Dolor Postoperatorio Agudo en Dolor Postoperatorio Agudo en Cuidados Progresivos, Clínica Central Cuidados Progresivos, Clínica Central

¨Cira García¨.¨Cira García¨.

Autores:Autores:Lic. Kelvis Lázaro Hernández Lic. Kelvis Lázaro Hernández

Pérez.Pérez.Lic. Sandra Acosta Fernández.Lic. Sandra Acosta Fernández.Lic. Dunia Rodríguez Carballo.Lic. Dunia Rodríguez Carballo.

sandraacosta@ozu.essandraacosta@ozu.es

Trabajo publicado en www.ilustrados.com

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ResumenResumen• El dolor, aunque es fácilmente identificable y El dolor, aunque es fácilmente identificable y

reconocido, resulta difícil de conceptuar y constituye reconocido, resulta difícil de conceptuar y constituye un importante impulsor de las ciencias de la salud. Por un importante impulsor de las ciencias de la salud. Por otro lado, el dolor agudo postoperatorio en particular, otro lado, el dolor agudo postoperatorio en particular, es predecible ya que se origina de una agresión es predecible ya que se origina de una agresión planificada deliberadamente, es por ello que responde planificada deliberadamente, es por ello que responde a las expectativas de los pacientes quirúrgicos y puede a las expectativas de los pacientes quirúrgicos y puede ser prevenido para lograr una rápida recuperación, ser prevenido para lograr una rápida recuperación, libre de complicaciones. El objetivo de esta revisión es libre de complicaciones. El objetivo de esta revisión es definir la modalidad sensorial, analizar los conceptos definir la modalidad sensorial, analizar los conceptos erróneos y mitos que rodean la terapéutica del dolor, erróneos y mitos que rodean la terapéutica del dolor, los factores que incrementan su severidad, la los factores que incrementan su severidad, la repercusión del mismo, así como los métodos para su repercusión del mismo, así como los métodos para su objetiva evaluación y clasificación.objetiva evaluación y clasificación.

IntroducciónIntroducciónLa existencia del dolor, considerado como síntoma o enfermedad, está íntimamente relacionada con el género humano. Aunque es identificado y reconocido, su conceptualización es difícil de precisar. La Asociación Internacional para el estudio del dolor lo define como “una experiencia sensorial y emocional displacentera, asociada a un daño tisular real o potencial, o descrita en términos de daño tisular”. Actualmente, el desconocimiento y la presencia de errores y prejuicios impiden llegar a su correcto tratamiento. El dolor agudo postoperatorio fue señalado por la American Association of Anesthesiologists (ASA) en 1995, como la sensación que está presente en el paciente quirúrgico debido a la enfermedad, al procedimiento quirúrgico y sus complicaciones, o a una combinación de ambos.

ObjetivosObjetivos

General:General:1. Exponer los conceptos erróneos y 1. Exponer los conceptos erróneos y

mitos que rodean la terapéutica del mitos que rodean la terapéutica del dolor, los factores que incrementan su dolor, los factores que incrementan su severidad, la repercusión, evaluación severidad, la repercusión, evaluación y clasificación del dolor, que dificultan y clasificación del dolor, que dificultan llegar a un correcto tratamiento. llegar a un correcto tratamiento.

DesarrolloDesarrollo Entre los errores de conceptos, tabúes y mitos que Entre los errores de conceptos, tabúes y mitos que

rodean al tratamiento del dolor se encuentran: rodean al tratamiento del dolor se encuentran: El dolor es una consecuencia inevitable de la cirugía.El dolor es una consecuencia inevitable de la cirugía.El dolor postoperatorio es desagradable, pero El dolor postoperatorio es desagradable, pero inofensivo.inofensivo.El alivio del dolor puede ocultar signos de El alivio del dolor puede ocultar signos de complicaciones quirúrgicas y por ello resulta complicaciones quirúrgicas y por ello resulta peligroso.peligroso.No es que el enfermo realmente tenga dolor, sino No es que el enfermo realmente tenga dolor, sino que se queja de dolor y si algunos lo soportan, que se queja de dolor y si algunos lo soportan, puede ser soportable por todos.puede ser soportable por todos.Los métodos empleados para el alivio del dolor Los métodos empleados para el alivio del dolor pueden generar sus propias complicaciones, por lo pueden generar sus propias complicaciones, por lo que es mejor evitarlos en la medida de lo posible.que es mejor evitarlos en la medida de lo posible.El dolor postoperatorio tiene características El dolor postoperatorio tiene características similares en todas las intervenciones quirúrgicas, sin similares en todas las intervenciones quirúrgicas, sin importar del tipo que sean. importar del tipo que sean.El miedo y desconocimiento farmacológico que rodea El miedo y desconocimiento farmacológico que rodea la administración de opiáceos, especialmente la la administración de opiáceos, especialmente la “temida y prohibida morfina”.“temida y prohibida morfina”.

Factores más frecuentes que afectan la Factores más frecuentes que afectan la severidad del dolor postoperatorioseveridad del dolor postoperatorio

Técnica AnestésicaCaracterísticas del Paciente

Tipo de Cirugía

Factores

Tipo de Cirugía.Tipo de Cirugía.

Principal determinante de la Principal determinante de la intensidad del dolor, especialmente intensidad del dolor, especialmente debido al tipo de incisión, naturaleza debido al tipo de incisión, naturaleza y duración de la intervención y la y duración de la intervención y la importancia del trauma quirúrgico. importancia del trauma quirúrgico.

Técnica AnestésicaTécnica AnestésicaUna correcta selección de la Una correcta selección de la técnica anestésica, adecuación técnica anestésica, adecuación de los analgésicos, así como de los analgésicos, así como preparación preoperatoria preparación preoperatoria encaminada a abolir la ansiedad encaminada a abolir la ansiedad y el miedo, son determinantes en y el miedo, son determinantes en el control del dolor.el control del dolor.

Características del Características del PacientePaciente

La confianza del paciente en que se le aplicará La confianza del paciente en que se le aplicará la analgesia que precise, cuando la necesite y la analgesia que precise, cuando la necesite y el grado de control de la situación que sienta el grado de control de la situación que sienta tener, disminuyen los requerimientos tener, disminuyen los requerimientos analgésicos.analgésicos.El dolor tiene repercusiones fisiopatológicas y El dolor tiene repercusiones fisiopatológicas y psicológicas, que en determinados pacientes, psicológicas, que en determinados pacientes, especialmente el paciente crítico o con especialmente el paciente crítico o con patologías asociadas, pueden acarrear patologías asociadas, pueden acarrear complicaciones que agravarían su proceso complicaciones que agravarían su proceso previo, así como retrasar el alta.previo, así como retrasar el alta.

ComplicacionesComplicaciones

Complicaciones

Respiratorias Cardiovasculares Endocrino metabólicasRenales

RespiratoriasRespiratorias Síndrome Restrictivo Pulmonar PostoperatorioSíndrome Restrictivo Pulmonar Postoperatorio

Espasmo muscular, la disminución de los Espasmo muscular, la disminución de los volúmenes pulmonares, la inhibición voluntaria de volúmenes pulmonares, la inhibición voluntaria de la tos, la ausencia de suspiros, inmovilidad y la tos, la ausencia de suspiros, inmovilidad y respiración artificial, el cúmulo de secreciones, respiración artificial, el cúmulo de secreciones, atelectasia, neumonías, hipoxemia arterial y atelectasia, neumonías, hipoxemia arterial y muerte.muerte.

CardiovascularesCardiovascularesA nivel local:A nivel local: Disminución del flujo sanguíneo en Disminución del flujo sanguíneo en la zona lesionada que interfiere con la la zona lesionada que interfiere con la cicatrización.cicatrización.

A nivel sistémico:A nivel sistémico: Aumento de las catecolaminas Aumento de las catecolaminas con aumento de la actividad simpática, aumento con aumento de la actividad simpática, aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial, con incremento del trabajo del corazón arterial, con incremento del trabajo del corazón y del consumo de oxígeno miocárdico. En y del consumo de oxígeno miocárdico. En pacientes cardiópatas puede generar aparición pacientes cardiópatas puede generar aparición de infarto agudo del miocardio o fallo cardiaco de infarto agudo del miocardio o fallo cardiaco agudo y muerte, también trombosis venosa agudo y muerte, también trombosis venosa profunda, por empeoramiento de la circulación, profunda, por empeoramiento de la circulación, tromboembolismo pulmonartromboembolismo pulmonar, ésta última causa , ésta última causa de muerte en los primeros 10 días de la cirugía.de muerte en los primeros 10 días de la cirugía.

RenalesRenales Disminución de la diuresis, Disminución de la diuresis,

retención de líquidos, con retención de líquidos, con edema intersticial, retraso en la edema intersticial, retraso en la cicatrización e incremento de cicatrización e incremento de infecciones, retención urinaria infecciones, retención urinaria por hipo motilidad uretral y por hipo motilidad uretral y vesical.vesical.

Endocrino-MetabólicoEndocrino-Metabólico

Incremento de la liberación de Incremento de la liberación de catecolaminas con hipercatabolismo catecolaminas con hipercatabolismo proteico y además hiperglicemia con proteico y además hiperglicemia con intolerancia a la glucosa.intolerancia a la glucosa.

Valoracion del Dolor y su Valoracion del Dolor y su alivio.alivio.

• Se proponen dos tipos escalas:Se proponen dos tipos escalas:

Valoracion Verbal Analogica Valoracion Verbal Analogica VisualVisual

ooDescriptiva SimpleDescriptiva Simple

Escala analógica visual (EAV)Escala analógica visual (EAV)

Consiste en preguntarle al paciente sobre una reglaConsiste en preguntarle al paciente sobre una reglagraduada de 0 a 10 el valor numérico de su dolor, de graduada de 0 a 10 el valor numérico de su dolor, de

la la siguiente forma:siguiente forma:

00 1010No dolor Dolor severoNo dolor Dolor severo

Según el punto señalado en el segmento de recta seSegún el punto señalado en el segmento de recta seexpresa:expresa:

Valor EAV DolorValor EAV Dolor 2 - 4 Leve-moderado2 - 4 Leve-moderado 4 - 6 Moderado-severo4 - 6 Moderado-severo 6 - 10 Severo-6 - 10 Severo-

insoportableinsoportable

Escala de valoración verbal o descriptivaEscala de valoración verbal o descriptivasimple simple Valora en puntos diferentes Valora en puntos diferentes

intensidades delintensidades deldolor:dolor: 0 - No dolor.0 - No dolor. 1 - Dolor leve.1 - Dolor leve. 2 - Dolor moderado.2 - Dolor moderado. 3 - Dolor intenso.3 - Dolor intenso. 4 - Dolor insoportable.4 - Dolor insoportable.

Clasificación del DolorClasificación del Dolor

SeveroSevero:: Se presenta en la cirugía torácica, Se presenta en la cirugía torácica,

cardiovascular, abdominal alta, ortopédica cardiovascular, abdominal alta, ortopédica de grandes articulaciones y urológicas y se de grandes articulaciones y urológicas y se define de 7 a 10 en la EAV. El tratamiento define de 7 a 10 en la EAV. El tratamiento analgésico se debe iniciar después del acto analgésico se debe iniciar después del acto quirúrgico, antes de que aparezca el dolor. quirúrgico, antes de que aparezca el dolor. Se debe tratar con opiáceos, al menos Se debe tratar con opiáceos, al menos durante 72 h y las vías de elección son la durante 72 h y las vías de elección son la epidural y la intravenosa con bomba de epidural y la intravenosa con bomba de infusión continua de analgesia controlada infusión continua de analgesia controlada por el paciente.por el paciente.

ModeradoModerado:: Se presenta después de la cirugía Se presenta después de la cirugía

abdominal baja, ginecológica, cesárea, abdominal baja, ginecológica, cesárea, traumatología general, traumatología general, otorrinolaringológicas. Se enmarca de 4 a otorrinolaringológicas. Se enmarca de 4 a 6 en la EAV. La terapia analgésica debe 6 en la EAV. La terapia analgésica debe comenzar por un analgésico opiáceo comenzar por un analgésico opiáceo débil, solo o asociado con un débil, solo o asociado con un antiinflamatorio no esteroideo (AINE).La antiinflamatorio no esteroideo (AINE).La vía de elección es la intravenosa, con vía de elección es la intravenosa, con infusión continua con bomba de analgesia infusión continua con bomba de analgesia controlada por el paciente (PCA).controlada por el paciente (PCA).

Leve:Leve: Se presenta después de la cirugía Se presenta después de la cirugía

menor de partes blandas, cataratas, menor de partes blandas, cataratas, cirugía ambulatoria y cirugía de cirugía ambulatoria y cirugía de cabeza y cuello. Se encuentra de 1 a 3 cabeza y cuello. Se encuentra de 1 a 3 en la EAV. La administración en la EAV. La administración analgésica debe limitarse a AINES, la analgésica debe limitarse a AINES, la administración oral es la vía de administración oral es la vía de elección.elección.

Aporte SocialAporte SocialOfrecer servicio de calidad.Ofrecer servicio de calidad.Facilita el uso más eficiente de alternativas Facilita el uso más eficiente de alternativas tecnológicas para el manejo del dolor.tecnológicas para el manejo del dolor.Aporta información actualizada basada en Aporta información actualizada basada en evidencias científicas al profesional de evidencias científicas al profesional de enfermería y profesionales de la salud enfermería y profesionales de la salud relacionados con los servicios de cerrados y relacionados con los servicios de cerrados y áreas asistenciales.áreas asistenciales.Constituye una necesidad Histórica dentro de las Constituye una necesidad Histórica dentro de las transformaciones que se desarrollan en el país transformaciones que se desarrollan en el país en la situación actual de los servicios de Salud en la situación actual de los servicios de Salud en Cuba, la capacitación y el desarrollo del en Cuba, la capacitación y el desarrollo del personal que labora en las unidades de cuidados personal que labora en las unidades de cuidados progresivos. progresivos. Apoyará la gestión del cambio en técnicas y por Apoyará la gestión del cambio en técnicas y por lo que proporciona beneficios para los pacientes lo que proporciona beneficios para los pacientes y recursos humanos que laboran en las áreas de y recursos humanos que laboran en las áreas de cuidados al paciente critico.cuidados al paciente critico.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES1.1. El dolor postoperatorio constituye un mal en las salas de El dolor postoperatorio constituye un mal en las salas de

hospitalización.hospitalización. 2.2. Existen errores de conceptos y mitos en el personal sanitario Existen errores de conceptos y mitos en el personal sanitario

que dificultan el tratamiento del dolor postoperatorio.que dificultan el tratamiento del dolor postoperatorio. 3.3. El dolor postoperatorio produce alteraciones El dolor postoperatorio produce alteraciones

psicofisiopatológicas con repercusiones importantes que psicofisiopatológicas con repercusiones importantes que pueden ocasionar la muerte.pueden ocasionar la muerte.

4.4. El conocimiento y empleo de las técnicas de evaluación del El conocimiento y empleo de las técnicas de evaluación del dolor por parte del personal médico y de enfermería debe ser dolor por parte del personal médico y de enfermería debe ser una rutina. una rutina.

5.5. Se clasifica el dolor en leve, moderado y severo para su Se clasifica el dolor en leve, moderado y severo para su adecuado tratamiento.adecuado tratamiento.

6.6. Quienes se enfrentan día a día al dolor, ante todo, deben Quienes se enfrentan día a día al dolor, ante todo, deben tener el conocimiento científico actualizado, ya que es un tener el conocimiento científico actualizado, ya que es un arma poderosa y eficaz y garantiza una atención arma poderosa y eficaz y garantiza una atención especializada y con mayor calidad.especializada y con mayor calidad.

7.7. El impacto social es importante dentro de las tareas del plan El impacto social es importante dentro de las tareas del plan revoluciónrevolución

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS