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Unai Pérez Domínguez Estrella Marín Fernández Escuela Universitaria de Enfermería Grado en Enfermería 2015-2016 Título Director/es Facultad Titulación Departamento TRABAJO FIN DE GRADO Curso Académico Dolor y sufrimiento: actualización y abordaje enfermero Autor/es
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Unai Pérez Domínguez
Estrella Marín Fernández
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2015-2016
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Dolor y sufrimiento: actualización y abordaje enfermero
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2016
publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]
Dolor y sufrimiento: actualización y abordaje enfermero, trabajo fin de gradode Unai Pérez Domínguez, dirigido por Estrella Marín Fernández (publicado por la
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ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA
DOLOR Y SUFRIMIENTO ACTUALIZACIÓN Y
ABORDAJE ENFERMERO
Unai Pérez Domínguez
TRABAJO FIN DE GRADO
Tutor: Estrella Marín Fernández
Logroño, Junio de 2016
Curso académico: 2015-2016.
Convocatoria Ordinaria
1
ÍNDICE
RESUMEN ...................................................................................... 2
ABSTRACT ..................................................................................... 3
1. INTRODUCCIÓN ......................................................................... 5
2. OBJETIVOS ................................................................................ 9
3. METODOLOGÍA ......................................................................... 9
4. DESARROLLO ......................................................................... 11
4.1 Tipos de dolor ....................................................................................... 11
4.2 Dolor oncológico. Dolor total. ............................................................. 14
4.3 Dolor y sufrimiento ............................................................................... 15
4.4 Evaluación del dolor ............................................................................. 18
4.4.1 Escalas de valoración del dolor ........................................................ 18
4.4.2 Conducta del dolor ........................................................................... 24
4.5 Manejo del dolor ................................................................................... 26
4.5.1 Dolor físico ....................................................................................... 27
4.5.2 Dolor psicológico .............................................................................. 43
4.5.3 Dolor social ...................................................................................... 50
4.5.4 Dolor espiritual ................................................................................. 51
5. PLAN DE CUIDADOS ............................................................... 53
6. CONCLUSIONES ...................................................................... 60
7. ANEXOS ................................................................................... 62
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................... 65
2
RESUMEN
El dolor es un problema existente en casi cualquier ámbito de la vida diaria, y ha estado
presente desde la existencia del ser humano. No sólo implica una sensación física
desagradable, sino que también le acompañan aspectos psicológicos, sociales y
espirituales. El siguiente trabajo intenta realizar una aproximación al dolor y al
sufrimiento desde diferentes perspectivas, por lo que se ha pretendido destacar la
necesidad de la formación y la importancia de dar un cuidado interdisciplinar al paciente.
El objetivo principal es analizar la efectividad de un correcto manejo del dolor y el
sufrimiento en todas sus representaciones por parte del profesional sanitario, prestando
especial atención al paciente oncológico. Además, como objetivos específicos, se
pretende dar a conocer cómo valorar y evaluar el dolor, qué modifica su umbral, y
combatirlo en sus distintas representaciones.
La metodología utilizada para alcanzar los objetivos planteados es una revisión
bibliográfica. Para recabar la información, la búsqueda ha sido realizada en bases de
datos como Pubmed, Scielo, Cochrane, Dialnet, revistas científicas y otras páginas web.
Además se han consultado documentos en la biblioteca de la Universidad de La Rioja.
El trabajo se centra en la descripción de los diferentes tipos de dolor, así como en la
conducta ante el dolor y el sufrimiento, y el manejo del paciente oncológico con dolor.
Otra parte importante del estudio es la actuación de enfermería ante dichos pacientes,
mediante la elaboración de un plan de cuidados
Como conclusiones derivadas de este trabajo, se refleja la necesidad de formación a
profesionales de la salud, potenciando el papel de enfermería en el manejo del dolor.
También se insiste en no relegar el dolor derivado de una patología a un segundo plano,
tratando únicamente la enfermedad de base que lo provoca. Además, se insiste en
desmitificar cualquier mito sobre los opiáceos. Asimismo, se porfía la no justificación del
uso del placebo por los riesgos que acarrea, junto a otros debates éticos y morales. Por
último, se señala la necesidad de continuar la línea de investigación del dolor para
conseguir mejorar su abordaje.
3
Palabras clave: Dolor, sufrimiento, evaluación, tratamiento.
ABSTRACT
Pain is an issue very present in almost any sphere of our daily life, and has been present
since the first beginning of the human being. Pain does not only imply a disgusting
physical sensation, it is also followed by psychological, social and spiritual aspects. This
essay attempts to make an approximation to pain and suffering from different
perspectives, so it has been claimed the necessity of education and the importance of
giving an interdisciplinary care to the patient.
The main objective is to analyze the effectivity of a correct pain management, in all its
representations, by the sanitary professionals, having special attention on oncologic
patient. Furthermore, as specific objectives, it is claimed how to value and assess pain,
what modifies its threshold, and how to face it in their different representations.
The methodology used to achieve the suggested objectives is a bibliographic review.
The following essay is a descriptive work. To gather information, the search has been
realized in bibliographic databases, like Pubmed, Scielo, Dialnet, magazines and web
pages. Also, documents has been consulted in the library of the University of La Rioja.
This essays is focused in the description of the different kinds of pain, as well as in the
conduct to pain and suffering, and the management of the oncologic patient with pain.
Another important part of the study is the nursery actuation to such patients by making
a Care Plan.
As derivate conclusions of this essay, it is reflected the necessity of education to sanitary
professionals to strengthen the nursery role in pain management. It is also highlighted
not relegate pain derivate from a pathology in a second shot, treating only the base
4
illness. Besides, demystifying of any myths about opiates is reiterated. Moreover, it has
been stood out the no justification of the use of placebo, due to the risks involve the
ethical and moral debates around it. Finally, it is pointed out the necessity of continuing
the pain investigation line to achieve improve its management.
Key words: Pain, Suffering, Valuation, Treatment.
5
1. INTRODUCCIÓN
La práctica profesión enfermera se basa en una serie de actividades con evidencia
científica realizadas en un paciente, con el objetivo de conseguir el máximo confort del
mismo. Una de estas actividades es el manejo del dolor.
La definición de dolor es muy compleja debido a la gran cantidad de factores subjetivos
que le afectan. El dolor es definido por la International Association for the Study of Pain
(IASP)1 como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una
lesión hística presente o potencial descrita en términos de la misma. No obstante,
algunos autores como E. Ibarra2, defienden la necesidad de actualizar dicha definición,
en la cual no sólo se incluyan sus aspectos sintomáticos, sino que establezca que ciertas
condiciones de dolor constituyen una enfermedad. De este modo, Ibarra propone la
siguiente definición para el dolor: “Experiencia sensorial y emocional desagradable
asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma, y si
persiste, sin remedio disponible para alterar su causa o manifestaciones, una
enfermedad por sí misma”.
Desde su inicio, la humanidad viene luchando contra el dolor y la enfermedad, con
distintas atribuciones en función de la época y el lugar, siendo en la antigüedad ligados
a factores culturales, religiosos y filosóficos, y posteriormente a razones científicas3, 4.
En la actualidad, continúa estando muy presente.
Las sociedades primitivas comprendían que el dolor estaba localizado en el cuerpo y
era provocado por demonios, humores malignos o espíritus de muertos, que se
introducían a través de los distintos orificios del cuerpo humano. Todas estas dolencias
eran tratadas desde el aspecto físico con ayuda de plantas medicinales, sangre de
animales, etc. También realizaban ritos mágicos para expulsar al espíritu causante del
dolor4.
En las civilizaciones mesopotámicas atribuían la enfermedad a castigos de los dioses3,
equiparando el pecado con el castigo. Similar es el caso de la civilización egipcia, en la
que los problemas de salud eran atribuidos a castigos de los dioses Sekhament y Seth,
6
Los Egipcios comenzaron a usar narcóticos vegetales y otras plantas para la curación,
que figuran en el Papiro de Ebers y en el Papiro de Hearst4.
En China, la salud es dirigida en función del Ying y el Yang, asentado en el corazón4.
La acupuntura y el Tai Chi eran algunas de las medidas tradicionales utilizadas para
paliar enfermedades3.
En la antigua Grecia, con la aparición de la filosofía, se trata de buscar una respuesta
alejada de la mitología para el origen de la enfermedad y el dolor. Con la teoría de los
cuatro elementos del cosmos surge la teoría humoral, en la que se considera que la
salud se deriva del equilibrio entre sangre, flemas, bilis amarilla y bilis negra. Descartes
definió el dolor como un resultado de estímulos nocivo, una interpretación bíblica del
sufrimiento como ofrenda mística y como explicación de reacción de defensa y alarma.
Aristóteles concibió el dolor en el “Tratado del Alma” como una emoción negativa
contrapuesta al placer y un concepto de dolor como pasión del alma, localizada en el
corazón, que prevaleció hasta 23 siglos después. Tras la muerte de Aristóteles, se
comienza a poner en duda su punto de vista. Straton, propone que el centro de la
sensación dolorosa se encuentra en el cerebro, y no en el corazón. A su vez, se
comenzaron a realizar avances científicos en anatomía: se distinguió el cerebro del
cerebelo, se identificaron los siete pares craneales y se diferenciaron los nervios de los
tendones, y a su vez, los nervios sensoriales de los motores, determinando el origen de
los nervios sensoriales en las meninges y los motores en el cerebro5.
Ya en la antigua Roma, Galeno, personaje que influenció el pensamiento médico
durante siglos, negó la existencia de causas sobrenaturales en la enfermedad y dio gran
importancia al dolor en sus escritos como síntoma y análisis de su mecanismo. Fue
considerado anticristiano e ignorado en la sociedad de la época4. Junto a Grecia, se
comienza a poner en duda el origen mágico y espiritual del dolor y la enfermedad.
En la época edad media se realizan numerosos avances científicos, especialmente en
el renacimiento, con la invención de la imprenta. Se realizan, en definitiva, avances
sobre la sedación, anatomía y técnicas quirúrgicas4.
7
Ya el en siglo XIX, los filósofos definen el dolor como resultado de transmisión sensorial
iniciado en los receptores periféricos a través de las vías de transmisión que llegan al
córtex5. Así, en el año 1847 se realizó la primera anestesia con éter en España5. En el
siglo XX se toma el dolor como una sensación multidimensional, es decir, que la
experiencia del dolor incluyen distintas variables como factores culturales, sociales o
psicológicos, y se realizaron numerosos avances a nivel mundial gracias a esta
interpretación y a los avances tecnológicos4, 5.
En España, las unidades del dolor surgieron a manos de Madrid Arias, que llevaba
realizando actividades relacionadas con el dolor desde el año 1966. Las actividades de
Madrid Arias llevaron a crear la primera unidad del dolor en el año 1976 en el Hospital
Vall d’Hebron de Barcelona, gracias al esfuerzo y buen trabajo de Barutell, González-
Durán y Vidal. Las unidades del dolor surgieron como un intento de afrontar las
diferentes formas de presentación del fenómeno “dolor agudo” especialmente por el
problema que plantea el dolor postoperatorio. Actualmente hay censadas en España un
total de 70 unidades de Tratamiento del Dolor4.
Queda así demostrado que el dolor siempre ha estado muy presente en la sociedad. La
prevalencia de pacientes que sufren dolor es muy alta, así lo demostró un estudio
realizado por J. Herrera Silva et al6, que analizó la prevalencia del dolor en la población
de Andalucía, afirmó que un tercio de la población andaluza sufre dolor o lo ha sufrido
en un mes. I. Bolívar et al7, sugieren que la prevalencia de dolor en el ámbito sanitario
se sitúo en 54%, situándose entre la media de otros estudios realizados de las mismas
características, entre 50 y 65%. Por ello, en comparación de estos dos estudios, la
prevalencia del dolor es más alta en el ámbito sanitario que en el ámbito no sanitario.
De la alta incidencia, tanto sanitaria como no sanitaria, radica la importancia del
tratamiento del dolor.
Entre las labores del profesional de enfermería, se encuentran la detección del dolor en
el paciente y la valoración del nivel del dolor y su naturaleza, registrándolo en caso de
que aparezca. Todos estos datos son necesarios para elaborar un plan de cuidados de
calidad para el correcto manejo del dolor. Estas actividades se encuentran reflejadas en
la cartera de servicios del Sistema de Salud Español, afirmando en esta el ítem de
“Contribuir de forma eficaz a la prevención, al diagnóstico al tratamiento de
8
enfermedades, a la conservación o mejora de la esperanza de vida, al autovalimiento o
a la eliminación o disminución del dolor y el sufrimiento”8. De igual modo, la constitución
española de 1978 establece en el artículo número 43 el derecho de la protección de la
salud y atención sanitaria a todos los ciudadanos, prestando una atención integral de la
salud procurando altos niveles de calidad9. De igual modo, la OMS ha dictado los
criterios indispensables para un buen control del dolor, entre los que recoge la adecuada
formación de los profesionales de la salud y la disponibilidad de fármacos para el
tratamiento del dolor10.
La falta de una formación adecuada sobre el manejo del dolor por parte del personal
sanitario es una de las causas de la ausencia de evaluación o valoración inadecuada de
la intensidad del dolor10. De ahí radica la importancia de la formación en el tratamiento
del dolor, ya que es uno de los pilares para su correcto abordaje, al igual del sufrimiento
que acompaña mayoritariamente a esta sensación.
Por lo tanto, evitar el dolor y el sufrimiento es la primera obligación moral y profesional
del todo el personal sanitario implicado en el cuidado del paciente. Por ello, permitir que
el paciente experimente dolor por no utilizar las medidas terapéuticas disponibles es una
práctica médica inmoral que vulnera el principio de beneficencia y constituye una de las
más escandalosas negligencias médicas10.
No obstante, el dolor no recibe un tratamiento suficiente ni adecuado; de hecho, siguen
existiendo barreras para un control eficaz del mismo, barreras culturales, educativas,
políticas y económicas10.
Con este trabajo, se intenta realizar una aproximación al dolor y al sufrimiento desde
diferentes perspectivas, dando lugar a conclusiones como la necesidad y la importancia
en la formación y educación sobre cómo afrontar el dolor y el sufrimiento, con la
intención de conseguir una atención más humanizada al paciente y satisfacer sus
necesidades físicas, psicológicas, emocionales y espirituales del mismo.
El objetivo de este trabajo no se centra únicamente en conseguir una buena atención
por parte del personal sanitario, sino que también trata sobre educar a la familia y al
9
paciente portador de dolor sobre como sobrellevarlo y como aceptarlo si este es
inevitable.
2. OBJETIVOS
General.
o Analizar la efectividad de un correcto manejo del dolor y el sufrimiento, en
cualquiera de sus presentaciones, tomando al paciente oncológico como un ser
biopsicosocial.
Específicos.
o Analizar los diferentes factores que influyen en el umbral del dolor.
o Conocer la evaluación del dolor y las escalas existentes.
o Atender al paciente con dolor mediante estrategias que permitan aceptar y
sobrellevar el dolor y/o sufrimiento inevitables.
o Desarrollar actitudes que se pueden adoptar para afrontar el sufrimiento y el
dolor.
o Aprender medios por los cuales evitar el dolor y el sufrimiento.
o Crear un plan de cuidados específico de enfermería para lograr una buena
atención ante el dolor y el sufrimiento.
o Descubrir analgésicos y otra medicación para paliar el dolor.
3. METODOLOGÍA
La metodología utilizada para alcanzar los objetivos planteados es una revisión
bibliográfica. Para el presente trabajo, se ha realizado una búsqueda de información
10
relacionada con el dolor y el sufrimiento, tanto físico como psicológico, agudo o crónico,
mediante medios físicos y digitales.
Se ha buscado información en bases bibliográficas científicas on-line, como “Pubmed”,
“Cochrane” o “Scielo”. También se han utilizado buscadores de artículos científicos
como “Google académico”.
Se han analizado páginas web contrastadas de colectivos sobre el dolor y el sufrimiento
como la “SECPAL” (Sociedad Española de Cuidados Paliativos), “Duelia”, una red social
en la que se ayuda al duelo y la enfermedad, “PalliativeDrugs”, una red con información
sobre la medicación más usada en cuidados paliativos o “ABC of Paliative Care”, una
página web que recopila varios documentos sobre cuidados paliativos.
También se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las redes de bibliotecas públicas
del País Vasco y de La Rioja, además de la biblioteca de la Universidad de la Rioja.
De igual modo, se han revisado guías clínicas de diversos Servicios de Salud que tratan
sobre el dolor o sobre cualquier otro tema que vaya relacionado con el mismo, como por
ejemplo, la guía clínica sobre lumbalgia del Servicio Vasco de Salud, la guía de cuidados
paliativos de la SECPAL y los estándares y las recomendaciones de calidad y seguridad
de la unidad del dolor del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad del Gobierno
de España, utilizando los sitios web de los servicios de salud y sitios buscadores online
de guías de práctica clínica como “GuiaSalud”.
Para realizar el PAE, se ha revisado su metodología, extraída por los medios
anteriormente citados y se han utilizado guías de planes de cuidados estandarizados
para la ayuda de la síntesis de los planes de cuidados.
11
4. DESARROLLO
En el desarrollo del presente trabajo detallaremos la definición del dolor, comenzando
por su descripción, atendiendo su fisiología, sus tipos, y nos sumergiremos en el dolor
oncológico y el sufrimiento que este acarrea., teniendo siempre presente los múltiples
factores que acompañan al dolor.
Una vez conocidos más conceptos alrededor del dolor, que tipos existen y comprender
la multicausalidad del mismo, se abordará cómo evaluarlo mediante escalas y teniendo
en cuenta los parámetros que modifican el umbral del dolor, aumentándolo o
disminuyéndolo.
A continuación, una vez evaluado el dolor, se tratará su tratamiento, manejándolo en
sus manifestaciones física, psicológica, social y espiritual.
Seguidamente, se expondrá un plan de cuidados relacionado con el tema tratado.
Finalmente, se concluirá el trabajo con una conclusión sobre el tema tratado y la
información contenida en el mismo.
4.1 Tipos de dolor
El dolor no proviene siempre de la fuente. Para realizar un correcto abordaje del dolor,
será necesario analizar la fuente de ese dolor para actuar directamente en el agente
causante del mismo. La clasificación del dolor no es única, sino que atiende varios
factores: mecanismo, duración y localización: Tabla 1 Tabla 2 y Tabla 3.
12
Tabla 1: Clasificación del dolor según mecanismo de producción5.
Tabla 2: Clasificación del dolor según duración en el tiempo5.
Duración en el tiempo Descripción
Agudo De corta duración y de aparición brusca
Crónico De aparición lenta y duración en el tiempo superior a
los seis meses
Tabla 3: Clasificación del dolor según localización5.
Localización Descripción
Fantasma Dolor sentido en una parte del cuerpo inexistente,
como por ejemplo, en una amputación.
Somático Dolor que atañe a la piel, musculatura o
articulaciones. Puede ser superficial o profundo.
Visceral Afecta a los receptores dolorosos en cavidades
abdominales.
Mecanismo de producción Descripción
Nociceptivo Provocado por estimulación de los receptores
periféricos o nociceptores
Neurogénico Producido por estimulación directa del sistema
nervioso central o periférico
Psicógeno Inducido por conexiones corticales con los núcleos
cerebrales.
13
Sin embargo, las guías de práctica clínica del Sistema Español de Salud proponen otro
tipo de clasificaciones. Es así el caso, por ejemplo, el de la guía de práctica clínica de
Cuidados Paliativos de Osakidetza11, que incluye en su clasificación del dolor según
duración, además de las reflejadas anteriormente, un tipo de dolor que explicaremos
más detalladamente más adelante, el dolor irruptivo: Tabla 4. Además, en se incluye
una clasificación según la fisiopatología del dolor, que incluye un dolor no antes
mencionado: el dolor neuropático: Tabla 5.
Tabla 4: Clasificación del dolor según duración11.
Duración Descripción
Agudo Producido por estímulos nociceptivos somáticos o
viscerales de inicio brusco y corta duración.
Crónico Dolor de cualquier grado que persiste más de un
mes
Irruptivo
Dolor de intensidad moderada o intensa que
aparece sobre un dolor crónico. Puede ser de inicio
inesperado o previsible (desencadenado por
determinadas maniobras conocidas por el paciente).
Tabla 5: Clasificación del dolor según fisiopatología11.
Fisiopatología Descripción
Somático
Se produce por la estimulación de los receptores del
dolor en las estructuras musculoesqueléticas
profundas y cutáneas superficiales. Por ejemplo, el
dolor óseo metastático.
Visceral
Dolor que persiste, sea cual sea su intensidad, más
de un mes Causado por infiltración, distensión o
compresión de órganos dentro de la cavidad torácica
o abdominal. Es frecuente que se asocie a náuseas,
vómitos y sudoración. También puede tener un
14
componente referido, manifestándose en lugares
distantes al órgano que lo origina.
Neuropático
Causado por lesión directa de estructuras nerviosas,
ya sea por invasión directa tumoral, como
consecuencia de la quimioterapia o por infecciones
en un paciente debilitado (herpes zóster, etc.). El
paciente lo describe como sensaciones
desagradables, quemantes o punzantes, o como
sensación de acorchamiento, hormigueo, tirantez,
prurito o presión. Puede llegar a ser de difícil control,
ya que responde mal a los analgésicos habituales.
Mixto Coexistencia de varios de los mecanismos anteriores
en un mismo paciente.
4.2 Dolor oncológico. Dolor total.
El término “dolor total” fue acuñado por primera vez por Tolstoy en La muerte de Iván
Illich, en el que describe la muerte con sufrimiento, desesperanza y miedo de un ser
humano, experimentando, de este modo, dolor total. Más tarde, este concepto junto a la
descripción contenida en dicha obra se convirtió en un referente en los cuidados
paliativos12, 13.
Más adelante, Cicely Saunders, una enfermera y trabajadora social inglesa acotó la
definición de dolor total. Gracias a una herencia recibida por David Tasma, un judío
polaco del que se enamoró e invirtió en la construcción del Hospicio de San Cristóbal.
Más tarde, durante su trabajo, un cirujano del hospital increpó a Saunders sobre que su
situación de enfermera y trabajadora social no podría tener ninguna influencia sobre los
pacientes, por lo que comenzó a estudiar Medicina, graduándose en 1957, y obteniendo
una beca en el tratamiento del dolor en pacientes incurables, mientras trabajaba en los
hospitales de St. Mary y St. Joseph de Londres. En este último, investigó la naturaleza
15
del dolor y su tratamiento, convirtiéndose, de este modo, en firme defensora de la
sedación para el tratamiento del dolor en pacientes.
Hasta 1964 no se definió el concepto dolor total, en el que se trata el dolor con no sólo
un componente físico, sino en el que también intervienen elementos sociales,
emocionales y espirituales. El paciente con dolor total manifiesta ansiedad, depresión y
miedo, junto a la necesidad de encontrar un sentido a su situación. Este concepto marcó
un hito en la fundación y desarrollo del movimiento paliativo.
Los cuidados paliativos tienen como objetivo el alivio del sufrimiento de paciente y
familia, con una atención integral y tratamiento de los síntomas físicos, psicosociales y
espirituales del dolor total que experimenta el paciente, mejorando la calidad de vida del
paciente y la familia. Para ello es fundamental tratar todos los elementos del dolor total,
apoyándose en un equipo multidisciplinario para conseguir su mejor abordaje.
En la actualidad, el control sintomático debe de ir acompañado de un enfoque de la
evaluación y manejo del dolor en el contexto del dolor total, es decir, junto a sus
dimensiones psicológicas, sociales, espirituales y físicas, que englobadas resultan en
una experiencia conjunta. Las estrategias a aplicar van dirigidas al examen de
elementos que causan ansiedad y a la búsqueda de desencadenantes de episodios
dolorosos, incluyendo aspectos familiares y culturales, junto a intervenciones
farmacológicas y no farmacológicas para el control del dolor.
4.3 Dolor y sufrimiento
El dolor y el sufrimiento son dos ideas inevitables, inherentes a sí mismas, la cara oculta
de la vida. Así, el sufrimiento es el resultado del dolor total, concepto que engloba, no
sólo el componente físico del dolor, sino también sus componentes espirituales,
psicológicos, emocionales y sociales14.
16
El dolor crónico no ha de tratarse como un mero síntoma ya que los mecanismos de
acción son diferentes al del dolor agudo, sino que provoca grandes cambios físicos y
psicológicos al paciente, que pasan a ser un problema integral junto al dolor que
potencia el sufrimiento del paciente2. Por ello, para abordar el sufrimiento anejo al dolor
ha de realizarse un correcto abordaje del dolor crónico, atendiendo a la multicausalidad
del sufrimiento y no centrándose únicamente en el tratamiento del dolor en su dimensión
física, ya que nos dejaríamos atrás numerosos aspectos del sufrimiento, ya que cuenta
con distintas representaciones: Figura 1.
El dolor tiene dimensión física y el sufrimiento metafísica. Mientras el dolor se trata con
analgésicos, el sufrimiento no. El dolor invita a reflexionar sobre el propio cuerpo y qué
está ocurriendo en él, mientras el sufrimiento suscita preguntas y reflexiones más
profundas15.
El sufrimiento y su aparición son conceptos subjetivos y dependen de cada sujeto. No
todas las personas experimentan sufrimiento en una misma situación.
Figura 1: Tipos de sufrimiento14.
17
Sin embargo, existe un 20% de pacientes que sufren dolor que no piden ningún tipo de
analgesia, debido a la creencia de que el buen cristiano ha de sufrir dolor, como sufrió
Jesucristo. Esta afirmación no sólo se ve en la pasión de Cristo, sino en otras frases
hechas como “parirás con dolor”15.
Además, las respuestas humanas frente al sufrimiento pueden variar, siendo
impredecibles las reacciones de cada sujeto. No obstante, E. Maza14, habla de las
siguientes actitudes frente al sufrimiento:
1. Amargura.
Los que se amargan se vuelven malignos, odian, hieren, tienen rabia, se desesperan.
Surge la desconfianza. Ya no confían, ya no esperan, ya no creen, ya no aman. En el
fondo les queda el vacío.
2. Deshacerse del sufrimiento.
Estos sujetos Pierden la voluntad de vivir, la fuerza, la capacidad de actuar. Se invalidan,
se aplanan, se vuelven indiferentes. Son neutrales en todos los aspectos de la vida,
dándoles igual todos los aspectos que le rodean. La característica más notable de esta
actitud es el aplanamiento afectivo.
3. Huir del sufrimiento.
Esconderlo donde no se vea, rodearse de murallas internas para que no hiera, caer en
algún tipo de psicopatología que proteja la huida, que evite enfrentarse y luchar. El
miedo a sufrir y la fuga.
4. Centrarse en la pena del sufrimiento.
El sujeto vive continuamente pensando en el sufrimiento, y lo exterioriza a los demás,
pidiendo atención del resto, volviéndose quisquilloso y mezquino. Le molesta la felicidad
ajena y mide sus sufrimientos con los ajenos para demostrar que su sufrimiento es
mayor.
5. Ignorar el sufrimiento.
El sujeto crece con el sufrimiento en su interior e intenta ignorándolo. Esto no significa
que no sufran, pero no lo exteriorizan. Sufren como los demás, y se rebelan ante el
dolor, pero finalmente no queda en ellos nada amargo, nada odioso, nada mezquino.
18
Se enfrentan al problema, se recuperan, maduran. Cuando se reacciona así ante el
sufrimiento, se adquiere hondura, vigor, afán de vivir y de comprender. Se le abre una
nueva visión de la vida, más honda, más comprensiva, más humilde y más auténtica.
Adquiere un contacto más estrecho y más luminoso con el misterio de la vida y con el
sufrimiento de los demás y engrandece las vidas que toca.
Las estrategias para afrontar el sufrimiento pueden ser adaptativas, centradas en el
problema, o desadaptativas, en las que se cede el control al dolor, deteriorando otros
aspectos de la vida del paciente16. Se intentará guiar al paciente a seguir estrategias
adaptativas para un control óptimo del sufrimiento.
4.4 Evaluación del dolor
Como hemos repetido en numerosas ocasiones, el dolor es una experiencia subjetiva.
Sin embargo, es necesario valorar dicho dolor para conseguir un abordaje centrado en
el problema del paciente y obtener, con este abordaje, los mejores resultados posibles.
Una evaluación correcta marcará las pautas de las actuaciones con el objetivo de
erradicar el dolor evaluado.
4.4.1 Escalas de valoración del dolor
Para evaluar el tipo y cantidad de dolor, se pueden usar diversas escalas con este
objetivo. Estas escalas deben de ser seguras, sencillas, confiables, breves y sensibles
en la detección de cambios en la intensidad del dolor. Se diferencian tres métodos para
medir el dolor17: Figura 2.
19
Figura 2: Métodos para medir el dolor17.
Método verbal
Las escalas de método verbal son aquellas en la que el paciente, en función a unos
criterios impuestos, valora su dolor en función de uno o varios factores de valoración,
siendo así unifactoriales o multifactoriales.
Escala descriptiva simple o de valoración verbal.
Escala unifactorial en la que el paciente describe su dolor mediante sus propias
palabras: Figura 3.
Métodos de valoración
Verbal
Unifactorial
Multifactorial
Conductual
Fisiológico
Figura 3: Escala descriptiva simple17.
20
Escala numérica.
Escala unifactorial desarrollada por Downie en 1978, en la que el paciente valora su
dolor con un número entre el 0 y el 100, siendo el 0 la ausencia de dolor y 100 un dolor
insoportable: Figura 4.
Escala visual analógica.
Escala unifactorial ideada por Scott-Huskinson en 1976 que se compone de una línea
continua con los extremos marcados con dos líneas secantes que indican la experiencia
dolorosa, siendo el extremo izquierdo la ausencia de dolor y su extremo derecho un
dolor insoportable. Se le indica al paciente que sitúe su nivel de dolor: Figura 5.
Escala de expresión facial.
Escala desarrollada por Bieri en 1990 en la que se evalúa el nivel de dolor con caras
graduadas entre 0 y 10, siendo el 0 una cara que expresa alegría, significando ausencia
de dolor, y el 10, una cara que expresa tristeza, significando la puntuación máxima de
dolor: Figura 6. Fue ideada para la valoración del dolor en niños.
Figura 4: Escala numérica17.
Figura 5: Escala visual analógica17.
21
Escala de grises de Luesher y termómetro del dolor.
Escalas unifactoriales similares a la escala visual analógica. En la escala de grises
se valora el dolor en función de una serie de tonalidades de gris, siendo blanco la
ausencia de dolor y negro la máxima puntuación de dolor: Figura 7.En el termómetro
del dolor, se representa la escala mediante el dibujo de un termómetro, en el que la
parte inferior reflejará la ausencia de dolor, y la parte superior la máxima puntuación
de dolor: Figura 8. Estas escalas han demostrado ser útiles en pacientes con
dificultad para la comunicación.
Figura 7: Escala de grises de Luesher17.
Figura 6: Escala de expresión facial17.
Figura 8: Termómetro del dolor17.
22
Cuestionario del dolor de McQuill.
Cuestionario multifactorial desarrollado por Melzack en 1975 en el que se pretende
abordar multifactorialmente el dolor. Sus ítems abarcan aspectos sensoriales, afectivos
y evaluativos. Consiste, en el primer apartado, la localización corporal del dolor en un
gráfico. Tras ello, continua con un test de 20 grupos de palabras en los que se pide al
paciente que elija aquella que más se asemeje a las características de su dolor. A
continuación, el tercer apartado trata sobre los cambios que experimenta el dolor.
Finalmente, el último apartado consta de una escala de valoración subjetiva de
puntuación del dolor del 1 al 5. Es una escala útil ya que ofrece más información que
otras escalas de valoración, sin embargo, es una escala de difícil manejo debido a la
ausencia de una categoría para ausencia del dolor, difícil traducción a otras lenguas y
una posible interpretación diferente de su contenido en función de la edad, el sexo…
Test de Lattinen.
Escala con 5 preguntas y varias respuestas posibles, en la que cada respuesta tiene
una puntuación. La puntuación obtenida de la suma de las puntuaciones de las
respuestas obtenidas dará un valor situado entre 0 y 20, siendo 0 la ausencia de dolor
y 20 la puntuación de dolor más alta.
Métodos conductuales
Las escalas de valoración de métodos conductuales se basan en la observación de
conductas del paciente por un familiar o un profesional sanitario, anotando si se
manifiestan los criterios de las escalas, y si es así, su duración y frecuencia.
Escala de Andersen.
Escala que valora la existencia del dolor a la movilización y al reposo, útil en caso de
imposibilidad de comunicación entre familia o profesional sanitario y paciente. Consta
de 5 ítems, de los cuales se les otorga una puntuación del 0 al 5: Tabla 6.
23
Tabla 6: Escala de Andersen17.
Criterios Puntos
Ausencia de dolor en reposo 0
Ausencia de dolor en reposo y ligero dolor a la movilización o tos 1
Dolor ligero en reposo o moderado a la movilización o tos 2
Dolor moderado en reposo e intenso a la movilización o tos 3
Dolor intenso en reposo y extremo a la movilización o tos 4
Dolor muy intenso en reposo 5
Escala de Abbey.
Escala que analiza la comunicación no verbal del paciente para la detección y análisis
del dolor. Analiza la vocalización, la expresión facial, el lenguaje corporal, la conducta,
cambios fisiológicos y cambios físicos, puntuando cada ítem entre 0 y 3. La suma de
los ítems dará una puntuación entre 0 y 18, siendo 0 la ausencia de dolor y 18 el
mayor dolor posible18: Anexo 1.
Cartilla de autodescripción del dolor.
Cartilla en la que el paciente describe diariamente el dolor y factores que pueden influir
en el umbral del dolor.
Escala de Branca-Vaona.
Escala basada en la terapia antiálgica, en la que se refleja mediante gráficos el dolor y
la eficacia analgésica.
Sin embargo, este tipo de escalas tienen muchas limitaciones y los resultados obtenidos
por estas escalas o similares son moderados y con aspectos discutibles, ya que sólo
detecta el dolor en una parte de pacientes, no discriminan el tipo de dolor sufrido y los
cambios de conducta reflejados en muchos tipos de escalas no son indicadores
fehacientes de la presencia del dolor. No obstante, de momento no se dispone de
ninguna herramienta fiable y objetiva para detectar y analizar el dolor en pacientes no
verbales18.
24
Métodos fisiológicos
Métodos basados en la medición objetiva del dolor basadas en la detección de
endorfinas en líquido cefalorraquídeo y otros marcadores, electrocardiografía,
neurografía o patrones respiratorios.
4.4.2 Conducta del dolor
Como hemos mencionado anteriormente, el dolor no es una representación simple y
estática de impulsos nerviosos. Es una experiencia subjetiva y variable, atendiendo a la
interpretación del sujeto, modificada a través de la cultura, historia y conciencia. Por ello,
cada persona puede responder de manera distinta ante una misma situación dolorosa
en función de los factores anteriormente mencionados. Por lo tanto, atendiendo al nuevo
concepto del dolor, que engloba muchos más aspectos, mucho más allá del aspecto
físico, es necesario analizar la conducta del dolor del paciente para poder aliviar aquel
dolor en el que es imposible paliarlo con medicamentos, sino que necesita una atención
psicológica14.
El umbral del dolor se define como la intensidad mínima de un estímulo que despierta
la sensación de dolor19. Es un patrón subjetivo que depende de cada individuo. Desde
que en 1965 Melzack y Wall20, plantearon su teoría de la “puerta-control”, en la que se
contempló al sistema nervioso central como un centro de filtro, evaluación y modulación
sensorial. Esta teoría revolucionó la forma de entender el dolor y desencadenó un
número importante de estudios y avances científicos sobre el dolor.
De este modo, ya que el cerebro es el responsable de filtrar, evaluar y modular el dolor,
es fácilmente comprensible que el umbral del dolor sea variable de una persona a otra
y que también lo sea según las circunstancias. Existen ciertos componentes
modificables y no modificables que afectan al umbral del dolor, aumentándolo o
disminuyéndolo14.
25
Según Gómez Sancho14, algunos factores modifican el umbral del dolor son,
aumentándolo: el sueño, el reposo, la simpatía, la comprensión, la solidaridad, las
actividades de diversión, la reducción de la ansiedad y la elevación del estado de ánimo;
y disminuyéndolo: la incomodidad, el insomnio, el cansancio, la ansiedad, el miedo, la
tristeza, la rabia, la depresión, el aburrimiento, la introversión, el aislamiento y el
abandono social.
El dolor está presente en todas las sociedades humanas, y su umbral es semejante para
todas ellas. De modo que todas las sociedades integran el dolor en su concepción del
mundo, dándole un sentido y un valor. Así, el dolor tiene una conexión del sujeto con la
cultura en la que este está envuelto, ya que la cultura en la que se desarrolla el sujeto
juega un papel esencial en cómo percibimos y actuamos ante el dolor. La cultura afecta
al dolor en el modo de cómo aprendemos desde niños a reaccionar observando las
reacciones de nuestros mayores e imitando sus comportamientos en circunstancias
similares. Esto explica por qué en algunas culturas existen respuestas similares a un
estímulo de dolor. De hecho, se han realizado estudios en los que han analizado las
maneras de reaccionar ante el dolor en diversas culturas, dando resultados muy
diversos14.
Más allá de la cultura del paciente, existen situaciones o momentos en los que el umbral
del dolor se ve modificado debido a diversos factores del mismo. Gómez Sancho habla
de algunos de estos momentos que alteran el umbral del dolor14:
La noche.
La noche afecta al umbral del dolor debido a la oscuridad, el silencio y la soledad, que
conducirán a la reflexión, crecimiento personal… Esta circunstancia no es para nada
aconsejable para un paciente que sabe que va a morir. Anteriormente hemos
mencionado que el insomnio disminuye el umbral del dolor. Por ello, es necesario hacer
especial hincapié en el tratamiento del insomnio en este momento del día.
El alta y el ingreso.
El alta y el ingreso afectan también al umbral del dolor debido al miedo e inseguridad
que ambas le causan. En el primer caso, hay pacientes que experimentan ese miedo y
esa inseguridad debido a la sensación de pérdida inminente de la seguridad que el
26
hospital le brinda, pese a tener el deseo de volver a su casa, y por ende, a su entorno.
En este caso es necesario hacerle saber al paciente que se le proporcionará cuidados
de nuevo si lo necesita. En el segundo caso, el umbral del dolor se ve igualmente
afectado principalmente por el miedo al ingreso, ya que abandona su hogar para ir a un
medio lejano y extraño, como un hospital, y también debido a su proceso patológico.
La soledad.
La soledad afecta de manera inimaginable al umbral del dolor. De hecho, muchos
pacientes temen más a la soledad que a la propia muerte. Por ello, es de especial
importancia el trato humano a los pacientes para paliar así su dolor. Un paciente sólo y
desamparado es una tragedia. También, es el propio dolor el que puede aislar al
paciente, apartándole de su vida diaria y su entorno, sus actividades… lo que provoca
una pérdida de la autoconfianza.
Los fines de semana.
En los fines de semana se tienen el doble de llamadas de urgencia que el resto de días
de la semana juntos. Este factor hace sentir al paciente desamparo y desprotección.
4.5 Manejo del dolor
Una vez clasificado el dolor y haberlo evaluado, se continuará con el manejo de este
dolor. Como hemos mencionado antes, el paso anterior será vital para un correcto
manejo del dolor, ya que sin ello haríamos un abordaje del mismo erróneo.
El dolor, al igual que hemos comentado antes, no es un patrón que se representa
únicamente por el dolor físico, sino que también le acompañan otros dolores como el
dolor psicológico o social, que desarrollaremos más adelante.
27
4.5.1 Dolor físico
El concepto “dolor físico” atiende a la interpretación del dolor como la experiencia
desagradable que causa angustia, independientemente del dolor psicológico, social u
otros. Se controla mediante fármacos, habitualmente, aunque también pueden ser
efectivas otras técnicas que no sean farmacológicas.
Escalera analgésica de la OMS
La escalera analgésica de la OMS representa un algoritmo de farmacología para el
tratamiento del dolor, comenzando en el primer escalón: Figura 9 y Tabla 7. Son
necesarias unas normas anejas a la escalera analgésica para su correcto uso21, las
cuales son:
1. Es necesaria la calificación de la intensidad del dolor para el manejo y
seguimiento del mismo.
2. La subida de escalón depende del fracaso del escalón anterior. Se comienza con
los analgésicos del primer escalón, saltando a los siguientes en caso de que no
hubiera mejoría con los escalones anteriores.
3. Si hay fallo en un escalón, el intercambio entre fármacos del mismo escalón
puede no mejorar el dolor (excepto en el escalón número 3).
4. Si el segundo escalón no es eficaz, no demorar la subida al tercer escalón.
5. La prescripción de co-analgésicos se basa en la causa del dolor y se deben
mantener cuando se sube del primer escalón.
6. No mezclar opioides débiles con opioides potentes.
7. Prescribir cobertura analgésica del dolor irruptivo.
28
Figura 9: Escalera analgésica de la OMS modificada11.
Tabla 7: Escalera analgésica de la OMS detallada21.
Nivel de dolor Escalón Recomendación
Leve I
Tratamiento con fármacos como el paracetamol u otros
AINEs. Estos fármacos presentan un techo terapéutico,
es decir, una vez alcanzada la dosis máxima
recomendada, una dosis mayor no incrementa el nivel
de analgesia.
Moderado II
Tratamiento con fármacos opioides débiles como la
codeína, junto a analgésicos no opioides, que pueden
actuar como aditivos o sinergistas.
Severo III
Tratamiento con opioides potentes, como el fentanilo.
Los opioides agonistas puros no tienen techo
analgésico, a diferencia de los agonistas parciales.
Si no se consigue un control óptimo del dolor en ninguno de los tres escalones
mencionados, se recomiendan técnicas invasivas, como analgesias epidurales o
bloqueos nerviosos.
29
Los coadyuvantes aumentan la eficacia analgésica, controlando factores que
disminuyen el umbral del dolor y para tipos específicos de dolor. Se pueden prescribir
en cualquiera de los cuatro escalones.
Sin embargo, no hay que olvidar las intervenciones no farmacológicas en el manejo del
dolor. Entre el 10-30% de los enfermos terminales presentan un dolor no relacionado
con su tumor ni con su tratamiento22.
El dolor puede derivar de la propia debilidad, la inmovilidad, la tensión muscular, el
deterioro físico, etc.
Según F. Puebla Díaz21, la escalera analgésica de la OMS ofrece un buen control del
dolor sobre el 80% de los casos. No obstante, autores como J. Romero et al23, señalan
fallos de la escalera analgésica de la OMS, como que no es válida para todos los tipos
de dolor, pero se mantiene válida para el dolor crónico eliminando o modificando el
escalón número dos.
Efecto placebo
El efecto placebo se ha investigado desde tiempo atrás para analizar cómo un
tratamiento puede modificar la vivencia de una patología sin realizar ningún cambio
fisiológico en el paciente. De hecho, se usa en la mayoría de análisis científicos sobre
la eficiencia de un tratamiento, comparándolos con el efecto producido por un placebo.
Gómez Sancho15, define el placebo como “un tratamiento que produce efectos en los
signos y síntomas del enfermo, pero no a partir de acciones específicas y conocidas de
fármacos, efectos anatómicos de alguna cirugía o efectos explicables de tratamientos
físicos, sino basado en otras acciones asociadas con las creencias y actitudes con los
enfermos”. Es decir, la actitud del paciente se modifica en virtud de la creencia de haber
adquirido un tratamiento que le debería paliar el dolor, y pese a no realizar ningún
30
cambio fisiológico en su organismo, únicamente la actitud del paciente hace que sienta
aliviado su dolor.
El uso del placebo trae consigo una serie de problemas éticos. Al proporcionar un
tratamiento al paciente que no ejerce ningún efecto orgánico sobre el paciente, se le
está engañando. Se está insinuando que el paciente nos miente o que intenta llamar
nuestra atención, por ejemplo. De hecho, la efectividad del placebo es mayor si el
médico que lo prescribe los define como medicamentos potentes para el tratamiento del
dolor en lugar de que se trata de un medicamento experimental, que será capaz de
mitigar su dolor con eficacia y mejor sea la relación terapéutica del paciente con el
enfermero que se encuentre a cargo de su cuidado15. Es decir, el efecto del placebo se
basa en cuanto mejor argumentado esté el engaño y más confíen en el equipo de salud.
Engañar de esta manera al paciente que, sufriendo por dolor, sea de base orgánica o
no, dañará sobremanera la relación terapéutica entre los profesionales de la salud y el
propio paciente.
Se ha demostrado que el efecto placebo es efectivo en algunas circunstancias con
algunos pacientes. Sin embargo, la gran tasa de nula efectividad apunta que la
administración de placebo acarrea muchos más riesgos que beneficios: Tabla 8.
Tabla 8: Respuesta analgésica al placebo14.
Sin embargo, los estudios realizados sobre el placebo, sus efectos y sus mecanismos
de acción continúan siendo escasos. No obstante, los resultados obtenidos hasta ahora
son bastante claros: el uso de placebos acarrea muchos más riesgos que beneficios en
Tipo de dolor Estudios Enfermos Buen efecto placebo (%)
Dolor experimental 13 173 3
Herida quirúrgica 5 453 33
Angina pectoris 3 112 34
Metástasis tumorales 1 67 42
Dolor de cabeza 1 199 52
TOTAL 23 1004
31
la efectividad de la analgesia, y daña irremediablemente la relación terapéutica entre el
propio paciente y el equipo sanitario.
A modo de resumen, el uso de placebos es inaceptable, ética y moralmente, ya que
ponemos en duda y juicio las palabras y vivencias del paciente. Y no sólo eso, sino que
su práctica, acarrean riesgos en la relación terapéutica y en la efectividad del placebo.
Adversidades de la adherencia al tratamiento
Es común el temor sufrido por los pacientes, sus familiares y amigos, el que tomar
algunos fármacos durante un tiempo determinado pueda desembocar en una adicción
a largo plazo. Este temor está, sobre todo extendido, con los opioides, más
concretamente con la morfina. Esto conlleva a, en muchas ocasiones, una
infradosificación de analgesia, que acaban sufriendo los paciente.
Es necesario desmentir estos temores, ya que estos medicamentos no provocarán
adicción, y en lugar de tener un efecto nocivo para el organismo debido a ello, será, al
contrario, ya que tendrá un efecto beneficioso para el paciente al librarse del dolor.
Prejuicios sobre el uso de opioides
La mayoría de enfermos de cáncer y otras patologías sufren dolor de distinta intensidad
porque no se les proporcionan los analgésicos que precisan. Esto se debe a una serie
de prejuicios acerca de los analgésicos opioides24. De hecho, en España, refiriéndose
al consumo de morfina, un indicador sugerido por la OMS para valorar el control del
dolor oncológico, permanece por debajo de los países de nuestro entorno, pese a los
progresos realizados en los últimos años. Se han atribuido varias razones para estos
resultados. Uno de ellos son los mitos entre profesionales, pacientes y la población
general sobre el uso de la morfina y otros opioides25. La SECPAL26, analiza el caso en
32
el que analiza las situaciones más frecuentes que engloban los prejuicios sobre el uso
de la morfina:
La morfina es peligrosa porque causa depresión respiratoria.
Es muy raro que la morfina oral provoque depresión respiratoria cuando es usada en el
tratamiento del dolor. El dolor es un potente antagonista de la depresión respiratoria
causada por los narcóticos. Por ello, es necesario tomar en cuenta que cuando un
paciente recibe morfina para el tratamiento del dolor, si se decide tratar alguna otra
alternativa antiálgica, se debe disminuir la dosis de morfina para no alterar el balance
del patrón respiratorio entre el dolor y el narcótico.
La morfina por vía oral no es efectiva.
Desde hace años, miles de pacientes han conseguido un control óptimo del dolor
mediante morfina oral. Si bien es cierto que la morfina vía oral no tiene una buena
absorción, tiene la fácil solución de duplicar o triplicar la dosis de fármaco en vía oral en
comparación con vía parenteral.
La morfina provoca euforia.
Es común la confusión entre euforia y la sensación de bienestar y liberación tras aliviar
el dolor al paciente. Esto está influenciado por las obras literarias de escritores
consumidores de opio y por estudios clínicos llevados a cabo con drogodependientes.
Estas circunstancias no son extrapolables al consumo de morfina con el único objetivo
del alivio del dolor.
La morfina provoca “acostumbramiento”.
El “acostumbramiento”, en otras palabras, se refiere a la farmacodependencia. Esta es
definida por la OMS de la siguiente manera: “Un estado psíquico y a veces también
físico, que resulta de la interacción de un organismo vivo y de un fármaco, caracterizado
por reacciones comportamentales y de otro tipo que incluyen siempre una pulsión a
ingerir el fármaco de manera continua y periódica para experimentar el efecto psíquico
y/o evitar el sufrimiento causado por su ausencia. Puede o no haber tolerancia”. Sin
embargo, el comité de expertos en drogodependencia de la OMS no ha comunicado
ningún caso de drogodependencia yatrógena en patologías en las que el nivel de dolor
puede ser muy alto, como el cáncer. La teoría de que existe dependencia a este tipo de
fármacos es desmentida por el simple hecho de que cuando un paciente deja de requerir
morfina se le suprime sin ningún problema, teniendo la precaución de reducir
33
progresivamente la dosis si la toma ha sido prolongada. No obstante, también es cierto
que es conveniente tener precaución con los pacientes que tienen antecedentes con
abuso de fármacos.
La tolerancia a la morfina se desarrolla rápidamente.
Si bien es cierto que la tolerancia aumenta cuanto más largo es el tratamiento con
morfina, menos importante es el fenómeno. La mayoría de veces en las que la dosis de
morfina debe de ser aumentada de forma importante, se debe al crecimiento progresivo
del nivel del dolor, que precisará un aumento de la analgesia.
Si a un paciente le han prescrito morfina, quiere decir que está muriéndose.
Lamentablemente, esta situación es habitualmente cierta. Frecuentemente, al paciente
sólo se le concede el beneficio de una analgesia potente cuando está moribundo. Por
ello, el uso de morfina parece precipitar la muerte del enfermo, ya agotado y
desmoralizado.
Si el paciente tiene morfina en casa, se la robarán.
Hasta el momento no se ha notificado ningún caso de robo de narcóticos usados como
tratamiento antiálgico. Esta correlación es debida a que cuando se habla sobre la
morfina se piensa en el mundo de la droga, asociada con la delincuencia.
El paciente usará la morfina para suicidarse.
El suicidio entre pacientes con patologías dolorosas, como los que padecen cáncer, no
es más frecuente que en la población general. Cuando estos se suicidan, utilizan otros
métodos. No se ha notificado ningún caso en el que un individuo haya utilizado la morfina
con ese fin.
El individuo que toma morfina es una especie de muerto viviente.
Esta creencia es debida a que se asocia al paciente que toma morfina con la muerte
inminente y la poca calidad de vida que suele acompañarla. Sin embargo, quienes
realmente son “muertos vivientes” con poca calidad de vida son aquellos que no reciben
un tratamiento antiálgico adecuado. El buen uso de la morfina, si no es demorado hasta
que el paciente esté cerca del desenlace final de la vida, le permite vivir una vida más
normal que si sería víctima de un abordaje inadecuado del dolor.
34
Desmitificar los temores relacionados con el uso de la morfina debe ser un objetivo de
todos los profesionales. La cual contribuirá considerablemente, en el alivio del
sufrimiento de estos pacientes, en los que sí es verdad que no se puede curar, al menos
sí que podemos aliviar uno de sus síntomas más molesto como en el dolor27.
Principios generales en la administración de fármacos
Como bien hemos mencionado anteriormente, una de las labores de la enfermería debe
de ser el tratamiento del dolor. Cuando se escoge las medidas farmacológicas, se deben
de tener en cuenta una serie de principios generales y universales a la hora de
administrar este tipo de fármacos para conseguir la mayor calidad asistencial posible. Y
así evitar situaciones que frenen este objetivo, dañando de este modo el abordaje del
dolor y la relación terapéutica, entre otros. De este modo, la SECPAL propone los
siguientes principios generales y fundamentales a aplicar en todo aquel paciente en la
que se administren fármacos antiálgicos26:
Cuando el paciente afirma tener dolor, se debe creer al paciente.
Siempre debemos creer al paciente. Con frecuencia, infravaloramos el dolor que afirman
padecer. El personal de enfermería no está para juzgar a nadie, sino para aliviar al
paciente.
Se debe tener un control multimodal del dolor en el uso de analgésicos.
Aunque los analgésicos son el eje vertebrador del dolor en patologías con altos niveles
de dolor como el cáncer, deben de ser administrados dentro del contexto de “atención
integral” y sin descuidar las necesidades psicológicas del paciente, como escucharle y
hablarle, y tener en cuenta a la vez medidas no farmacológicas para el control del dolor.
El uso de analgésicos debe de ser simple.
Es preferible usar los tres analgésicos de base (aspirina, codeína y morfina) que otras
alternativas que, sin embargo, conviene conocer. No obstante, el conocimiento sobre
esos pocos fármacos es mejor que tener un conocimiento superficial de todos los
analgésicos disponibles.
35
Se puede, y en función del caso, se debe, administrar analgésicos periféricos
junto a analgésicos centrales.
Esto se debe a que ambos poseen diferentes mecanismos de acción, y producen
sinergismo entre ellos.
No se debe mezclar nunca dos analgésicos opioides.
Pese a que algunos sean compatibles entre sí, no es lógico usarlos combinados ya que
poseen el mismo mecanismo de acción y lo único que se conseguiría es dificultar su
dosificación. Incluso, en ocasiones, son incompatibles entre sí y uno anula el efecto del
otro.
Las dosis de analgésicos serán reguladas individualmente.
Debido a que los factores que modifican el umbral del dolor son numerosos, y debido a
que el dolor es una experiencia subjetiva, además de la naturaleza del dolor, las dosis
de analgésicos adecuadas para cada paciente variarán y será necesario individualizar
las dosis. No obstante, en otras ocasiones como en el dolor postoperatorio, se puede
hacer promedio ya que las dosis requeridas son muy similares.
Generalmente, los fármacos coadyuvantes pueden ser necesarios.
Cuando se usan opioides, muchas veces hay que asociar laxantes y antieméticos.
Es necesario valorar el alivio obtenido con el uso de analgésicos y los efectos
colaterales que estos puedan provocar.
En casos de patologías con altos niveles del dolor, como el dolor oncológico, es
necesario llegar a un compromiso y conformarse con el control del 80 o 90% del dolor
para evitar estos efectos colaterales. Por ejemplo, en un caso de un paciente con dolor
en reposo será necesario valorar aumentar la dosis de morfina para que este pueda
deambular en contraposición de que aparezca una somnolencia excesiva.
No todos los dolores son aliviados con el uso de opioides u otros analgésicos.
Existen tipos de dolor, como el dolor neuropático, en el que los analgésicos son
ineficaces.
Los fármacos psicótropos no han de usarse por rutina.
No deben prescribirse fármacos ansiolíticos o antidepresivos de manera sistemática. A
menudo, a razón de que el paciente se sienta abatido, se prescriben por rutina. Lo ideal
36
sería controlar primero esos síntomas físicos, establecer una correcta relación
terapéutica y hacerle ver que no está sólo y que va a recibir ayuda. Estos factores quizás
sean la fuente de su abatimiento. Si en consultas sucesivas, teniendo bajo control lo
anterior, se continúa viendo al paciente con un estado bajo de ánimo, depresión o
ansiedad, entonces será necesario prescribir estos fármacos, pero no hacerlo por
rutina14.
El mejor psicofármaco es un buen equipo de cuidados paliativos.
Cuando un paciente terminal sufre un desajuste emocional normal en su situación,
mejora cuando el paciente ve que un equipo de profesionales comienza a preocuparse
por él. Únicamente cuando persiste el desajuste emocional y se diagnostica una
depresión, se instaurará un tratamiento farmacológico para ello. Si no hay una depresión
diagnosticada, el desajuste emocional que puede presentarse como desánimo,
ansiedad… ha de abordarse con medidas no farmacológicas.
El insomnio ha de ser un objetivo principal de tratamiento en el abordaje del
dolor.
En ocasiones, el nivel del dolor es tan alto que impiden al paciente descansar
adecuadamente. Además, la noche es un factor que disminuye el umbral del dolor. Si el
paciente no descansa correctamente, sufrirá cansancio y somnolencia, factores que
disminuyen consideradamente el umbral del dolor, costándole aún más conciliar el
sueño. Debido a este círculo vicioso, es primordial el abordaje del insomnio.
La potencia del analgésico determinará la intensidad del dolor, y nunca la
supervivencia prevista.
Cuando los analgésicos periféricos como la aspirina o los opioides débiles como la
codeína, los escalones uno y dos de la escalera analgésica de la OMS, respectivamente,
no son efectivos, se debe continuar en el siguiente escalón inmediatamente. No hay
ningún motivo para postergar el comienzo de los analgésicos potentes. A menudo, se
retrasa el uso de opioides potentes como la morfina por miedo a que al final de la vida
se haya creado una tolerancia que la haga inefectiva en ese punto. Esto es falso, ya que
la morfina carece de efecto techo y se puede aumentar la dosis casi indefinidamente
siguiendo siendo efectiva.
No se deben utilizar habitualmente los preparados analgésicos compuestos.
En el mercado existen preparaciones comerciales con varios analgésicos combinados.
Esto puede servir en dolor agudo o cuando se desconoce la etiología del dolor. En otras
37
patologías con dolor, como el cáncer, se ha de identificar muy bien el tipo de dolor y
suministrar el analgésico preciso para ese dolor.
Utilizar la vía oral siempre y cuando sea posible.
En el dolor agudo no importa usar la vía parenteral, pero en patologías con dolor agudo
que puede necesitar analgésicos durante meses, es inhumano someter al paciente a
continuos pinchazos. Además, al no necesitar una tercera persona para la
administración de analgesia, mejoraría la autonomía del paciente y su calidad de vida.
Estudios recientes demuestran que en el 90% de los casos se pueden controlar con
analgesia por vía oral. Además, es habitual que en pacientes con dolor crónico, como
es el caso del oncológico, no tenga masa muscular por la caquexia y no tenga venas
visibles ya que han sido maltratadas por la quimioterapia, lo cual haría muy complicado
el uso de esta vía en este perfil de pacientes. Por ello, cuando se necesita una vía
parenteral para administrar medicación, es habitual optar por la vía subcutánea.
Los analgésicos deben suministrarse a horas fijas.
Prescribir analgesia a demanda en pacientes con dolor crónico no es apropiado. Una
vez pasado el efecto del analgésico, el dolor volverá a aparecer, obligando al paciente
a solicitar otra dosis. Al reaparecer el dolor, el paciente se desmoraliza y se daña la
relación del equipo sanitario con el paciente, además de requerir una dosis mayor de
analgesia para controlar ese dolor que ha reaparecido. Por ello, ha de tomarse
analgésicos a horas fijas para tener cubiertas las 24 horas del día y que el dolor no
reaparezca en ningún momento, teniendo en cuenta que el intervalo entre las dosis
depende de la vida media del analgésico. Esto es importante explicárselo al paciente y
a su familiar, porque al principio les cuesta comprender y aceptar que hay que tomar
calmantes pese a no tener dolor.
En ocasiones, es necesario ingresar al paciente para el control de su dolor.
Las indicaciones pueden ser las siguientes:
o Un episodio de dolor es incontrolable de manera ambulatoria.
o El paciente necesita un cambio de ambiente.
o El régimen terapéutico se ha vuelto demasiado complejo y la familia y/o cuidadores
son incapaces de hacerse cargo de suministrar la medicación de forma conveniente.
38
o En casos de cuadros de “dolor extenuante” (dolor que se acompaña de depresión o
ansiedad grave.
o Extracción de fecaloma.
o Descanso de la familia en caso de cansancio del rol de cuidador.
Jamás usar un placebo.
Como hemos mencionado antes, el uso de placebo es clínicamente y éticamente
inaceptable. El efecto placebo puede funcionar en un período corto de tiempo, pero no
hay ningún motivo que justifique su aplicación en el paciente con dolor para sustituir a
los analgésicos. Se puede malinterpretar mal esta reacción al placebo pensando que el
enfermo mentía al quejarse de su dolor. Además, su uso conlleva más riesgos que
beneficios.
Medidas no farmacológicas
En muchas ocasiones, el dolor, especialmente el dolor crónico puede estar condicionado
o amplificado por la inmovilización, debilidad, deterioro físico, complicaciones de los
tratamientos… que se puede ver no mejorado con medidas farmacológicas sencillas o
convencionales28. De este modo, Menefee L. A. et al29, proponen una serie de
intervenciones no farmacológicas para el dolor divididas en intervenciones físicas, e
intervenciones psicológicas, de las cuales hablaremos en el apartado “dolor
psicológico”.
Medidas como el calor aplicado mediante toallas húmedas o secas mejoran el flujo
sanguíneo y disminuyen la rigidez articular. También el frío mediante aplicación de hielo,
mentol o similares, reducen la conducción nerviosa, el espasmo muscular y el edema.
Los programas de ejercicio físico para pacientes con dolor crónico han demostrado ser
eficaces para prevenir el descondicionamiento físico provocados por la rigidez articular
y el espasmo muscular.
39
El quiromasaje ha resultado ser efectivo en alteraciones musculares, articulares y
circulatorias, entre otras5.
Otras medidas como técnicas de estimulación nerviosa han demostrado cierta eficacia
en algunos tipos de dolor crónico.
Dolor irruptivo
El dolor irruptivo es un tipo de dolor que se presenta en pacientes oncológicos durante
un proceso tumoral. Es un concepto de abordaje complicado debido a varios factores.
En primer lugar, varios autores lo han definido de manera distinta y sin consenso, no se
conoce con exactitud su prevalencia ya que los estudios realizados hasta ahora tienen
resultados muy diferentes entre sí, hay diferentes especialidades médicas implicadas
en el diagnóstico y tratamiento del dolor irruptivo, y finalmente, porque afecta a la calidad
de vida del paciente, provocando insatisfacción terapéutica, además de utilizar un
número elevado de recursos sanitarios30.
El diagnóstico del dolor irruptivo es de suma importancia para tratarlo desde sus fases
tempranas y controlarlo a la mayor brevedad. Para ello, se han desarrollado algunas
herramientas de fácil aplicación para agilizar y colaborar en el diagnóstico del dolor
irruptivo: Figura 10.
40
Figura 10: Algoritmo para el diagnóstico del dolor irruptivo30.
Respecto a la incidencia, los estudios publicados no ofrecen consenso, como se
menciona anteriormente, ya que varía del 15% al 95% según los estudios publicados.
Sin embargo, se acepta una prevalencia media en torno al 70% de todos los casos de
dolor oncológico31.
En busca de consenso en una definición del dolor irruptivo en Oncología, la Sociedad
Española de Cuidados Paliativos, la Sociedad Española del Dolor y la Sociedad
Española de Oncología Médica realizan un documento de consenso, en la que se define
el dolor irruptivo como: “Exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria, de gran
intensidad (EVA > 7) y de corta duración (usualmente inferior a 20-30 minutos), que
aparece sobre la base de un dolor persistente estable, cuando este se encuentra
reducido a un nivel tolerable (EVA < 5) mediante el uso fundamental de opioides
mayores”32.
Sin embargo, no todos los episodios de dolor irruptivo son idénticos, sino que existen
varios tipos en función del factor causante del mismo30, 31, 32:
41
Dolor irruptivo incidental.
o Predecible.
Es el más frecuente. Se relaciona fácilmente con el dolor causal, como
movilización, tos… Puede ser volitivo si se trata de una acción voluntaria, no
volitivo si se trata de una acción involuntaria o procedimental si se trata de un
procedimiento realizado por o sobre el paciente.
o Impredecible.
Menor respuesta al tratamiento por su rápida subida e imposibilidad de
tratamiento profiláctico.
Dolor irruptivo idiopático o espontáneo.
No guarda relación con ningún factor desencadenante
Dolor irruptivo por fallo de final de dosis.
El factor desencadenante es la deficiente dosificación del tratamiento antiálgico.
Debido a la alta incidencia que parece presentar y a lo mucho que afecta el dolor irruptivo
a la calidad de vida del paciente, la evaluación del dolor irruptivo es de suma importancia
para atajar el problema de la mejor manera posible. Una evaluación adecuada del dolor
irruptivo, considerando su clasificación, debería incluir la frecuencia y duración de los
episodios y la intensidad y tipo de dolor, señalando junto a ellos los factores
desencadenantes si los hubiere, medicación previa al episodio y la medicación de
rescate y efectividad de la misma32: Anexo 2.
El manejo farmacológico del dolor irruptivo se basa en tres aspectos: prevención,
anticipación y uso de la medicación adecuada. La prevención del dolor irruptivo es mejor
que necesitar intervenir sobre él, por lo que se necesita un control adecuado de la
analgesia de base32.
La medicación ideal para el tratamiento irruptivo debe cumplir unos requerimientos
básicos32:
42
1. Rápidamente efectiva (alta biodisponibilidad).
2. Fácil de usar, preferiblemente no invasiva.
3. Rápida eliminación para evitar acumulación y efectos secundarios a largo plazo.
4. Bien tolerada por el paciente.
5. Fácil de tomar incluso en situaciones que lo dificulten, como una obstrucción
intestinal.
6. Pocos efectos secundarios.
7. Superior a los tratamientos convencionales.
Es necesario ajustar la dosis de opiáceos equilibrando un control del dolor adecuado y
la ausencia de efectos adversos indeseados, consiguiendo así la dosis correcta de
fármaco. En caso de no poder hacer balance entre control del dolor adecuado y
ausencia de efectos adversos, será necesario cambiar de medicación: Figura 11.
Figura 11: Algoritmo de ajuste de dosis de opiáceos32.
43
Existen muchos tipos de medicación con el que afrontar el dolor irruptivo. Habitualmente
son clasificados en función de la rapidez en su liberación30:
Opioides de larga acción (LAO).
Formulaciones de opioides de liberación controlada con duración de 8 a 72 horas
y de lenta instauración
Opioides de corta acción (SAO).
Formulaciones de opioides de liberación normal o rápida, con una duración
analgésica de 4 a 6 horas y de instauración a los 30 o 40 minutos.
Opioides de comienzo rápido (ROO).
Formulaciones de opioides de liberación inmediata con duración de analgésica
de 1 o 2 horas e instauración de 3 a 15 minutos.
Los opioides de comienzo rápido han ganado popularidad en los últimos años32 y se han
convertido en el tratamiento de elección del dolor irruptivo, debido a sus características
farmacocinética y su rapidez en inicio de acción. Habitualmente, la vía de administración
de opioides de comienzo rápido son: oral, sublingual o intranasal. La vía de elección
dependerá de la situación clínica y preferencias del paciente. El tratamiento del dolor
irruptivo ha de ser complementario al tratamiento del dolor basal. Se debe registrar la
dosis de ambos para ayudar a registrar las equivalencias de analgesia30.
4.5.2 Dolor psicológico
Atendiendo al anteriormente mencionado concepto del ser humano como un ser
biopsicosocial, el dolor no se entendería como dolor físico, sino que acarrea también un
sufrimiento. Desde enfermería, la atención integral se representa de vital importancia
para realizar unos cuidados de la mayor calidad posible.
La comunicación con el paciente es primordial como intervención psicológica no
farmacológica. Dialogar con el paciente, trasmitirle seguridad y confianza, ayudará a
una relación terapéutica más fructífera, además de conseguir una educación para la
salud más efectiva5.
44
La risa y el humor son dos elementos interesantes que suponen una intervención valiosa
y proporciona beneficios al paciente y su familia. Con ellos se consigue estrechar
relaciones personales, comunicar aspectos relacionados con los cuidados y aliviar
ansiedad, aumentando de este modo el umbral del dolor. Una actitud abierta y
desenfadada proporciona al paciente y su familia un factor protector ante la ansiedad y
el estrés. Lo mismo ocurre con las festividades, como la navidad, cumpleaños… que
recomiendan no evitarlas, sino celebrarlas33. Esta actitud no sólo debería ser realizada
por el profesional sanitario, sino que familiares, visitas… también podrían adoptarla,
obteniendo resultados similares.
Medidas ambientales y recreativas pueden ayudar a distraer al paciente y así afrontar
uno de los factores que influyen en el umbral del dolor: el aburrimiento. Para ello, se
intentará proveer al paciente de una habitación agradable para el descanso y relajación,
con luz suficiente, pero no excesiva, además de adaptar el entorno físico para poder
recibir visitas y tener amplio espacio para que el paciente no se sienta agobiado e
intimidado por su entorno. Además, conseguir una alimentación variada y atractiva nos
puede ayudar a conseguir este propósito. Otras medidas que pueden conseguir la
distracción y entretenimiento del paciente son grupos de psicoterapia y apoyo, o grupos
de consejo pastoral5.
El control del estrés mediante técnicas de autocontrol como el yoga, ejercicios de
respiración y otros ejercicios de relajación son útiles para mejorar la presión arterial,
relajar los músculos y liberar endorfinas, consiguiendo bienestar mental5.
Sin embargo, la atención de enfermería no ha de centrarse únicamente en la atención
al paciente, sino también a su familia. El estado del paciente hará que la familia también
sufra. La importancia del tratamiento psicológico a la familia radica en que la familia es
el núcleo fundamental de apoyo al paciente14.
45
Relación de ayuda en enfermería
La relación de ayuda consiste en establecer mediante recursos materiales, técnicos y
relacionales, una relación terapéutica con el ayudado para que afronte los problemas lo
más sanamente posible, creciendo en todo momento. Dicho de otro modo, la relación
de ayuda es un proceso que, metafóricamente, se comprende bien con la expresión de
caminar y acompañar al ayudado. No se trata de fomentar la dependencia, que se
ordene al paciente qué es lo que tiene que hacer, sino que se trata de un proceso de
exploración de su situación, de comprensión de la misma, de apropiación responsable
de reacción-respuesta activa estimulado por el agente de salud34.
Según Rogers34, se requieren de una serie de actitudes para establecer la relación de
ayuda: la empatía, autenticidad y la aceptación incondicional. Sin embargo, otros
autores como Charkhuff34, también añaden la concreción, la inmediatez, la
autorrevelación y la confrontación.
En primer lugar, la empatía, es introducirse en el mundo del hombre, no sólo
comprendiendo al paciente, sino envolviéndose en su percepción del mundo para
comprender su vivencia. Para ello, será necesario identificarse con la persona, con sus
sentimientos y emociones a través de la comunicación. Así podremos comprender los
significados que otorga el paciente a las cosas, pudiendo valorar las verdaderas
necesidades para elaborar un plan de cuidados ajustado al paciente34.
La actitud empática sigue un proceso que se podría plasmar en las siguientes fases34,
35:
1. Fase de identificación.
El ayudante penetra en el campo del paciente, siendo capaz de vivir lo que está viviendo,
acaparándolo, conmoviéndolo y envolviéndolo. Llega, incluso, a proyectarse en él, como
si él mismo estuviera viviendo lo mismo que el paciente. Esta identificación, pese a ser
profunda e intensa, es temporal y actitudinal.
2. Fase de incorporación y repercusión.
El paciente se describe superficialmente, pero delata y revela impulsos secretos que, al
fin y al cabo, no diferirían demasiado de los nuestros. Es algo más que la fase de
46
identificación, ya que se toma como propio los elementos de la experiencia que se
pretende comprender, pese a que estos elementos parezcan lejanos a priori.
3. Fase de separación.
La separación del sujeto y el paciente en el plano de los sentimientos, dejando actuar a
la razón, interrumpiendo a voluntad propia la introspección y restableciendo la distancia
natural con el paciente para evitar, en mayor medida, posibles sentimientos de culpa en
comparación con el paciente. Sin esta fase final, el profesional que presta la actitud
empática correría grave riesgo de padecer síndrome de Burnout.
La relación de ayuda también provoca un desgaste en el profesional, facilitado por
deficiente formación, falta de interés o escasa motivación. En esta situación, los
profesionales sanitarios corren riesgo de sufrir síndrome de burnout, asociado con baja
satisfacción profesional, miedo a cometer errores, menor preparación y expectativas
excesiva6. Para evitarlo, es necesario usar unos instrumentos básicos en el puesto de
trabajo, como apoyo psicoemocional, adecuados espacios de ventilación, etc36.
Debido a las dificultades que presenta la relación de ayuda, es necesario insistir en la
formación al profesional sanitario para capacitarle a realizarla y a no sufrir
consecuencias como el síndrome de burnout. La formación es una de las inversiones
más rentables para evitar este tipo de consecuencias, que desarrollarán la capacidad
de los profesionales para adquirir mecanismos correctores de las situaciones
traumáticas vividas por los sujetos y capacitarles de modos nuevos de sentir y actuar36.
La persona empática será capaz de escuchar activamente, ya que será la mejor manera
de tener pleno acceso a la comprensión de la experiencia vivida por el sujeto sobre el
que se realiza la relación de ayuda. La escucha exige, a su vez, intervenciones como la
atención y la observación para atender a la comunicación no verbal: Tabla 9.
47
Tabla 9: Actividades para realizar la intervención NIC de escucha activa35.
(4920) Escucha activa: gran atención determinación de la importancia de los
mensajes verbales y no verbales del paciente
Establecer el propósito de la interacción Identificar los temas predominantes
Mostrar interés en el paciente Determinar el significado de los mensajes
reflexionando sobre las actitudes,
experiencias pasadas y situación actual
Hacer preguntas o utilizar frases que
animen a expresar pensamientos,
sentimientos y preocupaciones
Calcular una respuesta de forma que
refleje la comprensión del mensaje
recibido
Centrarse completamente en la
interacción eliminando prejuicios,
presunciones, preocupaciones
personales y otras distracciones
Aclarar el mensaje mediante el uso de
preguntas y retroalimentación
Mostrar conciencia y sensibilidad a las
emociones
Verificar la comprensión del mensaje
mediante el uso de preguntas y
retroalimentación
Utilizar la comunicación no verbal para
facilitar la conversación
Recurrir a una serie de interacciones para
descubrir el significado del
comportamiento
Escuchar por si hay mensajes y
sentimientos no expresados, así como el
contenido de la conversación
Evitar barreras a la escucha activa
Estar atento a las palabras que se evitan,
así como los mensajes no verbales que
acompañan a las palabras expresadas
Utilizar el silencio/escucha para animar a
expresar sentimientos, pensamientos y
preocupaciones
Estar atento al tono, tiempo, volumen,
entonación e inflexión de la voz.
Para elaborar una correcta comunicación, es necesario tener en cuenta una serie de
habilidades de comunicación para realizarla de la mejor manera posible35. Por lo tanto,
debemos:
1. Utilizar un lenguaje apropiado al paciente para hacerse entender.
2. Dar indicaciones y/o prescripciones de manera clara y concisa.
48
3. Dejar hablar al interlocutor.
4. Ayudar al interlocutor a sentirse cómodo y libre al expresar sus sentimientos
mediante un clima de cordialidad.
5. Respetar absoluta y condicionalmente a la persona y su intimidad.
6. Demostrar interés en lo que se está escuchando, mediante feedback verbal y no
verbal, para que el paciente se sienta escuchado.
7. Evitar interferencias físicas como espacios físicos inapropiados, ruidos…
8. Evitar interferencias actitudinales como prejuicios o estereotipos.
Es necesario escuchar para comprender los sentimientos del paciente y no estar
pensando en qué decir cuando este acabe de hablarnos. Es necesario prestar atención
y demostrarlo, es decir, escuchar para comprender, y no para responder35.De este
modo, para Para realizar la escucha activa serán necesarias una serie de habilidades:
Figura 12.
49
Figura 12: Habilidades necesarias para la escucha activa37.
Entre los beneficios que otorga la escucha activa al paciente, según Subiela et al37, son:
Mejora del pronóstico de la enfermedad del paciente.
Intensificación de la percepción de la competencia personal.
Amplificación de la satisfacción del paciente.
Incremento de la efectividad y eficacia a nivel terapéutico.
Perfeccionamiento del resultado clínico final.
Aumento de la satisfacción del personal sanitario.
Escucha activa
Hablar poco
Practicar el silencio
Eliminar distracciones
Escuchar con las manos y
la mirada
Postura atenta y relajada
Ser paciente
Mostrar empatía
Ser asertivo
Atender a la totalidad del
mensaje
Emplear un lenguaje sencillo
50
Uno de los aspectos más destacables de la enfermería es el trato humano al paciente,
no siendo únicamente una máquina construida con la intención de aplicar una serie de
técnicas como un paciente. El cambio de actitud por parte de los profesionales de una
tendencia biologista ha conseguido una atención mucho más efectiva mediante unos
cuidados holísticos. Se ha demostrado que mediante herramientas como la escucha
activa mejora en muchos aspectos la atención de enfermería y sus cuidados.
4.5.3 Dolor social
Podemos definir el dolor social como “reacción emocional seguida de la percepción de
que uno es excluido de relaciones sociales deseadas, o es rechazado por personas o
grupos deseados”38. Esta sensación puede desencadenarse por la pérdida de un ser
querido, la separación forzada o el rechazo, entre otras. Este tipo de situaciones que
desencadenan una sensación de dolor y sufrimiento sociales, además de agravar el
sufrimiento del paciente y su familia, disminuirá el umbral del dolor 38.
La exclusión social debida a una patología que provoca dolor o debido a otros factores,
es una amenaza que enfermería y el equipo sanitario deberá abordar. Pero no se debe
abordar únicamente cuando esta aparezca, sino que deberá ser abordada cuando exista
una amenaza de que ocurra, ya que la simple amenaza de exclusión social
desembocará a una respuesta generalizada del paciente, ya que es procesada por el
paciente automáticamente como una amenaza que causará una experiencia emocional
negativa, como el dolor38.
Por ello, como hemos mencionado antes, el dolor social y sus representaciones deberán
ser abordados para eliminar o disminuir esta representación de sufrimiento, y así
mantener el umbral del dolor entre unos márgenes óptimos.
51
4.5.4 Dolor espiritual
Uno de los tipos de sufrimiento descritos por Gómez Sancho es el dolor espiritual14. El
dolor espiritual no únicamente reflejan las creencias religiosas del hombre, sino que son
frutos de sus reflexiones sobre el sentido de la vida, el sentido de las cosas que le
ocurren (enfermedades, dolor…), que hay tras la muerte, etc. La muerte es algo
inevitable, pero también algo incierto del que nadie posee datos.
Las necesidades espirituales son varias, pero difieren en cada paciente. No obstante,
por los beneficios que le otorga, es interesante atender a sus necesidades espirituales
para realizar un abordaje sobre las mismas en caso de ser necesario: Tabla 10.
Tabla 10: Necesidades espirituales del hombre15.
Con respecto al pasado Con respecto al futuro
Revisión y necesidad de
contar cosas
Si es religioso, resolver conflictos con Dios
Sentimiento de culpa Esperanza de:
Amar y ser amado
Encontrar el significado de la vida
Encontrar el misterio de la muerte y de
otra vida
Recorrer el camino confortablemente
No ser abandonado
Perdonar y ser perdonados.
Reconciliación
Terminar proyectos
inacabados
Hacer algo que debería haber
hecho
Con respecto al presente
Ira: contra el destino, Dios, la
Medicina, la familia, etc.
Encontrar sentido al
sufrimiento
Crecimiento personal y
espiritual a través de la
enfermedad
52
El soporte espiritual aporta beneficios al paciente, que mejora su calidad de vida. La
mayoría de estudios han encontrado relación entre la práctica religiosa y/o espiritual y
un aumento de la calidad de vida14.
Cada dolor espiritual variará en cada paciente en función de las creencias del mismo.
Mientras un paciente puede tener dolor espiritual más relacionado con el ámbito
religioso, que hay tras la muerte, por ejemplo, será muy distinto de un paciente
agnóstico, que le preocuparán otros ámbitos de su vida.
Uno de los factores que suelen preocupar al paciente con dolor social es el perdón y
arrepentimiento, relacionado con el pasado de la persona, del mal sufrido, y de la culpa.
El balance de una vida conclusa no debe de ser negativo, sino que ha de ser positivo, a
través del perdón, y el autoperdón.
Para los pacientes, también será necesario hablar de las experiencias vividas. Esto se
debe a que el paciente busca, mediante un resumen de su vida, buscarle un sentido a
la misma, justificar de algún modo su paso por la faz de la tierra14.
El sacerdote o capellán también juega, para algunos pacientes y familias, un papel
importante en la enfermedad y la muerte. Él puede calmar al paciente con ideas como
que Dios que acogerá entre sus brazos tras su muerte, minimizando así el miedo a la
misma y arrebatándole el sufrimiento que la incertidumbre genera. Así mismo, también
puede ayudar al autoperdón y el arrepentimiento anteriormente mencionado. También
ayuda a la familia, una vez ocurrido el desenlace inevitable, realizar un homenaje a la
persona que ya no está, mediante el funeral y las misas.
Cada vez se atienden más a las necesidades espirituales en los programas asistenciales
a pacientes paliativos14. Por ello, se han realizado formularios y otros planes de
detección de necesidades espirituales de los pacientes. Anexo 3.
53
5. PLAN DE CUIDADOS
El plan de cuidados es una herramienta utilizada en enfermería, en la que se desarrollan
una serie de estrategias basándose en los problemas que presente el paciente, sean
reales o potenciales, fijando una serie de diagnósticos, objetivos e intervenciones
sistematizadas de enfermería (NANDA, NOC y NIC, respectivamente). Tras la
valoración de enfermería, se analizan las necesidades del paciente y se fijan una serie
de diagnósticos. A partir de esos diagnósticos, se planifica el cuidado del paciente, para
lo que se fijan objetivos y prioridades. Finalmente, con todo lo anterior, se ejecuta el
cuidado, estableciendo una serie de intervenciones para lograr esos objetivos y tratar
los diagnósticos.
El objetivo principal del plan de cuidados estandarizado es realizar una serie de
cuidados de la mayor calidad posible, y de vigencia en todo el mundo, gracias al
consenso de los diagnósticos, objetivos e intervenciones de enfermería.
Un diagnóstico de enfermería es un “juicio clínico en relación con una respuesta humana
a una afección de salud o proceso vital, o una vulnerabilidad para esa respuesta, de una
persona, familia, grupo o comunidad”. El diagnóstico consta de dos partes: el descriptor
o modificador y el foco del diagnóstico o concepto clave del diagnóstico. Además, los
diagnósticos no se confeccionaron solos, sino que también le acompañan dos
indicadores: las características definitorias, los factores relacionados y los factores de
riesgo39.
Tras la implantación de los diagnósticos en el caso, el siguiente paso es la elaboración
de una serie de objetivos de resultados para los mismos. Este se caracteriza por ser
una conducta medible o una percepción demostrada por una persona, familia, grupo o
comunidad en respuesta a una intervención enfermera39.
A continuación, se han de fijar unas intervenciones de enfermería para lograr los
objetivos anteriores y solucionar los diagnósticos elaborados al comienzo. Una
intervención es cualquier tratamiento, basado en el juicio clínico y el conocimiento, que
un enfermero administra para mejorar los resultados del paciente39.
54
El último paso del plan de cuidados de enfermería es la evaluación, en la que se ponen
a juicio los resultados obtenidos tras su ejecución.
El plan de cuidados estandarizado elaborado a continuación aborda el caso de un
paciente con dolor crónico oncológico39, 40.
00133 Dolor Crónico
Características definitorias Objetivos NOC Intervenciones NIC
Alteración en la habilidad
para continuar actividades
previas
Expresión facial de dolor
Cambios de conducta
evidenciados por personas
próximas
2000 Calidad de vida
1065 Control del dolor
2102 Nivel de dolor
1843 Conocimiento:
manejo del dolor
1400 Manejo del dolor
2210 Administración de
analgésicos
2380 Manejo de la
medicación
00053 Aislamiento social
Características definitorias Objetivos NOC Intervenciones NIC
Actitud triste
Inexpresividad
Retraimiento
1502 Habilidades de
interacción social
2002 Bienestar
personal
1502 Soporte social
5100 Potenciación de la
socialización
5310 Dar esperanza
5440 Aumentar los
sistemas de apoyo
55
00236 Estreñimiento funcional crónico
Características definitorias Objetivos NOC Intervenciones NIC
Abdomen distendido
Dolor al defecar
Esfuerzo prolongado
0501 Eliminación
intestinal
2301 Respuesta a la
medicación
0602 Hidratación
0307 Autocuidados:
medicación no
parenteral
0450 Manejo del
estreñimiento o
impactación fecal
0430 Control intestinal
00095 Insomnio
Características definitorias Objetivos NOC Intervenciones NIC
Cambios en el patrón del
sueño
Dificultad para conciliar y
mantener el sueño
Disminución de la calidad de
vida
0003 Descanso
0004 Sueño
1608 Control de
síntomas
2009 Estado de
comodidad: entorno
6482 Manejo ambiental:
confort
1850 Mejorar el sueño
56
00066 Sufrimiento espiritual
Características definitorias Objetivos NOC Intervenciones NIC
Cuestionamiento del sentido
de la vida y el sufrimiento
Temor
Alienación
1304 Resolución de la
aflicción
2001 Salud espiritual
1303 Muerte digna
1211 Nivel de ansiedad
3009 Satisfacción del
paciente: cuidado
psicológico
1201 Esperanza
5420 Apoyo espiritual
5310 Dar esperanza
5280 Facilitar el perdón
5260 Cuidados en la
agonía
00069 Afrontamiento ineficaz
Características definitorias Objetivos NOC Intervenciones NIC
Estrategias de
afrontamiento ineficaces
Acceso insuficiente a apoyo
social
1300 Aceptación:
estado de salud
1205 Autoestima
1302 Afrontamiento de
problemas
4920 Escucha activa
5240 Asesoramiento
5270 Apoyo emocional
5310 Dar esperanza
5340 Presencia
57
00120 Baja autoestima situacional
Características definitorias Objetivos NOC Intervenciones NIC
Verbalizaciones de
negación de sí mismo
Indefensión
Conducta indecisa
1205 Autoestima
1305: Modificación
psicosocial
3009 Satisfacción del
paciente: cuidado
psicológico
5230 Mejorar el
afrontamiento
5270 Apoyo emocional
5400 Potenciación de la
autoestima
00124 Desesperanza
Características definitorias Objetivos NOC Intervenciones NIC
Claves verbales pesimistas
Disminución de la iniciativa,
respuesta a estímulos y
verbalización
1205 Autoestima
2000 Calidad de vida
1201 Esperanza
1300 Aceptación:
estado de salud
3009 Satisfacción del
paciente: cuidado
psicológico
5310 Dar esperanza
58
00148 Temor
Características definitorias Objetivos NOC Intervenciones NIC
Aprensión
Disminución en la seguridad
en sí mismo
Los estímulos son
considerados una amenaza
1300 Aceptación:
estado de salud
1402 Autocontrol de la
ansiedad
3009 Satisfacción del
paciente: cuidado
psicológico
5230 Mejorar el
afrontamiento
5380 Potenciación de la
seguridad
5820 Disminución de la
ansiedad
5270 Apoyo emocional
00002 Desequilibrio nutricional inferior a las
necesidades corporales
Características definitorias Objetivos NOC Intervenciones NIC
Interés insuficiente por los
alimentos
Aversión a los alimentos
Saciedad inmediatamente
después de ingerir comida
1004 Estado nutricional
0303 Autocuidados:
comer
1100 Manejo de la
nutrición
5246 Asesoramiento
nutricional
1120 Terapia nutricional
1803 Ayuda con los
autocuidados:
alimentación
59
00062 Riesgo de cansancio del rol del cuidador
Características definitorias Objetivos NOC Intervenciones NIC
Ira
Frustración
Aislamiento social
Cambio en las actividades
de ocio
Responsabilidades de
cuidados durante las 24
horas
2202 Preparación del
cuidador familiar
domiciliario
2205 Rendimiento del
cuidador principal:
cuidados directos.
2508 Bienestar del
cuidador principal
1806 Conocimiento:
recursos sanitarios
7140 Apoyo a la familia
7040 Apoyo al cuidador
principal
7260 Cuidados por
relevo
1850 Mejorar el sueño
7400 Orientación en el
sistema sanitario.
60
6. CONCLUSIONES
El dolor ha sido un concepto ampliamente investigado desde tiempo atrás. Sin embargo,
la mayoría de toda esta investigación se ha basado en su representación física,
analizando como un fármaco alivia el dolor en un grupo de sujetos. En muchas
ocasiones, no tomar al paciente como a un ser biopsicosocial, y olvidar las otras
representaciones del dolor. Por esta razón, se hace de vital importancia la formación al
profesional sanitario sobre cómo afrontar el dolor y como ayudar a afrontarlo, teniendo
siempre presentes todas las representaciones del dolor, ya que muchas veces nos
resulta difícil luchar contra el dolor psicológico o espiritual, por ejemplo, ya que se
requiere entrenamiento y habilidad para conseguir luchar contra él.
Es necesario destacar la importancia de la valoración del dolor antes, durante y después
del tratamiento y afrontamiento del dolor, ya que es de suma importancia y utilidad en
su tratamiento.
En muchas ocasiones, en el tratamiento de un paciente, el principal protagonista a tratar
es la causa de la enfermedad, y el dolor y el sufrimiento que provoca la misma se ven
relegados a un segundo puesto, ya sea por parte del equipo sanitario o por las creencias
del propio paciente. Por ello, para alcanzar la máxima calidad asistencial, se debe
prestar atención a conseguir confort, mediante medidas como el ambiente o la luz de la
estancia, usar la relación de ayuda y la conversación y a la comunicación no verbal para
afrontar el dolor en cualquiera de sus representaciones, elevando el umbral del dolor
hasta el máximo nivel posible.
En relación con lo anterior, también es necesario eliminar cualquier prejuicio sobre
algunos grupos de medicamentos, especialmente los opiáceos, y más concretamente,
la morfina, que aún siguen presentes en parte de la población, e incluso en los propios
profesionales sanitarios. En este caso, la formación también juega un papel de vital
importancia para mostrar que este tipo de medicación no provocará adicción o cualquier
otro tipo de creencia infundada, y que ayudará al paciente con dolor a mejorar su calidad
de vida.
61
También será necesario eliminar cualquier justificación al uso del placebo, no
únicamente por los riesgos de no combatir el dolor de manera efectiva en un gran
porcentaje de casos, sino por los problemas éticos que trae consigo, pues no se trata
nada más que de un engaño al paciente provocado por no creerle cuando nos dice que
tiene dolor o la impotencia.
Como se ha afirmado antes, los avances realizados en el tratamiento del dolor físico
han sido numerosos. Sin embargo, los avances del dolor psicológico o social han sido
escasos, y los protocolos y actuaciones contra ellos no han cambiado demasiado. Es
de especial importancia investigar, no sólo en el dolor físico, sino también en el resto de
representaciones del dolor, para conseguir una calidad asistencial de la mayor calidad
posible.
En la práctica profesional, pese a ser corta, me he encontrado en numerosas ocasiones
pacientes con dolores muy fuertes. El sufrimiento ocasionado por ese dolor no sólo se
quedaba para el paciente, sino que sus familiares, amigos u otros acompañantes
también sufrían por la situación, siendo muchas veces los más allegados al paciente los
que han solicitado una solución alternativa al dolor no resuelto por otras vías. En mis
vivencias familiares, pese a no haber pasado por situaciones en las que un familiar
padece fuertes dolores, sí que he vivido situaciones en las que se han padecido
enfermedades con mal pronóstico o en las que la familia se ha de despedir de un ser
querido. La elección de este tema y elaboración de este trabajo pretende ser un
homenaje a todos aquellos momentos y personas que han pasado por este tipo de
situaciones.
62
7. ANEXOS
Anexo 1
Escala de Abbey18.
63
Anexo 2
Algoritmo de evaluación del dolor irruptivo32.
64
Anexo 3
Formulario de detección de necesidades espirituales14.
65
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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3. Albarracín A. D. Dolor: historia, morfofisiología, evaluación y costo. Rev. Col. Enf.
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