Documento Apoyo Trastornos de La Voz 2012

Facultad de Odontología Escuela de Fonoaudiología Universidad Mayor Unidad de Foniatría 2012

Docentes: Flgo. Mauricio Cortés Ing. Daniel Valenzuela Flgo. César Casanova Página 1

TRASTORNOS DE LA VOZ

2012

UNIDAD DE FONIATRÍA Escuela de Fonoaudiología

Universidad Mayor

Docentes: Flgo. Mauricio Cortés López Ing. Daniel Valenzuela Lillo Flgo. César Casanova Canelo



CAPÍTULO I: DESARROLLO Y EVOLUCIÓN

En la tercera semana de embarazo, en la cara anterior del tubo digestivo, aparece un surco longitudinal, el surco laringotraqueal, que rápidamente se profundiza para formar un canal, primer esbozo del tracto respiratorio. En la 5ª semana ya se observa el esbozo del orificio laríngeo. En la 6ª semana comienzan a diferenciarse los cartílagos y los músculos. Hacia el 3º mes, las cavidades supraglóticas e infraglóticas se unen a nivel de la glotis y confieren a la laringe un aspecto relativamente acabado.

Figura 1: muestra la embriología de la laringe Durante esta evolución, el esbozo laríngeo modifica su situación. Mucho más craneal al principio, se desplaza progresivamente en sentido caudal, lo cual va a continuar después del nacimiento, durante los primeros años de vida. Efectivamente, en el lactante, la laringe está situada de tal forma que la epiglotis alcanza la nasofaringe, colocándose por detrás de la cara superior del velo del paladar, lo cual le permite respirar mientras deglute. De forma progresiva se produce un alargamiento vertical de la cavidad faríngea. En el nacimiento, los pliegues vocales miden alrededor de 5 mm de longitud, siendo mucho más importantes los cartílagos que los músculos y ligamentos. En particular, la epiglotis es voluminosa. En el momento del nacimiento, los pliegues vocales del bebé tienen sólo 3 mm. de longitud. La voz es muy aguda y puede alcanzar los 3.000 Hz. La laringe está situada muy alta. Paulatinamente va descendiendo y desarrollándose hasta la pubertad, al mismo tiempo que se lleva a cabo la maduración neurológica y la evolución ósea. Hasta los 6-7 años, la voz de la niña se diferencia poco de la del niño. La altura y la intensidad son casi las mismas. El color normal es claro y la voz es más aguda que la del adulto. Tiene poca amplitud, a causa de la musculatura escasamente desarrollada de la laringe del niño. La tesitura es reducida y la extensión es mayor que una octava. Durante el crecimiento, las transformaciones de los órganos de la respiración y de la fonación, modificarán el volumen de las cavidades orales, nasales y torácicas.



Figura 2: muestra la laringe en el niño.

En el hombre, alrededor de los 13 años en el proceso de pubertad, se modifican también todas las características vocales: la altura, el timbre, la intensidad, la extensión y la tesitura. La voz desciende una octava y se afirma cuando el adolescente haya adquirido sus potencialidades sexuales. La laringe crece en todas sus dimensiones, desciende y toma su lugar definitivo progresivamente. Al mismo tiempo se produce un crecimiento cartilaginoso que exige la adaptación muscular constante a consecuencia del agrandamiento de la laringe, del desarrollo de las cavidades de resonancia y del tórax. Esta adaptación es más o menos fácil, y puede durar de 6 meses a 1 año y medio, o de 6 meses a 2 o 3 años en los casos extremos. En la mujer, las modificaciones son menos perceptibles, hasta el punto de que pueden pasar inadvertidas. La voz desciende solamente una tercera, y la laringe desciende 3 cm. El timbre cambia poco, pero el sonido es más redondo y amplio, por el hecho del crecimiento de los órganos fonadores y respiratorios. Entre los 14 y los 17 años, la voz se consolida y se vuelve más intensa, pero debe ser cuidada porque la laringe todavía es frágil. Luego quedará inamovible hasta cerca de los 40 años, cuando alcanzará su plenitud, algunas veces más allá de esa edad, especialmente en los grandes cantantes. A partir de este momento y en ciertos casos, la voz pude sufrir en la mujer importantes cambios. El período que precede a la menopausia y luego sus trastornos (entre los 40 y 50 años), crea alteraciones vocales y complicaciones psicológicas consecutivas a perturbaciones hormonales. Parece ser que el hombre mantiene más tiempo sus cualidades vocales a causa de su musculatura más robusta y también porque su actividad sexual cesa más tarde. Así, lentamente el individuo se dirige hacia la senescencia. La función y la incidencia psicológica, pueden envejecer conjuntamente con consecuencias diversas y variables tales como:

• Rigidez del esqueleto laríngeo y calcificación de los cartílagos costales. • Patología bronquial crónica que dificulta la respiración. • Deshidratación de las mucosas, consecuencia del descenso en contenido de agua. • Trastornos cardíacos y circulatorios.



Todas estas consecuencias de la edad conducen a la caída del potencial de la función vocal. Esta fatiga de la voz puede iniciarse rápidamente, por lo que las modificaciones hormonales necesitan esfuerzos continuos de adaptación, que repercuten en la emisión de la voz.

CAPÍTULO II: ANATOMÍA DE LA LARINGE La laringe corresponde a la diferenciación del extremo superior de la tráquea. Es un órgano hueco e impar que, situado en la línea media, inmediatamente por delante de la Hipofaringe, ocupa la parte anteromedial del cuello, desde el hueso hioides (y base de la lengua) a la tráquea. Se abre, por arriba y hacia atrás a la faringe (Orofaringe), y por abajo a la tráquea. Constituye un conducto de paso que comunica las vías aéreas superiores con las inferiores.

Figura 3 y 4: muestran los cartílagos laríngeos en una vista frontal y lateral respectivamente.

a. Límites de la laringe:

• Por su cara anterior: aponeurosis cervicales superficial y media, piel (bolsa subcutánea a nivel del Tiroides.

• Lateralmente: glándula tiroides, músculos Esternohioideo, Esternotiroideo, Tirohioideo, Omohioideo y Constrictor inferior de la Faringe.

• Dorsalmente: limita con la porción laríngea de la faringe. • Por arriba se comunica con la faringe. • Por abajo se continúa directamente con la tráquea.

Los cartílagos hialinos se osifican a partir de la madurez sexual, de modo que, en la vejez, por lo general, están completamente osificados, teniendo lugar este proceso más tardíamente en la mujer que en el hombre.



La laringe corresponde a un conducto constituido por un esqueleto cartilaginoso cuyas piezas están unidas por ligamentos, articulaciones y músculos, que constituyen un revestimiento fibroelástico.

b. Esqueleto Cartilaginoso: La laringe posee 5 cartílagos principales, 3 impares que corresponden a la Epiglotis, el Tiroides y el Cricoides; y tres pares que corresponden a los Aritenoides, los Corniculados o de Santorini y los Cuneiformes o de Morgagni.

• Epiglotis: Es un cartílago impar, elástico, delgado, muy flexible, y de forma lanceolada con un amplio extremo superior. Tiene una conformación elástica debido a que su principal funcion es la de proteger la vía aérea durante el proceso de la deglución. Corresponde, junto con la elevación de la laringe, el primer esfinter y por lo tanto requiere bastante movilidad. Su punta inferior se fija en el ángulo entrante del cartílago tiroides, (gracias al ligamento tiroepiglótico), superando por arriba y por delante al cartílago tiroides. Está situado por delante del orificio superior de la laringe, (por encima del cartílago tiroides y por detrás de la raíz lingual y del hueso hioides), y se dirige, oblicuamente, hacia atrás y arriba. En este cartílago podemos distinguir:

Dos Extremidades: o superior o base libre: en forma de semicírculo, con una

ligera escotadura en su línea media. o inferior o vértice: oculta en el espesor de las partes

blandas contiguas.

Dos Caras: o anterior o subcutánea: cóncava de arriba abajo, y convexa

transversalmente. Por debajo de su porción libre corresponde al hueso hioides y a la membrana tirohioidea, de la que está separada por la glándula de Morgagni, a la cual, como realmente no es una glándula, se le ha llamado paquete adiposo preglótico

o posterior o laríngea: convexa de arriba abajo y cóncava en sentido transversal. Tiene, pues, forma de silla de montar. Es libre en toda su extensión.

Dos Bordes: izquierdo y derecho. Convexos hacia fuera, dan lugar a las prolongaciones: faringoepiglóticas y aritenoepiglóticas.

Durante la segunda fase de la deglución, la epiglotis desciende sobre el orificio, al tiempo que se eleva el conjunto de la laringe.



• Tiroides: Es el mayor de todos. Es impar y hialino. Situado en la parte anterosuperior de la laringe, constituye la defensa de la laringe. Tiene; al igual que el cartilago cricoides, una estructura muy firme en relación a la epiglotis. Está formado por 2 láminas cuadriláteras laterales (denominadas todavía alas tiroideas o placas tiroideas), verticales, unidas por delante por su borde anterior, configurando un ángulo diedro, de unos 90º, abierto hacia atrás, y en el que se coloca la parte inferior de la epiglotis. La arista de este ángulo constituye, por delante, una prominencia laríngea, denominada Nuez de Adán, por encima de la cual se encuentra la escotadura tiroidea. La parte anterior tiene, pues, forma de quilla, mientras que la parte posterior tiene forma de ángulo agudo. Los bordes son lisos y se hacen posteriores. Cada lámina cuadrilátera presenta en su cara externa, una línea oblicua dirigida hacia abajo y adelante, en la que se inserta el músculo Esternotiroideo, procedente de abajo, y el músculo Tirohioideo, procedente de arriba. El borde posterior (vertical) de la lámina cuadrilátera se prolonga hacia arriba en una apófisis, el asta superior (mayor) del cartílago tiroides, y hacia abajo por otra apófisis, el asta inferior (menor) del cartílago tiroides, la cual se incurva hacia dentro para articularse con una superficie articular del cartílago cricoides. La proporción entre las astas mayores y las menores es de 3:1. La cara posterior forma el ángulo entrante del tiroides, en donde se insertan (de arriba abajo): el cartílago epiglótico, los pliegues vocales superiores o falsas cuerdas, los pliegues vocales verdaderos y los músculos tiroaritenoideos.

• Cricoides: Situado por debajo del cartílago tiroides (con el que se articula), ocupa la parte inferior de la laringe, (descansando sobre él todos los demás cartílagos), y es el único cartílago laringotraqueal que, adoptando la forma de una sortija de sello o anillo cuya piedra se hallaría orientada hacia atrás, constituye un anillo cerrado. La parte posterior, de este cartílago, constituye lo que se denomina lámina del cartílago cricoides o engaste cricoideo, mientras que la parte anterior forma el arco cricoideo, el cual presenta, en su parte anterior, una pequeña protrusión, el tubérculo cricoideo. Este cartílago cricoides, es mucho más alto por detrás que por delante, en una proporción de 4:1. Los músculos Cricotiroideos se insertan a cada lado del tubérculo cricoideo, en la cara externa del arco cricoideo. Los músculos Cricoaritenoideos laterales se insertan en el borde superior del arco cricoideo. El borde superior del arco cricoideo, se une con el borde inferior de las láminas cuadriláteras del cartílago tiroides, mediante el ligamento (o membrana) Cricotiroideo. Asimismo, en él se inserta la membrana fibroelástica de la laringe o cono elástico.



Próxima a la lámina cricoidea, cada cara externa del arco posee una pequeña superficie articular para el asta inferior del cartílago tiroides (articulación cricotiroidea). La lámina cricoidea presenta para su estudio, una cara posterior que incluye una cresta media, y a cada lado una depresión en la que se insertan los músculos Cricoaritenoideos; y un borde superior, que se continúa con los bordes correspondientes del arco. Este borde superior presenta, a cada lado, en los puntos de unión con el borde superior del arco, una superficie articular para los cartílagos aritenoides.

Figura 5: Estructura cartilaginosa de la laringe. Se observa el anillo base correspondiente al Cricoides, sobre él en forma triangular, los Aritenoides y finalmente en el ápice de éstos, los Corniculados.

• Aritenoides: Son pares y están situados verticalmente en el borde posterosuperior del anillo cricoideo, a cada lado de la línea media. Cada uno de ellos tiene forma de pirámide triangular con su eje mayor vertical. Cada una de estas pirámides presenta una cara medial, una cara posterior en la que se inserta el músculo interaritenoideo, una cara anterolateral, que en su parte inferior presenta una depresión, la fosita oblonga o hemisférica, en la que se inserta el pliegue vocal. Estos puntos de inserción de la musculatura intrínseca laríngea le brindan un carácter de importancia frente al resto de los cartílagos impares. La base descansa en el borde superior de la lámina del cartílago cricoides, con el cual se articula (articulación cricoaritenoidea). En ella encontramos:

o el ángulo anterior que se prolonga para formar la apófisis vocal, en la que se insertará el músculo tiroaritenoideo inferior, es decir, el pliegue vocal, que también se inserta en la fosita oblonga, que es contigua.

o el ángulo externo que se prolonga para formar la apófisis muscular en la que se insertarán los dos músculos responsables de los movimientos de rotación del cartílago aritenoides:



* El músculo cricoaritenoideo lateral, que lleva la apófisis muscular hacia delante (lo que impulsa la apófisis vocal hacia el interior). * El músculo cricoaritenoideo posterior, que atrae la apófisis muscular hacia atrás (lo cual impulsa la apófisis vocal hacia el exterior). Los Cartílagos Accesorios corresponden a:

• Corniculados o de Santorini: inmediatamente por encima de los aritenoides.

• Cuneiformes o de Wrisberg: no son constantes, y cuando existen, presentan, en sus dimensiones, variaciones individuales muy extensas. Son dos, uno a la derecha y otro a la izquierda. Y están situados entre los repliegues aritenoepiglóticos y sobre los cartílagos Corniculados.

Estos 2 últimos no tienen importancia Fonoaudiológica.

c. Membranas y Ligamentos: 1. Cricotiroidea: la membrana cricotiroidea fija indirectamente toda la tráquea

al tiroides. Tiene forma triangular, cuya base se inserta en el borde superior del cartílago cricoides, y su vértice en la parte media del borde inferior del cartílago tiroides. Esta membrana es notable por su espesor, elasticidad y resistencia. Sobre ella se hace la traqueotomía de urgencia. Esta membrana se encuentra reforzada en su cara anterior, constituyendo el ligamento cricotiroideo.

2. Membrana Tirohioidea: Se extiende entre, el borde superior del cartílago tiroides (por abajo), y, el borde posterior y superior del cuerpo del hueso hioides y el borde interno de las astas mayores de este mismo hueso hioides (por arriba). Esta membrana está reforzada, en su centro, para formar el ligamento tirohioideo medio, y en sus bordes laterales, para formar los 2 ligamentos tirohioideos laterales, que se extienden desde el asta superior del cartílago tiroides hasta el extremo del asta mayor del hueso hioides.

3. Membrana Fibroelástica de la Laringe: esta membrana duplica en profundidad la mucosa de este órgano. Otras veces se describe como parte integrante de esta mucosa y constituye el corion o la submucosa. Presenta a cada lado 3 refuerzos:

• ligamentos aritenoepiglóticos: se insertan por delante, en los bordes laterales de la epiglotis y por detrás en el borde anterior del aritenoides.

• ligamentos vestibulares o tiroaritenoideos superiores: se insertan por delante en el ángulo entrante del cartílago tiroides y por detrás en la fosita oblonga del aritenoides. Estos ligamentos discurren por las bandas vestibulares (falsas cuerdas vocales).

• ligamentos tiroaritenoideos inferiores o ligamentos vocales: se insertan por delante en el ángulo entrante del cartílago tiroides, por debajo de los precedentes, y por detrás en la apófisis vocal del aritenoides. La parte inferior de esta membrana forma el cono elástico, que se inserta en el borde superior del cricoides.



4. Ligamento o Membrana Cricotraqueal: entre el borde inferior del cricoides y el primer anillo traqueal.

5. Otros Ligamentos:

a. Ligamentos Faringoepiglóticos: conectan los bordes laterales de la epiglotis, con la mucosa faríngea, formando los pliegues Faringoepiglóticos.

b. Ligamentos Glosoepiglóticos (medio y laterales) unen la epiglotis con la mucosa lingual, y forman los pliegues Glosoepiglóticos medios y laterales.

c. Ligamento Cricofaríngeo yugal o cricocorniculado, unen el borde superior de la lámina cricoidea con los cartílagos Corniculados que rematan los vértices de los cartílagos aritenoideos.

d. Músculos:

• Músculos Intrínsecos: 1. Cricotiroideo: músculo par que desde la cara antero externa del arco del

cricoides, se dirige hacia arriba y atrás, en uno o 2 haces, hasta el borde inferior y zona colindante de la cara interna del cartílago tiroides, (borde anterior del asta inferior). Es tensor de los pliegues vocales. La contracción de sus fibras produce el acercamiento del arco cricoideo y del borde inferior del cartílago tiroides, así como un desplazamiento de dicho arco hacia atrás. La primera de estas acciones da lugar a un movimiento de basculación del cartílago tiroides sobre el cartílago cricoides, merced a la articulación cricotiroidea. Este movimiento de báscula alrededor de un eje horizontal que pasa por las dos articulaciones cricotiroideas, provoca la movilización del borde anterior del tiroides hacia abajo y adelante, lo que conlleva un alargamiento de la glotis y de los pliegues vocales. Por esto, este músculo es tensor de los pliegues vocales y del constrictor de la glotis. Este músculo está inervado por el nervio Laríngeo Superior. Su falta de husos neuromusculares hace que sea un músculo más voluntario que los demás músculos laríngeos.

2. Cricoaritenoideo Posterior: Es el músculo más potente de la laringe, y, clásicamente se considera como el único músculo dilatador de la glotis, siendo el resto constrictores. Es un músculo par, que se inserta en la depresión de la cara posterior de la lámina cricoidea (por fuera de la línea media), y sus fibras se dirigen hacia arriba y afuera, convergiendo, para terminar en la cara postero interna de la apófisis muscular del aritenoides. Al contraerse, situando su punto fijo en el cricoides, actúan sobre las apófisis externas de los aritenoides, dirigiéndolas hacia abajo y adentro. Esto conlleva el que las apófisis internas (musculares) se muevan, a la vez, hacia fuera y un poco hacia arriba. Así, los pliegues vocales, que se insertan en ellas, se apartan del plano medio, y ensanchan, proporcionalmente, la hendidura glótica que las separa. Este músculo está inervado por el ramo anterior del nervio laríngeo recurrente.



3. Cricoaritenoideo Lateral: Músculo par, que se inserta, por abajo, en la parte lateral del borde superior del arco cricoideo, se dirige hacia atrás y arriba, y termina en la cara antero externa de la apófisis muscular del aritenoides. Clásicamente, la acción de este músculo es inversa de la propia del músculo cricoaritenoideo posterior (músculo antagonista). Al tirar hacia delante de la apófisis muscular, este músculo imprime al cartílago un movimiento de rotación con relación al eje vertical, cuya consecuencia es la impulsión hacia dentro de la apófisis vocal, y, consecuentemente, el cierre de la glotis. Así, este músculo se clasifica dentro de los constrictores de la glotis. Está inervado por el ramo anterior del nervio laríngeo recurrente.

4. Interaritenoideo: único músculo impar, está compuesto por 3 fascículos musculares, uno transversal (aritenoideo transverso) y otros dos oblicuos (aritenoideos oblicuos). Las fibras del aritenoideo transverso unen entre sí las caras posteriores de los cartílagos aritenoides. Cada aritenoideo oblicuo se inserta en la cara postero interna de la apófisis muscular de un aritenoides, y sus fibras se dirigen oblicuamente hacia dentro y arriba, pasan por detrás del aritenoideo transverso, y se fijan en el extremo superior del otro aritenoideo. El interaritenoideo, es un músculo constrictor de la glotis, ya que aproxima los cartílagos aritenoideos. La inervación corresponde al ramo anterior del nervio laríngeo recurrente.

5. Tiroaritenoideo

• Fibras Superiores: se insertan en la parte superior del ángulo entrante del cartílago tiroides, luego se dirigen hacia abajo y atrás, cruzando por fuera el tiroaritenoideo inferior, y terminan en la cara antero externa de la apófisis muscular del aritenoides, en donde su inserción se confunde con la del cricoaritenoideo lateral.

• Fibras Inferiores: se insertan por delante en el ángulo entrante del cartílago tiroides. Se dirigen hacia atrás y se dividen en 2 capas: las fibras de la capa externa divergen en abanico y terminan de arriba ajo en el borde externo del cartílago aritenoides. Las fibras de la capa interna o músculo vocal constituyen el pliegue vocal. Por detrás, estas fibras se fijan en el vértice y vertiente externa de la apófisis vocal, así como en la cara antero externa del aritenoides, en la fosita oblonga. El músculo tiroaritenoideo desempeña, en primer lugar, una Función Esfinteriana, por cuanto que es constrictor de la glotis, y, en segundo lugar, una función fonatoria, siendo el músculo que más directamente está involucrado en la producción de la voz. Lo inerva el ramo anterior del nervio laríngeo recurrente.



Figura 6 y 7: se muestran los músculos intrínsecos de la laringe y su función: a. cricoaritenoideo posterior; b. cricoaritenoideo lateral; c. interaritenoideo; d.

cricotiroideo; e. tiroaritenoideo

• Músculos Extrínsecos: Conocidos también, como músculos del aparato suspensor de la laringe. Estos músculos permiten a la laringe realizar los incesantes movimientos de desplazamiento vertical que tienen lugar durante la emisión del habla. Estos músculos se dividen en 2 grupos: músculos infrahioideos, (relacionan a la laringe con la parte superior del tórax); y músculos suprahioideos, (unen la laringe con la base del cráneo y de la mandíbula).

1. Suprahioideos • Anteriores: tienen como función ayudar al descenso mandibular a partir

de una contracción isotónica que se produce gracias a la fijación del hioides por parte de los músculos infrahioideos. También ayudan a llevar la laringe hacia arriba y adelante fijándose en la mandíbula y además conforman estructuralmente el piso de la boca. El efecto de elevación laríngea es importante para generar el primer esfínter de protección de la vía aérea y además, colaborar en la producción de sonidos agudos. Son músculos que se ubican básicamente en el piso de la boca:

• Vientre anterior del Digástrico: El vientre anterior nace de la fosita del digástrico en la cara posterior de la mandíbula, se dirige oblicuamente hacia abajo y atrás, y se inserta en el tendón intermedio, que lo une con el vientre posterior del digástrico. Inervado por el nervio maxilar inferior del trigémino.

• Genihioideo: es el músculo más profundo. Se inserta, por delante, en la espina mentoniana (apófisis geni inferior) situada en la cara posterior del cuerpo de la mandíbula en su parte central, próxima al borde inferior se ensancha, a continuación, dirigiéndose hacia atrás y abajo, para insertarse, finalmente, por debajo, en la cara anterior del cuerpo del hueso hioides.



• Milohioideo: músculo ancho y delgado, se inserta en la línea milohioídea, en la cara posterior del cuerpo de la mandíbula. Sus fibras se dirigen hacia dentro y abajo, y terminan, las anteriores, uniéndose con las del lado opuesto, en el rafe medio; y las posteriores, en la cara anterior y en el borde inferior del cuerpo del hueso hioides. Forman un suelo en el que descansan el músculo genihioideo por dentro, y la glándula sublingual por fuera. importante en su estructura porque forma casi por si solo lo que es el piso de la boca. Está inervado por el nervio maxilar inferior del trigémino.

• Posteriores: tienen la misma función de ayudar en el descenso

mandibular y de llevar a la laringe hacia arriba y atrás, por la tracción que tienen de la apófisis estiloides.

• Vientre Posterior del Digástrico: el vientre posterior se inserta, por detrás, en un canal situado en la cara interna de la apófisis mastoides: la ranura del digástrico. Desciende oblicuamente hacia delante y abajo, en dirección del asta menor del hueso hioides, para formar el tendón intermedio, el cual pasa a través del tendón del estilohioideo (que se inserta en el hueso hioides), emitiendo fibras hacia el hueso hioides y hacia el tendón intermedio opuesto. Inervado por el glosofaríngeo y el facial.

• Estilohioideo: Se localiza por delante y dentro del vientre posterior del digástrico, paralelo al mismo. Se inserta por arriba en la parte postero externa de la apófisis estiloides, y, finaliza, por abajo, en la cara anterior del cuerpo y en la zona colindante con el asta mayor del hueso hioides. Inervado por el facial.

Figura 8: se observan los músculos suprahioideos: primero corresponde al vientre posterior y anterior del digástrico, el milohioideo, el genihioideo y finalmente el estilohioideo.



2. Infrahioideos: Presentan la función de fijar el hueso hioides mediante una contracción

isométrica para que los suprahioideos generen el descenso mandibular. También generan el descenso de la laringe, lo que producirá un elemento importante a nivel de tono vocal, produciendo el descenso de éste.

• Esternotiroideo: Desde el manubrio del esternón hasta hueso hioides.

Este músculo surge de la cara posterior del manubrio esternal y de la parte interna del primer cartílago costal. Se dirige verticalmente hacia arriba, algo oblicuo hacia afuera, y asciende distanciándose de forma ostensible, del Esternotiroideo opuesto, con el que forma una V. A continuación, cruza el cuerpo tiroideo y se inserta en los 2 tubérculos de la cara externa de la lámina tiroidea, y, en la línea oblicua que los une.

• Tirohioideo: este músculo continúa al precedente por encima del cartílago tiroides, y, como él, se inserta en los tubérculos de la cara externa de la lámina tiroidea y en la línea oblicua que los une. Luego, se dirige verticalmente, algo oblicuo, hacia dentro, en contacto con la membrana tirohioidea, para terminar en el borde inferior del cuerpo del hueso hioides, en su tercio externo, y en la cara inferior del asta mayor.

• Esternohioideo: por abajo, se inserta a nivel clavicular en el borde de su

extremo interno, en el ligamento esternoclavicular, y en la parte próxima del manubrio esternal. Luego, asciende verticalmente, algo oblicuo hacia dentro, y por último, se inserta, por arriba, en el borde inferior del hueso hioides, cruzando superficialmente el cartílago tiroides.

• Omohioideo: es un músculo digástrico (formado por dos vientres), que

procede del borde superior de la escápula. Se dirige oblicuamente hacia delante, adentro y arriba, cruza los escalenos, pasa por detrás del Esternohioideo, y, termina, por arriba, insertándose en el borde inferior del hueso hioides, exactamente por detrás del anterior. Todos los músculos infrahioideos se encuentran inervados por el Hipogloso (XII).

Figura 9: se observan los músculos infrahioideos: el primero corresponde al Esternohioideo, el Esternotiroideo, el Tirohioideo y finalmente el Omohioideo.



e. Hueso Hioides:

Constituye un semi anillo óseo, cóncavo hacia atrás, situado exactamente por encima del cartílago tiroides, al que se unen diversos ligamentos. Presenta una estructura central, llamada cuerpo, que se prolonga hacia atrás mediante las astas mayores, y que termina por arriba en las astas menores.

• Cuerpo: Es una lámina ósea cuadrilátera, aplanada de delante atrás. Su cara anterior está dividida en 2 partes por la cresta transversa: la parte superior, más pequeña, se orienta hacia arriba y adelante; la parte inferior se orienta directamente hacia delante. Su cara posterior es regularmente cóncava.

• Astas Mayores: prolongan el cuerpo a cada lado, dirigiéndose hacia atrás, hacia fuera y arriba. Terminan en una protuberancia denominada tubérculo del asta mayor.

• Astas Menores: son pequeñas prominencias óseas que surgen en la unión entre los bordes superiores del cuerpo y del asta mayor.

El Hioides, a pesar de ser un hueso pequeño, surge a partir de dos arcos branquiales distintos: del II Arco su parte medial superior y las astas superiores. Del III Arco las astas inferiores y la parte medial inferior. Es por eso que los músculos insertos en esta zona tienen inervación distinta.

f. Articulaciones:

1. Articulación Cricoaritenoidea: Articulación del cricoides y aritenoides. Es la más importante desde el punto de vista fisiológico, ya que sus movimientos rigen la abertura y cierre de la glotis. En otras palabras la rotación de los aritenoides que permite la aducción y abducción de las cuerdas vocales. Es una articulación completamente plana que descansa en el cricoides. Tiene movimientos de fuera adentro y viceversa. De todos los movimientos, el principal es el movimiento de rotación alrededor de un eje vertical que pasa por las superficies articulares. En virtud de este movimiento, las apófisis musculares y vocales, se separan o aproximan a la línea media, de tal modo que mientras la apófisis muscular se desplaza en un sentido, la apófisis vocal se desplaza en un sentido diametralmente opuesto. Este movimiento de rotación del aritenoides, no se verifica en un plano exactamente horizontal, ya que cuando la apófisis vocal va hacia fuera, el aritenoides se inclina hacia atrás. La apófisis vocal se eleva ligeramente al tiempo que se dirige hacia fuera, y desciende cuando se mueve hacia dentro. De esta manera, las apófisis vocales, se juntan en la Fonación, y se separan en la Respiración.



Para comprender mejor la importancia de esta articulación, es bueno recordar:

1. La conformación de los Aritenoides: Tienen un cuerpo, una estructura y tienen apófisis musculares donde se inserta el músculo Interaritenoideo y apófisis vocales, donde se inserta el músculo Tiroaritenoideo.

2. Músculos aductores: acercamiento de las cuerdas vocales. Interaritenoideo y Cricoaritenoideo lateral

3. Músculos abductores: alejamiento de las cuerdas. Cricoaritenoideo Posterior.

2. Articulación Cricotiroidea: Es la articulación entre los cartílagos cricoides y tiroides. Constituye una verdadera articulación a los lados, ya que en la parte media se encuentra el ligamento cricotiroideo medio. Permite el Movimiento de Básculas, ayudado por la contracción del músculo Cricotiroideo. Presenta sólo movimientos de delante atrás, y viceversa, resbalando uno sobre otro. Si el tiroides va hacia adelante y la cuerda se mantiene fija, se tensan los pliegues vocales y se cierra la glotis indirectamente. Si el tiroides se va hacia atrás, los pliegues vocales se acortan y vuelven a su estado de tonicidad normal. Desde el punto de vista de la percepción acústica: se elonga la cuerda vocal, ésta pierde masa y por lo tanto se produce un sonido más agudo, Por lo tanto, la contracción del musculo cricotiroideo permitiría la realización de hiperagudos.

Figura 10: se observan los músculos supra e infrahioideos en acción.

g. Principales relaciones de la Laringe:

Por delante, la laringe, se relaciona con el cuerpo de la glándula tiroides, cuyos lóbulos laterales recubren el cartílago cricoides y la parte posterior del cartílago tiroides. Lateralmente, y a distancia, la principal relación la constituye la arteria carótida y la vena yugular interna.



Por detrás, la laringe se corresponde por abajo con la boca esofágica, y más arriba, con la laríngofarínge; más lateralmente se encuentran los recesos o senos piriformes.

h. Vascularización de la Laringe: La vascularización de la laringe se realiza a través de tres arterias laríngeas: la superior e inferior que provienen de la arteria Tiroidea Superior y ésta a su vez de la arteria Carótida Interna; y posterior que proviene de la arteria Tiroidea Inferior y ésta a su vez de la arteria Subclavia. En cuanto a las venas, las venas laríngea superior y media, provienen de la vena Tiroidea Superior; y la vena laríngea posterior proviene de la vena Tiroidea Inferior.

i. Inervación de la Laringe: La laringe está inervada, a cada lado, por dos ramas que surgen del nervio Vago o X par craneal, el cual a su vez desde el punto de vista de la embriología esta relacionado con el IV arco branquial. Por lo tanto la laringe tiene doble innervación:

1. Nervio Laríngeo Superior: surge del vago (X par), cerca de la base del cráneo. Desciende oblicuamente hacia abajo y adelante, cruza la cara interna de la carótida interna, y sigue luego su trayecto oblicuo aplicado contra la pared lateral de la faringe, para cruzar después, la cara interna de la carótida externa, a nivel del asta mayor del hueso hioides. En este momento se divide en 2 ramos:

• el ramo superior: constituye el nervio laríngeo interno, nervio sensitivo que desciende verticalmente y se distribuye por toda la mucosa de la laringe.

• el ramo inferior: forma el nervio laríngeo externo, nervio motor que continúa su trayecto oblicuo hacia abajo y adelante, para inervar el músculo cricotiroideo (único músculo Laringeo inervado por esta rama).

2. Nervio Laríngeo Recurrente: también denominado nervio Laríngeo Inferior. En principio es exclusivamente motor. Surge asimismo del vago (X par), y su trayecto difiere a la derecha y a la izquierda. A la derecha, el nervio laríngeo recurrente se desprende del X par en la base del cuello, a nivel de la arteria subclavia, la rodea, y, a continuación asciende hacia la laringe, siguiendo el borde derecho de la tráquea y del esófago. El trayecto del nervio laríngeo recurrente izquierdo es más largo. En efecto, se desprende del X par en el tórax, a nivel del cayado aórtico, lo rodea y asciende hacia la laringe, siguiendo el borde izquierdo de la tráquea. Tanto a la derecha como a la izquierda, justamente antes de alcanzar la laringe, cada nervio discurre por la cara posterior del polo inferior del lóbulo lateral de la glándula tiroides, lo que explica la posibilidad de parálisis del recurrente relacionadas con procesos patológicos tiroideos o actuaciones quirúrgicas sobre esta glándula, y termina en 2 ramos, uno anterior y otro posterior.

• El ramo anterior inerva todos los músculos de la laringe, excepto el cricotiroideo.



• El ramo posterior inerva el constrictor inferior de la faringe, anastomosándose, además, con el ramo superior del nervio laríngeo superior (nervio laríngeo interno), anastomosis denominada asa de Galeno. Probablemente, el asa de Galeno constituye la principal vía de la sensibilidad propioceptiva infraglótica.

Figura 11: se muestra la inervación de la laringe a partir del nervio vago.

j. Configuración Interna de la Laringe: De arriba abajo, la laringe presenta 3 niveles distintos:

1. Nivel Supraglótico: Corresponde al espacio que se encuentra por encima de las cuerdas vocales. En este sitio se encuentra una estructura en forma de embudo, ovalado y orientado hacia arriba y atrás. Constituye el vestíbulo laríngeo, en el que, por arriba se abre el orificio superior de la laringe formado de delante hacia atrás, por:

• la cara posterior de la epiglotis. • el ligamento aritenoepiglótico. • la incisura interaritenoidea.

Presenta una invaginación denominada el ventrículo de Morgagni, que corresponde al espacio que queda entre las cuerdas vocales y las bandas ventriculares.



2. Nivel Glótico: la Glotis corresponde a un espacio virtual, es un estrechamiento bilateral de la laringe, debido a la presencia de los dos pliegues vocales. Cuando la glotis está abierta configura un espacio triangular, de vértice anterior, delimitado, lateralmente, por los pliegues vocales. En otras palabras, es el espacio virtual que se encuentra entre las cuerdas vocales verdaderas. 3. Nivel Infra o Subglótico: a este nivel la laringe se ensancha progresivamente, de arriba abajo, para unirse a la tráquea. Este nivel corresponde al espacio que se encuentra bajo las cuerdas vocales, hasta el primer anillo traqueal.

Figura 12: se observa la configuración interna de la laringe.

k. Anatomía Microscópica de la Mucosa Laríngea: La cara interna de la laringe está tapizada por una mucosa cilíndrica de tipo respiratorio, excepto en el borde libre del pliegue vocal. Las células cilíndricas poseen cilios animados por movimientos periódicos destinados a transportar las partículas inhaladas hacia la laringe. Dichas células están acompañadas de células mucosecretoras (humidificación de la mucosa) y células de reserva que sustituyen a las células cilíndricas tras su normal eliminación. Estas células se apoyan en una delgadísima capa de tejido conjuntivo, denominado lámina basal, que las separa del tejido subyacente llamado corion. El corion contiene vasos, nervios, linfáticos y glándulas, distribuidas por el tejido conjuntivo. Es particularmente abundante en fibras elásticas y constituye la membrana fibroelástica de la laringe.



Las glándulas localizadas en el corion, son de tipo mixto, y están compuestas por glándulas mucosas, que producen una secreción densa y rica en moco, y por glándulas serosas, cuya secreción es más fluida y abundante en agua y proteínas.

Estas secreciones se vierten en la superficie a través de conductos excretores y recubren por completo el epitelio superficial, formando una verdadera película móvil que arrastra consigo todas las partículas y restos existentes en el aire inspirado, cuya humedad, por otra parte, eleva. Pero, la mucosa laríngea, además, está constituida por Epitelio Pluriestratificado escamoso, que cubre las zonas sometidas a importantes tensiones físicas. Este tipo de epitelio se encuentra a nivel del borde libre y de las zonas próximas de las caras superior e inferior del pliegue vocal, en la epiglotis (cara lingual, borde superior, parte inferior de su cara laríngea) y en los pliegues aritenoepiglóticos. El Epitelio Pluriestratificado escamoso está constituido por células que sufren una progresiva diferenciación desde las capas profundas hasta las superficiales. Estas células, cúbicas en la profundidad y aplanadas en la superficie, están fijadas entre sí por uniones muy sólidas que proporcionan a este epitelio, a pesar de su tenuidad, una resistencia mecánica muy notable. En condiciones normales, este epitelio no está queratinizado. Es en ésta zona en donde se produce la mayor vibración, por lo tanto es necesario que exista y se mantenga indemne para proporcionar una constante resistencia a las cuerdas vocales. El epitelio Pluriestratificado escamoso del pliegue vocal está separado del corion subyacente (el ligamento vocal) por el espacio de Reinke, un espacio despegable, laxo, que vibra y ondula en la fonación. Esquema resumen de la conformación de la mucosa laríngea:

ESTRUCTURA VIA

RESPIRATORIA

ESTRUCTURA DE LA

CUERDA VOCAL

MUCOSA

EPITELIO

Pluriestra:ficado escamoso

LAMINA

PROPIA

ESPACIO

DE REINKE CAPA SUPERFICIAL

LIGAMENTO

VOCAL

LIGAMENTO

EXTERNO:

fibras elás:cas

CAPA

INTERMEDIA

LIGAMENTO

INTERNO: fibras colágenas (da la estructura)

CAPA

PROFUNDA

MUSCULO Tiroaritenoídeo

EPITELIO

RESPIRATORIO

EPITELIO

Pseudoestra:ficado cilindrico y ciliado

MEMBRANA BASAL

CORION

Vasos linfa:cos, vasos sanguineos, glándulas y fibras elás:cas



Se diferencian tres grandes “porciones” de la cuerda vocal -‐ CUBIERTA: epitelio y espacio de Reinke -‐ TRANSICIÓN: ligamento vocal -‐ CUERPO: músculo

Se podría observar por medio de una laringoscopía cómo las cuerdas se juntan en forma ondulatoria, produciendo una Diferencia de Fase Vertical (de abajo hacia arriba) dada por el flujo espiratorio (fenómeno de Bernouilli). También se produce una Diferencia de Fase Horizontal (de adelante hacia atrás) ocasionada porque las cuerdas tienen una inserción fija adelante en la Mácula Flava anterior y sólo se mueven atrás. Maculas Flavas: Son estructuras en las cuales se insertan las cuerdas vocales por adelante y por atrás. Cumplen la función de amortiguar el choque cordal durante la fonación y de esta manera evitar o prevenir posibles patologías.

• Macula Flava Anterior: Amortiguan la zona de inserción en el cartílago tiroides. Estructura de fibroblastos y fibras elásticas

• Macula Flava Posterior: Amortiguan la zona de los aritenoides. Estructura de fibroblastos y fibras colágenas

l. Funciones de la Laringe La laringe presenta tres funciones principales en orden de importancia:

Respiratoria, Protectora y Fonatoria.

1. Función Respiratoria: la laringe que es un tubo que deja pasar el aire, no tiene un calibre regular a lo largo de toda su extensión, sino que, a nivel de la glotis, este tubo se estrecha hasta llegar a un tercio de su calibre. Gracias a este estrechamiento, la glotis regula la cantidad de aire que pasa a través de la laringe, manteniendo así un intercambio constante entre oxigenación y eliminación de anhídrido carbónico de la sangre arterial. Durante la respiración normal, los pliegues vocales se separan y se aproximan sincrónicamente con los movimientos de la respiración gracias a una acción refleja bulbar, que actúa sobre el músculo cricoaritenoideo posterior, provocando la abducción y separación de la línea media, de los pliegues vocales. 2. Función Protectora: al elevarse la laringe y retraerse la epiglotis gracia a los músculos y ligamentos, se genera un primer esfínter de cierre de la laringe. Un segundo esfínter se genera gracias al cierre de las cuerdas vocales. Estos esfínteres evitan el paso de todo cuerpo extraño a los pulmones, por lo tanto, protegiendo la vía aérea inferior. Otro elemento de protección corresponde a la tos. La tos es una acción refleja, en la que, tras una inspiración profunda, se produce el cierre de la glotis con fuerza, y la presión creciente del aire traqueal, (gracias a la compresión torácica), hace abrir bruscamente la glotis, produciéndose la tos. Esto se genera además gracias a la inervación sensitiva intralaringea, entregada por el nervio laríngeo superior.



3. Función Fonatoria: la laringe, que contiene los pliegues vocales, es el elemento vibratorio de la voz. Es un órgano móvil cuyo funcionamiento está determinado por la actividad del conjunto de los órganos móviles a los cuales está unido. Se genera vibración de la mucosa de las cuerdas vocales generando un sonido fundamental, que se enriquece gracias a la amplificación en las estructuras de resonancia. La función fonatoria es realizada fundamentalmente por los pliegues vocales o cuerdas vocales verdaderas gracias a la presión subglótica, un movimiento ondulatorio que requiere de adecuados ciclos de cierre y apertura, con un contacto total entre ambas cuerdas. Un cierre incompleto de éstas nos indica; entre muchas causas; que existe algún elemento que interfiere en el proceso y el cual va a estar provocando un hiatus, espacio anormal que se encuentra entre ambas cuerdas, permitiendo escape de aire y por consiguiente una voz con características que difieren a las adecuadas. Las cuerdas vocales falsas o bandas ventriculares no deben contactar durante la fonación. Un sobreesfuerzo fonatorio es una conducta que en muchos casos conduce a este acercamiento patológico de las bandas, el cual se evidencia en la mayoría de los casos por una voz Diplofónica (doble contacto, doble frecuencia fundamental)



CAPÍTULO III: FISIOLOGÍA FONATORIA

1. Teorías de la Mecánica Vocal:

a. En el siglo II a.C., Galeno compara el órgano vocal con una flauta cuyo cuerpo lo constituirá la tráquea.

b. Durante el Renacimiento, Fabrice d´Aquapendente afirma que, aunque la laringe ejerce la función de boquilla de la flauta, el cuerpo lo constituye el conducto faringobucal, y no la tráquea.

c. En 1741, Ferrein experimenta en animales, y llega a la conclusión de que en la laringe existen unas estructuras comparables a cuerdas de violín que vibran por acción de la corriente de aire pulmonar, que ejerce la función del arco. Demuestra que modificando la tensión de estas cuerdas vocales, se obtienen sonidos más o menos agudos.

d. En 1814, Liskovius demuestra que el movimiento vibratorio de la cuerda vocal es sobre todo horizontal.

e. En 1825, Savart y Lootens indican que fenómenos de remolino en el ventrículo, serían los que originarían la voz.

f. En 1831, Muller atribuye a la cuerda vocal inferior, el significado de una lengüeta vibrátil.

g. En 1898, Ewald describe la teoría mioelástica, caracterizada por dos importantes conceptos:

• Considera que la vibración de los pliegues vocales es pasiva. • Las características del sonido emitido dependen exclusivamente de la

presión infraglótica y de la tensión de los pliegues vocales. La tráquea se representa por un tubo, y los pliegues vocales por piezas metálicas introducidas en conductos horizontales dentro de los que pueden deslizarse contra la presión de un muelle. La glotis está cerrada. Si se aumenta la presión aérea en el tubo, mediante un fuelle (función de los pulmones), ésta actúa sobre las piezas metálicas de tal forma que tiende a separarlas. Sin embargo la duración de esta separación es limitada. Esta separación permite el escape de una pequeña cantidad de aire, lo cual origina, de forma inmediata, una disminución de la presión ejercida por debajo de las piezas metálicas. Los muelles (que representan la elasticidad de los pliegues vocales) intervienen uniendo las piezas metálicas (cierre de la glotis). Como el fuelle está actuando constantemente, la presión infraglótica vuelve a elevarse, lo que induce el encadenamiento de estos fenómenos:

La apertura de la glotis genera escape de un pequeño volumen de aire, esto produce la disminución de la presión infraglótica, actúa la fuerza elástica de las cuerdas vocales y con ello el cierre de la glotis, elevando la presión infraglótica, cerrando el ciclo y comenzando otro. Cada escape de aire produce una onda de presión que se propaga en la cavidad faringobucal. La frecuencia de estos escapes determina la frecuencia del sonido emitido.



Tras una serie de críticas, se impone la idea de que si bien esta teoría no es totalmente falsa, sí es insuficiente, lo que impulsa de nuevo la investigación de la fisiología vocal.

h. En 1950, Husson expone la teoría Neurocronáxica, que considera la laringe, como una sirena de activación periódica en la que los pliegues vocales poseen una función activa. La frecuencia de los impulsos motores procedentes del nervio laríngeo recurrente, condiciona la frecuencia de su vibración, y, por tanto, la altura de su sonido. De este modo, el mecanismo regulador de la altura de los sonidos (frecuencia de impulsos recurrenciales) sería independiente del mecanismo que regula la intensidad de los sonidos (presión infraglótica). Siempre que se separan los pliegues vocales por influjo de un potencial de acción recurrencial, se escapará un poco de aire a través de la glotis, lo cual inducirá un aumento de la presión en la cavidad faringobucal. La frecuencia de las variaciones de presión, es decir, la frecuencia de las aperturas glóticas, depende para Husson de la frecuencia de los potenciales de acción recurrenciales. Es el fundamento del “impulso a impulso” recurrencial.

i. A partir de 1953, numerosos autores (Perelló, Vallancien, Smith y Van der Berg, etc.) se oponen a esta teoría, resurgiendo una teoría mioelástica renovada, que adopta la denominación de teoría mucoondulatoria (Perelló, 1963), teoría mioelástica perfeccionada (Vallancien, 1963) o teoría impulsional (Cornut y Lafon, 1960). Esta última teoría explica el funcionamiento laríngeo a partir de 3 elementos:

• fuerza de oclusión glótica. • presión infraglótica. • fuerza de retroceso (debido al efecto Bernouilli).

Fenómeno de Bernouilli: Establece una relación entre área (contante de la tráquea que disminuye al llegar a las cuerdas vocales), velocidad del flujo aéreo (se modifica y aumenta al llegar a esa área para mantenerse constante) y presión (ejercida por el flujo sobre las paredes de la tráquea). El área es inversamente proporcional a la velocidad y directamente proporcional a la presión ejercida por el flujo aéreo contra las paredes de las estructuras por donde pasa el aire al fonar.

Subrayan, los seguidores de esta teoría, que el funcionamiento laríngeo debe plantearse fundamentalmente, no como frecuencial, sino como impulsional. Los pliegues vocales no vibran como la cuerda de un violín, sino que el funcionamiento de la laringe se manifiesta por una alternancia de oclusiones y aperturas, por lo que puede compararse con un oscilador por relajación que produce rítmicamente impulsos. Este concepto es importante en lo que se refiere a la fisiología de la voz, ya que los impulsos laríngeos originan una sucesión de bruscas variaciones de presión, susceptibles de excitar las cavidades infraglóticas (los resonadores).



Más tarde, en 1963, Perelló lanza la Teoría Mucoondulatoria, basándose en una serie de observaciones clínicas que no se ajustan a la teoría Neurocronáxica, como son:

• la mucosa laríngea posee una gran laxitud (frecuencia de edemas laríngeos).

• la sequedad de la mucosa de los pliegues vocales debida a un cambio climatológico puede producir una disfonía.

• una discreta inflamación de los pliegues vocales produce una importante alteración vocal.

• la disfonía premenstrual la origina un engrosamiento de la capa superficial de la mucosa del borde del pliegue vocal.

• a través de la observación estroboscópica y cinematográfica ultrarrápida, Perelló observa que, la denominada vibración de los pliegues vocales, en realidad es una ondulación de su mucosa. Durante la fonación, por influencia de la corriente de aire, la mucosa de los pliegues vocales parece agitarse y ondular como una alfombra que se sacude, dirigiéndose, esta ondulación, de la infraglotis hasta la entrada del ventrículo.

j. En 1968, Mac Leod y Sylvestre, exponen la teoría Neurooscilatoria, basada en

que la vibración del pliegue vocal es un fenómeno que depende directamente de la actividad del músculo vocal.

La frecuencia de las vibraciones se relaciona exclusivamente con la masa y con la elasticidad de las estructuras en movimiento, y es independiente de la frecuencia de los impulsos nerviosos que acceden al músculo. Histológicamente existen analogías a nivel de las membranas intrafibrilares, ya que la inervación en el músculo vocal, como en el de las alas de los insectos, cada fibra nerviosa termina en múltiples sinapsis, lo cual parece ajustarse exactamente a una actividad rítmica.

k. En 1974, Hirano diferencia, el músculo vocal, que constituye el cuerpo del pliegue vocal, y la mucosa, que forma la cubierta.

l. En 1981, Dejonckère, describe la teoría Osciloimpedancial de la vibración de las cuerdas vocales. Afirma que la laringe es, en realidad, un oscilador con amortiguación reducida. Este autor aprecia una diferencia fásica en el ciclo vibratorio entre la elongación del pliegue vocal y la onda de presión infraglótica, desfase que mantiene la oscilación al proporcionar a cada ciclo la energía suficiente.

Funcionamiento Laríngeo y su incidencia en la Voz a. Factores relacionados con el comportamiento de los propios pliegues

vocales. • Tono muscular: La mayor o menor contracción de los músculos

Tiroaritenoideos, interviene, de manera primordial, en la calidad de la voz, especialmente en lo que respecta al timbre y a la intensidad.

• Elongación: Es consecuencia del estiramiento pasivo del pliegue vocal, resultado de la acción del músculo Cricotiroideo, que causa la basculación del tiroides sobre el Cricoides.



A su vez, esta basculación origina el distanciamiento de los puntos de amarre del pliegue vocal, que de esta manera se tensa pasivamente alargándose algunos milímetros. Este mecanismo de elongación puede superponerse al mecanismo de contracción precedente. Interviene de manera especial en el tono de la voz, ya que al alargarse las cuerdas vocales, disminuyen su masa y ayudan a producir sonidos agudos.

• Masa: el aumento o disminución de la masa de las cuerdas vocales va a incidir directamente en las características de la frecuencia fundamental. A mayor masa, las cuerdas vibran menos por lo tanto el tono de la voz es más grave, por otro lado, si la masa disminuye, las cuerdas vocales vibran más, por lo que el tono se hace más agudo.

• Presión de cierre (Ataque): Las cuerdas vocales pueden aducirse con

mayor o menor fuerza. Es probable que la acción antagonista de los músculos cricoaritenoideo posterior y cricoaritenoideo lateral posibilite la regulación de esta presión de cierre al actuar a ambos lados sobre la apófisis muscular del aritenoides. Es fundamental que el acercamiento sea suave para evitar cualquier tipo de patología. Cuando el ataque esta aumentado se habla de ataque vocal duro, y cuando existe escape de aire, se habla de ataque vocal soplado.

• Duración de la fase de cierre: es el tiempo, en cada ciclo, durante el cual los pliegues vocales están completamente adheridos, dando lugar a la oclusión completa de la glotis. La duración de la fase de adhesión aumenta con la tensión, el grosor y la presión de adhesión de los pliegues vocales.

2. Cualidades Acústicas de la Voz Todas las variaciones de la voz se relacionan con modificaciones (aisladas o conjuntas) de las tres cualidades acústicas de la voz: intensidad, altura o tono y timbre. En general estas cualidades de la voz pueden ser evaluadas tanto con la observación clínica del sujeto como con análisis acústicos que complementen los resultados de esta evaluación y permitan además cuantificar estos mismos.

1. Intensidad: Corresponde a la presión sonora que presenta un sonido. El sonido es el resultado de la transmisión de una variación cíclica de presión, (siempre que su período se sitúe dentro del espectro audible, entre 20 y 20000 ciclos por segundo o Hertz). La intensidad vocal varía con la presión infraglótica, ya que, en principio, no es posible producir sonidos potentes sin una importante presión infraglótica, aunque, en ocasiones, una elevada presión infraglótica puede ser compensada por contracciones glóticas y supraglóticas que, a pesar de la importancia de la presión infraglótica, la intensidad vocal sea escasa. Por otro lado, la intensidad también va a depender de las cavidades de resonancia, ya que el sonido generado a nivel de las cuerdas vocales se amplifica a nivel faringeo y bucal principalmente, además de la cavidad nasal y senos paranasales.



Por lo tanto la intensidad de la voz es un parámetro que puede ser modificado en la medida en que el sujeto tenga la capacidad de adaptar sus órganos Fonoarticulatorios a la exigencia que se requiera en un momento determinado. Una voz se puede clasificar en función de su sonoridad en:

• Voz débil: Es una voz apenas audible. Se puede asociar en algunos casos a trastorno vocal y en otros a una necesidad comunicativa especifica del sujeto en un momento determinado.

• Voz “adecuada”: concepto extremadamente subjetivo • Voz intensa: se puede asociar en algunos casos a trastorno vocal, relacionado

especialmente a una hiperfunción; y en otros a una necesidad comunicativa especifica del sujeto en un momento determinado.

Estas clasificaciones están planteadas en función de la situación en la que se

encuentra el sujeto, la condición tanto ambiental como social a la que está expuesto. Se debe considerar además la distancia del sujeto con su interlocutor, las condiciones acústicas del lugar en que se encuentra, etc.

2. Altura Tonal o Frecuencia

Corresponde a la cantidad de vibraciones o ciclos por segundo que vibran las cuerdas vocales, por lo tanto, depende directamente de la periodicidad del movimiento de las cuerdas, es decir, del número de aperturas glóticas por segundo. Para tal efecto, es fundamental el contacto de ambas cuerdas vocales ocluyendo en forma completa la glotis. Si la oclusión glótica es incompleta simplemente se obtendrá un sonido con cambios de tono y de menor intensidad por el escape de aire. La altura tonal dependerá directamente de la longitud y masa de las cuerdas vocales. A mayor longitud, menor masa y un tono más agudo. A menor longitud, mayor masa y un tono más grave. También el tono de la voz, va variando en el tiempo, en relación con los cambios de tamaño que va presentando la laringe. Así, en un niño los pliegues vocales miden alrededor de de 5 a 12 mm., la voz es aguda siendo muy difícil discriminar entre un hombre y una mujer. En la mujer adulta, los pliegues vocales miden alrededor de 14 a 18 mm., y el tono normal se encuentra entre los 170 y 340 HZ. En el caso de un hombre adulto, los pliegues vocales miden de 18 a 25 mm, y el tono de la voz se encuentra entre los 80 y 160 Hz. El conjunto de frecuencias que logra producir una persona se denomina extensión tonal y corresponde a la emisión de frecuencias sin comodidad. Por otro lado, el conjunto de frecuencias que utiliza una persona y produce con comodidad se denomina Tesitura.

El tono medio hablado corresponde al rango de frecuencias propias de la voz conversacional del sujeto. Es una cualidad de la voz que por lo general en nuestro país se ve modificado o alterado especialmente en las mujeres, quienes tienden a “agravar” su voz. Sin embargo, este parámetro acústico se relaciona, en muchos casos, con un componente hereditario.



Una voz se puede clasificar; en relación al tono o altura: • En la mujer:

o Aguda: con características de color claro, es una voz agil, intensa en muchos casos. En el canto se le puede clasificar como Soprano.

o Intermedia: color intermedio. En el canto se puede clasificar como Mezzosoprano.

o Grave: Voces poco comunes, color oscuro. En el canto se le clasifica como Contralto.

• En el hombre: o Aguda: tendencia a color claro-intermedio, sonoridad o intensidad es

variable sin embargo ágil (a medida que la voz se hace más grave va perdiendo agilidad). En el canto se le clasifica como Tenor.

o Intermedia: Es una voz muy común, la que predomina en las voces masculinas. En el canto se le clasifica como Barítono, con tendencia hacia un color intermedio y una sonoridad muy variable.

o Grave: poco común sobre todo en Latinoamérica, con tendencia a un color oscuro y una voz intensa. En el canto se le clasifica como Bajo.

Contratenor: Existen voces masculinas que alcanzan un tono más alto que el

del tenor y un color evidentemente claro. El contratenor es un falsetista, y el falsete es una condición propia y única del hombre. En una voz femenina esta condición sería atrófica.

3. Timbre:

Es una característica muy importante de la voz, ya que, a través de él puede identificarse a una persona cuando se oye su voz. Es aquella cualidad que permite distinguir una voz de otra con características similares. Por otra parte, desde un punto de vista estético, la calidad de una voz se basa sobre todo en las cualidades de su timbre. El timbre de la voz depende por una parte de las formas de aproximación y grosor de los pliegues vocales durante su unión, y por otra, de las características anatómicas de las cavidades de resonancia, así como de su disposición. Cuando aumenta la consistencia de adhesión de los pliegues vocales, el timbre se enriquece y se dice que la voz adquiere mordiente (enriquecimiento de agudos). Al contrario, cuando el contacto de los pliegues vocales es incompleto, se obtiene una voz con un timbre pobre. Aspectos o elementos que componen el timbre:

• Color: cualidad del timbre que se distingue por su íntima relación con los armónicos de la voz que se pueden identificar sobre todo a través de un análisis acústico.

o Claro o voz blanca: existe una predominancia de armónicos agudos o Intermedio o Oscura: predominan los armónicos de frecuencias graves



• Mordiente: característica que tiene relación con el brillo de la voz. o Opaco: las razones por las que puede presentarse van desde una simple

fatiga o fonastenia (cansancio vocal) hasta una disfonía producto de una masa anormal interpuesta entre las cuerdas vocales. Características del ataque vocal: Soplado, relacionado a un contacto cordal insuficiente y por lo tanto presencia de hiatus, menor relación señal/ruido.

o Intermedio (adecuado): es el único timbre considerado, por lo general, adecuado ya que si una voz se ubica en alguno de los extremos, la probabilidad de que esta voz sea producto de una patología, es alta. Características del ataque vocal: suave (normal).

o Estridente: Se puede presentar a causa de una Diplofonía, por lo tanto el origen de una voz con estas características puede estar por ejemplo en una hiperfunción laríngea acompañada de hipertonicidad. Características del ataque vocal: duro, acercamiento de las cuerdas es mayor y exacerbado.

Una voz opaca o estridente no siempre está acompañada de patología o disfonía,

sin embargo lo más probable es que esto ocurra. Existen voces estridentes u opacas por naturalezas, que no presentan signos patológicos.

• Resonancia: Relacionada directamente con la condición anatómica Intraoral del sujeto, es decir, las cavidades resonanciales. Los resonadores más importantes son 3, y en función de éstos se definen los tipos de resonancia que pueden estar alterados tanto por una condición patológica o situaciones de tipo anatomo-fisiológicas, como por malos hábitos adquiridos de parte del sujeto.

Esta resonancia puede modificarse por parte del paciente con un trabajo de manejo articulatorio, ampliando o reduciendo las cavidades resonanciales. Se distinguen entonces 4 tipos de resonancia:

• Resonancia Hipernasal • Resonancia Hiponasal

Las dos anteriores van a producir una voz rinofónica, la cual puede deberse a un trastorno o problema estructural o mal hábito.

• Resonancia Faríngea o Voz Posterior Baja: Predomina una resonancia orofaringea con

una pobre calidad armónica, generalmente con un aumento de tensión muscular.

o Voz Posterior Alta: Predomina una resonancia orofaringea con una pobre calidad armónica, generalmente con un aumento de tensión muscular.

• Resonancia oral: Busca un equilibrio para la colocación de la voz en

espacios más anteriores



Conceptos de impostación y colocación de la voz:

Son conceptos que tienen que ver con la proyección óptima de la voz en situaciones determinadas que tienen exigencias y requerimientos de distinto tipo. La impostación, adecuación de las características timbrísticas de la voz; permite hablar por un tiempo prolongado sin fatiga ya que se logra un equilibrio entre el flujo aéreo requerido y las modificaciones logradas por las cavidades resonanciales.

La impostación se logra por medio de una adecuada colocación de la voz o bien,

de los órganos Fonoarticulatorios que corresponden a las estructuras resonanciales y, en conjunto ambos conceptos determinan una serie de sensaciones Propioceptivas que la persona va a ir regulando.

Lo que los cantantes definen como “buena colocación e impostación” de la voz,

corresponde fisiológicamente a una regulación óptima en relación al acoplamiento de la cavidad de resonancia con el generador glótico. Los términos utilizados por estos sujetos, reflejan tanto la sensación acústica como las sensaciones de vibración subjetivas, que ocurren cuando se ha encontrado la regulación óptima, tanto a nivel de las cuerdas vocales, como en el tracto vocal.



CAPÍTULO IV: ANÁLISIS ACUSTICO-FONÉTICO

Un instrumento muy útil para la observación de las características de los parámetros de emisión de la voz, y especialmente en la evaluación y observación de las características del timbre, es el software de análisis acústico de la voz; Praat, el cual funciona como una herramienta para el estudio fonético del habla por medio del análisis del espectrograma de producciones acústicas grabadas.

a. Instructivo para el uso del software:

• La ventana Praat Objects es la que se utiliza para comenzar el análisis acústico de una voz previamente grabada o un archivo que se va a crear por medio del mismo software. (Es importante considerar que Praat solo trabaja con formatos de archivos mp3 y wav).

• Si la voz ya está grabada: Se abre el archivo desde: Read, read from file. Aquí se selecciona el audio para comenzar a trabajar.

• Si se necesita grabar desde el software: New: Record mono sound. La frecuencia de muestreo (sample rate) debe ser 11025 Hz, no 44100hz (Lo más baja posible para que se registren todas las frecuencias de la voz). Se inicia la grabación en record y una vez finalizada la grabación se selecciona un título. Se puede grabar en la lista para seguir con otra grabación o guardar y cerrar para comenzar a editar. (Save to list- Save to list & close).

Entonces se puede observar la siguiente ventana, desde la cual se inicia el análisis

del espectro.



Para comenzar a trabajar se debe seleccionar el archivo que se observa en la ventana (ya sea abierto desde otra ubicación o creado desde el mismo software) y se dirige el puntero hacia Edit, en donde aparecerá el espectro en función del tiempo en el eje x (segundos) y la frecuencia en el eje y (Hz). La función de Edit nos permite visualizar, escuchar y extraer la información de la muestra de sonido. Se visualizará entonces una imagen como la siguiente:

Aparecerán en el menú los siguientes elementos:

• File: Permite extraer selecciones en diferentes maneras, para abrir un archivo, etc.

• Edit: Permite copiar o pegar partes de usa señal, etc. • Query: Permite obtener información en la posición del mostrador,

seleccionar límites, definir la configuración de los registros e informes, etc. • View: Permite seleccionar los contenidos de la ventana (espectrograma,

intensidad, etc.), y controlar la configuración de zoom. • Select: Permite controlar la posición del mostrador • Spectrum: Permite controlar las configuraciones del espectrograma y extraer

información. El valor de la frecuencia aparecería a mano izquierda del panel con una línea roja.

• Pitch: permite controlar la configuración de la señal acústica y extraer información. La señal de Pitch se muestra a mano derecha del panel por medio de una línea azul.

• Intensity: permite controlar la configuración de la señal en intensidad y extraer información. La intensidad se muestra por medio de una línea amarilla a mano derecha del panel.



• Formantes: permite controlar la configuración de formantes y extraer información. Los formantes aparecerían en el panel como gruesos trazados rojos. El tamaño de ventana que muestra el valor de los formantes se puede establecer o modificar en “formant settings”, opción que es útil cuando por ejemplo los formantes no aparecen muy definidos o están poco claros (Imagen a continuación).

• Pulses: permite establecer los pulses, necesarios para el análisis del espectrograma, y para extraer información específica de parámetros de la voz como Jitter y shimmer. Aparecen indicados en la parte superior del panel con solidas líneas verticales color azul oscuro.

En este momento tenemos varias opciones:

• Si se quiere observar la frecuencia fundamental selecciono Pitch y luego show pitch (línea azul)

• Si se quiere observar la intensidad selecciono Intensity y luego show Intensity (línea amarilla)

• Si se quiere observar los formantes selecciono Formants y luego show formants (líneas rojas). Si se quiere obtener el valor del primer formante, se debe dirigir a Formants, Get first formant. Lo mismo para el segundo y el tercer formante.

• Para obtener la información sobre los valores de todos los parámetros acústicos (Praat Info), vale decir: en Pitch: median pitch, mean pitch, minimum pitch, maximum pitch; Jitter, Shimmer, HNR (relación señal-ruido), etc.; se debe ir a Pulses; Voice report (Previo haber seleccionado el fragmento de muestra de la señal de la cual se quiere extraer información de este tipo. Esto se realiza con la selección de una parte del espectro y luego ir a “Sel” en la parte inferior izquierda del panel) con el fin de hacer un zoom a el segmento de la señal con la que se quiere trabajar.



En el caso de que se requiera variar el largo de la ventana fft por alguna razón, esto se puede realizar dirigiéndose a Spectrum; Spectrogram settings; window length. La ventana fft es aquella que “toma la señal y la repite”. Mientras más corta es esta ventana, más pequeña es la señal que toma y el espectrograma es menos representativo. Por otro lado mientras mayor sea el largo de esta ventana, mayor será la resolución del espectro. Un valor que se considera para una ventana corta es de 0.005 (s). Se puede modificar por ejemplo a 0.1 (s) para favorecer la resolución del espectro y la aparición más clara de los armónicos por sobre los formantes. Cuando el espectro tiene una baja resolución o es un espectro de banda estrecha se pierde resolución para los armónicos y se gana visualización para los formantes.



Ejemplo de espectrograma de banda ancha. Los formantes se logran visualizar (trazos rojos) y los armónicos poseen una mejor resolución:

b. Cualidades de la voz y Praat

• Altura o tono: o Extensión tonal: se puede medir en el software utilizando como señal de

entrada la producción de un glisando. Para obtener los valores del tono mínimo y el tono máximo emitido se abre en Pulses; Voice report.



o Tono medio hablado: se puede conseguir el o los valores usando como señal de entrada una serie como por ejemplo los días de la semana o los números del 1 al 10. Luego ir a revisar el valor de Median pitch en la ventana de Voice report.

• Timbre:

o Color: se deja de lado el tono o altura, ahora para analizar principalmente características de la amplitud de la voz en la voz con color claro y color oscuro. El color dice relación principalmente con la articulación (modificaciones que se realizan en el tracto vocal), por lo tanto se centra la atención en los formantes más que en los armónicos. Es importante tener en cuenta que ni un color claro ni oscuro representan una condición patológica o un desorden vocal, más bien se definen como diversas cualidades de la voz.

Voz oscura: en la voz oscura la amplitud es mayor, eso se observa a simple vista en la forma de onda. Existe una cercanía entre los formantes 1 y 2 y los formantes 3 y 4 entre ellos. Esta cercanía hace que se potencien entre ellos y debido a esto, que la señal reciba mayor amplificación. Por otro lado una voz oscura tiene una señal menos ruidosa que una voz clara, principalmente por el tema de la amplitud que; al ser mayor; tiene la capacidad de “enmascarar” al ruido.

Voz clara o color blanco: Los formantes se encuentran más separados entre ellos por lo tanto la amplificación que se gana por este lado es menor que en la voz oscura.

A pesar de contar con el sustento numérico o gráfico que nos brinda el software, siempre es necesario contar con una capacidad de discriminación a nivel de percepción. En otras palabras “que voz suena más clara y cuál de estas sueña más oscura”, y asimismo saber identificar una voz intermedia. Lo anterior también se podría lograr con la capacidad de imitar una voz blanca y una oscura, para así identificar en uno mismo las características de la voz que se está produciendo.



A diferencia de la voz oscura, esta voz clara se percibe mas “soplada”, debido a

la poca capacidad de enmascaramiento del ruido presente en la señal. (La relación señal-ruido tiene un valor menor que en una voz oscura).

Análisis acústico de una voz clara (izquierda) v/s una voz oscura (derecha), en donde se logran percibir claramente aspectos relacionados con la relación señal/ruido y en relación a esto también los armónicos y la claridad con que se definen. A medida que la voz se vuelve más oscura, la relación señal/ruido se hace cada vez mayor, más lejana; y los componentes armónicos de la voz se manifiestan de manera más definida que en una voz más clara.

Si se hace una comparación de la articulación de una secuencia en una voz clara

v/s una voz oscura, se puede observar también un elemento importante que son los formantes de la voz.



En una voz blanca o clara los formantes están más alejados. Por otro lado en una voz oscura los formantes se acercan bastante por lo que este timbre además se verá beneficiado por elementos de otras cualidades de la voz como es el aumento de la intensidad o amplitud de la voz. Esta relación entre los formantes varía gracias a la modificación de la postura de los órganos Fonoarticulatorios en el momento de articular.

Así, en una voz clara la articulación se realizará más bien con una orientación horizontal de la boca; mientras que la voz oscura se verá beneficiada por una posición vertical, favoreciendo un descenso mandibular optimo.

• Mordiente o brillo: sin considerar el parámetro del tono de la voz, se hace un análisis perceptual y acústico en función de dos elementos fundamentales: el ataque, la intensidad o amplitud, y la relación señal-ruido.

o Mordiente Opaca: tiende a tener un ataque soplado. Se podría atribuir este mordiente a un elemento patológico como lo es un hiatus o espacio entre ambas cuerdas vocales, que aumenta el ruido en una voz de este tipo. La relación señal-ruido se puede objetivar observando el Voice report, en harmonics to noise ratio (HNR). Se observa un espectrograma con las frecuencias armónicas poco claras. Esos armónicos son enmascarados por el ruido porque su amplitud o intensidad es demasiado baja.

o Mordiente Intermedia (adecuada): intensidad de la voz adecuada, por lo que los armónicos no se enmascaran por el ruido y se logran apreciar claramente en el espectrograma. Ataque suave.

o Mordiente estridente: tiende a tener un ataque duro. Se puede asociar a

una hiperfunción laríngea que; además de llevar a un ataque duro de la voz, representa un factor que aumenta la tensión tanto a nivel laríngeo como extralaríngea. Esta excesiva tensión muscular también se ve acompañada en muchos casos de una elevación laríngea por contracción mantenida de los músculos suprahioideos y de esta manera hay un aumento del tono hacia los agudos, por lo que se percibe una mayor estridencia. Gracias a la gran intensidad o amplitud que produce esta voz, que no permite que el ruido enmascare la señal, los armónicos se aprecian sin dificultad.



Ejemplo: mordiente adecuado-opaco-estridente:

Comparación del mordiente de una voz con la emisión del fonema /a/: Se mantiene constante el tono (frecuencia fundamental), y lo que interesa analizar es

principalmente la relación señal/ruido, siendo ésta mayor para una voz estridente (a la derecha), luego para una voz intermedia o adecuada (a la izquierda) y mínima para una voz opaca en la cual existe mayor presencia de ruido (al medio).

Ataque: Dice relación con el tiempo que demora la señal en alcanzar una amplitud constante en el espectrograma.

Para saber si un ataque es soplado, suave o duro, se puede medir el tiempo desde el inicio de la señal hasta que alcanza su amplitud. Así, mientras más corto es este intervalo de tiempo, más aumentan las sospechas de estar frente a un ataque duro. Sin embargo el elemento perceptual sigue siendo una de las evaluaciones más confiables de las características de la voz.



CAPITULO V: FISIOLOGÍA FONATORIA EN EL CANTO

1. Esquema Corporal

La técnica vocal está íntimamente relacionada con las sensaciones corporales que percibe el cantante mientras canta. Se denomina esquema corporal vocal del cantante a la apreciación consciente y constante de sus sensibilidades internas fonatorias, desencadenadas por su propio esfuerzo de emisión vocal y perceptible por casi todos los órganos que pone en funcionamiento, desde la musculatura pelviana hasta la región cervical.

En base a la percepción de su esquema corporal vocal, el cantante podrá regular el funcionamiento de la asociación sensitivo motriz, que engloba a todos los órganos que intervienen en la fonación. Sin duda, y de manera muy general, ocurre lo mismo que en el juego de todas las motricidades finas y complejas que concurren a la realización de un gesto o de una conducta. Pero en el caso del canto, el acto a controlar es de una naturaleza muy particular, por cuanto está compuesto de múltiples y sutiles actividades coordinadas, de las cuales muchas no son voluntariamente manejables (como son precisamente los músculos laríngeos). Tales sensibilidades variarán con la altura tonal, intensidad y timbre vocálico.

Los más destacados artistas líricos y maestros de canto de todas las épocas, que escribieron sobre la voz cantada, siempre señalaron con énfasis la intensidad de estas sensibilidades internas, por una parte, y la calidad y facilidad de su emisión, por otra.

La adquisición del esquema corporal vocal está íntimamente relacionada con las sensaciones auditivas que percibe el cantante de su propia voz, las que a su vez le permitirán mejorarlo y controlarlo. Permitirán además la elevación del tono glótico por efecto del reflejo auditivo cócleo recurrencial y trigeminal (proceso de realimentación o de feed-back) con lo que aumentará el mordiente o brillo de la voz.

Esta retroalimentación no solo consiste en la recepción del sonido, sino que se refiere además a la posibilidad del oído de ser educado, entre otros aspectos, en la discriminación clara y simultánea de los distintos componentes de un sonido musical: altura, intensidad, timbre y sonidos armónicos, y recordarlo y reproducirlo eventualmente. Esta característica es denominada oído musical, que el cantante debe desarrollar paralela y simultáneamente con la adquisición del esquema corporal vocal en constante interacción. El oído musical permitirá al cantante controlar en cada momento de su emisión el sonido que obtiene, analizando sus componentes. Si a este oído preciso le agrega un conocimiento sutil de los mecanismos que su cuerpo debe realizar para lograr una correcta emisión vocal, sólo entonces el cantante logrará las condiciones necesarias para cantar con fluidez y musicalidad.

El conocimiento correcto del manejo de las presiones aéreas subglóticas le permitirá afinar, es decir, emitir sonidos con su exacto número de vibraciones y no producir desafinaciones por debajo o por encima del tono deseado.

Finalmente, la formación del esquema corporal vocal necesita de la integración psicofisiológica de los datos obtenidos y de la memoria, que por medio de asociaciones de engrama, permitirá la repetición de cada conducta fonatoria.



Sobre la base del esquema corporal vocal se establece en todo sujeto, y progresivamente, mecanismos reguladores, que en una primera etapa son automáticos o semiautomáticos y responden a mecanismos reflejos; en una segunda etapa son más volitivos y se denominan mecanismos adaptados.

Todas estas regulaciones se ponen de manifiesto cuando un sujeto canta en una sala con muy poca reverberación acústica o sorda. El cantante avezado recurre a un método peculiar de autoprotección laríngea: se apoya, justamente, en sus sensaciones corporales, eliminando voluntariamente el control auditivo, sobre todo en cuanto a su realimentación, ya que sabe que no logrará mejorarlo por más que aumente su volumen y gasto de energía.

Las sensaciones internas percibidas durante el canto varían y se ubican desde la

región cervical hasta la cintura pelviana y se pueden agrupar de la siguiente forma: 1. Región Faringobucal: las sensaciones se perciben con mayor o menor fuerza,

según la técnica empleada, desde el alvéolo de los dientes superiores, zona palatina anterior, hasta la úvula y faringe, variando las mismas según la apertura bucal y la altura tonal, desplazándose desde la zona anterior hacia la posterior. La estimulación sensitiva de estas zonas por la corriente aérea es sumamente eficaz, por cuanto eleva el tono glótico y, por ende, aumenta el mordiente o brillo de la voz, por vía refleja trigémino-retículo-bulbo-recurrencial.

2. Región laríngea: en general, se perciben a este nivel sensaciones difusas, débiles y difícilmente descriptibles. Se considera que una conducta fonatoria es acertada, si además de ofrecer buenos resultados acústicos, sólo permite percibir en el sujeto sensaciones muy tenues, vagas e indefinidas a nivel laríngeo (casi exclusivamente relacionadas con el paso de la corriente aérea).

3. Región Nasofacial: interesa el conjunto óseo de la cara, extendiéndose excepcionalmente al cráneo.

4. Región torácica: se perciben sensaciones suaves. El apoyo excesivo sobre la zona torácica superior fatiga la laringe y produce un sonido tenso que dificulta la homogeneidad tímbrica en el pasaje al agudo.

5. Región pelviana y del perineo: estas dos zonas están activamente comprometidas en el canto a gran volumen en las notas más agudas de un registro. La intensa contracción de los abdominales desde el perineo ayuda a producir una presión eficaz sobre el diafragma, permitiendo una espiración sostenida, retenida, o a gran velocidad si se desea un volumen intenso.

Es esta zona la que va a producir la presión sobre la columna de aire, en lo que denominamos presión subglótica. Estas sensaciones son especialmente intensas en el canto lírico a gran volumen.

En resumen, las zonas que se deberán estimular en cuanto a sensaciones Propioceptivas, son las zonas palatales y faríngeas y las que corresponden a la cincha abdominal.

Las distintas formas de utilización de los órganos fonadores en la emisión de la voz cantada es lo que desde hace mucho tiempo se denomina técnica vocal.



Por lo tanto, se define técnica vocal como el modo de utilizar los órganos fonadores en la voz cantada, sobre la base de automatismos neurológicos sensomotrices, adquiridos por entrenamiento y que permiten al sujeto un rendimiento vocal adecuado en cuanto a frecuencia, intensidad y timbre, sin fatiga vocal. La verdadera técnica es la que, considerando el proceso fisiológico de la emisión normal, tiene en cuenta las limitaciones y dificultades del alumno para adaptarlas sin esfuerzo vocal.

Para lograr una correcta técnica vocal, es fundamental estimular en la persona:

• El desarrollo de la sensibilidad de la cincha abdominal y de la parrilla costal, mediante la adecuada ejercitación de la musculatura respiratoria.

• El desarrollo de las sensibilidades palatales durante la emisión, unida si es necesario, a la direccionalidad subjetiva del aire.

• El desarrollo simultáneo de un constante control auditivo que permita el reconocimiento del mecanismo muscular utilizado.

• Una dicción clara a lo largo de los diferentes ejercicios vocales.

Estas adquisiciones técnicas permitirán que cada persona adapte su mecanismo fonoarticulatorio a cualquier idioma, modifique su volumen o intensidad sonora sin perjuicio para su órgano vocal y no fatigue la musculatura laríngea.

2. Respiración.

Desarrollo de la sensibilidad de la chincha abdominal

Está íntimamente ligado al desarrollo de la presión subglótica imprescindible para fijar la intensidad del sonido deseada por el sujeto, por medio de la adquisición de la respiración abdominal.

La presión subglótica variará de acuerdo con la intensidad vocal a producirse, con

el carácter abierto o cerrado de la vocal, con la frecuencia o altura emitida o con las intenciones expresivas del sujeto. Todo lo anterior producirá variantes en el timbre de la voz, sin alterar el proceso de emisión.

El tipo de respiración que se adapta para el canto es el que se atribuyó a los

cantantes italianos del siglo XIX y que se denominó técnica del Apoggio o Apoyo. En esta técnica la inspiración es profunda por vía nasal, en primer lugar de tipo abdominal, seguida por un levísimo ascenso de la pared torácica por obra de la acción de los músculos intercostales externos, elevadores de las costillas; en este momento el sujeto cierra su glotis, coloca su laringe en posición fonatoria y luego emite el sonido sin modificar la posición inspiratoria durante todo el tiempo de la emisión. Esta se realiza por obra de la presión subglótica, por elevamiento paulatino y lento del diafragma bajo la presión intensa y continua de la musculatura abdominal, que se produce desde el pubis hacia arriba.



Por lo tanto, el entrenamiento de las sensaciones en este primer paso se refiere a la adquisición de los mecanismos musculares que permitan esta sincronización entre tipo inspiratorio bajo y espiración con presión desde la cincha abdominal. En la espiración, los músculos abdominales a nivel del perineo, fuertemente contraídos, actúan a manera de pedal o émbolo, ejerciendo la presión necesaria sobre el diafragma, permitiendo un soplo parejo, lento e intenso, con una sensación de pujo. La práctica en el período de aprendizaje debe ser prudente y progresiva, cuidando que la tensión de la cincha abdominal e intercostal no produzca tensiones en los hombros, el cuello y parte alta del tórax.

Visión lateral del

diafragma y sus relaciones (izquierdo): a) Corazón, b) esternón, c) vena cava inferior, d) diafragma, e) columna vertebral, f) aorta, g) esófago

Visión anterior de la

posición del diafragma durante la inspiración (a) y la espiración (b)



Este tipo de respiración ofrece las siguientes características: 1. Permite la espiración medida y controlada, favoreciendo en caso necesario la

obtención de elevadas presiones subglóticas, imprescindibles en el canto lírico a gran volumen.

2. Conduce a la formación de un esquema corporal vocal muy diferenciado en lo que concierne a actividades espiratorias.

3. Conduce a una posición baja de la laringe, sobre todo al final de la inspiración, que se mantiene en esa posición durante toda la emisión del sonido.

En la técnica vocal lo que se pretende es establecer una distancia mayor entre el trabajo respiratorio (a nivel muscular) y el trabajo fonatorio (a nivel laríngeo). Es por esta razón por la que se considera un tipo costal superior como absolutamente inadecuado tanto para hablar como para cantar, ya que a medida que hay una mayor hiperfunción de músculos extralaríngeos en el proceso de la fonación, menor es la eficiencia laríngea.

Por lo tanto, el uso de la técnica del Apoyo protege el mecanismo laríngeo, sobre todo a altas frecuencias y a gran volumen. El apoyo implica control de la presión subglótica, implica la realización de una fuerza contraria al flujo de aire que permite un mejor control. El apoyo respiratorio además se basa en tres pilares, el primer pilar dice relación con esta respiración baja o abdominal mientras que el segundo pilar tiene que ver con el control espiratorio, el cual se ve beneficiado con la ejercitación de esta musculatura abdominal, sobre todo el trabajo del diafragma.

Es de fundamental importancia la tarea de disociación entre distintos grupos musculares. Si bien el aparato respiratorio estará sometido a ciertas tensiones y el abdomen a fuertes contracciones musculares, el resto del cuerpo y muy particularmente la musculatura perilaríngea y la cintura escapular (hombros, cuello) deben conservar su flexibilidad y relajación.

Al respecto, se debe diferenciar muy bien entre tono muscular, relajación, tensión y contracción. La relajación nunca será total, permanecerá con el tono necesario para posibilitar la acción muscular si el movimiento lo requiere.

Es fundamental para el buen manejo de un tipo abdominal, que exista una Eutonía de los músculos implicados en esta zona.

La emisión debe practicarse cuando el sujeto es capaz de dosificar su columna de aire según la ejercitación a distintos volúmenes. Además, una adecuada adquisición del Apoyo respiratorio, con la producción vocal libre y sin esfuerzos, es una adquisición lenta, progresiva y que puede demorar de algunos meses a 2 o 3 años.

Otro elemento que se suma a los beneficios de la inspiración baja es la ausencia de estructuras rígidas a nivel abdominal que dificulte la inspiración.



3. Emisión

Desarrollo de las sensibilidades palatales. Resonancia

La sensibilidad palatal complementada con el manejo de la direccionalidad subjetiva del sonido, ayudan a eliminar sensaciones negativas a nivel laríngeo. Este proceso está íntimamente relacionado con la producción de armónicos, mediante el proceso de resonancia.

La estimulación de la zona palatal anterior, inmediatamente detrás de los dientes superiores, debe ser permanente cualquiera sea la vocal o la altura tonal, si bien además de esta zona interviene la zona posterior velofaríngea. A medida que se asciende en la escala tonal, las frecuencias agudas impiden extrema claridad en cuanto a la formante de las vocales, pues exigen una amplia cavidad bucofaríngea posterior.

La localización de la zona palatina anterior es fácilmente perceptible en la emisión de la vocal "i", en un tono medio de la voz. Si la vocal es producida con tensión, puede facilitarse su emisión en la combinación "ui", ya sea en uno o dos tonos combinados.

Una vez localizado el punto, deberán variarse las frecuencias, ya sean ascendentes o descendentes, dos o tres tonos, aumentando progresivamente las dificultades.

El objetivo es ir percibiendo cómo la posición normal relajada de la musculatura facilita la creación de armónicos unida a su presión aérea. Al mismo tiempo, deben producirse cambios para ir adaptando el pabellón orofaríngeo según las alturas tonales que se emitan. En cuanto a dirigir el aire hacia un punto determinado, ello debe ser elástico. Deberán respetarse las características morfológicas de la cara de la persona, la forma del paladar, es decir, las características individuales, a fin de adaptar las sensaciones, o el punto de percepción a las mismas, sin modificar por ello la base técnica.

Generalmente para realizar ejercicios se sugiere el uso de la vocal "i", por ser la más rica en armónicos, y por ende la que mejor permite reconocer la resonancia. Sin embargo, es necesario ser cautelosos y controlar si la misma se produce con la posición correcta de labios y lengua. Si esta vocal crea dificultades, tensión de lengua o del velo del paladar, se deberá seleccionar otra vocal que se considere más acertada, ya sea "u", "o", "a", hasta encontrar la que surge con más espontaneidad y sin esfuerzo y, a partir de ella, ir descubriendo la ubicación de las demás.

Durante el canto o habla por parte de profesionales, por una parte deberá existir gran actividad a nivel de apoyo respiratorio con la consiguiente relajación de musculatura cervical y hombros. Durante el mismo proceso, unido a la dicción, la actividad de lengua y labios será intensa.

Por otro lado, la resonancia, tanto en el habla como en el canto, debe producirse espontáneamente y como resultado de la coordinación entre la salida del aire y su pasaje por las cavidades que actúan como resonadores. En el canto, y sobre todo debido al cambio constante de frecuencias, la cavidad bucal debe acomodarse de forma continua. El acomodamiento de esta cavidad móvil se debe en buena parte al trabajo sincrónico de lengua y velo del paladar.

Durante la vocalización, la lengua debe adaptarse a la vocal, pero la punta debe apoyarse firmemente detrás de los incisivos inferiores.



Es imprescindible controlar la posible presión negativa que puede ejercer la parte posterior de la lengua (o base), pues fija la laringe e impide la libre emisión.

La dicción clara, que no afecte la emisión, exige movimientos blandos, flexibles v precisos de la lengua. Por ello es necesario que el alumno de canto o teatro domine este complejo órgano.

El velo del paladar tenderá a elevarse o contraerse más o menos en relación directa con la altura del tono (frecuencia sonora). Es su elevamiento el que permite que la resonancia se realice en la boca y faringe, sin pasaje de aire a la nariz, por esto, los armónicos que se produzcan darán a la voz un timbre característico a través de toda la tesitura o extensión.

La relajación del cuello debe controlarse durante todo el tiempo de la emisión, ya sea visualmente, por el tacto o basándose en el tipo de sonido obtenido (control auditivo).

Es muy frecuente la tensión cervical y de los hombros en los cantantes sin técnica vocal, ya sea por la pérdida rápida de aire y utilización del aire residual, ya sea porque aún no se controla la presión aérea y se trata de emitir a mayor volumen del que es posible, o porque se desea emitir un sonido más agudo de lo que la extensión cómoda permite.

La aparición de contractura muscular en la superficie lisa del cuello es señal de esfuerzo (hiperkinesia extralaríngea).

Por lo tanto, primero deben modificarse las posibles causas de la tensión, y luego comenzar la emisión observando la zona cervical.

Es importante tener claridad acerca de la diferencia entre las cavidades de resonancia y las cavidades resonanciales. Las cavidades de resonancia son tres y son las que cobran mayor importancia al momento de determinar las cualidades de la voz, especialmente el timbre. Estas son la faringe o laríngo-farínge, cavidad oral u orofaringe y cavidad nasal o nasofaringe. Las cavidades resonanciales corresponden a estructuras que están presentes y participan en el fenómeno de determinar las cualidades de la voz sin embargo no se les asigna una mayor importancia. Algunas de estas son los senos paranasales, celdillas, entre otros.

4. Volumen

Se debe manejar muy bien el control de la intensidad, ya que un exceso de presión aérea sobre la laringe, generará esfuerzo y fatiga vocales.

El forte y fortissimo sólo deberán practicarse cuando se ha logrado el dominio pleno de la presión abdominal y el sostén intercostal. Un sonido emitido a gran intensidad sonora sin un manejo consciente y total de la musculatura vocal puede producir, no sólo fatiga, sino patología en las cuerdas vocales.

El sonido medio en intensidad es el que más conviene al comienzo, por no exigir excesivo control aéreo. También el pianissimo exige el control total del soplo espiratorio; sin apoyo, el sonido se producirá con escape de aire, sumamente fatigante para las cuerdas vocales.



5. Pasaje Vocal Un problema muy debatido entre los maestros de canto y que pertenece al campo

de las sensaciones percibidas por el cantante es el llamado pasaje de la voz. En el cantante que no está suficientemente entrenado, que asciende en una escala sonora sobre una vocal abierta con una emisión similar a la voz hablada, sentirá al llegar a un punto de su tesitura, variable según los distintos registros, una sensación desagradable de escozor, tirantez y esfuerzo laríngeo. Si después de ello acomoda sus cavidades de resonancia bucofaríngeas, puede seguir ascendiendo libremente. A este punto crítico se le denomina Pasaje.

La sensación es distinta para el hombre y para la mujer. El hombre obtendrá una coloración tímbrica más oscura después del pasaje, pero seguirá cantando con la llamada voz de pecho. Sólo producirá la cobertura es decir, el acomodamiento de su cavidad bucofaríngea, para facilitar la emisión de los tonos más agudos de su registro, permitiendo que la laringe permanezca en una posición más bien baja. La mujer percibe, en ese punto del pasaje de su tesitura, una sensación laríngea muy específico. Para seguir ascendiendo sin modificar su emisión, debería realizar un gran esfuerzo vocal con el resultado de unas pocas notas más de extensión, y de un efecto sonoro parecido al grito. En cambio, si modifica su emisión pasando a usar el falsete o voz de cabeza, puede seguir ascendiendo en la escala, con gran alivio de la musculatura laríngea, y que le permite, además, obtener una extensión que puede superar la octava musical.

La técnica debe tratar de superar esta dificultad con el conocido recurso de cubrir los graves y adelantar en dos o tres tonos el verdadero tono de pasaje, para unificar tímbricamente ambos registros; el oyente no debe reconocer ese cambio funcional. Debe escuchar un timbre parejo en todo el registro.

En este proceso es necesario controlar que la cobertura no sea excesiva y distorsione la dicción.

El Falsete fue usado históricamente en la emisión masculina por los castrados, llamados contratenores.

Tradicionalmente, las escuelas de canto denominaban voz de pecho a la voz que corresponde al habla natural, en función de que las resonancias parecen percibirse más intensamente en el pecho, y voz de cabeza, al falsete, por ser sus resonancias más definidas en esa zona y en la cara.

Sin embargo, es evidente que la voz de falsete no está emparentada con la resonancia, sino que la emisión depende exclusivamente de un comportamiento diferente de las cuerdas vocales.

Precisamente, es la cobertura lo que va a permitir que ambos registros de la voz en la mujer sean emitidos con una cualidad tímbrica similar. La cobertura es la amplificación de la orofaringe, es decir, de la cavidad de resonancia bucal, que en la sensación muscular se percibe como un “hablar mientras se bosteza”.

A su vez este proceso de cubrir, permite un descenso de la laringe, según se ha comprobado en fotografías tomadas con rayos X, ya que estas revelan que el cambio de posición de la laringe viene acompañado por expansión de la parte inferior de la faringe.



6. Generalidades del abordaje de pacientes del área artística La intervención foniátrica y la posición que toma el fonoaudiólogo en la situación

de una terapia va a depender en gran medida del tipo de paciente que se presente a la consulta y el tipo de voz al que uno se va a enfrentar. Por ejemplo: Un profesor busca una solución para un problema que lo aqueja y no le permite realizar de manera cómoda su trabajo. Probablemente este paciente venga acompañado de una situación a nivel psicológico. Por otro lado, un profesional del área artística como lo es un actor, un cantante; busca en la mayoría de los casos un perfeccionamiento de su técnica vocal, por lo tanto la evaluación será distinta, la orientación de la terapia se modifica. Al mismo tiempo; y siguiendo en la línea de los pacientes del área artística; un fonoaudiólogo debe estar preparado para recibir a cantantes con o sin técnica vocal; actores con personalidades y necesidades de todo tipo.

Existen tres grupos de canto: el canto popular, el canto intermedio o la meso música y el canto culto o docto.

Se les puede diferenciar a nivel general en relación a la valoración que tienen de su propia voz, en donde en el caso del cantante popular existe una preocupación y preparación vocal menor que en el caso de los cantantes de música docta o culta.

Asimismo el fonoaudiólogo debe ponerse en la situación del paciente para complementar los resultados de la evaluación y tener claridad acerca de hacia dónde dirigir la intervención más adelante.

A su vez, el análisis de todas las características especificas de cada paciente van acompañadas de un análisis y una valoración a nivel tanto general (primera consulta) como específico (evaluación propiamente tal) de elementos que acompañan la evaluación vocal tales como la postura y la musculatura principalmente.

Dependiendo de las características y exigencias que implica cada profesión, se verán afectados distintos elementos o cualidades de la voz tales como la articulación, la cual; de realizarse de forma adecuada produce una mejoría o normalización del tono medio hablado de la voz. La exigencia de pronunciar bien genera un fenómeno de tipo muscular que manda información a nivel cordal y determina una mejoría en el funcionamiento y por lo tanto una producción de la voz con mayor comodidad. También existe una relación importante entre un conjunto de elementos que tienen que ver con la respiración y un buen manejo del aire espirado o fonatorio al momento de utilizar la voz en las diversas situaciones a las que se enfrentan estos pacientes. Algunos de estos elementos son el control espiratorio, un tipo respiratorio adecuado, una coordinación fonorrespiratoria, etc.

Por otro lado están también las cualidades de la voz en cuanto al timbre y la intensidad. En actores especialmente, este es un elemento que se debe saber cómo manejar para evitar una hiperfunción por ejemplo de la musculatura cervical, en las actuaciones de personajes específicos que requieren una interpretación que implica una voz forzada, etc.

En otras palabras, existen fenómenos que son muy importantes de tener en cuenta al evaluar a un paciente del área artística; estando en conocimiento de las circunstancias en las que éste utiliza su voz y cómo lo hace. Por un lado está el apoyo respiratorio y por otro la técnica vocal propiamente tal.



CAPÍTULO VI: CLASIFICACIÓN DE PATOLOGÍA VOCAL

1. CLASIFICACIÓN DE MURAY MORRISON (1983). Morrison realiza una clasificación de disfonías originadas por el uso inadecuado de

la musculatura laríngea, con o sin una lesión de base. Estos tipos de disfonías se llaman Disfonías Músculo Tensionales (DMT) y las

clasifica de la siguiente manera: • DMT tipo 1: con hiatus posterior. • DMT tipo 2a: con nódulos vocales. • DMT tipo 2b: con laringitis crónica. • DMT tipo 2c: con pólipo.

2. CLASIFICACIÓN DE REX PRATER- ROGER SWIFT (1986). Los autores clasificaron las disfonías desde el punto de vista traumático, según tres

características: • Alteraciones de masa. • Alteraciones de Elasticidad. • Alteración de la tensión de los pliegues vocales verdaderos.

También se basa en la afección del uso muscular inadecuado, lo que provoca

alteración en la tensión muscular. Generalmente por esta tensión puede haber: • Extensión con disminución en la masa. • Mantención con aumento de la masa.

Ambas afectan el tono. Entonces, los traumatismos se dividen en: Traumatismo Autógeno.

Se refiere principalmente a abuso y mal uso vocal. Este tipo de traumatismo debe estar en relación con el propio paciente, sin nada que lo afecte.

En este subtipo se consideran: Patologías Originadas Por Abuso Vocal:

• Chillar- gritar • Vocalizaciones forzadas • Hablar en exceso • Ataque glótico duro • Inhalación de polvo y gases nocivos • Cantar con una técnica vocal inapropiada o en condiciones abusivas del ambiente

Debido al Mal Uso Vocal:

• Intensidad vocal elevada • Niveles elevados de tono



Lesiones Laríngeas y Disfonías Causadas por Abuso y Mal Uso: • Laringitis crónica: inespecífica, hipertrófica y atrófica. • Nódulos vocales • Pólipos vocales • Úlcera de contacto • Queratosis de la laringe

Traumatismo Mecánico.

De origen Externo

• Accidente de Tráfico • Agresión con objetos romos • Heridas penetrantes en la laringe • Complicaciones de Traqueotomía alta

De origen Interno

• Exámenes endoscópicos • Intubación • Tubos SNG permanentes

Quemaduras

Térmicas Químicas

3. CLASIFICACIÓN NUEVA MURAY MORRISON- LINDA RAMMAGE (1993).

Trastornos de la voz por uso muscular inadecuado

Estos autores consideran ambiguo el término “funcional”, razón por la cual proponen una denominación basada en las características descriptivas de la disfunción: Trastornos de la voz por uso muscular inadecuado.

La clasificación tradicional de la patología vocal suele basarse en la imagen laríngea observable en la laringoscopia, pero no dice mucho acerca del origen de la patología visible. Estos autores proponen la siguiente clasificación: Isometría laríngea o disfonía por tensión muscular. Estados de contracción lateral glótica y supraglótica. Estado de contracción anteroposterior. Afonía de conversión. Arqueamiento psicógeno. Disfonía de transición del adolescente.



Trastorno Isométrico laríngeo: Se observa en individuos sin preparación previa que utilizan profesionalmente su

voz. Consiste en un aumento generalizado de la tensión muscular en toda la laringe y el área paralaríngea. La etiología suele incluir una combinación de mala técnica vocal, grandes exigencias de la voz o presencia de factores psicológicos secundarios. Se observa la presencia de gran ansiedad en el sujeto. La característica clave de este patrón isométrico de hipertonicidad laríngea y paralaríngea es el papel que desempeña el músculo cricoaritenoideo posterior en la abducción de la glotis.

Estados de contracción lateral glótica y supraglótica: Es un tipo de síndrome de fatiga tensional en que la laringe tiende a estar comprimida o en hiperaducción en una dirección latero lateral. Puede presentarse en la altura glótica, supraglótica, o en ambas. • La forma glótica suele deberse a errores técnicos y a veces a estados de ansiedad

aguda. • La compresión supraglótica o del pliegue ventricular o de las falsas cuerdas, se

asocia a menudo a factores psicógenos persistentes.

Subtipo a: Contracción glótica: Se produce por un uso vocal inadecuado con hiperaducción de cuerdas vocales. Produce una voz tensa debido a una técnica vocal incorrecta. La fonación se asocia a fuerzas de resistencia laríngea elevadas, ello explica que los pacientes refieran “fatiga” de la voz y molestias al final de la jornada de trabajo. La laringoscopia mostrará estructuras normales o con un engrosamiento difuso de la mucosa además del cierre tenso de la glotis posterior. El estroboscopio mostrará fases de cierre prolongadas, reducción de la amplitud vibratoria y supresión de la onda mucosa. Puede apreciarse una aducción de grado limitado de las falsas cuerdas, asociada al estado de contracción lateral a la altura de la glotis. Esta disfonía por contracción lateral glótica es principalmente un problema de malos hábitos, posturas erróneas y malas técnicas vocales. El enfoque terapéutico suele orientarse hacia la corrección del modo inadecuado de la fonación.

Subtipo b: Contracción supraglótica: Tiende a predominar en la disfonía psicógena. Puede presentarse: • Con cuerdas vocales en aducción tensa que provoca una voz chillona de tono alto.

Cuando la voz es estridente o chillona puede ser difícil identificar cuál de las siguientes estructuras genera el sonido: a) Las falsas cuerdas en aducción. b) Las cuerdas vocales en aducción intensa ocultadas por estructuras supraglóticas. c) Las cuerdas vocales y las falsas cuerdas actuando conjuntamente como una sola unidad para producir la voz.



Las dos últimas situaciones son más probables, puesto que en la mayoría de los casos las falsas cuerdas no alcanzan una aducción plena en la línea media. • Con cuerdas vocales laxas en abducción parcial, la voz es susurrante o parece un

murmullo tenso. En ésta los aritenoides entran en contacto y dejan un vacío entre las dos cuerdas

membranosas laxas, así como un triángulo entre los cuerpos aritenoides. El vacío anterior puede no observarse ya que si las falsas cuerdas están en aducción casi completa, pueden mostrar sólo la pequeña abertura del susurro en la parte posterior.

El patrón de compresión supraglótica lateral suele asociarse a un conflicto psicológico no resuelto. En este caso el enfoque terapéutico debe combinar la corrección del uso inadecuado de la voz y un tratamiento de los factores psicológicos. Contracción glótica anteroposterior: El paciente presenta una disfonía de tensión-fatiga con fonación en la parte más baja de su gama dinámica vocal. Hay un patrón de contracción que ocasiona una reducción del espacio entre la epiglotis y las prominencias aritenoideas en dirección anteroposterior durante la fonación. Los individuos que utilizan esta postura refieren un esfuerzo para la producción de la voz y fatiga rápida al hablar en tono bajo, pero son capaces de hablar de forma más clara y con menos dificultades en un tono más alto. Este tipo de voz la utilizan quienes desean obtener un efecto de autoridad o imposición. Afonía /disfonía por conversión: La ansiedad que provoca una histeria de conversión produce tal dolor mental que un síntoma físico como la afonía resulta mucho más soportable para el individuo. En el trastorno de conversión el paciente puede no ser consciente del uso inadecuado. Las cuerdas vocales tienen un movimiento completo y pueden realizar una aducción normal para la tos u otros tipos de actividad vegetativa como la risa, pero se detienen antes de alcanzar la aducción suficiente para emitir la voz en un intento de hablar. Puede identificarse una hipertonicidad generalizada de la laringe y cuando se produce un sonido, generalmente es de tono alto, chillón o susurrante. Disfonía psicógena con cuerdas vocales arqueadas: En los pacientes ancianos la presbifonía se asocia a una pérdida de la masa y el tono musculares, así como a un debilitamiento y fragmentación de las fibras de elastina y de colágeno. Esta atrofia denominada “senil” no es necesariamente el factor principal en los pacientes en los que se observa el aspecto arqueado de las cuerdas vocales en la laringoscopia. Disfonía de transición del adolescente: El cambio de la voz normal de la adolescencia se acompaña a menudo de saltos de tono o de registro y de cierta sensación embarazosa. Los factores psicológicos pueden conducir a una inhibición del fenómeno transicional y al establecimiento de una fonación en falsete de manera mantenida.



4. CLASIFICACIÓN DE LE HUCHE (1994) Le Huche divide el grupo de disfonías en dos:

• Disfonías disfuncionales simples • Disfonías disfuncionales complicadas

1. Disfonías disfuncionales simples Corresponden a aquellas con alteración en el funcionamiento cordal y laríngeo. Se consideran como simples por no poseer compromiso estructural de importancia. 1.1 Laringe Hipotónica 1.2 Laringe Hipertónica 1.3 Corditis Hipertrófica Simple 1.4 Corditis Hipertrófica Verrugosa

2. Disfonías disfuncionales complicadas

Este grupo se caracteriza por el mal funcionamiento de cuerdas vocales y lesiones estructurales.

2.1 Nódulo del Repliegue Vocal 2.2 Pseudoquistes Serosos 2.3 Edemas Fusiformes 2.4 Edema Crónico de los Repliegues Vocales 2.5 Pólipos Laríngeos 2.6 Quistes Mucosos por Retención 2.7 Hemorragia Submucosa 2.8 Ulcera de Aritenoides

5. CLASIFICACIÓN DE GARCÍA TAPIA- COBETA (1996).

Los trastornos de la voz se pueden dividir en funcionales, orgánicos y orgánico- funcionales. En base a lo anterior, la clasificación que se presenta, sabiendo que no satisface de forma general porque no incluye todas las posibilidades etiológicas, es la siguiente:

1. Disfonía de causa orgánica. Se consideran como orgánicas, causas congénitas (laringomalasia, sinequia, etc.) y adquiridas. Dentro de las adquiridas nos encontramos con traumatismos, dificultades inflamatorias, neoplásicas, endocrinológicas, neurológicas y de postcirugía laríngea.

2. Disfonía de causa funcional:

a. Habitual: considera como etiología la hiperfunción e hipofunción laríngea, mutaciones y disfonía ventricular.



b. Psicógena: se considera disfonía psicógena aquellos casos en los que no se reconocen síntomas ni hay historia detectable de alteración psiquiatrita. Por lo tanto, dentro de esta clasificación entran la neurosis, síndrome de conversión, conflicto psicosexual, disfonía puberum, trastornos ficticios.

3. Disfonía por lesiones asociadas.

Son aquellas en las que se reconocen tanto pequeñas lesiones orgánicas como alteraciones del comportamiento, en las cuales la posible causa pudiese ser una desviación funcional o una lesión orgánica. Estas últimas pudiendo generar una alteración del comportamiento. En esta clasificación se incluyen nódulos, pólipos, edema de Reinke y granuloma de contacto.

4. Disfonía de causa psiquiatrica.

Este tipo de disfonía se asocia a síntomas y signos evidentes de patología psiquiátrica e historia clínica en relación a esto. Se consideran entonces a la esquizofrenia, trastorno bipolar, entre otros.



CAPÍTULO VII: PATOLOGÍAS LARINGEAS

I. PATOLOGÍAS CONGÉNITAS

1. Quistes Epidermoides

• Definición Los quistes epidermoides están situados en el espesor de la cuerda, bajo la mucosa

glótica, de forma redondeada y tamaño variable. Según el contenido del quiste, mucoso o epitelial, la consistencia será más líquida o sólida. Pueden tener una apertura puntiforme al borde libre de la cuerda.

La cavidad del quiste está rellena de material celular de descamación que se va acumulando porque se desprende del epitelio que recubre al quiste por dentro, también encontramos cristales de colesterol. El espacio submucoso habitualmente no tiene signos de inflamación. Existen dos tipos de quistes epidermoides:

o Quiste Cerrado, la cubierta epitelial del quiste está completamente aislada de la mucosa de la superficie de la cuerda. Se sitúa en el corion (espacio de Reinke) de la cuerda, lateralmente está en contacto con el ligamento vocal.

o Quiste Abierto, la cubierta epitelial del quiste está en continuidad con la mucosa de la superficie de la cuerda. En este caso encontramos dos situaciones distintas:

Quiste epidermoide puntiforme (abierto en un punto). Sulcus vocal verdadero (abierto en una superficie mayor).

• Clínica En el 75% de los casos es único y unilateral, mientras que en el otro 25% es

bilateral. En el 15% de los casos se puede encontrar la asociación de quiste con sulcus. El síntoma más común es la disfonía desde hace bastante tiempo, además presentan

ronquera, y a medida que crece aparece diplofonía, disminución de su capacidad vocal y fatiga vocal.

• Exploración Nasofibroscópica Si el quiste es grande se podrá observar adecuadamente con la luz continua, pero si

es pequeño requiere de la exploración estroboscópica, en donde se aprecia una pequeña protrusión o engrosamiento de la cuerda con cierta rigidez y limitación de la vibración en el movimiento de la cuerda.

• Tratamiento En el tratamiento quirúrgico se realiza una incisión sobre la porción lateral de la cara superior de la cuerda. Se eleva la mucosa en sentido medial sobre el quiste, se extirpa con pinzas y se vuelve a colocar la mucosa sobre el borde superior de la cuerda. Es importante realizar tratamiento Fonoaudiológico pre o postquirúrgico con el fin de reducir o eliminar las conductas de abuso y mal uso vocal compensatorias.



2. Sulcus Vocal • Definición El sulcus es una invaginación del epitelio en el espesor de la cuerda, formando un

bolsillo epitelial abierto por arriba. Se localiza en la capa superficial de la lámina propia, suele medir entre 2 a 4 mm. El espacio submucoso alrededor del sulcus suele estar edematoso, con signos de inflamación.

• Exploración Nasofibroscópica Con la laringoscopía indirecta y la fibroscopía se observa en las cuerdas vocales una

depresión en forma de aguja arqueada, sobre todo en la inspiración. Con la estroboscopía se observa disminución de la vibración de la cuerda en el

lugar del sulcus. También se aprecia una línea o fisura blanquecina que corre paralela al borde libre de la cuerda vocal.

• Clasificación o Superficial: cuando está confinado a la lámina propia superficial

(espacio de Reinke). Se relaciona más con la atrofia de la cuerda vocal. o Profundo:

Cuando el sulcus penetra en la cuerda vocal y se aproxima al estrato profundo (ligamento vocal). No existe la lámina propia.

Tipo bolsa: el sulcus exhibe una forma de bolsa. Se relaciona más con los quistes.

• Clínica Va a depender del grado de la invaginación. En el caso de sulcus profundos, estos se

asocian a otro tipo de lesiones por dos razones: - se manifiestan con otras malformaciones de las cuerdas - al variar el patrón de vibración de las cuerdas vocales hay una alteración de la

dinámica que favorece la aparición de lesiones de choque, en especial nódulos. Los hallazgos clínicos muestran un defecto de cierre asociado con rigidez del borde

libre. La voz es monótona y se apaga al final de la frase, presenta ronquera, fatiga vocal y gran esfuerzo para proyectar la voz. Los pacientes con sulcus refieren disfonía desde la infancia en un 55%.

• Tratamiento El tratamiento quirúrgico incluye Inyección intracordal de colágeno y Microcirugía. El tratamiento Fonoaudiológico es importante sobre todo para compensar la

hiperfunción y mejorar la higiene vocal, así como para brindar mejor soporte respiratorio.



3. Sinequias o Membranas

• Definición Corresponde a un hallazgo quirúrgico consistente en una membrana entre la porción

anterior de las cuerdas (comisura anterior), con aumento de la capilaridad en la comisura. El grosor es variable, algunas son muy gruesas y otras finas y trasparentes.

Son el resultado de la falta de división de la cuerda vocal primitiva, no hubo reabsorción del tejido conectivo que está recubierto por epitelio, en consecuencia, es deficiente la permeabilidad de la luz laríngea debido a la inserción persistente entre las dos mitades de la laringe.

Pueden presentarse en cualquier parte de la laringe, pero la mayoría aparece en las porciones anteriores de las cuerdas vocales.

• Exploración Nasofibroscópica En la estroboscopia se observa acortamiento o interrupción de la longitud de la

vibración donde se encuentra la membrana. La frecuencia fundamental es usualmente alta.

• Clínica La incidencia de sinequias es baja. Como en el resto de las malformaciones

congénitas de las cuerdas, los pacientes que las padecen tienen disfonía desde la infancia. Según su ubicación, se producen distintos síntomas:

o Membranas en comisura anterior: cuando la membrana es larga, cerca del nacimiento, aparece un llanto ronco y síntomas aéreos.

o Membranas interaritenoideas: estridor, distrés respiratorio, cianosis del 88%, se acompaña de otras anomalías de la vía aérea, más del 5% requiere traqueotomía.

o Fijación posterior de la glotis: está combinada con estenosis subglótica.

• Tratamiento Las membranas laríngeas que sólo producen disfonías pueden dejarse sin

tratamiento hasta que la laringe adquiera un mayor tamaño, a la edad de 5- 6 años. Luego de la cirugía, cuando los pliegues vocales quedan con un borde libre

irregular, se debe eliminar con tratamiento Fonoaudiológico cualquier soplo o ronquera postoperatoria.

El tratamiento quirúrgico generalmente corresponde al uso de Láser de CO2.



II. PATOLOGÍAS ADQUIRIDAS

a. Patología Funcional

• Definición

La disfonía funcional es una alteración de la función vocal mantenida donde nos encontramos en presencia de unas cuerdas vocales íntegras anatómicamente pero deficientes funcionalmente. Se acostumbra a clasificar esta patología en “hipo” e “hiperfuncionales”. La disfonía Hiperfuncional se define como un grupo de alteraciones de la voz que cursan con una actividad excesiva de los músculos laríngeos durante la fonación, y se caracteriza por presentar, por un lado, una hipertonía de la musculatura extrínseca de la laringe, mostrando una laringe alta y retrógrada e inclinada hacia atrás con un vestíbulo estrecho; y por otro lado, una hipertonía de la musculatura intrínseca de la laringe; mientras que la disfonía Hipofuncional se define por la existencia de insuficiencia de la tensión de la musculatura laríngea.

• Historia En 1906 los autores Flateau y Gutzman ya describen un trastorno de una “disfonía sin lesión visible” explicándolo a través de una “fatiga anormal del órgano vocal” o fonastenia. El autor Tarneaud alude en sus trabajos al término “disfunción”, utilizado por la escuela francesa, para explicar este trastorno, demostrando que la desorganización de la función fonatoria, como resultado de la discordancia fonorespiratoria o a través del sobreesfuerzo vocal, es susceptible por sí sola a generar una alteración vocal y acabar produciendo una lesión orgánica de la laringe. El término disfonía funcional era aún sinónimo de alteración psicológica para Aronson y Monet en la década de las sesenta del siglo pasado.

• Epidemiología Le Huche encontró una relación hombre: mujer de 2:3, siendo el 60% de los pacientes profesionales de la voz y con una edad que oscilaba entre 32 y 58 años.

Herrington Hall tras un estudio sobre 1.262 pacientes con patologías vocales, valorados por 8 otorrinolaringólogos, considera que las disfonías funcionales son la patología vocal más común en los pacientes de mediana edad (45-64 años); y que son la segunda patología vocal más común entre las mujeres, tras los nódulos vocales. Dobres y en un estudio sobre 731 niños que acudieron a la consulta de otorrinolaringología por disfonía, encontró que las disfonías vocales eran la segunda patología vocal en frecuencia, pero, a diferencia de los adultos, era considerablemente más común entre los niños varones. Bustos explica este aumento de la frecuencia en las mujeres por el hecho de que el tipo de respiración costal superior, inadecuado para la función respiratoria, es mucho más usual entre las mujeres.



En cuanto a la profesión, se observa que las categorías ocupacionales más afectadas son los “profesionales de la voz”, que los define Fritzell como “aquellas personas cuyo salario depende de la voz y en los cuales el trastorno vocal va a plantear importantes problemas laborables, económicos, sociales y culturales”; y que incluyen profesores, cantantes, abogados, clérigos, actores, vendedores, recepcionistas, etc.; profesiones que precisan de la producción de la voz para su desarrollo y que tienen mayor riesgo de desarrollar un trastorno vocal. El uso excesivo de la voz en ocupaciones que requieren tiempo prolongado al teléfono y/o trabajar en ambientes ruidosos, pueden contribuir al trastorno y afectar tanto al tratamiento propuesto como al resultado de éste. Los antecedentes personales patológicos más frecuentemente asociados a las disfonías funcionales son las alteraciones psicológicas. Diversos estudios destacan la complejidad y la importancia de los factores psicológicos en la Patogenia de estos trastornos y hacen hincapié en que la presencia de estos factores puede influir no sólo en su patogenia sino también pueden agravar el cuadro y retrasar su recuperación. Eso se explica porque la ansiedad mantenida, puede producir reacciones mediadas por el sistema nervioso autónomo, produciendo sequedad bucal y secreciones espesas, lo que puede alterar la calidad de la voz. Varios autores afirman que la tensión emocional mal compensada a largo plazo y el estrés exógeno pueden provocar disfunción vocal dando lugar a limitaciones permanentes de la voz. En muchos pacientes se encuentran antecedentes de procesos alérgicos. Se cree que estos procesos, aunque a menudo se relacionan con la disfonía, por lo común no son su única causa. Se cree que determinados factores asociados como la inflamación, las alteraciones de la secreción de las vías aéreas superiores, el edema glótico y el traumatismo cordal por el carraspeo repetido, son las probables causas de la disfonía. A menudo la congestión nasal causa respiración bucal, resecando la laringe y la faringe al desaparecer el filtro y el aporte de humedad al aire respirado que suponen las fosas nasales. Otro hallazgo frecuente en estos pacientes es el reflujo gastroesofágico. Algunos autores opinan que la irritación crónica de la mucosa de los aritenoides y de las cuerdas vocales por el reflujo de las secreciones gástricas, relacionado en algunos casos con dispepsia o pirosis, podrá tener algún papel en la Etiopatogenia de determinados tipos de patologías vocales como la laringitis crónica y las disfonías funcionales. En cuanto al tabaquismo (considerado el agente favorecedor más importante del edema de Reinke), algunos autores consideran que puede ser un factor favorecedor en su etiopatogenia. En relación a las características del comportamiento vocal previo, varios autores afirman que la gran mayoría de los pacientes se caracterizan por el mal uso y abuso vocal. Otras características frecuentemente asociados son el canto, la tensión cervical durante la fonación, el carraspeo, el aumento de la intensidad de la voz y la mala calidad de la articulación de la palabra. Estas características pueden ser causas esenciales en la patogenia de esos trastornos. Un elemento importante es la respiración, ya que estos pacientes suelen presentar tensión muscular patológica durante la fonación, así como pobre coordinación fonorespiratoria y un uso excesivo o inadecuado de la musculatura respiratoria accesoria y/o laríngea con mayor proporción que la población general.



• Etiopatogenia

A lo largo de las últimas décadas han aparecido múltiples teorías etiológicas, que se pueden clasificar en tres grupos, según que las causas consideradas sean orgánicas (basadas en la supuesta existencia de discordancia entre los distintos órganos fonatorios, alteraciones auditivas, endocrinas, neurológicas), psicológicas (que defienden que algunas disfonías funcionales dependen directamente de algún mecanismo psicológico) o multifactoriales que es la más aceptada en la actualidad y según la cual el mecanismo de aparición y mantenimiento de la disfonía funcional se puede entender si se consideran tres conceptos claves: el círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal, los factores desencadenantes y los factores favorecedores.

o Círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal Cuando existe un problema vocal (factores desencadenantes), lo primero que se hace, inconscientemente, es forzar la voz con el propósito de mejorar la calidad vocal, lo que se traduce en un incremento transitorio de la eficacia, pero a costa de un esfuerzo desmedido, lo que conduce a una disminución progresiva del rendimiento. En condiciones normales el paciente sustituye este primer intento inconsciente de sobreesfuerzo por un comportamiento de moderación, hasta que mejoran las condiciones de la fonación. Sin embargo, por acción de los factores favorecedores, puede verse obligado a continuar incrementando su esfuerzo proporcionalmente a la disminución de su rendimiento vocal. De este modo cuanto menos fácil sea emitir su voz, más la forzará, y cuanto más la fuerce, menos fácil será emitirla. Este aumento del esfuerzo vocal finaliza por constituir un hábito y conduce a distorsiones mantenidas del mecanismo de producción vocal, que pueden agravar este círculo vicioso, lo que dificulta aún más la producción de la voz y produce un deterioro cada vez mayor de la función vocal que puede culminar en una disfonía considerable.

o Factores desencadenantes Son acontecimientos concretos que pueden generar el círculo vicioso descrito, aunque no bastan por sí solos para producir el trastorno. Dentro de ellos podemos encontrar: laringitis aguda, traumatismo laríngeo, procesos alérgicos, factores psicológicos, tos irritativa, etc.

o Factores favorecedores Son peculiaridades inherentes a la persona o a su forma de vida. Por orden de frecuencia podemos encontrar: obligación social y/o profesional de hablar o cantar, temperamento nervioso, ansiedad, hábitos tóxicos, exposición al polvo, vapores irritantes o aire acondicionado, procesos crónicos otorrinolaringológicos (amigdalitis, sinusitis, faringitis, rinitis, laringitis por reflujo...), exposición al ruido, hipoacusia, neumonía. Dependiendo del momento y análisis que se realice un desencadenante se puede transformar en un favorecedor y viceversa.



• Clínica Es más habitual el inicio paulatino y progresivo de la sintomatología, con intensidad

variable según la hora del día, según los días de la semana y según las épocas del año. El paciente suele referir dos tipos de síntomas:

Por una parte puede presentar alteración de sus posibilidades fonatorias: los pacientes pueden presentar gran variedad de alteraciones vocales, únicas o asociadas, de manera que cada paciente se considera como un caso especial. Las alteraciones más frecuentes son:

o Alteración del timbre de la voz conversacional. o Aumento del esfuerzo durante la conversación. o Fonastenia y disminución del rendimiento vocal en general. o Disminución de la amplitud vocal de la voz cantada y en ocasiones una

desorganización evidente del comportamiento vocal.

Por otra parte el paciente puede referir sensaciones subjetivas en el área vocal como irritación laríngea, fatiga o dolor moderado en fonaciones prolongadas, picazón de garganta e incluso sensación de opresión torácica. Esta patología suele producir al paciente un grado importante de discapacidad tanto a nivel funcional, orgánico como emocional que se refleja por unas puntuaciones elevadas del índice de discapacidad vocal (V.H.I.) y del índice de calidad de vida (Q.L.I.)).

• Exploración física

En el caso de las disfonías hiperfuncionales, en la laringoscopia indirecta (o fibroscopia) se observa que la mucosa de las cuerdas vocales puede presentar tres aspectos diferentes: normal, enrojecida o dentada (aspecto irregular). Durante la exploración se suelen observar contracciones intensas que pueden dificultar la exploración. En el caso de las disfonías hipofuncionales, la mucosa de las cuerdas vocales puede ser de aspecto normal o algo congestivo debido a fenómenos irritativos. Durante la fonación se pueden observar en general cuatro tipos de comportamientos: cierre normal, defecto de cierre posterior, glotis oval o defecto de contacto longitudinal. En la laringoestroboscopía, en las laringes hipotónicas se encuentra una laringe más laxa, con cuerdas vocales fláccidas, que presentan movimientos vibratorios amplios y una ondulación mucosa mayor que la normal, dado que la rigidez de la cuerda se reduce y la presión subglótica tiende a bajar, mostrando un defecto del cierre glótico en toda su longitud, cierre demasiado débil y en ocasiones incompleto (la fase cerrada suele ser corta o inexistente). No obstante, bajo luz continua las cuerdas vocales suelen tener un aspecto normal. En las laringes hipertónicas, se puede apreciar una reducción de la amplitud del movimiento vibratorio, a veces reducida a la parte media de las cuerdas vocales, disminución de la ondulación de la mucosa, ocasionalmente defectos de cierre de la glotis posterior y aproximación de las bandas ventriculares durante la fonación.



Si el cierre glótico es excesivamente firme se suele observar en la estroboscopia signos de compresión a nivel de las apófisis vocales, o rotación anterior de los aritenoides. Las cuerdas vocales suelen verse acortadas, engrosadas y con mayor rigidez del cuerpo de la cuerda, con lo que se prolonga la fase cerrada del ciclo. En cuanto al análisis acústico de la voz, varios autores afirman que estos pacientes presentan una disminución de la frecuencia fundamental, un aumento de los parámetros de perturbación a corto plazo (jitter y shimmer) y un aumento de la energía del ruido glótico (H.N.R.). Sin embargo, también muchos autores afirman que estos pacientes presentan un aumento de la frecuencia fundamental, concordando con los demás parámetros. También es esencial la valoración perceptiva de las sensaciones psicoacústicas (tanto acústicas como gestuales) que nos produce voz del paciente, aplicando una escala sistematizada de forma práctica, como por ejemplo la escala GRBAS, que valora el grado de la disfonía, la calidad de voz, la fonastenia y la tensión vocal. Finalmente, es muy importante investigar la presencia de los factores desencadenantes o favorecedores mencionados.

• Evolución

Una disfonía funcional puede mejorar de manera rápida, sobre todo si intervienen modificaciones en la vida del paciente que se traduzcan en la reducción o la desaparición de los factores favorecedores expuestos anteriormente. Sin embargo, no es raro que la disfonía se agrave hasta hacerse permanente y que el paciente se adapte mejor o peor a ella. También es posible que se conviertan en disfonías orgánicas de base funcional como la aparición de nódulos o pólipos, que a veces hace inevitable una intervención quirúrgica.

• Tratamiento

Actualmente existe evidencia tanto científica como clínica de que los pacientes con estos trastornos vocales se benefician de la terapia vocal conductual. Un tratamiento bien dirigido puede evitar la evolución hacia una alteración vocal grave, con lo que eso implica en la vida del paciente. Las actuaciones terapéuticas tienen que ser diversas, desde el tratamiento Otorrinolaringológico, Fonoaudiológico hasta la Psicoterapia si es necesario, aportando una información completa al paciente para que comprenda lo mejor posible el mecanismo de producción de su trastorno y para que colabore activamente en la eliminación de los factores desencadenantes y aún más de los factores favorecedores, con el objetivo de romper el círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal. Para romper el circulo vicioso del sobreesfuerzo vocal, es fundamental basarse en la reeducación vocal para conseguir la recuperación de los automatismos óptimos de la fonación e inducir, progresivamente, el retorno al comportamiento vocal adecuado y la desaparición, más o menos completa, de las alteraciones de la voz. Evidentemente, los resultados son mejores cuando no existen complicaciones laríngeas orgánicas sobreañadidas.



En el caso de las disfonías hiperfuncionales, la finalidad de la reeducación consiste en que las bandas ventriculares retrocedan y que las verdaderas cuerdas vocales recuperan su movilidad, para ello es importante realizar un reposo vocal absoluto o relativo para contrarrestar los mecanismos de tensión que el paciente haya automatizado. A continuación, se puede continuar con los siguientes pasos:

o Técnicas de relajación, que incluso deben continuarse después de finalizar el tratamiento con el objetivo de instalar hábitos definitivos de eutonía muscular.

o Ejercicios respiratorios, para eliminar las contracciones musculares durante la respiración. La espiración se efectuará en posición de bostezo, lo que favorece la abertura del vestíbulo laríngeo, su distensión muscular y el retroceso de las bandas ventriculares; posteriormente, se continúa con la serie completa de ejercicios respiratorios, tratando de hacer desaparecer cada uno de los vicios que entorpecen la función vocal. Se trabaja a nivel de modo, tipo y apoyo respiratorio.

o Los ejercicios de impostación vocal, destinados a favorecer la distensión de los grupos musculares de la lengua y la flexibilidad en la movilidad de la mandíbula.

En ocasiones pueden aparecer recidivas meses o años después de la primera reeducación vocal, sobre todo cuando no se ha completado, aunque estas suelen mejorar con mayor facilidad que la primera vez. En algunos pacientes es aconsejable realizar algunas sesiones de forma periódica para mantener su función vocal en buenas condiciones. En el caso de las disfonías hipofuncionales, los pasos a seguir, en líneas generales pueden ser los siguientes:

o Ejercicios de relajación muscular cuando exista contracción muscular general compensatoria.

o Ejercicios de fuerza para reforzar la musculatura del cuello y laringe. o Los ejercicios respiratorios pretenden desarrollar el aprendizaje de los

movimientos costo-diafragmático-abdominales en posición acostada, sentado y de pie, aplicando en algunos casos pesos en la cintura para aumentar la amplitud de estos movimientos.

o La impostación vocal: cuando el grado de hipotonía se aproxima a la paresia, se practicarán ejercicios previos a la emisión vocal con esfuerzo controlado. Esto no es necesario cuando la imagen glótica durante la fonación muestra una hipotonía leve.

Es de suma importancia la buena hidratación en el tratamiento de este tipo de disfonías.



b. Patologías de Base Funcional

1. Nódulos Vocales. • Definición

Los nódulos vocales tienen una variedad de sinónimos en la literatura que refieren esencialmente a la misma condición, incluyendo nódulos laríngeos, nodos laríngeos, corditis nodosa, nodos de los cantantes, nódulos de los profesores y laringitis nodular.

Los Nódulos son lesiones de pequeño tamaño, de coloración transparente, sonrosada o grisácea, descritas clásicamente como situadas en el borde libre de una cuerda vocal (o de ambas), más frecuentemente en la unión del tercio medio con el tercio anterior, denominado “punto nodular”, lo que correspondería con el centro de la porción vibrátil de las cuerdas, área de mayor impacto durante la fonación.

Se presentan con frecuencia en ambas cuerdas vocales en situación simétrica, uno frente al otro, de ahí su denominación en inglés “kissing nodules” o en francés “nodules bis-a-bis”.

• Historia Se plantea que los nódulos fueron descritos por primera vez por Türk en 1868 con la denominación de “Chorditis Tuberosa”. En 1896, Ricardo Botey los interpretó como una callosidad originada por un “antinodo” de vibraciones de la cuerda vocal. Hofer, en 1904, los relacionó con el abuso vocal y les denomina “nódulos de los cantantes”; aunque según la opinión de Thost en 1928 “no serían nunca cantantes de primera línea”. Garel, en 1921, opinó que se trataba más bien de un nodo en las vibraciones y resaltó la importancia del mal uso vocal en su génesis.

En 1935 Tarneaud publicó un importante estudio que confirma el origen funcional de los nódulos y instituyó el concepto de laringopatía disfuncional.

• Epidemiología

La prevalencia de los Nódulos en la población general podría representar entre el 0,5 y el 1,3% de las consultas de otorrinolaringología. La mayoría de los autores considera que dentro de la patología laríngea representan entre el 17 y el 24% y que son, junto con los pólipos, las lesiones que con mayor frecuencia se diagnostican a nivel de la región glótica. En un estudio en 1.262 pacientes con patologías vocales, valorados por ocho otorrinolaringólogos, se afirma que los Nódulos son la patología vocal más común en adultos jóvenes (22 - 44 años) y que son la patología más frecuente en las mujeres. Estas lesiones se presentan con una mayor incidencia en la tercera década de la vida, disminuyendo su incidencia notablemente después de los cuarenta años1,9. Esta patología tiene gran predominio en el sexo femenino, Le Huche ofrece una cifra del 94,5% y Perelló ofrece una cifra del 81,7%. Sin embargo, varios autores afirman que aunque predominan en las mujeres de edad media, cuando aparecen en la infancia lo hacen preferentemente en el sexo masculino. Este predominio se explicaría porque las mujeres tienen la laringe más pequeña que los hombres y la frecuencia de vibración vocal en la mujer es más elevada, lo que ocasiona un mayor traumatismo vocal. Asimismo al poseer una laringe más pequeña, para elevar su voz deben realizar un mayor esfuerzo vocal que los hombres.



Estas lesiones tienen mayor prevalencia entre los profesionales de la voz, sobre todo profesores.

• Etiopatogenia

Los Nódulos son, probablemente, la lesión cuya etiología traumática- fonatoria es más evidente. Los nódulos agudos aparecen por un abuso vocal intenso en un corto periodo de tiempo, mientras que los nódulos crónicos aparecen como respuesta inflamatoria organizada ante un esfuerzo vocal prolongado en intensidad y duración. Los pacientes con Nódulos generalmente se describen como personas socialmente dominantes, agresivos e impulsivos. Se afirma que esta personalidad extrovertida es uno de los factores más importantes asociados a la Patogenia de los Nódulos. Los niños con NV suelen ser más excitables, nerviosos e independientes, por lo que la psicoterapia puede ser un tratamiento complementario útil en estos casos. Diversos autores demostraron que la presencia de estos trastornos pueden agravar el cuadro y retrasar su recuperación. También pueden aparecer antecedentes de procesos alérgicos. Se cree que determinados factores asociados como la inflamación, las alteraciones de la secreción de las vías respiratorias, el edema glótico reactivo y el traumatismo por el carraspeo favorecen el desarrollo de esta patología. Otro hallazgo frecuente es el reflujo gastroesofágico y faringolaringeo. Analizando las características del comportamiento vocal previo de los pacientes, la gran mayoría de ellos se caracterizan por el mal uso y abuso vocal, características que pueden ser causas esenciales de la Patogenia de estas lesiones.

• Clasificación Tradicionalmente, se distinguen dos tipos de nódulos: los de presentación aguda y

los de evolución crónica. Los nódulos agudos, son lesiones bilaterales puntiformes, generalmente traslucidas y de aspecto edematoso que se pueden encontrar, por ejemplo, en niños tras el llanto intenso o en cantantes después de un concierto y que suelen regresar a los pocos días con el reposo vocal. Los nódulos crónicos, de aspecto blanquecino y fibroso, son de mayor tamaño, pudiendo presentar un aspecto muy firme.

• Histopatología El diagnóstico histopatológico del nódulo se basa en la observación de cambios en el estroma cuya apariencia microscópica varía según el tiempo de evolución. En los estadios iniciales la lesión está constituida por un estroma edematoso con proliferación de fibroblastos activados. Posteriormente se caracteriza por la presencia de un estroma con colágeno hialinizado y rico en vasos dilatados. El epitelio en los estadios iniciales no presenta cambios, mientras que en estadios más avanzados presenta engrosamiento, hiperqueratosis y paraqueratosis. Al microscopio electrónico la membrana basal suele estar engrosada por un depósito de colágeno tipo IV. Inmunohistoquimicamente, se demuestra un aumento de fibronectina en la lámina propia superficial, reflejo de la lesión en la membrana basal de probable origen traumático.



• Clínica Aunque el síntoma principal es la disfonía de meses o años de evolución que se va agravando progresivamente, muchos pacientes no presentan afectación importante de la calidad de la voz. En nuestro estudio un tercio de las pacientes referían un inicio brusco de su sintomatología, habitualmente asociado a una infección de las vías respiratorias altas.

Los síntomas subjetivos más frecuentes son: prurito, sensación de cuerpo extraño, dolor moderado o picor de garganta (25% de) así como la fonastenia en las fonaciones prolongadas (25% de nuestras pacientes), pero los pacientes no refieren necesariamente una falta de producción de voz (aunque a veces afirman que tienen que modificar voluntariamente la tonalidad de voz para que se les oiga).

• Exploración física

* La laringoscopia indirecta o fibroscopia: Se observa la existencia de la lesión en el borde libre de la cuerda vocal, en la situación previamente descrita, sin embargo en los niños se localizan más frecuentemente en la unión entre el primer cuarto anterior y el segundo. El tamaño, la consistencia y la forma de la lesión son variables, por lo que tradicionalmente se diferencian varios tipos de nódulos según su aspecto: - Nódulo Espinoso: Una pequeña espícula blanquecina, a menudo recubierta de moco. - Nódulo Edematoso: Tumefacción lisa, de consistencia blanda. Suele ser reciente. - Nódulo Fibroso: Lesión de consistencia firme y aspecto rugoso. Suele ser antiguo. - Kissing-nodules (nodules bis-a-bis): Se trata de una lesión bilateral, aunque uno de los dos nódulos suele ser más voluminoso que el otro. * Evaluación Perceptual: También es esencial la valoración perceptiva de las sensaciones psicoacústicas (tanto acústicas como gestuales) que nos produce voz del paciente, aplicando una escala sistematizada de forma práctica, como por ejemplo la escala GRBAS, que valora el grado de la disfonía, la calidad de voz áspera, la calidad de voz aérea, la fonastenia y la tensión vocal y que es una medida fiable y simple para el uso clínico. * Exploración Estroboscópica: La estroboscopia determina el impedimento mecánico que supone la presencia del nódulo para el movimiento vibratorio de la cuerda vocal, donde se observa un defecto de cierre glótico anterior y posterior, en “reloj de arena”, una amplitud reducida de la ondulación; los nódulos agudos edematosos acompañan a la onda mucosa en su progresión, mientras que esto no sucede en caso de los nódulos crónicos y fibrosos. Durante la fonación las lesiones recientes (edematosas) desaparecen, al poner en tensión las cuerdas vocales, mientras que las lesiones fibrosas se definen con mayor nitidez. * Análisis Acústico de la Voz: La mayoría de los autores afirman que estos pacientes presentan una disminución de la frecuencia fundamental debido probablemente al aumento de la masa de las cuerdas vocales, un aumento de los parámetros de perturbación a corto plazo (jitter y shimmer) y un aumento de la energía del ruido glótico.



* Medidas Subjetivas: La presencia de los Nódulos suele implicar un grado importante de discapacidad para los pacientes, que se refleja, por ejemplo, en los tres aspectos contemplados por el índice de discapacidad vocal de Jacobson (orgánico, funcional e emocional). Por otra parte, es muy importante investigar la presencia de los antecedentes patológicos asociados, las características del comportamiento vocal y los hábitos tóxicos.

• Evolución Los Nódulos, principalmente los recientes, pueden desaparecer por completo (a veces de forma muy rápida) al cesar el sobreesfuerzo vocal, por un cambio en las condiciones de utilización o gracias a la reeducación vocal. Por el contrario si no se modifican las condiciones de emisión vocal, los nódulos tienden a aumentar de tamaño de forma irregular y a evolucionar hacia la forma fibrosa que difícilmente es reversible. En ocasiones se observa una adaptación del paciente a su alteración vocal tolerando bien el impedimento funcional, incluso para algunos pacientes esa alteración del timbre vocal les supone un elemento positivo.

• Tratamiento El tratamiento de los nódulos agudos consiste en el reposo vocal acompañado en ocasiones de la administración de fármacos apropiados (antiinflamatorios o mucolíticos), y del manejo Fonoaudiológico apropiado. En los nódulos crónicos, y dado que la lesión puede en ocasiones ser reversible, mientras que la disfonía no sea limitante, deberá evitarse la cirugía; y el tratamiento inicial será Fonoaudiológico, con el objetivo fundamental de erradicar el comportamiento de sobreesfuerzo vocal. Dado que sólo con la reeducación vocal el nódulo puede desaparecer del todo, en los niños debe prevalecer un criterio conservador hasta la pubertad, momento en que normalmente los nódulos regresan espontáneamente. Hasta este momento es obligado seguir un programa de tratamiento Fonoaudiológico.

2. Pólipos Vocales.

• Definición Se trata de una afección de carácter benigno, de aspecto pediculado o con una base ancha, de tamaño variable que se ubica generalmente en una cuerda vocal, a la altura del primer tercio medio y anterior de ésta, naciendo del borde y/o cuerpo cordal. Desde el punto de vista histopatológico, se pueden presentar 3 posibles tipos de pólipos:

o Pólipo Gelatinoso: constituido por tejido conjuntivo laxo, con escasos vasos sanguíneos e invadido por una sustancia de aspecto gelatinoso.

o Pólipo Fibroso: formado por tejido conjuntivo vascularizado el cual es considerado por algunos autores como una forma más envejecida del pólipo gelatinoso.

o Pólipo Teleangiectásico o Hemorrágico: constituido como su nombre lo indica por una gran poliformación de vasos sanguíneos.



• Clínica El pólipo de cuerda vocal es un proceso que no aparece mucho durante la infancia sino que se produce principalmente entre los veinte y cuarenta años, predominando en los hombres, de presentación unilateral preferentemente. Este proceso fue descrito por primera vez por Czernak en 1859. El paciente consulta por disfonía, que es generalmente continua cuando el proceso tiene forma sésil, y en cambio es intermitente cuando toma el aspecto pediculado. A veces el paciente presenta voz diplofónica y cuando el pólipo tiene ubicación subglótica (muy raro) no provoca disfonía sino disnea. En la laringoscopía indicada se puede ver el proceso en el lugar ya señalado, es translúcido, de color gris blanquecino y generalmente muy grande cuando se trata del pólipo gelatinoso, de tamaño mediano o pequeño y de color amarillento cuando es un pólipo fibroso, y de igual tamaño que el anterior y de color rojo púrpura si se trata del pólipo hemorrágico. Por otro lado, es de suma importancia realizar un diagnóstico diferencial cuando se está en presencia de un pólipo de ubicación monocordal. Esencialmente, ya que se debe establecer si se esta en presencia de un pólipo, un granuloma cordal (producido por fallas en la intubación durante una anestesia general) o un laringocele (afección de carácter congénita). La necesidad del diagnóstico diferencial entre el pólipo y las patologías recién mencionadas se debe a que a veces, los resultados del examen laringoscópico son muy semejantes y resulta importante establecer cuál es la entidad clínica que en realidad observamos, ya que en un comienzo son todos tratados quirúrgicamente, y en el caso del pólipo esto no es nada más que un primer paso terapéutico, al que le seguirá el período terapéutico reeducativo, pues se trata de un proceso que se origina en una disfunción fonatoria. La diplofonía en pacientes afectados de pólipos vocales es posiblemente causada por la masa aumentada que el pólipo añade a un solo pliegue vocal. El quiebre de la voz que aparece en forma súbita como síntoma manifestado en pacientes afectados de pólipos pediculados, ocurre porque el pedículo se curva fácilmente, lo que permite al cuerpo de éste caer entre los pliegues vocales. Esta repentina inserción del cuerpo del pólipo entre los pliegues vocales, interrumpe la periodicidad de la vibración de éstos y produciéndose una ruptura súbita de la voz. Por otro lado, los pacientes afectados de pólipos sésiles muestran en general calidades de voz ronca y de soplo, a causa de la masa que el pólipo añade a los pliegues vocales. Los pólipos sésiles, al tener bases anchas, están adosados firmemente a los pliegues vocales y de este modo no pueden inclinarse encima y dentro de la glotis durante la fonación. Una obstrucción del conducto aéreo puede ocurrir en ocasiones, cuando el pólipo aumenta bastante de tamaño. El examen laringoscópico revela la presencia de una lesión unilateral del pliegue vocal. El pólipo aparece como una masa sésil (base ancha) o pediculada, llena de líquido o de sangre, de ahí que tenga un aspecto translúcido o color rojo. Esta masa se da con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, aparece respecto a la edad, algo más tarde que el nódulo (entre los 30 y los 50 años), y en relación a la profesión, se observa claramente una mayor frecuencia de pólipos en profesores.



En cuanto a la forma de inicio, el pólipo de repliegue vocal se manifiesta por una dificultad vocal más o menos importante de aparición bastante brusca. Al principio el paciente atribuye la molestia a una laringitis pasajera pero, a pesar de todo, ésta persiste y poco a poco se magnifica, en fases alternantes de regresión y agravación, sin que la voz sea completamente normal en ningún momento. En la anamnesis se descubre habitualmente como inmediato antecedente la realización de importantes esfuerzos glóticos, esfuerzos vocales o extra vocales como ya se ha comentado en la etiopatogenia. Entre los síntomas subjetivos predomina la irregularidad de la producción vocal: el paciente se queja de que su voz vacila, faltándole repentinamente intensidad. El resultado es una fatiga vocal de importancia variable, a veces con sensación de irritación laríngea, de cuerpo extraño en la garganta, de ganas de carraspear, etc. En la voz cantada, el paciente suele comentar que está limitada, que es irregular y difícilmente practicable. Respecto a los signos laringoscópicos, el pólipo se presenta en forma de una pequeña masa redondeada que crece a expensas del pliegue vocal. Su localización, su base de implantación, su color, su volumen y su forma son variables como ya se ha mencionado. Frecuentemente el pólipo se sitúa en la comisura anterior ocupando, ligeramente, la zona infraglótica; en dicho caso como producto de reiterados esfuerzos tusígenos. Con menor frecuencia, se puede implantar en la cara superior del repliegue vocal (aquí suele tratarse de un pólipo angiomatoso). El pólipo pediculado puede situarse en posición supra o infraglótica dependiendo de los movimientos respiratorios y fonatorios. El color rojo vivo del pólipo correspondería a un pólipo angiomatoso y el pálido y grisáceo a un pólipo edematoso. El tamaño es variable, desde el de la cabeza de un alfiler hasta obstaculizar peligrosamente la respiración. El pólipo edematoso presenta en ocasiones una forma bilobulada o polilobulada. No siempre es fácil evaluar con exactitud el tamaño y la base de implantación, puesto que la laringe está más o menos llena de secreciones. Frecuentemente se aprecia un aspecto inflamatorio concomitante del conjunto de la laringe. Salvo excepciones, el pólipo laríngeo es unilateral. A veces, sin embargo, se observa la existencia de un nódulo enfrente del pólipo, en el repliegue contralateral. En ocasiones se aprecian lesiones laríngeas preexistentes al pólipo, tales como sulcus, estrías y membranas, que pueden interpretarse como un factor de fragilidad del repliegue vocal que favorece la aparición del pólipo. Con respecto a la evolución sin tratamiento, una vez formado, no desaparece espontáneamente. No obstante, lo más frecuente es que la molestia funcional se incremente progresivamente y dificulte cada vez más la emisión de la voz. Muchos pacientes continúan fonando con un pólipo importante a expensas de un esfuerzo vocal extremo. De forma paralela, el pólipo aumenta su tamaño pudiendo provocar no sólo trastornos en las cualidades vocales, sino también un riesgo respiratorio; en efecto, si tras una laringitis trivial su tamaño aumenta bruscamente, puede producir una obstrucción y ocasionar una asfixia, lo que requerirá de una tratamiento médico y/o quirúrgico urgente.



• Tratamiento El tratamiento corresponde a una microcirugía laríngea seguida por un tratamiento foniátrico. Algunos autores proponen que la cirugía puede posponerse en los casos de pólipos sésiles pequeños, para ver si una terapia de voz es eficaz para reducir el tamaño de la lesión. La terapia de voz suele ser el tratamiento inicial para estos pólipos sésiles pequeños. La misma debe tener por meta establecer conductas vocales en el paciente, encaminadas a reducir el tamaño del pólipo. Pequeños pólipos sésiles requieren generalmente de dos a seis meses de terapia, antes de que aparezca una mejoría de la calidad de la voz. La terapia vocal puede también estar indicada después de la cirugía, con el propósito de mejorar las conductas vocales, lo que impediría la recidiva del pólipo y elimina cualquier ronquera o soplo. En el caso de cirugía, después de la intervención se realiza un reposo vocal absoluto de cuatro días y luego un reposo relativo de ocho días, recomendándose después uso vocal moderado durante al menos tres a cuatro semanas. Este reposo vocal postoperatorio es de tal importancia, que conviene escoger la fecha de la intervención según la facilidad en la que el paciente pueda atenerse a seguir el reposo necesario de su función vocal. Por ejemplo, en un docente, se podrá situar la intervención justo antes de un período de vacaciones escolares. La exploración laringoscópica, efectuada días posteriores a la operación, debiera mostrar la progresiva desaparición del aspecto inflamatorio motivado por la intervención y, con iluminación estroboscópica, el retorno de una vibración simétrica. A medida que comience a utilizarse la voz, los progresos vocales debieran ser constantes. La voz puede estar algo afectada al comienzo, desapareciendo con el tiempo las irregularidades del timbre y los fallos de la intensidad. A veces se observa una irregularidad del borde libre en el punto de implantación del pólipo extirpado, que por lo general desaparece en algunas semanas. De modo excepcional puede suceder que tras una exéresis demasiado extensa que haya cortado el ligamento vocal y afectado al tejido muscular, aparezca una muesca definitiva. Afortunadamente, la frecuencia de esta situación ha disminuido a partir de la generalización de la microcirugía en suspensión. La extracción de algunos pólipos, como el de la comisura anterior, es más difícil. La existencia de uno de estos pólipos en una persona anciana o que presumiblemente soportará mal la anestesia será motivo suficiente para renunciar a la intervención, con la condición de que se efectúe un control anual. La reeducación vocal, aunque a veces se limite a un reducido número de sesiones, es tan indispensable en el tratamiento del pólipo como su extirpación quirúrgica. La cual debiera ser pre y postoperatoria. La duración de la fase preoperatoria de la reeducación dependerá fundamentalmente de la importancia del sobreesfuerzo, aunque es necesario considerar la opinión personal del paciente. Para algunas personas la idea de tener un pólipo en la garganta origina un deseo imperioso de eliminarlo lo antes posible, por lo que se procurará no retrasar en exceso la intervención, incluso aunque exista un importante comportamiento de sobreesfuerzo. En otros casos, por el contrario, el paciente teme la intervención, por lo que la prolongación de la reeducación facilitará que lo vaya aceptando progresivamente.



Por último, como ya hemos mencionado, hay que considerar qué posibilidades tiene el paciente de respetar sin demasiada dificultad el período de reposo vocal postoperatorio. De este modo, la duración de la fase pre-operatoria puede limitarse en algunos casos a pocos días, los necesarios para realizar dos o tres sesiones, que fundamentalmente permitirán que el paciente adquiera información respecto al significado de su pólipo y funcionamiento normal de la voz. Por el contrario, en otros casos, siempre que la molestia causada por el pólipo no sea excesiva, la reeducación podrá prolongarse provechosamente durante semanas o meses. La reeducación no debe interrumpirse con motivo de la intervención: en efecto, desde el día siguiente a la misma el paciente puede recibir entrenamiento referente a la relajación o a la técnica de soplo, aun cuando el silencio vocal dificulte algo la comunicación con el reeducador. Hacia la primera semana se procederá a los que se denomina reutilización de la voz, es decir, a realizar los primeros intentos de producciones vocales algo sonoras, abandonando el paciente el período de voz murmurada. Esta reutilización de la voz será más sencilla si el Fonoaudiólogo ha podido demostrar al paciente el buen estado de sus repliegues vocales.

3. Laringitis por abuso y mal uso.

i. Laringitis Crónica.

Laringitis crónica es el término usado para denominar cualquier alteración patológica caracterizada por la inflamación duradera de la mucosa laríngea, después de un traumatismo laríngeo. A veces se produce simultáneamente más de un tipo de laringitis crónica en el mismo individuo, haciendo difícil dar un diagnóstico exacto. La laringitis crónica debe distinguirse de la laringitis aguda, que es una inflamación de la laringe causada por agentes infecciosos. El tono vocal grave y quejas de fatiga vocal y dolor al fonar, son los síntomas más comunes de las diferentes formas de laringitis crónica. A menudo, los pacientes afectados de laringitis crónica usan una voz más forzada de lo necesario, en un intento de sobreponerse a efectos de la ronquera. Este esfuerzo, sin embargo, tiende a aumentar la tensión glótica y, en consecuencia, añade irritación a los pliegues vocales.

A pesar de que hay muchos factores que pueden individual o colectivamente causar laringitis crónica, el fumar cigarrillos, el abuso y mal uso vocal, la contaminación industrial del aire y el flujo purulento de las sinusitis crónicas son las causas más frecuentes. El alcohol está implicado en ciertos individuos, especialmente cuando además se fuman cigarrillos.

En el caso de que la etiología se confirme como abuso y mal uso vocal, es decir, la causa o factor desencadenante principal es la hiperfunción por un factor cuantitativo y/o cualitativo, se habla de una Disfonía orgánica de base Funcional.



• Laringitis Crónica Inespecífica. Es la forma de laringitis más común. Su etiología es diversa:

o Fumar cigarrillos. o El abuso vocal , especialmente toser y aclarar la garganta, y el mal uso

vocal intervienen a menudo. o Respirar persistentemente por la boca, produciendo una inadecuada

humidificación del aire inspirado, puede ser la causa de que la mucosa laríngea se seque e irrite.

Una voz de tono grave y una tos no productiva son los síntomas típicos de una laringitis crónica inespecífica. A pesar de que los pacientes suelen referir que les duele la garganta cuando usan la voz en largos períodos, no se quejan generalmente de un dolor laríngeo generalizado. Los pliegues vocales han perdido su brillo usual y están enrojecidos y espesados irregularmente. Se pueden ver pequeños conductos sanguíneos dilatados en la superficie superior de los pliegues. Los bordes de los pliegues vocales, son más redondeados, y la vibración de los pliegues vocales es obviamente asincrónica. La región laríngea supraglótica se pone edematosa más pronto. El tratamiento se dirige en general a la eliminación de las fuentes principales de la irritación laríngea, especialmente el fumar cigarrillos y el abuso del alcohol. Si la irritación laríngea es debida a elementos irritantes trasmitidos por el aire es necesario un tratamiento del ambiente. Si hay sinusitis, debe tratarse con medicaciones que limiten la cantidad de flujo acompañante. Para mejorar la voz de los pacientes afectados de laringitis crónica inespecífica, a menudo se "pela" la mucosa de los pliegues vocales eliminando el engrosamiento polipoide. Una resección quirúrgica de los pliegues vocales se realiza a menudo en dos tiempos, para prevenir la formación de una sinequia laríngea traumática. El tejido extraído es examinado por lo general por un patólogo, para distinguir una laringitis crónica de una neoplasia maligna.

Si la irritación laríngea está causada por un abuso o mal uso vocal exacerbado, el método principal de tratamiento será un programa de tratamiento de voz que tenga por meta la eliminación de los hábitos vocales abusivos.

• Laringitis Crónica Hipertrófica.

Se caracteriza por el engrosamiento (hipertrofia) del epitelio laríngeo, como consecuencia de una irritación laríngea crónica. Las dos formas de estas laringitis son las siguientes:

o Laringitis Paquidérmica Se caracteriza por una hiperplasia localizada y acumulación de queratina en la comisura posterior y en el espacio interaritenoideo. A pesar de que la laringitis paquidérmica se presenta con más frecuencia en hombres, la incidencia en mujeres está aumentando por el hábito cada vez más generalizado de fumar. Su etiología es desconocida, a pesar de que se han implicado muchos irritantes laríngeos como causas de esta rara lesión: Sinusitis crónica, alcoholismo crónico, y cuando está asociado al fumar cigarrillos, es también sospechoso.



El primer síntoma es la ronquera. Un examen laringoscópico revela una masa de tejido muy delimitada en el espacio interaritenoideo. Los pliegues vocales aparecen infectados y engrosados. El tratamiento implica la eliminación de la causa de la irritación laríngea y el desarrollo de una buena higiene vocal. Las lesiones lo suficientemente amplias para interferir en la aproximación del aritenoides necesitan una extirpación quirúrgica.

o Corditis Polipoide Se caracteriza por la formación de lesiones polipoides difusas en los pliegues vocales. La corditis polipoide parece causada por un abuso vocal constante, combinado con el consumo de cigarrillos.

El primer síntoma es una ronquera severa y persistente. La gravedad de la ronquera puede variar ligeramente, según el grado de edema. La afonía se presenta en ocasiones. El tono vocal suele ser grave. Las masas polipoideas, en raras ocasiones, se ensanchan hasta el punto de producir disnea y estridor. Al examen laringoscópico aparece como masas múltiples, grisáceas o rojas, simétricas en forma de salchichas, que se proyectan desde los bordes de cada pliegue vocal. Al ser estas lesiones tan grandes, se ponen en contacto y tienden a obstruir la porción anterior de la glotis. A pesar de que la extirpación de la causa de la irritación laríngea pueda ser suficiente para eliminar las masas polipoideas, en algunos pacientes se requiere a menudo la extirpación quirúrgica en los pliegues vocales, seguido de un programa intenso de terapia vocal para corregir el abuso y mal uso vocal. Los pacientes con menos grados de corditis polipoidea mejoran al eliminar los irritantes laríngeos y con una terapia intensiva para el abuso o mal uso vocal. Ha de instruirse una buena higiene vocal en el paciente, para prevenir la recaída de esta lesión inducida por traumatismo.

o Laringitis Crónica Atrófica (Laringitis seca). Es una forma de laringitis crónica caracterizada por una severa atrofia de la mucosa laríngea, que incluye las estructuras glandulares. Las glándulas mucosas atróficas son incapaces de proporcionar a la laringe su lubrificación natural interna, lo que da por resultado una sequedad excesiva de la laringe. La causa más común de la laringitis crónica es la terapia por irradiación. Ocasionalmente, la laringitis atrófica sigue a episodios anteriores de laringitis crónica inespecífica. Sin embargo, en muchos pacientes, la etiología es obvia. Los síntomas más persistentes son ronquera, tos persistente y las molestias de una laringe seca, cosquilleante. El paciente puede tener un olor muy molesto, incluso halitosis, resultado de la extrema sequedad interior de la laringe. La mucosa laríngea aparece seca. Existen generalmente costras, que pueden variar en color desde amarillo verdoso hasta negro. Si el médico extrae estas costras queda una superficie enrojecida, a pesar de que son raras las ulceraciones. Hay una mucosidad espesa y color verdoso.



El tratamiento es generalmente sintomático, ya que no pueden regenerarse las glándulas mucosas destruidas. La meta primaria del tratamiento es procurar una humidificación adecuada en el interior de la laringe, con el uso de pulverizaciones orales y niveles más altos de humedad ambiental. A causa de los efectos dañinos y permanentes de la laringitis crónica atrófica sobre la laringe, la terapia vocal tiene nulo o poco efecto sobre la calidad de la voz; la terapia vocal está contraindicada para estos pacientes.

ii. Laringitis Aguda

La laringitis aguda es consecuencia de una infección. Puede ser el síntoma de una infección de las vías respiratorias superiores o que se presente de manera aislada. Es muy frecuente, como resultado de infecciones por virus y, ocasionalmente de bacterias. Los síntomas que presenta son muy variados, dolor de garganta, ronquera y tos improductiva. Puede presentarse fiebre ligera. El habla exacerba el malestar de la garganta. Un examen revela que el interior de la laringe está enrojecido y edematoso. El movimiento de los pliegues vocales es normal. El tratamiento incluye reposo en cama y medicación para los síntomas de fiebre, tos y dolor de garganta. Las infecciones secundarias bacterianas pueden tratarse con antibióticos de amplio espectro.

La terapia de la voz está contraindicada, ya que los síntomas vocales se calmarán cuando la infección de las vías respiratorias superiores mejore y el edema de los pliegues vocales disminuya.

c. Patologías Orgánicas

1. Quistes • Definición

Son lesiones unilaterales y de superficie lisa, como una masa de apariencia submucosa, con forma redondeada, situada en el centro de la porción vibrátil de la cuerda vocal, pudiendo aparecer en la zona supra y subglótica.

El tamaño es variable, puede ir desde los 2 mm. provocando protrusión sobre el borde libre de la cuerda vocal. La mucosa que recubre el quiste está en ocasiones adelgazada, presentando cierto grado de transparencia y su contenido es en muchas ocasiones, fluido y de color amarillento.

• Exploración Nasofibroscópica Se observa una vibración asimétrica de las cuerdas vocales. La progresión de la

onda de la mucosa se encuentra reducida, y en ocasiones no se puede observar el lugar de asiento del quiste.

• Epidemiología Aparecen con igual frecuencia en varones y mujeres. Representan

aproximadamente el 5% de los pacientes vistos en una consulta.



• Etiología Los quistes pueden ser congénitos o adquiridos. Los quistes congénitos se

suelen observar en ambas cuerdas vocales o asociados a un sulcus vocal en la cuerda contralateral.

Los quistes adquiridos serían por retención de secreción por el bloqueo de un conducto excretor de una glándula mucosa, denominándose quiste de retención. Este mecanismo sería atribuible a trauma fonatorio. En este caso estaríamos en presencia de una lesión orgánica de base funcional.

• Tratamiento Estas lesiones casi siempre requieren la cirugía para su resolución. Este

procedimiento consiste en una cordectomía, disección con microespátula y exéresis del quiste.

2. Edema de Reinke

• Definición Es también llamado Laringitis Crónica Hipertrófica Edematosa. Es un edema,

generalmente bilateral, en el espacio subepitelial de Reinke, situado inmediatamente por debajo del epitelio de las cuerdas vocales.

Los autores Dikkers y Schutte (1991) lo definen como una tumefacción sésil de las cuerdas vocales, de asiento uni o bilateral y llena de un flujo gelatinoso, lo cual origina una disfonía intensa y conlleva a una mala calidad vocal.

El edema es bilateral en el 62,5 al 85 % de los casos y es más marcado en la porción posterior de las cuerdas.

• Exploración Nasofibroscópica Se observa generalmente cierre incompleto de la glotis con un patrón asimétrico

en el movimiento de ambas cuerdas vocales y una marcada onda mucosa. Las cuerdas vocales presentan un engrosamiento edematoso, blando y colgante,

que puede aletear en la glotis durante la fonación y la respiración. • Epidemiología Es una patología que predomina en las mujeres. La edad de presentación oscila

entre los 14 años y 78 años, con una máxima incidencia entre los 40 y 60 años. La Etiología principal se encuentra directamente relacionada con el consumo de tabaco.

• Clínica El síntoma principal es la disfonía en un 97% de los casos, seguida por carraspeo

y tos frecuente. Los hombres y mujeres presentan un tono más grave, generalmente menor a 100 Hz. En los casos más graves puede aparece disnea asociada a estridor respiratorio.



• Tratamiento Se trata, en primera instancia, de mejorar aquellas condiciones clínicas que

pueden ser la causa del edema. La terapia vocal, pre y postoperatoria, tiene el propósito de disminuir la

hiperfunción de las cuerdas vocales. Se debe disminuir y/o eliminar la exposición a agentes alergenos e irritantes como el humo del cigarrillo. Si a pesar de asistir a terapia vocal continúa presentando disfonía, se debe realizar una microcirugía laríngea, eventualmente cirugía con láser. El criterio clásico es operar el lado más voluminoso. La cirugía se realiza mediante la incisión en el borde superior de la cuerda vocal y aspiración del fluido contenido en ella, seccionando el tejido redundante mediante microtijeras.

3. Granuloma. a. Granuloma de contacto (Úlcera de Jackson)

• Definición

Es una masa recubierta generalmente de mucosa muy delgada, que afecta a una o ambas cuerdas vocales y que se sitúa en las apófisis vocales de los aritenoides.

• Exploración Nasofibroscópica

Se observa una masa esférica sobre la apófisis vocal de los aritenoides. Durante la exploración se observa un defecto en el cierre glótico posterior. No se aprecia alteración en la onda de la mucosa, ya que generalmente las cuerdas vocales no se encuentran afectadas.

• Epidemiología

Es una lesión propia del sexo masculino, con incidencia máxima entre la tercera y sexta décadas de la vida, además se observa en profesionales que demandan un uso excesivo de la voz.

• Etiología

El factor más importante es el abuso vocal sumado a una hiperfunción, caracterizada por el ataque duro o explosivo de la voz. Jackson (1928).

Actualmente se considera que existe un factor subyacente de máxima importancia como es el reflujo faringolaríngeo, que facilitaría la ulceración epitelial y generación del granuloma el área de mayor contacto mecánico. Por lo tanto, el tratamiento médico y postural del reflujo, combinado con el reposo vocal y el tratamiento Fonoaudiológico, lleva consigo generalmente la mejoría de la lesión.

• Clínica La clínica es variable tanto en los síntomas como en el grado de afectación. En

relación a la voz, la característica es una frecuencia fundamental baja que se acompaña de fatiga vocal y la necesidad de alargar la voz mediante la tos o carraspeo frecuente. En ocasiones causa dolor u sensación de cuerpo extraño en la laringe.



• Tratamiento El tratamiento debe ser combinado: reposo vocal, rehabilitación

Fonoaudiológica y tratamiento antirreflujo.

b. Granuloma post intubación.

• Definición. Al igual que los de contacto son lesiones que se asientan sobre la cara interna de

las apófisis vocales de los aritenoides. Suelen ser lesiones bilaterales, de color blanquecino o sonrosado.

• Epidemiología Su incidencia varía de acuerdo a porcentajes, pero en general tiene una baja

proporción, sin que aparezca una mayor incidencia por sexo.

• Etiología Son producto de la necrosis o infección provocada por la presencia prolongada

de un tubo endotraqueal y/o de un tamaño mayor del adecuado para el paciente, así como el uso de tubos inadecuados fijados y con movilidad excesiva.

• Clínica Cuando los granulomas son pequeños y laxos se percibe con cierta incomodidad

laríngea que obliga el carraspeo frecuente y ligero dolor a la fonación, pudiendo llegar la afectar la calidad vocal. Los granulomas de gran tamaño limitan la oclusión glótica, pudiendo provocar disnea.

• Tratamiento Cuando son de pequeño tamaño, la mayoría responde a un tratamiento

conservador basado en el reposo de la voz y el uso de antibióticos y antiinflamatorios. En aquellos que no responden al tratamiento está indicada la resección quirúrgica mediante láser de CO2, obteniéndose buenos resultados.

4. Papilomatosis Laríngea

• Definición Es una enfermedad relacionada con la infección del tracto respiratorio por el virus

del papiloma humano. Se caracteriza por la aparición de lesiones únicas o múltiples que puede afectar una o ambas cuerdas vocales, así como otros lugares de la vía respiratoria. La radioterapia cervical está contraindicada en pacientes con Papilomatosis porque pueden provocar malignización de las lesiones.



• Exploración Nasofibroscópica Se observan pequeñas tumoraciones en las cuerdas vocales y en el resto de la

mucosa laríngea De aspecto verrugoso (como una coliflor) o arracimado; son múltiples, sonrosadas y blandas.

Los papilomas aparecen como lesiones inmóviles que provocan una rigidez marcada de la cuerda vocal.

• Epidemiología La Papilomatosis constituye la afectación neoplásica más común de la laringe.

La recurrencia de la enfermedad es más frecuente en niños que en adultos.

• Clínica El síntoma primordial es la disfonía, pero puede producir desde disfonía hasta afonía, en las Papilomatosis extensas puede ocasionar estridor inspiratorio o disnea.

• Tratamiento Los papilomas laríngeos de la infancia recidivan a menudo hasta alcanzar la

pubertad (frecuentemente, incluso en la edad adulta) y, en muchas ocasiones, deben ser extirpados varias veces con una frecuencia de meses o años.

Actualmente el tratamiento quirúrgico de elección para la Papilomatosis laríngea es la cirugía láser de CO2 asociada a terapia adyuvante. La cirugía debe ser conservadora para evitar la aparición de Sinequias cicatriciales en la endolaringe, más frecuentes en la comisura posterior.

Documento Apoyo Trastornos de La Voz 2012

Documents

Transcript of Documento Apoyo Trastornos de La Voz 2012