DOLOR EN PEDIATRIA - Portafolis URV

17
DOLOR EN PEDIATRIA Infermeria de la gestació, infància i adolescència Josep Oriol Casanovas Marsal 18 de Desembre del 2012 2on. Curs. Grau en infermeria. Facultat d’Infermeria. Campus Terres de l’Ebre. Universitat Rovira i Virgili. Tortosa.

Transcript of DOLOR EN PEDIATRIA - Portafolis URV

Page 1: DOLOR EN PEDIATRIA - Portafolis URV

DOLOR EN PEDIATRIA Infermeria de la gestació, infància i

adolescència

Josep Oriol Casanovas Marsal

18 de Desembre del 2012

2on. Curs. Grau en infermeria. Facultat d’Infermeria. Campus Terres de l’Ebre. Universitat Rovira i Virgili.

Tortosa.

Page 2: DOLOR EN PEDIATRIA - Portafolis URV

Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012

1

ÍNDEX

1. Què és el dolor? 2

2. Fisiologia del dolor 2

2.1. Transducció (neurona del primer ordre) 2

2.2. Transmissió (neurona del segon ordre) 3

2.3. Percepció (neurona del tercer ordre) 3

2.4. Modulació 3

3. Tipus de dolor 4

3.1. Segons la seva durada: dolor agut i dolor crònic 4

3.2. Segons la seva etiologia: dolor nociceptiu i dolor neuropàtic 4

4. L’estrès com a resposta 5

5. Classificació d’edats pediàtriques 5

6. Valoració del dolor (segons edat) 6

7. Mesures per a pal·liar el dolor 8

7.1. Mesures farmacològiques 8

7.2. Mesures no farmacològiques 11

8. Valoració, diagnòstics i pla de cuidatges a l’infant amb dolor 12

9. Bibliografia recomanada 15

Page 3: DOLOR EN PEDIATRIA - Portafolis URV

Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012

2

1. QUÈ ÉS EL DOLOR?

La International Association for the Study of Pain, defineix el dolor com: “[...] una

experiència sensorial i emocional desagradable, associada a un dany tissular real o

potencial, o enumerada en termes d’aquest dany [...]”

2. FISIOLOGIA DEL DOLOR

2.1. Transducció (neurona del primer ordre)

Quan l’infant rep un procés dolorós, els receptors

perifèrics anomenats nociceptors (situats a la pell,

tendons, músculs...) envien l’impuls nerviós a través de les

neurones i, posteriorment al gangli espinal dorsal

(medul·la espinal).

Existeixen diversos tipus de nociceptors: nociceptors

polimodals, nociceptors receptors de glutamat i opiacis,

substància P, etc.

En aquesta fase s’activa la ciclooxigenasa, enzim que

actua amb l’alliberació de prostaglandines, encarregades

de transmetre la senyal dolorosa fins al còrtex sensorial.

Page 4: DOLOR EN PEDIATRIA - Portafolis URV

Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012

3

2.2. Transmissió (neurona del segon ordre)

Presenta la sinapsi entre la

neurona del primer ordre fins a la

neurona del tercer ordre, és a

dir, condueix l’impuls nerviós des

de l’asta posterior de la medul·la

fins al fascicle espinotalàmic

anterior. Els axons es

perllonguen fins al tàlam.

2.3. Percepció (neurona del tercer ordre)

Es situa al nucli talàmic i els seus axons són els encarregats de conduir l’impuls fins al

còrtex cerebral on es discrimina la localització i, conseqüentment, es dóna una

resposta a l’estímul dolorós.

2.4. Modulació

En aquesta fase l’impuls nerviós pot ésser inhibit o ampliat tant a nivell perifèric com

central.

A nivell perifèric:

o S’inhibeix quan es redueix l’alliberació de la substància ciclooxigenasa.

o S’amplia quan s’alliberen prostaglandines, troboxan i leucotriens.

A nivell central:

o S’inhibeix quan s’activa els receptors GABA (gamma-amino-butíric

àcid), alfa – 2 adrenèrgics, serotoninèrgics i els opiacis.

o S’amplia quan s’activa el receptor NMDA (N – metil – D – aspartat).

Cal recordar que:

Els nociceptors apareixen a la 6a. setmana de gestació.

La mielinització s’inicia a partir de la 20a. acabant a la 30a. setmana de

gestació.

Les vies de transmissió dolorosa estan presents a partir de la 24a setmana de

gestació.

La principal diferència entre un infant i un adult és que el sistema inhibitori

descendent és immadur fins als 12 primers dies de vida i, en definitiva, fins els

primers 20 – 24 dies.

Page 5: DOLOR EN PEDIATRIA - Portafolis URV

Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012

4

3. TIPUS DE DOLOR

3.1. Segons la seva durada: dolor agut i dolor crònic

Dolor agut:

És aquell en què s’inicia de manera sobtada, la seva duració transcorre en

un període inferior a 3 mesos, amb una intensitat de lleugera fins a intensa,

disminueix amb el pas del temps i desapareix quan es resol la seva causa.

Les manifestacions físiques i conductuals són les característiques referent a

l’activació del sistema nerviós simpàtic (SNS); augment de la freqüència

cardíaca, augment de la freqüència respiratòria, augment de la tensió

arterial, diaforesis, pal·lidesa cutània, ansietat, agitació, confusió i retenció

d’orina.

(Ex: dolors abdominals, contusions, cremades, fractures, còlics del lactant...)

Dolor crònic:

És aquell en que es pot iniciar de manera sobtada o gradual, la seva durada

és superior a 3 mesos, pot concórrer de lleuger a intens i en quant a la seva

simptomatologia pot manifestar-se amb desinterès, disminució de l’activitat,

cansament amb la conseqüent mancança d’interacció social.

(Ex: migranyes, tractaments de quimioteràpia als infants amb neoplàsies,

3.2. Segons la seva etiologia: dolor nociceptiu i dolor neuropàtic

Dolor nociceptiu: fa referència a un dany causat als teixits somàtics o

viscerals.

o Dolor somàtic: Aquell que es troba localitzat i la seva procedència és

dels ossos, articulacions, músculs, pell... (Ex: ferides incisives,

fractures de de cúbit i radi...)

o Dolor visceral: Prové dels òrgans interns tals com la bufeta, intestí,

processos hepàtics... (Ex: apendicitis, còlics nefrítics, impactacions

fecals...)

Dolor neuropàtic: Comprèn l’afectació amb el conseqüent dany de les

cèl·lules nervioses:

o Generat centralment: Amputació d’una extremitat amb la repercussió

de patir el síndrome del membre fantasma.

o Generat perifèricament: malformacions genètiques les quals poden

conduir a una distròfia muscular.

Page 6: DOLOR EN PEDIATRIA - Portafolis URV

Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012

5

4. L’ESTRÈS COM A RESPOSTA

Segons Selye l’estrès té com a denominació final la síndrome general d’adaptació

(SGA) que consta de tres fases:

La primera fase o de reacció d’alarma és aquella en què l’individu percep

l’estrès i s’inicia una resposta de lluita o fugida.

Els signes objectius d’aquesta fase són els propis dels de l’estimulació del

sistema nerviós simpàtic. Hipertensió arterial (H.T.A), augment de la

freqüència cardíaca (F.C) i respiratòria (F.R), oligúria, hiperglicèmia,

disminució del peristaltisme, dilatació pupil·lar i transpiració augmentada. En

algunes ocasions també es poden manifestar signes com l’augment

d’angoixa, nàusees i anorèxia.

La segona fase o de resistència és aquella en què l’individu presenta una

adaptació al nivell d’estrès a què s’ha vist sotmès. No es presenten

manifestacions clíniques diferents en comparativa a les de la fase

anteriorment descrita.

Finalment, la tercera fase o d’extenuació és l’últim estadi del SGA.

Normalment esdevé quan s’ha esgotat tota l’energia per a l’adaptació.

5. CLASSIFICACIÓ D’EDATS PEDIÀTRIQUES

Nounat o recent nascut: de 0 a 28 dies.

Lactant: D’1 mes fins a 1 any de vida.

Nen preescolar: 1 any de vida fins als 5 anys.

Escolar: Dels 6 anys fins als 12 anys.

Adolescència: Dels 12 als 18 anys.

Page 7: DOLOR EN PEDIATRIA - Portafolis URV

Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012

6

6. VALORACIÓ DEL DOLOR (segons edat)

Escala PIPP (Premature Infant Pain Profile)

És una escala aplicada als nounats preterme en la qual s’observen 7 ítems amb

dues variables principals, l’edat gestacional i l’estat conductual. Es recomana usar-

la als nounats d’edats gestacionals entre 28 i 40 setmanes. Precisa informació i

monitoratge hospitalari per tal de saber la saturació d’oxigen, i la freqüència

cardíaca màxima.

Dolor lleuger: < 6 punts

Dolor moderat: Entre 7 i 12 punts.

Dolor intens: >12 punts.

Escala NIPS (Neonatal infant pain scale)

Aquesta escala va ser creada a l’Hospital de Eastern (Ontàrio, Canadà). S’ideà per

als nounats que comprenen entre els 0 i els 28 primers dies de vida. Es poden

contemplar 6 ítems tals com: l’expressió facial, el plor, el patró respiratori, l’activitat

física (braços i cames) i l’estat d’excitació.

Absència de dolor: 0; fins a màxima puntuació: 7.

Page 8: DOLOR EN PEDIATRIA - Portafolis URV

Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012

7

Escala FLACC (face, legs, activity, consolability, cry). Des de 1 mes fins a 4 anys.

Absència de dolor: 0.

Dolor lleuger: 1, 2 i 3.

Dolor moderat: 4, 5 i 6.

Dolor intens: 7, 8, 9 i 10.

Escala de les cares de Wong – Baker. De 5 a 7 anys.

Absència de dolor: 0.

Dolor lleuger: 2.

Dolor moderat: 4 i 6.

Dolor intens: 8 i 10.

Escala de Walco i Howite. Per a majors de 8 anys.

Absència de dolor: 0.

Dolor lleuger: 1, 2 i 3.

Dolor moderat: 4, 5 i 6.

Dolor intens: 7, 8, 9 i 10.

Page 9: DOLOR EN PEDIATRIA - Portafolis URV

Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012

8

7. MESURES PER A PAL·LIAR EL DOLOR

Existeixen diversos recursos pels quals infermeria pot recórrer per tal de disminuir o,

així mateix, pal·liar el dolor definitivament.

7.1. Mesures farmacològiques

Cal recordar que infermeria és qui prepara les dilucions, administra el fàrmac per la via

d’administració més adequada (oral, sublingual, endovenosa, intramuscular,

subcutània, rectal...) i la velocitat d’infusió del fàrmac. És per aquest motiu que cal un

coneixement infermera en farmacologia a fi efecte de controlar el dolor, com actua el

principi actiu de cada fàrmac, els seus efectes adversos i per últim les seves

contraindicacions.

La Organització Mundial de la Salut (O.M.S) recomana seguir l’escala analgèsica per

tal d’utilitzar una estratègia comuna i progressiva. Aquesta estratègia analgèsica es

divideix en tres esgraons:

Esgraó 1: Analgèsics no opiacis per al tractament del dolor (E.V.A de 1 a 3).

Actuen inhibint el pas de l’enzim ciclooxigenasa a prostaglandines. Els fàrmacs

més emprats són:

Paracetamol:

Acció analgèsica i antipirètica però no antiinflamatòria.

Metabolisme hepàtic de primer pas, biodisponibilitat 70-90%.

Via d’administració: oral, rectal i IV.

Efectes adversos: hepatotoxicitat.

Acid acetil – salicílic: Actua inhibint les substàncies alliberadores dels

nociceptors perifèrics.

AINE’s (antiinflamatoris no esteroïdals)

Efecte antiinflamatori, antipirètic i analgèsic. Tots tenen una potència

analgèsica similar.

Indicats si hi ha un component inflamatori important i en cas d’afectació

òssia, muscular o serosa.

Efectes adversos:

Gastrointestinals a causa de la inhibició de la producció de

prostaglandines a la mucosa gàstrica; poden produir úlceres

Page 10: DOLOR EN PEDIATRIA - Portafolis URV

Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012

9

o hemorràgies digestives, especialment en ús continuat; es recomana

omeprazol 20 mg/24 h com a profilaxi mentre dura el tractament amb

AINE.

Renals: nefrotoxicitat amb retenció hídrica, nefritis intersticial,

precipitació d’insuficiència renal i necrosi papil·lar.

Ibuprofè

Via d’administració: oral. És el menys gastrolesiu.

Diclofenac

Via d’administració: oral, rectal, IM. És una mica més hepatotòxic que

l’ibuprofè. En la pràctica clínica se’n pot valorar la utilització per via SC

en malalts pal·liatius.

Metamizole (dipirona)

Pirazolona amb acció analgèsica i antipirètica; efecte antiinflamatori

escàs; efectiva en dolors viscerals.

Via d’administració: oral, rectal, IM, IV.

Efectes adversos: risc d’hipotensió en administració parenteral ràpida.

Esgraó 2: Opiacis menors per al tractament del dolor (E.V.A de 4 a 6).

Actuen com agonistes en els receptors opiacis que existeixen als nervis

sensorials del sistema nerviós central.

Codeïna

Agonista opioide. Indicat per al dolor moderat i freqüentment associat a

no opiacis (per exemple, paracetamol). La codeïna té metabolisme

hepàtic. Un dels seus metabòlits és la morfina, que és la principal

responsable dels efectes terapèutics i també dels efectes adversos del

fàrmac.

Via d’administració: oral.

Efectes adversos: efecte constipant; s’ha de valorar la possibilitat de

prescriure un laxant de manera profilàctica.

Tramadol

Opioide sintètic amb acció analgèsica deguda a la inhibició de receptors

μ centrals i espinals; modulació de les vies centrals que impedeix

Page 11: DOLOR EN PEDIATRIA - Portafolis URV

Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012

10

l’alliberament de noradrenalina i serotonina. Té un efecte similar al de la

codeïna però menys astringent i antitussigen.

Via administració: oral, rectal, IM, IV, SC.

Efectes adversos freqüents (en més del 10% de casos): restrenyiment,

nàusees, somnolència i vertigen. A dosis elevades

pot disminuir el llindar de convulsions.

Efectes adversos: efecte constipant; s’ha de valorar la possibilitat de

prescriure un laxant de manera profilàctica.

Esgraó 3: Opiacis majors per al tractament del dolor (E.V.A de 7 a 10). Els

opiacis bloquegen l’alliberació de la substància P dels nociceptors.

Morfina

És l’opioide major de referència en el dolor oncològic. Té metabòlits

actius amb capacitat hiperanalgèsica. No té sostre analgèsic i les dosis

només queden limitades per la toxicitat.

Les diferents presentacions comercials de morfina (alliberament ràpid o

prolongat i solució oral) permeten ajustar la posologia a cada persona i

situació concreta.

Vies d’administració: oral, IV, SC, IM, peridural i intratecal. Sempre que

sigui possible és millor utilitzar la via oral.

Fentanil

Aquest opioide està disponible en pegats transdèrmics i comprimits

transmucosa. Produeix menys restrenyiment que la morfina.

La via transdèrmica en pegats d’alliberament controlat cada 72 h és ben

acceptada pel pacient perquè resulta còmoda.

Algunes persones poden requerir un canvi del pegat a les 48 h. Cal tenir

en compte que els pegats tenen un inici d’acció lent (12-15 h) i un efecte

residual d’unes 17 h aproximadament després de ser retirats. Només es

recomana utilitzar-los en dolor estable.

Metadona

És l'opioide potent amb una vida mitjana plasmàtica més llarga (24-36

h), per la qual cosa pot presentar fàcilment efectes adversos per

acumulació en dosis repetides. A part d’interaccionar amb els receptors

opiacis habituals, també

actua sobre altres receptors implicats en la transmissió del dolor.

Page 12: DOLOR EN PEDIATRIA - Portafolis URV

Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012

11

7.2. Mesures no farmacològiques

Les mesures no farmacològiques per tal d’aconseguir una disminució en la percepció

del dolor van dirigides a optimitzar el confort de l’infant. Així que les més emprades en

la pràctica clínica diària són:

Intervencions ambientals i conductuals: disminueixen la quantitat total

d’estímuls nocius, bloquegen la transducció i la modulació nociceptiva ja que

s’estimulen les fibres sensorials llargues. També s’obté l’activació dels

receptors opiacis endògens. (Ex: posar música, mirar la televisió, disminuir la

llum excessiva, el soroll...)

Tècniques de massatge utilitzant el balanceig de l’infant, l’ús de matalassos

d’aigua...proporcionant estímuls tàctils, vestibulars i cinestètics que modulen

l’estat conductual tot aconseguint una disminució de l’estrès.

Efectes tranquil·litzadors de la succió: Desencadenen l’alliberació de

serotonina.

Efecte de la sacarosa: La llet humana conté opiacis endògens que a més de

calmar l’infant actuen com a immunomoduladors.

Estimulació nerviosa elèctrica transcutània: S’aplica corrent elèctrica a través

d’un elèctrode. S’aconsella utilitzar-lo al dolor neuropàtic.

Exercici: Més característic en els infants que pateixen dolor crònic. Aquest

actúa potenciant la circulació , reduint l’edema, augmenta la força i la flexibilitat

dels músculs i potencia el funcionament físic i psicosocial.

Hipnosis: en estudi per tal d’aconseguir una percepció augmentada i una

concentració enfocada.

Relaxació: l’objectiu principal és disminuir l’estrès i el que comporta amb la

seva simptomatologia. La relaxació desvia l’atenció del dolor, alleugereix la

tensió musculoesquelètica, facilita el cicle son – vigília, etc.

Page 13: DOLOR EN PEDIATRIA - Portafolis URV

Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012

12

8. VALORACIÓ, DIAGNÒSTICS I PLA DE CUIDATGES A L’INFANT AMB DOLOR

Els professionals d’infermeria tenen l’obligació ètica d’evitar el dolor a l’infant, si aquest

és inevitable, almenys pal·liar-lo amb els instruments i mètodes que se’n disposen. És

així com les preguntes que un professional d’infermeria ha de realitzar-se són:

Què està succeint als teixits que fan que produeixi dolor?

Si l’infant ha percebut algun tipus de cirurgia, lesió, malaltia que produeixi dolor,

hi ha punts múltiples de lesió?

Quins factors externs poden causar dolor?

Com està responent l’infant des del punt de vista emocional?

Quina és la puntuació de dolor que ha sofert l’infant?

Anteriorment ja s’han descrit tant els símptomes com els signes de resposta que

s’externalitzen quan l’infant té dolor i conseqüentment estrès.

Així que en la valoració del dolor, la infermera serà la responsable de registrar:

La identificació de l’infant, la data, l’edat, l’habitació on està ubicat l’infant, el

diagnòstic, l’equip mèdic i la infermera responsable.

La localització del dolor.

La valoració i la intensitat: l’escala que s’usa, el dolor més intens, el dolor més

lleuger i el grau de dolor acceptable.

La qualitat del dolor: punxant, constant, pulsàtil...

L’inici, la duració, les variacions i els ritmes.

L’expressió del dolor: plor, irritabilitat, queixós...

Què alleugereix el dolor? Mesures farmacològiques, mesures no

farmacològiques...

Els efectes del dolor: signes i símptomes.

A continuació es reflexa un instrument per a la valoració del dolor en l’infant.

Page 14: DOLOR EN PEDIATRIA - Portafolis URV

Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012

13

Posteriorment a la valoració i registre del dolor a l’infant, la infermera prosseguirà a

realitzar els diagnòstics pertinents per tal de realitzar el pla de cuidatges més adequat,

individualitzat i personalitzat a fi efecte de pal·liar el dolor a l’infant.

Page 15: DOLOR EN PEDIATRIA - Portafolis URV

Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012

14

Alguns dels diagnòstics d’infermeria més freqüents que apareixen quan l’infant té dolor

són:

Dolor agut.

Dolor crònic.

Aïllament social.

Estrès.

Desesperança.

Deteriorament del patró de la son.

Estrenyiment.

Fatiga.

Impotència.

Interrupció dels processos familiars.

Intolerància a l’activitat.

Risc d’automutilació.

Por.

Trastorns del procés del pensament.

Així que amb la intervenció farmacològica s’haurà de tenir en compte:

L’administració de la dosis, via, hora, fàrmac adequada pel pes de l’infant i al

pacient adequat (Les 5 regles d’or).

Que si s’administren opiacis intravenosos, monitoritzar l’infant (freqüència

cardíaca, tensió arterial, saturació d’oxigen).

Els possibles efectes adversos de l’ús i administració de fàrmacs.

La valoració del dolor a l’inici de l’administració del fàrmac i als 60 minuts

posteriors per tal de saber si el dolor ha disminuït.

Cal destacar que amb la intervenció no farmacològica s’usa la teoria de la porta.

Aquesta teoria es basa amb l’estimulació de les neurones inhibitòries en què

segreguen una substància gelatinosa fins a l’asta dorsal la qual “tanca la porta” i

disminueix la transmissió dels impulsos dolorosos cap al cervell. Així que totes

aquelles actuacions tals com l’aplicació del fred i la calor, la solució de sacarosa,

l’estimulació de la succió amb el xumet, la distracció, l’estimulació cutània, les

tècniques de relaxació, la hipnosis, etc. entre d’altres faran que l’infant percebi menys

dolor.

Page 16: DOLOR EN PEDIATRIA - Portafolis URV

Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012

15

Finalment, s’ha de tenir en compte, des de la vessant d’infermeria, en què l’infant

sempre va acompanyat dels seus progenitors. Així que ells també són mereixedors i

tenen el dret de saber què és el que està succeint amb l’infant.

Els elements favorables alhora de transmetre la informació de l’infant als seus pares

seran:

Escollir el moment adequat en funció de l’estat de salut del nen quan la família

estigui tranquil·la.

Presentar-se i explicar la finalitat de totes les intervencions d’infermeria.

Crear un medi tranquil, càlid i sense interrupcions on es garanteixi la intimitat.

Parlar de manera pausada i sense presses, clarament i amb un vocabulari

adequat segons el nivell cultural dels pares.

Actuar de manera cordial i propera, adoptant l’escolta activa.

Deixar que els progenitors expressin els seus temors i preocupacions.

Contestar les preguntes mantenint una actitud sincera i honesta.

9. BIBLIOGRAFIA RECOMANADA

1. International Association for the Study of Pain: IASP pain terminology 1994.

[pàgina a internet]. Disponible a: www.iasp_pain/org/terms-p.html

2. Witek – Janusek L. Estrés. En: Mantik Lewis S, McLean Heitkemper M, Ruff

Dirksen S, editors. Enfermería medicoqurúrgica. Valoración y cuidados de

problemas clínicos. Madrid: Mosby; 2004. p. 116 – 134.

3. Banús – Gasol E. Cruz – Hernández M. 27.4. Dolor: Diagnósitco, prevención y

tratamiento. En: Cruz – Hernández M. Tratado de pediatría. Madrid: Ergon;

2011. p. 2331 – 2338.

4. Santos Pérez J.L. Escalas de valoración del dolor.. En: Adrian Gutiérrez J,

Aldecoa Bilbao V, Alonso Salas M.T, Baraibar Castelló R, Bartolí D, Benito

Fernández F.J, et al. Editors. Manual de analgesia y sedación en urgencias de

pediatria. Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Majadahonda

(Madrid); 2009. p. 12 – 17.

5. World Health Organization. Cancer pain relief. Geneva: ed 2; 1996.

6. Álvarez Erviti, B. Malla Canet, D. Roca Casademont, R. Ventura de Blas, I.

Avaluació i tractament farmacològic del dolor oncològic. Butlletí d’informació

farmacoterapèutica. E – BIF 49. Regió Sanitària de Girona; Octubre 2009.

7. Pérez Villegas, R. Villalobos Alarcón, E. Aquayo García, K. Guerrero Fáquiez,

M. Valoración y estrategias no farmacológicas en el tratamiento del dolor

neonatal. Revista cubana de pediatria. Ciudad de la Habana. 78 (3): 2006.

Page 17: DOLOR EN PEDIATRIA - Portafolis URV

Infermeria de la gestació, infància i adolescència Dolor en pediatria. 2on curs. Grau en Infermeria. 18-12-2012

16

8. Ball W. J, Bindler C, R. Enfermería pediàtrica. Asistencia infantil. Madrid:

Pearson Educación S.A; 2010. p. 469 – 494.

9. Ruiz González, M. Dolores, Martínez, Ma. Rosa, González Carrión, P.

Enfermería del niño y adolescente. Madrid: Ediciones DAE; 2003.

10. McCloskey Dochterman J, Bulecheck G. Clasificación de intervenciones de

enfermería. Madrid: Mosby – Elsevier; 2005.

11. Nanda internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación.

Madrid: Elsevier; 2005.