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[RightiliacfossapainandAlvaradoScore].ARTICLEinCIRUGAESPAOLAJUNE2008ImpactFactor:0.89Source:PubMed

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PaulEduardoLadaNationalUniversityofCordoba,Argentina27PUBLICATIONS88CITATIONS

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Cir Esp. 2008;83(5):243-7 243

Introduccin

La apendicitis aguda es una de las afecciones quirrgi-cas ms comunes observadas en el servicio de emer-gencia para su valoracin clnica, diagnstico y trata-

Originales

Dolor en fosa ilaca derecha y Score de AlvaradoLucas Canavossoa, Pablo Carenaa, Juan Manuel Carbonella, Luciano Monjoa, Cesar Palas Zuigaa, Martn Snchezay Paul Eduardo LadabaCiruga. Servicio de Guardia Central del Hospital Nacional de Clnicas. Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de Crdoba.Crdoba. Argentina.bServicio de Guardia Central del Hospital Nacional de Clnicas. Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de Crdoba.Crdoba. Argentina.

Correspondencia: Dr. P.E. Lada.Crisol 167, 3. M.(5000) Crdoba. Argentina.Correo electrnico: pauleduardolada@yahoo.es

Manuscrito recibido el 1-10-2007 y aceptado el 28-1-2008.

224.999

Resumen

Introduccin. La apendicitis aguda no sospechaday diagnosticada puede evolucionar hacia la perfora-cin o, por el contrario, conduce a la remocin de unapndice normal. El objetivo del estudio fue utilizarun sistema de clasificacin, desde un punto de vistaclnico, para el diagnstico de esta enfermedad y lo-grar disminuir las apendicectomas negativas.

Material y mtodo. Estudio prospectivo y protocoli-zado, que se aplic en el Hospital Nacional de Clni-cas. Crdoba (Argentina). Comprende a 224 pacientesestudiados entre mayo de 2004 y junio de 2007. Deellos, 117 eran varones y 107, mujeres, con una edadpromedio de 26,65 aos. A todos los pacientes se lesrealiz al ingreso el Score de Alvarado. Segn la clni-ca y una segunda valoracin con el Score se decidi laexploracin quirrgica en 207 pacientes. Se excluy alos 17 restantes por otras enfermedades. El diagnsti-co de apendicitis aguda fue confirmado por los hallaz-gos quirrgicos y la anatoma patolgica.

Resultados. En los hallazgos operatorios hubo 189(91,3%) pacientes que tenan apendicitis aguda. Nohubo mortalidad postoperatoria. En relacin con lamorbilidad hubo un 3,86% de complicaciones mdicasy un 27% quirrgicas. El informe anatomopatolgicomostr en 18 pacientes un apndice cecal normal. Porlo tanto, la incidencia de las apendicectomas negati-vas fue del 8,69%.

Conclusiones. La utilizacin del Score en relacincon los hallazgos quirrgicos y anatomopatolgicosconfirma que fue sensible a partir de 6 puntos para eldiagnstico de apendicitis aguda.

Palabras clave: Dolor en fosa ilaca derecha. Apendicitisaguda. Score de Alvarado.

RIGHT ILIAC FOSSA PAIN AND ALVARADO SCORE

Introduction. Unsuspected or undiagnosed acuteappendicitis could progress to a perforation or couldlead to the removal of a normal appendix. Objectives:using a clinical score system as a diagnostic tool forthis pathology and can decrease negative appendec-tomies.

Material and method. Prospective and protocolizedstudy. Setting: National Clinicas Hospital. Crdoba. Ar-gentina. Between May 2007 and June 2007 224 pa-tients were studied of which 117 were male and 107were female with a mean age of 26.65 years. An Alva-rado score was performed on all patients on admis-sion. Based on the clinical evidence and a second as-sessment with the Avarado Score, surgical explorationwas decided in 207 patients. The remaining 17 wereexcluded due to other pathology. The diagnosis ofacute appendicitis was confirmed by surgical findingand histopathological studies.

Results. In the surgical findings it was shown that189 (91%) patients had acute appendicitis. There wasno surgical mortality. As regards morbidity, 3.86%had medical and 27% had surgical complications.The histopathology reports showed a normal caecalappendix in 18. Whereas the incidence of negativeappendicectomy was about 8.69%.

Conclusions. The use of the Alvarado Score toget-her with the surgical and histopathology findingsconfirmed it was senstive from 6 points for the diag-nosis of acute appendicitis.

Key words: Right iliac fossa pain. Acute appendicitis. Al-varado Score.

miento. Cuando no se sospecha ni se diagnostica correc-tamente, esta enfermedad puede evolucionar hacia laperforacin; esta complicacin puede variar entre el 15 yel 37%, segn la literatura cientfica1.

En las publicaciones mundiales2 se ha mencionado di-ferentes tipos de clasificacin para el diagnstico de laapendicitis aguda, en un esfuerzo de reducir el nmerode apendicetomas negativas. Por otro lado, diferentesmtodos por imgenes, como la ultrasonografa, la tomo-grafa computarizada (TC) de abdomen y ltimamente lalaparoscopia, se han utilizado para ayudar al diagnsticode la apendicitis aguda3,4.

En 1986, Alvarado5 describe un sistema de clasifica-cin simple, desde un punto de vista clnico, que puedenrealizarlo los mdicos generalistas y los residentes de ci-ruga en pacientes con sospecha de apendicitis aguda, elcual permitir un diagnstico correcto en la gran mayorade las veces.

Material y mtodo

ste fue un estudio prospectivo y protocolizado, cuyo objetivo eraevaluar, por medio de un sistema de clasificacin, a pacientes con doloren la regin de la fosa ilaca derecha y probable sospecha de apendici-tis aguda, mediante parmetros clnicos y de laboratorio. Fueron inter-nados 224 pacientes en el Servicio de Guardia Central del Hospital Na-cional de Clnicas entre mayo de 2004 y junio de 2007. De ellos, 117eran varones y 107, mujeres, con una edad promedio de 26,65 (interva-lo, 13-82) aos. A todos los pacientes se les realiz al ingreso el Scorede Alvarado, que est basado en 3 sntomas clnicos, 3 signos fsicos y2 hallazgos de laboratorio como se muestra en la tabla 1.

El comienzo de los sntomas vari entre 1 y 9 das; la gran mayorade los pacientes (71,42%) consult el da 1. Al ingreso se realiz un pri-mer Score de Alvarado que evidenci: 1 paciente con 3 puntos, 6 con 4puntos, 10 con 5 puntos, 33 con 6 puntos, 44 con 7 puntos, 54 con 8puntos, 50 con 9 puntos y 26 pacientes con 10 puntos (tabla 2). Todoslos pacientes fueron hospitalizados en el servicio de guardia central; en172 oportunidades se realiz una ecografa abdominal y en 3, una TCde abdomen.

Segn la clnica, el examen fsico y de laboratorio y una segunda va-loracin con el Score de Alvarado a los pacientes que presentaban unvalor de 6 o ms, se decidi la exploracin quirrgica en 207 (92,41%)pacientes, de stos, en 169 (75,44%) se tena la sospecha preoperato-ria de apendicitis aguda, 31 (13,83%) con peritonitis localizada y 7(3,12%) con peritonitis generalizada. De los 17 restantes, se excluy a10 (4,83%) pacientes por un cuadro de enfermedad ginecolgica y 7(3,38%) con afeccin renal. Se observ que 152 (73,42%) pacientes te-nan un riesgo quirrgico ASA I; 48 (23,18%), ASA II; 6 (2,89%), ASAIII, y 1 (0,48%), ASA IV. Finalmente, el diagnstico de apendicitis agudafue confirmado por los hallazgos quirrgicos y el informe anatomopato-lgico.

Resultados

Se intervino a 187 (90,33%) pacientes por medio deuna incisin de McBurney, 12 (5,79%) con mediana, 7(3,38%) con una transversa y finalmente una (0,48%) pa-ciente con una incisin de Phannestiel. Dentro de los ha-llazgos intraoperatorios, 189 (91,3%) pacientes tenan uncuadro inflamatorio del apndice cecal. Distribuidos de lasiguiente manera: 137 pacientes tuvieron apendicitis agu-da; en 44 casos eran peritonitis localizadas y en 8, gene-ralizadas. De los restantes, en 11 pacientes macroscpi-camente no haba cuadro inflamatorio y se extirp elapndice cecal, en 5 mujeres se encontr una enferme-

dad ginecolgica y la apendicetoma, en otros 2 se am-pli la ciruga porque en la exploracin quirrgica se ob-serv un cuadro de diverticulitis cecal aguda, por lo quese realiz una hemicolectoma derecha.

No hubo mortalidad postoperatoria. Las complicacio-nes mdicas se presentaron en 8 (3,86%) pacientes, destos, 3 manifestaron una neumopata, otros 3 presenta-ron una flebitis del brazo, otro una arritmia cardaca y fi-nalmente 1 paciente present una infeccin del catter.Por otro lado, hubo un 27% de complicaciones quirrgi-cas; entre ellas, 40 pacientes presentaron seroma de laherida quirrgica; 7, absceso de pared; 3, hematoma depared abdominal; 1 paciente con leo paraltico prolonga-do que evolucion favorablemente con tratamiento mdi-co y, finalmente, 1 absceso intraabdominal que fue trata-do con drenaje percutneo y antibioticoterapia. Hubo 2pacientes a quienes se reintervin por un absceso intra-peritoneal, ya que no haba sido efectivo el tratamientopercutneo, 1 por hemorragia intraabdominal y 1 por unaperitonitis postoperatoria por diverticulitis de Meckel.

Con respecto al informe anatomopatolgico, hubo 11pacientes con apndice cecal normal, 29 con apendicitiscatarral aguda, 37 con apendicitis aguda flegmonosa,105 con apendicitis aguda supurada, 17 con apendicitisaguda gangrenosa, 2 con carcinoma neuroendocrino debajo grado o carcinoide, 5 con enfermedad ginecolgicay apndice normal y, finalmente, 2 con diverticulitis cecalaguda y apndice normal. Por lo tanto, la incidencia deapendicetomas negativas fue del 8,69%, si computamosel total de los apndices normales anatomopatolgicosestudiados (tabla 3). En relacin con los das de hospita-lizacin fue de 2,36 (intervalo, 1-14) das.

Canavosso L et al. Dolor en fosa ilaca derecha y Score de Alvarado

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TABLA 1. Score de Alvarado

Score de Alvarado Puntos

SntomasDolor migratorio en FID 1Nuseas y vmitos 1Anorexia 1

SignosDefensa en FID 2Fiebre > de 37 C 1Descompresin dolorosa 1

LaboratorioLeucocitosis (> 10 109l) 2Desviacin a la izquierda de neutrfilos 1

Total 10

FID: fosa ilaca derecha.

TABLA 2. Score de Alvarado al ingreso (n = 224)

Puntuacin Pacientes (n)

3 14 65 106 337 448 549 50

10 26

La utilizacin del Score de Alvarado en relacin con loshallazgos anatomopatolgicos confirman el diagnsticode apendicitis agudas a partir de una clasificacin de 6puntos o ms como se observa en la tabla 4.

Discusin

La apendicitis aguda es una de las enfermedades mscomplejas para poder realizar un diagnstico correcto yseguro. Debido a esta dificultad, en la literatura mundial6,se observa que el promedio de apendicetomas negati-vas vara entre el 20 y el 44% de los casos, pero esteporcentaje se eleva an ms en las mujeres en edad deprocrear (25-52%)1.

En un esfuerzo para reducir el porcentaje de apendice-tomas negativas, como tambin de disminuir el tiempode diagnstico para no incrementar el promedio de perfo-raciones apendiculares, se ha mencionado en la literatu-ra diferentes sistemas de clasificacin clnicos7, de eco-grafa abdominal8, de TC9, varias pruebas delaboratorio10,11 y mtodos no tradicionales12. Todas estasmodalidades de estudio, sin duda, han sido de muchsi-ma utilidad en la prctica mdica, pero nosotros cree-mos, al igual que Denizbasi et al13, que cuando no se dis-pone de los mtodos de diagnsticos por imgenestratamos de utilizar un sistema de clasificacin clnicocomo el Score de Alvarado.

El gran problema del diagnstico de la apendicitis agu-da es a veces dificultoso debido a las formas clnicas depresentacin. De acuerdo con la literatura mundial14, hayentre un 20 y un 33% de pacientes con sospecha deapendicitis aguda que presentan sntomas y signos atpi-cos. Es aceptado clsicamente que esta enfermedad co-mienza con un dolor en la regin periumbilical que alcabo de 12-24 h se localiza en la fosa ilaca derecha,

acompaado de anorexia, vmitos y nuseas. Para eldiagnstico, se considera como sntomas ms consisten-tes el dolor y la anorexia. Otros signos son variables,como la taquicardia y la fiebre de bajo grado. La defensaen el punto de McBurney ha sido siempre el elementoesencial en la definicin de la enfermedad, pero los sig-nos de la trada del psoas, el signo del obturador y el sig-no de Rovsing tal vez sean los menos comunes15.

En 1986, Alvarado5 describi por primera vez un siste-ma de clasificacin que consta de 3 sntomas clnicos, 3signos en el examen fsico y 2 hallazgos de laboratorio,con un valor total de 10 puntos. Este sistema permite de-cidir la hospitalizacin o no, que no es siempre sencillopor la relativa experiencia clnica quirrgica de cirujanosjvenes que tienen que tomar tal decisin en un serviciode urgencias. En un trabajo preliminar de Chan et al16, seencontr que los pacientes con un Score de Alvarado demenos de 5 eran admitidos en un servicio de ciruga o deemergencias para su control y no presentaban un cuadrode apendicitis aguda. Por otro lado, se propone que conuna puntuacin de 7 o ms, se debe tratar quirrgica-mente, ya que se comprueba la enfermedad aguda enlos hallazgos quirrgicos y anatomopatolgicos17.

En nuestra serie, los pacientes con una puntuacin de3-5 ingresaban en el servicio de guardia central, de losque en 9 se corrobor otra enfermedad y a 7 se explorquirrgicamente; de stos, en 2 se comprob una apen-dicitis aguda, en 4 se corrobor otra enfermedad y, final-mente, en 1 paciente se observ un apndice cecal nor-mal en el informe anatomopatolgico. Por el contrario, enlos pacientes con una puntuacin de 6 o ms, la granmayora tena un cuadro de apendicitis aguda, como seobserv en la exploracin quirrgica y confirm el estu-dio anatomopatolgico.

Macklin et al18 han apuntado a que el Score de Alvara-do solo es un sistema inadecuado como prueba diagns-tica de la enfermedad aguda, es por esto que se ha men-cionado la utilizacin de mtodos por imgenes, enpacientes seleccionados, como la ecografa abdominalque no es un estudio invasivo y tiene una sensibilidad enel diagnstico de apendicitis aguda del 71-95%, segnlas publicaciones19. Nosotros creemos que los hallazgosde la ultrasonografa abdominal no deben influir en el jui-cio clnico del cirujano en los pacientes con altas proba-bilidades de apendicitis aguda. Douglas et al20 demostra-ron que la utilizacin de la ecografa abdominal enrelacin con el Score de Alvarado haba sido de muchautilidad, ya que permite al cirujano decidir la ciruga enforma precoz, pero no redujo la duracin de la estadahospitalaria.

Algunos autores21 proponen la utilizacin de la TC deabdomen dentro de los estudios de diagnstico en formasistemtica en los pacientes que presentan un dolor en lafosa ilaca derecha y con sospecha de apendicitis aguda,con el objeto de poder reducir an ms la incidencia delas apendicetomas negativas, la cual sera menos del3%. Este mtodo22 posee una sensibilidad que alcanza el90-100% y una especificidad que vara entre el 91 y el99%, con un valor predictivo positivo del 95-97% y unaprecisin diagnstica del 94-100%. Nosotros creemos, aligual que Hong et al23, que no se debera considerar laTC abdominal de forma sistemtica para el diagnstico

Canavosso L et al. Dolor en fosa ilaca derecha y Score de Alvarado

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TABLA 3. Hallazgos anatomopatolgicos

Anatoma patolgica Pacientes (n)

Apndice normal 11Apndicitis catarral 29Apendicitis flegmonosa 37Apendicitis supurada 105Apendicitis gangrenosa 17Carcinoide 2Enfermedad ginecolgica 4Diverticulitis cecal 2Total 207

TABLA 4. Score de Alvarado y apendicitis aguda

Score de Alvarado 3 4 5 6 7 8 9 10 Total

Alta 1 3 6 6 1 0 0 0 17Apendicitis 0 0 2 22 39 51 49 26 189Apndice normal 0 0 1 5 4 1 0 0 11Otras 0 3 1 0 0 2 1 0 7

enfermedadesTotal 1 6 10 33 44 54 50 26 224

de apendicitis aguda, pero s se debe tener en cuenta enlos pacientes con apendicitis agudas complicadas y evo-lucionadas, en que ellos se beneficiaran con este estu-dio para el diagnstico y probablemente para un trata-miento inicial no quirrgico.

Finalmente, segn nuestros hallazgos en este estudioprospectivo y protocolizado, hemos decidido realizar unalgoritmo de diagnstico, internacin y tratamiento (fig.1). Los pacientes con un Score de Alvarado menor de 4puntos no deberan ser ingresados y sern controlados alas 24 h para observar su evolucin clnica. A aquelloscon 4-5 puntos se debera internarlos para su control cl-nico durante 24-48 h y, de acuerdo con su evolucin, dar-les el alta si mejor su sintomatologa o, por el contrario,tratarlos quirrgicamente si hay deterioro clnico y au-mento del Score de Alvarado. Por ltimo, los pacientescon 6 o ms puntos tambin deberan ser admitidos,para decidir una conducta quirrgica lo ms pronto posi-ble.

En publicaciones previas5,7,16,18,24, sobre valoracin cl-nica del abdomen agudo en pacientes con sospecha deapendicitis aguda, con ms de 1.000 pacientes en que seaplic esta clasificacin, han mostrado un resultado del97% de diagnstico positivo con una puntuacin de 7 oms, y de un 86% con 5 puntos o ms. En nuestra expe-riencia, un Score de Alvarado de 6 o ms tiene una sen-sibilidad del 87,3%, una especificidad del 55,5%, un valorpredictivo positivo del 95,3% y un valor predictivo negati-vo del 83,3%.

Como conclusiones, nosotros pensamos que el Scorede Alvarado es una herramienta clnica sencilla de apli-car en la prctica mdica que puede ser aplicado por m-dicos no especializados, como los generalistas y residen-tes en ciruga. Adems, es un sistema que nos hapermitido, desde un punto de vista clnico, llegar al diag-nstico de la sospecha de la apendicitis aguda y, de esemodo, disminuir las apendicectomas negativas en un8,69%, a diferencia de nuestra ltima experiencia ennuestra institucin con un nmero menor de pacientes, lacual era del 11,2%25.

Creemos que el uso del algoritmo anteriormente pre-sentado, sumado a un buen juicio clnico en cuanto al ab-domen agudo quirrgico, fue lo que permiti obtener es-tos resultados en la sospecha de esta enfermedadaguda. Por otro lado, pensamos que en nuestro mediohacen falta ms estudios que utilicen el Score de Alvara-do en relacin con los diferentes mtodos por imgenes,como la ecografa abdominal, la TC de abdomen y la vi-deolaparoscopia, que podran contribuir al diagnstico,como tambin a reducir el porcentaje de las apendicecto-mas negativas, lo cual influir en la disminucin de lamorbilidad y la estada hospitalaria.

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Canavosso L et al. Dolor en fosa ilaca derecha y Score de Alvarado

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Pacientes con sospechade apendicitis aguda

Score deAlvarado 4-6

Score deAlvarado > 6

Score deAlvarado < 4

InternacinControl de 24 h Internacin

AltaControl dentro

de las 24 h

Mejorade los

sntomas

Deteriorode los

sntomas

Mejorade los

sntomas

Deteriorode los

sntomas

Alta CirugaFig. 1. Algoritmo de diagnstico, in-ternacin y tratamiento.

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