Dolor Persistente en el Adulto Mayor Dra. Luz Angélica Pecho Sánchez Servicio de Geriatría...
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Dolor Persistente en el Adulto Mayor
Dra. Luz Angélica Pecho Sánchez
Servicio de Geriatría
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
EsSalud
DEFINICIÓN DEL DOLOR
“ Experiencia sensorial y emocional desagradable,
asociada a daño tisular real o potencial a los tejidos,
o descritos en términos de dicho daño”.
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
NOCICEPTOR: Fibras o terminaciones nerviosas libres, que responden a estímulos mecánicos, térmicos y químicos.
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
• Según su intensidad:
- Leve - Moderado - Severo
• Según tiempo de evolución: Agudo
Crónico
• Según Fisiopatología:
• Nociceptivo: - Somático: nociceptores cutáneos o de tejidos profundos. - Visceral:nociceptores de visceras
• Neuropático: lesion aguda o crónica de la via somatosensorial central o periférica.
DOLOR CRONICO OPERSISTENTE
• .
• Dolor de duración de más de 3 meses usualmente asociado a problemas funcionales, psicológicos y sociales generando un impacto negativo en la calidad de vida.
Ciclo del Dolor
NegativismoTranstornos del sueño
Atrofia muscularPérdida de fuerzaPérdida de peso
Menor actividadMenor motivaciónAislamiento
DiscapacidadDolor
Disconfort
Causas frecuentes de dolor en AM
• Osteoartritis
Columna, rodilla, cadera
• Osteoporosis
• Neuropatías– idiopatica, traumáticas, diabética,
herpética,radiculopatías.
• Cancer
Peculiaridades del Dolor en el AM• Riesgo de ser menos reconocido y peor valorado.• Dificultad para comunicar el dolor por problemas
cognitivos, depresión, trastornos sensitivos, afasias, miedos…
• Creencias erróneas del personal de salud,sobre la sensibilidad del dolor en el AM, la mala tolerancia a los analgésicos, sobre todo opioides, y que el dolor y el disconfort son inherentes a la edad.
• Presencia de patologías diferentes a las patología principal y que producen dolor , sobre todo osteomuscular , y hace que no se les preste mucho interés
• Gran prevalencia de dolor cronico, que agota al paciente, la familia y el personal de salud.
• Presentación “atipica”: Sd. Inmovilidad, depresión, ansiedad, insomnio, t. de conducta etc.
Evaluación del Dolor Persistente en el AM: Integral1. Evaluación Clínica:
• Pregunte sobre el dolor Clasificación el dolor Medición del dolor
• Medicación previa• Comorbilidad• Exámen físico completo• Estudios complementarios
• A parición
• L ocalización
• I ntensidad
• C alidad
• I rradiación
• A livio
• El indicador más confiable de la existencia e intensidad del dolor es la descripción del propio paciente.
Escalas de Medición del Dolor
• Escala Visual Analógica (EVA).
• Escala de Consenso o de descripción del dolor.
• Escalas de comportamiento (escalas de expresiones faciales)
• Diarios de dolor
2. Evaluación Funcional:
• Movilidad,actividad,necesidad de ayuda.
• Previo y actual.
• Actividades de Vida Diaria: Básicas, Instrumentales, Avanzadas.
3. Evaluación Mental y Afectiva:
• Ansiedad y Depresión
• Estado Cognitivo
4. Evaluación Social:
• Repercusión del dolor sobre estilo de vida.
Dolor y Demencia:
• Estadio leve y moderado: igual valoración que los que no la padecen.
• Valorar disconfort a la movilización, interrogatorio a cuidadores, aparición de trastornos de conducta.
Tratamiento
La analgesia debe ser precoz y suficiente
La escalera analgésica del dolor puede ser usada en dolores nociceptivos somáticos. En dolor neuropático no es aplicable.
Individualizar el analgésico y su dosis según el tipo e intensidad del dolor y las características del paciente
La vía de elección inicial es la oral por ser la más cómoda para el paciente
Administrar el analgésico de forma escalonada y previamente dosificada
Indicar analgésicos para 24 horas en función de la farmacocinética del fármaco y de las características del paciente y evitar las “ventanas analgésicas” adecuando las tomas a la vida media del fármaco
CONSIDERACIONES GENERALES
ESCALERA ANALGESICA OMS
1
No opioides y/o coadyuvantes
2
Opioide débil y/o No opioides y/o coadyuvantes
3
Opioide fuerte y/o No opioide y/o coadyuvantes
DOLOR
PERSISTE O AUMENTA
PERSISTE AUMENTA O INTOLERABLE
PRIMER ESCALONAnalgésicos No Opioides
• Paracetamol • Ibuprofeno• Ketoprofeno• Diclofenac• Naproxeno• Ketorolac• COX2
SEGUNDO ESCALONAnalgésicos Opioides Débiles
• Dextropropoxifeno • Codeína• Tramadol
TERCER ESCALONOpioides Fuertes
• Morfina• Fentanilo• Metadona• Oxicodona• Buprenorfine• Hidromorfona• Meperidina
ANALGÈSICOS ADYUVANTES
• Antidepresivos• Agonista adrenèrgicos (clonidina)• Antagonistas receptor NMDA (ketamina)• Anticonvulsivantes• Corticoides• Anestésicos locales• Neurolépticos (levomepromazina, haloperidol)• Relajantes musculares (baclofen)• Tòpicos (capsaicina, lidocaìna)• Bifosfonatos• Calcitonina• Radioisótopo• Anticolinèrgicos (escopolamina)
Acetaminofen
• Droga de elección para dolor leve a moderado
• Acción central• Toxicidad hepática: 4000 - 5000 mg/día• No inhibición de actividad de plaquetas• No efectos en TGI
AINES
• Incremento del riesgo de complicaciones TGI (COX1)• 20-30% síntomas gastrointestinales• 4 veces riesgo de complicaciones hemorragicas TGI
• Incremento de riesgo de IRA
• COX-2 podrían ser recomendables de acuerdo al paciente.
Gabriel, Jakkimainen, & Bombardier, Ann Int Med, 1991; 115:787-96
Tramadol
• Vida media es 4-6 horas
• Receptor µ, inh. recaptación de norepinefrina y serotonina.
• DI: 150 mg/dia si 600 mg/día,pasar a opioide fuerte.
• Efectos adversos:
Nauseas, vómitos ,estreñimiento, mareos, somnolencia, sudoración.
¿Cuándo Utilizar Opioides Mayores?• Confirmar no dolor psicógeno
• Dolor severo
• Dolor refractario
• Periodo de monitorización
Opioides Mayores
• En AM: Morfina,bupremorfina,oxicodona.
• Tolerancia• Riesgo de depresión respiratoria disminuye al usarlo de manera
escalonada y progresiva.
• Presentaciones para utilización en diversas vias (oral, subcutanea, EV).
• No techo terapeútico• Riesgo de
tolerancia,dependencia,adicción en pacientes con HC previa.
Dolor Neuropático:• Antidepresivos triciclicos: Nortriptilina
Imipramina. Venlaflaxina.• Anticonvulsivantes: Gabapentina
Dosis Inicial: 300mg /3dias, dosis media: 1800 mg/día , dosis máxima 3200mg/día
• Podria asociarse tramadol.• Opiodides fuertes: respuesta irregular.
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
• Ejercicio• Medios Físicos• Terapia Cognitivo
Conductual
• Quiropraxia• Acupuntura• TENS• Terapia alternativa
– Terapias de relajación– Fitoterapia
INTERVENCIONES INVASIVAS
Anestesia:
• Bloqueos Nerviosos
• Técnicas intraespinales• Epidural
• Intratecal
Neuroquirúrgicas:
• Rizotomía – destrucción segmentarias de raíces
• Cordotomía – ablación de anterolateral detracto espinotalamico
RESUMEN:
Abordaje del dolor:Mecanismo de dolorMedición del dolorEvaluación bio-psico social
Identificación de causa de dolor Desarrollo de plan de cuidados Discusión del plan de cuidados con
el paciente y la familia .
• Incorporar terapias no farmacológicas de ser aplicables.
• Acetaminofeno, es la terapia de elección para el dolor leve a moderado.
• Uso con criterio de AINES (COX1 y COX2)
• De ser necesario utilizar opioides con adecuado seguimiento.
• La terapia farmacológica problablemente sea de mantenimiento.
• Educación del paciente y la familia es esencial.
• Revisar plan de cuidados periodicamente.
Referencia a especialidad en casos dificiles .
Documente todo:
Plan de cuidados Toda prescripción Reporte de efectos adversos Consentimiento informado
Adapted from JAGS, 1998; 46:635-651 & AMDA Guidelines 1999
EDUCACIÓN A PACIENTE Y CUIDADORES
• Diagnóstico, pronóstico e historia natural de enfermedad subyacente.
• Explique las terapias a utilizar farmacológicas y no farmacológicas.
• Explique sobre los efectos adversos posibles
Un principio universal de la medicina del Siglo XXI :
NADIE DEBE PADECER
Un principio universal de la medicina del Siglo XXI :
NADIE DEBE PADECER DOLOR
INNECESARIAMENTE
DOLOR INNECESARIAMENTE
MUCHAS GRACIAS...MUCHAS GRACIAS...