Página 1 de 18

DIVERTICULO DE MECKEL

MARZO 2011

Página 2 de 18

DIVERTÍCULO DE MECKEL

Divertículo, pediatría, asma, remanente.

RESUMEN

Planteamiento del problema.

Padecimiento actual. Escolar femenino de 8 años de edad traído por su madre a consulta el día 12 de febrero del 2011, refiere iniciar padecimiento durante la noche con dolor abdominal intenso tipo cólico acompañado de vómitos de características alimenticias y evacuaciones disminuidas en cantidad y consistencia.

Exploración física: Frecuencia cardiaca 110/min, Frecuencia respiratoria 20/min, Temperatura 36.4C, peso 23.3, talla 1.31 m. Paciente consciente, reactiva, con fascies abdominal y posición que mejora con la actitud, abdomen con distención abdominal, peristalsis disminuida, dolor generalizado a la palpación media, de predominio en punto de Mc Burney, signo de Bloomberg y psoas positivos.

Antecedentes patológicos.

Producto obtenido a los 8 meses de gestación, crisis convulsivas sin causa aparente al año de edad, diagnosticada con asma a la edad de 18 meses.

Antecedentes heredofamiliares.

Madre 37 años de edad portadora de cáncer cervicouterino, con histerectomía hace 8 años. Padre de 37 años asmático.

Antecedentes personales no patológicos.

Alimentación regular, con mayor ingesta de frutas y verduras, baño cada dos días, cambio de ropa diario, esquema de vacunación completo.

Revisión por aparatos y sistemas.

Gastrointestinal: dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo, vomito inicialmente de características alimentarias y posteriormente de contenido gástrico, evacuaciones de consistencia dura.

Exámenes de laboratorio.

Hemoglobina 15.4, Hematocrito 44.9, Leucocitos 13.5%, Neutrófilos 11.5%, Plaquetas 410 mil.

Diagnostico de ingreso

Colón irritable, apencitis aguda y divertículo de Meckel con torsión del mismo.

Diagnostico diferencial:

Rotación intestinal incompleta, apendicitis aguda, Infección de vías urinarias (pielonefritis izquierda)

Página 3 de 18

Tratamiento:

a) Quirúrgico: resección del divertículo de Meckel b) Médico: alimentación parenteral

INTRODUCCION

El divertículo de Meckel (DM) es el remanente del conducto onfalomesentérico que conecta el intestino primitivo con el saco vitelino en la vida fetal temprana, se considera que es la anomalía congénita mas frecuente del sistema gastrointestinal.(1)

Normalmente está estructura anatómica se oblitera y desaparece completamente entre la séptima y la octava semana de vida fetal, que es cuando la placenta reemplaza al saco vitelino como base nutricional para el feto; el defecto de la involución del DM da lugar a una fístula onfalomesentérica, un quiste entérico, una brida fibrosa que une el intestino delgado al ombligo, o esta estructura queda libre y flotante constituyendo un divertículo intestinal.

Se trata en realidad de un verdadero divertículo, porque desde su emergencia de la cara antimesentérica del intestino posee los cuatro planos anatómicos (serosa, muscular, submucosa y mucosa).

La frecuencia es igual en ambos sexos, pero por razones no bien conocidas las complicaciones son tres veces mas frecuentes en los varones. Una vez complicado el DM da lugar fácilmente a errores diagnósticos, tratamientos tardíos y a una alarmante mortalidad de aproximadamente 7% aun en los mejores cirujanos, es así que el reconocimiento de sus patrones de presentación, darán la oportunidad tanto al Internista como al Cirujano de mejorar el pronóstico de este grupo de pacientes.

Las complicaciones del DM se pueden clasificar en un síndrome hemorragico, síndrome obstructivo y un síndrome inflamatorio. La hemorragia es mas frecuente en los niños (9-10) y suele presentarse antes de los dos años. En este grupo de pacientes operados o con estudios post-mortem demuestran en un 90% mucosa heterotópica casi invariablemente gástrica y el sangrado es debido a una pequeña pero profunda ulceración de la mucosa iieal adyacente a la mucosa gástrica, la cual es factible demostrar con estudios radiológicos baritados o por endoscopia retrógrada. Clásicamente el sangrado se describe como agudo, indoloro y episódico, la apariencia de las heces en "jalea de grosella" y en una minoría de casos, las heces es de apariencia alquitranada, en general se dice que es mas frecuente que los niños presenten hematoquezia y los adultos presenten melena.

El tratamiento médico es a base de transfusiones y bloqueadores de la secreción gástrica y si el caso lo requiere resección quirúrgica. La obstrucción intestinal en adultos es la complicación más importante del DM representando el 54%. Los diferentes mecanismos como se lleva a cabo la obstrucción fueron descritos en el elegante manuscrito de Halstead desde principios de este siglo, reconociendo básicamente que un divertículo que se encuentra fijo a la pared abdominal o al ombligo por un tracto fibroso, el que ofrece mas frecuentemente este tipo de complicaciones, existiendo sin embargo mecanismos no infrecuentes como la invaginación, torsión del divertículo, aparición de banda mesodiverticular, estrangulación en hernias inguinales y otras causas mas raras como inflamación crónica divertícular que ocasione en forma secundaria estrechez, cicatricial del intestino adyacente.

Página 4 de 18

HISTORIA CASO CLINICO DE PEDIATRIA

Enfermedad actual:

Escolar femenino de 8 años de edad, traída por su madre a consulta el día 12 de febrero de 2011, la cual refiere haber iniciado padecimiento por la madrugada con dolor abdominal intenso tipo cólico que no mejora con cambios de posición, acompañado por vomito de características alimenticias y evacuaciones disminuidas en cantidad y consistencia.

Historia perinatal:

Producto de la primera gestación, madre con diabetes gestacional sin compromiso aparente para el producto. Embarazo de 8 meses de duración, nace por cesárea, pesando 3.200 kilogramos, permanece en la unidad de cuidados intensivos neonatales durante 50 días, necesitando ventilación asistida, aparentemente curso con enfermedad por membrana hialina, hiperbilirrubinemia, sepsis neonatal, con colocación de catéter central.

Crecimiento y desarrollo:

Fijación de la mirada al mes y medio, sonrisa social no lo recuerda, sostén cefálico y rodar a los 6 meses, se sienta por si sola a los 8 meses, gatea a los 9 meses, bipedestación a los 10 meses, deambulación autónoma a los 14 meses, dentición a los 6 meses, palabras bisílabas al año, oraciones a los 18 meses, control de esfínteres, urinario a los 14 meses y anal a los 15 meses, ingresa a maternal a los 2 años y posteriormente a preescolar, buen desarrollo, aprovechamiento y desenvolvimiento escolar, hace amistades con facilidad, buena conducta, la madre refiere que se chupa el dedo.

Inmunizaciones: esquema de vacunación completo.

Historia familiar social:

Habita en casa rentada, construida con materiales perdurables, sin hacinamiento, convivencia con un perro que habita fuera de la casa. Refiere alimentación regular, con mayor ingesta de frutas y verduras en cantidad moderada, frutas 7/7, verduras 7/7, pescado 1-2/7, pollo 1-2/7, res 2/7, huevo 5/7, lácteos 7/7, leguminosas 2/7, cereales 6/7, agua aproximadamente un litro diario. Baño cada dos días, cambio de ropa diariamente.

Historia pasada o antecedentes:

Prematura de 8 meses, que permaneció en unidad de cuidados intensivos neonatales durante 50 días, cursando con enfermedad por membrana hialina requiriendo ventilación asistida por un plazo de 23 días, colocación de catéter central en yugular interna izquierda. Alergias al polvo, asma diagnosticada desde el primer año de edad, en ocasiones acude al servicio de urgencias por presentar crisis asmáticas. Actualmente manejo con vacunas por parte de alergología. Niega antecedentes quirúrgicos, traumáticos y transfusionales, no se han presentado enfermedades exantematicas propias de la infancia. Al año de vida presento episodios de crisis convulsivas desconociéndose la causa. En dos ocasiones desarrollo espasmo del sollozo.

Medicamentos o drogas: niega el consumo de drogas, actualmente no recibe tratamiento medico, asma controlado con vacunas.

Página 5 de 18

Medicamentos actuales: (durante hospitalización)

12-02-2011. 09:08 horas.

1. Ayuno.2. Esquema de soluciones IV pp 8 horas, con LT 1600 mlm2SCdia, Na 40, K30,

CG 45%.Solución glucosada al 5%………………..300 ml LT: 1408 mlSolución Salina 0.9%...............................76 ml LE: 1408 ml (470ml)KCL ámpula de 5 ml………………..…….2.2 mlABD……………………………………….91.8 ml

3. Sin medicamentos.4. Medidas generales.

CGE y SVPTSolicito Radiografía de abdomen en decúbito y en bipedestación, biometría hemática, electrolitos séricos completos, TP, TTP.Valoración por cirugía general.Reportar eventualidades.

12-02-2011. 09:20 horas.

1. Ranitidina 23 mg + 5 ml de ABD IV cada 12 horas. (1mgkgds).2. Solicitar biometría hemática, electrolitos séricos, Tiempos de coagulación, ya

indicados.3. Resto igual.

12-02-2011. 11:20 horas.

1. Citrato y fosfato de sodio 60 ml vía rectal DU.

12-02-2011. 15:00 horas.

1. Solución Hartman 260 ml PP en una hora dosis única………………………………………………………………………300mlm2SC.

12-02-2011. 18:00 horas. INDICACIONES DE CIRUGIA GENERAL.

1. Solicitar ultrasonido renal.

13-02-2011. 00:00 horas.

1. Ayuno SNG a derivación.2. Esquema de soluciones IV pp 8 horas. 1600/40K3O CG 45.3. Medicamentos:

Ampicilina 862.5mg + 10ml ABD IV cada 6 horas (o)………………150 mgkgdía.Amikacina 172.5mg + 20ml ABD IV cada 12 horas pp 40 min (o)….15 mgkgdía.

Página 6 de 18

Metronidazol 172.5mg (8.6ml) IV cada 6 horas pp 40 min (o)………30 mgkgdía.Ranitidina 23mg + 5ml ABD cada 12 horas…………………….……….1 mgkgds.Ketorolaco 11.5mg + 5ml ABD IV cada 8 horas………………….......0.5 mgkgds.

4. Medidas generales:SVPT y CGE.DHM y BHP cada 8 horas.Cambio de aposito-gasas de penrose diario o antes de ser necesario.Mantener eutermia.Reportar eventualidades.

13-02.2011. 05:00 horas.

1. Paracetamol 345mg (34.5ml) IV PRN y PVM………………………………………………………………………….15mgkgds.

2. Buprenorfina 69mcg + 2ml ABD IV PRN y PVM………………………………………………………………………….3mcgkgds.

Página 7 de 18

Examen físico:

Signos vitales: Tensión arterial: 80/60 mmHg, saturación de oxigeno: 92% aire ambiente, frecuencia cardiaca 110/min, Frecuencia respiratoria 20/min, Temperatura 36.4C, peso 23.3 kilogramos, talla 1.31 metros, paciente despierta, orientada, bien hidratada.

Revisión por aparatos y sistemas:

Cabeza: normocefala.

Ojos: ojos simétricos con pupilas normorreactivas.

Oídos: otoscopia normal.

Nariz: narinas con rinorrea hialina moderada

Boca: cavidad oral con mucosas bien hidratadas, orofaringe normal.

Cuello: cuello cilíndrico, adenomegalias palpables dolorosas.

Tórax: tórax sin compromiso cardio-pulmonar.

Respiratorio: campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular bien transmitido.

Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad y frecuencia, sin soplos

Gastrointestinal: abdomen con distensión, peristalsis disminuida, resistencia a la palpación por dolor generalizado, de predominio en punto de Mc Burney, signo de rebote y psoas positivos, talopercusión y obturador negativos, no Giordano.

Genitourinario: genitales femeninos acordes con la edad.

Neuromuscular: con buen tono y fuerza muscular. Extremidades integras normorreflexicas, con buen llenado capilar.

Piel: tegumentos y mucosas de buena coloración, bien hidratada.

Página 8 de 18

EXÁMENES DE LABORATORIO

El día 12 de febrero de 2011 se solicito biometría hemática en dos ocasiones a las 10:30 y a las 16:30 horas, así como pruebas de tendencia hemorrágica y electrolitos séricos. Con los siguientes resultados de interés, en la biometría hemática de las 10:30 horas se reporta neutrofilia de 11.35k/μL, en el diferencial se encuentra linfopenia de 11%, con linfocitos segmentados de 85% (resto en tabla 1). En cuanto a los electrolitos sericos solo se muestra una disminución en el sodio de 134 mmol/L (resto tabla 2). En la prueba de tendencia hemorrágica no se encuentran alteraciones (resultados, tabla 3).

Posteriormente se solicito por parte de cirugía general a las 16:30 horas otra biometría hemática encontrándose alteraciones en el leucograma diferencial, neutrofilia de 87%, linfopenia de 9% y leucocitos segmentados de 87% (resto tabla 4).

Al día siguiente, posterior a la cirugía se solicito nuevamente una biometría hemática para control, con alteraciones en la hemoglobina con valores de 12.3 g/dl, hematocrito de 36.7%, volumen cospuscular medio 77.5 fL, hemoglobina corpuscular media de 25.9 Pg y un ancho de distribución eritrocitaria de 11.4%. con aumento de leucocitos en el diferencial 12%, apareciendo bandas de 37%, con mejoría de los leucocitos segmentados 45% (resto tabla5).

El día siguiente se solicita química sanguínea encontrándose creatinina de 0.5 mg/dL, disminución del colesterol total 110mg/dL, con un factor de riesgo coronario de 2.75, diminicion del magnesio 1.6mg/dL, con osmolalidad calculada de 269 mOsm/kg (resto en tabla 6).

Página 9 de 18

EXÁMENES DE GABINETE

Radiografía de abdomen: niveles hidroaereos en escalera, con dilatación en asas intestinales, ausencia de aire en ámpula rectal y asa fija en hipocondrio izquierdo de intestino delgado, así como coprostasis en marco cólico.

Ultrasonido renal y de fosa iliaca derecha: se efectuaron barridos de ambos riñones, demostrándose al riñón derecho de aproximadamente de 8.0 X 3.4 centímetros y al izquierdo de 7.6 X 3.3 centímetros en sus diámetro longitudinales y transversales, ambos de morfología y situaciones normales, de contornos regulares y con adecuado espesor de su corteza, la cual es homogénea y sin lesiones focales o difusas en su espesor; las relaciones cortico-medulares se encuentran conservadas. No hay imágenes que sugieran tumefacciones quísticas o solidas en su espesor. Ambos sistemas colectores no muestran litiasis, hidronefrosis o tumoraciones. No se observan colecciones liquidas ni tumoraciones perirrenales o abdominales. No se observan otras alteraciones.

En fosa iliaca derecha no se observan imágenes que sugieran corresponder con proceso inflamatorio a este nivel. La peristalsis se encuentra disminuida. Solo se observa la presencia de mínima cantidad de líquido libre, en fosa iliaca derecha y en corredera parietocolica izquierda.

Página 10 de 18

INTERCONSULTAS PERTINENTES

Cirugía general:

Paciente la cual presenta mejoría de síntomas tras la administración de enema y evacuación, presenta leucocitosis son otro dato de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, con datos radiográficos de oclusión intestinal y patrón palpable (pb 2do) a coprostasia, aun sin criterios quirúrgicos francos, permanece en observación, asi como realización de leucograma de control a las 16:00 horas para normar conducta terapéutica. Solicitud de ultrasonido abdominal (renal y fosa iliaca derecha).

Posterior a la interpretación del ultrasonido, cirugía general decide realizar la intervención quirúrgica, en la cual se reporta apendicitis fase II y divertículo de Meckel a 30 centímetros de la válvula ileocecal.

Página 11 de 18

TRATAMIENTO OTORGADO AL PACIENTE

El tratamiento brindado a la paciente fue medico y quirúrgico: se reporta apendicitis fase II con 200 centímetros cúbicos de liquido inflamatorio, con divertículo de Meckel a 30 centímetros de la válvula ileocecal con brida ocluyendo asa del intestino, realizándose apendicetomía tipo Hasled y resección intestinal con divertículo de Meckel con entero entero anastomosis termino terminal, se reporta sangrado de 100 centímetros cúbicos, paciente qe se recupera sin complicaciones de la anestesia para lo que se pasa al servicio de escolares (peditria).

Se indica ayuno por aproximadamente 10 días, por lo que se solicito colocación de catéter central para iniciar alimentación parenteral. Se inicia manejo con triple esquema de antibiótico a base de ampicilina, amikacina y metronidazol. Manejo del dolor con ketorolaco y buprenorfina PRM. Se continúa manejo con valoración de cavidad intestinal, esperando pronta mejoría, manejo continuo con cirugía general.

Página 12 de 18

RESUMEN DEL CASO COMPLETO

Se trata de paciente escolar femenino de 8 años de edad traído por su madre a consulta el día 12 de febrero del 2011, refiere iniciar padecimiento durante la madrugada del mismo día con dolor abdominal intenso tipo cólico acompañado de vómitos de características alimenticias y evacuaciones disminuidas en cantidad y consistencia.

A la exploración física encontramos frecuencia cardiaca 110/min, frecuencia respiratoria 20/min, Temperatura 36.4C, peso 23.3, talla 1.31 m. Paciente consciente, activa, reactiva, con fascies dolorosas y posición antialgica, cooperadora con adecuado estado de hidratación, abdomen con distención, peristalsis disminuidas, resistencia a la palpación por dolor generalizado, de predominio en punto de Mc Burney, signo de rebote y psoas positivos. Motivo por el cual se ingresa al servicio de escolares (pediatría) solicitando los siguientes estudios de laboratorio y gabinete, biometría hemática, prueba de tendencia hemorrágica y electrolitos séricos, así como una radiografía simple de abdomen en bipedestación y en decúbito, para su valoración por el servicio cirugía general con diagnostico probable de apendicitis. Encontrado los siguientes resultados de interés, en la biometría hemática, neutrofilia de 11.35k/μL, en el diferencial se encuentra linfopenia de 11%, con linfocitos segmentados de 85% (resto en tabla 1). En cuanto a los electrolitos séricos solo se muestra una disminución en el sodio de 134 mmol/L (resto tabla 2). En la prueba de tendencia hemorrágica no se encuentran alteraciones (resultados, tabla 3). Y en la radiografía de abdomen se podía parecias niveles hidroaereos en escalera, con dilatación en asas intestinales, ausencia de aire en ámpula rectal y asa fija en hipocondrio izquierdo de intestino delgado, así como coprostasis en marco cólico.

En el servicio de cirugía general con los resultados de los estudios realizados no valoran necesaria la intervención quirúrgica, siendo así que la paciente continuara en observación, solicitando un leucograma para valorar su tratamiento, así mismo se solicita un ultrasonido renal y de fosa iliaca derecha. Se reporta lo siguiente encontrando en la biometría hemática en el leucograma diferencial, neutrofilia de 87%, linfopenia de 9% y leucocitos segmentados de 87% (resto tabla 4). Y en el ultrasonido se encontraron los ambos riñones de morfología y situaciones normales, de contornos regulares y con adecuado espesor de su corteza, la cual es homogénea y sin lesiones focales o difusas en su espesor; las relaciones cortico-medulares se encuentran conservadas. No hay imágenes que sugieran tumefacciones quísticas o solidas en su espesor. Ambos sistemas colectores no muestran litiasis, hidronefrosis o tumoraciones. No se observan colecciones liquidas ni tumoraciones perirrenales o abdominales. No se observan otras alteraciones.

En fosa iliaca derecha no se observan imágenes que sugieran corresponder con proceso inflamatorio a este nivel. La peristalsis se encuentra disminuida. Solo se observa la presencia de mínima cantidad de líquido libre, en fosa iliaca derecha y en corredera parietocolica izquierda.

Posterior a la evaluación de los resultados el servicio de cirugía general decide la intervención encontrando

Página 13 de 18

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DE LA PATOLOGÍA

El divertículo es una reminiscencia, del saco vielin embrionario, también denominado conducto onfalomesenterico o conducto vitelino. El conducto vitelino onfalomesenterico conecta el saco vitelino con el intestino en el embrión y proporciona nutrición hasta que se establece la placenta, entre la quinta y séptima semana se atenúa y se separa del intestino, justo antes de esta involución el epitelio del saco vitelino desarrolla un revestimiento similar al del estomago. El fallo parcial o completo en la involución del conducto onfalomesenterico produce estructuras residuales. El divertículo de Meckel es la más frecuente de estas estructuras y es la anomalía residual que tiene lugar en dos a tres de los lactantes.

El divertículo de Meckel es la mas frecuente de estas estructuras sobresale del íleon de tres a seis centímetros, que surge en los cincuenta a setenta centímetros del borde antimesentérico desde la válvula ileocecal.

Manifestaciones clínicas: surgen en los primeros dos años de vida. La mayoría de los divertículos sintomáticos están recubiertos de una mucosa ectópica, incluida una mucosa secretora de acido que producir hemorragia rectal intermitente no dolorosa por la ulceración de la mucosa ileal normal. Típicamente se describen heces de un color ladrillo, la hemorragia produce anemia, debido a la contracción de los vasos sanguíneos esplénicos que se vuelven hipovolemicos. El sangrado del divertículo de Meckel puede ser menos llamativo con heces melenicas, se relaciona más a menudo con obstrucción intestinal parcial o completa.

Otras causas de obstrucción pueden originarse si existen bandas intraperitoneales que tienen reminiscencias del conducto onfalomesenterico residual con el ileon terminal y el ombligo. Estas bandas producen obstrucción por herniación interna o vólvulo del intestino delgado alrededor de la banda, en ocasiones el divertículo de Meckel puede inflamarse y manifestarse de forma similar a una apendicitis aguda. La diverticulitis pues producir perforación y peritonitis.

Diagnostico: el diagnostico de la reminiscencias del conducto onfalomesenterico depende de su presentación clínica, si un lactante o un niño se presenta con hemorragia rectal significativa e indolora, se debe sospechar la presencia de un divertículo de Meckel aunque su confirmación pueda ser difícil. Las radiografías abdominales no son útiles y los estudios con bario rara ves llenan el divertículo, el estudio mas sensible es la gammagrafía de Meckel con radioisótopos que se realiza tras la infusión intravenosa pertecnectato de tecnecio-99m. las células secretoras de moco de la mucosa gástrica ectópica captan el pectecnetato y permite la visualización del divertículo, la captación puede realizarse por diversos agentes, la sensibilidad es alrededor del 85% con una especificidad de 95%, oro método para la detección son la ecografía abdominal, la angiografía mesentérica superior, la tomografía computarizada y la laparoscopia exploradora.

En los pacientes con obstrucción intestinal o un cuadro de apendicitis con reminiscencias del conducto onfalomesenterico, el diagnostico rara vez se realiza antes de la cirugía. El tratamiento del divertículo de Meckel sintomático es la extirpación quirúrgica.

Página 14 de 18

DISCUSION

Debido a la inexistencia de síntomas o a que son inespecíficos en la mayoría de los divertículos de Meckel son de difícil diagnostico. El divertículo de Meckel o ileal es una porción del conducto onfalomesentérico formando una evaginación del íleon, aparece de 2 a 4 % de la población en general. En nuestro caso la paciente tiene antecedentes de tratamiento médico para colon irritable desde hace 2 años; ingresa al hospital con dolor abdominal y con datos radiológicos de íleo y ante la persistencia del dolor, se decide intervención quirúrgica, programándose apendicetomía con los siguientes hallazgos: apéndice macroscópicamente normal, divertículo de Meckel, con torsión del mismo y oclusión intestinal. El reporte patológico es de apendicitis microscópicamente fase II, divertículo de Meckel con límites quirúrgicos de divertículo y sin tejido ectópico.

Página 15 de 18

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Wyllie Robert. DIVERTICULO DE MECKEL Y OTRAS REMINISCENCIAS DEL CONDUTO ONFALOMESENTERICO, en Kliegman Jenson, Behrman. NELSON TRATADO DE PEDIATRIA. Editorial Elservier, 17 edecion. Año 2004, capitulo 312: paginas 1236-1237.

Página 16 de 18

TABLAS

Tabla 1. Biometría Hemática: 12-02-2011. 10:30 horas

Resultado Unidades Concentración de eritrocitos 5.93 M/μlHemoglobina 15.4 g/dlHematocrito 44.9 %Volumen corpuscular medio 75.8 fLHemoglobina corpuscular media 26.0 PgConcentración media de hemoglobina corpuscular

34.0 g/dl

Ancho de distribución eritrocitaria 11.0 %Plaquetas 410 k/μlVolumen plaquetario medio 7.6 fLLeucocitos 13.35 k/μlBasofilos 0.13 k/μlEosinfilos 0 k/μlNeutrofilos 11.35 k/μlLinfocitos 1.45 k/μlMonocitos 0.4 k/μlBasofilos 1 %Eosinofilos 0 %Neutrofilos 85 %Linfocitos 11 %Monocitos 3 %Mielocitos 0 %Metamielocitos 0 %Bandas 0 %Segmentados 85 %

Tabla 2. Electrolitos séricos: 12-02-2011. 9:30 horas.

Resultado UnidadesSodio 134 Mmol/LPotasio 4.2 Mmol/LCloro 98 Mmol/L

Tabla 3. Prueba de tendencia hemorrágica: 12-02-2011.

Resultado UnidadesTiempo de protrombina 13.3 SegundosPorcentaje de actividad 89 %Control 12.5 SegundosPorcentaje control 100 %INR 1.10Tiempo de tromboplastina parcial 22.9 SegundosFibrinógeno 392 Mg/dl

Página 17 de 18

Tabla 4. Biometría Hemática: 12-02-2011. 16:30 horas.

Resultado Unidades Concentración de eritrocitos 5.56 M/μlHemoglobina 14.4 g/dlHematocrito 42.2 %Volumen corpuscular medio 75.9 fLHemoglobina corpuscular media 26.1 PgConcentración media de hemoglobina corpuscular

34.0 g/dl

Ancho de distribución eritrocitaria 11.1 %Plaquetas 397 k/μlVolumen plaquetario medio 7.7 fLLeucocitos 11.33 k/μlBasofilos 0 k/μlEosinfilos 0 k/μlNeutrofilos 9.86 k/μlLinfocitos 1.02 k/μlMonocitos 0.45 k/μlBasofilos 0 %Eosinofilos 0 %Neutrofilos 87 %Linfocitos 9 %Monocitos 4 %Mielocitos 0 %Metamielocitos 0 %Bandas 0 %Segmentados 87 %

Tabla 5. Biometría Hemática: 13-02-2011.

Resultados Unidades Concentración de eritrocitos 4.74 M/μlHemoglobina 12.3 g/dlHematocrito 36.7 %Volumen corpuscular medio 77.5 fLHemoglobina corpuscular media 25.9 PgConcentración media de hemoglobina corpuscular

33.4 g/dl

Ancho de distribución eritrocitaria 11.4 %Plaquetas 354 k/μlVolumen plaquetario medio 7.5 fLLeucocitos 10.85 k/μlBasofilos 0.11 k/μlEosinfilos 0 k/μlNeutrofilos 8.9 k/μlLinfocitos 1.3 k/μlMonocitos 0.54 k/μlBasofilos 1 %Eosinofilos 0 %Neutrofilos 82 %Linfocitos 12 %Monocitos 5 %Mielocitos 0 %Metamielocitos 0 %Bandas 37 %Segmentados 45 %

Página 18 de 18

Tabla 6. Química sanguínea: 14-02-2011.

Resultados UnidadesGlucosa 115 Mg/dlNitrógeno ureico 7 Mg/dlUrea 14.98 Mg/dlCreatinina 0.5 Mg/dlRelación BUN/creatinina 14Acido urico 4.3 Mg/dlColesterol total (CHOL) 110 Mg/dlTriglicéridos (TGL) 61 Mg/dlColesterol de alta densidad (C-HDL) 40 Mg/dlColesterol de baja densidad (C-LDL) 57.8 Mg/dlFactor de riesgo coronario 2.75

Electrolitos sericos.Sodio 135 Mmol/LPotasio 4.1 Mmol/LCloro 98 Mmol/LCalcio 8.7 Mg/dlMagnesio 1.6 Mg/dlFosforo 3.9 Mg/dlOsmolalidad calculada 269 Mg/dl

Bilirrubinas (bilis)Bilirrubina total 0.63 Mg/dlBilirrubina directa 0.17 Mg/dlBilirrubina indirecta 0.46 Mg/dl