GASTOS

MEDICOS

INCAPACIDAD

PERMANTE

MUERTE Y

GASTOS

FUNERARIOS

GASTOS DE

TRANSPORTE

800 SMLDV 180 SMLDV 750 SMLDV 10 SMLDV

FORMULARIO DE RECLAMACION Segn formatos adoptados por Minproteccion

Social X X X X

ORIGINAL CERTIFICADO MEDICO DE ATENCION (formato adoptado por

Minproteccion Social) detallando:

* Nombre completo y No. de identificacion de la victima

* Nombre completo y No. de identificacin del mdico tratante

* Fecha de nacimiento de la victima

* Hora de atencin y fecha

* Hallazgos

COPIA ORIGINAL DE LA DENUNCIA PENAL, CUANDO SE CONOCE

RESPONSABLEX

ORIGINAL DE LA FACTURA DE LA IPS, donde se discrimine los conceptos

facturados a tarifas SOAT segn Decreto 2423/96, cuando se cobren los servicios

prestados por otras IPS estos deberan aportar la constancia del pago (FACTURA

DEBE VENIR A NOMBRE DE AXA COLAPTRIA SEGUROS S.A. NIT.860002.184-6)

X

ORIGINAL DEL DICTAMEN SOBRE INCAPACIDAD PERMANENTE (Medicina Legal

o Junta Regional )X

COPIA AUTENTICA DEL REGISTRO CIVIL DE DEFUNCION U ORIGINAL DEL

CERTIFICADO DE DEFUNCION X

ACTA LEVANTAMIENTO DE CADAVER CUANDO LA MUERTE SE HAYA

PRODUCIDO EN EL SITIO DEL ACCIDENTEX

CERTIFICADO ATENCION MEDICA SI LA VICTIMA FUE ATENDIDA

MEDICAMENTE ANTES DEL DECESOX

ORIGINAL CERTIFICADO DE FISCALIA SOBRE EL PROCESO POR MUERTE X

PRUEBA DE LA CONDICION DE BENEFICIARIO- segn sea el caso :

* Copia Autntica del Registro civil de matrimonio si la victima era casada

* Copia Autntica del Registro civil delos hijos de la victima

* Copia Autntica del Registro civil de nacimiento, si la victima era soltera

* Copia Autntica del Registro civil de matrimonio de los padres, si son ellos los

reclamantes

ORIGINAL Declaracin extrajuicio de dos personas diferentes a familiares donde se

aclare:

* Estado civil del occiso (Casado, viudo o soltero con o sin unin marital de hecho)

* Con quin viva la vctima al momento de la muerte

* No. de hijos y nombres de los mismos.

* Especificar que aparte de las personas mencionadas no existen otras con igual o

mejor derecho para reclamar

ORIGINAL de Declaracin extrajuicio del reclamante donde se Exonere a Colpatria

por na haber ninguna persona diferente con mayor derecho a reclamar X

CONSTANCIA DE LA REALIZACION DEL TRASLADO EXPEDIDA POR LA IPS

ESPECIFICANDO: Hora, lugar en que inici el servicio y direccion de la IPSX

ORIGINAL DE LA FACTURA X

FOTOCOPIA POLIZA X X X X

FOTOCOPIA CC. RECLAMANTE X X

LINEA DE ASISTENCIA RECLAMACIONES SOAT: 6283626

DOCUMENTOS

X

DOCUMENTOS BASICOS PARA RECLAMACIONES SOAT SEGN DECRETO 3990 DEL

17 DE OCT-2007

X

X X