Dolor Lumbar

DOLOR LUMBAR

PROYECTO ISS - ASCOFAME

GUIAS DE PRACTICA CLINICABASADAS EN LA EVIDENCIA

PROYECTO ISS

-

ASCO

FAME

DOLOR LUMBAR

ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADESDE MEDICINA- ASCOFAME -

Dr. Alvaro Villa VlezDr. Alejandro Sann Bernal

Dr. Luis Fernando Johnson FernndezDr. Jaime Acosta Montoya

Dr. Hernando Uribe Echeverri

11

AUTORES DE LA GUIADr. Alvaro Villa VlezMdico Ortopedista

Vicedecano de PosgradoFacultad de Medicina,

Universidad Pontificia BolivarianaJefe del Departamento de Ciruga,

Hospital General de Medelln.Coordinador Gua de Prctica Clnica

Dr. Alejandro Sann BernalMdico Epidemilogo y Salubrista Ocupacional

Jefe Divisin de InvestigacionesFacultad de Medicina, C.E.S.

Dr. Luis Fernando Johnson FernndezMdico Fisiatra y Ortopedista

Docente de Posgrado en Ortopedia,Universidad Pontificia Bolivariana

Dr. Jaime Acosta MontoyaMdico Ortopedista

Universidad de AntioquiaJefe del Mdulo de Columna, Clnica Len XIII- ISS

Dr. Hernando Uribe EcheverriMdico Ortopedista Hospital General de Medelln

Docente de Posgrado OrtopediaUniversidad Pontificia Bolivariana.

COORDINACION Y ASESORIADr. Alvaro Echeverri Bustamante

Decano Facultad de MedicinaUniversidad Pontificia Bolivariana

Decano

Dra. Martha Helena Betancur GmezVicedecana AcadmicaFacultad de Medicina

Universidad Pontificia BolivarianaCoordinadora Guas U.P.B.

Dr. Osmar AvanziMdico Ortopedista

Grupo de Columna Santa CasaSao Paulo, Brasil

Asesor Internacional

Apunte donado a Franja Morada

Franja Morada

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INDICE

FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE

PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME ........................................................ 13

1. INTRODUCCION Y GENERALIDADES .................................................... 14

1.1. Clasificacin .......................................................................................... 14

1.1.1. Dolor lumbar no radicular .............................................................. 14

1.1.2. Dolor lumbar radicular (lumbocitica) ......................................... 14

1.1.3. Lumbalgia compleja o potencialmente catastrfica ................... 14

1.2. Diagnstico diferencial ....................................................................... 14

1.2.1. Anlisis del puesto de trabajo ........................................................ 16

2. DOLOR LUMBAR NO RADICULAR ......................................................... 17

3. DOLOR LUMBAR RADICULAR................................................................. 18

3.1. Enfermedad discal ................................................................................ 18

3.1.1. Fisiopatognesis ................................................................................ 18

3.2. Espondilolistesis ................................................................................... 19

4. HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO ................................................. 21

5. LUMBALGIA EN EL EMBARAZO.............................................................. 23

6. DOLOR LUMBAR NO ORGANICO ......................................................... 24

6.1. Principales manifestaciones clnicas .................................................. 24

7. AYUDAS DIAGNOSTICAS ........................................................................ 25

7.1. Radiologa.............................................................................................. 25

7.2. Gammagrafa sea ............................................................................... 25

7.3. Electromiografa ................................................................................... 26

7.4. Resonancia nuclear magntica (RNM) .............................................. 26

7.5. Tomografa axial computadorizada (TAC y MIELO-TAC) ............... 26

8. TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR ................................................... 28

8.1. Recomendaciones ................................................................................ 28

8.2. Columna fallida (reintervencin en columna lumbar) ................... 29

8.2.1. Evaluacin .......................................................................................... 30

8.2.1.1. Intervalos libres de dolor ............................................................. 30

8.2.2. Imagenologa .................................................................................... 30

8. 3. Porcentaje de fallas ............................................................................. 30

BIBLIOGRAFIA................................................................................................ 31


Franja Morada

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Franja Morada

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1. INTRODUCCION Y GENERALIDADESEl dolor lumbar es un sndrome que se presenta en 80 a 90 por ciento de

la poblacin adulta en algn momento de su vida (1) y frecuentemente semanifiesta con episodios repetitivos. El dolor agudo o crisis se define comola situacin que provoca intolerancia a la actividad cotidiana, por dolor enla parte baja de la espalda o por sntomas en los miembros inferiores, duranteun perodo inferior a los tres meses (2).

El dolor lumbar agudo tiende a mejorar entre cuatro a seis semanas en90% de los pacientes, as no se conozca exactamente la causa anatmica ofisiolgica que lo produjo (1). Los pacientes con dolor recurrente necesitanun enfoque diagnstico y manejos similares para los diferentes episodios(3).

1.1. ClasificacinSegn la presentacin e intensidad del dolor lumbar se puede clasificar

en tres categoras:

1.1.1. Dolor lumbar no radicularCuando el dolor es regional, sin irradiacin definida y sin evidencia de

compromiso en el estado general del paciente.

1.1.2. Dolor lumbar radicular (lumbocitica)Se acompaa de sntomas en el miembro inferior que sugiere un

compromiso radicular.

1.1.3. Lumbalgia compleja o potencialmentecatastrfica

El dolor aparece despus de un accidente importante, con o sin lesinneurolgica.

El dolor severo, no remitente, que se presenta aun en reposo y en lanoche, puede sugerir presencia de tumor maligno y aun ms si tieneantecedentes de alto riesgo, como cncer o prdida de peso. Las fracturas oaplastamientos vertebrales aparentemente espontneos orientan aldiagnstico de mieloma mltiple, linfoma, leucemia, o metstasis secundariasa carcinoma de mama, prstata, pulmn, estmago, tiroides y a osteoporosis.

El dolor con prdida del estado general, fiebre y sospecha infecciosaorientan el diagnstico a osteomielitis espinal, discitis, abscesos periduraleso TBC (2) (3).

Con alguna frecuencia podemos observar espondiloartropatasinflamatorias, como la espondilitis anquilosante, que aparece entre los 20 ylos 40 aos de edad, con dolor y rigidez dorsolumbar progresiva. La molestiatiene predominio matutino y los hallazgos caractersticos en la radiologason tardos. Otras espondiloatropatas tambin se pueden asociar con lapsoriasis y el sndrome de Reiter.

1.2. Diagnstico diferencialEn el diagnstico diferencial debemos analizar otras causas mdicas, que

se manifiestan con dolor lumbar: enfermedades renales, gastrointestinales,


Franja Morada

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plvicas, ginecolgicas y vasculares (aneurisma disecante de la aorta,ateromatosis aortoilacas). Se habla de sndrome de cauda equina (colade caballo)cuando el paciente presenta adems del dolor, hallazgosneurolgicos en ambos miembros inferiores, compromiso esfinteriano yde la sensibilidad perineal en silla de montar. Puede deberse a patologadiscal, tumores seos, lesiones neoplsicas neurales o infecciones, etctera(2).

Los pacientes con osteoporosis y otras enfermedades metablicas seas,pueden tener colapsos vertebrales dolorosos. En pacientes ancianos, con osin dolor lumbar importante, se observan en los estudios radiolgicoscambios de envejecimiento o espondilosis (enfermedad degenerativa). Elespectro de la lesin degenerativa incluye el estrechamiento de los espaciosdiscales en uno o varios niveles, imgenes artrosicas en las facetas articularesy compromiso variable de estenosis del foramen intervertebral (2) ydesviaciones de la columna.

NO

SI

GUIA DE ATENCION DE DOLOR LUMBAR

PACIENTE MEDICO GENERAL ESPECIALISTA

REPOSO 3 DIAS, MANEJOSINTOMATICO POR 6 SEMANAS:

ANALGESICOS, AINES

SOLICITUD DE

CONSULTAHISTORIA CLINICA

CIRUGIAFALLIDA O

SINDROME COLA DE CABALLO

EVALUACION DEL PACIENTE

SINDROME DE COLA

DE CABALLOSI SI REMISION

URGENTE 3

NO

CIRUGIA FALLIDA

NO

REMISION EVALUACION DEL PACIENTE

INDAGAR SOBRE ACTIVIDAD LABORAL

PARTICIPA COMO CAUSA

SI REMISION A SALUD OCUPACIONAL

MEJORIA

SI

INSTRUCCIONES REHABILITACION

VIDA NORMAL

HISTORIA CLINICA, AYUDAS DIAGNOSTICAS

EXAMENES DE LAB.

CLASIFICACION DOLOR

RADICULAR

SI

21

EVALUACION PUESTO

DE TRABAJO

NO NO

Figura 1.


Franja Morada

16

La actividad laboral del paciente debe ser evaluada de acuerdo con lastareas que realiza para definir si participa en la gnesis del dolor lumbar.La relacin causal debe ser cuidadosamente examinada mediante un anlisisergonmico del puesto de trabajo y ste debe realizarse tempranamentepara evitar tratamiento mdico que no lograra la mejora del paciente.

1.2.1. Anlisis del puesto de trabajoEl anlisis del puesto de trabajo comprende el reconocimiento de las

tareas que el paciente realiza en sus actividades laborales, identificandoen ellas las posturas que deben adoptarse, las caractersticas del diseo dela estacin de trabajo y las herramientas que se utilizan. Tambin se midenlos esfuerzos que deben realizarse y se cuantifica el nmero de movimientosa ejecutar. Con esta informacin se pueden encontrar las situacionespotencialmente nocivas y elaborar las recomendaciones para sumodificacin (figura 1)


Franja Morada

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2. DOLOR LUMBAR NO RADICULAREs la presentacin ms frecuente de dolor lumbar. La molestia es

regional, no se irradia y se modifica con el movimiento o con cambios deposicin. Con frecuencia se ha denominado tambin lumbalgia mecnica,postural, funcional o muscular. Los hallazgos clnicos son escasos.

En algunos pacientes se aprecia falta de acondicionamiento fsico:debilidad de los msculos abdominales, acortamiento de los msculosisquiotibiales y trastorno postural. Otros pacientes experimentan una crisisdolorosa por sobreuso: son personas normales que luego de una prcticaexagerada en el deporte o en el trabajo y sin un acondicionamiento previoo entrenamiento, desarrollan dolor en la parte baja de la espalda. Loshallazgos radiolgicos usualmente son negativos y la presencia de signosde espondilosis, en pacientes de edad avanzada, no necesariamente explicanel dolor.

Para los pacientes con dolor lumbar, los factores sobreagregados comola obesidad y el tabaquismo, empeoran el pronstico (figura 2).

NO

DOLOR LUMBAR NO RADICULAR (1)

EVALUACION PUESTO DE TRABAJOSALUD OCUPACIONAL

REPOSO MAXIMO1 SEMANA,

ANALGESICOSAINES

NO

ACCIONES TERAPEUTICAS SEGUN RESULTADOS

SI

MEJORIA

SI

INSTRUCCIONES REHABILITACION

VIDA NORMAL

CONFIRMA DXDOLOR LUMBARNO RADICULAR

1

NO

NO

REEVALUACION CLINICA DEL PACIENTE

LAB.IMAGENOLOGIA

INFORME EVALUACION PUESTO DE TRABAJO

RECOMENDACION OCUPACIONAL

MEJORIA PROGRAMA DE DOLOR LUMBAR

CLINICA DOLOR LUMBARMEJORIA

MEJORIA

SI

PACIENTECRONICO

SI

Figura 2.


Franja Morada

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3. DOLOR LUMBAR RADICULAR3.1. Enfermedad discal

Existe alguna confusin en la clasificacin y lectura de las imgenes enlas ayudas diagnsticas. Para definir la patologa del disco intervertebralse utilizarn los siguientes trminos:a) Protrusin discal: el anillo del disco intervertebral est intacto, pero se

observa engrosado o abultado.b) Extrusin discal: el ncleo pulposo ha penetrado el anillo fibroso y puede

alojarse debajo del ligamento longitudinal posterior o an romperlo.c) Disco secuestrado: el material nuclear ha roto su contensin en el anillo

y ligamento y los fragmentos libres entran en contacto con la raznerviosa. El material secuestrado ocasionalmente migra a otros niveles,superior o inferior del disco inicialmente comprometido (4).En la prctica clnica es muy difcil y poco prctico diferenciar estas

posibilidades (figura 3).

3.1.1. FisiopatognesisLa fisiopatognesis del dolor radicular es controvertida. La tesis del

origen en la compresin mecnica es atractiva, pero es factible quemecanismos microvasculares o histoqumicos del disco alteren la fisiologade la raz nerviosa (4).

La hernia del ncleo pulposo ocurre en 90% de las veces en los espaciosL4-L5 y L5-S1. La hernia L4 - L5 produce dolor lumbar, espasmo, escoliosisantlgica, cojera, sensacin dolorosa en parte externa de la pierna, partemedia del pie y en el hallux. Se encuentra debilidad dorsiflexora del pie ydedos y los reflejos osteotendinosos pueden estar normales.

La hernia L5-S1 igualmente da sntomas lumbares, espasmo, dolorglteo, molestias en parte posterior del muslo, pierna y borde externo delpie. Con frecuencia se encuentra arreflexia aquiliana y debilidad plantarflexora y en los msculos peroneos. La lesin a nivel de L3- L4 se manifiestaen la metmera L4, que se relaciona con la fuerza del cudriceps, el reflejopatelar y la insensibilidad en banda en la cara lateral del muslo y medial dela pierna.

Para el diagnstico de la hernia discal, es de gran valor semiolgico elsigno positivo de Lassegue. Al levantar la extremidad con la rodillaextendida, se reproduce o se incrementa el dolor en la extremidad. Este esms frecuente en hernias a nivel L4-L5 y su valor diagnstico aumenta alencontrar el Lassegue contralateral.

La discopata crnica por osteocondrosis, engrosamiento del anillofibroso, esclerosis sea, osteofitosis y estrechamiento del foramenintervertebral, puede comprimir la raz nerviosa en la unidad funcionalvertebral y producir un cuadro clnico de irritacin radicular, o presentar elsndrome de dolor facetario con irradiacin del dolor a la cadera, a la arcadainguinal y regin proximal de la extremidad.

La estenosis segmentaria por enfermedad degenerativa (canal lumbarestrecho) usualmente es bilateral, unisegmentaria o afectar varios nivelesal mismo tiempo.


Franja Morada

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Ocasionalmente, los sntomas radiculares en pacientes ancianos conestenosis del canal raqudeo se confunden con la claudicacin vascular. Laclaudicacin dolorosa de las extremidades de origen espinal, se agravacuando el paciente est en posicin erecta y con el tronco extendido. Estospacientes tienen buenos pulsos perifricos (tibial posterior y pedio) (figura4).

3.2. EspondilolistesisLa espondilolistesis es un desplazamiento de una vrtebra lumbar sobre

su vecina inferior. Muchas veces se encuentra asociada con una

INDICACIONQUIRURGICA?

MEJORIA

CONFIRMA DXDOLOR LUMBAR RADICULAR

NO

DOLOR LUMBAR RADICULAR (2)

NO

SI

SI

VIDA NORMAL

EVALUA PACIENTE

2

NO

NO

REHABILITACION

MEJORIA

SI

PACIENTE CRONICO - COLUMNA FALLIDA

SI

HISTORIA CLINICAAYUDAS DIAGNOSTICAS

EXAMENES DE LAB.

INFILTRACION EPIDURAL

ELECTRODIAGNOSTICO

CIRUGIA

POSITIVO

CLINICA DOLOR LUMBAR

NO

RX - imagenologa

REHABILITACION

MEJORIA

MEJORIA

NO

SI

SI

Figura 3.


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espondilolisis en el pedculo de la vrtebra que se desliza. La presentacinms frecuente es a nivel L5-S1. Existe otra forma frecuente deespondilolistesis a nivel de L4-L5 por lesin degenerativa a nivel del discoe inestabilidad segmentaria. Desplazamientos mnimos pueden serasintomticos.

Las espondilolistesis mayores, o sea, con deslizamientos por encima del50% suelen ser sintomticas y acompaadas de dolor radicular uni obilateral. Algunas espondilolistesis son progresivas con el tiempo y seasocian con el colapso y reabsorcin del disco intervertebral. Laespondilolistesis y la espondilolisis son causales frecuentes de deformidadesy de dolor lumbar radicular no en pacientes jvenes y adolescentes (1).

COMPATIBLECON COLA DE

CABALLO

MEJORIA

CONFIRMA DX DOLOR LUMBAR SINDROME DE COLA DE CABALLO

(DEFICIT NEUROLOGICO PROGRESIVO)

DOLOR LUMBAR COLA DE CABALLO (3)

NO

VIDA NORMAL

EVALUAR PACIENTE

3

REHABILITACION

MEJORIA

PACIENTE CRONICO

HISTORIA CLINICAAYUDAS DIAGNOSTICAS

EXAMENES DE LAB.

CLINICA DOLOR LUMBAR

NO

NOSI

RNM URGENTE

REPLANTEAR DIAGNOSTICO

CIRUGIA URGENTE

SI

Figura 4.


Franja Morada

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4. HISTORIA CLINICA Y EXAMENFISICO

El mdico debe observar al paciente como un todo, donde el realumbosacra es apenas una parte de la disciplina clnica. Debe evaluar elestado general, el examen regional y el anlisis cuidadoso de su estadoneurolgico perifrico. Se deben inspeccionar las deformidades, la simetraplvica, la presencia de espasmos musculares, las posiciones antlgicas yla marcha. Tambin debe observarse el movimiento lumbar, su relacincon el dolor y buscar puntos dolorosos a la palpacin.

Deben evaluarse las articulaciones de la cadera y las sacroilacas,buscando su relacin con el dolor. As mismo, debe examinarse lamusculatura abdominal, los isquiotibiales y gastrosleos. Se sugiere unaminuciosa inspeccin de las extremidades: estado articular, deformidades,permeabilidad vascular perifrica y diferencia en la longitud mayor de 15milmetros. En la apreciacin neurolgica se resalta la importancia de lafuerza muscular, la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos.

La prueba de tensin neurolgica o signo de Lassegue tiene gran validezclnica, cuando se acompaa de compromiso motor y sensitivo en lametmera correspondiente. El diagnstico de irritacin y posiblecompresin de la raz nerviosa, se obtiene fundamentalmente, en el examenclnico del paciente (2) (figura 5).


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SEMIOLOGIA DE LAS RAICES NERVIOSAS

L4

DEBILIDAD MOTORA PRUEBA TAMIZ REFLEJOS

DIFICULTAD PARA LEVANTARSE DESDE LA POSICION DE CUCLILLAS PATELAR DISMINUIDO EXTENSION DEL CUADRICEPS

DOLOR SENSIBILIDAD

DOLOR SENSIBILIDADL5


DIFICULTAD PARA LA MARCHA SOBRE LOS TALONES NO CONSTANTE

PARA DORSIFLEXION DEL HALLUX Y DEL PIE

DOLOR SENSIBILIDADS1


DIFICULTAD PARA LA MARCHA EMPINADO AQUILANO DISMINUIDO

PARA FLEXION PLANTAR DEL HALLUX Y DEL PIE

Figura 5.


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5. LUMBALGIA EN EL EMBARAZOSe presenta casi en 50% de las mujeres en embarazo y en la tercera

parte llega a ser severo (5) (6). La poca de ocurrencia ms frecuente esentre el quinto y sptimo mes de embarazo. El riesgo de padecer lumbalgiase incrementa en mujeres multparas.

El dolor lumbar del embarazo no siempre mejora con el parto y puedepersistir en una proporcin de los casos (6). En la patognesis se hansugerido causas vasculares, mecnicas por compresin, desequilibriomuscular y laxitud ligamentaria por influencia hormonal.

En su manejo debe informarse inicialmente a la paciente sobre el cursobenigno de la enfermedad; slo se indica higiene lumbar y medios fsicos.En caso de requerir medicamentos,se utilizar acetaminofn (5). En el casode diagnstico de hernia discal, la ciruga se evitar, ya que generalmentees de buen pronstico, y slo est indicada en caso de que produzcaincontinencia urinaria o intestinal (5).


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6. DOLOR LUMBAR NO ORGANICOAlgunos pacientes tienen trastornos en su entorno psicosocial y puede

aparecer la somatizacin, en una personalidad ya predispuesta. La tradaneurtica de ansiedad, depresin e hipocondriasis, favorece esta situacin.La singular autopercepcin del dolor de estos pacientes, puede ser tomadadel estilo de vida de su familia o de su estado cultural (7).

6.1. Principales manifestaciones clnicasEl paciente con dolor no orgnico es quejumbroso, sus dolores son

mltiples, sin un patrn racional, difcilmente mira a los ojos del mdico,puede realizar gesticulaciones desproporcionales a su condicin patolgica.La digitopresin es dolorosa para el paciente en casi toda su espalda, susrespuestas a preguntas pueden ser agresivas, responder cosas diferentes alo preguntado o entrar en relativo mutismo.

Durante el examen clnico, el paciente evita o rehusa activar alguna desus articulaciones de los miembros inferiores por supuesto dolor y al dejarlasmovilizar, expresa sensacin dolorosa sin encontrar bases que expliqueneste hallazgo. La marcha y la postura del paciente son atpicas, no seencuentra correlacin lgica entre la evaluacin motora y sensitiva, eldoliente puede manifestar entumecimiento, hipoestesia en toda laextremidad inferior sin seguir un dermatoma especfico (8).


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7. AYUDAS DIAGNOSTICASPara la gran mayora de pacientes con dolor lumbar, con o sin

radiculopata, no son necesarios los estudios de radiologa y laboratorio enlas primeras cuatro semanas de evolucin. Justificaramos las ayudasdiagnsticas desde la primera consulta para aquellos casos de traumaevidente, sospecha de enfermedad catastrfica en pacientes de alto riesgo,para sndromes de cauda equina y para los accidentes laborales biendefinidos (1, 2, 3).

La mayora de pruebas de laboratorio son inespecficas y de poca ayudaen la patologa lumbar. A los pacientes cuya evolucin es mayor de cuatrosemanas, se les solicita un hemograma completo, eritrosedimentacin,citoqumico de orina, antgeno prosttico en hombres con ms de 50 aosde edad. El estudio del antgeno HLA-B27 no ha sido muy til, ni siquieraen pacientes con sospecha de espondilitis anquilosante, ya que existe unaalta prevalencia en la poblacin normal (1).

7.1. RadiologaEn caso de requerirse la evaluacion radiolgica, una placa antero-

posterior de columna lumbosacra con el paciente en posicin de pie y laproyeccin lateral es suficiente para el estudio inicial del paciente (3).

Se observa una prevalencia de 20% de anormalidades radiolgicas enla poblacin asintomtica (1). Imgenes de enfermedad discal degenerativa,espina bfida, espondilolisis y trastornos facetarios, pueden verse enpacientes con y sin dolor lumbar.

Algunos pacientes presentan en la placa AP aparentes acortamientos yescoliosis, sin que este hallazgo explique la causa de su dolor. Resulta claro,entonces que necesitamos de una muy buena correlacin entre la clnicadel paciente y las imgenes radiolgicas (1).

En las proyecciones anteroposteriores se debe evaluar la simetra plvica,el estado de la articulacin coxofemoral y sacroilaca. Patologa radiolgicaa este nivel puede tener relacin con el dolor lumbar irradiado a la caderao a la regin gltea. El hallazgo de sacroiletis tiene importancia enpacientes de sexo masculino, con rigidez lumbar y dolor, y aun ms si sesospecha espondiloartropatas.

7.2. Gammagrafa seaLos estudios de medicina nuclear con radionucletidos, aunque son

bastante sensibles para el sistema seo, no son especficos y menos en lapatologa lumbar ms corriente. Ante la sospecha de infeccin vertebral ode tumores seos primarios o metastsicos, la gamagrafa sea es mssensible que el estudio radiolgico bsico, pero no resulta diagnstica. Unestudio gamagrfico positivo para enfermedad osteoblstica u osteolticadeber complementarse con otros estudios para aproximarse a undiagnstico.

Procesos inflamatorios en trauma lumbar y de envejecimiento discal-facetario, as como en pacientes con cirugas de columna recientes, puedenmostrar una gamagrafa sea hipercaptante, sin que este hallazgo expliquela causa del dolor (1).


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7.3. ElectromiografaLa electromiografa con velocidad de conduccin nerviosa puede ser til

para identificar la metmera comprometida en pacientes con dolor en unaextremidad. Este estudio no es prctico en pacientes que padecen dolorlumbar sin irradiacin a la extremidad (9),(10). En pacientes con evidenciaclnica de compromiso radicular, el electrodiagnstico no aportar msinformacin que la que podemos lograr con la tomografa axial y laresonancia nuclear magntica (9) (10). En la prctica nos puede ayudar adiferenciar una radiculopata de una neuropata. En paciente con doloratpico en una extremidad y con hallazgos clnicos normales, elelectrodiagnstico aclara si el origen es espinal o perifrico.

7.4. Resonancia nuclear magntica (RNM)El estudio de RNM no es prctico en las primeras semanas de evolucin

del cuadro clnico de la mayora de pacientes que tienen dolor lumbar, cono sin radiculopata. El diagnstico inicial de probable enfermedad discalcon irritacin radicular se fundamenta en la sintomatologa del paciente ylos hallazgos clnicos.

En general, la resonancia nuclear magntica la utiliza el mdicoespecialista, neurocirujano u ortopedista, como dispositivo tctico paradecidir un posible tratamiento quirrgico; este estudio es til en pacientescon sndrome de cola de caballo, en el trauma raquimedular, en sospechade enfermedad infecciosa de columna lumbar o de enfermedad tumoralvertebral o intraespinal (11).

La resonancia nuclear magntica es un estudio con una alta discriminacinpara detectar cualquier variacin en la anatoma normal y muchas de lasanormalidades relatadas en el informe radiologico, pueden representarcambios normales en el proceso de envejecimiento de la columna vertebrallumbar (12) (13), as que los resultados de sta ayuda diagnstica debenser interpretados cautelosamente.

Las imgenes de resonancia presentan protrusin discal en 25% depacientes asintomticos por debajo de los 60 aos de edad (1). La prevalenciade procesos degenerativos y estenosis de los segmentos lumbares es alta enlos pacientes de edad avanzada y apenas algunos sern sintomticos.

La resonancia nuclear magntica tiene contraindicaciones absolutas enpacientes con marcapasos, con implantes ferromagnticos y en los que tienenclips vasculares intracraneanos (1), (2), (3).

En los pacientes donde resulta contraindicada la RNM, o en aquellosdonde tericamente es difcil realizarla, la MIELOGRAFIA, con medio decontraste hidrosoluble, nos puede dar una informacin aproximada delconducto raqudeo en varios niveles lumbares (13). Idealmente estamielografa debe acompaarse de cortes tomogrficos en los segmentosms representativos (MIELOTAC).

7.5. Tomografa axial computadorizada(TAC y MIELO-TAC)

El estudio del TAC se ha popularizado mucho en nuestro medio para


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pacientes con dolor lumbar y compromiso radicular, tal vez por lasfacilidades y menor costo para acceder a la ayuda diagnstica. Lainformacin obtenida por el TAC es de menor ayuda si se compara con unaresonancia nuclear magntica y tambin tiene una prevalencia significativade hallazgos anormales en la poblacin asintomtica.

En la literatura reciente, muchos autores prefieren la mielografa concortes tomogrficos o mielo-TAC sobre la tomografa simple (3). Similar alo sugerido en la RNM, el mielo-TAC se reserva para pacientes donde se haconsiderado la posibilidad quirrgica (1),(3). El mielo-TAC es un estudioinvasivo y se pueden presentar complicaciones por el uso del medio decontraste yodado en el espacio intrarraqudeo. Tanto en la resonancianuclear, como en el mielo-TAC se debe incluir la unin toracolumbar y laregin lumbosacra.

El TAC simple presenta su mayor utilidad en la evaluacin del canallumbar estrecho secundario a espondiloartropatas y en el traumatoracolumbar, lumbosacro o de pelvis sin compromiso neurolgico. El TACsimple no visualiza el espacio subaracnoideo y se escapan al diagnsticolesiones del tejido neural. Con frecuencia pacientes con estudio previo deTAC simple, deben ser complementados con una resonancia nuclearmagntica para definir el tratamiento quirrgico.


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8. TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBARLa historia natural del dolor lumbar en ausencia de lesin tumoral u

otro proceso de patologa severa, se caracteriza por un alivio rpido en untiempo no mayor a seis semanas (1),(3). El reposo durante dos a tres dasacompaado de analgsicos, anti-inflamatorios no esteroideos ymiorrelajantes, son suficientes para aliviar el dolor (1), (14). En muyespordicas ocasiones se utilizan analgsicos narcticos. La hospitalizacines necesaria slo en aquellos casos severos o cuando existe compresin dela cola de caballo.

8.1. RecomendacionesRECOMENDACION GRADO A: Retorno temprano a la actividad fsica

normal y la limitacin del tiempo de quietud absoluta en cama (14), (15).La incapacidad laboral prolongada estimula la percepcin negativa que

el paciente tiene de su enfermedad.Los pacientes son instruidos sobre ejercicios aerbicos, control de peso,

evitar el cigarrillo, evitar flexiones y rotaciones repetidas del tronco, nolevantar objetos pesados, facilitar cambios frecuentes de posicin y sentarseen una silla con buen apoyo lumbar. Es importante recalcar sobre la higienelumbar.

RECOMENDACION GRADO C: La instruccin personal y el uso dematerial didctico se ha utilizado ampliamente, pero los estudios que lohan evaluado no han demostrado claramente su utilidad en la evolucinde los pacientes (13), (16), (17).

Si los resultados de los exmenes de laboratorio en la evaluacin inicialdel paciente son negativos, se inicia un programa de fisioterapia conocidocomo programa de dolor lumbar, que incluye la aplicacin de mediosfsicos, masaje, estiramientos musculo-tendinosos, fortalecimiento muscular,reeducacin postural y los cuidados generales ya anotados. El mdicogeneral deber realizar una remisin temprana al servicio de fisiatrasolicitando la inclusin en el programa de dolor lumbar.

Los estiramientos mejoran la elasticidad de los msculos isquiotibiales,flexores de las caderas, fascia lumbar y se complementan con elfortalecimiento de los msculos flexores y extensores del tronco. Lainstruccin y las estrategias para evitar las actividades que produzcan dolor,tales como posturas para dormir, para conducir automviles, para sentarse,para levantar objetos, en sus actividades laborales, etc. y la eliminacin defactores de riesgo como la obesidad, el perfil psicolgico y el consumo decigarrillo complementan el programa. Adems siempre considerar elproducto de la evaluacin del puesto de trabajo.

RECOMENDACION GRADO B: La realizacin de programas de fisioterapiay rehabilitacin fsica han sido evaluados y muestran mejora ms rpidaque los controles. Existen dudas sobre el mejor programa de rehabilitacin(16), (18).

RECOMENDACION GRADO C: Los soportes mecnicos (corss, fajas)previenen la hiper-flexin del tronco, pero los resultados para disminuir eldolor son contradictorios y actualmente muy controvertidos (16), (19),(20).


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La infiltracin epidural con crtico-esteroides es til slo en algunospacientes cuidadosamente seleccionados con lumbocitica.

RECOMENDACION GRADO C: El candidato ideal para la ciruga de discolumbar, es aquel con predominio de la citica sobre el dolor lumbar, condficit neurolgico objetivo y evidencia de hernia discal en la RNM o en elmielo TAC La ciruga no est indicada si la imagenologa es normal (2), (3).

RECOMENDACION GRADO C: El tratamiento quirrgico es urgente enlos pacientes con dolor severo y dficit radicular progresivo. La ciruga es deextrema prioridad en el sndrome de la cola de caballo (21).

La nucleotoma lumbar abierta a travs de una incisin pequea yforaminotoma parcial, es el procedimiento ms utilizado. La hospitalizacines corta y el paciente se reincorpora a su trabajo entre la tercera y sextasemana post operatoria.

La procedimientos va percutnea como la quemonucleolisis, ladiscectoma endoscpica y el uso del rayo lser se han popularizado en losltimos aos, aunque todava estn en investigacin.

La nucleotoma lumbar convencional es exitosa en un 80% a 90% de loscasos (22). La principal causa de fracaso es la mala seleccin del paciente. Elpronstico en los pacientes con sndrome de la cola de caballo porherniacin central del disco, es reservado, pero mejora si la intervencinquirrgica es inmediata.

La clnica del dolor lumbar es un grupo multidisciplinario que evaluarlos pacientes que no mejoran con el tratamiento especfico (ver algoritmo).El aporte de las diferentes especialidades: ortopedia, neurologa,neurociruga, fisiatra, medicina ocupacional, reumatologa, psiquiatra,oncologa, sicologa, entre otros, es esencial para reorientar el tratamientoo para determinar la limitacin fsica y laboral residual.

Existe una proporcin de pacientes que a pesar de la reorientacindiagnstica y de manejo por parte del grupo de la clnica del dolor lumbar,no logra mejorar su sintomatologa. Estos pacientes crnicos significan unasituacin de muy difcil manejo para el mdico tratante.

8.2. Columna fallida (reintervencin encolumna lumbar)

Hablamos de columna fallidacuando en el paciente sometido alprotocolo completo de tratamiento mdico o quirrgico, persiste o reaparecesu sintomatologa previa.

La ciruga en columna lumbar no siempre es exitosa; 15% de laslaminectomas realizadas anualmente continan con algn grado de dolorincapacitante (22). Se necesita una estrategia precisa y sin ambigedadespara su manejo. Es muy importante prevenir cirugas inapropiadas, en cuantosea posible. La inestabilidad psicolgica, el pago de indemnizacin laboralo el litigio legal, conllevan incertidumbre en los resultados.

La idea de explorar quirrgicamente una columna sin criterios objetivos,es inaceptable.

Las causas de dolor recurrente son: mecnicas (hernia discal, inestabilidadespinal o estenosis lumbar) y no mecnicas (aracnoiditis, discitis, inestabilidadpsicosocial y enfermedades sistmicas).


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8.2.1. EvaluacinDebe replantearse nuevamente el diagnstico, ya que la segunda ciruga

alcanzar un xito no mayor de 50%, y cada vez empeora el pronstico.Este punto de vista se debe tener muy presente desde el inicio del manejo(23).

8.2.1.1. Intervalos libres de dolor1. Dolor persistente: significa descompresin inadecuada o nivel quirrgico

equivocado.2. Uno a seis meses sin dolor: nos orienta hacia aracnoiditis o fibrosis

epidural.3. Ms de seis meses sin dolor: Se debe pensar en hernia recurrente.

8.2.2. ImagenologaLa radiografa simple aporta el nivel de la laminectoma y el nmero de

vrtebras lumbares intervenidas, signos de inestabilidad en las proyeccionesdinmicas y signos de discitis. El mieloTac no diferencia la compresinextrnseca de la fibrosis peridural (24).

La resonancia nuclear magntica contrastada con gadolinium es el mejormtodo para diferenciar la hernia residual de la cicatriz epidural, pero suuso es limitado en los primeros seis meses postquirrgicos (25), (26). Cabeanotar que su costo es elevado y requiere experiencia para su interpretacin.

8. 3. Porcentaje de fallasUna buena evaluacin mdica general descarta problemas sistmicos

asociados (pancreatitis, lcera, diabetes, metstasis seas, etc.) y una buenaevaluacin psicolgica descarta problemas emocionales.

En la hernia discal quirrgica cuando el disco no fue satisfactoriamenteremovido hubo un error de nivel, no se presenta intervalo libre de dolor enel postoperatorio. Si la hernia es recidivante, existe un perodo mnimo deseis meses libre de sntomas.

En la inestabilidad lumbar existe movimiento excesivo de una vrtebrasobre la otra, causando dolor. El diagnstico se hace con radiografadinmica con proyeccin lateral.

El canal lumbar estrecho se diagnostica con MieloTac o RNM en casosbien seleccionados durante los primeros cinco aos de evolucin la cirugaes satisfactoria en el 70%. Posteriormente los resultados son variables.

Las entidades no mecnicas, aracnoiditis, fibrosis epidural y discitis,ocasionalmente requieren tratamiento quirrgico. El mecanismo deproduccin es poco claro y su intensidad es variable. Hay un intervalo librede sntomas de uno a seis meses y el diagnstico se hace con MieloTAC yRNM.

La discitis se presenta en el primer mes postquirrgico. Hay elevacinde la eritrosedimentacin y de la protena C reactiva. La radiografa simplemuestra erosin y estrechamiento del espacio intervenido y la gamagrafaes hipercaptante, pero la ayuda diagnstica ms sensible para hacer estediagnstico es la RNM. El tratamiento es reposo, antibioticoterapia y lautilizacin de soportes externos, y drenaje quirrgico en presencia deabceso.


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1. INTRODUCCION Y GENERALIDADES 1.1. Clasificacin 1.1.1. Dolor lumbar no radicular 1.1.2. Dolor lumbar radicular (lumbocitica) 1.1.3. Lumbalgia compleja o potencialmente catastrfica 1.2. Diagnstico diferencial 1.2.1. Anlisis del puesto de trabajo 2. DOLOR LUMBAR NO RADICULAR 3. DOLOR LUMBAR RADICULAR 3.1. Enfermedad discal 3.1.1. Fisiopatognesis 3.2. Espondilolistesis 4. HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO 5. LUMBALGIA EN EL EMBARAZO 6. DOLOR LUMBAR NO ORGANICO 6.1. Principales manifestaciones clnicas 7. AYUDAS DIAGNOSTICAS 7.1. Radiologa 7.2. Gammagrafa sea 7.3. Electromiografa 7.4. Resonancia nuclear magntica (RNM) 7.5. Tomografa axial computadorizada (TAC y MIELO-TAC) 8. TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR 8.1. Recomendaciones 8.2. Columna fallida (reintervencin en columna lumbar) 8.2.1. Evaluacin 8.2.1.1. Intervalos libres de dolor 8.2.2. Imagenologa 8. 3. Porcentaje de fallas BIBLIOGRAFIA

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