II CONGRESO PERUANO

DE CIRUGA Y ANESTESIA

EN PEQUEOS ANIMALES

2014

MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN GATOS

M.V MARA JOS CARUSO REA ANESTESIOLOGA

HOSPITAL ESCUELA F.C.V UBA

SOMTICO Origen: piel, msculo, periostio, articulaciones LOCALIZADO bien asociado a la zona de lesin

VISCERAL Origen: Serosas MAL LOCALIZADO

Tipos de dolor segn el origen

NEUROPTICO Origen: disfuncin de un nervio

Dolor fantasma de un miembro (amputaciones)

Dolor post toracotoma

Hormigueo Quemazn Hiperestesia

Tipos de dolor segn el origen

Gabapentina Dolor Neuroptico

5 mg/Kg / 12 hs

Presentacin :

Comprimidos de 100-200-300 mg

Wagner AE, Mich PM, Uhrig SR, et al. Clinical evaluation of perioperative administration of gabapentin as an adjunct

for postoperative analgesia in dogs undergoing amputation of a forelimb. J Am Vet Med Assoc 2010;236(7):751-756.

transduccin Receptores (terminaciones sensitivas 1arias aferentes)

transmisin Neurona sensitiva

primaria

modulacin o procesamiento Asta dorsal de la mdula (1 estacin de relevo de la informacin)

Percepcin conciente Corteza cerebral

FISIOLOGA DEL DOLOR: nocicepcin

Estmulo Estmulo Fsico elctrico

Inhiben Transduccin Sensibilizacin perifrica de receptores

Inhiben Transmisin

Modulacin Inhiben sensibilizacin central

Inhiben percepcin

TERAPIAS MULTIMODALES Actan en diferentes niveles

ANESTSICOS LOCALES Epidural/ raqudea

ANESTSICOS LOCALES instilacin/interpleural /intraarticular AINES OPIOIDES

OPIOIDES AGONISTAS alfa 2

OPIODES AGONISTAS alfa 2 AINES Antagonistas NMDA ANESTSICOS LOCALES

DESDE EL SITIO DE LESIN SENSIBILIZACIN PERIFRICA

CUANDO El dolor NO SE TRATA

O SE TRATA MAL

SENSIBILIZACIN CENTRAL

Estmulos INTENSOS y/o PERSISTENTES desde la periferia

Cmo se manifiesta ?

DOLOR PATOLGICO

S/ RTA a ANALGSICOS

Intensidad y duracin > a la esperable

CMO EVITA O REVERTIR LA

SENSIBILIZACIN CENTRAL ?

ANTIHIPERESTSICO Inhibidor (NMDA)

Acta sobre Modulacin

Dosis subanestsicas: Bolo c/ 8 hs 0.1- 1mg/Kg IV

o Dosis carga 0.1- 1mg/Kg (Bolo) I.C 0.1- 1mg/Kg/h

PREVIENE Y REVIERTE SENSIBILIZACIN CENTRAL

Complementa Tratamientos Analgsicos

Sin contraindicaciones

KETAMINA

AGONISTAS MU PUROS

morfina/ fentanilo/ meperidina

OPIOIDES

Dolor somtico y visceral

DEPRESORES RESPIRATORIOS IMPORTANTES

PACIENTES SANOS combinar con FENOTIAZINAS O ALFA 2 AGONISTAS

MORFINA administrar a dosis bajas

Todos los opioides pueden producir excitacin

en gatos con sensorio normal

MORFINA EN GATOS Caninos: 0.1 -1 mg/Kg IM /SC/ IV c/ 4-6 hs Felinos: 0.05 0.1 mg/Kg IM / SC /IVc / 6 -8 hs

PRECAUCIN VA IV

Dolor Severo

DOSIS BAJAS Previenen excitacin

IC : INFUNDIR DOSIS DE CARGA EN 6-8 HS

Peso: 5 Kg Dosis carga = 0.1 mg x 5 Kg= 0.5 mg

Dosis de carga = 0.5 mg (en 8 h s) = 0.06 mg morfina /h

1) Establecer tasa de infusin 1-2 ml/Kg/h

Calcular volumen a infundir en 1 hora 2 ml x 5 kg = 10 ml/h

Agregar

2 ) Calcular gotas /min a perfundir Si en 60 min ------- 10 ml 1 minuto ----- 20%60 = 0.16 ml/min

1 ml ---------- 60 microgotas 0.33 ml ---------- x = 10 microgotas/ min

CALCULAR TASA DE INFUSIN DE MANTENIMIENTO

INFUSIN CONTINUA C/BOMBA DE INFUSIN

(ml / Hora)

Dolor Severo

MORFINA + KETAMINA + LIDOCANA infusin continua

Diluir en 500 cc de Sn Fisiolgica Opioide /Morfina: 15 mg (1 amp) Ketamina : 50 mg (1cc)

Tasa de infusin: 1-3 ml/Kg /h

No usar lidocaina en infusin cotinua en gatos

TRANQUILIZANTES + Opioide

Coadyuvantes No son analgsicos Potencian la analgesia del opioide

Dolor Severo

Acepromacina slo en pacientes: Estables hemodinmicamente Sensorio normal Hto normal

DOSIS: 0.025 - 0.05 mg/Kg

MEPERIDINA Caninos y Felinos: 2-4 mg/Kg IM

Menor depresin cardiovascular que la morfina

IV Liberacin Histamina

Dolor Moderado a Severo

INDICADA EN PANCREATITIS AGUDA por escasa accin sobre conductos biliar y pancretico

CORTA DURACIN: 2-3 hs

DOLOR ABDOMINAL

INFUSIONES CONTINUAS Alfa 2 agonistas caninos y felinos

Xilacina Dosis de carga 0.1- 0.5 mg/Kg Tasa de IC 0.1-0.5 mg/Kg/h

Dexmedetomidina Dosis carga: 1 mcg/Kg en no menos de 10 Tasa de IC: 1- 2 mcg/Kg/h

Slo en pacientes estables hemodinmicamente

Dolor visceral

ELECCIN DE ANALGSICOS EN

PACIENTES TRAUMATIZADOS

SEGN ESTADO HEMODINMICO Y RESPIRATORIO

del paciente

AINE Traumatizados en momento de ingreso

hasta:

normalizar volemia descartar hemorragia o riesgo de hemorragia (trauma enceflico / torcico/ abdominal)

NO

HIPOTRMICOS, ESTUPOROSOS ANIMALES EN SHOCK

ANALGSICOS DESPUS DE ESTABILIZAR

COMPROMISO RESPIRATORIO SEVERO

NO AGONISTAS MU

PUROS

Hasta lograr estabilidad respiratoria y est con oxigenoterapia

DOSIS BAJAS

q BUTORFANOL 0.2- 0.4 mg/Kg

q TRAMADOL 1- 3 mg/Kg

Dolor leve a Moderado

COMBINAR !

Infusiones continuas KETAMINA

q NALBUFINA 0.5 mg/Kg

Excelente estab

ilidad

cardiovascular

Mnima depresi

n respiratoria

Velocidad de infusin 1-3 ml/Kg/h

IC en 500 cc de fisiolgica " 1 cc (50 mg) de Ketamina

" Tramadol 4 cc (200 mg)

ENTONCES Pacientes con compromiso hemodinmico respiratorio traumatizados en el momento del ingreso

IRRIGACIN INTRAPERITONEAL BUPIVACANA 0.5%: 1mg/Kg (0.2 ml/Kg ) c/ 8 hs diluidos en 10 ml de Sn Fisiolgica

DOLOR ABDOMINAL Por ruptura de vejiga por trauma

Manejo del dolor en Pacientes Quirrgicos

C Comienza en la premedicacin

C Contina durante la CX

C Despus de la CX

INHALATORIA SOLA dolor

MANTENIMIENTO ANESTSICO

CON OPIOIDES

ANESTSICOS LOCALES (epidural / bloqueos n. perifricos)

SE COMBINA:

Premedicacin

Mantenimiento

TRANQUILIZANTE o SEDANTE + Opioide

SON COADYUVANTES

PREMEDICACIN

SI / NO segn estado del paciente Eleccin segn procedimiento

u No son analgsicos pero potencian accin analgsica del opioide u Pacientes crticos OPIOIDES solos

u Analgesia preventiva

Tipo y grado de compromiso sistmico

Eviscerado en shock Estabilizacin previa (ASA5)

SLO OPIOIDE

DESPUS DE ESTABILIZAR DOSIS BAJAS

MENOS DEPRESORES (tramadol/ butorfanol)

Ovariectoma (ASA I)

TRANQUILIZANTE

+ ANALGSICO

La eleccin del opioide depende:

Categorizacin de la ciruga segn el grado de dolor

Heridas

Cx extraocular

Toracocentesis

Osteosntesis M.distales

Columna

toracolumbar

Cx cabeza,cara

Ovariectoma

Cx intraocular

Osteosntesis M.proximales

Columna cervical

Amputaciones

Cx Abdomen craneal

Toracotomas

Torsiones rganos

Leve

Moderado

Severo

OPIOIDES Utilizados en la premedicacin

Morfina (0.05-0.1 mg/Kg IM/SC)

Meperidina (2-6 mg/Kg)

Butorfanol (0.2-0.4 mg/Kg)

Tramadol (1-3 mg/kg)

Nalbufina (0.5 mg/Kg) ?????

IC FENTANILO

OPIOIDES De eleccin en el mantenimiento

Solo o combinados con KETAMINA (dosis subanestsica)

FENTANILO

Felinos Dosis de carga gatos: ??? Infusin continua: 1- 4 mcg/Kg/h

Corta duracin

DEPRESIN RESPIRATORIA NO ES DEPRESOR CARDIOVASCULAR

ANESTSICOS LOCALES

CIntraquirrgica CPost quirrgica

(1as horas)

BLOQUEOS REGIONALES PERIFRICOS c/ anestsicos locales

ANESTESIA EPIDURAL

Anestsicos locales Excelente analgesia

Excelente relajacin muscular Permite trabajar en plano anestsico superficial

SENSITIVO

SENSITIVO y MOTOR

BLOQUEO SELECTIVO SENSITIVO MOTOR de los Anestsicos Locales

SEGN LA CONCENTRACIN de la DROGA el BLOQUEO puede ser:

BLOQUEO SIMPTICO rpido y con < Concentracin BLOQUEO SENSITIVO En > tiempo y con > concentracin BLOQUEO MOTOR En >> tiempo y con >> concentracin

Fibras motoras (altamente mielinizadas)

Fibras sensitivas (poco mielinizadas)

Fibras S (amielnicas)

SENSIBILIDAD de las FIBRAS VARIABLE segn: TAMAO y GRADO DE MIELINIZACIN

SIEMPRE BLOQUEO SIMPTICO

Bloqueo S y SENSITIVO

ESCASO O

NULO BLOQUEO

MOTOR

Lidocana 1% Bupivacana 0.125 % Ropivacana < 0.2 %

Lidocana 2% Bupivacana 0.5 % Ropivacana > 0.5 %

Bloqueo

SIMPTICO

SENSITIVO y

MOTOR

PRIORIZAR ANALGESIA Y RELAJACIN MUSCULAR (CX)

PRIORIZAR ANALGESIA Y MANTENER ACTIVIDAD MOTORA

ANESTSICOS LOCALES

SIEMPRE BLOQUEO SIMPTICO

SLO CX y PROCEDIM

IENTOS

" M. Posterior (fracturas luxacio

nes)

" Cola " Uretra " Perin " Vejiga

" Cesreas

9

7

5

3

11

Dosificacin

0.6 ml c/ 3-4 Kg gato PROCEDIMIENTOS CAUDALES

a L1

Lidocaina 60 minutos

Bupivacana 3-4 hs

Lidocaina con epinefrina 90 minutos

ELECCIN DEL ANESTSICO LOCAL SEGN

DURACIN del PROCEDIMIENTO

No prolongar bloqueo motor

ms de lo necesario Sobre todo en traumatologa

ELECCIN DEL ANESTSICO LOCAL SEGN

DURACIN del PROCEDIMIENTO

DEL VOLUMEN TOTAL CALCULADO ADMINISTRAR partes de lidocaina y parte de Bupivacana Prolonga la analgesia por 4-6 hs sin prolongar el bloqueo motor

Combinar

Lidocaina + Bupivacana

PREPARACIN DEL PACIENTE

1. PREMEDICACIN SI/NO

2. SUJECIN FARMACOLGICA

3. COLOCACIN VA IV

4. COMPLETAR INDUCCIN SI HACE FALTA

1. POSICIONAMIENTO

2. TRICOTOMA

3. LAVADO /EMBROCADO

Ala dorsal anterior Ileon

7 Lumbar

1 Sacra

PUNTOS DE REFERENCIA

LUGAR DE PUNCIN ESPACIO L-S

Ala dorsal anterior Ileon

AGUJA INGRESA A 90 -Piel -SC -Lig. Supraespinoso -Lig. Interespinoso -Lig. Amarillo -Periostio

qEn gatos la mdula puede extenderse un poco ms atrs

Si viene lquido reducir el volumen a la mitad

qEn gatos la gota de lquido no es aspirada

MONITOREO PROGRESIN DEL ANESTSICO

1. Parlisis de la cola (relajacin)

2. Dilatacin del ano con prdida de reflejo anal 3. Defecacin y miccin involuntaria 4. Prdida del reflejo rotuliano/ retirada

5. Relajacin pared abdominal (hipogastrio)

COMPLICACIONES MS FRECUENTES DERIVADAS

DE LA PROGRESIN CRANEAL DEL ANESTSICO

1 HIPOTENSIN por bloqueo S

2 DEPRESIN RESPIRATORIA por Bloqueo de n. intercostales Bloqueo de n. frnico (C5-C7)

(PARO RESPIRATORIO)

CAUSA SOBREDOSIFICACIN

MANEJO DEL DOLOR POSQUIRRGICO

DOLOR SEVERO Terapia multimodal INTERNACIN

DOLOR LEVE

AINE solo

OPIOIDE solo

DOLOR MODERADO

OPIOIDE Tramadol + AINE

AGONISTA Mu Morfina + AINE / A. LOCALES KETA/ alfa 2 adren.

Niveles de dolor segn clasificacin de la OMS con sus correspondientes protocolos analgsicos

Dolor agudo

Dolor Moderado Felinos: 3 mg/Kg c/ 6-8 hs Todas las vas

POSEE TRES MECANISMOS DE ACCIN SINRGICOS. Es un agonista mu (sinttico) Inhibe la recaptacin de norepinefrina Desplaza a la serotonina de las vesculas de

almacenamiento en los terminales nerviosos.

TRAMADOL

Analgesia errti

ca

en gatos

DOSIS GATOS ?

KETOPROFENO 0.5 mg/Kg finalizada la Cx Continuar V.O Caninos y felinos: 1-2 mg/Kg inicial c/ 24 hs Continuar 1 mg/Kg hasta 5 das

MELOXICAM Felinos

POSIBLES EFECTOS ACUMULATIVOS

Efecto colateral ms comn en TGI

1 dosis: 0.1 mg/Kg SC Continuar 0.1 mg/Kg c/72 hs 0.1 mg/gato c/ 24 hs 0.01-0.03 mg/Kg VO c/ 24 -96 hs

CARPROFENO Aprobado en felinos slo en algunos paises Gatos: Dosis nica 2 mg/Kg

AINES

Mejores ANALGSICOS que los opioides cuando la causa del dolor es INFLAMATORIA

Dolor Moderado Efectivos en el tratamiento del dolor OSTEOARTICULAR

En inflamaciones SEVERAS no tienen suficiente efecto antiinflamatorio

Contraindicaciones AINES

L Post quirrgicos CRANEOTOMAS, COLUMNAS

L Pacientes que RECIBEN CORTICOIDES

L INSUFICIENTES RENALES descompensados y compensados

L Alteraciones HEMODINMICAS

L Alteraciones COAGULACIN

L EDAD AVANZADA?

EN EL PACIENTE QUIRRGICO

AINE

PREMEDICACIN Favorecen sangrado Nefrotoxicidad

EN EL PACIENTE QUIRRGICO

AINE

SI 20 - 30 despus de la

recuperacin anestsica C / funcin renal normalizada

y si no recibi corticoides!!

PREGUNTAS?

PREGUNTAS

majocar2@hotmail.com