forman las vertebras cartilaginosas. Las vertebras comienzan a osificarse hacia el final del periodo embrionario, con el desarrollo de tres centros de osificación primarios en cada vertebra cartilaginosa: un centrum endocondral, que luego constituye la mayor parte del cuerpo vertebral y dos centros pericondrales, uno en cada arco neural.La osificación continúa en el periodo fetal. Los arcos neurales empiezan a fusionarse con los centros en la región cervical superior hacia el final del tercer año, pero el proceso se completa en la región lumbar inferior hasta después de los seis años.Durante la pubertad se desarrollan cinco centros de osificación secundaria en las vertebras típicas: uno en el vértice de la apófisis espinosa, uno en el vértice de cada apófisis transversa y dos epífisis anulares, una en el borde superior y otra en el borde inferior de cada cuerpo vertebral.

CASOS CLINICOS:

Osteoporosis del cuerpo vertebral

Es un trastorno metabólico, se detecta a con un estudio radiológico sistemático. La osteoporosis es consecuencia de una desmineralización neta de los huesos por pérdida de homeostasis entre el depósito y la resorción de calcio. Por este motivo disminuye la calidad del hueso y se atrofia el tejido óseo.La osteoporosis daña a todos los huesos, afecta más el cuello del fémur, el cuerpo de las vertebras, los metacarpianos y el radio. Se vuelven débiles quebradizos y propensos a las fracturas.

Laminectomia

La escisión quirúrgica de una o más apófisis espinosas y de las láminas vertebrales de sostén adyacentes en determinada región de la columna vertebral. El término se aplica para designar la extirpación de la mayor parte del arco vertebral por sección de los péndulos. Se realiza para aliviar la presión sobre la medula espinal o las raíces nerviosas, producida por un tumor, un disco intervertebral herniado o una hipertrofia.

Luxación de las vertebras cervicales.

Las vertebras cervicales pueden luxarse en los traumatismos cervicales con una fuerza menos potente que la necesaria para fracturarlas. Debido al diámetro del conducto vertebral en la región cervical, puede ocurrir una luxación ligera sin que afecte la medula espinal. Las luxaciones graves o las que se combinan con fracturas, lesionan la medula espinal. Si la luxación no da lugar a un salto de la cara articular, con bloqueo de las apófisis articulares desplazadas, las vertebras cervicales pueden autorreducirse, así es posible que las radiografías no indiquen que las ha lesionado la medula espinal.

Fractura y luxación del atlas.

Debido a que la parte más gruesa de las masas laterales está orientada hacia afuera, las fuerzas verticales comprimen las masas laterales entre los cóndilos y el axis, y los separan fracturando el arco anterior o posterior, o ambos.Si la fuerza es suficiente, se rompe el ligamento transverso que une ambas masas laterales. La fractura por estallido por sí misma no da lugar a una lesión de la medula espinal. En cambio es más probable una lesión medular si se ha roto el ligamento transverso, lo que se evidencia radiográficamente por una amplia separación de las masas laterales.

Fractura y luxación del axis.

Una de las lesiones más frecuentes de las vertebras cervicales. Habitualmente la fractura se produce en la columna ósea formada por las apófisis articulares superior e inferior del axis. La fractura a este lugar ocurre por hiperextension de la cabeza sobre el cuello. Con o sin subluxación del axis, es probable que se lesione la medula espinal y el tronco encefálico, lo que puede originar una tetraplejia (parálisis de los 4 miembros) o la muerte.Las fracturas del diente también son lesiones frecuentes del axis. Pueden producirse por un golpe horizontal en la cabeza o por complicaciones de una osteopenia (disminución patológica de masa ósea).

Estenosis espinal lumbar.

Estrechamiento del agujero vertebral en una o más vertebras lumbares. Puede ser una anomalía hereditaria que predisponga al sujeto a cambios degenerativos por envejecimiento. El tamaño de los nervios espinales lumbares va aumentando según van descendiendo, en cambio el tamaño de los agujeros intervertebrales va disminuyendo. La esclerosis de un solo

Lesión del cóccix.

Una caída brusca sobre las nalgas puede causar una fractura del cóccix o una fractura-luxación de las articulaciones sacrococcigea. Es frecuenta que haya desplazamiento y puede ser necesaria la extirpación quirúrgica del hueso afectado para aliviar el dolor. En un parto difícil puede lesionarse el cóccix materno. La coccigodinia, se produce a menudo después de un traumatismo sobre el cóccix.

Columna vertebral.

La columna vertebral consta normalmente de 33 vertebras.

Articulaciones de la columna vertebral.

1. articulaciones de los cuerpos vertebrales2. articulaciones de los arcos vertebrales 3. articulaciones craneovertebrales 4. articulaciones costovertebrales5. articulaciones sacroiliacas.

Articulaciones de los cuerpos vertebrales

Las articulaciones de los cuerpos vertebrales son sínfisis destinadas a soportar el peso y tener fortaleza. Las superficies articulares de las vertebras adyacentes están conectadas por discos intervertebrales proporcionan una unión potente entre los cuerpos vertebrales, los unen para formar una columna continua semirrígida y forman la mitad inferior del borde anterior del orificio intervertebral. En conjunto los discos componen el 20-25 % de la longitud total de la columna vertebral. Además de permitir movimientos entre las vertebras adyacentes, su debilidad elástica les capacita para absorber los choques. Cada disco intervertebral se compone de un anillo fibroso, que es una parte fibrosa externa formada por laminillas concéntricas de fibrocartílago, y unas masas centrales gelatinosa denominada núcleo pulposo.El anillo fibroso es un anillo abultado que consta de laminillas concéntricas de fibrocartílago. Los anillos se insertan en los rebordes epifisiarios.El núcleo pulposo es el centro del disco intervertebral. Al nacimiento contiene cerca de un 88% de agua y es más cartilaginoso que fibroso.Las fuerzas verticales deforman los discos intervertebrales, que actúan como amortiguadores de los choques. El núcleo pulposo se vuelve mas ancho al comprimirse, y mas delgado cuando se tensa.La compresión y la tensión ocurren simultáneamente en el mismo disco durante la flexion, anterior y lateral, y la extencion de la columna vertebral. Durante estos movimientos, asi como en la rotación, el nucleo turgente actua como punto de apoyo semilíquido. Debido a que las laminillas del anillo fibroso son mas delgadas y menos numerosas posteriormente que en las partes anteriores y lateral. En el nucleo pulposo no queda centrado en el disco, sino que se situa entre el centro.No hay disco intervertebral entre c1-c2.

Articulaciones de los arcos vertebrales.

Son las articulaciones cigapofisarias. Se trata de articulaciones sinoviales planas formadas entre apófisis articulares sinoviales planas formadas entre las apófisis articulares superior e inferior de las vertebras adyacentes. Cada articulación esta rodeada por una capsula articular.Las articulaciones cigapofisarias permiten el movimiento de deslizamiento entre las apófisis articulares; las forma y la disposición de las superficies articulares determinan los tipos de movimientos posibles. El margen de movimiento viene determinado por el tamaño del disco intervertebral en relación con el tamaño del cuerpo vertebral.Las articulaciones están inervadas por ramas articulares procedentes de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios espinales.Los ligamentos interespinosos conectan las apófisis espinosas adyacentes y se insertan desde la raíz hasta el vértice de cada apófisis.Los ligamentos supraespinosos conectan las vértices de las apófisis espinosas desde c7 hasta el sacro, se fusionan en la zona superior con el ligamento nucal en el dorso del cuello.

El ligamento nucal esta compuesto por un grueso tejido fibroelastico que se extiende en forma de banda media desde la protuberancia occipital externa y el borde posterior del agujero magno hasta las apófisis espinosas de las vertebras cervicales.El ligamento nucal proporciona inserción a los músculos que se unen a las apófisis espinosas de las vertebras de otros niveles.Los ligamentos intertransversos, que conectan las apófisis transversas adyacentes, están formados por fibras en la región cervical y por cordones fibrosos en la torácica.

Articulaciones craneovertebrales.

Existen dos clases de articulaciones craneovertebrales: las articulaciones atlantooccipitales, formadas entre el atlas y el hueso occipital, y las articulaciones atlantoaxiales, entre el atlas y el axis.

Articulaciones atlantooccipitales. Se hayan entre las caras articulares superiores de las masas laterales del atlas y los cóndilos occipitales.El principal movimiento es la flexion, con esa escasa flexion lateral y rotación. Son articulaciones sinoviales de tipo condileo.

Articulaciones atlantoaxiales. Hay tres tipos de articulaciones atlantoaxiales. Dos articulaciones atlantoaxiales laterales y una articulación atlanto axial media. Las articulaciones atlantoaxiales laterales son sinoviales planas de tipo deslizante, mientras que la articulación atlantoaxial media es de tipo trocoide.Permiten el movimiento de girar la cabeza de lado a lado.

La membrana tectoria es la potente continuación del ligamiento longitudinal posterior.

Movimientos de la columna vertebral

La movilidad de la columna vertebral es consecuencia de la comprensibilidad y elasticidad de los discos intervertebrales. La columna vertebral puede realizar movimientos de flexion y extencion, frontales o laterales y de rotación.

El movimiento de la columna vertebral viene limitado:

El grosor, la elasticidad y la comprensibilidad de los discos intervertebrales La forma y la orientación de las articulaciones cigapofisarias La tencion de las capsulas articulares de las articulaciones cigapofisarias La resistencia de los músculos y ligamentos del dorso La fijación de la caja torácica El volumen del tejido circundante

Los movimientos no se producen exclusivamente por los músculos del dorso. Estos reciben ayuda de la acción de la gravedad y de los músculos anterolaterales del abdomen.

Los moviemntos entre vertebras adyacentes se producen en los leasticos nucleos pulposos de los discos intervertebrales y en las articulaciones cigapofisarias .Los movimientos de la columna vertebral son mas fexibles en las regiones cervical y lumbar.La flexión de la columna vertebral es máxima en la región cervical.La región torácica posee discos intervertebrales del gados en relación con el tamaño de los cuerpos vertebrales. Esta región la estabilidad relativa viene dada también por su conexión al esternos mediante las costillas y los cartílagos costales.

Curvaturas de la columna vertebral.

La columna vertebral de un adulto presenta cuatro curvaturas.1. Cervical 2. Torácica3. Lumbar4. Sacra

Las cifosis torácica y sacra son cóncavas anteriormente mientras que las lordosis cervical y lumbar son cóncavas posteriormente.Las cifosis torácica y sacra son curvaturas primarias que se desarrollan durante el periodo fetal en relación con la posición del feto.La lordosis cervical y lumbar son curvaturas secundarias que se producen a consecuencia de la extencion desde la posición de flexion fetal. Pero nos e hacen obvias hasta la época lactante. Las curvas secundarias se mantienen principalmente por las diferencia de grosor entre las partes anterior y posterior de los discos intervertebrales.La lordosis cervical se hace evidente cuando el lactante empieza a levantar la cabeza estando en decúbito prono y la mantiene erguida al estar sentado. La lordosis lumbar se hace aparente cuando el lactante comienza a adoptar la postura erguida, mantenerse en pie y caminar. Esta curva finaliza en el angulo lumbosacro, formado por la unión de L5 y el sacro.La cifosis sacra difiere también en ambos sexos, en la mujer es mas reducida de tal manera que el cóccix protruye menos en el estrecho inferior de la pelvis.Las curvaturas de la columna le aportan flexibilidad adicional a la proporcionada por los discos intervertebrales.Mientras que la flexibilidad aportada por los discos intervertebrales es pasiva y limitada principalmente por las articulaciones cigapofisarias y los ligamentos longitudinales, la que proporcionan las curvaturas es resistida activamente por la cantraccion de los grupos musculares antagonistas al movimiento.Al llevar peso adicional por delante del eje gravitacional normal del cuerpo tienden a aumentar esas curvaturas.Los músculos que se oponen al aumento de la curvatura a menudo duelen cuando el peso se lleva durante un tiempo prolongado.

En la posición sentada el individua suele ciliar entre la flexion del dorso y la extencion para minimizar la rigides y la fatiga. Con esto se alterna entre si el apoyo activo proporcionado por los musculos del dorso y la resistencia pasiva a la flexion, aportada por los ligamentos.

Vascularización de la columna vertebral

Las vertebras están irrigadas por las ramas periostaticas y ecuatoriales de las principales arterias cervicales y segmentaria y sus ramas espinales. Las arterias procedentes de las ramas periostaticas, escuatoriales y espinales se encuentran a todos los niveles de la columna vertebral, en estrecha asociación con ella e incluyen las siguientes arterias.

1) Arterias vertebrales cervicales ascendentes en el cuello 2) Principales arterias segmentarias en el tronco

a) Arterias intercostales posteriores en la región torácicab) Arterias subcostales y lumbares en el abdomen c) Arterias iliolumbares y arterias sacras laterales y media en la pelvis.

Las ramas periostaticas y ecuatoriales se originan apartir de dichas arterias al cruzar las superficies externas de las vertebras. Las ramas espinales penetran en los agujeros intervertebrales y se dividen. Las ramas anterior del conducto vertebral emiten arterias nutricias al interior de los cuerpos vertebrales, que irrigan la mayor parte de la medula osea roja del cuerpo vertebral central. Las ramificaciones de las ramas espinales de mayor tamaño continúan como arterias radiculares o medulares segmentarias, distribuidas a las raíces anteriores y posteriores de los nervios espinales y sus cubiertas y a la medula espinal.Las venas espinales forman plexos venosos a lo largo de la columna vertebral, dentro y fuera del conducto vertebral: los plexos venosos vertebrales externos. Estos plexos se comunican a través de los agujeros intervertebrales. Ambos plexos son mas densos anterior y posteriormente, y relativamente escasos en la parte lateral. Las venas basivertebrales, se forman dentro de los cuerpos vertebrales.Emergen de los orificios en la superficie de los cuerpos vertebrales y drenan en los plexos venosos vertebrales anteroexternos, en especial en los anterointernos, donde pueden formar grandes senos longitudinales y las venas intervertebrales reciben venas de las medula espinal y de los plaxos venosos vertebrales: acaompañan a los nervios espinales a través de los agujeros intervertebrales y drenan en las venas vertebrales del cuello y en las venas segmentarias.

Nervios de la columna vertebral

A excepción de las articulaciones cigapofisarias, la columna vertebral recibe inervación de los ramos menigeos de los nervios espinales. Estos ramos son los únicos que surgen de los nervios espinales mixtos, se emiten inmediatamente después de su formación y antes de su división en los ramos anterior y posterior, o desde el ramo anterior, inmediatamente después de su formación.

Dos a cuatro de estos finos ramos meníngeos emergen a cada lado de todos los niveles vertebrales.los ramos meníngeos reciben ramos comunicantes procedentes de los ramos comunicantes grises cercanos. Cuando los ramos meníngeos retroceden a través de los agujeros hacia el conducto vertebral. Sin embargo algunos ramos permanecen fuera del conducto vertebral y se distribuyen por la cara anterolateral de los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales.

En el interior del conducto vertebral, los ramos transversos, ascendentes y descendentes distribuyen fibras nerviosas a:

El periostio Los ligamentos amarillos Los anillos fibrosos de la cara posterior y posterolateral de los discos

intervertebrales El ligamento longitudinal posterior La duramadre espinal Las vasos sanguíneos en el interior del conducto vertebral

Las fibras nerviosas del periostio, los anillos fibrosos y los ligamentos inervan los receptores del dolor. Las fibras que llegan a los anillos fibrosos y los ligamentos inervan también los receptores propioceptivos. Las fibras simpáticas a los vasos sanguíneos estimulan la vasoconstricción.

CASOS CLINICOS:

Envejecimiento de los Discos Intervertebrales

Los núcleos pulposos se deshidratan, pierden su elastina y proteoglucanos, e incrementan su colágeno. Los discos pierden su turgencia y se hacen más duros y resistentes a la deformación. Con los años, el núcleo se deseca, se hace granuloso y puede desaparecer totalmente como formación diferenciada. El anillo fibroso asume un papel creciente en el reparto de la carga vertical y de las tensiones y fuerzas concomitantes. Las laminillas del anillo se engruesan y a menudo aparecen fisuras y cavidades. Los bordes de los cuerpos vertebrales adyacentes pueden acercarse entre sí a medida que las caras superior e inferior se convierten en concavidades, se ha observado que los discos intervertebrales aumentan de tamaño con los años. Su diámetro anteroposterior aumenta aproximadamente un 10% en la mujer y 2% en el hombre, mientras que su grosor se incrementa centralmente cerca de un 10% en ambos sexos. El estrechamiento manifiesto o importante del disco, especialmente cuando es mayor que el observado en los discos más superiores, sugiere una situación patológica, y no el resultado normal del envejecimiento.

Hernia del Núcleo Pulposo

La hernia o protrusión del núcleo pulposo gelatinoso en el interior del anillo fibroso o a través de él es una casusa bien conocida de lumbociática. Sin embargo, hay otras muchas causas de lumbalgia y ciatalgia; además, las hernias a menudo son un hallazgo casual en los individuos asintomáticos.

En los jóvenes, el contenido acuoso en los núcleos pulposos es alto lo que les otorga más turgencia. Sin embargo, la hiperflexión violenta de la columna vertebral puede romper un disco intervertebral y fracturar los cuerpos vertebrales adyacentes. La flexión de la columna provoca una compresión anteriormente y una tensión posteriormente, con compresión del núcleo pulposo mas posteriormente hacia la parte más delgada del anillo fibroso. Si este última ha degenerado, el núcleo pulposo puede herniarse en el conducto vertebral y comprimir la medula espinal o las raíces nerviosas de la cola del caballo.

Estas suelen extenderse posterolateral y no recibe refuerzo de los ligamentos longitudinales anterior y posterior. Un disco intervertebral herniado Posterolateralmente tiene más posibilidades de ser sintomático por la proximidad de las raíces de los nervios espinales. La dorsalgia localizada procedente de un disco herniado, presenta dolor agudo, se produce por presión sobre los ligamentos longitudinales y periferia del anillo fibroso, así como por una inflamación local a causa de la irritación química producida por sustancias procedentes del núcleo pulposo roto. El dolor crónico por presión de las raíces del nervio espinal por el disco herniado es habitualmente un dolo referido, que se percibe como procedente del área (dermatoma) inervada por ese nervio. Las hernias posterolaterales se producen en la región lumbar y lumbosacra.

Aprox. El 95% de las protrusiones de los discos lumbares ocurren a nivel de L4-5 o L5-S1. La notable disminución del espacio intervertebral radiológico que puede ocurrir por la hernia aguda de un núcleo también puede estrechar los agujeros intervertebrales, lo cual quizás exacerba la compresión de las raíces del nervio espinal, especialmente si se ha producido además una hipertrofia del hueso circundante. Debido a que el núcleo se vuelve progresivamente deshidratado y fibroso. El diagnostico de la hernia aguda se contempla con sospecha en el anciano. Es más probable que las raíces nerviosas queden comprimidas por el aumento de osificación de agujeros intervertebrales, a la salida de dichas raíces.

El dolor en la parte media y baja del dorso puede producirse por una ligera protrusión posterolateral de un disco intervertebral lumbar a nivel L5-S1 que afecte a las terminaciones nociceptivas (dolorosas) de la región, como las asociadas con el ligamentos longitudinal posterior. El cuadro clínico varía considerablemente, pero el dolor de comienzo agudo en la parte baja del dorso es un síntoma de presentación común. Debido a que la lumbalgia se asocia con espasmo muscular, la región lumbar de la columna vertebral se vuelve crecientemente tensa por isquemia relativa, con dolor a la movilización.

La ciática, o dolor en la parte baje del dorso y la cadera, que irradia por la parte posterior del muslo hacia la pierna, se produce a menudo por la hernia de un disco intervertebral lumbar que comprime y afecta al componente L5 o S1 del nervio ciático. Los agujeros intervertebrales de la región lumbar se hacen más pequeños y aumenta de tamaño de los nervios lumbares, lo cual puede explicar porque la ciática es tan común. Los espolones óseos (osteófitos) que se desarrollan en torno a las articulaciones cigapofisarias o los bordes posterolaterales durante el envejecimiento pueden estrechar aún más los agujeros, con dolores súbitos hacia los miembros inferiores.

Los discos intervertebrales también pueden lesionarse por una violenta rotación o flexión de la columna vertebral. La regla general es que, cuando protruye un disco intervertebral, habitualmente comprime la raíz nerviosa inferior al disco herniado; por ejemplo, el nervio L5 queda comprimido por una hernia del disco intervertebral L4-5.

Las raíces de los nervios espinales descienden a los agujeros intervertebrales, a partir de donde se constituye el nervio espinal. El nervio que sale por un determinado agujero intervertebral pasa a través de la mitad superior del agujero, y debido a ello no se afecta por un disco herniado a ese nivel. En cambio, las raíces nerviosa que pasan al orificio intervertebral inmediatamente inferior y más allá, atraviesan directamente el área herniada. Las protrusiones de los discos intervertebrales que originan síntomas ocurren en la región cervical casi con tanta frecuencia como en la región lumbar.

La hiperflexión forzada de la columna cervical, crónica o súbita, como puede ocurrir en una colisión con la cabeza, puede romper un disco intervertebral posteriormente sin fracturar el cuerpo vertebral. En esta región, los discos intervertebrales se hallan colocados centralmente en el borde anterior de los agujeros intervertebrales, y un disco herniado comprime el nervio que sale realmente a ese nivel.

Sin embargo, los nervios espinales cervicales emergen por encima de la vertebra de su mismo número, de modo que la relación numérica del disco herniado con el nervio afectado es la misma, los discos intervertebrales cervicales que se rompen con más frecuencia son los de C5-6 y C6-7, que comprimen las raíces de los nervios espinales C6 y C7. La protrusión de un disco cervical causa dolor en el cuello, el hombro, el brazo y la mano.

Fractura del Diente del Axis

El ligamento transverso del atlas es más potente que el diente de la vertebra C2. Las fracturas del diente constituyen cerca del 40% de las ocurridas en el axis. La fractura más frecuente se produce en la base, es decir, en su unión con el cuerpo del axis. A menudo estas fracturas son inestables, debido a que el ligamento transverso del atlas se sitúa entre los fragmentos, y a que el fragmento separado deja de recibir aporte vascular, lo que da lugar a una necrosis a vascular. Casi tan frecuentes son las fracturas del cuerpo vertebral inferiores a la base del diente. Este tipo de fracturas cura con más facilidad, pues los fragmentos conservan su irrigación sanguínea. Otras fracturas del diente del axis se producen por patrones de osificación anormales.

Rotura del Ligamento Transverso del Atlas

Cuando se rompe el ligamento transverso del atlas queda libre el diente del axis, lo que origina una subluxación atlantoaxial, es decir, una luxación incompleta de la articulación atlantoaxial media. El reblandecimiento patológico de los ligamentos transversos y adyacentes, habitualmente por trastornos del tejido conectivo, también puede producir una subluxación atlantoaxial; el 20% de los individuos con Síndrome de Down presenta laxitud o agenesia de este ligamento. Es más probable que ocurra una compresión de la medula espinal por rotura o agenesia del ligamento transverso que por fractura del diente, en esta fractura, el ligamento transverso mantiene en su lugar el fragmento del diente contra el arco anterior del atlas, y la apófisis y el atlas se mueven como una sola unidad.

En ausencia del ligamento competente, la medula cervical alta puede quedar comprimida entre el arco posterior aproximado del atlas y el diente del axis, con parálisis de los cuatro miembros, o puede comprimirse la medula oblongada y producirse la muerte. Regla de los tercios de Steele: aproximadamente un tercio del anillo del atlas está ocupado por el diente del axis, un tercio por la medula espinal, y el tercio restante por el espacio lleno de líquido y los tejidos que rodean a la medula. Ello explica porque algunos individuos con desplazamiento anterior del atlas pueden hallarse relativamente asintomáticos, hasta que se produce una mayor amplitud de movimiento. A veces, la inflamación del área craneovertebral puede ablandar los ligamentos de las articulaciones craneovertebrales y ocasionar una luxación de las articulaciones atlantoaxiales.

Rotura de los Ligamentos Alares

Los ligamentos alares son más débiles que el ligamento transverso del atlas. Por consiguiente, la flexión y la rotación combinadas de la cabeza pueden desgarrar uno o ambos ligamentos alares. La rotura de un ligamento alar aumenta en cerca de un 30% la amplitud de movimientos del lado opuesto.

Fracturas y Luxaciones de las Vertebras

Aunque la estructura de la columna vertebral permite una amplia gama de movimientos además de ofrecer soporte y protección, los movimientos violentos excesivos o súbitos, o los de tipo no permitido en una determinada región, probablemente produzcan fracturas, luxaciones y fracturas-luxaciones de la columna vertebral.

La flexión forzada súbita, suele producir una fractura por aplastamiento o compresión del cuerpo de una o más vertebras. Si el movimiento violento de la vertebra hacia adelante se combina con compresión, la vertebra puede desplazarse anteriormente sobre la vertebra inferior. En este desplazamiento suele haber luxación y fractura de las caras articulares entre las dos vertebras y rotura de los ligamentos interespinosos.

La extensión brusca y forzada del cuello puede lesionar también la columna vertebral y la medula espinal. La violenta hiperextensión del cuello es más probable que lesione las

partes posteriores de las vertebras y sus apófisis. En las fracturas de las vertebras cervicales puede producirse un dolor irradiado a la nuca y la región escapular, debido a que los mismos ganglios sensitivos de los nervios espinales y segmentos medulares reciben impulsos dolorosos desde las vertebras y también desde los músculos del cuello.

La hiperextensión grave de cuello ocurre también en las colisiones por alcance por detrás en vehículos a motor. En este tipo de lesiones por hiperextensión, el ligamento longitudinal anterior queda intensamente distendido y puede desgarrarse.

También puede ocurrir una lesión por hiperflexión de la columna vertebral cuando la cabeza rebota después de la hiperextensión. En este caso puede producirse un salto de las caras articulares o un bloqueo de las vertebras cervicales. En la hiperextensión grave la cabeza sobre la parte superior del cuello, además de una posible espondilosis cervical o fractura del ahorcado puede producirse una rotura del ligamento longitudinal anterior y del anillo fibroso del disco C2-3 adyacente. En esta lesión, el cráneo, C1 y la porción anterior de C2 se separan del resto del esqueleto axial, habitualmente con sección medular, y es raro que el individuo sobreviva. Los síntomas de las fracturas en la región cervical varían desde un vago dolorimiento hasta una pérdida progresiva de las funciones motoras y sensitivas.

La transición desde la región torácica, relativamente rígida, a la región lumbar, mucho más móvil, ocurre bruscamente. Debido a ello, las vertebras T11 y especialmente T12 son vertebras no cervicales que se fracturan con más frecuencia.

La luxación de las vertebras es rara en las regiones torácica y lumbar, a causa del encaje de las apófisis articulares. Sin embargo, cuando se produce espondilólisis, es decir, una fractura de la columna ósea que conecta las apófisis articulares superior e inferior (parte interarticular), deja de actuar el mecanismo de encaje y puede producirse una luxación entre las vertebras adyacentes, conocida como espondilolistesis. En especial, el fallo o fractura de la parte interarticular de las láminas vertebrales de L5 puede ocasionar una espondilolistesis del cuerpo vertebral L5 con respecto al sacro, por la inclinación descendente de la articulación L5-S1. La opinión mayoritaria es que la espondilólisis de L5, o la propensión a ella, probablemente es consecuencia de un fallo en la unión adecuada del centrum de L5 con los arcos neurales en la articulación neurocentral durante el curso del desarrollo. La espondilolistesis de la articulación intervertebral L5-S1 puede presionar los nervios espinales de la cola de caballo a su paso hacia la parte superior del sacro, y producir lumbalgia y ciatalgia.

Traumatismos y Patología de las Articulaciones Cigapofisarias

Las articulaciones cigapofisarias tienen interés clínico por su proximidad a los agujeros intervertebrales, a través de los cuales surgen los nervios espinales del conducto vertebral. Cuando estás articulaciones se lesionan o desarrollan osteófitos (artrosis), a menudo se afectan dichos nervios. Ello ocasiona dolor a lo largo de los patrones de distribución de los dermatomas, y espasmo de los músculos derivados de los miotomas

asociados. Un miotoma comprende todos los músculos o partes de los músculos que reciben inervación de un nervio espinal.

La denervación de las articulaciones cigapofisarias lumbares es un procedimiento que se utiliza para el tratamiento de la dorsalgia originada en dichas articulaciones. En esta técnica se seccionan los nervios cerca de las articulaciones. En esta técnica se seccionan nervios cerca de las articulaciones o se destruyen mediante rizólisis percutánea por radiofrecuencia. La denervación va dirigida a las ramas articulares de dos ramos posteriores adyacentes de los nervios espinales, pues cada articulación recibe inervación del nervio que sale a ese nivel y del nervio suprayacente.

Dorsalgia (dolor de espalda)

La dorsalgia en general, y la lumbalgia en particular, es un gran problema sanitario, en segundo lugar tras el resfriado común como motivo principal de consulta médica. En términos de los factores de salud que causan perdidas de días de trabajo, la dorsalgia ocupa el segundo lugar después de la cefalea. Rara veces se describen las bases anatómicas del dolor, sobre todo de los nervios que intervienen inicialmente en la sensibilidad y la transmisión del dolor desde la columna vertebral.

Cinco clases de estructuras reciben inervación en el dorso y pueden ser origen de dolor:

Estructuras fibroesqueléticas: periostio, ligamentos y anillos fibrosos de los discos intervertebrales.

Meninges: cubiertas de la medula espinal Articulaciones sinoviales: capsulas de las articulaciones cigapofisarias Músculos: intrínsecos el dorso Tejido nervioso: nervios espinales o sus raíces que salen por los agujeros

intervertebrales.

De estas estructuras, las dos primeras están inervadas por los ramos meníngeos (recurrentes) de los nervios espinales, y las dos siguientes lo están por los ramos posteriores. El dolor procedente del tejido nervioso, es decir, causado por compresión o irritación de los nervios espinales o de sus raíces, es típicamente un dolor referido, que se percibe como procedente del área cutánea o subcutánea inervada por ese nervio aunque puede acompañarse de un dolor localizado.

La lumbalgia suele ser un dolor muscular o fibroesquelético. El dolor muscular está relacionado normalmente con espasmos reflejos que producen isquemia, a menudo por defensa muscular. El dolor procedente de las articulaciones cigapofisarias suele asociarse con el envejecimiento (artrosis) o con enfermedad (artritis reumatoide) de las articulaciones. El dolor causado por fracturas y luxaciones vertebrales no se diferencia del que ocurre en otros huesos y articulaciones. El dolor agudo después de las luxaciones es ligamentoso. El dolor agudo localizado por una hernia de disco intervertebral procede sin duda del anillo fibroso posterolateral afectado y de la presión sobre el ligamento

longitudinal posterior. En todos estos últimos casos, el dolor es vehiculado inicialmente por los ramos meníngeos de los nervios espinales.

Curvaturas Anormales de la Columna Vertebral

Para detectar una curvatura anormal de la columna vertebral, el sujeto debe permanecer de pie en posición anatómica. Se inspeccionará lateralmente el perfil de la columna vertebral, y luego desde atrás. Con el sujeto doblado hacia delante por la cintura, se observara su capacidad para flexionarse directamente hacia delante, y si la espalda esta nivelada después de asumir esta postura.Las curvaturas anormales en algunos individuos son el resultado de alteraciones del desarrollo; en otros, las curvaturas se deben a procesos patológicos. La osteopatía metabólica que ocurre con más frecuencia en los ancianos, es la osteoporosis. La cifosis torácica excesiva se caracteriza por un aumento anormal de la curvatura torácica; la columna vertebral se curva hacia atrás. Esta anomalía puede producirse a causa de erosión (por osteoporosis) de la parte anterior de una o más vertebras. La joroba de Dowager es un nombre coloquial para la cifosis torácica excesiva por osteoporosis en las mujeres ancianas, aunque este tipo de cifosis también ocurre en los hombres de edad avanzada.La osteoporosis afecta especialmente a las trabeculas horizontales del hueso esponjoso de los cuerpos vertebrales. Las trabeculas verticales restantes, privadas de soporte, son menos capaces de resistir la compresión y sufren fracturas, a consecuencia de lo cual las vertebras torácicas se acortan y adoptan una forma de cuña. La erosión y el colapso progresivo de las vertebras origina también una disminución de la talla del sujeto, la cifosis excesiva incrementa el diámetro anteroposterior del tórax y reduce significativamente la capacidad dinámica pulmonar.La lordosis lumbar excesiva se caracteriza por una inclinación anterior de la pelvis, con una mayor extensión de las vertebras lumbares, lo que produce un aumento anormal de la lordosis lumbar.Esta anormal deformidad en extensión se asocia a menudo con una debilidad de la musculatura del tronco, en especial de los músculos anterolaterales del abdomen. Para compensar el desplazamiento del centro de gravedad normal, las mujeres desarrollan una lordosis lumbar durante las últimas fases del embarazo. Esta curvatura lordótica puede originar dolores de espalda, que desaparecen habitualmente poco después del parto.La escoliosis se caracteriza por una curvatura lateral anormal que se acompaña de rotación de las vertebras. Las apófisis espinosas se orientan hacia la cavidad de la curvatura anormal, y cuando el individuo se dobla hacia delante, las costillas giran hacia atrás en el lado de la convexidad aumentada. Las deformidades de la columna vertebral, como la ausencia de desarrollo de la mitad de una vértebra (hemivértebra), son causa de escoliosis estructural. A veces, la escoliosis estructural se combina con una cifosis torácica excesiva (cifoescoliosis), el diámetro anteroposterior anormal restringe intensamente la expansión torácica y pulmonar. Aproximadamente el 80% de todas las escoliosis estructurales son idiopáticas se desarrollan inicialmente en las niñas entre los 10 y 14 años, y en los niños entre los 12 y 15 años.

Los problemas extrínsecos a una columna vertebral estructuralmente normal, como la debilidad asimétrica de los músculos intrínsecos del dorso (escoliosis miopática), o una diferencia en la longitud de los miembros inferiores con ladeo compensador de la pelvis, pueden producir una escoliosis funcional. En bipedestación, una inclinación obvia hacia un lado puede ser un signo de escoliosis por hernia de un disco intervertebral. Se supone que la escoliosis por habito se produciría por permanece de pie o sentarse en una postura inadecuada. Cuando la escoliosis es totalmente postural, desaparece con la flexión máxima de la columna vertebral. Las escoliosis funcionales no persisten después de haber solucionado el problema que los originaba.

Músculos del dorso

Los numerosos y potentes musculos unidos a las apófisis espinosas y tensaversas de las vertebras resultan necesarios para soportar y mover la columna.Existen dos grupos principales de los musculos del dorso. Los musculos extrincecos del dorso son los muculos superficiales e intermediarios que se producen y controlan los movimientos de los miembros superiores y respiratorios. Los musculos intincecos profundos del dorso incluyen a los k actúan específicamente sobre la columna vertebral, producen los movimientos de esta y mantienen la postura.

Musculos extrínsecos del dorso

Los musculos extrínsecos superficiales del dorso (trapecio, dorsal ancho, elvador de la escapula y romboides) son musculos axioapendiculares posteriores que conectan el esqueleto axial con el esqueleto apendiculas superior, y producen y controlan los movimientos de los miembros superiores. La mayor parte de estos musculos recibe inervación de ramos anteriores de los nervios cervicales y actúan sobre el miembro superior. El trapecio recibe sus fibras motoras de un nervio craneal, el nervio accesorio espinal.Los musculos extrínsecos intermedios del dorso (serrato posterior) son musculos delgados, designados comúnmente como musculos respiratorios superficiales su función mas probable propioceptiva que motora.El serrato posterior superior superior y el serrato posterior inferior. Ambos serratos están inervados por los nervios intercostales: el superior, por los cuatro primeros y el inferior por los cuatro últimos.

Musculos intrínsecos del dorso

Los musculos intrínsecos del dorso están inervados por ramos posteriores de los nervios espinales y actúan para mantener la postura y controlar los movimentos de la columna vertebral. Estos musculos están encerrados por las fascia profunda que se une mediante el ligamento nucal, a los vértices de las apófisis espinosas de las vertebras, al ligamento supraespinoso y a la cresta media del sacro.

Las porciones torácica y lumbar de la fascia profunda constituyen la fascia toracolumbar, que se extiende lateralmente desde las apófisis espinosas y forma una delgada cubierta sobre los musculos intrínsecos del dorso en la región torácica, y una gruesa cubierta sobre los musculos en la región lumbar. Los musculos intrínsecos del dorso se distribuyen en capas superficial, intermedia y profunda.

Capas superficial

Los musculos esplenios son planos y gruesos, están situados en las caras lateral y posterior del cuello, y cubren los musculos verticales de modo de venda.Los musculos esplenios cubren y mantienen en su posición a los musculos profundos del cuello.

Capa intermedia

Los musculos erectores de la columna están situados en un surco a cada lado de la columna vertebral, entre las apófisis espinosas centralmente y los angulos de las costillas lateralmente. Los erectores de la columna se dividen en tres columnas:

Iliocostal (columna vertebral) Longisimo (columna intermedia) Espinoso (columna media)

Cada columna esta dividida regionalemente en tres partes, según sus inserciones superiores. El origen común de las tres columnas del erector se produce a través de un tendón que se inserta inferiormente en la parte posterior de la cresta iliaca, en la cara posterior del sacro, en los ligamentos sacroiliacos y en las a pofisis espinosas lumbares inferiores.Son conocidos como musculos largos del dorso.

Capa profunda

El grupo de musculos transversoespinosos: semiespinosos, multifidos y rotadores. Estos musculos se originan a partir de las apófisis transversas de las vertebras y pasan a las apófisis espinosas de las vertebras mas superiores. Ocupan el canal entre las apófisis transversas y espinosas y se insertan en ellas en la lamina entre ambas y en los ligamentos que las unen. El semiespinoso es el miembro superficial del grupo. El semiespinoso se divide en tres partes. Semiespinoso de la cabeza, semiespinoso torácico y semiespinoso cervical.El musculo multifido es la capa media del grupo, esta compuesto por cortos haces musculares triangulares mas gruesos en al región lumbar.Los musculos rotadores constituyen la mas profunda de las tres capas de los musculos trnsversoespinosos y están mas desarrollados en la región torácica.Los interespinosos, intertransversos y los elevadores de las costillas son musculos profundos dorsales menores, relativamente escasos en la región torácica.

CASOS CLINICOS

Distenciones y esguinces

El calentamiento y el estiramiento adecuados y los ejercicios para aumentar el tono de los musculos centrales, ayudan a evitar muchos casos de distenciones y esguinces, causas comunes de lumbalgia.El esguince dorsal es una lesión que afecta solo al tejido ligamentoso o a su inserción osea, sin luxación ni fracura. Se produce por contracciones excesivamente potentes en relación con moviminetos de la columna vertebral, como la extencion o la rotación intensas.La distención dorsal es una lesión común en los deportistas, se producen por una contracción muscular muy fuerte. Los musculos habitualmente afectados son los que producen movimientos de las articulaciones intervertebrales lumbares, especialmente el erector de la columna vertebral.Como mecanismos de protección los musculos del dorso presentan un espasmos. Es una contracción súbita e involutaria de uno o mas grupos musculares.

Disminución del riego sanguíneo del tronco del encéfalo.

El curso sorprendente de las arterias vertebrales a través de los agujeros transversos de las apófisis transversas cervicales y de los triangulos suboccipitales adquiere importancia clínica cuando disminuye el flujo sanguíneo por ellas, arterioesclerosis. El giro prolongado de la cabeza, como al hacer marcha atrás en un automóvil, puede producir aturdimiento mareo y otros síntomas por interferencia en el flujo sanguíneo del tronco del encéfalo.

Contenido del conducto vertebral

La medula espinal, las raíces de los nervios espinales y las meníngeas espinales y las estructuras vasculonerviosas que las sirven se hallan dentro del conducto vertebral.

Medula espinal

La medula espinal es el principal centro reflejo y via de conducción entre el cuerpo y el encéfalo. Esta protegida por las vertebras y sus ligamentos y musculos asociados, las meninges espinales y el LCR.La medula espinal comienza como prolongación de la medula oblongada. En el adulto la medula espinal tiene una longitud de 42-45 cm y se extiende desde el agujero magno hasta las vertebras L1 o L2. Su extremo inferior, el cono medular, puede finalizar a un nivel alto.La intumescencia cervical se extiende desde el segmento medular C4 hasta T1, y la mayor parte de los ramos anteriores de los nervios espinales que emergen a estos niveles constituyen el plexo nervioso braquial que inerva al miembro superior. La intumescencia lumbosacra se extiende desde el segmento medular T1 hasta S1, la medula se adelgaza por debajo de este nivel y constituye el cono medular. Los ramos anteriores de los nervios

espinales que surgen a partir de este engrosamiento componen plexos nerviosos lumbares y sacros, que inervan los miembros inferiores.

Raíces de los nervios espinales

La porción de medula espinal donde emergen los filetes radiculares y las raíces que forman un par bilateral de nervios espinales constituyen un segmento de la medula espinal que se corresponde con los nervios espinales que surgen de el.Para designar los nervios espinales cervicales se emplea la misma numeración que para las vertebras que forman el borde inferior de los agujeros intervertebrales a través de los nervios del conducto vertebral.

Meninges espinales y liquido cefalorraquídeo

La duramadre, aracnoides y piamadre que rodean la medula espinal contituyen las meninges espinales.

Duramadre espinal.

Compuesta por tejido fibroso resistente y algo de tejido elástico, es la cubierta mas externa de la medula espinal. La duramadre espinal esta separada del piriostio osep y de los ligamentos que forman las paredes del conducto vertebral por el espacio epitural. Este espacio se halla ocupado por el plexo venoso vertebral interno. El espacio epitural discurre a lo largo del conducto vertebral termina superiormente en el agujero magno, lateralmente en los agujeros intervertebrales donde la duramadre espinal se adhiere al periostio que rodea cada abertura. La duramadre espinal forma el saco dural espinal, una larga vaina tubular dentro del conducto vertebral. Este saco se adhiere al borde del agujero magno del cráneo donde continua con la duramadre craneal. Esta fijado inferiormente al cóccix por el filum terminal. El saco dural es evaginado por cada par de raíces posterior y anterior a medida que se extienden lateralmente hacia su salida en el conducto vertebral.La duramadre recibe fibras nerviosas de los nervios meníngeos intervienen en el dolor referido característico de los trastornos espinales y se irritan cuando hay inflamación meníngea. (Meningitis)

Aracnoides espinal

La aracnoides espinal es una delicada membrana avascular compuesta por tejido fibroso y elástico que tapiza el saco dural espinal y sus vainas radiculares durales. Engloba el espacio subaracnoideo, lleno de LCR que contiene la medula espinal, las raíces de los nervios espinales y los ganglios sensitivos de los nervios espinales.La aracnoides espinal no esta unida a la duramadre espinal, pero se mantiene contra su superficie interna por la precion del LCR. Su posición constituye la interfase dura-aracnoides, a menudo denominada erróneamente como espacio subdural. No existe

ningún espacio real natural en este lugar, si no que se trata mas bien de una débil capa celular. La hemorragia en esta capa crea un espacio patológico en la unión de la dura-aracnoides, donde se forma un hematoma subdural.