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Patología digestiva Documento de Consenso Síntomas y tratamiento 2ª Edición

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Patología digestiva

Documentode Consenso

Síntomas y tratamiento

2ª Edición

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ABORDAJE DE SÍNTOMAS Y PATOLOGÍAS DIGESTIVASMÁS FRECUENTES EN FARMACIA Y ATENCIÓN PRIMARIA 2014

Documentode Consenso

COORDINADORES Y AUTORES:

Médico:

Enrique Peña Forcada.Coordinador Grupo Trabajo Digestivo Semergen. Especialista en medicina familiar y comunitaria.Centro Médico Dres. Peña y Saiz. Castellón.

Farmacéutico:

Jesús Carlos Gómez Martínez. Presidente de SEFAC.Responsable del Área de Digestivo SEFAC.Farmacéutico Comunitario en Barcelona.

MÉDICOS SEMERGEN

Antonio Gómez Gras. Miembro Grupo Trabajo Digestivo Semergen.C. S. San Vicente del Raspeig Alicante.

Mercedes Ricote Belinchon. Miembro Grupo Trabajo Digestivo Semergen.C. S. Mar Bático Madrid.

Rosario Salas CamposMiembro Grupo Trabajo Digestivo Semergen.Medicina Interna. Hospital Universitario Sagrat Cor. Barcelona.

FARMACÉUTICOS SEFAC

Belén Cobián Rodríguez.Miembro del Grupo de Nutrición y Digestivo de SEFAC.Farmaceutica Comunitaria en A Coruña.

Raquel del Moral del Cerro.Miembro del Grupo de Nutrición y Digestivo de SEFAC.Farmacéutica Comunitaria en Villastar Teruel.

Amina Alehyan Dabbakh.Miembro del Grupo de Nutrición y Digestivo de SEFAC.Farmacéutica Comunitaria en Villa-real Castellón.

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Patrocinio y distribución: Laboratorios Almirall

Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperacion de información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma.

ISBN: 978-84-697-0047-1Impreso en España

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Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y hernia de hiato

PRESENTACIÓN.

INTRODUCCIÓN

En 2008, la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), con el apoyo de Almirall, publicaron el Documento de Consenso en Patología Digestiva. Era la primera vez que ambas sociedades llevaban a cabo una iniciativa conjunta de estas características, que estaba destinada a mejorar la coordinación y la labor asistencial en esta especialidad por parte de los médicos de atención primaria y los farmacéuticos comunitarios, a la vez que este documento permitió desarrollar un plan de formación para farmacéuticos comunitarios en todo el territorio español.La necesidad de aquel primer Documento de Consenso encontró su justificación en un hecho trascendental: las patologías digestivas son motivo de consulta frecuente tanto en las farmacias como en los centros de salud, hasta el punto de que suponen más del 30 por ciento de las citas médicas. A esto hay que añadir que una gran parte de los pacientes que sufren estos trastornos acostumbra a visitar en primer lugar al farmacéutico, siendo aún si cabe más importante la coordinación entre profesionales. Por todo ello, aquel documento supuso un hito que sin duda ha contribuido a mejorar la labor de los profesionales y la atención de los pacientes. Pero como todo documento de base científica, precisa de una actualización periódica que recoja las novedades y actualice los conocimientos desarrollados con el tiempo. Hoy, seis años después de aquella primera edición, el lector tiene en sus manos esta actualización del Documento de Consenso en Patología Digestiva.Para esta actualización se han revisado y completado los capítulos incluidos en el documento de 2008 dedicados a enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y hernia de hiato, úlcera péptica, síntoma de acidez gástrica (pirosis), paciente con dispepsia, consejos de salud y síntomas-signos de alarma, tratamiento farmacológico, interacciones y, por último, dispensación, indicación y seguimiento farmacoterapéutico. En este último capítulo, y como novedad, el lector encontrará también varios casos prácticos.Toda la información contenida en el documento ha sido de nuevo elaborada de forma coordinada por médicos y farmacéuticos de ambas sociedades científicas. Cada capítulo incluye apartados como definición, etiopatogenia, signos y síntomas, tratamiento… y se completa con tablas y algoritmos de actuación.Tanto desde SEMERGEN como desde SEFAC esperamos y deseamos que esta actualización del documento tenga una acogida tan buena como tuvo la edición de 2008 y que sirva para continuar afianzando la relación de colaboración que médicos de atención primaria y farmacéuticos comunitarios deben tener para dar una respuesta integral a las necesidades de los pacientes que padecen estas patologías.

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Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y hernia de hiato

CAPÍTULO 1.

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE) Y HERNIA DE HIATO

DEFINICIÓN:

El reflujo gastroesofágico (RGE) se define como el paso del contenido gástrico al esófago de forma espontánea, en ausencia de algo que lo provoque (náuseas, vómitos, etc.) (1). En pequeña magnitud es un fenómeno fisiológico, especialmente después de la ingestión de alimentos, y en cortos espacios de tiempo, sin que tenga consecuencias clínicas. El RGE fisiológico se debe, sobre todo, a relajaciones transitorias espontáneas del esfínter esofágico inferior por la distensión del estómago (2).Se define enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), según la más reciente definición del consenso de Montreal en 2007, como la “afección que aparece cuando el reflujo del contenido del estómago produce síntomas molestos o complicaciones”.La ERGE se asocia significativamente con una reducción de la calidad de vida. Se observa una peor calidad de vida cuando los síntomas de reflujo son moderados y/o éstos se presentan dos o más veces por semana. Para considerar la definición de ERGE, los síntomas deben ser lo suficientemente importantes en cuanto a su frecuencia o intensidad como para afectar la calidad de vida (3).Esta definición más reciente resalta el riesgo de complicaciones y el impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes.Por lo tanto, la ERGE es un proceso patológico, por lo general crónico y de buen pronóstico, con síntomas episódicos de intensidad variable y periodos intermitentes de remisión. No todos los pacientes con síntomas presentan lesiones y no todos los que tienen RGE patológico tienen esofagitis (4).

ETIOPATOGENIA

La etiopatogenia de la ERGE es multifactorial. El factor más importante en la producción de la ERGE parece ser el mal funcionamiento del esfínter esofágico inferior (EEI). Entre los factores favorecedores de la ERGE figuran los mecánicos. Alteraciones en la motilidad esofágica y en los mecanismos de aclaración esofágica y el contenido del estómago, alteraciones en el esfínter esofágico superior y el reflujo gastroduodenal parecen tener un papel menos importante.

Hernia de hiato (HH): se asocia, a menudo, con la ERGE, si bien su presencia no es imprescindible y, con frecuencia, ambas entidades se presentan separadas y sin relación entre ellas. Existe hernia de hiato sin ERGE y ERGE sin hernia de hiato. La hernia de hiato favorece el reflujo por la capacidad de disminuir la competencia del EII, pero en ésta no entra en juego una alteración del persitaltismo esofágico, ni de la relajación del EEI de manera patológica como ocurre en la ERGE, sino que el ácido del aclaramiento del esófago tubular queda en la hernia hiatal, regurgitando a la siguiente relajación del EII por la entrada del bolo de comida (5).

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SÍNTOMAS Y SIGNOS

La ERGE tiene una presentación clínica muy heterogénea que va desde la sola presencia de síntomas (más del 60% de los casos) a la coexistencia de esofagitis de distinta gravedad y, con menos frecuencia, complicaciones (estenosis, úlcera esofágica, esófago de Barret, etc.). Esta variabilidad en la presentación de los síntomas depende de factores como la duración de los episodios de la ERGE, el volumen y agresividad (mayor o menor acidez) del material refluido, el tiempo de contacto de este material con la mucosa esofágica, la sensibilidad de cada persona frente al estímulo del ácido, etc. (5).

La clínica de la ERGE, como se observa en la tabla 1, se divide en síndromes esofágicos o extraesofágicos.

» Tabla 1. Clínica de la ERGE «

Síndromes esofágicos Síndromes extraesofágicos

Sintomático:Reflujo. Pirosis. Dolor torácico.

Establecida:Erosión dental. Tos, laringitis, asma.

Lesión esofáfica:Esofagitis por reflujo. Estenosis por reflujo. Esófa-go de Barrett. Adenocarcinoma esofágico.

Propuestas:Faringitis. Sinusitis. Fibrosis pulmonar. Otitis media recurrente.

Tomado de Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920.

Los síntomas más frecuentes en la ERGE son:

› Pirosis: es el síntoma más característico y casi constante en la ERGE. Se define como sensación urente (quemazón) ascendente desde el epigastrio o referido a la región retroesternal.

› La regurgitación ácida: segundo síntoma en frecuencia y más específico que la pirosis. Consiste en el paso a la boca del contenido gástrico de forma espontánea o favorecido por determinadas posturas o aumento de la presión abdominal.

› Dolor centrotorácico: es otro síntoma que pueden presentar los pacientes con ERGE. Es de aparición aguda o brusca y se produce por espasmos esofágicos. Similar al dolor de la cardiopatía isquémica (angina de pecho). Se debe sospechar que su origen es la ERGE cuando se relaciona con la ingesta y no con el esfuerzo, y cuando mejora con fármacos alcalinos o antisecretores. Es difícil en ocasiones distinguirlos (5).

› La disfagia: es el atragantamiento. Es un síntoma de alarma que sugiere organicidad (estenosis esofágica, adenocarcinoma).

› La odinofagia (deglución dolorosa): no es un síntoma frecuente en la ERGE, pero, si aparece, hace pensar en la existencia de esofagitis.

Las complicaciones de la ERGE pueden ser la primera manifestación clínica de la enfermedad porque la importancia y duración de los síntomas guarda poca relación con la presencia y gravedad de las lesiones, especialmente en pacientes de mayor edad: esofagitis, estenosis esofágica (10%),

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esófago de Barrett (10%), úlcera esofágica (5%) y hemorragia digestiva alta (2%). La esofagitis por reflujo es la complicación más común entre las lesiones del esófago. La estenosis, esófago de Barrett, adenocarcinoma y la hemorragia digestiva son manifestaciones muy poco frecuentes (6).

Los síntomas típicos de la ERGE (pirosis y regurgitación ácida) tienen alta fiabilidad diagnóstica (sensibilidad 90%, especificidad 70%), lo que permite establecer un diagnóstico casi de certeza con ellos y poder indicar tratamiento sin necesidad de practicar pruebas diagnósticas complementarias (endoscopia, en especial). Si los pacientes presentan síntomas o signos de alarma, como se observa en la tabla 2 (disfagia, odinofagia, hemorragia, anemia), o no responden al tratamiento convencional bien realizado, será preciso realizar una endoscopia digestiva alta. Asimismo, está indicada cuando la respuesta al tratamiento no es adecuada. No obstante, no suele existir una buena correlación entre las manifestaciones clínicas y los hallazgos endoscópicos. Así, tanto en un caso como en el otro, ante la sospecha de la ERGE, se debería derivar al médico para su valoración integral (6).

» Tabla 2. Complicaciones y síntomas de alarma en la ERGE «

Complicaciones Síntomas de alarma

HemorragiaEsofagitisEstenosis/Úlceras esofagicasEsófago de Barret Adenocarcinoma

AnemiaDisfagiaOdinofagia Pérdida de peso no justificada

TRATAMIENTO

El tratamiento de la ERGE pretende los siguientes objetivos:

› Aliviar los síntomas. › Curar la esofagitis. › Mantener al enfermo en remisión clínica y endoscópica, evitando la recidiva. › Prevenir y tratar las complicaciones.

Los tratamientos incluyen consejos sobre el estilo de vida, medidas higiénico-dietéticas, fármacos y, ocasionalmente, cirugía.

Los consejos sobre el estilo de vida y medidas higiénico-dietéticas deben individualizarse y orientarse a los factores de riesgo que presente cada paciente, valorando la respuesta clínica a los cambios que introducimos. Se debe aconsejar el abandono del hábito tabáquico y del consumo de alcohol, así como la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad. La elevación de la cabecera de la cama, en los pacientes que refieran clínica cuando se acuestan puede ser una recomendación adecuada. Otras modificaciones del estilo de vida, como evitar alimentos o actividades específicas, deben adaptarse a las circunstancias de cada paciente.

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Medidas posturales e higiénico-dietéticas:

Se desarrollan en el capítulo 5 Consejos de salud y señales de alarma.

A pesar de que todas estas medidas pueden mejorar la sintomatología del paciente, no existen evidencias científicas que apoyen las modificaciones del estilo de vida como tratamiento de la ERGE, sobre todo bajo tratamiento farmacológico adecuado.

Tratamiento farmacológico:

Se basa en la inhibición o neutralización de la secreción ácida gástrica.

› Inhibidores de la bomba de protonesProvocan la inhibición total de la secreción gástrica. La eficacia terapéutica (alivio de síntomas, cicatrización de la esofagitis y control de la recidiva), tanto en magnitud como en rapidez, guarda relación directa con la potencia antisecretora del fármaco, lo que explica la superioridad de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) respecto a los antagonistas H2.De hecho, hoy en día, los IBP son los fármacos de elección cualquiera que sea su forma clínica y cualquiera que sea el objetivo terapéutico concreto (alivio de síntomas, curación de esofagitis, control de recidivas). Por otra parte, existen evidencias para recomendar el tratamiento antisecretor potente como primera línea terapéutica.Tras el diagnóstico de la ERGE está indicado tratamiento con IBP que resultará efectivo en la inmensa mayoría de los pacientes. Los distintos IBP disponibles administrados a dosis convencional (omeprazol 20 mg, esomeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg y rabeprazol 20 mg al día) obtienen una respuesta terapéutica similar.

› Los antiácidosLogran un alivio rápido y eficaz de la pirosis.Están indicados para su utilización a demanda por los enfermos en los casos más leves de la ERGE y en la hernia de hiato, cuandocursan con esta clínica. Se pueden combinar con los algínatos (4).

› Los procinéticosSon útiles en la ERGE leve y cuando predominan la regurgitación o los síntomas dispépticos.

› Los anti-H2

Provocan un bloqueo o inhibición parcial de la secreción ácida gástrica, por lo que se han visto superados por los IBP.

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Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y hernia de hiato

Su indicación principal sería el tratamiento de la ERGE sin esofagitis, a demanda o en pautas cortas, para lograr un alivio rápido de los síntomas, por lo que pueden ser de elección en pacientes con síntomas molestos intermitentes. Resultan menos útiles que los IBP cuando se utilizan como tratamiento de mantenimiento, tratamiento a largo plazo (6).

› Terapia combinadaEl uso de IBP asociado a antiácidos (terapia combinada) a demanda autoadministrada por los pacientes con ERGE es utilizada en AP para aumentar la rapidez en el control de la secreción ácida gástrica, para un mejor control general de la enfermedad, para el control de los síntomas y de los episodios de pirosis nocturna, evitando así un incremento de las dosis estándar de IBP (7-8).

› Tratamiento de mantenimientoEstá indicado en la mayoría de los enfermos con síntomas persistentes o con esofagitis y los medicamentos de elección son los IBP.

» Tabla 1. Dosis estándar de IBP «

Omeprazol 20 mg/día Rabeprazol 20 mg/día

Lansoprazol 30 mg/día Esomeprazol 20 mg/día

Pantoprazol 40 mg/día

» Tabla 2. Dosis estándar de antagonistas H2 «

Cimetidina 800-1000 mg/día Nizatidina 300 mg/día

Ranitidina 300 mg/día Roxatidina 150 mg/día

Famotidina 40 mg/día

(Guía clínica de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Fisterra.com/Última revisión 26-04-2012)

Detección del paciente en la farmacia:La detección/seguimiento del paciente que acude a la farmacia por primera vez con síntomas de la ERGE o hernia de hiato, o ya diagnosticado, se podría resumir en los esquemas 1 y 2.

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ESQUEMA 1.

SÍNTOMAS DE LA ERGE (regurgitación y pirosis)(paciente no diagnosticado previamente)

Asociado con la ingesta

Pensar en hernia de hiatoRecomendar medidas higiénico-dietéticas

Clínica de pirosis

Indicar antiácido preventivo

Recomendar visita al especialista de familia

Prescripción de procinético preventivo

Clínica de reflujo

Independientemente de la ingesta(durante todo el día)

Pensar en la ERGE asociada o no a hernia de hiato

Recomendar antiácidos o Anti-H2 y medidas higiénico-dietéticas

Derivar al especialista de familia para estudio

En el paciente ya diagnosticado (esquema 2), con medicación actualmente, lo primero que se debe preguntar es por la toma de las medicaciones correspondientes, detectando así un error en la cumplimentación, que es uno de los principales motivos de fracaso terapéutico. Posteriormente, preguntar al paciente cuándo visitó por última vez a su médico de familia, recomendando un control por parte de éste, para un ensayo de retirada del tratamiento, si es que éste lo considera oportuno y si la respuesta al tratamiento es adecuada, o a la mínima detección de un síntoma de alarma, o si hubieran reaparecido los síntomas pese al tratamiento.

ESQUEMA 2.

PACIENTE YA DIAGNOSTICADO DE LA ERGE/H. HIATO EN TRATAMIENTO

Buen control. ASINTOMÁTICO.Recomendar control periódico

por especialista de familia(ensayo de retirada).

MAL CONTROL y/o síntomas de alarma.Recomendar visitar de forma preferente

al especialista de familia.

CONCLUSIONES

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Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y hernia de hiato

ERGE. CONCLUSIONES

› La ERGE es una enfermedad benigna y de buen pronóstico. › Los síntomas más frecuentes de la ERGE son la pirosis y la regurgitación. › Con frecuencia se asocia a la hernia de hiato, aunque no tienen por qué

ir asociadas, si bien ésta favorece la aparición de la ERGE. › Los IBP son el tratamiento de elección. Al igual que los procinéticos

y antiácidos pueden indicarlos el farmacéutico, aunque siempre recomendando la visita médica.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre ERGE. Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Guía de práctica clínica. Barcelona: Asociación Española de gastroenterología, Sociedad española de Medicina de familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2001.

2.- Dent J, Brun J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J, Kahrilas PJ, Lauritsen K, Reynolds JC, Shaw M, Talley NJ and GenvalWorkshopgroupl. An Evidence-based appaisal of reflux disease management-The Genval Workshop Report, Gut 1999; 44 suppl 2): S1-S16.

3.- Gómez Gras A. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Guía de Buena práctica clínica en Enfermedades digestivas y su tratamiento. 2004. (Ministerio de Sanidad y Consumo, Organización Médica Colegial de España).

4.- Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre ERGE. Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Guía de Práctica Clínica. Actualización 2007. Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2007. Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en Enfermedades Digestivas, desde la Atención Primaria a la Especializada.

5.- Asociación española de gastroenterología. 2012.

6.- Biblioteca Cochrane Plus. 2013 Número 5.

7.- Terapia combinada (IBP + antiácido) para un mejor control de los síntomas en pacientes con ERGE: encuesta entre médicos de Atención Primaria en España. Martín de Argila de Prados C, Ricote Belinchón M. XVI Reunión Nacional de la Asociación Española de Gastroenterología. Madrid, 20-22 de marzo de 2013. Publicado en Gastroenterología Hepatología 2013; 36: 221-22.

8.- Combined therapy (PPI Plus Antacid) for a better control of symptoms in patientswith GERD: A surveyon Primary Care in Spain.Martín de Argila C, Ricote Belinchón M. Digestive Disease Week 2013, Orlando (EEUU), 18-21 de mayo de 2013. Publicado en Gastroenterology 2013; 144 (5) (Suppl.1): S-858 (Tu1832).

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Úlcera péptica. Erradicación del helicobacter pylori. Prevención gastropatía por AINE

CAPÍTULO 2.

ÚLCERA PÉPTICA. ERRADICACIÓN DEL HELICOBACTER PYLORI. PREVENCIÓN GASTROPATÍA POR AINE

DEFINICIÓN:

La úlcera péptica (UP) es una lesión con pérdida de sustancia de la mucosa gastrosuodenal que produce un defecto que se extiende hasta la muscularis mucosa. La incidencia de la úlcera péptica está disminuyendo, pero sigue afectando al 10% de la población (1).

ETIOPATOGENIA

La mayoría de las úlceras pépticas se producen por un desequilibrio entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastrosduodenal, secundario a la infección por Helicobacter Pylori (HP) o al consumo de AINE (antiinflamatorios no esteroideos). En un pequeño porcentaje la UP es secundaria a otras infecciones, enfermedades sistémicas…

El HP se encuentra en más de un 90% de los pacientes con úlcera duodenal (UD) y en el 60-80%, con úlcera gástrica (UG) y la erradicación reduce la recidiva. Pero sólo entre un 10-20% de las personas infectadas por el HP desarrollarán en algún momento de su vida una úlcera péptica (2).

En el caso del consumo crónico de AINE, el 50% de las personas presentarán lesiones gástricas superficiales y úlceras asintomáticas,y en el 1-4% con consumo de AINE durante un año sufren complicaciones digestivas graves (1). Los factores de riesgo de úlcera péptica en las personas que consumen AINE son (1,2): la historia de úlcera péptica, la edad >60 años, el uso de anticoagulantes o de corticosteroides, dosis altas de AINE, la utilización concomitante de múltiples AINE y/o AAS (Ácido acetilsalicílico) y la infección por HP. La toma de clopidogrel o de los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina no siempre se considera factor de riesgo.

Ningún estudio ha demostrado que el tabaco, el estrés o la dieta sean factores etiológicos de la UP, aunque el tabaquismo activo sí parece influir negativamente en la cicatrización de la úlcera y en la aparición de recidivas (1).

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SÍNTOMAS Y SIGNOS

La mayoría de los pacientes con UP cursan con una clínica de dispepsia. Y en algunos pacientes el patrón de los síntomas dispépticos nos puede orientar al diagnóstico de UP. La epigastralgia postprandial tardía, con el estómago vacío, que cede con alimentos o antiácidos y/o que despierta al paciente de madrugada, sugiere úlcera péptica (1,2). Pero una parte de estos pacientes tendrá síntomas atípicos y, en otros, la UP puede coexistir con otros trastornos como la ERGE, que nos pueden hacer difícil orientar el diagnóstico sólo con la clínica.

DiagnósticoLa prueba más sensible y específica para confirmar el diagnóstico de UP es la endoscopia digestiva alta (gastroscopia)(1).

En la historia clínica tenemos que recoger información sobre:

› Estilos de vida (tabaquismo, ingesta de alcohol, ejercicio físico). › Toma de fármacos [sobre todo AINE y/o inhibidores de la bomba de protones (IBP)]. › Antecedentes personales como:

» Antecedentes de úlcera péptica. » Cirugía gástrica. » Existencia de un diagnóstico previo de infección por HP.

En un 35% de los casos, estos pacientes pueden sufrir complicaciones (1), como: penetración a órganos vecinos, hemorragia digestiva y perforación gástrica. Esta última es más frecuente cuando se asocia al consumo de AINE, tabaco y/o alcohol.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es el alivio de los síntomas, la cicatrización de la úlcera y la prevención de recidivas y complicaciones.

Medidas higiénico-dietéticas: Se recomienda al paciente que (1):

› Prescinda de los alimentos y bebidas que le produzcan síntomas. › Se recomienda no fumar, ya que el tabaco retarda la cicatrización y aumenta las recidivas. › Evite el consumo de AINE.

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Úlcera péptica. Erradicación del helicobacter pylori. Prevención gastropatía por AINE

Tratamiento antisecretor: Actualmente, los IBP son los fármacos que logran mayores tasas de cicatrización de la mucosa (cercana al 100%), mejor que los antagonistas de los receptores H2 (evidencia científica primera, grado de recomendación A)(1).

Consideraciones en el tratamiento con IBP en la UP (3):

› Su administración debe de ser inmediatamente antes de las comidas, cuando la mayoría de las bombas de protones están activadas.

› Hay estudios que observan que los IBP son más eficaces si se toman por la mañana que a últimas horas del día.

› Con una sola toma diaria no conseguimos cubrir las 24 h de inhibición gástrica. Por lo que es aconsejable que se administre en dos tomas separadas de 12 h, de mitad de dosis, para mantener un pH más elevado.

› Los IBP necesitan 3-5 días para alcanzar el efecto máximo de inhibición de la secreción ácida. › Existe una variabilidad interindividual en la respuesta clínica por la metabolización

hepática de estos fármacos.

La duración del tratamiento depende de la localización de la úlcera. En la UD el tratamiento se mantendrá 4 semanas y en el de la UG de 6-8 semanas, a dosis de(1):

› Omeprazol 40 mg/24 horas. › Pantoprazol 40 mg/24 horas. › Esomeprazol 40 mg/24 horas. › Rabeprazol 20 mg/24 horas.

› Lansoprazol 30 mg/24 horas.

En todos los pacientes debemos de valorar la infección por HP y tratar la ingesta de AINE.

ALGORITMO 1. ACTUACIÓN ENÚLCERA PÉPTICA

Paciente con clínica de epigastralgia postprandial tardía, con el estómago vacío, que cede con alimentos o antiácidos y/o que despierta al paciente de madrugada sugiere

Derivar al médico de atención primaria para valoración del paciente y realización de endoscopia diagnóstica

ÚLCERA PÉPTICA NO COMPLICADA

Tratamiento con un IBP* durante: › 4 semanas: U. duodenal. › 8 semanas : U. gástrica.

HP positivo.Tratamiento deerradicación.

Toma de AAS/AINE. Retirar si es posible

o mantener IBP.

Modificado de Y. Ber NietoMedicine. 2012 (4)

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Diagnóstico y tratamiento del HP en la UP:Está demostrado que la erradicación del HP logra la cicatrización de la úlcera y la disminución de recidivas y complicaciones ulcerosas y puede prevenir a largo plazo la aparición de una neoplasia gástrica.

Según las conclusiones de la III Conferencia de Consenso Española sobre el tratamiento de HP, (5) se recomienda:

› La erradicación de la infección por HP en todos los pacientes tanto con úlcera activa como con antecedentes de ésta.

› El tratamiento de primera línea de la infección por HP, la pauta inicial: » Cuádruple concomitante con un IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol

durante al menos 10 días. » Triple con un IBP, claritromicina y amoxicilina puede ser aceptable en áreas donde

se mantenga una efectividad por encima del 80%. Y se debe de mantener entre 10-14 días y con dosis altas de IBP.

› No se recomienda el uso de prebióticos ni probióticos asociados al tratamiento erradicador.

› En pacientes alérgicos a la penicilina se sugiere de primera línea una pauta triple combinando un IBP, claritromicina y metronidazol o una cuádruple terapia con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) al menos durante 10 días.

› El mantenimiento del tratamiento con IBP, después del tratamiento antisecretor: » No se recomienda su mantenimiento en la úlcera duodenal. » En la úlcera gástrica se recomienda mantenerlo durante 4-8 semanas. » En pacientes que requieren AINE o AAS se recomienda que la indicación de

tratamiento gastroprotector se realice en función de la presencia de los factores de riesgo de complicación.

Prevención de la gastropatía por AINE:Los AINE actúan inhibiendo la enzima ciclooxigenasa (COX), mediadora de la síntesis de tromboxanos y prostaglandinas. La enzima ciclooxigenasa posee dos isoformas: la COX-1 y la COX-2. Siendo la inhibición de la COX-1 la responsable de los efectos lesivos de los AINE, en la mucosa gástrica(6). El AAS a dosis bajas actúa como un inhibidor selectivo de la COX-1, y es utilizado como protector cardiovascular debido a su actividad anticoagulante, ya que inhibe de la agregación plaquetaria. Su efecto gastrolesivo es dosis dependiente (6).

En Europa, los AINE son unos de los medicamentos más usados y representan menos del 7,7% de todas las prescripciones médicas (7). Hay estudios que sitúan el consumo de los AINE en España en un 20% de la población adulta (8). Pero esta cifra es mayor si consideramos el uso de estos fármacos sin prescripción médica. Según datos de la Agencia Española del Medicamento (AEMPS), el uso total de AINE en España en el ámbito extrahospitalario ha experimentado un crecimiento muy importante pasando de un consumo de 26,30 DHD (dosis diaria del fármaco consumida por 1.000 habitantes en un área geográfica determinada) en 1992 a 45,81 DHD en 2006 (9).

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Úlcera péptica. Erradicación del helicobacter pylori. Prevención gastropatía por AINE

Clínica: Se estima que entre un 15 y un 40% de los pacientes que toman AINE experimentan dispepsia. Sin embargo, este frecuente efecto adverso no es un buen indicador de la posibilidad de desarrollar complicaciones gastrointestinales serias, tales como las hemorragias digestivas. De hecho, el 50-60% de los pacientes que desarrollan una úlcera o una complicación grave no presentan ningún síntoma ni signo previo. Finalmente, hasta un 1,5% de los pacientes que toman AINE tradicionales desarrollarán una complicación grave y un 5% de ellos fallecerán por esta causa, lo que en España se traduce en quince casos por cada cien mil pacientes que utilizan AINE durante al menos un mes.

Los efectos secundarios dependerán de la vía de administración (11):

› La vía parenteral aumenta el riesgo de lesiones sangrantes de la mucosa digestiva. › La vía rectal predispone a la aparición de proctitis y ulceraciones rectales.

El riesgo relativo de hemorragia digestiva (HD) varía entre los diversos AINE (tabla1 y 2). (7)

» Tabla 1. Gastrolesividad de los AINE (RR = riesgo relativo), solos o en diversas combinaciones «

SOLOS COMBINACIONES

Ketorolaco: RR 14,54 AINE + corticosteroides: RR 3,4

Piroxicam: RR 9,94 AINE + AAS: RR 10,2

Naproxeno: RR 5,63 AINE + ISRS: RR 12,5

Ketoprofeno: RR 5,4 AINE + antiagregantes: RR 15,5

AAS dosis plena: RR 5,0 AINE + dicumarínico: RR 20,1

AAS 100: RR 2,0 AAS + coxib: RR 9,5

AAS 100 + clopidogrel: RR 8,5 AAS 100 + clopidogrel: RR 8,5

Indometazina: RR 4,15 Dicumarínico + coxib: RR 1,3

Diclofenaco: RR 3,98 Dicumarínico + AINE: RR 20,1

Dicumarínico solo: RR 3,1 Dicumarínico + IBP: RR 0,7

Clopidogrel solo: RR 3,1

Ibuprofeno: RR 2,6

Celecoxib: RR 1,2

Paracetamol: RR: 1,0

Modificada de L. Campo Alegría 2013 (10)

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Documento de Consenso

» Tabla 2. Riesgo relativo de sangrado GI superior «

RIESGO FÁRMACO

BAJOCelecoxib*Aceclofenaco

DiclofenacoIbuprofeno

MEDIONaproxenoLornoxicamKetoprofeno

IndometacinaMeloxicam

ALTO Piroxican Ketorolaco

*Su riesgo es comparable al de pacientes que no toman AINE

Modificada de .-Ángel Lanas y Gianfranco Narduli 2011 (10)

Los coxibs (COX-2) presentan una menor tasa de lesiones de la mucosa gastrointestinal (GI), llegando a reducciones entre el 50-70% al ser comparadas con los AINE tradicionales. Su perfil de seguridad también es aún mayor en el tracto digestivo inferior. Pero su uso prolongado se puede asociar a un aumento de riesgo de sufrir eventos cardiovasculares de origen trombótico.

En el uso concomitante de AAS y AINE tradicionales o coxib, se ha visto que se incrementa el riesgo de hemorragia digestiva superior en pacientes que ingieren AINE y reduce el perfil de seguridad de los coxib (tabla 1). Otros agentes antiplaquetarios, como el clopidogrel o la ticlopidina, tienen el mismo riesgo de sangrado del tracto GI que la aspirina a dosis bajas (7,12).

Efectos adversos de AINE y coxib:

› Los coxibs y algunos AINE clásicos se asocian a un incremento del riesgo cardiovascular. › El naproxeno a dosis de 500 mg/12 horas es el que parece ofrecer un perfil más

neutro en este aspecto. › Tanto los inhibidores de la COX-2 como los AINE tradicionales producen retención

de sodio, favoreciendo la aparición de edemas y la elevación de las cifras de tensión arterial de los pacientes en tratamiento. Sobre todo cuando estos pacientes presentan enfermedad renal o están en tratamiento con: diuréticos, inhibidores de la ECA u otros antihipertensivos y aminoglicósidos.

Recomendaciones para el uso de AINE:Antes de dar un AINE en un paciente con factores de riesgo gastrointestinal debemos de valorar (11):

› Revisar la indicación. › Si el efecto que se busca es analgésico o antitérmico es adecuado utilizar paracetamol.

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Úlcera péptica. Erradicación del helicobacter pylori. Prevención gastropatía por AINE

› Utilizar la dosis mínima eficaz y el AINE menos tóxico, ya que la aparición de complicaciones está relacionada tanto con la dosis como con el AINE utilizado.

› Evitar la administración conjunta de AINE con anticoagulantes y corticoides. › Valorar la utilización de los inhibidores selectivos de la COX-2 pues se asocian a una

baja toxicidad gastrointestinal, y el riesgo de complicaciones gastrointestinales altas se reduce en un 50% cuando se comparan con AINE*.

*En Europa, la existencia de un evento cardiovascular previo contraindica la prescripción de coxibs y se debe optar por un AINE tradicional con IBP el menor tiempo y a la menor dosis posible. El naproxeno sería el fármaco de elección, pues se asocia a un menor riesgo cardiovascular.

Tratamiento: Aunque el misoprostol ha demostrado prevenir las complicaciones graves producidas por AINE en gastroprotección, son los IBP los tratamientos de elección por la mejor tolerancia.

» Algoritmo 1. Profilaxis de gastropatias por AINE «

Paciente en tratamiento con AINE

¿Puede estar indicado un COX-2? SÍ

NO

Si tiene algún factor de riesgo: › El antecedente de úlcera péptica

y/o hemorragia digestiva. › La edad por encima de los 60 años. › El uso de AINE en dosis altas. › La utilización concomitante de

dos AINE, de un AINE junto con corticoides o con anticoagulantes.

› Presentar una enfermedad grave.

Si tiene antecedentes personales de úlcera péptica, se realiza estudio de HP y tratamiento de erradicación si es positivo.

Asociar IBP sólo en paciente con antecedentes de hemorragia digestiva por UP.

IBP (omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, pantoprazol). Dosis standar cada 24 horas.

Modificado de Arroyo Villarino M.T. y Arguedas Lázaro Y. MEDICINE 2012 (11)

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Documento de Consenso

» Algoritmo 2. Profilaxis de gastropatía por AAS «

› El antecedente de úlcera péptica y/o hemorragia digestiva.

› La edad por encima de los 60 años. › El uso de AINE en dosis altas. › La utilización concomitante de dos AINE

junto con corticoides o con anticoagulantes. › Presentar una enfermedad grave.

IBP

Cuando hay antecedente de UP, se realiza test de HP y, si es positivo, erradicar.

Paciente con indicación de antiagregación con AAS con algún factor de riesgo:

Modificado de Arroyo Villarino M.T. y Arguedas Lázaro Y. MEDICINE 2012 (11)

CONCLUSIONES

› La incidencia de la úlcera péptica está disminuyendo, pero sigue afectando al 10% de la población.

› Ningún estudio ha demostrado que el tabaco, el estrés o la dieta sean factores etiológicos de la UP. Aunque el tabaquismo activo sí parece influir negativamente en la cicatrización de la úlcera y en la aparición de recidivas.

› Actualmente los IBP logran unas tasas de cicatrización de la úlcera cercanas al 100%.

› La erradicación del HP logra la cicatrización de la úlcera, la disminución de recidivas, las complicaciones ulcerosas y puede prevenir a largo plazo la aparición de una neoplasia gástrica.

› De los pacientes que consumen AINE de forma prolongada: un 60% presentarán dispepsia. Entre el 15-30%, gastritis, úlcera gástrica o duodenal. El 1-4% tendrán complicaciones graves como hemorragia o perforación y en el 5% fallecerán por esta causa.

› En gastroprotección por AINE son los IBP los tratamientos de elección.

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Úlcera péptica. Erradicación del helicobacter pylori. Prevención gastropatía por AINE

BIBLIOGRAFÍA:

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5.- Gisbert J. III Conferencia Española de Consenso sobre la infección por Helicobacter pylori Gastroenterol Hepatol. 2013;36(5): 340-374.

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7.- Lanas A,Narduli G. Lesiones gastrointestinales por AINE: lesiones y medidas de prevención. Actualizaciones El médico 2011 en http://2011.elmedicointeractivo.com/Documentos/doc/aine.pdf.

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Documento de Consenso

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Síntoma de acidez gástrica (pirosis)

CAPÍTULO 3.

SÍNTOMA DE ACIDEZ GÁSTRICA (PIROSIS)

DEFINICIÓN:

La acidez gástrica es un síntoma frecuente, que se presenta de forma intermitente por lo menos en un 40% de la población. Puede relacionarse no sólo con la patología digestiva, sino también con enfermedades de otros órganos, enfermedades sistémicas, consumo de fármacos y alcohol. Es importante realizar una historia clínica detallada e intentar evaluar síntomas asociados y factores desencadenantes. La mayoría de las personas que experimentan acidez gástrica controlan sus síntomas automedicándose, y sólo un 5-10% acude a la consulta médica para el diagnóstico y tratamiento. Los términos “ardor”, “calor”, “acidez” o pirosis (heardburn) expresan una sensación de quemazón de localización retroesternal o en la parte superior del epigastrio que puede irradiar al cuello y brazos. De forma característica se agrava al inclinarse hacia delante, al estirarse o al acostarse, y empeora después de las comidas. Se alivia con la postura erecta, tragando saliva o agua y, sobre todo, con antiácidos. Se presenta ocasionalmente en la población sana, pero cuando su frecuencia e intensidad aumenta suele indicar una disfunción esofágica.En su forma clásica, se cree que es el resultado del reflujo gastroesofágico con un contenido excesivo de ácido.

ETIOPATOGENIA.

APROXIMACIÓN INICIAL AL PACIENTE CON ACIDEZ GÁSTRICA

AnamnesisEs fundamental para establecer la orientación diagnóstica inicial (figura 4). Se debe conocer:

› Características del dolor: fecha de inicio, intensidad, recurrencia, ritmo, irradiación, relación con determinados alimentos y fármacos (sobre todo AINE, AAS), estilo de vida (tabaco, alcohol, ejercicio físico extremo, estrés), presencia en función de la postura, respuesta a medidas terapéuticas. Presencia de síntomas acompañantes: halitosis, hipersalivación, regurgitación, vómitos, diarrea y, sobre todo, detectar los síntomas de alarma (ver capítulo 5).

› No hay que olvidar los antecedentes personales de úlcera péptica, cirugía gástrica e infección por HP, así como la historia familiar de úlcera péptica.

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Documento de Consenso

PACIENTE CON CONSULTA POR PROBLEMA DE ACIDEZ. Identificación

DER

IVA

R A

L M

ÉDIC

O

Adulto

Síntomas recurrentes o persistentes (>1 mes)

NO (intermitente o esporádico)

Respuesta al tratamiento, si lo tuviera

Eficaz o (Acidez puntual)Ineficaz por incumplimiento

Intervención farmacéutica*:1. Consejos higiénico dietéticos2. Tratamiento antiácido/ Inhibidor de la secreción gástrica IBP en clínica moderada-grave (15 días a 4 semanas)*3. Antiflatulentos / Enzimas digestivos

Ineficaz o (Acidez persistente)con cumplimiento terapéutico

Si la respuesta al tratamiento no es positiva a los 7 días

* Derivar SIEMPRE al médico

Embarazada, Lactante < 6 años>60 años, pluripatología de riesgo

Presenta Signos de alarma: › Anemia o signos de debilidad

› Tos nocturna, disnea

› Signos de sangrado digestivo

› Sensación de plenitud precoz

› Adelgazamiento importante

› Dolor intenso, y/o epigástrico

› Al tomar fármacos ulcerogénicos

Algoritmo 1. Algoritmo de actuación en la farmacia ante un paciente que consulta por acidez gástrica

› *Intervención farmacéutica: antes de dispensar un medicamento el farmacéutico debe preguntar sobre alergias medicamentosas, enfermedades previas y tratamiento médico habitual. Debe también informar al paciente sobre el uso y posibles efectos adversos de la medicación que suministra.

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Síntoma de acidez gástrica (pirosis)

Aproximación inicial al paciente con acidez gástricaEl farmacéutico preguntará por los síntomas con vocabulario sencillo y se fijará en el aspecto del paciente. Podrá detectar cambios significativos en la coloración de la piel (palidez o piel amarillenta) o averiguar si ha notado “algún bulto”, para aconsejarle la visita al médico. Asimismo es importante conocer la medicación que sigue el paciente y su cumplimentación.

Según la clínica que predomine y los síntomas asociados se puede encontrar:

› Pacientes con acidez gástrica asociada o no a regurgitación como único síntoma. Se debe considerar en el 90-95% de los casos el diagnóstico de ERGE y no es necesario practicar más estudios en un primer momento. En estos pacientes estaría indicado un tratamiento sintomático con medidas higiénico dietéticas, antiácidos, antagonistas-H2 o IBP. Si persiste la acidez o recidiva antes de iniciar ningún estudio debe evaluarse el correcto cumplimiento del tratamiento. Si el paciente toma correctamente la medicación y persiste la clínica, está indicado practicar pruebas complementarias, siendo la endoscopia la exploración recomendada inicialmente.

› Pacientes con acidez gástrica asociada a síntomas esofágicos. » Cuando está asociada a odinofagia o disfagia siempre se debe realizar estudio

morfológico del esófago. » Cuando está asociada a dolor torácico se debe recomendar visitar al médico de

familia, que valorará la indicación de derivación al médico especialista y/o el inicio del tratamiento empírico antirreflujo.

› Pacientes con acidez gástrica asociada a otros síntomas digestivos altos no esofágicos (dolor epigástrico, distensión o pesadez postprandial, saciedad precoz, náuseas, vómitos). No tienen un valor diagnóstico específico de la ERGE y la aproximación diagnóstica debe dirigirse a descartar un origen orgánico de los síntomas. En estos casos se puede indicar la práctica de un estudio a todos los pacientes o administrar un tratamiento antisecretor empírico durante 2-4 semanas y realizar el estudio sólo a los pacientes que no mejoren.

› Pacientes con síntomas de alarma (capítulo 5). En estos casos se debe practicar siempre un estudio completo del tubo digestivo alto.

› Pacientes con síntomas en los que se ha realizado estudio completo y descartado reflujo gastroesofágico, lesión orgánica o trastorno motor pueden diagnosticarse de pirosis funcional.

Estudios diagnósticos

› En la mayoría de los pacientes con acidez gástrica se ensaya un tratamiento médico empírico sin necesidad de más estudios.

› El estudio baritado del tubo digestivo es una de las primeras y más habituales pruebas solicitadas. Es poco sensible (26%) y especifico (50%) por lo que tiene escaso valor en el estudio de acidez gástrica si no hay disfagia. Resulta de utilidad para detectar estenosis y puede estar indicado en los casos en los que se sospecha la presencia de un trastorno motor.

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Documento de Consenso

› La endoscopia no está indicada en los pacientes con síntomas típicos de ERGE. Se recomienda en los pacientes con síntomas refractarios (odinofagia, disfagia y síntomas atípicos), para valorar cualquier sospecha de complicación de ERGE como estenosis, esófago de Barrett o adenocarcinoma de esófago y cuando se presentan signos y/o síntomas de alarma. Permite visualizar directamente la mucosa del esófago y evaluar la presencia de esofagitis. Aunque es una prueba muy específica (superior al 90%), su sensibilidad en el diagnóstico de la ERGE es muy baja (40–60%). Alrededor del 30–70% de los pacientes con síntomas típicos de la ERGE no presenta ninguna lesión en el momento en el que se les realiza la endoscopia. Asimismo, tampoco existe una buena correlación entre la intensidad o frecuencia de los síntomas de la ERGE y la gravedad de las lesiones endoscópicas.

› La pH-metría ambulatoria de 24 h es el método más adecuado para determinar la exposición ácida del esófago y establecer si los síntomas están relacionados con el reflujo gastroesofágico. Posee una elevada especificidad (49%) con una sensibilidad de alrededor del 61–64%. En general, la pH-metría no está indicada cuando el diagnóstico de la ERGE se puede realizar a través de los síntomas típicos (pirosis y regurgitación), ni en los pacientes con esofagitis diagnosticada por endoscopia. Las indicaciones aceptadas de la pH-metría serían: 1) pacientes con síntomas indicativos de reflujo gastroesofágico que no responden al tratamiento empírico con IBP y sin esofagitis, 2) pacientes con síntomas indicativos de reflujo gastroesofágico sin esofagitis o con una respuesta insatisfactoria a los IBP en dosis elevadas en los que se contempla la cirugía antirreflujo, 3) pacientes con síntomas extraesofágicos que no responden a los IBP y 4) pacientes en los que a pesar de la cirugía persisten los síntomas de reflujo gastroesofágico. En los pacientes que no toleran el catéter de pH-metría convencional se puede utilizar una cápsula telemétrica para la monitorización inalámbrica del pH. Esta prueba tiene la ventaja de extender la grabación hasta 48 horas, pero es cara y también requiere de la endoscopia para colocar la cápsula de telemetría para el registro del pH.

› La manometría esofágica y la impedanciometría son pruebas con indicaciones muy precisas que deberían indicar médicos especialistas.

TRATAMIENTO

Los objetivos terapéuticos consisten en aliviar la sintomatología, de forma que no se afecte la calidad de vida del paciente. Cuando hay esofagitis, se deben cicatrizar las lesiones inflamatorias, prevenir las recidivas y evitar las complicaciones. El tratamiento se adaptará a la gravedad de cada caso, reservando los fármacos más potentes para las situaciones más graves.

Recomendaciones sobre el estilo de vida y medidas higiénico dietéticasDeben individualizarse e ir orientadas a corregir los factores de riesgo que presente cada paciente (ver capítulo 5).

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Síntoma de acidez gástrica (pirosis)

Tratamiento farmacológicoLos antiácidos son fármacos que actúan neutralizando el pH gástrico y disminuyendo la exposición de la mucosa esofágica al ácido gástrico durante los episodios de reflujo. Pueden ser útiles para el alivio ocasional de los síntomas, en casos de acidez puntual por su rapidez de acción (1-5 minutos), y como coadyuvantes de los IBP. Se deben administrar de media a una hora después de las comidas para tener un efecto de 3 horas.

Los antiácidos más eficaces y más utilizados son los que contienen una combinación de hidróxidos de magnesio y aluminio o carbonato cálcico. Pueden presentar interacciones con diferentes fármacos y se debe informar a estos pacientes de sus efectos secundarios (ver capítulo 7).

En pacientes con insuficiencia renal se deben evitar los que contienen hidróxido de magnesio, ya que puede inducir hipermagnesemia.

La mayoría de los antiácidos son seguros en el embarazo a las dosis recomendadas y pueden administrarse durante la lactancia materna.

PIROSIS CONCLUSIONES

› La acidez gástrica es una causa frecuente de consulta médica. Es muy habitual la automedicación.

› Debe llevarse a cabo una buena anamnesis insistiendo en las características del dolor y los síntomas acompañantes. Detectar síntomas de alarma y factores desencadenantes. Es necesario remarcar si existe relación con la ingesta y toma de fármacos. A partir de aquí se dispondrá de una orientación diagnóstica inicial y se valorará la necesidad de una consulta médica y la práctica de pruebas complementarias.

› Las medidas higiénico-dietéticas son fundamentales para iniciar posteriormente el tratamiento médico, que dependerá de la severidad y frecuencia de los síntomas.

› Los antiácidos son eficaces para combatir la acidez gástrica puntual y no necesitan dispensación médica. Se recomiendan las combinaciones de hidróxido de magnesio y aluminio (almagato, magaldrato). Se deben conocer sus interacciones y efectos secundarios, sobre todo en pacientes polimedicados. Hay que evitar su abuso.

› Se deben reservar los fármacos antisecretores para situaciones en que la clínica es frecuente y persistente, y siempre bajo prescripción médica.

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Documento de Consenso

BIBLIOGRAFÍA:

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El paciente con dispepsia

CAPÍTULO 4.

EL PACIENTE CON DISPEPSIA

DEFINICIÓN:

La dispepsia se define actualmente como la aparición de un dolor o molestia en la región epigástrica, que se relaciona con el aparato digestivo. El dolor o molestia puede ser contínuo o intermitente. Estas molestias se refieren como “una sensación no dolorosa o disconfort” que engloba como síntomas más frecuentes la pesadez postprandial, la saciedad precoz y el ardor epigástrico, y como menos frecuentes, la sensación nauseosa o los eructos y la hinchazón abdominal (1). Los síntomas, a su vez, pueden (es lo más frecuente) estar relacionados o no con la ingesta.

ETIOPATOGENIA Y CLASIFICACIÓN DE LA DISPEPSIA

La etiología de la dispepsia es muy variada. La dispepsia funcional corresponde con un 60% aproximadamente del total de los casos. El otro 40% restante de las dispepsias responde a una causa orgánica, siendo las más frecuentes la esofagitis por reflujo (13%) y la úlcera péptica (8%), con mucha diferencia, afortunadamente, sobre patologías malignas como el cáncer esofágico o el cáncer gástrico (2%) (1).

Las causas que provocan la dispepsia funcional, cualquiera que sean sus manifestaciones clínicas, tienen su origen en una serie de alteraciones que están presentes en todos los pacientes con trastornos funcionales digestivos (TFD) en mayor o menor medida y que se corresponden con una anomalía de la actividad motora intestinal, de la sensibilidad visceral, alteraciones microinflamatorias de la mucosa intestinal y otras alteraciones psicopatológicas que, no por expresarlas en último lugar, tienen menor importancia, sino que, en muchas ocasiones, la comorbilidad psicopatológica de los pacientes tiene un gran peso en los síntomas y en la intensidad clínica de los mismos en los TFD (2,3).

La dispepsia se clasifica en tres tipos, dependiendo si se ha estudiado o no esta patología y del resultado de este estudio: dispepsia no investigada, dispepsia orgánica y dispepsia funcional (4,5).

› Dispepsia no investigada: aquélla de aparición reciente y que, por tanto, no ha sido estudiada en el momento actual.

› Dispepsia orgánica: aquélla que ha sido estudiada e identificada una causa orgánica como origen de los síntomas (úlcera, ERGE, cáncer gástrico, enfermedades crónicas, consumo de determinados fármacos...) (ver tabla 1 y 2).

La pirosis y la regurgitación no son parte de la dispepsia, sino de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

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› Dispepsia funcional: es la más frecuente de todas (60%). Aquélla en la que, una vez realizadas todas las pruebas diagnósticas (incluida una endoscopia), no se llega a encontrar una causa orgánica que justifique los síntomas del paciente. Como desarrollaremos más adelante en el capítulo de la clínica, la dispepsia funcional a su vez, según el comité de Roma III, puede dividirse clínicamente en dos subgrupos, dependiendo de los síntomas referidos por el paciente; éstos son el síndrome del distres postprandial y el síndrome del dolor epigástrico.

» Tabla 1. Causas de la dispepsia orgánica «

Causas gastrointestinales: Otras patologías o enfermedades crónicas:

ERGE. Diabetes.

Ulcus péptico. Insuficiencia cardíaca.

Toma de determinados medicamentos (ver tabla 2).

Hiper/hipotiroidismo.

Cáncer gástrico. Hiperparatiroidismo.

Cáncer esofágico. Uremia.

Gastroparesia. Insuficiencia suprerrenal.

Alteraciones del páncreas y vías biliares. Isquemia miocárdica.

Alteraciones hepáticas. Embarazo.

Pseudoobstrucción intestinal.

Oclusión parcial del intestino delgado.

Cáncer de colon transverso.

Isquemia mesentérica crónica.

Síndromes malabsortivos (enteropatia sensible al gluten, déficit de disacaridasas).

Enfermedades infliltrativas del estómago.

Enfermedades infecciosas.

Adaptada de: Alcedo Gonzalez J, Montoro Huguet M.A. (4)

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El paciente con dispepsia

» Tabla 2. Fármacos favorecedores de dispepsia «

Fármacos más utilizados en atención primaria: Otros fármacos:

Antibióticos (macrolidos y metronidazol). Nitratos.

Antidepresivos. Estrógenos.

AAS y AINE. Mórficos.

IECAs. Levodopa.

Diuréticos de asa. Orlistat.

Suplementos de hierro.

Gemfibrozilo.

Jarabes, soluciones con etanol.

Colchicina.

Glucocorticoides.

Adaptada de: Alcedo Gonzalez J, Montoro Huguet M.A. (4)

SíNTOMAS, SIGNOS Y DIAGNÓSTICO

Actualmente, el diagnóstico de la dispepsia funcional se basa en los criterios diagnósticos de Roma III para trastornos funcionales (6) y que se recogen en la tabla 3 para mejor comprensión. Dada la variabilidad sintomática de la dispepsia, en el último tiempo se le ha pasado a denominar como “complejo sintomático de la dispepsia” y, dentro de ella, se distinguen como ya se apunta más arriba, dos subtipos de síndromes dependiendo de la clínica que presenten estos pacientes: síndrome de distrés postprandial (tabla 2) y síndrome de dolor epigástrico. Todos los criterios diagnósticos se recogen en las tablas 3, 4 y 5 para mejor comprensión.

» Tabla 3. Criterios diagnósticos de la dispepsia funcional «

Deben estar presentes:

Uno o más de: › Plenitud postprandia. › Saciedad precoz. › Dolor epigástrico. › Ardor epigástrico.

Sin evidencia de alteraciones estructurales (incluyendo endoscopia digestiva alta) que puedan explicar el origen de los síntomas.Los criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses o más y los síntomas haber comenzado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico.

Roma III. (6).

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Documento de Consenso

» Tabla 4. Criterios diagnósticos del síndrome del distrés postprandial «

Deben estar presentes uno o más de los siguientes:

Plenitud postprandial que produce molestia, ocurre después de una comida de cantidad normal, y sucede varias veces por semana.

Saciedad precoz que impide terminar una comida de cantidad normal y ocurre varias veces por semana. Los criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses y los síntomas haber comenzado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico.

También pueden estar presentes hinchazón abdominal en la pared superior del abdomen, náuseas postprandiales o eructos excesivos.

Puede coexistir el síndrome del dolor epigástrico.

Tomado de Tack J, Talley NJ, Camilleri M, Holtmann G, Hu P, Malagelada JR et al. (7)

» Tabla 5. Criterios diagnósticos del síndrome de dolor epigástrico «

Deben estar presentes todos los siguientes:

Los criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses y los síntomas haber comenzado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico.

Dolor o ardor localizado en el epigastrio de intensidad al menos media o grave y un mínimo de una vez por semana.

El dolor puede ser de características quemantes (ardor), pero sin ser retroestenal.

El dolor es intermitente.Frecuentemente el dolor se induce o mejora con la ingesta, pero puede ocurrir en ayunas.

No se generaliza ni se localiza en otras regiones del abdomen o el tórax.

Puede coexistir el síndrome del distrés postprandial.

No mejora con la defecación ni el ventoseo.

No cumple criterios diagnósticos para los trastornos funcionales de la vesícula biliar o del esfínter de Oddi.

Tomado de Tack J, Talley NJ, Camilleri M, Holtmann G, Hu P, Malagelada JR et al. (7)

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El paciente con dispepsia

En el diagnóstico de la dispepsia siempre se debe tener en cuenta algunos “síntomas de alarma” por los que no se nos debe olvidar preguntar nunca, ya que nos pueden hacer sospechar de inmediato alguna patología que pueda ser causa de ésta (ver capítulo 5). Las preguntas que deberemos hacer a los pacientes que soliciten un antiácido o cualquier otro fármaco para sus problemas gastrointestinales son, fundamentalmente, las siguientes:

› ¿Qué le ocurre? › ¿Desde cuándo le ocurren estas molestias? › ¿Ha tomado ya algo (de forma ocasional o continua) algo para ello? › Preguntar por síntomas y/o signos de alarma.

TRATAMIENTO

Los fármacos más recomendados actualmente para el alivio de los síntomas dispépticos son los inhibidores de la secreción ácida gástrica, ya comentados en otros capítulos. Entre estos se encuentran los anti-H2 y los IBP, actualmente fármacos de elección estos últimos por su inhibición completa de la secreción ácida gástrica por bloqueo completo de la bomba de protones de las células del epitelio gástrico. Éstos están más indicados cuando predominan los síntomas de ardor y dolor epigástrico, si bien para repuntes de la sintomatología se pueden utilizar antiácidos de rescate de forma puntual por ser fármacos de acción que se podrían definir como de prácticamente inmediata. Respecto a los síntomas predominantes de plenitud postprandial o distrés, están más indicados los fármacos procinéticos (cinitapride, domperidona...). Si bien desde la farmacia estos últimos no son hoy por hoy dispensables sin receta médica, es cierto que todos estos síntomas se mezclan y, por lo general, están en mayor o menor medida todos más o menos presentes, por lo que en estos casos, recomendar (en todos ellos) las medidas generales a adoptar en éstos (ver capítulo 5) y, posteriormente, ofrecer un antiácido, anti-H2 o IBP es una medida que aliviará sin duda al paciente.

Cuando se tenga en la farmacia la sospecha de que un determinado paciente padezca una clínica de dispepsia y, una vez hechas las preguntas anteriormente descritas y descartados los criterios de alarma, se puede adoptar dos posturas:

› Primera, la de que ante un cuadro de poca intensidad y de aparición reciente o puntual y que no haya tomado nada previamente para ello, se le pueda dispensar un fármaco como un antiácido o un anti-H2 y comentar al paciente que, si la clínica persiste día tras día, acuda a su médico y “no lo deje pasar”.

› Segunda, que ante un cuadro de aparición de síntomas más prolongado en el tiempo y de intensidad moderada, se le dispense un antiácido, un anti-H2 o un IBP, recomendándole de todas formas que acuda a la consulta de su médico para la exploración y descarte de otra enfermedad que pudiera ser origen de estos síntomas, pues, como también se comentó anteriormente, una dispepsia es funcional sólo cuando se ha estudiado ésta (incluyendo una endoscopia) y no se ha encontrado causa orgánica como posible origen de los síntomas.

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Documento de Consenso

CONCLUSIONES

› La dispepsia funcional es la causa más frecuente de síntomas dispépticos, pero para llegar a esa conclusión, debe estudiarse.

› No obstante, siempre debemos preguntar por síntomas o signos de alarma que puedan indicar un origen orgánico de los síntomas (capítulo 5).

› A todo paciente con síntomas dispépticos debemos ofrecerle medidas generales a adoptar frente a estos síntomas (capítulo 5).

› Ante un paciente con clínica de dispepsia (sin síntomas de alarma) que se nos presente en la farmacia, siempre podemos ofrecerle un fármaco antisecretor o un antiácido para aliviar los síntomas.

› Un tercer caso es el de los pacientes que, o tras tomar la medicación dispensada en farmacia o incluso tomándola, reaparecen o persisten los síntomas dispépticos. A éstos se les debe derivar de forma preferente a la consulta del médico de familia para su estudio correspondiente.

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El paciente con dispepsia

BIBLIOGRAFÍA:

1.- Gisbert J, Calvet X, Ferrándiz J, Mascort J, Alonso-Coello P, Marzo M. Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con dispepsia. Actualización 2012. Gastroenterol Hepatol 2012; 35(10): 725.e1-e38.

2.- Mearin F, Rey E, Balboa A. Trastornos funcionales y motores digestivos. Gastroenterol Hepatol 2011; 34(suppl. 2): 3-14.

3.- Mearin F, Rey E, Balboa A. Trastornos funcionales y motores digestivos. Gastroenterol Hepatol 2012; 35(suppl. 1): 3-11.

4.- Alcedo González J, Montoro Huguet MA. Dispepsia. Medicine 2012; 11(2): 71-81.

5.- Ricote Belinchón M. Trastornos funcionales gastroduodenales. En: Rey Díaz-Rubio E. y Peña Forcada E. Guía de Manejo de los Trastornos Funcionales Digestivos en Atención Primaria, 1.ª ed. Madrid: You & Us, 2011; 27-40.

6.- http://www.romecriteria.org/assets/pdf/19_RomeIII_apA_885-898.pdf.

7.- Tack J, Talley NJ, Camilleri M, Holtmann G, Hu P, Malagelada JR et al. Functional gastroduodenal disorders: a working team report for the Rome III consensus on functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1.466-79.

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Consejos de salud y señales de alarma

CAPÍTULO 5.

CONSEJOS DE SALUD Y SEÑALES DE ALARMA

CONSEJOS DE SALUD

Es importante educar a los pacientes en la modificación del estilo de vida y los hábitos que favorezcan RGE y eviten el exceso de acidez gástrica, y animarlos a adoptar nuevas costumbres que les proporcionen resultados beneficiosos a largo plazo.

En la medidas higiénico-dietéticas a realizar destacamos las siguientes:

› Evitar la obesidad y el sobrepeso. › Evitar las comidas copiosas, procurando comer menos abundante y más frecuentemente,

entre 5-6 comidas diarias. › Dedicar tiempo a la comida (entre 20 y 45 minutos por lo menos). Masticar

suficientemente los alimentos. › Detectar y evitar aquellos alimentos que le puedan producir estos síntomas, debido a

que disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior. » Comidas con alto contenido en grasa, fritas y muy condimentadas con especias,

chocolate, productos con tomate, zumos y frutas ácidas. » Alcohol, café, té y bebidas gaseosas o con cafeína, menta y cola.

› En caso de tener ardores durante la noche elevar la cabecera de la cama 20 cm y evitar la posición de decúbito postprandial. El recostarse sobre el lado izquierdo facilita el vaciado gástrico.

› No fumar. El tabaco disminuye la presión del esfínter esofágico inferior. › Controlar el estrés. › No realizar ejercicio físico extremo (aumenta la acidez) o después de comer. › Evitar ropas ajustadas y cinturones apretados.

SEÑALES DE ALARMA

Es importante desde la farmacia comunitaria, y dentro de la aplicación del protocolo de actuación frente al paciente con síntomas de acidez, detectar la existencia de señales de alarma que nos planteen la derivación al médico.

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Documento de Consenso

Es interesante destacar que la frecuencia de síntomas de acidez (más de dos veces por semana), unido a la intensidad de los mismos, así como las señales de alarma serán las que nos indiquen la derivación al médico.

Son señales de alarma:

› Disfagia. › Odinofagia. › Vómito persistente. › Signos de hemorragia (hematemesis, melena, ferropenia, sangre oculta en heces). › Pérdida de peso y apetito sin causa aparente, anorexia. › Disfonía matutina (ronquera), tos (preferentemente nocturna), episodios de

disnea nocturna brusca, sibilancias nocturnas. Laringitis y asma por reflujo como manifestaciones extraesofágicas asociadas a la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

› Dolor epigástrico o abdominal que despierta por la noche. › Ictericia. › Ascitis. › Palpación de una masa abdominal (por el paciente por ejemplo y que lo cuente en la

farmacia o que se le pregunte al paciente si se ha notado algo). › Antecedentes familiares de cáncer (sobre todo digestivos). › Inicio de los síntomas por encima de los 55 años. › Toma de fármacos ulcerogénicos:

» AINE: por inhibición del enzima ciclo-oxigenasa. Habría que tener en cuenta que la toma de estos fármacos, independientemente de la vía de administración, puede producir lesiones en todo el trayecto gastrointestinal.

» Anticonceptivos orales que contengan progestágenos, diazepam, alprazolam y alendronato por producir la relajación del esfinter esofágico inferior.

» Por su toxicidad gástrica: corticoides, antagonistas del calcio, inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, clopidogrel, suplementos del hierro, agonistas beta-adrenérgicos, teofilina, nitratos, digoxina, eritromicina, tetraciclinas, anticolinérgicos, potasio, derivados opiáceos.

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Tratamiento farmacológico

CAPÍTULO 6.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

PROCINÉTICOS

Fármacos estimulantes de la motilidad intestinal. La acción procinética se inicia mediante el estímulo que produce el bolo sobre receptores de la mucosa digestiva que libera acetilcolina, la cual regula el movimiento peristáltico por excitación neuronal de los plexos miéntericos. A este grupo pertenecen la metoclopramida, la cleboprida, la domperidona y la cinitrapida.

En los pacientes con acidez pueden producir una mejoría sintomática, especialmente si presentan síntomas dispépticos como aerofagia, plenitud postprandial o sensación de saciedad precoz.

Pueden estar indicados como tratamiento coadyuvante del reflujo gastroesofágico y en los trastornos de la motilidad gastrointestinal que cursen con evacuación gástrica retardada.

CINITRAPIDA

Activador de la motilidad gastrointestinal. Procinético con muy poca acción antidopaminérgica, por lo cual no tiene efecto antiemético.

Indicado: En mayores de 20 años en reflujo gastroesofágico y en trastornos funcionales de la motilidad gastrointestinal.

Formas farmacéuticas:Comprimidos y sobres: 1 mg. Solución: 1 mg/ 5ml.

Posología:Adultos, oral: 1 mg/8 horas al menos 15 minutos antes de las comidas.

Precauciones y contraindicaciones:Contraindicado en caso de hemorragia digestiva, obstrucción intestinal o perforación intestinal.Usar con precaución en caso de insuficiencia renal o hepática. Evitar uso prolongado en ancianos por riesgo de discinesias tardías.No utilizar en embarazo, lactancia y menores de 20 años.

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Documento de Consenso

Posibles reacciones adversas:En general, es bien tolerada, aunque puede aparecer mareo, somnolencia, síntomas extrapiramidales como espasmos de los músculos de la cara y cuello. Erupción cutánea y angioedema.

CLEBOPRIDA

Procinético con acción antidopaminérgica (antiemético)

Formas farmacéuticas:

› Comprimidos: 0,5 mg. › Solución: 0,5 mg/5 ml. › Soluciones pediátricas.

Se recomienda administrar 15-20 minutos antes de las comidas.

Posología:

› Adultos: 0,5 mg/8 horas. › Niños de 12 a 20 años: 0,25 mg/8 horas. › Niños menores de 12 años: 20 mcg/Kg/24 horas repartidos en tres tomas.

Precauciones y contraindicaciones:Contraindicado en caso de hemorragia digestiva, obstrucción intestinal o perforación intestinal.Usar con precaución en caso de insuficiencia renal o hepática y en caso de síntomas extrapiramidales o enfermedad de Parkinson.

Posibles reacciones adversas:Suelen ser leves y transitorias y reversibles con el cese del tratamiento.

Puede aparecer agitación, somnolencia o síntomas extrapiramidales (sobre todo en niños y ancianos). También puede causar reacciones alérgicas o dermatológicas.

DOMPERIDONA

Procinético con acción antidopaminérgica (antiemético). Por su baja penetración central produce pocos efectos extrapiramidales.

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Tratamiento farmacológico

Formas farmacéuticas:

› Cápsulas/comprimidos: 10 mg. › Suspensión: 5mg /5 ml.

Se recomienda administrar 15-20 minutos antes de las comidas.

Precauciones y contraindicaciones:Utilizar la menor dosis posible, tanto en adultos como en niños por el riesgo cardiaco*. Contraindicado en caso de obstrucción intestinal, hemorragia digestiva o perforación intestinal. Usar con precaución en caso de insuficiencia renal. Evitar su uso en el embarazo y lactancia.

*Algunos estudios muestran que puede asociarse con un aumento de riesgo de arritmias ventriculares graves o muerte súbita de origen cardíaco.

Este riesgo parece ser superior en pacientes mayores de 60 años, o en aquéllos que toman dosis superiores a 30 mg. Se debe valorar si el paciente tiene antecedentes de patología cardíaca con especial precaución en pacientes con antecedentes de prolongación de intervalos de la conducción cardíaca, en particular QTc, con trastornos electrolíticos significativos o insuficiencia cardíaca congestiva (2,3).

Reacciones adversas: Suelen ser leves, transitorias y reversibles con el cese del tratamiento. Espasmos intestinales. Hiperprolactinemia: con galactorrea, amenorrea reversible, mastalgia y ginecomastia.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2 DE LA HISTAMINA

Los antagonistas de los receptores histaminicos (anti-H2) disminuyen la secreción ácida, bloqueando la estimulación inducida por histamina.

No han demostrado eficacia en el daño gástrico asociado a AINE.

Indicaciones:

› Profilaxis y tratamiento de la úlcera duodenal y gástrica. › Enfermedad por reflujo gastroesofágico: tratamiento de los síntomas de esofagitis. › Síndrome de Zollinger-Ellison. › Alivio sintomático de las molestias leves y ocasionales del estómago relacionadas con

hiperacidez y ardor. › Eficaces en la prevención de ulceras duodenales, pero no gástricas, en la gastropatía

por AINE.

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Documento de Consenso

Precauciones y contraindicaciones:Se usarán con precaución en caso de insuficiencia renal y hepática. Precaución en cáncer de esófago y estómago por posibilidad de disminuir el dolor y enmascarar así los síntomas del carcinoma. Separar la toma de antiácidos.

Reacciones adversas:

› Gastrointestinales: diarrea y estreñimiento. › Alteración de las pruebas de función hepática: aumento de transaminasas. › Cefaleas, mareo, fatiga. › Otros efectos adversos, muy poco frecuentes, son pancreatitis aguda, bradicardia,

bloqueo AV, depresión y alucinaciones, reacciones de hipersensibilidad (fiebre, artralgias, mialgias, anafilaxia), trastornos sanguíneos (agranulocitosis, leucocitopenias, trombocitopenia...) y reacciones cutáneas, como urticaria y angioedema. Impotencia y ginecomastia.

FAMOTIDINA

Posología:

› Úlcera péptica: 40 mg/24 horas o 20 mg/12 horas al menos durante 4-8 semanas. › Para la prevención de recidivas: se recomienda 20 mg/24 horas. Evaluar en

tratamientos superiores al año. › Esofagitis por reflujo gastroesofágico: 40 mg/12 horas durante un periodo de 4-8

semanas. Para el tratamiento de mantenimiento 20 mg/noche. › Hiperacidez gástrica: 10 mg al aparecer los síntomas, o 10 mg 1 hora antes de comer,

hasta 20 mg/día durante 1 semana.

RANITIDINA

Posología:

› Ulcus: 150 mg/12 horas o 300 mg/24 horas durante al menos 4-6 semanas. › Esofagitis por reflujo gastroesofágico: 150 mg/12 horas o 300 mg/24 horas durante

4-6 semanas. › ERGE: 150 mg/12 horas o 300 mg/24 horas durante 6-8 semanas, en pacientes sin

respuesta inicial al tratamiento, hasta 150 mg/6 horas durante 12 semanas máximo. › Hiperacidez gástrica: 75 mg al aparecer los síntomas, hasta 150 mg/día, durante una

semana máximo.

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Tratamiento farmacológico

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES:

Inhiben la bomba de hidrogeniones de la célula parietal gástrica responsable de la secreción ácida. Se metabolizan en el hígado por enzimas del citocromo P450 y se eliminan por la orina (excepto lansoprazol que es por vía biliar).

No necesitan ajuste de dosis en ancianos, ni en la insuficiencia renal o hepática leve, pero sí en la insuficiencia hepática severa.

Indicaciones:

› Tratamiento de úlcera duodenal, úlcera gástrica benigna y/o erosión gastroduodenal inducida por AINE en pacientes en tratamiento continuado y de riesgo (ancianos y personas con historia previa de erosiones gástricas).

› Enfermedad por reflujo gastroesofágico. › Ulcera péptica: erradicación de Helicobacter pylori. › Tratamiento del síndrome Zollinger-Ellison. › Prevención y tratamiento de úlceras por AINE.

Posología:Los IBP son igual de eficaces en las indicaciones autorizadas, siempre que se utilicen a dosis equipotentes.

» Tabla 1. Tabla de dosis equipotentes de IBP «

Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol

10 mg 15 mg 20 mg 10 mg 10 mg

20 mg 30 mg 40 mg 20 mg 20 mg

40 mg 60 mg 80 mg 40 mg 40 mg

Precauciones y contraindicaciones:Contraindicado en insuficiencia renal grave. Se debe usar con precaución en insuficiencia hepática, insuficiencia renal y cáncer de esófago y estómago.

Reacciones adversas:

› Las más frecuentes: cefalea, náuseas, dolor abdominal, estreñimiento, flatulencia y diarrea. › Menos frecuente: vértigo, mareo, visión borrosa, edema periférico y aumento de

enzimas hepáticas.

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Documento de Consenso

La relación de la que se ha hablado frecuentemente según estudios recientemente publicados respecto del consumo crónico de IBP y riesgo de fracturas óseas o de aumento de la osteoporosis en relación a una probable interferencia con el metabolismo del calcio, no esta del todo clara actualmente, por lo que no existe evidencia para suprimir la toma de estos fármacos en aquellas personas que lo necesiten (5).Fundamentalmente se relacionan con un aumento de la neumonía por aspiración y la diarrea por Clostridium difficile. Parece ser, que el riesgo se cuadruplica en el primer caso y se duplica en el segundo, pero por otra parte, no parecen infecciones exclusivas de los IBP, ya que aparece también con el uso crónico de los antagonistas H2, lo que nos sugiere, que sea debido a un efecto relacionado con la acción antisecretora en general y no específico de ningún fármaco concreto y se relacionan efectivamente con pautas de tratamientos prolongados y sobre todo en pacientes ancianos y lactantes. De cualquier forma, estas infecciones tienen una baja incidencia y su control farmacológico es relativamente sencillo (5).Respecto a la probable interacción de la absorción de la Vitamina B12 y del magnesio con la toma de IBP, respecto del primero, si bien hay algún estudio al respecto que constata esta interferencia, podemos concluir que no es clinicamente significativa y que resuelve con la toma de complementos alimenticios, en los que no interfiere en su absorción (preparados vitamínicos y demás compuestos) (5).En cuanto al probable déficit de Magnesio por el uso de IBP de forma crónica, en un estudio llevado a cabo por el grupo de Takeda, se ha visto un deficit de la concentración serica de Magnesio en los pacientes tomadores de IBP de forma crónica respecto de los que no toman IBP, pero que solo alcanzó significación estadística en pacientes que ademas padecían cirrosis hepática (6).

Posología:

› Omeprazol: » Úlcera duodenal o gástrica: 20 mg/24 horas, se puede aumentar la dosis a 40

mg/24 horas. » Tratamiento o prevención de la úlcera inducida por AINE: 20 mg/24 horas. » ERGE: 20 mg/24 horas pudiéndose aumentar a 40mg/24 horas. » Erradicación de Helicobacter pilory: 40-80 mg/día aparte de tratamiento

bacteriano adecuado.

› Esomeprazol: » ERGE: 20 mg/24 horas, cuando no haya esofagitis o para la prevención de

recidivas de la misma. En caso de esofagitis, 40 mg/24 horas. » Erradicación de Helicobacter pilory: 20 mg/24 horas. » Tratamiento o prevención de la úlcera péptica inducida por AINE: 20 mg/24 horas.

› Lansoprazol: » Úlcera duodenal o gástrica: 30 mg/24 horas. » Tratamiento o prevención de la úlcera péptica inducida por AINE: 30 mg/24 horas. » ERGE: 15 mg/24 horas, cuando no haya esofagitis o para la prevención de

recidivas de la misma. En caso de esofagitis, 30 mg/24 horas.

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Tratamiento farmacológico

» Erradicación de Helicobacter pilory: 30 mg/24 horas aparte del tratamiento bacteriano adecuado.

› Pantoprazol: » Úlcera duodenal o gástrica: 40 mg/24 horas, se puede aumentar hasta 80 mg/24

horas. » Tratamiento o prevención de la úlcera péptica inducida por AINE: 20 mg/24 horas. » ERGE: 20 mg/24 horas cuando no haya esofagitis, o para la prevención de

recidivas de la misma. En caso de esofagitis, 40 mg/24 horas. » Erradicación de Helicobacter pilory: aparte de tratamiento antibiótico, 40 mg/12

horas.

› Rabeprazol: » Úlcera péptica o gástrica: 20 mg/24 horas. Se puede aumentar la dosis a 80

mg/24 horas. » Tratamiento o prevención de la úlcera péptica inducida por AINE: 20 mg/24 horas. » ERGE: 10 mg/24 horas, cuando no haya esofagitis o para la prevención de

recidivas de la esofagitis. En caso de esofagitis, 20 mg/24 horas. » Erradicación de Helicobacter pilory: aparte del tratamiento antibiótico, 20mg/12

horas.

SUCRALFATO

Complejo sulfato-aluminio con acción antiulcerosa y gastroprotectora. Útil como antiulceroso. No efectivo en la profilaxis de ulcera por AINE.

Indicaciones:Úlcera gástrica y duodenal.

Formas farmacéuticas:Comprimidos y sobres: 1 g.

Posología:1 comprimido o sobre, cada 6 horas, es decir cuatro veces al día. Se administran antes de las comidas directamente o en un vaso de agua.

Precauciones y contraindicaciones:Usar con precaución en caso de insuficiencia renal, gastroparesia.

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Reacciones adversas:Sus efectos son leves y transitorios, y raramente deben interrumpir el tratamiento.

Lo más frecuente: estreñimiento o diarrea, flatulencia, náuseas, vómitos o dolor abdominal.

También puede causar reacciones alérgicas (angioedema, urticaria, anafilaxia) o dermatológicas, como prurito o reacciones exantemáticas.

ANTIÁCIDOS

Son fármacos que actúan neutralizando el ácido in situ, disminuyendo la acidez. Reducen la actividad proteolítica de la pepsina, evitando la acción corrosiva del jugo gástrico sobre las paredes del estómago y estimulan los mecanismos de defensa y reparadores de la mucosa (acción citoprotectora).

Indicaciones: Dispepsia.

Hiperacidez gástrica: tratamiento sintomático de las alteraciones del estómago relacionadas con hiperacidez como son ardores, indigestión, acidez de estómago.

Hiperacidez asociada a úlcera péptica.

Suelen ser útiles solo para el alivio de los síntomas de acidez o ardor, o como terapia combinada en aquellos pacientes que a pesar de llevar tratamiento con IBP o anti-H2 puedan tener picos de acidez.

En función de sus características de solubilidad se clasifican en dos grupos: sistémicos con buena absorción gastrointestinal, paso a la circulación sistémica y eliminación renal; y no sistémicos, que no se absorben y presentan un mecanismo de eliminación fecal (tabla 2).

» Tabla 2. Antiácidos «

Antiácidos sistémicos Bicarbonato sódico.

Antiácidos no sistémicos

Compuestos de aluminio: Gel de hidróxido de aluminio.

Gel de fosfato de aluminio.

Aceglutamida alumínica.

Glucaldrato.

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Tratamiento farmacológico

Compuestos de magnesio: Hidróxido de magnesio.

Trisilicato de magnesio.

Complejos de aluminio y magnesio:Almagato (hidroxicarbonato hidratado de aluminio y magnesio).

Magaldrato (complejo de hidróxido de magnesio aluminado).

Almasilato (metasilicato de aluminio y magnesio).

Combinaciones: Carbonato de aluminio y magnesio.

Algedrato, hidróxido de magnesio, algedrato trisilicato de magnesio.

Carbonato de calcio con trisilicato de magnesio.

Óxido de magnesio con hidróxido de aluminio.

Bicarbonato sódico, carbonato de calcio y ácido algínico.

Los antiácidos más eficaces y más utilizados son los que contienen una combinación de hidróxidos de magnesio y aluminio. En pacientes con insuficiencia renal se debe evitar los que contienen hidróxido de magnesio, ya que pueden inducir hipermagnesemia.

Normas de administración: Deben administrarse media hora después de las comidas o cuando se presenten las molestias. Los comprimidos deberán ser masticados perfectamente antes de deglutirse, y después beber un vaso de agua. También pueden disolverse en medio vaso de agua al igual que los sobres. En el caso de usar un frasco con suspensión es conveniente agitarse antes enérgicamente antes de su uso.No obstante, en caso de náuseas, vómitos o sed intensa, suspender el tratamiento.

DERIVADOS DEL MAGNESIO (HIDRÓXIDO DE MAGNESIO)

Forma farmacéutica: Sobres y solución.

Posología: Hiperacidez gástrica: en función de la intensidad, aunque su dosis normal es de 1 sobre/24 horas o 2,5-5 ml/24 horas, hasta un máximo de 12,5 ml/día.

Estreñimiento: 1 sobre/24 horas o 5-10 ml/24 horas máximo 25 ml/día.

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Documento de Consenso

Precauciones y contraindicaciones:No usar en caso de obstrucción intestinal, dolor abdominal, diarrea o patologías en las que resulte peligroso aumentar el peristaltismo intestinal. Así como en insuficiencia renal grave.

Usar con precaución en insuficiencia renal, cáncer de estómago o de esófago.

Aunque la FDA lo clasifica de categoría A, en caso de embarazo/lactancia la decisión de su administración debe establecerla el médico. No usar de forma crónica.

Posibles reacciones adversas:Suelen ser leves y transitorias, la más común es la aparición de diarreas. También puede dar mareo, sequedad de boca. No obstante, en caso de náuseas, vómitos o sed intensa suspender el tratamiento.

DERIVADOS DEL ALUMINIO (ALGELDRATO)

Forma farmacéutica: Comprimidos, solución y sobres.

Posología:1-2 comprimidos o 1 sobre/6 horas. Solución: 5-10 ml/6 horas.

Precauciones y contraindicaciones:No usar en caso de obstrucción intestinal y dolor abdominal. Usar con precaución en insuficiencia renal, hemorragia gástrica, hipofosfatemia (debilidad muscular, anorexia). Debido al contenido en aluminio, puede producir una disminución de absorción de fosfato.

No tomar más de 2 semanas seguidas.

En caso de embarazo/lactancia la decisión de su administración debe establecerla el médico.

Posibles reacciones adversas:Suelen ser leves y transitorias, la más común es la aparición de estreñimiento. Excepcionalmente en pacientes con dietas bajas en fosfatos puede inducir hipofosfatemia.

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Tratamiento farmacológico

COMBINACIONES DE ALUMINIO Y MAGNESIO

ALMAGATO

Forma farmacéutica:Comprimidos masticables, suspensión en frasco, suspensión en sobres y pastillas blandas.

Posología: Comprimidos: 2 comprimidos/3 veces al día.Suspensión en frasco: 7,5 ml/3 veces al día.Suspensión en sobres: 1 sobre/3 veces al día.Pastillas blandas: 1 pastilla/3 veces al día.

Precauciones y contraindicaciones:No usar en caso de obstrucción intestinal, dolor abdominal y diarrea crónica. Usar con precaución en insuficiencia renal, hemorragia gástrica, hipofosfatemia. Debido al contenido en aluminio, puede producir una disminución de absorción de fosfato. Hipermagnesemia.

No tomar más de 6-8 semanas seguidas.

En caso de embarazo/lactancia la decisión de su administración debe establecerla el médico.

Posibles reacciones adversas:Suelen ser leves y transitorias, las más comunes son aparición de estreñimiento o diarreas, mareo, sequedad de boca, flatulencia o dolor de cabeza en caso de dosis altas. Puede excepcionalmente en pacientes con dietas bajas en fosfatos pude inducir hipofosfatemia.

MAGALDRATO

Forma farmacéutica:Gel, suspensión y comprimidos masticables.

Posología: De 400 a 2.000 mg/8 horas. Dosis máxima: 8 g/día.

Precauciones y contraindicaciones:No usar en caso de obstrucción intestinal. dolor abdominal, diarrea crónica. Usar con precaución en insuficiencia renal, hemorragia gástrica, hipofosfatemia, debido al contenido en aluminio, puede producir una disminución de absorción de fosfato. Hipermagnesemia. No tomar más de 6-8 semanas seguidas.

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Documento de Consenso

En caso de embarazo/lactancia la decisión de su administración debe establecerla el médico.

Posibles reacciones adversas:Suelen ser leves y transitorias, las más comunes son aparición de estreñimiento o diarreas, mareo, sequedad de boca, flatulencia o dolor de cabeza en caso de dosis altas. Puede excepcionalmente en pacientes con dietas bajas en fosfatos pude inducir hipofosfatemia.

COMBINACIONES DE MAGNESIO Y CALCIO

Forma farmacéutica: Comprimidos.

Posología: 1-2 comprimidos/8-12 horas. Dosis máxima. 8 g/día.

Precauciones y contraindicaciones:No usar en caso de obstrucción intestinal, dolor abdominal y diarrea crónica.

Usar con precaución en insuficiencia renal, hemorragia gástrica. Hipermagnesemia. Las sales cálcicas pueden producir un efecto rebote.

No tomar más de 15 días seguidos sin control médico.

En caso de embarazo/lactancia la decisión de su administración debe establecerla el médico.

Posibles reacciones adversas:Suelen ser leves y transitorias, las más comunes son aparición de diarreas, sequedad de boca, flatulencia o eructos, en dosis altas. La administración prolongada puede producir hipermagnesemia, hipercalcemia y alcalosis metabólica.

ALGINATO

Es una combinación de bicarbonato sódico, carbonato cálcico y ácido algínico.

Su mecanismo de acción es como antiácido, neutraliza la acidez y, además, el alginato junto al carbonato de calcio forman una barrera protectora en el estómago para evitar el reflujo gástrico.

Está indicado para el tratamiento sintomático de la hiperacidez de estómago y ardor causado por el reflujo ácido del estómago.

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Tratamiento farmacológico

Forma farmacéutica:Sobres.

Posología: 1-2 sobres/1 hora después de las comidas y antes de acostarse Dosis máxima: 8 sobres/día.

Cómo tomar:Este medicamento se toma por vía oral.

Precauciones: Si se tiene problemas de riñón, se ha diagnosticado sarcoidosis (inflamación que puede afectar a múltiples órganos en el cuerpo), o si sufre síntomas o enfermedades crónicas de estómago e intestino (gastrointestinales).

Si se está tomando o se tiene que tomar otros medicamentos se debe separar la toma de 1 a 2 horas. Si se toma junto con diuréticos tiazidicos, hay que monitorizar los niveles de calcio en sangre.

BIBLIOGRAFÍA:

1.- Guía farmacoterapeutica MEDIMECUM 2013 Adis Rotabook 2013 pág. 63-65.

2.- Referencia: Van Noord et al. Domperidone and ventricular arrhythmia or suden cardiac death: a population-based case-control study in the Netherlands. Drug Safety 2010; 33: 1003-1014.

3.- Nota informativa de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios de Diciembre 2011 en http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/home.htm.

4.- Nota informativa de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios de Diciembre 2011 en http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/home.htm.

5.- Juan V. Esplugues y Miguel Martí-Cabrera. Seguridad e interacciones de los inhibidores de la bomba de protones: lecciones aprendidas en millones de pacientes. En: ACTUALIZACIÓN EN INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES. Gastroenterol Hepatol. 2010;33(Supl 1):15-21.

6.- Yasuhito Takeda, Kunihiro Tsuji, Yoshiro Asahina, Yosuke Kito, Renma Ito, Hiroyoshi Nakanishi, Tomoyuki Hayashi, Satoko Inagaki, and others. Does Long-Term Use of Proton Pump Inhibitors Cause Hypomagnesemia?. Gastroenterology, Vol. 144, Issue 5, S-210–S-211.

7.- Guía farmacoterapéutica MEDIMECUM 2013 Adis Rotabook 2013 pág. 51.

8.- Peña Forcada E, Gómez Martínez JC. Documento Consenso ELSEVIER 2008.

9.- Guía farmacoterapéutica MEDIMECUM 2013 Adis Rotabook 2012 pág. 33-34.

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Interacciones

CAPÍTULO 7.

INTERACCIONES

ANTIÁCIDOS

Los antiácidos, al ocasionar cambios en el pH intragástrico, podrían determinar modificaciones en la absorción y biodisponibilidad de un gran número de sustancias, aunque la trascendencia clínica de estas modificaciones es escasa.

Para evitar este problema, se aconseja espaciar la administración con aquellos medicamentos con los que pudieran tener posibilidad de interacción bien tomándolos 1 hora antes del antiácido o 2 horas después.

También evitar su administración con aquellos fármacos que tengan estrecho margen terapéutico. A continuación se detallan las interacciones más destacadas de almagato y magaldrato. La mayoría de ellas es común al resto de antiácidos.

Moderadas por disminución en los niveles de absorción:

› Anticonceptivo de emergencia: acetato de ulipristal. No se recomienda su uso concomitante por disminución de la eficacia del mismo.

› Antiinflamatorios no esteroideos: ácido mefenámico, flufenámico, ibuprofeno, indometacina.

› Antiulcerosos anti-H2 e inhibidores de la bomba de protones. › Atorvastatina. › Betabloqueantes (atenolol): los antiácidos pueden disminuir la absorción del atenolol

hasta un 50%, por lo que se recomienda separar ambos medicamentos al menos 2 horas.

› Bifosfonatos (ácido tiludrónico): disminución de su absorción hasta un 60% cuando se administra con hidróxido de magnesio.

› Cefpodoxima. › Clorpromazina. › Digitálicos: digoxina, digitoxina. › Eltrombopag: administrar este medicamento al menos 4 horas antes o después del

antiácido. › Erlotinib: administrar al menos 4 horas antes o 2 horas después de la dosis diaria del

antineoplásico.

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Documento de Consenso

› Gabapentina. › IECA (captopril, fosinopril). › Itraconazol, ketoconazol. › Penicilamina. › Prednisona. › Quinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, norfloxacino, ofloxacino). › Sales de hierro (sulfato de hierro).

Moderadas por otros mecanismos:

› Quelantes de hierro (deferasirox, deferiprona, deferoxamina). Posible reducción del efecto antiácido por formación de complejos insolubles con el aluminio.

› Quinidina: posible potenciación de su toxicidad por disminución de su excreción debido a la alcalinización de la orina.

› Salicilatos: disminución de efecto de salicilato por aumento en los niveles de excreción. › Sustancias con calcio: puede desarrollarse hipercalcemia, alcalosis e insuficiencia

renal: síndrome de lácteo-alcalino. › Tetraciclinas: formación de complejos insolubles con cationes di y trivalentes.

ANTAGONISTAS H2

Las interacciones comunes de la ranitidina y famotidina son las siguientes:

› Anticonceptivo de emergencia a base de acetato de uliprilstal: el aumento de pH gástrico puede reducir las concentraciones plasmáticas del anticonceptivo y disminuir su eficacia. No se recomienda el uso concomitante.

› Antifúngicos azólicos (itraconazol, ketoconazol): los inhibidores de la secreción ácida podrían disminuir la absorción de antifúngicos, que necesitan un pH ácido para absorberse. Se recomienda evitar el tratamiento conjunto de ambos fármacos o ingerir zumos cítricos o bebidas ácidas en el momento de administrar el antifúngico azólico.

› Erlotinib: posible reducción de su absorción ya que los antagonistas H2 aumentan el pH gástrico y podría disminuir la solubilidad, absorción y efectos terapéuticos del erlotinib. Se recomienda administrar erlotinib al menos 2 horas antes o 10 horas después de la dosis del antisecretor gástrico.

Interacciones individuales:

RanitidinaLa ranitidina interactúa con las enzimas microsomales hepáticas con una afinidad de sólo un 10% por lo que interfiere sólo en grado mínimo con el metabolismo hepático de otros fármacos. La ranitidina forma complejos con el citocromo P450.

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Interacciones

Interacciones severas:

› Atazanivir: disminución de sus concentraciones plasmáticas. › Dasatinib: disminución de sus concentraciones plasmáticas. › Delavirdine: disminución de sus concentraciones plasmáticas. › Tolazolina: disminución de la efectividad.

Interacciones moderadas: disminuyendo el efecto

› Ácido acetilsalicílico: la ranitidina aumenta el pH gástrico, por lo que puede favorecer la absorción del ácido acetilsalicílico y aparecer intoxicaciones, se deberá disminuir la posología de la ranitidina.

› Antiácidos: el aumento del pH por parte de los antiácidos podría dar lugar a una menor absorción de ranitidina y a unos menores efectos. Se recomienda distanciar la toma de antiácidos con ranitidina, al menos una hora.

› Cefpodoxima: la administración conjunta con ranitidina disminuye la absorción, aunque se desconoce si hay consecuencia clínica.

› Memantina: teóricamente puede afectar los niveles plasmáticos. › Triamtereno: la ranitidina podría disminuir la absorción del triamtereno en un 50% y

su AUC (el área bajo la curva de su concentración plasmática a lo largo del tiempo) un 24%. Podría deberse a una interacción de la absorción del triamtereno y a una inhibición de su metabolismo.

Interacciones moderadas: aumentando el efecto

› Ácido alendrónico: se han descrito aumentos de la biodisponibilidad de alendrónico tras su administración conjunta con la ranitidina. Se recomienda administrar el alendrónico al menos 30 minutos antes de ingerir la ranitidina.

› Anticoagulantes orales: » Dicumarol: puede producir aumento o disminución del efecto anticoagulante.

Control de monitorización más frecuente. Warfarina: puede aumentar el riesgo de sangrado por disminuir su metabolización.

» Glipizida: podría potenciarse la actividad hipoglucemiante, con riesgo de hipoglucemia. Se postula que podría ser por disminución de la metabolización de la glipizida.

» Metformina: puede aumentar los niveles plasmáticos por disminución de su eliminación renal.

» Metoprolol: la ranitidina puede aumentar sus concentraciones plasmáticas un 50%.

» Procainamida: la ranitidina puede aumentar el AUC y disminuir el aclaración renal de la procainamida hasta un 21% y 35%, respectivamente. Se recomienda control clínico del paciente por el estrecho margen terapéutico de la procainamida, ajustando la dosis si fuera necesario.

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» Teofilina: puede haber sobredosificación en pacientes tratados conjuntamente, posiblemente por inhibición del metabolismo hepático. Se recomienda monitorizar los niveles de teofilina, así como el ajuste de las dosis.

» Triazolam: puede producir exceso de sedación o confusión.

Otras sustancias:

› Alcohol etílico: la ranitidina puede aumentar las concentraciones plasmáticas de etanol, por posible reducción del primer paso de metabolización del alcohol o a una reducción del flujo sanguíneo hepático.

› Tabaco: el tabaquismo puede reducir las concentraciones plasmáticas de cimetidina y ranitidina, pero no parece afectar a famotidina. Los efectos podrían ser debidos a una inducción del metabolismo hepático de la ranitidina por parte del tabaco.

› Vitamina B12: el aumento del pH podría retrasar la absorción.

Famotidina

Interacciones severas:

› Atazanavir: disminución de sus concentraciones plasmáticas. › Dasatinib: disminución de sus concentraciones plasmáticas. › Delavirdine: disminución de sus concentraciones plasmáticas. › Tinazidina: aumento de sus concentraciones plasmáticas. › Tolazolina: disminución de su efectividad.

Interacciones moderadas:

› Cefibuteno, cefpodoxima, cefditoreno: la administración conjunta con ranitidina disminuye la absorción, aunque se desconoce si hay consecuencia clínica.

› Ciclosporina: se han descrito en estudios disminuciones de hasta un 50% en los niveles séricos de ciclosporina al administrarla con famotidina, y en otros no se ha observado dicha interacción. Se recomienda controlar al paciente y monitorizar los niveles séricos de ciclosporina por si fuese preciso reajustes posológicos.

› Probenecid: la biodisponibilidad de la famotidina aumenta casi al doble cuando se administra con probenecid, debido probablemente al bloqueo de la eliminación renal del antiulceroso.

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES: IBP

Los IBP sufren intenso metabolismo en el hígado, a través del citocromo P450, por las isoenzimas CYP, dando lugar a metabolitos cuya implicación en las interacciones medicamentosas de estos fármacos es variable.

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Interacciones

Todos producen un aumento del pH gástrico, hecho que podría disminuir la absorción de fármacos y nutrientes (ejemplo: vitaminas) que dependen de un pH gástrico para ser correctamente absorbidas.

Interacciones comunes de IBP:

› Anticonceptivo de emergencia a base de acetato de ulipristal: el aumento del pH gástrico puede reducir las concentraciones plasmáticas del anticonceptivo, disminuyendo su eficacia. No se recomienda el uso concomitante.

Los IBP pueden interferir en la absorción de otros fármacos en los casos en los que el pH gástrico es crítico para la biodisponibilidad:

› Antifúngicos azólicos (ketoconazol, itraconazol): los inhibidores de la bomba de protones producen un aumento del pH gástrico, que podría disminuir la absorción de los antifúngicos azólicos, con el riesgo de pérdida de eficacia terapéutica. Se recomienda evitar la asociación.

› Atazanavir/ritonavir: se aconseja evitar la asociación de atazanavir con inhibidores de la bomba de protones. La administación conjunta de IBP con la asociación atazanavir/ritonavir provoca una reducción significativa del AUC, Cmín y Cmáx probablemente debida a un aumento del pH gástrico inducido por los IBP.

› Antiácidos y sucralfato: ambos pueden disminuir la biodisponibilidad del IBP por un aumento del pH. Se deben tomar la dosis del IBP al menos una hora después, o el antiácido entre 1 y 2 horas después.

› Cianocobalamina: los IBP podrían disminuir la absorción de la cobalamina, ya que esta vitamina necesita un pH ácido para absorberse. En caso preciso de esta vitamina se recomienda la administración parenteral.

Clopidogrel e IBP:No cabe duda de que los pacientes cardiovasculares con factores de riesgo gastrointestinal (GI) asociados y tratados con AAS deben recibir prevención gastrointestinal con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) (1). A este respecto, el grupo español de Lanas ya demostró en varios estudios la reducción de eventos gastroitestinales en un 60-80% en pacientes de este tipo tratados con IBP (2,3).

Mucho se ha hablado y se sigue estudiando la posibilidad de que exista una incompatibilidad entre la toma de clopidogrel y los distintos IBP, debido a la utilización de una misma vía de metabolización enzimática por el CYP 450 y más concretamente la isoenzima CYP2C19. A este respecto se pueden destacar varios estudios y metaanálisis, cuya conclusión es que no se mantiene en pie la hipótesis de esta interacción (4). En un estudio endoscópico con 154 pacientes con doble antiagregación (clopidogrel + AAS) se analizó el efecto preventivo de esomeprazol frente a placebo, concluyéndose que la incidencia de úlcera gástrica y duodenal en el grupo de esomeprazol a los 6 meses era de 12,7% frente al 20,3%, mientras que no hubo diferencias significativas en la aparición de eventos cardiovasculares adversos entre los dos grupos (7,6% frente al 6,7%).

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Otros dos estudios donde se reflejaban pacientes con IBP y doble antiagregación arrojaron datos similares a los expuestos anteriormente y se presentaron varias comunicaciones de estos estudios a diversos congresos (5).

En otro estudio se comparó el riesgo de muerte cardiovascular en pacientes con clopidogrel y otros con clopidogrel e IBP, en una muestra de más de 8.000 pacientes, con un resultado desfavorable al grupo de IBP, si bien los pacientes con más comorbilidades asociadas se incluían en este segundo grupo, por lo que cabe pensar que el aumento de episodios CV pudieron deberse más a las comorbilidades asociadas que a la asociación con IBP. Dentro de este grupo, tambien se halló más aumento de riesgo de eventos CV adversos en el subgrupo de rabeprazol que, si bien es un IBP que fundamentalmente no se metaboliza por el citocromo P450 CYP2C19 y utiliza unas vías distintas con la teórica consiguiente disminución de interacciones con clopidogrel, no deja de ser un resultado contradictorio (6). Por el contrario, parece ser que existe una variabilidad interpersonal en la actividad antiagregante de clopidogrel dependiendo del CYP2C19. Presentar uno o dos polimorfismos con delección de la función de CYP2C19, se relaciona con una menor actividad antiagregante de clopidogrel y, por tanto, con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares asociados (7).

En resumen, actualmente no podemos afirmar que exista esta interaccion IBP-clopidogrel y debemos ser cautos respecto de la misma, pues, si bien los resultados en cuanto a un aumento de eventos cardiovasculares por ésta no están claros, sí son claros los beneficios que conlleva esta asociación en cuanto a prevención de eventos GI.

› Digoxina: el tratamiento concomitante de IBP y digoxina puede dar lugar a un aumento de biodisponibilidad de la digoxina.

› Erlotinib: posible reducción de los niveles de erlotinib por reducción de su absorción. › Metotrexato: aumento posible de toxicidad por metrotexato tras la administración

conjunta de éste con inhibidores de la bomba de protones, ambos a dosis elevadas. Se sugiere la retirada o suspensión temporal del IBP.

› Micofenólico ácido: administrar con precaución por la posible reducción de la exposición sistémica al ácido micofenólico debido al aumento del pH y disminución de su solubilidad (reducción Cmáx 30-70%, AUC, 25-35% con dosis únicas en voluntarios sanos o dosis múltiples en transplantados).

Interacciones individuales:

Esomeprazol (inhibidor moderado del CYP2C19)

› Claritromicina: puede originar aumento de niveles de esomeprazol al doble por influencia en la metabolización. Sólo es necesario ajuste de dosis en enfermedad hepática grave o tratamientos prolongados.

› Al inhibir el CYP2C19 puede afectar a fármacos metabolizados por dicha enzima, como diazepam, citalopram, imipramina, clomipramina o fenitoína, pudiendo aumentar las concentraciones plasmáticas de estos fármacos. Se recomienda benzodiacepinas que no se metabolicen en el hígado por estos sistemas, como lorazepam u oxazepam.

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Interacciones

› Esomeprazol podría afectar los niveles plasmáticos de fenitoína y warfarina. Es recomendable monitorización del paciente al iniciar y suspender el tratamiento con esomeprazol.

› Metotrexato: con dosis elevadas de ambos puede existir un aumento de la toxicidad por metrotexato. Se sugiere la retirada temporal del IBP.

Lansoprazol

Fármacos metabolizados por enzimas P450:

› Lansoprazol: puede causar un aumento de la concentración plasmática de fármacos metabolizados por CYP3A4. Se recomienda precaución al asociarlo con fármacos con estrecho margen terapéutico.

› Teofilina: el lansoprazol puede estimular el metabolismo de la teofilina y reducir su concentración plasmática, por lo que se reduciría su efecto clínico. Se recomienda monitorizar los niveles de teofilina al comenzar y finalizar el tratamiento con lansoprazol.

› Tacrolimus: la administración concomitante de lansoprazol aumenta la concentración plasmática de tacrolimus, por lo que se recomienda controlar la concentración plasmática del mismo.

Omeprazol

› Al inhibir el CYP2C19 puede afectar a fármacos metabolizados por dicha enzima, como diazepam, citalopram, imipramina, clomipramina o fenitoína, pudiendo aumentar las concentraciones plasmáticas de estos fármacos. Se recomienda benzodiacepinas que no se metabolicen en el hígado por estos sistemas, como lorazepam u oxazepam.

› Disulfiram: el omeprazol puede inhibir el metabolismo hepático del disulfiram. Se ha informado de algunos casos de rigidez muscular, confusión mental...

› Ciclosporina: administrados conjuntamente pueden producir nivel plasmáticos muy elevados de ciclosporina por inhibición del metabolismo hepático de la misma.

› Claritromicina: en la administración concomitante, están aumentadas las concentraciones plasmáticas de omeprazol y claritromicina.

› Parecoxib: el parecoxib al inhibir la CYP2C19 puede provocar aumentos en los niveles séricos de omeprazol por disminución de su metabolismo.

› Voriconazol: podría aumentar las concentraciones máximas y el AUC del omeprazol posiblemente por la inhibición del CYP2C19 por parte del voriconazol. Se recomienda utilizar el omeprazol a la mitad de su dosis.

› Hierba de San Juan (Hypericum perforatum): los niveles plasmáticos del omeprazol pueden estar disminuidos tras la administración de hipérico por inducción de su metabolismo hepático.

El alcohol no afecta a la absorción del omeprazol.

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Pantoprazol

› Anticoagulantes cumarínicos (acenocumarol, warfarina): en algunos estudios se han observado modificaciones en el INR durante el tratamiento concomitante. Por esta razón, se aconseja monitorizar al paciente en tratamiento con anticoagulantes cumarínicos, al inicio del tratamiento con pantoprazol, cuando se interrumpa o no se tome con regularidad.

› Cilostazol: incremento del riesgo de toxicidad asociada al cilostazol (alteraciones gastrointestinales, dolor de cabeza) por inhibición de su metabolismo a través del CYP2C19. En caso imprescindible del uso del inhibidor de la bomba de protones, valorar reducir la dosis de cilostazol.

› Dasatinib: reducción de su absorción por incremento del pH gástrico.

SUCRALFATO

Podría disminuir la absorción de fármacos al formar complejos insolubles con el aluminio. Por tanto, se recomienda espaciar la toma al menos dos horas con cualquier otro medicamento.

Interacciones moderadas: por disminución en los niveles de absorción o retraso en la misma:

› Antiácidos: éstos podrían reducir los efectos del sucralfato al dificultar la polimerización que tiene lugar a pH ácido.

› Inhibidores de la bomba de protones: la asociación podría impedir la conversión de los IBP en sus metabolitos activos y disminuir sus efectos. Se recomienda distanciar ambos medicamentos.

› Quinolonas (ciprofloxacino, enoxacino, norfloxacino, ofloxacino, perfloxacino): disminución de la absorción de quinolonas por posible formación de complejos insolubles con el aluminio.

› Digoxina: la administración conjunta podría disminuir la absorción de la digoxina. › Epoetina: el sulcrafato podría interferir en la síntesis de hemoglobina y disminuir la

eficacia de la epoetina. Se recomienda vigilar la respuesta e, incluso, suspender la administración del sucralfato.

› Fenitoína: se observa una disminución del 20% de la absorción de la fenitoína por la formación de quelatos con el aluminio.

› Ketoconazol: disminución del antifúngico hasta un 20% por formación de complejos insolubles.

› Sulpirida: disminución del 40% en la biodisponibilidad de la sulpirida. › Teofilina: se sugiere monitorización por disminución de su absorción. › Warfarina: se recomienda control del INR y distanciar la toma de ambos medicamentos

por posible reducción de warfarina disociada y disminución de su absorción.

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Interacciones

BIBLIOGRAFÍA:

1.- Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, Antman EM, Chan FK, Furberg CD et al. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensu. Documents. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 1502-17.

2.- Lanas A, Bajador E, Serrano P, Fuentes J, Carreño S, Guardia J et al. Nitrovasodilators, low-dose aspirin, other nonsteroidal anti-inflammatory drugs, and the risk of upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2000; 343: 834-9.

3.- Lanas A, García-Rodríguez LA, Arroyo MT, Bujanda L, Gomollón F, Forné M et al. Effect of antisecretory drugs and nitrates on the risk of ulcer bleeding associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, antiplatelet agents, and anticoagulants. Am J Gastroenterol. 2007; 102: 507-15.

4.- Hsu PI, Lai HK. Esomeprazole prevents recurrent peptic ulcers in clopidogrel users with ulcer history. Gastroenterology. 2010; 138 Suppl 1:109.

5.- Gerson L, McMahon D, Olkin I, Stave C, Rockson SG. Metaanalysis of interaction between clopidogrel and proton pump inhibitor therapy. Gastroenterology. 2010; 138 Suppl 1: W1108.

6.- Ho PM, Maddox TM, Wang L, Fihn SD, Jesse RL, Peterson de et al. Risk of adverse outcomes associated with inhibitors following acute coronary syndrome JAMA. 2009; 301: 937-44. Medline.

7.- Simon T, Verstuyft C, Mary-Krause M, Quteineh L, Drouet E, Méneveau N et al. Genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events. N Engl J Med. 2009; 360: 363-75. Medline.

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Atención farmacéutica: dispensación, indicación y seguimiento

CAPÍTULO 8.

ATENCIÓN FARMACÉUTICA: DISPENSACIÓN, INDICACIÓN Y SEGUIMIENTO

DISPENSACIÓN

Es el servicio profesional del farmacéutico encaminado a garantizar, tras una evaluación individual, que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en la dosis precisas según los requerimientos individuales, durante el periodo de tiempo preciso, con la información para su correcto uso y de acuerdo con la normativa vigente (1).

Para conseguir que esta dispensación se efectúe de la forma más correcta, el farmacéutico debe:Asegurar que el paciente, cuidador o quien solicita el medicamento, tiene la suficiente información para su efectiva y segura utilización. Confirmar tras una correcta evaluación que el medicamento es adecuado para ese paciente, antes de proceder a su entrega. Siguiendo con el esquema básico de dispensación, cuando se trate de la dispensación de un antiácido, anti H2 o IBP deberíamos proceder de la siguiente manera:

» Figura 1 (1). Identificación del usuario «

Incidencia

¿Es la primera vez?

¿Ha habido cambios?

¿Le va bien?

Alertas: con otros medicamentos y enfermedades concomitantes.

Problemas de efectividad/seguridad.

Episodio de seguimiento.Sospecha/detección

PRM / RNM

Intervención

Dispensación No dispensación

SABE

¿Para qué?

¿Cuánto?

¿Cómo?

¿Cuándo?

NO

NO

NO

NO SÍ

SÍSÍ

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Documento de Consenso

Aplicando este procedimiento para la dispensación de un medicamento con o sin receta el farmacéutico podrá constatar:

› Para quién es. › Si utiliza otros medicamentos o presenta enfermedades concomitantes o alergias, que

puedan interferir con el medicamento, afectar a la salud del paciente o al objetivo del tratamiento.

› Criterios de no dispensación y/o derivación al médico si procediera: » Embarazo. » Lactancia. » Alergia. » Contraindicaciones con enfermedades o problemas de salud (PS). » Interacciones con otros medicamentos. » Duplicidades.

Procedimiento para dispensaciones nuevas

Inicio de tratamiento:El farmacéutico comunitario realiza una breve entrevista para evaluar si el paciente conoce el proceso de uso del medicamento.

Sabe o conoce:

› ¿Para qué lo va a usar? › ¿Cuánto ha de usar? › ¿Durante cuánto tiempo lo va usar? › ¿Cómo lo va a usar? › Las advertencias de inefectividad y seguridad.

Continuación:El objetivo es conocer la percepción del paciente sobre la efectividad y seguridad del tratamiento.

› ¿Le han cambiado algo? (pauta, dosis, etc.) › ¿Cómo le va el tratamiento? › ¿Tiénen algún problema con el tratamiento? › Recabar datos biomédicos, análisis clínicos, tensión arterial, etc., si están disponibles.

Caso Clínico: Hombre de 50 años, paciente no habitual, que acude a la farmacia solicitando dispensación de Omeprazol 20 mg 28 cápsulas EFG.

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Atención farmacéutica: dispensación, indicación y seguimiento

En conversación mantenida, nos comenta que ya se lo han prescrito con anterioridad y que no es tratamiento de inicio.

Nos aseguramos de que sigue los consejos médicos que le dan por escrito (se trata de una receta electrónica, este medicamento se tomará sin masticar por las mañanas con zumo o agua y que se avise al facultativo en caso de tomar warfarina o fenitoina).

Verificamos todos los objetivos de una buena dispensación

-¿Es para él?: sí.-¿Cumple todos los criterios administrativos?: sí.-¿Es la primera vez que lo toma?: no. No es inicio de tratamiento, pero no es paciente habitual de nuestra farmacia comunitaria. Se cree en este caso oportuno considerarlo como inicio y seguir el protocolo de inicio de tratamiento. El paciente no pone objeción alguna.

› ¿Sabe para qué lo va a usar?: nos comenta textualmente que: “la comida se le repite y que, con frecuencia, siente acidez y amargor en la garganta”. Tiene diagnosticado una enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), enfermedad por reflujo gastroesofágico, o enfermedad por reflujo de ácido.

› ¿Sabe cuánto ha de usar?: toma una cápsula/día. › ¿Sabe durante cuánto tiempo lo va a usar?: no. Nos comenta que empezó tratamiento

el 23 de enero de 2014. Le vamos a dispensar un envase a fecha de 12 de junio de 2014. Se le informa que después de 5 meses de duración de tratamiento y con síntomas persistentes debería ser valorado por el médico.

› ¿Sabe cómo lo tiene que usar?: sigue las instrucciones que le da el médico por escrito (sin masticar, por las mañanas con zumo o agua).

› Se realiza la siguiente intervención: » Se comunica al paciente que sería conveniente visitar al médico para que éste

evalúe cómo le ha ido su tratamiento y para que pueda informarle sobre otros aspectos como puede ser la duración de éste (el paciente nos lo pregunta porque no conoce ni ha sido informado de la duración de su tratamiento, esto es, no conoce el periodo de tiempo que tiene que estar en tratamiento).

» Se le da información personalizada del medicamento (IPM). » Se le ofrece educación sanitaria: recomendaciones para evitar la ERGE.

***Recomendaciones para evitar la ERGE

Evitar o reducir la toma de:

› Tabaco, alcohol. › Té, café, chocolate.

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Documento de Consenso

› Bebidas gaseosas. › Grasas, fritos. › Alimentos flatulentos. › Lácteos (queso y leche). › Frutas ácidas (incluyendo zumos), piña, naranja, limón, pomelo, kiwi, fresas, melón,

plátano. › Verduras: tomate, lechuga, col, coliflor. › Sobrepeso. › Ropa ajustada. › No acostarse hasta 2-3 horas después de la ingesta:

» Adoptar para dormir el decúbito lateral izquierdo. » Elevar la cabecera de la cama entre unos 15-20 cm. » Evitar fármacos que puedan producir reflujo: antagonistas del calcio, teofilina,

mórficos, nitritos, anticolinérgicos, estrógenos, diazepam…

Conclusión: Hemos podido comprobar con este caso que no siempre un paciente al que se le dispensa un medicamento de continuación conoce todo lo concerniente a su patología y tratamiento.

SEÑALES DE ALARMA

Es importante desde la farmacia comunitaria, y dentro de la aplicación del protocolo de actuación frente al paciente con síntomas de acidez, detectar la existencia de señales de alarma que nos planteen la derivación al médico.

Destacar que la frecuencia de síntomas de acidez (más de dos veces por semana), unido a la intensidad de los mismos, así como las señales de alarma, serán las que nos indiquen la acción a determinar (capítulo 5 Consejos de salud y señales de alarma).

Por lo tanto, el farmacéutico dispensará un medicamento cuando pueda constatar que no existe ninguna incidencia; entendiendo por incidencia cualquier circunstancia relacionada con la farmacoterapia que, en el transcurso del procedimiento establecido para la dispensación, no concuerda con una situación esperada o aceptada, e interrumpe el procedimiento, obligando a evaluarlo en un episodio de seguimiento (2).

Cuando se detecte alguna incidencia, es importante evaluar posibles problemas relacionados con el medicamento (PRM), que pueda llevar a resultados negativos asociados a los mismos (RNM).

El farmacéutico ante estos casos podrá efectuar una intervención farmacéutica, dirigida a modificar alguna característica del tratamiento, o efectuar una información personalizada sobre el medicamento (IPM).

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Atención farmacéutica: dispensación, indicación y seguimiento

En el capítulo de tratamientos están indicados los efectos secundarios posibles a los tratamientos así como las posibles interacciones. No obstante, hay que tener en cuenta en el tratamiento para el problema digestivo el listado de posibles PRM, según la clasificación del Foro 2008 (3):

Administración errónea del medicamento

› Características personales. › Conservación inadecuada. › Contraindicación. › Dosis, pauta y/o duración no adecuada. › Duplicidad. › Errores en la dispensación. › Errores en la prescripción. › Incumplimiento. › Interacciones. › Otros problemas de salud que afectan al tratamiento.

Probabilidad de efectos adversos

› Problema de salud insuficientemente tratado.

› Otros.

SEGUIMIENTO

En el seguimiento del paciente con problemas de acidez, bien sea como síntomas o con diagnóstico y tratamiento de úlcera péptica, ERGE o hernia de hiato, deben considerarse siempre los siguientes aspectos, en base a evitar resultados negativos a la medicación (RNM):

› La necesidad de un buen diagnóstico y tratamiento. › La efectividad del tratamiento (teniendo en cuenta el tiempo necesario para valorar

dicha efectividad). › La seguridad del tratamiento.

En los capítulos anteriores se han desarrollado los consejos de salud, interacciones, efectos secundarios y tratamientos, indicando los tiempos adecuados para valorar la efectividad de un tratamiento.

Aquí resumimos algunos de ellos, en base a la necesidad:

› Evaluar si el paciente por su sintomatología digestiva requiere derivación al médico.

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Documento de Consenso

› Evaluar la necesidad de tratamiento profiláctico. › Analizar la posibilidad de aparición de señales de alarma. › Evaluar la presencia de medicamentos o ingestas de productos que pudieran empeorar

el estado del paciente. › Incumplimiento terapéutico total.

En base a la efectividad

› El tiempo necesario para evaluar la efectividad. › Control de signos y síntomas asociados. › Mecanismo de acción de los fármacos antiulcerosos. › Posología, margen terapéutico y ventana terapéutica. › Interacciones que disminuyen la acción del antiulceroso. › Comprobar que no se ha introducido ningún medicamento nuevo que pueda agravar

la patología digestiva tratada o inducir su aparición. › El incumplimiento del tratamiento.

Finalmente para medir la seguridad es necesario analizar

› Criterios de causalidad. › Mecanismos de acción y posología de los fármacos antiácidos, antiulcerosos u otros

que pudieran estar tomando para la patología digestiva descrita, para poder entender por qué se producen los efectos adversos.

› Interacciones que pueden provocar inseguridad del tratamiento. › Efectos no deseados. › El incumplimiento por exceso.

INDICACIÓN FARMACÉUTICA

Es el servicio profesional prestado ante la demanda de un paciente o usuario que llega a la farmacia sin saber qué medicamento debe adquirir y solicita al farmacéutico el remedio más adecuado para un problema de salud concreto. Si el servicio requiere la dispensación de un medicamento, ésta se realizará de acuerdo a la definición de dispensación (4). El farmacéutico, antes de efectuar la indicación farmacéutica, deberá tener en cuenta una serie de información sobre el paciente, su estado de salud y los medicamentos que esté tomando…

Para ello deberá plantearse las siguientes cuestiones:

› ¿Quién es? › Duración del problema de salud.

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Atención farmacéutica: dispensación, indicación y seguimiento

› Si presenta criterios de derivación. › Si ha tomado algún medicamento para el problema de salud. › El resultado del mismo. › Posibilidad de interacciones, alertas con otros medicamentos o enfermedades asociadas.

PACIENTE CON CONSULTA POR PROBLEMA DE ACIDEZ. Identificación

DER

IVA

R A

L M

ÉDIC

O

Adulto

Síntomas recurrentes o persistentes (>1 mes)

NO (intermitente o esporádico)

Respuesta al tratamiento, si lo tuviera

Eficaz o (Acidez puntual)Ineficaz por incumplimiento

Intervención farmacéutica*:1. Consejos higiénico dietéticos2. Tratamiento antiácido/ Inhibidor de la secreción gástrica IBP en clínica moderada-grave (15 días a 4 semanas)*3. Antiflatulentos / Enzimas digestivos

Ineficaz o (Acidez persistente)con cumplimiento terapéutico

Si la respuesta al tratamiento no es positiva a los 7 días

* Derivar SIEMPRE al médico

Embarazada, Lactante < 6 años>60 años, pluripatología de riesgo

Presenta Signos de alarma: › Anemia o signos de debilidad

› Tos nocturna, disnea

› Signos de sangrado digestivo

› Sensación de plenitud precoz

› Adelgazamiento importante

› Dolor intenso, y/o epigástrico

› Al tomar fármacos ulcerogénicos

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Documento de Consenso

En el algoritmo de decisión final de actuación ante una consulta de problema digestivo se incluyen las cuestiones a plantearse en una indicación farmacéutica.

› *Intervención farmacéutica: antes de dispensar un medicamento el farmacéutico debe preguntar sobre alergias medicamentosas, enfermedades previas y tratamiento médico habitual. Debe también informar al paciente sobre el uso y posibles efectos adversos de la medicación que suministra.

Caso práctico de indicación farmacéutica: mujer de 31 años acude a la farmacia solicitando algo para la acidez.

¿Quién? La consulta es para el interlocutor, no está embarazada ni en periodo de lactancia y es mayor de edad. Inicialmente no hay que derivar al médico.

¿Desde cuándo le pasa y qué le pasa? Últimamente comenta que le ocurre de vez en cuando, sobre todo cuando sale a cenar fuera y toma alguna copa de más o fuma más de la cuenta.

Le preguntamos si ha tomado algún medicamento para solucionar este problema de salud o tiene alguna patología digestiva diagnosticada. Nos dice que no le daba importancia porque era puntualmente y no ha tomado nada.

Le preguntamos si tienes otros problemas de salud o algún tratamiento actual farmacológico. Nos comenta que está tratándose con anticoncepción oral.

Le indicamos un antiácido tipo Almax® (Almagato) y le explicaremos:

¿Para qué es? Actúa neutralizando el ácido clorhídrico en el estómago, incrementando el pH gástrico e inhibiendo la actividad de la pepsina, así como neutralizando la acción de los ácidos biliares cuando refluyen al estómago.

¿Cuánto tiene que tomar? La dosis recomendada es de 500mg-1gr (1 ó 2 comprimidos) cada 8 horas, tomados 0,5 a 1 hora después de las comidas o a demanda según necesidad. Normalmente el efecto del antiácido Almax se nota al minuto de tomarlo por neutralización del ácido gástrico.

¿Cómo lo tiene que tomar? Los comprimidos se pueden masticar o dejar disolver en la boca, en determinados casos se puede tomar una dosis adicional antes de acostarse por la noche.

¿Hasta cuándo tiene que tomar? Hasta que mejore los síntomas de acidez, no superando más de 7 días seguidos, en caso de persistir el problema deberá acudir al médico para su valoración.

Una vez que se ha producido el alivio completo de los síntomas debe suspenderse el tratamiento, y volverlo a tomar sólo a demanda si hubiera un problema puntual.

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Atención farmacéutica: dispensación, indicación y seguimiento

Finalizamos nuestra actuación:

› Facilitando IPM (ya lo hemos hecho). › Ofreciendo educación sanitaria. Le aconsejamos que siga una serie de medidas

higiénico-dietéticas***. › Se le ofrece servicio de cesación tabáquica. En el caso de esta paciente sería muy

positivo que dejara el hábito tabáquico por al menos dos razones palpables: está actualmente con tratamiento hormonal anticonceptivo y la pirosis de la que nos ha hablado.

***Medidas higiénico-dietéticas: el tabaco se ha implicado como factor etiológico de la úlcera duodenal, retardando la cicatrización y aumentando las recurrencias. Este efecto lo realiza a través de diferentes mecanismos:

› Aumento de la secreción ácida en el estómago. › La disminución de secreción pancreática de bicarbonato. › La disminución de la síntesis de prostaglandinas. › La estimulación del reflujo del contenido duodenal hacia el estómago.

El consumo de tabaco debe ser suprimido. En caso de no estar en disposición de hacerlo, el paciente al menos debe restringir por debajo de diez cigarrillos/día en aquellos pacientes en los que la úlcera este asociada al consumo de AINE. En pacientes con úlcera asociada a Helicobacter pylori, estas recomendaciones no son necesarias.

Aprovechamos para aconsejarle que suprima o al menos limite el consumo de tabaco, ya que en la composición de éste existen sustancias que relajan el esfínter esofágico inferior que es el causante del ardor que ella siente. También se le recomienda el resto de medidas higiénico-dietéticas incluidas en el capítulo 5 Consejos de salud y señales de alarma.

BIBLIOGRAFÍA:

1.- Ed. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Madrid;2008. Pág. 39.

2.- Ed. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Madrid;2008. Pág. 41.

3.- Ed. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Madrid;2008. Pág. 42.

4.- Ed. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Madrid;2008. Pág. 44.

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