DOLOR AGUDO Y CRONICO

DOLOR AGUDO Y CRONICO05

Dr. Rodney Dvalos Gosling Dr. Reinaldo Abente

INTRODUCCIN

El dolor es el sntoma ms comn que trae a los pacientes a una consulta medica y casi siempre en la gran mayora de los casos es indicativo de un proceso patolgico. Todo plan de tratamiento debe basarse sobre el proceso que trae al paciente, as como combatir o calmar el dolor.

El termino manejo del dolor, se basaba casi por completo por el anestesilogo dentro del quirfano, pero actualmente se refiere al tratamiento dentro de la especialidad de la clnica del dolor. Esta practica se divide en tratamiento de dolor agudo y crnico. El dolor agudo generalmente se trata dentro de la sala de recuperaciones y el crnico en la sala de consultas.

La practica del manejo del dolor no se limita nicamente a los anestesilogos lo hacen adems los neurocirujanos, cirujanos, onclogos, terapistas, entre otros .Claramente el mejor mtodo de tratamiento consiste en un abordaje multidiciplinar, en donde el paciente es evaluado por su medico tratante en donde da sus primeras evaluaciones y plan de tratamiento y posteriormente conducido a otros al grupo multidiciplinar que incluyen diversas especialidades entrenadas en el manejo del dolor agudo y crnico.

HISTORIA

Se sabe que el dolor existe desde el comienzo de nuestros das, el sufrimiento que acarreaba el dolor, se atribua a castigo de seres divinos, as fueron nuestros antecesores los que comenzaron a utilizar plantas, y medios fsicos para paliar el dolor.

En el antiguo Egipto, se crea que el dolor era infligido por los dioses o espritus de la misma muerte, que se despertaban de ellas durante la noche e ingresaban al cuerpo humano a travs de los odos. Se han encontrado en papiros, escritos que describen que las sensaciones se transmitan por las venas y el centro de las sensaciones era el corazn.

En la antigua India, 500 AC, Budda menciona que el dolor es atribuido por la frustracin de los deseos de la vida. El nacimiento se produce con dolor, el envejecimiento es doloroso, las enfermedades son dolorosas, la muerte es dolorosa.

En la antigua China, El emperador Huan Ti, describi en la quinta centuria AC,el concepto de la acupuntura, que bsicamente sostiene que el dolor o enfermedades se presentan cuando existe un desequilibrio entre dos fuerzas, el YIN (femenino, negativo, pasivo) y el YANG ( masculino, activo, positivo)

Tambin en Grecia, Pitagoras, realizo un extenso estudio de los sentidos. Alemaneon, se cree que fue uno de los primeros que propuso que el cerebro y no el corazn, era el centro de las sensaciones. Hipocrates, sostena que el dolor resultaba de un desequilibrio de los humores del cuerpo.

Se conoce que ya en la antigedad, en Egipto, se menciona que el Faran RA, utilizaba opio porque sufra de cefaleas. En la Iliada y la Odisea, se describe el uso tambin de opio para el dolor de sus guerreros.

En la china, adems de la acupuntura, se menciona el uso de dietas y masajes para combatir el dolor, as como el uso de anguilas como parte de tratamiento para neuralgias. No fue hasta el renacimiento en donde el estudio de la antoma humana y de la fisiologa, indujo a Harvey, Mallpigui, Borelli, y otros a profundizar el estudio de las sensaciones.

DEFINICIONES

El dolor no es solo una modalidad sensorial, sino una experiencia. La Asociacin Internacional del Estudio del Dolor (IASP), define al dolor como: experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un dao tisular actual o potencial, y descrito en trminos de tal dao. Debe entenderse que esta definicin reconoce una relacin entre el dolor como objetivo y sensorial y como subjetivo y emocional. El dolor puede presentarse con diferentes caractersticas en un mismo individuo en diferentes tiempos.

El termino nocicepcin se utiliza para describir una respuesta neuronal ante un estimulo traumtico. La percepcin del dolor depende de un grupo especializado de neuronas que funcionan como receptores, detectan el estimulo y lo conducen al sistema nervioso central. Las sensaciones a menudo se describen como epicriticas (no nocivas) y protopaticas (nocivas).

Clnicamente se divide al dolor en agudo y crnico.

Dolor agudo. El dolor agudo se define como aquel que es causado por un estimulo nocivo producto de una injuria, una enfermedad, o una funcin anormal de msculos o viseras. El tipo de dolor se relaciona con la intensidad del estimulo, y tiene una respuesta neuroendocrina proporcional. Tericamente, el dolor agudo sirve para detectar, localizar, y limitar un tejido daado y consecuentemente se relaciona como un dolor nociceptivo. Los ejemplos ms comunes incluyen el dolor postraumtico, postoperatorio, obsttrico, as como los asociados a enfermedades y como por ejemplo infarto de miocardio. Generalmente el dolor agudo es auto limitado y se resuelve en pocos dias o semanas. Si persiste mas all del tiempo de cura tiende a volverse crnico. Se conocen tres tipos de dolores agudos.

a. Superficial. Se caracteriza por un estimulo proveniente de piel, tejidos subcutneos, y mucosas. Se describen como bien localizado, y tienen la caracterstica como pinchazos, quemantes, agudos.

b. Somticos profundos. Provienen de estructuras como tendones, msculos, articulaciones, y huesos. Tienen la caracterstica de presentarse como sordos, punzantes, y poco localizados.

c. Vicerales. Proviene de rganos o de sus coberturas que se presentan durante enfermedades o funcionamiento anormales. Se asocian generalmente a una actividad anormal del sistema simptico o parasimptico causando nauseas, vmitos, sudoracin, cambios en la presin arterial y frecuencia cardiaca. El dolor puede localizarse sobre el rgano o distante a l, conocido como dolor referido. Este fenmeno de dolor visceral o parietal, se debe al desarrollo embriolgico y la posterior migracin de los tejidos.

Dolor crnico. Dolor crnico se define como aquel que persiste mas all del tiempo necesario de cura, este periodo puede variar de 1 a 6 meses. El dolor crnico puede resultar de una nocicepcin perifrica, o de disfunciones del sistema nervioso perifrico o central. Los pacientes con dolor crnico tienen una respuesta neuroendocrina atenuada o ausente y tienen casi siempre alteraciones en el sueo y en su estado de animo, se acompaa de depresin y ansiedad. Las formas mas comunes de dolor crnico incluyen desordenes musculoequelticas, lesin de nervios perifricos, alteraciones viscerales crnicas, miembro fantasma, sndromes dolorosos regionales complejos, cncer, cefaleas, dolores lumbares, neuralgia post-herptica, etc.

Trminos usados comnmente en el manejo del dolor

Alodinia: Percepcin de un estimulo ordinariamente no nocivo como doloroso.

Analgesia: Ausencia de percepcin del dolor.

Anestesia: Ausencia de toda sensacin.

Anestesia dolorosa: Dolor en un rea privado de sensaciones.

Disestesia. : Sensacin anormal o no placentera con o sin estmulos.

Hipoalgesia: Respuesta disminuida a un estimulo nociceptivo.

Hiperalgesia: Respuesta aumentada ante un estimulo nociceptivo.

Hiperestesia: Respuesta aumentada ante un estimulo nociceptivo mediano.

Hiperpatia: Presencia de hiperalgesia, hiperpatia, alodinia y persistencia de la sensacin despus de acabarse el estimulo.

Neuralgia: Dolor en el trayecto de un nervio o grupos de nervios.

Parestesia :Persepcion de un estimulo anormal sin la aparente estimulacin.

Radiculopatia. : Anormalidad en la funcin de uno o ms nervios.

CLASIFICACIN DE LAS FIBRAS NERVIOSAS

Tipo de fibraClasificacin sensorialModalidadDimetroConduccin

A alfamotor10 a 20 (m70 a 120 ms

A alfaTipo 1propiorecepcin12 a 20 (m70 a 120 ms

A alfaTipo 1bpropiorecepcin12 a 30 (m70 a 120 ms

A betaTipo 2presin5 a 12 (m30 a 70 ms

A gamaMotor 3 a 6 (m15 a 30 ms

A deltaTipo 3Dolor2 a 5 (m12 a 30 ms

Temperatura

Tacto

BFibras preganglionares2 (m3 a 14 ms

C dorsalesTipo 4Dolor temperatura0.4 a 1.2 (m0.5 a 2 ms

C simpticaspostganglionares0.3 a 1.3 (m0.7 a 2.3 ms

ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA NOCICEPCIN

El dolor es conducido por tres neuronas desde la periferia hasta la corteza cerebral. Los aferentes primarios se sitan en los ganglios de la raz dorsal que reposan a un lado de cada formen vertebral. Cada neurona tiene un simple axn que luego se bifurca enviando una prolongacin para los tejidos perifricos y otra a la medula. En la medula espinal, esta neurona hace sinapsis con la neurona de segundo orden cuyos axones cruzan la lnea media y ascienden por el haz espinotalmico contralateral para alcanzar el tlamo. Las neuronas de segundo orden hacen sinapsis en el tlamo y las de tercer orden envan prolongaciones hacia la cpsula interna y al girus postcentral de la corteza cerebral.

La mayora de las neuronas de primer orden envan sus prolongaciones a la medula a nivel cervical, torcico y lumbar. Algunas fibras aferentes tipo C no mielinizadas, ingresan a la medula por va anterior junto con las races motoras. Dentro de la medula adems hacen sinapsis con interneuronas, neuronas simpticas y neuronas motoras. El dolor originado en la cabeza es transportado por el trigmino, facial, glosofaringeo y vago.

La sustancia gris medular se halla dividida por Rex en 10 laminas. Las primeras 6 laminas reciben todas las actividades aferentes neuronales y representan el principal lugar de modulacin del dolo. Esta lamina contiene neuronas nociceptivas especificas y neuronas de amplio rango dinmico. Es interesante tener en cuenta que despus de repetidos estmulos las neuronas de amplio rango dinmico, poseen un sistema de amplificacin del mismo estimulo y comienzan a disparar el estimulo sin que exista tal. Las fibras del dolor al igual que las epicriticas, hacienden el haz espinotalamico ipsilateralmente y contralataeralmente, y es por eso que si seccionamos e una de ellas no deja de persisitir el estimulo

Las neuronas de tercer orden estn localizados en el tlamo y envan prolongaciones a la corteza somatosensorial 1 y 2 del girus postcentral de la corteza parietal y la cisura de Silvio.

FISIOLOGA

Los receptores que traducen un estimulo nocivo se llaman nociceptores. Se caracterizan por un alto umbral de descarga y despus de repetidas estimulaciones tienen la caracterstica de adaptarse, sensibilizarse y de producir su propia descarga.

Las sensaciones nocivas pueden dividirse en dos componentes, una rpida y bien localizada (dolor primario) que es conducida por fibras tipo A delta, y luego sobreviene un dolor sordo, mal localizado, que es conducido por fibras tipo C. La mayora de los nociceptores responden a un estimulo de calor, mecnico o qumico. Entre los qumicos podemos citar a la histamina, serotonina, hidrogeno, potasio, 5HT, prostaglandinas, etc. La temperatura produce dolor cuando es menor a 18 o mayor a 42 grados centigrados.

Los nociceptores se hallan en la piel, msculos, articulaciones viseras y responden cada uno de ellos en forma diversa. As los nociceptores profundos responden intensamente a la inflamacin, los viserales al espasmo, isquemia o inflamacin.

Entre los mediadores qumicos del dolor a muchos neuropeptidos y aminoacidos. Uno de los mas importantes es la sustancia P y el gen relacionado a la calcitonina., tambin tenemos al glutamato, aspartato, norepinefrina, adenosina, serotonina, glicina, ( endorfinas, que actuan todas ellas de forma exitatoria o inibitoria.

RESPUESTA SISTEMICA AL DOLOR

Dolor agudo. Ella se relaciona con una respuesta neuroendocrina proporcional al estimulo algico. La activacin simptica libera catecolaminas de la medula suprarrenal.y causan varios efectos en el organismo. El dolor moderado a severo repercute en la morbimortalidad del paciente en su postoperatorio. As en los diversos rganos tenemos:

Cardiovascular. Incluyen hipertensin, taquicardia, y aumento de la resistencia vascular. Aumenta el consumo de oxigeno y puede agravar o precipitar una isquemia coronaria.

Respiratorio. Aumenta el consumo total de oxigeno. Aumenta el trabajo respiratorio, y en cirugas de trax o abdomen superior, disminuye el movimiento de la pared torcica, resultando en atelectasias, hipoxemia, shunt intrapulmonar, y menos frecuente, hipoventilacion.

Gastrointestinal y urinario. Promueve a retencin urinaria por aumento del esfinter por estimulacin simptica. Aumenta la secrecin de acido clorhdrico y aumenta la incidencia de ulceras de estrs, que puede llevar a una neumonitis por aspiracin.

Endocrino. Aumenta la produccin de hormonas catablicas (catecolaminas, cortisol, glucagon ) y disminuyen las anabolicas (insulina y testosterona) . Los pacientes desarrollan un balance nitrogenado negativo y aumentan la lipolisis. Se produce retencin de lquidos por aumento de secrecin de renina, angiotensina.

Hematologico. El estrs disminuye la adesividad plaquetaria, disminuye la fibrinolisis, y aumenta la coagulacion sangunea.

Inmunologico. El estrs produce leucocitosis, linfopenia que mas tarde lleva al aumento de infecciones.

Psicologico. La reaccin ms comn al dolor agudo es la ansiedad.

Dolor crnico. La respuesta neuroendocrina en estos pacientes es nula o esta disminuida. Lo ms caracterstico, es la alteracin del sueo y alteraciones emocionales, especialmente depresin.

EVALUACIN DEL PACIENTE CON DOLOR

Lo primero que se debe distinguir es si es un dolor agudo o crnico. Es necesario realizar una historia clnica detallada del inicio del dolor, sintamos concomitantes, dolor referido, evaluacin fsica y psicolgica del paciente. Son tiles mtodos afiliares de diagnostico como resonancia nuclear magntica, tomografias, radiografias .Datos de laboratorio, y usos de medicaciones anteriores.

Es importante medir el dolor, se disponen de varios mtodos entre ellos la escala anloga visual, el cuestionario de dolor de McGill y el de Minesota para la evaluacin psicolgica. Un esquema sencillo es preguntar al paciente:

Porque consulta?

Cualidad de dolor.(superficial, profunda, quema, late)

Local e irradiacin del dolor.(elaborar diseos de irradiacin en el cuerpo)

Padrn temporal del dolor.(el dolor es en fases, intermitente, frecuencia de las crisis, etc)

Antecedentes (accidentes o enfermedades anteriores)

Fenmenos concomitantes con el dolor (fiebre, adelgazamiento, hemorragia, edema, etc)

Alivio o empeoramiento.(actividad o reposo, posicin, medicacin, .)

Comprometimiento funcional.(en relacin al sueo, actividad fsica, sexual, tos, etc)

Comprometimiento psiosociales mas importantes.(luto, separacin, perdida de trabajo)

Relacin medico_paciente.(investigar ganancia secundaria o terciaria)

Medicacin en uso.(hipnticos, morfinicos, etc)

TRATAMIENTO

Escala analgsica de la OMS. Segn la intensidad del dolor, la medicacin para dolores leves, moderados o severos es la siguiente.

Analgsicos menores. Aspirina, dipirona, AINES (especialmente COX 2), drogas co-analgsicos como carbamacepina, antidepresivos triciclicos.

Narcticos de baja potencia. Codeina, Tramadol, Dextropropoxifeno, AINES ms co-analgsicos mas coadyuvantes.

Narcticos potentes. Morfina, metadona, fentanil, sufentanil, meperidina, bupremorfina, nuvaina, mas co_analgesicos ms co_adyuvantes.

A mas del tratamiento farmacolgico se suman la terapia fsica, acupuntura, TENS, intervenciones psicoterapeutas, a mas de diferentes tcnicas de bloqueos y combinaciones de anestsicos locales para diversos sndromes dolorosos.

Analgsicos no opioides

La mayora de los pacientes con dolor leve o moderado, pueden manejarse con inibidores de la ciclooxigenasa. Estos agentes inhiben la sntesis de prostaglandinas (ciclooxigenasa) y tiene propiedades analgsicas, antiinflamatorias y antipirticas. Estos agentes tienen un techo de accin y pueden presentar diversos efectos colaterales as como nauseas, dispepsias, ulceras gstricas, mareos, cefaleas, disfuncin plaquetaria, exacerbar broncoespasmo en pacientes con rinitis, asma precipitar insuficiencia renal, o necrosis papilar en pacientes con disfuncin renal.

Vida media (hs.)Dosis (mg)Intervalo (hs.)Dosis max diaria (mg)

Salicilatos

ASA, Aspirina2 a 3500 - 100043600 a 6000

Didlunsal8 a 12500 - 10008 a 121500

P-Aminofenoles

Acetaminofeno1 a 4500 - 100041200 a 4000

Ac. Propinicos

Ibuprofeno1.8 a 2.54004 a 63200

Naproxeno12 a 15250 - 500121500

Indoles

Indometacina425 - 508 a 12150 a 200

Ketorolac4 a 6104 a 640

Antidepresivos

Esta demostrado que estos agentes tiene un efecto analgsico a dosis menores al de su efecto antidepresivo. Su mecanismo de accin es la del bloqueo de la recaptacin presinptica de serotonina y norepinefrina. Los antidepresivos se utilizan generalmente en pacientes con dolores neuropaticos como por ejemplo, neuralgias del trigmino, neuropatia diabtica. Sus efectos colaterales se basan en sus efectos antimuscarinicos, como boca seca, alteracin en la acomodacin visual, constipacin, retencin urinaria, efectos antihistaminicos, como sedacin, aumento del PH gstrico, y bloqueo alfa-adrenrgico que resulta en hipotensin.

DrogaVida media (hs.)Dosis diaria (mg)

Desipramina12 a 1550 a 300

Nortriptilina15 a 9040 a 150

Imipramina6 a 2075 a 400

Amitriptilina30 a 4025 a 300

Fluoxetina160 a 20020 a 80

Doxepina8 a 2475 a 400

Anticonvulsivantes

Estas drogas son tiles para dolores neuropaticos como la neuralgia del trigmino. Estos agentes suprimen las descargas neuronales espontaneas.

Vida media (hs.)Dosis diaria (mg)Nivel teraputico ((g/ml)

Fenotona22200 a 60010 a 20

Carbamacepina10 a 20200 a 12004 a 12

Clonazepam18 a 301 a 180.01 a 0.08

Gabapentin5 a 7900 a 1800Desconocida

Ac. valprico6 a 16750 a 125050 a 100

Glucorticoides

Los glucocorticoides son utilizados en el manejo del dolor por sus acciones antiinflamatorias. Pueden utilizarse tpicamente, oralmente, parenteralmente. Se conocen sus efectos colaterales como ser, hipertensin, Hiperglicemia, susceptibilidad a las infecciones, ulcera pptica, osteoporosis, cataratas, Sx de Cushing entre otros.

Actividad glucocorticoideActividad mineralocorticoideDosis equip.Vida media (hs.)

Hidrocortisona11208 a 12

Prednisona40.8512 a 36

Prednisolona40.8512 a 36

Metil prednisolona50.5412 a 36

Triamcinolona50412 a 36

Betametasona2500.7536 a 72

Dexametasona2500.7536 a 72

Opioides

Los dolores moderados a severos deben tratarse con opioides sea va oral, parenteral, por va peridural en un horario fijo. Es fundamental evitar el regimen de tratar el dolor en caso de necesidad .Los opioides comunmente se lo utilizan combinados con inhibidores de la ciclooxigenasa, lo que aumenta el efecto analgsico y disminuye los efectos colaterales.

ESQUEMA DE OPIOIDES VA ORAL

FrmacoVida media

(hs.)Duracin

(hs.)PotenciaDosis inicial

(mg)Intervalo

(hs.)

Codeina33 a 42030 a 604

Hidromorfona2 a 32 a 30.62 a 44

Hidrocodona1 a 33 a 635 a 7.54 a 6

Oxicodona2 a 33 a 635 a 106

Metadona15 a 304 a 61206 a 8

ESQUEMA DE OPIOIDES VA PERIDURAL

FrmacoSolubilidadDosisDuracin

(hs)Infusin

Continua

Morfina12 a 5 mg4 a 240.3 a 0.9 mg/h

Fentanil60050 a 100 (g1 a 325 a 50 (g/h

Meperidina3025 a 75 mg4 a 65 a 20 mg/h

Sufentanil120025 a 50 (g2 a 610 a 25 (g/h

Alfentanil100250 a 1000 (g1 a 2150 a 300 (g/h

Metadona801 a 5 mg6 a 100.3 a 0.5 mg/h

Hidromorfona1.50.75 a 1.5 mg6 a 180.1 a 0.2 mg/h

GUIA DE DOSIFICACION DE OPIOIDES PARA ACP

(analgesia controlada por el paciente)

FrmacoDosis de cargaBloqueo (min)Infusin

Morfina1 a 3 mg10 a 200.1 mg/h

Meperidina10 a 15 mg5 a 150.20 mg/h

Fentanil15 a 25 (g10 a 200.50 (g/h

Sufentanil2.2 a 5 (g10 a 200 a 10 (g/h

Hidromorfona0.2 a 0.5 mg10 a 200 a 0.5 mg/h

Otros esquemas de administracion de opioides incluyen va transdermal, subcutnea, espinal, nasal . Es necesario tener en cuenta que pueden producirse efectos colaterales como constipacion, depresin respiratoria, nauseas, prurito, sedacin, retencin urinaria etc.

DISCUSINEl manejo del dolor no resulta en un complejo esquema de tcnicas y combinacin de drogas y tcnicas, que requieren de un esquema a horario fijo segn el grado de dolor. Notase que muchas veces se subtrata el dolor en nuestros hospitales, una premisa que debe tenerse en cuenta es tratar a todos los pacientes como se merecen, escuchndolos, confortndolos y en lo posible calmar su dolor.

BIBLIOGRAFIA

1. Bonnica,. John, The Manaagement of Pin, segunda edicion, 1990.

2. Kanner, Ronald, Segredos en Clinica del Dolor, 1998.

3. Tollison, David, Handbook of Cronic Pain management, 11992.

4. Morgan, Edward, Clinical Anesthesiology, second edicion, 1996.

5. Zenz, Strumf, Pain symptom, 1992.

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