DOLOR+Completa+Def
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DOLORPSICONEUROBIOLOGIA
ANDREA M LOPEZ MATOwww. ipbi.com.ar
INDICE Teoría de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crónico. Dolor somático y visceral Percepción periférica Trasmisión y asta dorsal Modulación de la percepción Fascículos de trasmisión ascendentes y
descendentes Recepción sensorial cortical Recepción afectiva di encéfalo-cortical Embriología de la percepción Patología de la percepción
TEORÍA DE LA NEUROMATRIZ O DE LA PUERTA Dolor agudo y crónico. Dolor somático y visceral Percepción periférica Trasmisión y asta dorsal Modulación de la percepción Fascículos de trasmisión ascendentes y
descendentes Recepción sensorial cortical Recepción afectiva di encéfalo-cortical Embriología de la percepción Patología de la percepción
TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO de LOEZLER Y MELZACK
Plantea la participación del cerebro
como primer y último órgano en la percepción y procesamiento de los estímulos nociceptivos.
Corresponde con sustento anatómico y funcional en redes neuronales tálamo-corticales y cortico-límbicas
TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO
Estas conexiones están determinadas genéticamente y modeladas mas tarde por aferencias sensoriales, que producen patrones (nature-nurture o epigénesis)
Los patrones son procesamientos cíclicos de impulsos nerviosos característicos
A estos patrones se denominan neurofirmas.
En una red neuronal particular existen una determinada neurofirma
Dentro de esta red existen porciones de neuromatriz especializada en algunos procesos de información relacionados con eventos sensoriales mayores.
Estos imprimen subfirmas en la gran neurofirma
TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO
En una red neuronal particular existen una determinada neurofirma
Dentro de esta red existen porciones de neuromatriz especializada en algunos procesos de información relacionados con eventos sensoriales mayores.
Estos imprimen subfirmas en la gran neurofirma
TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO
TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO
De este modo la neuromatriz produce un mensaje continuo del cuerpo, comenzando por el final, con la experiencia de una unidad corporal, buscando diferenciar el detalle dentro del todo
Cualquiera sea la experiencia sensorial se puede repetir sin volver a recepcionarla
TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO
La teoría de Melzack y Wall, o teoría de la puerta de entrada, enfatiza el
hecho que la percepción de la sensación dolorosa no sólo depende de la estimulación periférica y de la
transmisión, sino que de la modulación medular y central
NO NECESITAMOS UN CUERPO PARA SENTIR UN CUERPO
Teoría de la neuromatriz o de la puerta DOLOR AGUDO Y CRÓNICO. Dolor somático y visceral Percepción periférica Trasmisión y asta dorsal Modulación de la percepción Fascículos de trasmisión ascendentes y
descendentes Recepción sensorial cortical Recepción afectiva di encéfalo-cortical Embriología de la percepción Patología de la percepción
DOLOR (IASP)
Es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión hística real o potencial o que se describe como ocasionada por dicha lesión
Presenta componentes nociceptivos, emocionales y subjetivos
Puede producirse sin causa somática que lo justifique
DOLOR AGUDO
Es la consecuencia de la activación inmediata del sistema nociceptivo por un daño tisular somático o visceral, desapareciendo habitualmente con la desaparición de la lesión que lo originó
DOLOR CRONICO
Es persistente de semanas a años. Puede afectar de tal modo que a menudo
es discapacitante o modifica las relaciones laborales, familiares o sociales.
El dolor crónico se considera un problema médico muy serio que puede y debe ser tratado en consecuencia.
DOLOR CRONICO
Persiste en ausencia de lesión inicial Dolor nociceptivo: dolor normal por
daño somático o visceralDolor somático localizado y
circunscritoDolor visceral mal localizado o
referido Dolor neuropático. Por lesión o
enfermedad del SNC
Teoría de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crónico. DOLOR SOMÁTICO Y VISCERAL Percepción periférica Trasmisión y asta dorsal Modulación de la percepción Fascículos de trasmisión ascendentes y
descendentes Recepción sensorial cortical Recepción afectiva di encéfalo-cortical Embriología de la percepción Patología de la percepción
DOLOR SOMATICO
Casi todos los impulsos dolorosos se transmiten por fibras C o A , que parten de la neurona periférica, tienen su soma en el ganglio espinal y penetran a la médula por el asta posterior
Las fibras de las astas anteriores, que se pensaba
eran sólo eferentes y motoras, transmiten también impulsos sensoriales en más de un 15%.
DOLOR VISCERAL
Por tracción de ligamentos, anoxia, distensión o contractura de cápsulas
Las vías aferentes son fibras simpáticas que, pasando por los plexos, llegan a la médula a través de las astas posteriores.
Esta transmisión por fibras amielínicas y de conducción lenta, y que también puede ser somática, es responsable de una sensación dolorosa sorda, vaga y profunda.
Teoría de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crónico. Dolor somático y visceral PERCEPCIÓN PERIFÉRICA Trasmisión y asta dorsal Modulación de la percepción Fascículos de trasmisión ascendentes y
descendentes Recepción sensorial cortical Recepción afectiva di encéfalo-cortical Embriología de la percepción Patología de la percepción
NOCICEPTORES
Cutáneos, musculares, articulares y viscerales
Receptores Krause: frío Rufini : calor Terminaciones libres : dolor
FIBRAS c Y a
Teoría de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crónico. Dolor somático y visceral Percepción periférica TRASMISIÓN Y ASTA DORSAL Modulación de la percepción Fascículos de trasmisión ascendentes y
descendentes Recepción sensorial cortical Recepción afectiva di encéfalo-cortical Embriología de la percepción Patología de la percepción
Fibra A
1 Núcleo de célula de Schwann2 Filamentos nerviosos3 Membrana basal 4 Microtúbulos5 Capa de mielina6 Nódulo de Ranvier7 Axón8 Núcleo de célula de Schwann
Fibras A
Mielínicas, rápidas, gran diámetro
Llegan a laminas I, II ,III, V VI
Responden a presión, calor o isquemia y a BC, 5HT, K
Fibra C
1 Axón2 Mesoaxón externo3 Mesoaxón interno4 Núcleo celular5 Axón de célula amielínica6 Axón amielínico (visión lateral)
Fibras C
Inmaduras, amielínicas, lentas
Terminaciones nerviosas de fibras aferentes
Activadas por estímulos nocivos mecánicos, térmicos o químicos o a sust de daño tisular como BC, Hist; AC, K nociceptores polimodales
Fibras C
En el niño tiene función de receptor sensorial pero no conducen dolor por la poca SP y CGRP (aparecen a los 15 días con VIP y ST)
Van a láminas varias de asta dorsal pero pasan antes de ser eferentes por la II, (sustancia gelatinosa de Rolando)
ASTA DORSAL MEDULA
Reciben 80% de fibras C Reciben 20% de fibras A Hacen sinapsis en la sustancia gelatinosa de
Rolando. Muchas fibras nociceptivas, emiten colaterales
descendentes y ascendentes ( haz de Lissauer) que tienen la posibilidad de formar sinapsis hasta dos segmentos medulares inferiores o superiores al del ingreso, lo que significa que la transmisión de una neurona primaria puede propagarse a varias raíces vecinas.
ASTA DORSAL MEDULA
Los somas pueden encontrarse en la lámina I, IV, V o VI , sinapsando con las interneuronas INHIBITORIAS
Las segundas neuronas dan origen a tres haces ascendentes contralaterales:
el neoespinotalámico el paleoespinotalámico, que conforman la vía
espinotalámica, y el espinoreticulotalámico
ASTA DORSAL MEDULA
Teoría de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crónico. Dolor somático y visceral Percepción periférica Trasmisión y asta dorsal MODULACIÓN DE LA PERCEPCIÓN Fascículos de trasmisión ascendentes y
descendentes Recepción sensorial cortical Recepción afectiva di encéfalo-cortical Embriología de la percepción Patología de la percepción
MODULACION MEDULAR
SP despolariza la segunda neurona Encefalinas que actúan en colaterales desde
las fibras A-alfa inhiben la liberación de SP
Somatostatina, CCK, glutamato amplían excitación
GABA actúa como inhibidor presináptico.
MODULACION ASTA DORSAL
MODULADOCION DE DEPRESIÓN Y DOLOR
Opioides Endorfina Encefalina (DA-NA) Dinorfina Nociceptina
Eje “Cerebro-Intestinal” VIP (Ach) CCK (DA) Gastrina Secretina Somatostatina (NA)
Taquininas SP (5-HT-Ach-GABA) SK - Neuromedina N
Pituitarios Oxytocina Vasopresina ACTH MSH
Hipotalámicos CRF TRF GHRH LHRH
Deutch y Roth, Charney, 1999) tomado de Cetkovich M
MODULADORES en DOLOR CRONICO
Nivel disminuido de 5HT proporcional a calidad de dolor (puntos)
Disminución 5 HIA Tendencia a presentar alelo corto de SERT Ac.Anti. 5-HT en un 75 % de pacientes con
síndromes álgidos variados
MODULADORES en DOLOR CRONICO
SP aumentada compensatoria mente
Valores de cortisol bajo en fibromialgia y altos en dolor depresivo
Respuesta del Cortisol a la ACTH está disminuida y retrasada con el ejercicio Disminución de DHEA
GH y péptido relacionados bajos (sueño)
Teoría de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crónico. Dolor somático y visceral Percepción periférica Trasmisión y asta dorsal Modulación de la percepción FASCÍCULOS DE TRASMISIÓN ASCENDENTES
Y DESCENDENTES Recepción sensorial cortical Recepción afectiva di encéfalo-cortical Embriología de la percepción Patología de la percepción
HAZ NEOESPINOTALÁMICO: hace sinapsis con los núcleos ventral posterior y pósterolateral del tálamo y de allí con la corteza parietal, UBICACIÓN TOPOGRÁFICA DEL DOLOR.
HAZ PALEOESPINOTALÁMICO se proyecta en forma bilateral a los núcleos inespecíficos del tálamo y luego a zonas frontales de la corteza, EVALUACIÓN CUALITATIVA DEL DOLOR.
HAZ ESPINORETICULOTALÁMICO hace sinapsis con la formación reticular bulbar, protuberancial, mesencefálica y sustancia gris periacueductal y de allí en forma bilateral hacia los núcleos inespecíficos del tálamo; COMPONENTE AFECTIVO DEL DOLOR
• NEUROVIAS DESCENDENTES.
• SISTEMA INHIBITORIO
Sistema LímbicoCortezaPrefrontal
LocusCoeruleus(fuente NE)
Núcleo del Rafe(fuente 5-HT )
Nucleos serotonergicos cuanto mas bajos menos selectivos, En medula y bulbo colocaliza SP
Lopez Mato Boullosa, 97
VIAS INHIBITORIAS
Logran disminuir percepción
Logran convertir dolor protopático agudo o lacerante en difuso de menor intensidad
Mosquito, pinchazo
Teoría de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crónico. Dolor somático y visceral Percepción periférica Trasmisión y asta dorsal Modulación de la percepción Fascículos de trasmisión ascendentes y
descendentes RECEPCIÓN SENSORIAL CORTICAL RECEPCIÓN AFECTIVA DI ENCÉFALO-CORTICAL Embriología de la percepción Patología de la percepción
Vías tálamo-corticales: Dolor discriminativo-sensorial. De núcleos talámicos ventro-basales a recepción en corteza somatosensitiva parietal y frontal
Vías tálamo-límbico-corticales: Dolor emocional. De núcleos talámicos mediodorsales a recepción amígdala, corteza orbitaria, prefrontal y cingular.
Vías espino reticulares: Alerta ante el dolor
La corteza cingulada anterior se activó al ver una expresión de dolor (arriba) y al aplicarse un estímulo doloroso (abajo). M.Botvinick (U. Pennsylvania
Teoría de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crónico. Dolor somático y visceral Percepción periférica Trasmisión y asta dorsal Modulación de la percepción Fascículos de trasmisión ascendentes y
descendentes Recepción sensorial cortical Recepción afectiva di encéfalo-cortical EMBRIOLOGÍA DE LA PERCEPCIÓN Patología de la percepción
DESARROLLO EMBRIONARIO
Fibras A y C cutáneas: S 20 IU Asta dorsal: S13 IN a S 30 IN Mielinización de vías espino corticales:
S 14 IU a 20 años PN Tálamo S
DESARROLLO EMBRIONARIO
Conexiones tálamo corticales:
S 20- 24 IU Conexiones tálamo-límbico-corticales:
S 30 IU a 6 años PN
La conexión sensorial pura es más temprana que la de tono afectivo
DOLOR TEMPRANO El niño tiene percepción temprana del dolor
(sobre todo espinocortical) Menor tono inhibitorio descendente (NA y 5HT).
Se desarrolla en 2 primeras S PN) Presentan opiodes analgésicos pero con poca
sensibilidad de receptor (triplica afinidad en las 3 primeras S PN)
GABA y glicina actúan como AAE en neonato Liberación de NGF ante injuria es mayor y
responsable de la hiperinervación
MEMORIA DE DOLOR TEMPRANO
Prematuros en UTI con menos de 1 K presentan mas somatizaciones cuando adultos
Circuncidados sin anestesia presentan cambios de respuesta al dolor de por vida
Grunau RV, Ealy pain experience, child and family factors as precursors of somatization, a prospective study of extremely premature and fullterm children. Pain, 1994
Teoría de la neuromatriz o de la puerta Dolor agudo y crónico. Dolor somático y visceral Percepción periférica Trasmisión y asta dorsal Modulación de la percepción Fascículos de trasmisión ascendentes y
descendentes Recepción sensorial cortical Recepción afectiva di encéfalo-cortical Embriología de la percepción PATOLOGÍA DE LA PERCEPCIÓN
RESPUESTA CEREBRAL PROVOCADA FIBROMIALGICOS I
El objetivo es esclarecer de qué manera procesa el cerebro la información,
Comparando fibromiálgicos vs. controles normales o con dolores crónicos orgánicos
Mediante la medición EEG de respuesta cerebral a pequeños impulsos táctiles (presión, calor, frío), visuales (escenas violentas o imágenes relajantes), auditivas (palabras relacionadas con dolor y palabras neutras
RESPUESTA CEREBRAL EVOCADA FIBROMIALGICOS
Registro de la respuesta cerebral ante dos conjuntos de vocablos:
palabras relacionadas con dolor y palabras neutras.
Individuos control (personas sanas o con
dolor crónico con causa orgánica) diferencian claramente la respuesta del cerebro ante los dos tipos de palabras,
Fibromialgicos producen la misma reacción o procesamiento cerebral.
RESPUESTA CEREBRAL EVOCADA FIBROMIALGICOS
Diferencias sustanciales en procesamiento del dolor.
Los con dolor orgánico escogen muy precisamente los adjetivos para definir su dolor entre una lista de 26 epítetos proporcionado por los investigadores,
Para los fibromialgicos todos los adjetivos parecen definir en mayor o menor medida el tipo de dolor que padecen. Quizás sea el reflejo de que estos pacientes se quejan de un dolor difuso y de difícil descripción.
RESPUESTA CEREBRAL EVOCADA FIBROMIALGICOS
Esta definición poco concreta del dolor también se da en las personas que han sufrido la amputación de algún miembro.
Parece ser que las neuronas que poseen memoria del miembro amputado, engañan al cerebro haciéndole creer que aquel todavía sigue en su lugar.
En el caso de los pacientes de fibromialgia no se puede hablar de neuronas que conserven memoria alguna, pero en alguna trampa se hace caer al cerebro.
RESPUESTA CEREBRAL EVOCADA FIBROMIALGICOS
Los investigadores ha comprobado que la mayoría de los paciente de fibromialgia son personas con una particular historia: casos de vida laboral muy intensa, con una gran carga de trabajo; historiales de estrés; personas que han sometido a su cuerpo a fuertes desgastes.
Parecería que su cuerpo les pasara factura. La huella cerebral amplifica y confunde el
dolor
RESPUESTA CEREBRAL EVOCADA FIBROMIALGICOS
Este tipo de pruebas, como otras de resistencia al dolor, han puesto de manifiesto más diferencias en el
procesamiento cerebral que permiten unas primeras conclusiones a los investigadores:
existe efectivamente un procesamiento cerebral anormal en pacientes de
fibromialgia( y de dolores no orgánicos) ante estímulos mecánicos, térmicos e
incluso verbales.
PERCEPCION DOLOROSA Y PAREJA
UN enfermo no presenta igual resistencia al dolor en presencia o en ausencia de su pareja. En concreto, los investigadores se encontraron con resultados distintos a los esperados ya que se consideraba la pareja como elemento reforzador: uno se queja para que la pareja le preste atención. En cambio, los pacientes resultaron ser menos sensibles al dolor en presencia de su pareja, no se quejaban de más dolor, sino que parecían querer decir: “soy capaz de sufrir más de lo que piensas”.
EXPERIENCIAS TEMPRANAS
Los abusos o el neglect en los
tres primeros años de vida (época de mielinización activa del SNC y de maduración de todas las vías PNIE) dejan trazas o huellas de alteración de por vida.
TEORIA DE LA NEUROMATRIZ PARA EL CUERPO
La teoría de Melzack y Wall, o teoría de la puerta de entrada, enfatiza el
hecho que la percepción de la sensación dolorosa no sólo depende de la estimulación periférica y de la
transmisión, sino que de la modulación medular y central
NO NECESITAMOS UN CUERPO PARA SENTIR UN CUERPO
CONCLUSIONES
La percepción epicrítica del dolor es mas antigua y con menos connotación afectiva
La percepción afectiva del dolor es mas nueva y relevante
La percepción afectiva del dolor no respeta vías exactas
La percepción del dolor ajeno puede repercutir del mismo modo que el dolor propio
La compañía hepática puede disminuir la percepción del dolor
El recuerdo del gozo ya no es gozo,
y el recuerdo del dolor todavía es dolor
Lord Byron
MUCHAS GRACIASANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
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